r badea_explorarea ecografica cu contrast i.v

7/28/2019 R Badea_Explorarea Ecografica Cu Contrast i.V

1/8

Explorarea ecografic cu contrast i.v. (CEUS) a tumorilor hepatice. Principii, aplicaii clinice, factori de eroare

R. Badea (1), Simona Ioaniescu (2)

(1) = Dept. Ultrasonografie, Cl. Med. 3, Inst. Regional de Gastroenterologie i Hepatologie Octavian Fodor, Univ. de Medicin i

Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca, Romnia(2) = Centrul de Medicina Interna, Inst. Clinic Fundeni, Bucuresti, Romnia

Introducere. Ultrasonografia (US) este una dintre cele mai raspndite proceduri imagistice. Principalele caliti aleacesteia sunt: lipsa iradierii, sigurana pentru sntatea pacientului, nonivazivitatea, caracterul anatomic i funcional al informa iei,caracterul dinamic al acesteia (este singura examinare imagistic n timp real). Imaginea ecografic este secional i uorinteligibil. Metoda este exact, fiind lipsit de distorsiuni. Ultrasonografia are dezavantajul c este operator dependent fiindnecesare un mare numr de examinri efectuate personal pentru a atinge un prag superior de calitate (Hertzber, 2000). De asemenea,metoda nu este foarte performant n cazurile n care se interpun gaze, esut adipos i structuri osoasentre transductor i regiunea deinteres. Exist un numr de artefacte care pot interfera cu imaginea ecografic i care trebuiesc cunoscute i evitate , cum ar fireflexiile false i reverberaiile. Ultrasonografia este practicat curent, att de medici ct i de personal medical specializat .Actuamente se accept faptul c este necesar o bun corelare a informaiei ecografice cu datele clinice precum i cu alte metode dediagnostic pentru a obine o performan optim (Gomez, 2010). Tot mai multe opinii sugereaz generalizarea accesului la explorarea

US, aceasta trebuind s fie practicat de fiecare medic n cadrul specialitii sale ca o modalitate de completare a examenului clinic(Hoppmann, 2006).Intre aplicaiile consacrate ale US se afl cea hepatic, metoda avnd performane dovedite pentru detectarea bolilor

hepatice difuze, a tumorilor hepatice, a anomaliilor circulatorii, a strilor posttraumaticeprecum i n dirijarea unor proceduriintervenionale (Badea, 1991, Rubin, 1996; Bruneton, 1996; Ando, 2006; Bolondi, 2005; Ohlsson, 2002)

Examinarea ecografic este multimodal. Aceasta nseamn c informaia final, cea care st la baza diagnosticului, estecomplex, fiind obinut prin proceduri multiple, fiecare dintre ele aducnd date specifice n funcie de principiul constructiv.Principala procedur US este cea bidimensional(ecografia n scar gri). Aceasta const din imagini secionale, structurate n scargri, fiecare nuan fiind corespunztoare unei densiti (n fapt impedan acustic). Ultrasonografia n scar gri este o examinaredinamic care permite evaluarea de ansamblu a ficatului, msurarea lobilor, identificarea segmentelor, caracterizarea texturii i aecogenitii (condiionat de gradul de ncrcare gras i/sau fibroz), detectarea i evaluarea structurilor anatomice normale (cibiliare, vase) i a elementelorpatologice (n principal formaiuni tumorale). Elastografia permite caracterizarea cantitativ saucalitativ (prin codificare color) a elasticitii parenchimului hepatic (Friedrich Rust, 2007; Lupsor, 2008; Lupsor, 2009). ProceduraDoppler st la baza evalurii curgerilor din vasele hepatice. Aceast tehnic exist n varianta spectral, care furnizeaz informaii cantitative (sens de curgere, viteze de flux, debite, etc) i varianta codificat color, care furnizeaz informaii legate n principal deprezena i sensul curgerii sanguine ntr o regiune de interes (Taylor, 1990; McNaughton, 2011). Ecografia cu contrast i.v. (CEUS)este o procedur care urmrete discriminarea curgerii sanguine din regiuni de referin prin evidenierea ecourilor armonice(Frinking, 2000). In ultimul timp au aprut o multitudine de alte procedee, multe bazate pe prelucrarea matematic a imaginii ,menite s optimizeze informaia i s permit chiar o automatizare a diagnosticului (Vicas, 2011)

In ansamblu, se poate considera c ultrasonografia este prima metod de diagnostic imagistic efectuat dup examenulclinic. Metoda are o valoare dovedit pentru detectarea leziunilor tumorale dar este insuficient de sensibil pentru caracterizarea iprecizarea naturii acestora n pofida numeroaselor progrese tehnice (von Herbay, 2004)

Ultrasonografia cu contrast. Principii. Baze fizice. Contrastul n ultrasonografie constituie un mare progres pentruaceast metod. Chiar dac ecografia Doppler este procedura consacrat i cu valoare definit n detectarea anomaliilor circulatoriidin vasele mari, abia dup introducerea agenilor de contrast se poate vorbi despre o evaluare exact i reproductibil amicrocirculaiei cu ajutorul ultrasonografiei.

Examinarea cu contrast (CEUS) const din injectarea de de microbule gazoase n circulaia sistemic. Agentul de contrast(AC) folosit n ultrasonografie este alctuit din microbule de dimensiuni mici, comparabile cu cele ale hematiilor. Aceste microbule,

conin gaze cu solubilitate redus i sunt nvelite ntr o membran biocompatibil cu compoziie variabil - lipide, proteine saubiopolimeri. Membrana agentului de contrast poate s fie rigid sau flexibil i are o grosime de ordinul a 10 200 nm (Quaia, 2007).In esen, la fel ca i n cazul altor proceduri imagistice bazate pe contrast, examinarea CEUS const din injectarea in bolus asubstanei la nivelul unei vene periferice, superficiale. Datorit dimensiunilor foarte mici, microbulele strbat circulaia pulmonar, iapoi se disemineaz sistemic prin circulaia arterial. Exist o perioad de remanen a AC n torentul sanguin de ordinul a 4 5minute i apare chiar o component parenchimatoas la nivelul ficatului i spli nei prin captarea acestuia de ctre sistemul reticulohistiocitar i/sau aderena la sinusoidele hepatice (Forsberg, 1999). Spre deosebire de agenii de contrast folosii la CT sau MRI, ncazul CEUS eliminarea gazului se face pe cale respiratorie dup cca. 10 15 minute de la injectare iar substanele ce alctuiescmembrana se elimin pe cale renal sau sunt metabolizate la nivelul ficatului. Agenii de contrast folosii n ultrasonografie suntlipsii de toxicitate iar tehnica, este puin agresiv i nociv pentru pacieni prin comparaie cu alte metode de investigare.

Examinarea cu contrast se bazeaz pe emisia de ecouri armonice la nivelul AC n momentul n care acesta traverseaz unfascicul de ultrasunete avnd un indice mecanic de 0,09 0,11. Indicele mecanic (IM) reprezint o valoare care se coreleaz direct cuefectul biologic al ultrasunetelor asupra esuturilor. Aceast valoare este variabil de la un echipament ecografic la altul dar, n esen,este condiionat de puterea acustic a fasciculului de ultrasunete. Puterea acustic (PA), msurat n Pascali, reprezint energia cu

care fasciculul de ultrasunete acioneaz asupra unei inte, de ex. grupurile de hematii sau AC din interiorul unei coloane de snge. Inmod caracteristic, la valori mari ale PA, de ordinul MegaPa se realizeaz o spargere a microbulelor care genereaz un semnal


2/8

2

2

neregulat i non linear. La putere acustic joas (de ordinul a 30 70 kPa) microbulele vibreaz ntr o manier particular,nonlinear, realiznd o contracie i o relaxare prin alternan, ceea ce conduce la apariia de ecouri armonice.

Echipamentul ecografic realizeaz o separare a ecourilor armonice produse de AC de la nivelul coloanei sanguine deecourile obinute din esuturile nvecinate. Aceast separare se poate realiza prin modularea fazei si amplitudinii fasciculului de US.Exist multiple tehnici de generare a US la nivelul transductorului care s conduc la apariia de ecouri armonice la nivelul AC.Tehnicile de inversie de puls (Pulse Inversion , Power Pulse Inversion, Cadence Contrast Pulse Sequencing) realizeaz osubstracie a ecorilor tisulare prin emisia alternativ de pulsuri aflate n faz invers. Tehnica de recunoatere vascular (Vascular

Recognition Imaging) introduce principiul Doppler n analiza unor semnale returnate ceea ce permite codificarea color a hematiilorn funcie de sensul de deplasare (Withingham, 2005).

Practic, CEUS const din injectarea agentului de contrast preparat extemporaneu ntr o ven cubital urmat deinjectarea n bolus a 10 cmc de ser fiziologic. Regiunea de interes identificat prealabil prin ecografie n scar griva fi urmrit npermanen pe ecranul echipamentului. Acesta poate s fie divizat n dou imagini identice, ambele funcionnd n timp real, unadintre ele folosind ecourile fundamentale reprezentate n scar gri iar cealalt folosind ecourile armonice obinute prin expunerea laun fascicul cu indice mecanic jos (0,09 0,11). Examinarea este continu n primele 90 de secunde. Peste acest interval de timpexaminarea poate fi efectuat intermitent. Explorarea CEUS este centrat pe o singur regiune de interes, de regul o formaiunetumoral. Explorarea unei alte tumori impune fie spargerea bulelor de la nivelul acestei tumori, efectuat cu un soft special saufolosind tehnica CFM, fie prin repetarea explorrii CEUS printr o nou injectare centrat pe aceast nou leziune. Nu exist riscuripentru pacient, injectarea de substan fiind posibil ori de cte ori este nevoie.

Utilizarea CEUS n explorarea ficatului are particulariti care decurg din vascularizaia dual a acestui organ - venosportal (n principal) i arterial (cca. 30% din debitul sanguin de aport). Secvena intrrii sngelui n ficat este arterial (pn la 30de secunde) i venos portal (n intervalul 30 90 de secunde, cu mici variaii). Aceast discriminare vascular (similar cu aceea de

la CT sau RMN cu contrast) permite obinerea de informaii n legtur cu patul circulator (tip de vas de aport , volum circulatorintratumoral) al unei formaiuni tumorale. Prezena unor comunicri arterio venoase n interiorul tumorii, este caracteristic patuluicirculator neoplazic i se exprim la explorarea CEUS prin fenomenul denumit splare. Acest fenomen apare la sfritul timpuluiarterial i/sau pe parcursul timpului venos portal, este persistent i este caracteristic neoplaziilor n peste 90% din cazuri (DOnofrio,2006). Exist studii care coreleaz vitez de splare a tumorii cu agresivitatea tumoral, aceast informaie dnd o valenprognostic tehnicii CEUS.

O component important a examinrii CEUS o reprezint analiza cantitativ a informaiei. Aceasta const dinreprezentarea in funcie de timp a variaiei de impedan acustic n una sau mai multe regiuni de interes predefinite. Se va obine ungrafic care se poate corela cu parametri hemodinamici cum ar fi timpul de ascensiune sistolic maxim n regiunea studiat, volumulpatului circulator, prezena i amploarea sunturilor arterio venoase, etc. Toate aceste elemente constituie indicatori pentru calitateaunui anume pat circulator (Wang, 2011).

Avantajele tehnicii CEUS sunt reprezentate de lipsa utilizrii radiaiilor ionizante, caracterul noninvaziv al metodei nansamblu, rezoluia spaial i temporal foarte bune (Wilson, 2010). Metoda este sigur pentru pacieni, pn n etapa actual fiindcommunicate foarte puine reacii de tip anafilactic (cca. 0,001% din totalul explorrilor abdominale efectuate). Este recomandabilutilizarea iniial a acestei proceduri n toate cazurile de nodul hepatic avnd n vedere faptul c CT cu contrast expune pa cientulunor radiaii ionizante. In plus, substanele de contrast iodate sunt toxice i induc reacii alergice. Nu n ultimul rnd CT ul poatepierde timpul arterial precoce n cazul tumorilor nalt vascularizate.

Tabel 1. Avataje ale explorrii CEUS

- rezoluie spaial foarte bun- rezoluie temporal mare examinarea este real time- evidenierea curgerilor sanguine foarte lente sau a coloanelor sanguine staionare- examinare neionizant- lipsa reaciilor anafilactice- eliminare respiratorie a agentului de contrast- potenial de repetare ori de cte ori este nevoie

Explorarea CEUS prezint o serie de limitri. Astfel, este dependent de un echipament scump i sofisticat i crete costul

investigaiei. Imaginea armonic este dependent de o imagine 2D de calitate. Leziunile profunde se vizualizeaza mai greu iaratenuarea poate constitui o limitare n ceea ce priveste detectarea tumorilor mai profunde. Nu n ultimul rnd este operatordependent i, adesea, informaia trebuie coroborat cu date clinice i informaii funcional biochimice.

Tabel. 2. Limitri ale ecografiei cu contrast

- echipament costisitor i sofisticat- cost crescut al explorrii raportat la investigaia convenional- operator dependent- dependent de o imagine 2D de calitate- calitate slab a informaiei n cazul atenurilor cum ar fi steatoza hepatic- se adreseaz unei singure regiuni de interes

Tumori hepatice benigne. Abordarea ecografic/imagistic a tumorilor hepatice benigne nu este lipsit de importan.

Tumorile benigne sunt foarte numeroase, interesnd cca. 20% din populaie (Karhunen, 1986). Detectarea lor este frecvent, nprincipal datorit ecografiei la care exist acces larg i care constituie de fapt o examinare comun n orice acuz abdominal.


3/8

3

3

Explorarea CEUS permite discriminarea dintre tumorile benigne i maligne. Ca urmare, algoritmul diagnostic poate s fie stopat lamomentul detectrii ecografice 2D prin caracterizare CEUSn situaia n care benignitatea este dovedit. In felul acesta actul medicaleste optimizat iar disconfortul pentru pacient este semnificativ redus. Tumorile benigne ale ficatului sunt multiple, dar nu toate aucaracteristici CEUS. Aspectul ecografic este frecvent similar iar discriminarea lor necesit utilizarea unor criterii suplimentare (Gibbs,2004). Printre cele care au modele circulatorii specifice i a cror analiz detaliat este relevant pentru practica clinic sunt: chistele,hemangioamele, adenomul i hiperplazia focalbenign.

Tabel. 3. Caracteristici ecografice 2D i CEUS n tumori hepatice benigne (*)

Tumor Arterial Portal Tardiv Criteriu 2DChist Fr ncrcare Fr ncrcare Fr ncrcare Transsonic

Hemangiom Incrcare periferic cuaspect inelar

Incrcare centripet subform de muguri

Incrcare complet HiperecogenDelimitare netCompresibilitateEfect n oglind

Hiperplaziefocal nodular

Incrcare central cudistribuie a AC cu aspectn spie de roat

Incrcare complet cuAspect isoecogen fa deparenchimul hepatic

Aspect isoecogen fa deparenchimul hepatic

Cicatrice ecogen ncentrul tumoriiSemnal vasculararterial n centrultumorii

Adenom Incrcare neomogen, Splare discret

Aspect iso sau hipoecogenfa de parenchimulnormal

Splare discret, Aspect iso

sau hipoecogen fa deparenchimul normal

Nodul hipoecogen

Ficat non cirotic

(*) Datele din tabel se refer la situaii tipice. In practic, exist variaii ale aspectului ecografic 2D si CEUS care impun efectuareaunor investigaii suplimentare

Hemangiomul hepatic.Este cea mai frecvent ntlnit tumor benign a ficatului. Este detectat cu precdere la femei i areo prevalen n populaie de cca. 0,4 7,4% (Rubin, 1996). Este alctuit dintr un pachet vascular capilar sau venos, bogat n traveefibroase i lipsit de capsul. Se asociaz adesea cu alte tipuri de tumori benigne aa cum ar fi chistele sau adenoamele. Esteasimptomatic (n cazuri foarte rare este voluminos i poate realiza distensia capsulei hepatice i trombocitopenie) i prezint odezvoltare foarte lent, autolimitat. In general este unic dar poate exista i n variant multicentric. Aspectul ecografic n scar grieste destul de caracteristic: formaiune tumoral cu ecogenitate crescut, cu un centru sau o periferie ceva mai hipoecogen, foartebine delimitat. Hemangiomul nu realizeaz invazii vasculare sau biliare. Poate realiza n schimb un efect de ntrire acusticposterioar iar la o examinare mai atent se constat cum acest efect i modific aspectul la palparea profund cu transductorul.Atunci cnd este situat n contact cu diafragmul, hemangiomul poate realiza un efect n oglind soldat cu reproducerea imaginii nparenchimul pulmonar. Hemangiomul nu prezint semnal circulator la examinarea Doppler din cauz c vitezele de curgere asngelui la acest nivel sunt foarte lente. In plus, adesea apar ischemii intratumorale i cicatrici fibroase. Aa cum se poate vedea,criteriile de diagnostic ecografic sunt destul de clare. In majoritatea cazurilor ecografia convenional, care detecteaz nodulul, estesuficient de exact pentru a caracteriza leziunea. Exist totui situaii n practic unde metoda 2D nu este suficient pentrucaracterizare, fiind necesar ecografia cu contrast. Astfel, n cazul steatozei hepatice accentuate precum i la pacieni cu neoplaziiaflai sub chimioterapie, aspectul hemangiomului se poate modifica devenind atipic. In plus, la pacienii cu ciroz hepatic,hemangiomul poate fi confundat cu un carcinom hepatocelular sau cu un nodul de regenerare voluminos. Hemangioamele foartevoluminoase, pot avea o structur heterogen, aprut n urma unor hemoragii sau ischemii intratumorale care i modific aspectul.Nu n ultimul rnd, un nodul descoperit ntmpltor la o examinare ecografic induce o stare de anxietate pacientului care insistasupra precizrii naturii acestuia. In toate aceste situaii este necesar efectuarea CEUS pentru a certifica benignitatea formaiunii.

Aspectul CEUS este reprezentat de o ncrcare periferic cu aspect inelar i net care apare n timpul arterial. Acest fenomen

este continuu, lent i se continu cu apariia unor muguri cu orientare intern. In final, dup mai multe minute de urmrire, seconstat umplerea complet a hemangiomului. Incrcarea progresiv i centripet a formaiunii este aadarelementul de diagnosticcaracteristic (Nicolau, 2003). Fenomenul de ncrcare poate s aib o durat variabil n funcie de dimensiunea i tipul de patcirculator, putnd s dureze de la cteva zeci de secunde pn la mai multe minute (chiar zeci). O variant aparte de hemangiom oconstituie cea arterializat. Const din ncrcarea accelerat i complet a nodulului n timpul arterial. Corespunde unor anomaliicirculatorii n care exist un aport arterial important. Diagnosticul diferenial n acest caz cu metastazele hipervasculare sau cu HCCeste dificil i impune corelarea cu alte proceduri de investigare (Wilson, 2000).

Chistele hepatice.Reprezint colecii seroase delimitate prin epiteliu cubic. Sunt frecvent detectate la explorarea ecografic2D, cu precdere la femei. Au n general dimensiuni sub 20 mm i pot s fie unice sau multiple. Afectarea ficatului n totalitate esterar. Aspectul n scar gri este acela de formaiune bine delimitat, transsonic, realiznd un efect de ntrire acustic posterioar.Pereii chistului sunt foarte subiri, adesea inapareni. In interior se pot identifica septe subiri i uneori un sediment. La examinareaCFM nu se constat semnal circulator. Chistul hidatic prezint n plus fa de cele descrise mai sus, vezicule fiice i sedimentabundent. Dimensiunile sunt mai mari iar modelul 2D poate avea mai multe variante, una dintre ele, cea rezultat din organiza reasolid a formaiunii, ridic, uneori, probleme dificile de diagnostic diferenial cu o tumor malign hepatic. Examinarea CEUS este

indicat n cazul chistelor cu aspect hipoecogen, identificate pe ficat cirotic sau cu steatoz, situaie n care identificarea de semnalvascular n tumor este de importan determinant pentru formularea unui diagnostic diferenial. In timpul arterial chiste ale


4/8

4

4

ficatului sunt scoase n eviden chiar la dimensiuni de 2 mm, avnd un aspect transsonic prin contrast cu ficatul arterializat dinvecintate.

Hiperplazia focal nodular (HFN). Este o pseudotumor caracterizat printro arie de proliferare de celule hepaticenormale n jurul unei cicatrici arterializate. Hiperplazia focal nodular are un pat circulator portal abundent. Este mai frecvent lafemei i are o dezvoltare care ar putea fi legat de aportul de anticoncepionale oral e (Pons, 2004). Nuprezint risc de malignizaresau de ruptur spontan. Poate s fie unic sau multipl. Aspectul la ecografia n scar gri este acela de formaiune solid, lipsit decapsul proprie. Cicatricea central este mai evident n cazul tumorilor de mari dimensiuni i se prezint ca o structur linear,

ecogen. La explorarea CFM se constat semnal vascular la acest nivel iar la explorarea Doppler pulsat se constat semnalul d e tiparterial. Aspectul CEUS este acela de ncrcare accelerat n centrul formaiunii n timpul arterial cu dispoziie radiar, realizndaspectul de spie de roat. Utilizarea unor proceduri de postprocesare a imaginii permite identificarea vaselor care alctuiescformaiunea precum i dispoziia spaial a acestora. Acest comportament precede ncrcarea arterial a parenchimului hepaticnormal, ceea ce conduce la scoaterea n eviden a formaiunii. Fenomenul continu peste 30 de secunde prin ncrcarea patuluicirculator portal al formaiunii ceea ce conduce la o estompare n masa parenchimului hepatic. In timpul tardiv, peste 90 120 desecunde aspectul este persitent, fr splare a formaiunii . Identificarea cicatricii centrale are o mare valoare valoare diagnostic darea este posibil cu precdere la tumorile peste 3 cm (Bartolotta, 2010).

Adenomul hepatic.Reprezint o aglomerare focal de celule hepatice, fr elemente biliare sau Kupfferiene. Dezvoltarea saeste indus de aportul de anticoncepionale orale. Mai apare n cazul unor tezaurismoze cum ar fi glicogenoza tip 1 precum i nadrministrarea prelungit de hormoni anabolici androgeni. Adenomul este arterializat dar nu conine vase portale. Poate aveadimensiuni foarte mari, situaie n care devine simptomatic prin durere i hemoragie intratumoral. In cca. 5% din cazuri se poatemaligniza (Assi, 2009). Riscul de malignizare precum i de ruptur n cavitatea peritoneal fac ca adenomul detectat i caracterizat caatare s constituie o indicaie chirurgical. Aspectul ecografic n scar gri este acela de formaiune tumoral bine delimitat, solid,

avnd aspect hipoecogen. Semnalul circulator evaluat CFM este necaracteristic. Dup administrarea de contrast, n timpul arterial seconstat o ncrcare neuniform (datorit sngerrilor intratumorale). In timpul venos portal apare o splare moderat ceea ce face catumora s apar iso sau hipoecogen raportat la parenchimul nconjurtor. Acest comportament apare i n timpul tardiv. Splarealent, aspectul hipoecogen n timpul portal i trardiv precum i ncrcarea moderat dar neomogen n timpul arterial sunt elementede natur s preteze la confuzii cu tumori maligne. Discriminarea fa de HCC se bazeaz n principal pe dezvoltarea pe ficat normalsau distrofic. Discriminarea fa de o metastaz este dificil, adesea fiind necesar completarea diagnosticului cu alte proceduriimagistice i/sau biopsie hepatic.

Tumori hepatice maligne. Tumorile maligne ale ficatului reprezintprincipala aplicaie a explorii ecografice. Metodapoate detecta aceste tumori n context clinic evocator (un exemplu tipic este cel al pacientului oncologic careprezint noduli n ficatsau cel al pacientului cu ciroz care, n cadrul urmririi sistematice dezvolt un nodul) sau ntmpltor, prin control ecografic derutin. Rezoluia spaial a ecografiei este suficient de bun pentru a permite detectarea unor noduli cu dimensiuni de pn la 10 mm.

Tabel 4. Caractere ecografice i CEUS ale tumorilor hepatice maligne (*) (**)

Tumor Arterial Portal Tardiv Ecografie n scar griCarcinomhepatocelular

ncrcare accentuatAspect ecogen

Splaremoderat/accentuatAspect hipoecogen sauizoecogen

Splaremoderat/accentuatAspect hipoecogen

Tumor solidStructur neomogenModel circulator CFM cuaspect n form de coCirculaie arterializatInvazie portal

Carcinomcolangiocelular

Incrcare moderat,neomogenAspectecogen/izoecogen

Splare moderatAspect hipoecogen

Splare moderat sauaccentuatAspect hipoecogen

Tumor solid culocalizare n hil sausubcapsularDilatri de cai biliareorientate ctre tumor

Metastazehipovasculare

Incrcare perifericAspect hipoecogen

Splarea periferieiAspect hipoecogen

Splare accentuatAspect hipoecogen

Tumori solide, multipleInteresarea tuturor lobilor

Metastazehipervasculare

Incrcare accentuatAspect ecogen

Splare moderatAspect hipoecogen

Splare accentuatAspect hipoecogen

(*). Examinarea CEUS are o specificitate nalt dar nu absolut! Metoda contribuie la consolidarea diagnosticului clinic i ecograficn scar gri de tumor malign. Precizarea diagnosticului (caracterizarea tumoral) se formuleaz pe baza unui cumul de criterii ntrecare substratul pe care se instaleaz nodulul (ficat cirotic sau ficat normal), tabloul clinic i date funcional biochimice.

(**). Intensitatea ecogenitii intratumorale n timpul traversrii nodulului de ctre AC se raporteaz la parenchimul hepatic nvecinatn acelai timp vascular

Carcinomul hepatocelular (HCC). Carcinomul hepatocelular este cea mai frecvent tumor primitiv a ficatului.(Parkin, 2001). Se dezvolt n majoritatea covritoare a cazurilor (peste 80%) pe ficat cirotic. Ciroza hepatic este definit n

termeni morfologici ca fiind un proces de fib roz i restructurare. Restructurarea parenchimului hepatic conduce la formarea denoduli care pot avea dimensiuni variabile, de ordinul milimetrilor, au dispoziie ubiquivitar, interesnd ficatul n totalitate i


5/8

5

5

constituie punctul de plecare al carcinomului hepatocelular. HCC se dezvolt dintrunul sau mai muli noduli cirotici. Numeroaselestudii prospective i retrospective au demonstrat aceast continuitate. Apariia procedurilor imagistice cu rezoluie nalt, avndpotenial de discriminare dintre nodulii de restructurare i cei carcinomatoi, a impus realizarea unor sistematizri cu valoare practic.Este cunoscut modelul ecografic de ficat nelinitit care este un model de risc pentru formarea carcinomului hepatocelular(Caturelli, 2003).

Grupul de lucru din cadrul Congresului Mondial de Gastroenterologie din 1994 a convenit c o sistematizare anatomo -clinic a nodulilor trebuie s in cont att de prezena nodulilor (la momentul detectrii imagistice) ct i de dinamica dezvoltrii lor.

In ficatul cirotic se identificnoduli de regenerare, noduli displazici cu displazie joas, noduli displazici cu displazie nalt, nodulidisplazici cu displazie nalt si focare de carcinom hepatocelular, hepatocarcinom incipient (< 2 cm), hepatocarcinom franc, tipic.Aceast sistematizare ine cont i de existena unei dinamici vasculare n interiorul nodulilor, dinamic considerat un element cheieal procesului de carcinogenez (Kojiro, 2004; Kojiro, 2007). Astfel, n nodulii displazici apare o reducere progresiv - pn ladispariie - a vaselor portale si o crestere proporional a celei arteriale pe msur ce se produce fenomenul de multiplicare celularde tip neoplazic. Patul circulator tumoral este alctuit din vase arteriale cu dispoziie spaial dezordonat, haotic, sunturi arteriovenoase si lipsa sfincterului arteriolar precapilar. Caracteristicile vasculare ale nodulilor carcinomatosi sunt considerate determinantepentru ecogenitatea acestora n raport cu parenchimul hepatic nconjurtor. Astfel nodulii cu displazie nalt sunt de regulhipoecogeni n timp ce nodulii de HCC incipient nalt difereniat sunt de regul izoecogeni (Kojiro, 2005)

Din punct de vedere anatomo patologic, Grupul Japonez de Studiu al Cancerului Hepatic a identifica t urmtoarele tipuri denoduli: a. nodul mic cu margini imprecise, avnd dimensiuni sub 20 mm, alctuit din elemente celulare bine difereniate i va seportale (cca. 85% din cazuri). Poate s conin insule de celule slab difereniate cu potenial diferit de multiplicare, realiznd modelulde nodul n nodul; b. nodul mic cu margini precise, are form rotund i este delimitat prin capsul non tumoral. In majoritateacazurilor este alctuit din celule bine difereniate (cca. 75%) i uneori (cca. 20% din cazuri) prezint semne histologice de invadare

portal; c. nodulul tumoral cu muguri de dezvoltare extratumoral, este alctuit n majoritatea cazurilor din celule slab difereniate; d.modelul multinodular confluent este alctuit din mai muli noduli aflai n continuitate, realiznd delimitare neregulat. Sunt alctuiidin celule moderat sau slab difereniate; e. modelul infiltrativ, se caracterizeaz prin demarcaie imprecis, neregulat. Este alctuit nmajoritatea cazurilor din celule slab difereniate i/sau de tranziie ntre hepatocite i colangiocite, genernd o tumor mixt ntre celedou tipuri celulare.

La explorarea ecografic n scar gri HCC cu dimensiuni de 10 20 mm, considerat incipient, are un aspect de nodulheterogen cu zone hipo sau hiperecogene n interior, aspect fiind condiionat de cantitatea de grsime precum i de gradul dedifereniere celular al tumorii (Ogata, 2000). Explorarea Doppler evideniaz semnal vascular continuu, de tip portal, orientat nspretumor (Tochio, 2002). Caracterul ondulatoriu al curgerii atrage atenia asupra unei componente arteriale mai accentuate ceea ce secoreleaz n general cu tumorile cu grad de difereniere mai sczut.

In forma avansat HCC poate avea urmtoarele caracteristici: delimitare prin halou i con de umbr lateral (aparin capsuleifibroase care delimiteaz tumora); ecostructur neomogen (este generat de travee fibroase i vasculare, alternnd cu regiun i deesut tumoral intact i necrozat); margini neregulate i delimitate imprecis (sugereaz invazie a parenchimului hepatic nconjurtorprecum i invazia patului vascular venos portal); ntrire acustic posterioar (generat de consistena mai moale a tumorii fa deparenchimul hepatic netumoral). Din punct de vedere vascular, folosind tehnica de codificare color a curgerilor sanguine (CFM)aspectul caracteristic este cel de modelul n form de co ,caracterizat prin vase de tip arterial care circumscriu tumora i oaprovizioneaz din afar nuntru (Tochio, 2004). Explorarea spectral demonstreaz viteze de curgere accelerate i indici deimpdena modificai, rezistena patului circulator fiind mai joas din cauza lipsei sfincterelor precapilare.

La explorarea CEUS, aspectul HCC este tipic i decurge din caracteristicile vasculare descrise mai sus. Const dinncrcare accelerat n timpul arterial, splare de contrast n timpul venos portal i aspect hipoecogen n timpul tardiv. Vitez desplare a HCC este condiionat de gradul de difereniere celular a tumorii, cu ct tumora este mai slab difereniat cu attdescrcarea este mai rapid. Explorarea permite discriminarea invaziei maligne a venei porte de tromoboza hepatic pe bazacomportamentului n timpul arterial: invazia tumoral prezint semnal concomitent cu cel din artera hepatic iar n timpul portalacesta se descarc de semnal ceea ce l scoate n eviden (Tarantino, 2006).

Colangiocarcinomul (CCC).Este o tumor malign primitiv mai rar (3 7% din toate tumorile hepatice maligne) carese dezvolt pe ficat normal (Nakajima, 1988). Exist afeciuni cu risc pentru dezvoltarea CCC cum ar fi: colangita sclerozantprimitiv, chistul coledocian, boalaCaroli sau litiaza biliar intrahepatic (Assy, 2009). Originea CCC o reprezint cile biliare micide aceea dezvoltarea tumoral se asociaz cu apariia precoce a icterului. Poate avea un caracter nodular (majoritatea cazuri lor),intraductal circumscris sau infiltrativ periductal. In varianta nodular este bine delimitat, cu structur fibroas, cu elemente celulare

moderat sau slab difereniate. Se asociaz frecvent cu metastaze n parenchimul nvecinat (dezvoltate prin contiguitate precum i prinextensie n venele portale) precum i n limfonodulii din hilul hepatic (Lim, 2003).La explorarea ecografic n scar gri n faza incipient, CCC este nedetectabil. In acest caz, diagnosticul se bazeaz pe

semne indirecte, n primul rnd existena dilatrilor de ci biliare intrahepatice. Investigaii funcional biochimice cum ar fi CA 19 9 sau CEA care sunt cu valori crescute, pot s fie utile pentru diagnostic (Pons, 2004). Atunci cnd tumora este avansat,diagnosticul se bazeaz pe existena unei mase solide, cu delimitare destul de net dar fr capsul, dispus pe traiectul cilor biliare(adesea chiar la nivelul hilulului) care apar dilatate. CCC prezint semnal circulator la explorarea CFM, mai slab dect cel identificatn HCC. Vasele sunt arteriale, cu dispoziie spaial dezordonat. Tumora poate avea un caracter unic sau multicentric. Poate avealocalizare subcapsular. Un element indirect care sprijin diagnosticul l constituie dezvoltarea tumorii pe ficat normal. ExaminareaCEUS poate evidenia un aspect neomogen de ncrcare n timpul arterial, comportamentul fiind necaracteristic. In timpul venosportal se constat un aspect hipoecogen care este persistent i n timpul tardiv (Chen, 2010).

Metastazele hepatice. Constituie a 2a localizare a tumorilor maligne secundare n oncologie. In general sunt multiple imult mai rar sunt unice. Punctul de plecare este reprezentat n principal de: tubul digestiv, plmni, sn i cap de pancreas (Lazaridis,2008). Sunt mai puin irigate dect tumorileprimare ale ficatului. In cursul evoluiei pot dezvolta hemoragii, zone de ischemie i

necroz, arii de fibroz i calcifieri, ceea ce face ca aspectul imagistic s fie extrem de divers i necaracteristic pentru originea lor.Aspectul ecografic este foarte necaracteristic pentru punctul de plecare al tumorii. In esen, n cazul unui pacient cu o neoplazie


6/8

6

6

cunoscut sau n condiiile unui sindrom tipic de slbire din greutate ntrun context oncologic, prezena unor noduli cu dimensiunipeste 10 mm, cu interesarea ntregului ficat, este sugestiv pentru existena unor metastaze hepatice. Examenul CFM nu aduceinformaii semnificative. Explorarea CEUS se bazeaz pe demonstrarea caracterului hipoecogen n timpul venos portal i tardiv , ceeace confirm malignitatea. In timpul arterial metastazele pot avea un caracter hipovascular sau hipervascular. Metastazehipervasculare pot s fie asociate cu tumori carcinoide, melanoame, sarcoame, tumori tiroidiene sau renale. Utilitatea CEUS nevaluarea metastazelor hepatice este centrat pe cel puin dou aplicaii: a. detectarea metastazelor cu dimensiuni sub 10 mm inumrarea acestora. Metoda crete semnificativ sensibilitatea ecografiei i o apropie de aceea a computer-tomografiei cu contrast i.v.

(Albrecht, 2003);b. aprecierea eficienei tratamentului sub chimioterapie sau chemoembolizare. Din punctul acesta de vedere metodapermite certificarea dispariiei patului circulator, ceea ce sugereaz eficiena terapiei.

Alte tipuri de mase hepatice. In aceast categorie intr formaiuni hepatice non neoplazice, ntlnite de asemenea destulde frecvent. Ecografia detecteaz adesea astfel de formaiuni. Ea trebuie s rspund la ntrebarea dac exist sau nu particularitievolutive sau riscuri speciale pentru pacient.

Tabel 5. Diagnosticul ecografic n scar gri i CEUS al maselor non neoplazice ale ficatului.

Tumor Arterial Venos portal Tardiv Ecografie n scar griAbces hepatic Incrcare periferic i a

parenchimului hepaticAspect hipoecogen/transsonic

Aspect ecogen alparenchimului hepaticAspect hipoecogen

Aspect ecogenalparenchimuluihepaticAspect

hipoecogen

Formaiune hipoecogensau transsonicConinut semifluidAer intratumoral

Steatozparcelar

Incrcare concomitent cuparenchimul hepatic

Aspect isoecogen Aspectisoecogen

Plaj hipoecogenParenchim hepatic cuaspect strlucitor

Nodul deregenerare

Incrcare slabAspect hipoecogen

Aspect isoecogen Aspectisoecogen

Nodul solid, d = 1020mmFicat neomogen

Abcesul hepatic. Poate s apar n diferite circumstane: primitiv (n caz de deficit imun) sau secundar n condiiipostoperatorii, stri septice, abcese abdominale, stri posttraumatice, angiocolit acut sau pancreatit acut etc. Aspectul ecograficn scar gri este destul de variabil, n funcie de numr i dimensiuni. In general poate s fie unic i mai voluminos, situaie n careapare ca o mas cu delimitare destul de net dar neregulat, cu compoziie semifluid, elemente tisulare ecogene i aer. Poate s fiemultiplu, de obicei de dimensiuni mai mici, situaie n care modelul textural poate s mimeze metastazele hepatice. Examinarea CFMscoate n eviden dislocuirea vaselor de ctre abces, care nu prezint semnal circulator. Examinarea CEUS arat o ncrcare

progresiv a periferiei abcesului n timpul arterial. Aceast ncrcare este concomitent cu a parenchimului hepatic nvecinat careeste congestionat. In timpul venos portal acest aspect este persistent. In timpul tardiv ariile lichidiene de la nivelulabcesului/abceselor sunt scoase n eviden prin ncrcarea sinusoidelor i sistemului histiocitar hepatic (Feier, 2012).

Steatoza parcelar. Apare n contextul unor stri dismetabolice severe, a chimioterapiei sau a consumului de alcool nexces. Ficatul intens ecogen prezint plaje sau arii cu aspect hipoecogen, destul de bine delimitate. Explorarea Dopplernu scoaten eviden vase suplimentare. Explorarea CEUS arat un aspect izoecogen cu ficatul n timpul arterial. In timpul venos portal itimpul tardiv regiunea de interes este identic cu ficatul n conjurtor ceea ce exclude existena unei formaiuni tumorale.

Noduli de regenerare.Nodulii de regenerare se prezint ca i formaiuni nodulare, bine delimitate, cu aspect hipoecogen,cu dimensiuni sub 20 de mm. In mod caracteristic sunt foarte numeroi i au o distribuie mai mult sau mai puin uniform,ubiquitar, interesnd toate segmentele ficatului. Se pot aglomera realiznd pseudotumori voluminoase. Aspectul descris estecaracteristic cirozei hepatice virale. Aceti noduli nu prezint semnal circulator la explorarea Doppler. Explorarea cu contrast(CEUS) este indicat atunci cndun nodul are o dimensiune mai mare dect majoritatea nodulilor hepatici. Creterea n dimensiunidemonstrat prin msurtori la interval de 6 8 sptmni constituie o indicaie suplimentar. In mod caracteristic, semnalulcirculator este slab n timpul arterial, iar n timpul venos portal i cel tardiv aspectul este persistent izoecogen. Examinarea CEUSeste util pentru a exclude o leziune activ la momentul explorrii dar nu are valoare prognostic de aceea pacientul trebuie s fie

reexaminat periodic la intervale scurte de timp (Kojiro, 2004; Bolondi, 2005). Corelarea cu tabloul clinic i valorile AFP esteobligatorie.

Concluzii. Explorarea ecografic cu contrast i.v. este o procedur imagistic neinvaziv care permite obinerea deinformaii referitor la dinamica circulaiei i caracteristicile patului circulator n regiuni de interes. Investigaia se bazeaz peidentificarea timpilor circulatori la nivelul ficatului arterial, venos portal i tardiv absolut superpozabili cu cei identificai la CTsau MRI cu contrast. Analiza dinamic a imaginii n relaie cu aceti timpi permite detectarea i caracterizarea tumorilor cu oacuratee similar CT i MRI (Quaia, 2004; Nicolau, 2006). Riscurile i efectele secundare ale metodei sunt nesemnificative de aceeaCEUS trebuie considerat o procedur sigur pentru pacient. Metoda ar trebui utilizat curent pentru caracterizarea HCC indiferentde stadiu precum i pentru detectarea metastazelor de mici dimensiuni. Atunci cnd investigaia nu este concludent, ceea ce sentmpl n cca. 10% din cazuri, trebuie apelat la investigaii secionale CT sau MRI i/sau la biopsia hepatic (Quaia, 2004).

Referine

1. International Working Party. Terminology of nodular hepatocellular lesions. Hepatology. 1995 Sep;22(3):983-93.2. Kojiro M. 'Nodule-in-nodule' appearance in hepatocellular carcinoma: its significance as a morphologic marker of dedif-


7/8

7

7

ferentiation. Intervirology 2004; 47: 179-183 3. Kojiro M. Diagnostic discrepancy of early hepatocellular car cinoma between Japan and West. Hepatol Res 2007; 37 Suppl 2:

S121-S1244. Kojiro M, Roskams T. Early hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules. Semin Liver Dis 2005; 25: 133-1425. Tochio H, Kudo M. Afferent and efferent vessels of premalig- nant and overt hepatocellular carcinoma: observation by color

Doppler imaging. Intervirology 2004; 47: 144-1536. Ogata R, Majima Y, Tateishi Y, Kuromatsu R, Shimauchi Y, Torimyra T, Tanaka M, Kumashiro R, Kojiro M, Sata M. Bright

loop appearance; a characteristic ultrasonography sign of early hepatocellular carcinoma. Oncol Rep 2000; 7: 1293-12987. Tochio H, Tomita S, Kudo M, Iwasaki N, Tamura S, Nakamura H, Soga T, Fukunaga T, Okabe Y, Kashida H, Hirasa M, Ibuki

Y, Morimoto Y, Orino A. The efferent blood flow of early hepatocellular carcinoma and borderline lesions: Dem- onstration bycolor Doppler imaging. J Med Ultrason 2002; 29: 205-209

8. Nakajima T, Kondo Y, Miyazaki M, Okui K. A histopatho- logic study of 102 cases of intrahepatic cholangiocarcinoma:histologic classification and modes of spreading. Hum Pathol 1988; 19: 1228-1234

9. Lim JH. Cholangiocarcinoma: morphologic classification ac- cording to growth pattern and imaging findings. AJR Am JRoentgenol 2003; 181: 819-827

10. Lazaridis G, Pentheroudakis G, Fountzilas G, Pavlidis N. Liver metastases from cancer of unknown primary (CUPL): aretrospective analysis of presentation, management and prog- nosis in 49 patients and systematic review of the literature. CancerTreat Rev 2008; 34: 693-700

11. Quaia E. Microbubble ultrasound contrast agents: an update. Eur Radiol (2007) 17: 19952008 DOI 10.1007/s00330-007-0623-0

12. Forsberg F, Goldberg BB, Liu JB et al (1999) Tissue specific US contrast agent for evaluation of hepatic and splenicparenchyma. Radiology 210:12513213. Whittingham T (2005) Contrast-specific imaging techniques: technical per- spective. In: Quaia E (ed) Contrast media inultrasonography: Basic principles and clinical applications. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 4370

14. Wilson SR, Burns PN. Microbubble-enhanced US in body imaging: what role? Radiology 2010;257:24-39.15. von Herbay A, Vogt C, Willers R, Hussinger D. Real-time imaging with the sonographic contrast agent SonoVue: dif-

ferentiation between benign and malignant hepatic lesions. J Ultrasound Med 2004; 23: 1557-156816. Ins Gmez Molins, Juan Manuel Fernndez Font, Juan Carrero lvaro, Jose Lus Lled Navarro, Marta Fernndez Gil,

Conrado M Fernndez Rodrguez Contrast-enhanced ultrasound in diagnosis and characterization of focal hepatic lesions.World J Radiol 2010 December 28; 2(12): 455-462

17. Rubin RA, Mitchell DG. Evaluation of the solid hepatic mass. Med Clin North Am 1996; 80: 907-92818. Pons F, Llovet JM. Approaching focal liver lesions. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 567-573; 573-57719. Assy N, Nasser G, Djibre A, Beniashvili Z, Elias S, Zidan J. Characteristics of common solid liver lesions and recommen-

dations for diagnostic workup. World J Gastroenterol 2009; 15: 3217-322720. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J Cancer 2001; 94: 153-15621. Feier D, Socaciu M, Anton O, Al Hajjar N, Badea R. The combined role of intravenous contrast enhanced ultrasound (CEUS)

and computed tomography (CT) in liver abscess diagnosis. Chirurgia (Bucur). 2012 May-Jun;107(3):343-51.22. Chen LD, Xu HX, Xie XY, Xie XH, Xu ZF, Liu GJ, Wang Z, Lin MX, Lu MD. Intrahepatic cholangiocarcinoma and he-

patocellular carcinoma: differential diagnosis with contrast- enhanced ultrasound. Eur Radiol 2010; 20: 743-75323. Tarantino L, Francica G, Sordelli I et al (2006) Diagnosis of benign and malignant portal vein thrombosis in cirrhotic patients

with hepatocellular carcinoma: color Doppler US, contrast-enhanced US, and fine-needle biopsy. Abdom Imaging Jul 24; [Epubahead of print]

24. Quaia E, Calliada F, Bertolotto M et al (2004) Characterization of focal liver lesions by contrast-specific US modes and a sulfurhexafluoride-filled microbubble contrast agent: diagnostic performance and confidence. Radiology 232:420430

25. Nicolau C, Vilana R, Catala V, Bianchi L, Gilabert R, Garcia A, Bru C (2006) Importance of evaluating all vascular phases oncontrast-enhanced sonography in the differentiation of benign from malignant focal liver lesions. AJR Am J Roentgenol186:158167

26. Albrecht T, Blomley MJK, Burns PN et al (2003) Improved detection of hepatic metastases with pulse-inversion US during theliver-specific phase of SHU 508A: multicenter study. Radiology 227:361370

27. Friedrich-Rust M, Ong MF, Herrmann E, Dries V, Samaras P, Zeuzem S, Sarrazin C. Real-Time Elastography for NoninvasiveAssessment of Liver Fibrosis in Chronic Viral Hepatitis.AJR 2007; 188:75876428. Taylor KJW, Holland S. Doppler US. Part I. Basic principles, Instrumentation, and Pitfalls. Radiology 1990; 174:297 307

29. Lupsor M, Badea R, Stefanescu H, Sparchez Z, Branda H, Serban A, Maniu A. Performance of a new elastographic method(ARFI tehnology) compared to unidimensional transient elastography in the noninvasive assessment of chronic hepatitis C.Preliminary results. J Gastrointestin Liver Dis. 2009; 18(3): 303-310

30. Lupsor M, Badea R, Stefnescu H, Grigorescu M, Sparchez Z, Serban A, Branda H, Iancu S, Maniu A. Analysis ofHistopathological Changes that Influence Liver Stiffness in Chronic Hepatitis C. Results from a Cohort of 324 Patients. JGastrointestin Liver Dis 2008; 17 (2): 155-163

31. McNaughton D.A, Abu-Yousef M.M. Doppler US of the Liver Made Simple. RadioGraphics 2011; 31:161188 Publishedonline 10.1148/rg.311105093

32. Hoppmann R, Cook T, Hunt P,Fowler S, Paulman L, Wells J, Richeson N, Thomas L, Wilson B, Neuffer F, McCallum J,Smith S. Ultrasound in medical education: a vertical curriculum at the University of South Carolina School of Medicine. J S CMed Assoc. 2006 Dec;102(10):330-4.

33. Hertzberg BS, Kliewer MA, Bowie JD et al. Physician training requirements in sonography: how many cases are needed forcompetence? AJR 2000; 174: 1 2211 22734. Rubin RA, Mitchell DG. Evaluation of solid hepatic mass. Med Clin North Am 1996; 80:907 928
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Feier%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22844833http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Socaciu%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22844833http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Anton%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22844833http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Al%20Hajjar%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22844833http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Badea%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22844833http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hoppmann%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cook%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hunt%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fowler%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Paulman%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wells%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Richeson%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Thomas%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wilson%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Neuffer%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=McCallum%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Smith%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Smith%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=McCallum%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Neuffer%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wilson%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Thomas%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Richeson%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wells%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Paulman%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fowler%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hunt%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cook%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hoppmann%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17703842http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Badea%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22844833http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Al%20Hajjar%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22844833http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Anton%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22844833http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Socaciu%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22844833http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Feier%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22844833


8/8

8

8

35. Ando E, Kuromatsu R, Tanaka M, Takada A, Fukushima N, Sumie S, Nagaoka S, Akiyoshi J, Inoue K, Torimura T.Surveillance program for early detection of hepatocellular carcinoma in Japan: results of specialized department of liver disease.J Clin Gastroenterol. 2006;40:942-948

36. Bolondi L, Gaiani S, Celli N, Golfieri R, Grigioni WF, Leoni S, et al. Characterization of small nodules in cirrhosis byassessment of vascularity: the problem of hypovascular hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005;42:2734.

37. Badea R, Badea Gh. Sonographische Untersuchungen des Pfortadersystems bei Lebertumoren. Ultraschall 1991; 12 (6): 272 276

38. Ohlsson B, Nilsson J, Stenram U, Akerman M, Tranberg KG. Percutaneous fine-needle aspiration cytology in the diagnosis andmanagement of liver tumours. Br J Surg 2002; 89: 757-76239. Bruneton JN, Raffaelli C, Balu-Maestro C, Padovani B, Chevallier P , Mourou MY . Sonographic diagnosis of solitary solid

liver nodules in cancer patients. Eur Radiol 1996; 6: 439-44240. Vicas C, Lupsor M, Badea R, Nedevschi S. Usefulness of textural analysis as a tool for noninvasive liver fibrosis staging. J

Med Ultrasonics (2011) 38:105117 DOI 10.1007/s10396-011-0307-x41. Frinking PJ, Bouakaz A, Kirkhorn J, Ten Cate FJ, de Jong N. Ultrasound contrast imaging: Current and new pote ntial

methods,. Ultrasound Med Biol 2000;26:965975.42. DOnofrio M, Martone E, Faccioli N, Zamboni G, Malago R, Pozzi Mucelli R. Focal liver lesions: sinusoidal phase of CEUS.

Abdom Imaging (2006) 31:52953643. Wang YJ, Ng CK. The impact of quantitative imaging in medicine and surgery: Charting our course for the future. Quant

Imaging Med Surg 2011;1:1-3. DOI: 10.3978/j.issn.2223-4292.2011.09.0144. Karhunen PJ. Benign hepatic tumours and tumour like conditions in men. J Clin Pathol 1986;39:183845. Wilson SR, Burns PN, Muradali D, Wilson JA, Lai X. Har- monic hepatic US with microbubble contrast agent: initial

experience showing improved characterization of hemangioma, hepatocellular carcinoma, and metastasis. Radiology2000;215:153161.46. Bartolotta TV, Taibbi A, Matranga D, Malizia G, Lagalla R, Midiri M. Hepatic focal nodular hyperplasia: contrast- enhanced

ultrasound findings with emphasis on lesion size, depth and liver echogenicity. Eur Radiol (2010) 20: 2248225647. Gibbs JF, Litwin AM, Kahlenberg MS. Contemporary management of benign liver tumors. Surg Clin N Am 84 (2004) 463 48048. Nicolau C; Catal V; Br C. Characterization of focal liver lesions with contrast-enhanced ultrasound. Eur. Radiol. 13 (Suppl. 3)

N70-N78 (2003)49. Caturelli E, CastellanoL, Fusilli S, Palmentieri B, Niro GA, del Vecchio-Blanco C. Andriulli A, de Sio I. Coarse Nodular US

Pattern in Hepatic Cirrhosis: Risk for Hepatocellular Carcinoma. Radiology 2003; 226:69169750. Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW, Dupuch K. 1981. Ultrasound examination of the hydatic liver. Radiology, 139: 459-463.

r badea_explorarea ecografica cu contrast i.v

Documents