Protocol privind asisten Ńa medical ă de urgen Ńă în

cadrul Unit ăŃii pentru Primirea Urgen Ńelor a

Spitalului Clinic Jude Ńean de Urgen Ńă Oradea

Capitolul I: Cadrul legal

În temeiul Legii 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăŃii, şi a Ordinului Ministerului SănătăŃii Publice nr. 1706 / 2007, se încheie prezentul protocol pentru asigurarea şi îmbunătăŃirea calităŃii asistenŃei medicale de urgenŃă în Unitatea pentru Primirea UrgenŃelor din cadrul Spitalului Clinic JudeŃean de UrgenŃă Oradea.

Capitolul II: Defini Ńii

1) Unitatea pentru Primirea Urgen Ńelor (UPU) - secŃia sau secŃia clinică aflată în structura unui spital judeŃean, regional sau în structura spitalelor aparŃinând ministerelor şi instituŃiilor cu reŃele sanitare proprii, cu personal propriu, special pregătit, destinată triajului, evaluării şi tratamentului de urgenŃă a pacienŃilor cu afecŃiuni acute, care se prezintă la spital spontan sau care sunt transportaŃi de ambulanŃe;

2) Triaj – Mecanismul sau procedura prin care pacienŃii care se prezintă în UPU sunt evaluaŃi şi clasificaŃi, la sosirea în UPU, de către o persoană competentă (medic sau cadru sanitar mediu) luând în considerare starea lor clinică şi acuzele cu care se prezintă, corelate cu vârsta şi antecedentele acestora ; stabilitatea funcŃiilor vitale; potenŃialul de agravare a stării lor; necesitatea instituirii unui tratament sau efectuării unor investigaŃii precum şi alte date considerate relevante astfel încât să fie stabilită prioritatea cu care un pacient este asistat şi nivelul de asistenŃă necesară acestuia. Triajul este un proces continuu fiind necesară reevaluarea periodică a pacienŃilor până la plecarea acestora din UPU.

3) Camera de reanimare – zona de tratament destinată pacienŃilor cu funcŃii vitale alterate sau absente.

4) Zona de tratament imediat – este un spaŃiu din cadrul UPU, destinat primirii, evaluării, monitorizării şi aplicării tratamentului de urgenŃă pacienŃilor

care necesită investigaŃii şi îngrijiri imediate în UPU, având funcŃiile vitale stabile la momentul sosirii, dar cu potenŃial de agravare pe termen scurt. Un astfel de spaŃiu este destinat primirii mai multor pacienŃi simultan, asigurând separarea între pacienŃi cu perdele, paravane mobile sau alte modalităŃi flexibile, evitând compartimentarea spaŃiului sub formă de camere

5) Zona de tratament urgen Ńe minore – Este un spaŃiu din cadrul UPU, destinat primirii, evaluării şi aplicării tratamentului de urgenŃă pacienŃilor care se prezintă cu probleme acute, dar care nu pun viaŃa în pericol şi nu necesită monitorizare şi tratament imediat. Un astfel de spaŃiu este destinat primirii mai multor pacienŃi simultan, asigurând separarea între pacienŃi cu perdele, paravane mobile sau alte modalităŃi flexibile, evitând compartimentarea spaŃiului sub formă de camere.

Capitolul III: Organizarea asisten Ńei medicale de urgen Ńă în Unitatea pentru Primirea Urgen Ńelor a Spitalului Clinic Jude Ńean de Urgen Ńă Oradea

Art. 1. În Spitalul Clinic JudeŃean de UrgenŃă Oradea prezentarea pacienŃilor cu urgenŃe medico-chirurgicale se face doar la nivelul UnităŃii pentru Primirea UrgenŃelor. ExcepŃia este reprezentată de pacienŃii care se încadrează într-una din următoarele situaŃii:

Pacient stabil cu afectare dermatologică, fără alte afecŃiuni asociate.

Pacient stabil cu afectare oftalmologică, fără alte afecŃiuni asociate

Pacient stabil cu afectare în sfera ORL, fără alte afecŃiuni asociate

Art. 2. În cazul în care pacientul se prezintă la una dintre Camerele de gardă ale secŃiilor Dermatologie, Oftalmologie, ORL şi se constată de către medicul de gardă că patologia pe care o prezintă pacientul depăşeşte capacitatea de investigare şi tratament a secŃiei respective sau patologia pe care o prezintă pacientul nu poate fi tratată la nivelul secŃiei respective, pacientul va fi îndrumat spre UPU. În acest caz medicul de gardă la Camera de Gardă a secŃiei menŃionate va consemna în scris consultul de specialitate precum şi motivul pentru care pacientul nu este reŃinut în secŃia de care aparŃine camera de gardă.

Capitolul IV: Accesul şi eviden Ńa pacien Ńilor în UPU:

Art. 3. Accesul pacienŃilor în Unitatea pentru Priumirea UrgenŃelor se poate realiza în două moduri, pe două căi de acces separate:

i. Pacientul este adus de către un echipaj al unui serviciu de urgenŃă prespitalicească

ii. Pacientul vine singur, este adus de familie sau de către alte persoane.

Art. 4. ToŃi pacienŃii care se prezintă în Unitatea pentru Primirea UrgenŃelor vor fi înregistraŃi într-un registru de evidenŃă unic precum şi în baza de date electronică a spitalului şi li se va întocmi o Fişă de prezentare indiferent de natura urgenŃei pe care o prezintă pacientul şi indiferent de modalitatea prin care s-a realizat prezentarea pacientului în UPU.

Art. 5. ToŃi pacienŃii care se prezintă la UPU vor beneficia de un examen clinic efectuat de către un medic. Capitolul V: Activitatea de TRIAJ

Art. 6. Stabilirea priorităŃilor de examinare şi investigaŃie a pacienŃilor care se prezintă în UPU se realizează în Compartimentul TRIAJ de către personalul desemnat acestui scop.

Art. 7. Stabilirea priorităŃilor de tratament se realizează pe baza rezultatelor examenului clinic şi a explorărilor paraclinice de către medicul de gardă UPU.

Art. 8. Modificarea nivelului de triaj stabilit iniŃial se poate efectua doar pe baze clinice în funcŃie de modificările stării clinice a pacientului. În cazul dificultăŃii stabilirii nivelului de triaj personalul destinat realizării triajului se poate consulta doar cu medicul responsabil de tură;

Art. 9. PacienŃii care sunt trimişi în vederea consulturilor interclinice sau a consulturilor de specialitate de către medicul de familie vor fi consultaŃi în cadrul ambulatoriilor de specialitate cu excepŃiile:

Pacient care a fost trimis de către un medic specialist care consideră cazul ca fiind o urgenŃă ce depăşeşte capacităŃile sale de investigaŃii sau tratament.

Pacient trimis de la o altă unitate sanitară pentru apariŃia unei afecŃiuni acute care nu poate beneficia de investigaŃii şi tratament în acea unitate sanitară.

Art. 10. Un pacient internat într-una din secŃiile exterioare ale Spitalului Clinic JudeŃean Oradea (SecŃiile din cadrul StaŃionar II, SecŃia Boli infecŃioase) nu poate fi trimis pentru investigare în UPU. În situaŃia în care pacientul prezintă o modificare a stării clinice care necesită examinare, investigare şi tratament de urgenŃă, el poate fi trimis la UPU, în acest caz însă recomandările legate de

investigaŃii şi tratament le vor efectua medicii din cadrul UPU, în cooperare cu medicii de gardă. Transferul pacientului critic reprezintă o urgenŃă medicală iar pacientul va fi examinat şi investigat, iar iniŃierea tratamentului de urgenŃă se va efectua în UPU.

Art. 11. În zona destinată triajului în anumite situaŃii se pot recomanda anumite explorări paraclinice. Aceste situaŃii şi tipurile de explorări care pot fi recomandate în triaj vor fi stabilite în cadrul unui Protocol de practică medicală.

Art. 12. Personalul desemnat pentru efectuarea triajului pacienŃilor din UPU nu va accepta nici un fel de intervenŃii asupra procesului de stabilire a nivelului de triaj de la alte categorii de personal medical sau nemedical, din interiorul sau din afara UPU.

Art. 13. Pentru a elimina potenŃialele stări conflictuale în rândul pacienŃilor care aşteaptă, activitatea de triaj trebuie să fie transparentă.

Art. 14. Pentru a putea asigura intimitatea pacienŃilor şi siguranŃa personalului, accesul aparŃinătorilor este permis doar până în Zona de Triaj, accesul acestora în zonele de tratament este cu desăvârşire interzis. În cazul în care este necesară obŃinerea unor informaŃii importante de la aceştia referitoare la starea clinică a pacientului discuŃia va avea loc în Triaj. Dacă se doreşte informarea aparŃinătorilor cu privire la statusul clinic al pacientului, la tratamentul de care acesta trebuie să beneficieze sau orice alte informaŃii de natură medicală acestea vor fi comunicate aparŃinătorilor fie de către asistentul social, fie de către medicul sau asistentul medical, dar tot la nivelul Zonei de Triaj. În cazul în care familia unui pacient trebuie informată cu privire la decesul acestuia sau la alte situaŃii care necesită o anumită intimitate, acest lucru se va desfăşura în încăperea din cadrul zonei de Triaj şi destinată acestui scop. Capitolul VI: Preluarea pacien Ńilor în zonele de tratament

Art. 15. Preluarea pacienŃilor în zonele de tratament se face în ordinea stabilită de către personalul de triaj;

Art. 16. Preluarea pacienŃilor în zonele de tratament se face în zona de tratament stabilită de către personalul de triaj;

Art. 17. Pacientul adus de către un echipaj de urgenŃă prespitalicească poate fi preluat în zonele de tratament fără a mai parcurge etapa triajului, în funcŃie de starea pacientului şi de disponibilitatea de paturi libere în zonele de tratament.

Art. 18. În cadrul UPU a Spitalului Clinic JudeŃean de UrgenŃă Oradea zonele de tratament sunt:

a. Camera de reanimare

b. Zona de tratament imediat

c. Zona pentru urgenŃe minore

d. Cabinet urgenŃe ortopedie

e. Camera de ghipsare

Art. 19. În cadrul UPU a Spitalului Clinic JudeŃean de UrgenŃă Oradea se mai descriu următoarele spaŃii destinate examinării, investigării şi tratamentului pacienŃilor:

Zona de supraveghere a pacientului necritic

Camera de supraveghere a pacientului critic.

Art. 20. Odată pacientul preluat într-o anumită zonă de tratament el nu va mai fi deplasat în vederea efectuării consulturilor de specialitate. Toate consulturile de specialitate vor fi efectuate în zona în care a fost preluat pacientul. ExcepŃie fac situaŃiile următoare:

pacientul instabil - în vederea efectuării tomografiei computerizate sau a unor radiografii care nu pot fi efectuate în zona de tratament.

Pacient iniŃial stabil dar care în cursul examinării, investigaŃiilor sau al tratamentului devine instabil, funcŃiile vitale se alterează – va fi mutat în Camera de Reanimare.

pacient stabil la care sunt necesare investigaŃii imagistice;

pacient stabil care necesită consult de specialitate într-o specialitate care nu este reprezentată în Spitalul Clinic JudeŃean de UrgenŃă Oradea;

pacient stabil care s-a prezentat la cabinetul urgenŃă ortopedie şi după efectuarea consultului ortopedic se constată că necesită consult într-o altă specialitate. În acest caz pacientul fi preluat în zona urgenŃe minore.

Art. 21. Pacientul critic preluat în Camera de reanimare va fi deplasat doar în momentul internării sau al transferului la un spital corespunzător patologiei pe care o prezintă. Toate investigaŃiile şi consulturile interdisciplinare vor fi efectuate în zona de tratament unde a fost preluat.

Art. 22. InvestigaŃiile paraclinice:

a. În vederea stabilirii, confirmării sau infirmării diagnosticului prezumptiv medicul de gardă în UPU va recomanda orice tip de investigaŃii paraclinice este necesar. În cazul în care în vederea efectuării acestor investigaŃii este necesară deplasarea pacientului înafara Spitalului medicul de gardă UPU se va consulta cu medicul de gardă în specialitatea corespunzătoare patologiei cu riscul vital maxim, dacă această consultare nu întârzie efectuarea investigaŃiei.

b. Medicul rezident aflat în a doua jumătate a perioadei de pregătire şi aflat în regim de gardă la UPU poate recomanda orice investigaŃie consideră necesar în vederea stabilirii diagnosticului şi a tratamentului de urgenŃă. Pentru examenul computer tomografic sau în cazul în care în vederea efectuării acestor investigaŃii este necesară deplasarea pacientului înafara Spitalului medicul rezident de gardă în UPU se va consulta cu medicul specialist de gardă în UPU. Medicul rezident aflat în prima jumătate a perioadei de pregătire şi aflat în regim de gardă la UPU poate recomanda investigaŃii paraclinice doar după consultarea cu un medic specialist aflat în regim de gardă în UPU.

c. InvestigaŃiile care nu se adresează patologiei care determină riscul vital maxim nu vor întârzia tratamentul necesar stabilizării stării clinice a pacientului

d. Mijloacele de explorări paraclinice din dotarea UPU vor fi utilizate doar pentru situaŃiile de urgenŃă în care:

• PacienŃii care se prezintă în UPU

• PacienŃi internaŃi deja în spital care prezintă o alterare a statusului clinic cu acordul medicului responsabil de tură în UPU.

e. Recoltarea sângelui în vederea determinării alcoolemiei în cazul accidentelor rutiere se face doar pentru victime sau alte persoane implicate în accidentele rutiere soldate cu victime, la solicitarea PoliŃiei Rutiere. În cazul altor tipuri de evenimente, recoltările se vor efectua doar la solicitarea agenŃilor de poliŃie. În cazul în care în cadrul unui eveniment nu există victime, dar poliŃia solicită determinarea alcoolemiei pentru elucidarea anumitor aspecte legale, recoltarea sângelui se va realiza în cadrul secŃiei Medicină Legală. Recipientele cu sângele necesar determinării alcoolemiei va fi păstrat în frigiderul destinat acestui scop din cadrul UPU, iar transportarea lui la Medicină Legală se va efectua săptămânal sau de câte ori este nevoie, utilizând mijloacele de transport ale acestei secŃii.

Art. 23. Consulturile de specialitate în cadrul UPU vor fi solicitate după ce a fost stabilit un diagnostic prezumptiv, un diagnostic final, sau ori de câte ori este nevoie, la solicitarea medicului de gardă.

Medicul de gardă solicitat în vederea efectuării unui consult de specialitate va răspunde cu promptitudine la solicitarea medicului de gardă în UPU astfel:

i. În cazul pacientului instabil în maxim 10 minute;

ii. În cazul pacientului stabil în maxim 60 minute;

iii. În cazul pacienului instabil la care se solicită un medic aflat în regim de gardă la domiciliu – maxim 30 de minute;

iv. În cazul pacientului stabil la care se solicită un medic aflat în regim de gardă la domiciliu – maxim 60 de minute.

Medicul de gardă în UPU are obligaŃia să consemneze în Fişa individuală de urgenŃă ora solicitării consultului şi ora efectuării acestuia.

Consultul de specialitate al pacientului critic se va efectua doar de către medicul responsabil de gardă pe secŃia de la care se solicită consultul de specialitate. În cazul în care medicul respectiv nu este disponibil din motive obiective fiind implicat în acordarea asistenŃei medicale de urgenŃă unui alt pacient, consultul de specialitate poate fi efectuat de către un alt medic de gardă de pe secŃia respectivă, dar acesta va informa responsabilul gărzii de deciziile luate, urmând ca în momentul în care responsabilul gărzii este disponibil să consulte personal pacientul.

Consultul de specialitate al pacientului necritic poate fi efectuat de către medicul specialist de gardă pe secŃia de la care s-a solicitat consultul sau medicul rezident de gardă pe secŃia de la care s-a solitat consultul. Medicul rezident trebuie să se afle în adoua jumătate a perioadei programului de rezidenŃiat în specialitatea respectivă.

Medicul de gardă UPU poate solicita şi la pacientul necritic prezenŃa medicului responsabil de gardă pe secŃia de la care se solicită consultul de specialitate.

Consultul de specialitate va fi consemnat în Fişa individuală şi va conŃine:

i. Diagnostic

ii. Recomandări ale unor investigaŃii suplimentare

iii. Recomandări terapeutice

Art. 24. PacienŃii care au fost examinaŃi, investigaŃi şi trataŃi la nivelul UPU pot urma una dintre următoarele căi:

Reîntoarcerea la domiciliu – în cazul pacienŃilor la care se constată că:

nu există o afecŃiune care să necesite tratament în spital,

prezintă o afecŃiune care poate fi tratată şi ambulator prin ambulatoriul de specialitate al spitalului sau prin cabinetul medicului de familie după ce i-afost acordată asistenŃa medicală de urgenŃă necesară.

Pacientul a fost examinat, investigat şi a beneficiat de tratament în cadrul UPU ceea ce a determinat remiterea acuzelor pentru care pacientul s-a prezentat în UPU.

Pacientul necesită transfer într-o altă unitate sanitară în vederea realizării unor investigaŃii sau a tratamentului de specialitate,

Pacientul se internează pe una dintre secŃiile Spitalului Clinic JudeŃean de UrgenŃă Oradea în vederea efectuării investigaŃiilor şi tratamentului de specialitate

Pacientul necesită supraveghere de scurtă durată în vederea definitivării examinărilor şi a tratamentului de specialitate.

Art. 25. În cazul în care un pacient după ce a fost examinat, investigat şi tratat în UPU nu mai necesită continuarea investigaŃiilor sau tratamentului şi i se permite întoarcerea la domiciliu, va primi o scrisoare de recomandare către medicul de familie care va conŃine date despre examinările investigaŃiile şi tratamentul de care a beneficiat pacientul în UPU.

Art. 26. După stabilirea unui diagnostic definitiv un pacient poate necesita supraveghere în cadrul UPU în următoarele situaŃii:

Pacient stabil care nu necesită internare dar necesită supraveghere de scurtă durată în vederea efectuării investigaŃiilor sau a tratamentului definitiv.

Pacient instabil care necesită internare dar la momentul respectiv nu există un loc liber pe secŃia pe care urmează să fie internat. În acest caz pacientul poate fi observat în UPU pentru maxim 6 ore. În situaŃii particulare această perioadă se poate prelungi până la 24 ore, dar pacientul va fi internat iar tratamentul pacientului va fi recomandat de către medicul de gardă pe secŃia pe care este

internat pacientul iar medicamentele şi materialele sanitare sunt furnizate de către secŃia respectivă.

Pacient instabil care necesită tratament de urgenŃă pentru stabilizarea funcŃiilor vitale şi care urmează să fie transferat într-o altă unitate sanitară în vederea efectuării investigaŃiilor şi tratamentului definitiv, până la sosirea mijlocului de transport.

Art. 27. Un pacient aflat în UPU în vederea supravegherii este responsabilitatea personalului UPU din punctul de vedere al examinării, investigaŃiilor şi tratamentului.

Art. 28. În zonele de tratament şi de supraveghere este interzisă utilizarea telefoanelor mobile.

Art. 29. Asistarea pacientului stabil sau instabil, în cadrul UPU va fi efectuată doar de către personalul medical instruit. Personalul medical sau auxiliar aflat în proces de instruire (cu excepŃia medicilor rezidenŃi) va efectua manoperele necesare asistării de urgenŃă a pacienŃilor doar sub îndrumarea personalului medical acreditat. Este interzisă efectuarea oricăror manevre de către sau cu ajutorul aparŃinătorilor. Capitolul VII: Internarea pacien Ńilor prezenta Ńi în Unitatea pentru Primirea Urgen Ńelor

Art. 30. Internarea pacientului care a fost examinat, investigat şi tratat în UPU se efectuează respectând următoarele reguli:

pe secŃia corespunzătoare diagnosticului care prezintă risc vital maxim. O listă orientativă a acestor diagnostice şi secŃiile corespunzătoare este prezentată în anexa 1.

În cazul pacientului critic, instabil, internarea se face de către secŃia corespunzătoare patologiei care determină riscul vital maxim pe secŃia ATI sau Compartimentul Terapie Intensivă coronarieni, după caz.

În cazul pacientului stabil, internarea se face pe secŃia aflată în regim de gardă, corespunzătoare patologiei pentru care pacientul s-a prezentat la UPU, de către sau la recomandarea medicului de gardă pe secŃia respectivă.

În cazul în care secŃia medicală sau chirurgicală aflată în serviciu de gardă nu mai are disponibil nici un loc în vederea internării pacienŃilor prezentaŃi ca urgenŃe, aceştia pot fi internaŃi şi pe alte secŃii. În acest caz pacientul va fi monitorizat de către personalul secŃiei pe care se află pacientul, iar

recomandările terapeutice vor fi efectuate de către medicul de gardă care a dispus internarea pacientului.

Internarea unui pacient pe una dintre secŃiile spitalului se va face de către sau la recomandarea medicului de gardă pe secŃia corespunzătoare diagnosticului cu risc vital maxim.

Zilnic, la ora 13, secŃiile Spitalului Clinic JudeŃean de UrgenŃă Oradea, vor comunica medicului responsabil de tură din cadrul UPU, numărul de locuri disponibile pentru internarea pacienŃilor prezentaŃi ca urgenŃe la UPU.

DocumentaŃia necesară internării unui pacient se completează de către personalul secŃiei care se află în serviciul de gardă şi este responsabilitatea secŃiei respective. Personalul aflat în regim de gardă în UPU va completa Fişa de prezentare UPU (în 3 exemplare) care documentează examinările, investigaŃiile şi tratamentul efectuate în UPU. Un exemplar din această fişă va fi ataşată foii de observaŃie clinică a pacientului internat sau va însoŃi pacientul care se transferă la o altă unitate sanitară.

Internarea pacienŃilor din UPU în secŃiile pe care funcŃionează sistemul de gardă la domiciliu se va efectua astfel:

i. Pe secŃia Neurochirurgie – în cazul pacientului necritic recomandarea internării este făcută de către medicul aflat în regim de gardă la domiciliu sau de către secŃia chirurgicală aflată în regim de gardă în ziua respectivă.

ii. Pe secŃia Neurochirurgie – în cazul pacientului critic recomandarea internării este făcută de către medicul aflat în regim de gardă la domiciliu şi care este solicitat de către medicul de gardă UPU sau medicul de gardă pe secŃia ATI

iii. Pe secŃia neurologie – în cazul pacientului necritic recomandarea internării este efectuată de către medicul aflat în regim de gardă la domiciliu sau de către secŃia Medicală aflată în regim de gardă în ziua respectivă.

iv. Pe secŃia Neurologie – în cazul pacientului critic recomandarea internării este efectuată de către medicul aflat în regim de gardă la domiciliu sau de către secŃia Medicală aflată în regim de gardă în ziua respectivă.

v. Pe secŃia Chirurgie oro-maxilo-facială – în cazul pacientului necritic recomandarea internării este făcută de către medicul aflat

în regim de gardă la domiciliu sau de către secŃia chirurgicală aflată în regim de gardă în ziua respectivă.

vi. Pe secŃia Chirurgie oro-maxilo-facială – în cazul pacientului critic recomandarea internării este făcută de către medicul aflat în regim de gardă la domiciliu şi care este solicitat de către medicul de gardă UPU sau medicul de gardă pe secŃia chirurgicală aflată în regim de gardă.

vii. Pe secŃia Chirurgie plastică – în cazul pacientului necritic recomandarea internării este făcută de către medicul aflat în regim de gardă la domiciliu sau de către secŃia chirurgicală aflată în regim de gardă în ziua respectivă.

viii. Pe secŃia Chirurgie plastică – în cazul pacientului critic recomandarea internării este făcută de către medicul aflat în regim de gardă la domiciliu şi care este solicitat de către medicul de gardă UPU sau medicul de gardă pe secŃia chirurgicală aflată în regim de gardă.

Prevederi finale

Art. 31. Evaluarea funcŃionalităŃii prevederilor prezentului Protocol se face în cadrul şedinŃelor Consiliului Medical, dar la intervale nu mai mari de 3 luni. Orice disfuncŃionalitate apărută între două dintre întrunirile Consiliului Medical şi a cărei rezolvare este urgentă va fi analizată în prezenŃa Directorului medical, a medicului şef UPU – SMURD şi a medicului care a sesizat disfuncŃionalitatea, urmând ca în cadrul sesiunii imediat următoare a Consiliului Medical să fie discutată atât disfuncŃionalitatea semnalată cât şi soluŃia identificată pentru rezolvarea ei.

Art. 32. Medicul şef UPU-SMURD va fi informat şi consultat în legătură cu orice decizie care implică Unitatea pentru Primirea UrgenŃelor.

Art. 32. Prezentul protocol a fost încheiat şi semnat între Unitatea pentru Primirea UrgenŃelor şi secŃiile Spitalului Clinic JudeŃean de UrgenŃă Oradea. El intră în vigoare de la data avizării de către Consiliul Medical.

Art. 33. Prezentul Protocol poate fi modificat la propunerea oricăreia dintre părŃile semnatare dar doar cu avizul Consiliului Medical al Spitalului Clinic JudeŃean de UrgenŃă Oradea.