586

provin din distrugerea fiziologică a eritrodtelor ce are loc în prima săptămână de viaţă. Produsele de lapte sunt foarte sărace Ini fier şi hrănirea prelungită a sugarului cu laptele mamei duce treptat la carenţă de fier dacă raţia alimentară nu se suplimentează cu fier, mai ales la imaturi şi gemeni, deoarece şi ei sunt subponderali la naştere; acestei cauze i se adaugă transfuzia de sânge din placentă de la un monozigot la celălalt. Nou-născuţii mai pierd în plus o cantitate de sânge prin sec-ţionarea cordonului ombilical (9).

La copiii mai vârstnici, alimentaţia săracă în fier poate contribui la apariţia anemiei feriprive, dar se pot adăuga şi alţi factori, ca parazitoze intestinale sau eventuale sângerări gastrointestinale.

în tabelul 2l.VII sunt expuse datele asupra aportului de fier în raţiaalimentară pentru diferite categorii de copii şi adulţipe grape devârstă,

în alimente, fierul este prezent în cantităţi şi forme chimice diferite.Cantităţi mari de fier se găsesc în carne şi organe. Astfel, ficatul şi

rinichiul conţin până la 135 mg/l 000 Kcal. Carnea macră are 13— 25 mg/l 000 Kcal. Peştele, ouăle, creveţii conţin cantităţi relativ micide12—*16 mg/l 000 Kcal (127, 128).

Dintre legume şi zarzavaturi cea mai mare cantitate se află în pă-trunjel — 186 mg/Kcal şi spanac — 142 mg/Kcal, iar dintre rădădnoase, ridichile au 70 mg/l 000 Kcal.

Cerealele conţin cantităţi mici de fier, motiv pentru care în unele ţări făina de grâu este îmbunătăţită cu 40 mg fier/kg ceea ce aduce în această pâine circa 28 mg Fe/kg. Pâinea capătă însă un gust particular, iar fierul se poate lega de fitaţi, substanţe chelante, care fac ca absorbţia acestui fier să fie practic redusă. Chiar spanacul ce conţine cantităţi mari de fier şi are o reputaţie adecvată, conţine de fapt numeroşi chelanţi defier neabsorbabili (127, 128).

589

în tabelul 21.VIII sunt expuse cantităţile de fier raportate la 100 mg alimente şi la 1 000 Kcal.

în general, aproape în toate ţările alimentaţia copiilor şi femeilor are o balanţă negativă, neacoperind necesităţile zilnice de fier. La bărbaţi, raţia alimentară este echilibrată.Însărcinate. De aceea administrarea de preparate cu fier în a 2-a jumătate a sarcinii este pe deplin justificată.

Fiziopatologia deficitului de fier. Pe măsură ce depozitele de fier scadau loc modificări în multe ţesuturi. Hemosiderina şi feritina din măduva osoasă scad până la dispariţie (88).

Treptat scad multe proteine cu fier: citocromul c, citocromoxidaza, dehidrogenaza şuccinică, mioglobina.

Se semnalează şi o reducere a enzimelor fără fier; fosfocreatiriina scade, iar fosforul anorganic creşte în muşchii scheletici. Activitatea altor enzime mitocondriale creşte pe de altă parte în muşchii scheletici ai subiecţilor cu deficit de fier.

Toleranţa la efort este scăzută în deficitul de fier şi există o tendinţă marcată spre acidoză lactică, consecinţă a scăderii a-lacticodehidrogenazei din muşchii scheletici. S-a mai semnalat, de asemenea, o scădere a NADH, a a-glicerofosfat şi succinatoxidazelor musculare. Pe lângă aceste modificări enzimatice, examenul

TABELUL «l.VIIAportul de fier din alimentaţia uzuală pe diferite grupe de vârstă ji sex

Grupe de vârstă şi eex Aport fler (mg/zi)'

Cantitatea fier (mg) recomandată/zi

;

Sugar 6—11 luni 11,9 15Copil 2 ani 8,4 15Fete 14—16 ani 10,7 18Femei 25—30 ani 10,4 ieFemei 60—65 ani 10,2 10Copii 14-—16 ani • •

(sex masculin) 17,2 18Bărbaţi 25—30 ani 15,9 10Bărbaţi 60—65 ani 14,4

•

10

589

electronooptic al muşchilor striaţi pune în evidenţă leziuni severe mitocondriale (88, 127, 128).

Tulburările neuropsihice din deficitul de fier sunt induse prin' scă-derea activităţii monoaminooxidazei (MAO) în ficat şi în plachetele bol-navului. Se ştie că MAO este implicată în sinteza şi catabolismul unor neurotransmiţători, ca dopamina, norepinefrina şi serotonina. Tulburările neurologice şi psihice (intelectuale) la copiii cui deficit de fier sunt induse de scăderea MAO. Scăderea atenţiei, a performanţelor intelectuale, comportament întârziat, lentoarea memoriei, întârzierea în creştere sunt. tulburări frecvente la copiii cu deficit de fier. Deficitul de fier provocat experimental la animale (şoareci) este asociat cu o întârziere în •creştere, turinover crescut al epinefrinei, hipertrofia inimii, reducerea tiroxinei, întârzierea formării dinţilor.

Deficitul de fier induce tulburări în metabolismul celular al multor altor ţesuturi. Mucoasa gastrică îşi reduce secreţia de add clorhidric şi aclorhidria se întâlneşte la 43% din bolnavi şi nu mai este corectată de administrarea de fier după vârsta de 30 de ani.

Atrofia- mucoaselor este de asemenea o consecinţă a tulburărilor metabolice tisulare dixi carenţa de fier (113).

Modificările histologice în deficitul de fier. Sunt afectate îndeosebi celulele proliferante din porţiunea stiperioară a tractului digestiv (mu-r coasa linguală, esofagiană, gastrică şi a intestinului subţire). Epiteliul mucoasei linguale îşi reduce grosimea, deşi compartimentul celulelor progenitoare are o creştere corespunzătoare. Subţierea este dată de accelerarea exfolierii celulelor epiteliale, urmată de keratinizare. Examenele efectuate prin microscopie optică şi electronică nu au arătat insă aberaţii nucleare şi dtoplasmatice (113).

Atrofia mucoasei laringof aringiene duce treptat la strictura regiunii postcricoidiene şi determină sindromul Plummer-Vinson (disfagie). - r

Ţesutul osos suferă de asemenea în deficitul de fier: lărgirea spatiilor -diploe ale oaselor craniului, întârzierea în dezvoltare a şeii turceşti etc.

Tabloul clinic. In interpretarea tabloului clinic este util a se avea în vedere că anemia feriprivă este un semn al unei boli care a provocat

589

Tulburări ale resorbţiei fierului scad de asemenea aportul de fier. Un deficit de fier este frecvent în achilia gastrică şi în anaclorhidrie. Acidul clorhidric poate elibera fierul din complexe organice conţinute în alimente, facilitează absorbţia fierului feric şi nu are efect pe cel feros şi cel heminia

TAB ELTXL 21.VIM

589

în rezecţiile gastrice parţiale şi în special în cele totale pentru ulcere' gastroduodenale şi neoplasme sau în gastroenteroanastomoză, carenţa de fier

Conţinutul în fier al unor alimente raportat la 100 g aliment şi la 1000 Kcal

I Grupa legume Fier Fiermg/100 g mg/l 000 cal.

fasole verde U 32,4varză albă 0,5 15,6salată verde 0,7 41,2pătrunjel 8 186,0ardei verde 0,7 31,8spanac 3 142,9tomate 0,5 25,0

s

II Fructe :

mere 0,3 4,8mere uscate 4,5 18,2banane 0,3 5,4portocale 0,5 6,1pere 0,2 3,5struguri (stafide) 2,1 7,3căpşuni 0,7 17,9

III Carne — produse de cameporc 2,3 5,9viţel 2,9 16,2pasăre 3,2 24,6ficat porc 18,0 134,3ficat viţel 10,0 75,8ouă 2,5 16,0rinichi porc 8,0 70*2

IV Cereale — pâinefăină grâu 5,0 14,2paste făinoase 1.0 2,1

V Lapte-

brânză 0,3 0,9

589

este frecventă, datorită ocolirii duodenului de către alimente, ca şi lipsei acidului clorhidric. Deficitul este mai frecvent în rezecţia de tip Billroth II sau Polya şi mai puţin întâlnit în rezecţia de tip Pean (98, 127).

Tulburări de resorbţie a fierului apar şi în afecţiuni gastrointestinale cu pasaj intestinal accelerat.

589

De exemplu, un bolnav cu 70 kg greutate care are o anemie cu 7 g Hb va necesita: (15—7)X70><;3=1 680 mg fier pentru corectarea anemiei, la care se va adăuga o cantitate de 1 000—1 200 mg pentru bărbat şi 800—1 000 mg pentru femei, cantitatea necesară depozitelor. O altă formulă ar fi următoarea: pentru fiecare gram de Hb lipsă se injectează €,225 g fier, deci pentru cazul expus mai sus 8Ş<;0,225=1 800 mg plus fierul pentru depozite (127).

Reacţii adverse. Pe cale i.m., administrarea de fier-dextran poate induce o durere la locul injecţiei şi o colorare brună a tegumentelor. Uneori apare şi o adenopatie regională (3). In administrarea i.v. cu glu- eoză poate apărea o flebită, care poate fi evitată, dacă se foloseşte pentru diluare o soluţie de ser fiziologic sau dacă se injectează chiar nediluat foarte lent. La 30% din bolnavi apar artralgii (61, 127). Alte reacţii adverse ce pot apărea sunt: hipotensiune, bradicardie, mialgii, cefalee, durere abdominală, greaţă, vărsături, ameţeli, revărsat pleural, reacţii alergice, stare febrilă (ce poate dura până la 10 zile), leucocitoză, creşterea VSH. O coloraţie cenuşie a tegumentelor a fost observată după administrarea dozei totale ca doză unică. Acest procedeu, propus de unii cercetători, nu este admis în multe ţări (SUA etc.).

Uneori apar reacţii meningeale. La bolnavii cu artrită reumatoidă sau spondilită anchilopoietică s-a menţionat exacerbarea durerilor articulare (3).

La şobolani, administrarea i.m. de fier-dextran a dus, într-un pro-cent relativ crescut, la apariţia de fibrosarcom local. O descriere similară s-a făcut şi la oameni cu tratamente repetate i.m. (50).

Cea mai severă reacţie adversă este şocul anafilactic, ce apare la 1% din bolnavii trataţi cu fier-dextran i.m. sau i.v. El poate apărea chiar după injectarea de câteva picături i.v. sau i.m., nefiind legat de doză(2, 3).

Şocul anafilactic poate fi urmat de infarct şi/sau hemoragie cere-brală. Se menţionează că preparatele cu fier bivalent sunt uşor disocia- bile şi pot induce uşor hipotensiune (2, 3).

Se foloseşte, pentru prevenirea şocului anafilactic, administrarea de metilprednisolon, difenhidramin, efedrină. Administrarea de fier parente- ral este total contraindicată dacă a provocat anterior o reacţie anafilac- tică (2).

589

Răspunsul la terapia cu fier (31, 79, 90). în general, în câteva zile dispar cefaleea, oboseala, paresteziile etc. Pica dispare în 7 zile. Reticulo- citele cresc în 3—4 zile după administrarea i.v. sau i.m. şi în 7—12 zile după cea perorală. Hemoglobina creşte în 3—5 săptămâni cu 50% faţă de valoarea iniţială. Un nivel normal de Hb este atins abia după 2 luni, indiferent de modul de administrare — perorai sau parenteral. Pe măsură ce creşte concentraţia de Hb în sânge, scade microcitoza şi hipo- cromia.

După 1—2 săptămâni se regenerează papilele linguale, iar în 3 luni dispare atrofia mucoaselor digestive. Koilonichia dispare în 3—6 luni. Gastrita la vârstnici poate persista. Cel mai puţin influenţată este disfagia.

Administrarea de fier se continuă chiar dacă cifra de Hb a revenit la valori normale, în vederea refacerii depozitelor de fier. Pe cale orală,

586

deficitul de fier. Uneori boala de bază se manifestă concomitent cu ane-mia, alteori rămâne ocultă.

Debutul este insidios şi progresiunea simptomelor este gradată; bol-navii se prezintă la medio în medie, după o perioadă de 3,3 ani la femei şi 1,7 ani la bărbaţi de la instalarea simptomelor. Dintre bolnavii cu deficit de fier care consultă medicul, 63% se prezintă pentru semne de anemie, 16y0 vin pentru boala de bază, iar 2lo/a ocazional (69).

Anemia moderată (^10 g Hb/dl) poate fi asimptomatică.Cercetări pe subiecţi cu 8—12 g Hb/dl nu au arătat o corelare prea

strânsă între gradul anemiei şi oboseală, iritabilitate, ameţeli etc.Bolnavul se prezintă de obicei la medic când Hb/dl ajunge la 7—8

g„ deoarece ei au în 80%. din cazuri semne legate de anemie, îndeosebi modificări din partea aparatului cardiovascular.

Deficitul latent, echivalent cu scăderea suboptimală a depozitelor de fier, se poate manifesta prin oboseală („oboseala gospodinelor*, „obo-seala elevilor*4 în perioada de creştere). Tratamentul cu preparate de fier la aceste categorii în paralel cu placebo au demonstrat cert ameliorarea' clinică a celor ce primeau preparate cu fier (perorai) (69, 98, 127).

Tulburările cardiovasculare sunt paralele cu gradul de anemie şi vârstă: dispnee la efort, palpitaţii, extrasistole, edeme gambiere datorate hipoxiei tisulare.

Modificări ale epiteliilor. Deficienţa de fier induce modificări în structura şi funcţia ţesuturilor epiteliale: piele, fanere, mucoasa linguală* hipofaringe şi stomac. Ele pot apărea izolat sau împreună (69, 127, 128).

Pielea este palidă, uscată, se fisurează uşor.Unghiile devin fragile, se rup uşor, au striuri longitudinale. Carac-

teristică este aplatizarea, apoi scobirea lor denumită „koilonichie*, ano-malie ce apare şi după ce unghia este expusă la substanţe caustice (soda caustică). A fost cercetat conţinutul în fier al unghiilor prin spectroscopie atomică şi a fost găsit subnormal, fiind astfel un indicator al depozitelor de fier (fig. XXL4).

Părul se rupe mai uşor, uneori încărunţeşte mai repede şi poate cădea în cantitate mai mare.

Mucoasa Unguălă şi mucoasa bucală. Atrofia papilelor linguale este un semn caracteristic care se întâlneşte şi în anemia Biermer. Bolnavul percepe arsuri ale limbii, spontane sau stimulate de alimente sau băuturi acide (113).

Iniţial, se atrofiază papilele filiforme din cele 2/3 anterioare ale limbii,

589

apoi întreaga mucoasă linguală, dând limbii un aspect „lăcuit* sau „cernit". Biopsia de mucoasă a confirmat absenţa papilelor linguale. Modificările sunt reversibile şi dispar după 2—3 săptămâni de tratament cu fier (fig. XXI.5) (113).

Stomatita angulară (cheiloza) denumită popular „zăbăluţătt este de asemenea o manifestare epitelială a carenţei de fier, ca şi a deficitului de riboflaviriă.

Disfagia — sindromul Plummer-Vinson se instalează treptat datorită atrofiei mucoasei hipofaringelui la nivelul cartilajului cricoid, în zona' joncţiunii între faringe şi esofag. Leziunea apare ca o ţesătură (o pânză) a mucoasei şi poate micşora lumenul faringoesofagului sub forma unei

manşete, aiungându-se în carenţa gravă de fier chiar la o adevărată stric- tură (127, 128).

Disfagia este manifestă la alimente solide şi deloc la cele lichide şi este denumită „sindromul Plummer-Vinsonu.

Examenul bioptic al mucoasei afectate a arătat că pânza este alcătuită din epiteliu normal, dar ţesutul conjunctiv subiacent este lax, cu o importantă reacţie inflamatorie (69).

Fig. XXI.4. — Modificări de fanere în anemia feriprivă: koilonichie.

589

într-o proporţie mică, se observă nuclei hipercromatici cu activitate mitotică crescută în stratul bazai al mucoasei. Biopsia mai pune în evi-denţă inflamaţia cronică nespecifică, cu degenerarea muşchiului striat.

Fig. XXI.5. — Depapilarea mucoasei linguale în anemia feriprivâ..