propuneri privind finan area bazat caz rezolvat (drg) a ... forum varfinala.pdfinstitutul naţional...

www.drg.ro, www.incds.ro 1

Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sănătate

FORUM

Propuneri privind finanţarea bazată pe caz rezolvat (DRG) a spitalelor

în anul 2005

Snagov, 2- 4 septembrie 2004

Institutul Naţional de Cerectare-Dezvoltare în Sănătate


Vineri, 3 septembrie

I. Planul de acţiuni pentru 2005 privind finanţarea bazată pe caz a spitalelor

9:30 -11:00 Sesiunea 1. Evoluţia spitalizării bazate pe caz în România, perioada 2001–2008

11:00 -11:30 Pauză de cafea

11:30-13:00 Sesiunea 2. Finanţarea bazată pe caz a spitalelor în 2004 şi noutăţi pentru 2005

13:00-14:30 Pauza de prânz

Programul Forumului (I)



II. Dezbateri privind costurile la nivel de pacient şi spitalizarea de zi

14:30 -15:30 Proiectul de calculare a costurilor la nivel de pacient


15:45 -16:45 Dezbatere privind Spitalizarea de zi


17:00 -18:00 Sesiunea sponsorilor

19:00 Cina festivăSâmbătă, 4 septembrie

9:30 -13:00 Discuţii şi concluzii ale Forumului

Programul Forumului (II)



Evoluţia spitalizării bazate pe caz în România, perioada 2001-2008



Anul 2001 – Realizări

• Codificarea diagnosticelor cu CIM-10 extins în 23 spitale

• Colectarea SMDP de către 23 spitale• Dezvoltarea primei baze de date la nivel

central cu SMDP trimise de cele 23 de spitale• Clasificare in DRG a cazurilor trimise de

spitale• Elaborarea legislaţiei necesare pentru

finanţare DRG



Anul 2002 – Realizări• Finanţarea cu tarif propriu pe caz ponderat la

cele 23 de spitale • Pregătirea extinderii sistemului DRG la alte

spitale:– sesiuni de instruire– înfiinţarea INCDS ca instituţie ce va gestiona

implementarea finanţării bazate pe caz– elaborarea legislaţiei necesare pentru finanţarea

pe caz rezolvat după finalizarea Proiectului Naţional DRG



Anul 2003 – Realizări (I)

• Finanţarea prin amestec de tarif 85% (spital) -15% (naţional) la cele 23 de spitale

• Primele măsuri de extindere ale sistemului DRG la alte spitale:– Introducerea unei noi FOCG la toate spitalele– Codificarea diagnosticelor cu CIM-10 extins la

toate spitalele– Colectarea SMDP de către 350 spitale– Baza centrală de date la INCDS cu > 3.500.000

cazuri



Anul 2003 – Realizări (II)

• Selectarea celor 185 de spitale pentru finanţare bazată pe caz în anul 2004

• Achiziţionarea drepturilor intelectuale pt. utilizarea sistemului de clasificare a procedurilor medicale din Australia, ICD-10AM v. 3

• Testarea altor sisteme de clasificare în DRG (International IR-DRG, Australian AR-DRG)

• Dezvoltarea de rapoarte de analiză a activităţii spitalelor pe baza datelor clinice la nivel de pacient



Anul 2003 – Neîmpliniri

• Reconsiderarea reglementărilor financiare pt. sistemul de sănătate, ceea ce a condus ca la sfârşitul anului să fie utilizat un tarif propriu pe caz ponderat (în locul celui 85%-15%), pt. încadrarea în bugetele acordate

• Comunicare insuficientă cu unele spitale, Comisiile de Specialitate ale MS, presă



Anul 2004 – Realizări (I)

• Finanţare bazată pe caz rezolvat la 185 spitale

• Finanţarea celor 185 de spitale prin amestec de tarif 80% (spital) -20% (naţional)

• Gruparea şi validarea de către INCDS a peste 300.000 cazuri în fiecare lună

• Rezolvarea a peste 10.000 de probleme şi întrebări adresate de spitale, DSP, CAS



Anul 2004 – Realizări (II)

• Ajustarea erorilor apărute în primul trimestru (validare, ICM, unele tarife)

• Separarea finanţării cazurilor acute de cele cronice sau de recuperare

• Introducerea finanţării distincte pentru spitalizarea de zi



Anul 2004 – De realizat

• Încheierea decontării pe baza serviciilor furnizate

• Traducerea procedurilor australiene şi adaptarea locală a acestora

• Achiziţionarea drepturilor intelectuale pentru utilizarea sistemului de clasificare în grupe de diagnostice din Australia, AR-DRG v.5

• Pregătirea condiţiilor pentru calcularea de costuri la nivel de pacient

• Pregătirea finanţării pe caz rezolvat pt. 2005



Anul 2004 – Neîmpliniri

• Unele erori la tarife sau ICM din primul semestru ce au pus în dificultate unele spitale

• Lipsa condiţiilor pt. colectarea datelor privind spitalizarea de zi

• Constrângerile financiare la nivelul CAS (cauzate de plata arieratelor din anul 2002)

• Insuficientă comunicare şi instruire la nivelul unor spitale



Anul 2005 – De realizat (I)

• Extinderea finanţării pe caz rezolvat la toate spitalele/secţiile de acuţi

• Ajustarea mecanismului de finanţare pt.cazurile ce consumă f.multe şi f.puţine resurse

• Introducerea sistemului de clasificare a procedurilor medicale din Australia, ICD-10 AM v.3



Anul 2005 – De realizat (II)• Colectarea datelor privind spitalizarea de zi şi

integrarea lor cu datele spitalizării continue

• Testarea modelului de colectare a datelor de costuri la nivel de pacient

• Definirea rolului şi a responsabilităţii unei structuri de evaluare a calităţii serviciilor furnizate de spitale




• Introducerea sistemului de clasificare în grupe de diagnostice din Australia, AR-DRG v.5

• Elaborarea de protocoale de practică pentru principalele tipuri de pacienţi

• Colectarea datelor privind îngrijirile ambulatorii şi integrarea lor cu datele clinice de la spitale

• Dezvoltarea de valori relative locale pe baza datelor de costuri la nivel de pacient

• Organizarea şi dezvoltarea unei structuri de evaluare a calităţii serviciilor furnizate de spitale




• Îmbunătăţirea sistemului de clasificare în grupe de diagnostice pe baza particularităţilor locale

• Introducerea unor mecanisme de ajustare a finanţării în funcţie de tipul spitalelor şi de zona geografică

• Ajustarea valorilor relative locale pe baza datelor de costuri la nivel de pacient

• Evaluarea calităţii serviciilor furnizate de spitale şi dezvoltarea unor mecanisme de ajustare a finanţării în funcţie de calitatea serviciilor




• Introducerea unor mecanisme de ajustare a finanţării în funcţie de calitatea serviciilor

• Îmbunătăţirea continuă, pe baza particularităţilor locale, a:– sistemului de clasificare în grupe de

diagnostice– valorilor relative– sistemului de codificare

• Evaluarea calităţii serviciilor furnizate de spitale



Paşi de urmat 2004-2005Codificarea, clasificarea şi colectarea datelor clinice

• Noua clasificare şi codificare a procedurilor medicale pe baza sistemului australian ICD-10 AM v.3.0

• Achiziţionarea, implementarea şi adaptarea sistemului de grupare pe baza modelului australian AR DRG v.5.0

• Adaptarea aplicatiei de colectare de date la diferitele propuneri de schimbări - noua versiune DRG Naţional



Clasificarea procedurilor medicaleconform ICD 10 AM, v. 3.0

• Drepturi de proprietate intelectuală a statului român √• Liste traduse √• Posibilitatea traducerii şi utilizarii manualelor (in

desfasurare)• Posibilitatea modificarii/adaptării locale şi utilizării

listelor si manualelor (în desfăşurare)


21

PROCEDURI Cap. Pozitia in lista

Nr.proceduri

Proceduri sistem nervos 1 1-88 337Proceduri sistem endocrin 2 110-129 52Proceduri pe ochi şi anexe 3 160-256 303Proceduri pe ureche şi mastoidă 4 300-333 92Proceduri pe nas, gură, faringe 5 370-422 167Servicii dentare 6 450-490 234Proceduri pe sistemul respirator 7 520-569 151Poceduri pe sistemul cardio-vascular 8 600-767 704Proceduri pe sânge şi organe formatoare 9 800-817 45Proceduri pe sistemul digestiv 10 850-1011 513Proceduri pe sistemul urinar 11 1040-1129 272Proceduri pe organele genitale masculine 12 1160-1203 150Proceduri ginecologice 13 1240-1299 209Proceduri obstetricale 14 1330-1347 102Proceduri pe sistemul musculo-scheletal 15 1360-1579 987Proceduri dermatologice şi plastice 16 1600-1718 467Proceduri pe sân 17 1740-1759 49Chimio şi radioterapie oncologică 18 1780-1799 75Proceduri non-invazive cognitive şi alte interv.neclasificate în alte capitole 19 1820-1910 644Proceduri imagistice (servicii) 20 1940-2016 373



Clasificare proceduri ICD 10 AM –Analiza tehnică (I)

1. Toate codurile au 5 caractere cu o extensie ce cuprinde 2 caractere (xxxxx-yz), în loc de 4-8 caractere. Exemplu:ICD 10 AM:

55130-00 Ecografia cardiacă transesofagianăbidimensională în timp real, realizată în timpul intervenţiilor chirurgicale cardiace

CSSDM:

1-258.20 Ecocardiografie transesofagiană intraoperatorie



Clasificare proceduri ICD 10 AM –analiza tehnică (II)

2. Capitolele sunt organizate pe principii anatomice

Exemplu:• Proceduri pe sistemul respirator

Diferenţe: • nu mai există liste separate pentru intervenţii

chirugicale, explorări radiologice, explorarifuncţionale



Clasificare proceduri ICD 10 AM –analiza tehnică (III)

3. Oferă o mai mare diversitate/ specificitate

Exemplu:• ICD 10 AM :41764-03 Laringoscopia cu fibre optice

• CSSDM:1-699 Alte endoscopii chirurgicale, nespecificate



Clasificare proceduri ICD 10 AM –paşi pentru implementare:

• Introducere reglementată de planul de măsuri OMS/CNAS nr. 1193/2003

• Necesită revizuire de către CS ale MS şi de către CSSDM

• Necesită Ordin MS pentru implementare• Analiza tehnică a conţinutului si paşii legaţi de

implementare



Sistemul de clasificare în grupediagnostice AR DRG v.5.0

• Drepturi de proprietate intelectuală a statului român

• Posibilitatea traducerii şi utilizării manualelor

• Posibilitatea modificării/adaptării locale şi utilizării

• Necesită pregatire complexă (traducere, publicare, formare etc.)



Sistemul de clasificare AR DRG v.5.0 – Analiza tehnică

• 661 grupe DRG faţă de 511 grupe DRG în HCFA• 23 MDC (infecţia HIV cuprinsă în MDC 18 şi

traumatismele multiple în MDC21)• MDC clasificate în: medicale, chirurgicale, altele• Codurile DRG alfanumerice (extensie A-D în

ordinea descrescătoare a resurselor consumate sau Z pentru grupele DRG ce nu sunt defalcate)

• Specificitate crescută. Ex.: MDC15 referitor la nou-născut cuprinde 25 de grupe DRG, faţă de 7 în HCFA



Sistemul de clasificare AR DRG v.5.0 -Paşi pentru implementare

• Introducerea reglementată prin ordine MS/CNASprivind strategia şi planul de activităţi legate de implementarea sistemului de finanţare bazată pe caz a spitalelor

• Necesită revizuire INCDS, CSSDM, ordine MS/CNASpentru implementare

• Analiza tehnică a conţinutului şi paşii legaţi de implementare şi construire/utilizare

• Programe internaţionale pentru sprijin financiar (BM, Phare etc.)



Aplicaţia de colectare de date

• Septembrie 2004 – modul nou– un nou format de raportare către CSSDM

• Decembrie 2004 – aplicaţie nouă– Proceduri australiene– DRG-uri australiene (2005 – an de

pregătire!)– Îmbunătăţiri (accidente de muncă etc.)– Corecţii– SUGESTII: pe e-mail, până la 31 octombrie



Finanţarea bazată pe caz a spitalelor în 2004

şi noutăţi pentru 2005



Calcularea tarifului pe caz ponderat în 2004 (normele CoCa)

Erori:– estimarea nr. de pacienţi din 2003 – estimarea Indicelui de Case-mix– nivelul cheltuielilor din 2003

Decizie: Recalcularea TCP spitale şi republicarea ICM după 4-6 luni de activitate din anul 2004!



Recalcularea TCP 2004

- s-a realizat pentru toate spitalele!

- acelaşi principiu: 80% tarif propriu spital şi 20% tarif naţional

- s-a utilizat nr. de pacienţi şi ICM pentru primele 4 luni de activitate din anul 2004 şi bugetul exact al anului 2003



Recalcularea TCP 2004 - Rezultate

• pentru spitalele la care TCP recalculate <TCP norme, se păstrează TCP din norme

• pentru celelalte spitale, pe baza fondurilor disponibile CNAS s-a luat decizia de modificare a TCP doar la 19 spitale: – 17 spitale de pediatrie şi OBG – alte 2 spitale cu erori majore de calcul al TCP în dec.

2003 (Sp. Cl.Jud.Urg. Târgu Mureş şi Sp. Jud. Slatina)



Recalcularea TCP 2004 - Rezultate (cont.)

• publicarea noilor ICM si TCP cu ocazia modificării normelor CoCa 2004 (august 2004)

• utilizarea ICM calculat după semestrul I 2004 duce la sume mai reduse, care sunt tranzacţionate de spitale cu ocazia regularizărilor trimestriale

• TCP republicate la cele 19 spitale permit funcţionarea lor şi în semestrul II 2004



Ajustarea finanţării bazate pe caz pentru cazurile cu durată de spitalizare foarte mică şi foarte mare - propuneri

pentru 2005



Conţinut

1. Definiţii

2. Principii

3. Aplicare

4. Exemplu de simulare financiară la un spital

5. Concluzii



• Cazuri cu durate de spitalizare extreme (foarte mici sau foarte mari) - “Outlieri”

• Cazuri ”normale” - cazuri de acelaşi tip (acelaşi DRG) cu durate de spitalizare asemănătoare - “Inlieri”

• Cazuri extreme cu DS mici - cazurile cu durate de spitalizare foarte mici comparativ cu majoritateacazurilor de acelaşi tip – “Outlieri low ”

• Cazuri extreme cu DS mari - cazurile cu durate de spitalizare foarte mari comparativ cu majoritateacazurilor de acelaşi tip - “Outlieri high”

1. Definiţii (I)



1. Definiţii (II)• Interval de normalitate: un interval definit

astfel încât să conţină un procent semnificativ de observaţii (de exemplu 80% din cazuri)

• Limite ale intervalului de normalitate:valorile extreme ale intervalului definit, adicălimita inferioară şi limita superioară

• Cuantificarea cazurilor extreme:mecanismul prin care se atribuie un procent dintr-un caz normal fiecărui caz extrem, rezultând cazuri echivalente

• Cazuri echivalente: cazuri ajustate cu valoarea atribuită cazurilor extreme



2. Principii• Un criteriu unitar de definire a cazurilor extreme la

nivel naţional, pentru fiecare DRG.

• Valorile limitelor inferioare şi superioare de normalitate se definesc pe baza datelor clinice a tuturor pacienţilor externaţi din spitalele din România.

• Formula de calcul pentru cuantificarea cazurilor extreme se aplică unitar pentru toate spitalele şi pentru toate grupele de diagnostice.



EXEMPLU

DRG Limita Inferioară a

DS

DMS Limita superioară a

DS

1 5 15 432 2 4 8… … … …

511 4 9 29



Intrebare: Se vor publica limitele de normalitate ale DS pentru fiecare grupă de diagnostice (DRG)?

Răspuns:DA, pentru transparenţă!

2. Principii (II)



3. Aplicare - metodă şi mecanisme (I)

A. Se definesc limitele inferioară (Linferioară) şi superioară (Lsuperioară) ale intervalului de normalitate pentru fiecare DRG, conform metodei propuse de INCDS

B. Fiecare caz normal sau extrem se transformăîntr-un Caz Echivalent (CE), astfel:



- pentru cazuri normale: 1 caz normal = 1 caz echivalent

- pentru cazuri extreme:1 caz cu DS mică = (DS/L inferioară) cazuri echivalente1 caz cu DS mare = (DS/Lsuperioară) cazuri echivalente

- “DS/L” exprimă procentul cu care se ajustează un caz normal pentru situaţia de caz extrem şi se numeşte Indice de echivalenţă

3. Aplicare - metodă şi mecanisme (II)



3. Aplicare - metodă şi mecanisme (III)

C. Se calculează CE şi a ICM de către INCDS cu ocazia rapoartelor lunare şi trimestriale:- Caz. Echivalente (CE) vor apare în rapoarte sub forma unei coloane suplimentare “Cazuri echivalente” care va fi luată încalcul la finanţare.

- Cazurile ponderate vor fi determinate prin înmulţirea nr. de cazuri echivalente cu VR a fiecărui DRG.

CPDRGi = CEDRGi x VRDRGi

- ICM va utiliza în formulă nr. CE în loc de nr. cazuri:ICM spital= Σ (Valoarea relativă DRGi X Nr. de CE DRGi)

Nr. total CE din spital



3. Aplicare - metodă şi mecanisme (IV)

Intrebare:Când se face calculul pentru cuantificarea cazurilor extreme: lunar sau trimestrial la regularizare?

Răspuns:Depinde de impactul asupra finanţării, observat prin simulările financiare; cel mai probabil, la regularizarea trimestrială.



4. Model de analiză a cazurilor extremepentru un spital (I)

• 1 spital judeţean

• Cazurile externate în primele 6 luni 2004:41.546 pacienţi validaţi, externaţi din secţiile de

acuţi

• Limitele de normalitate a DS pentru DRG-uri: definite prin metoda propusă de INCDS



4. Model de analiză a cazurilor extremepentru un spital (II) –

Cuantificarea cazurilor extreme

• 1 caz_ID DRGX (Linferioară; Lsuperioară)

Indice de echivalenţă

Caz echivalent• 1 spital = Σ cazuri echivalente

• IE = indicele de echivalenţă pt cazurile extreme = Nr.cazuri echivalente/ Nr. cazuri



Nume Sectie DMSNr

CazuriNr Cazuri

Echivalente

Indice de echivalenţă

(IE)Neonatologie(prematuri)

70 124 230,6 1,8600

0,97780,9841

0,97511,0449

1,0000

…0,9950

1,5175

1.8845.136

1.3821.860

4.454

…41.546

ICM pecazuriechiv.

Boli infecţioase 11 1.842,2 0,6882Chirurgie gener. 12 5.054,4 1,1414

Cardiologie 9 1.347,6 0,7976Neonatologie(nou nascuti)

19 1.943,4 0,3628

Obstetrică -ginecologie

11 4453,8 0,5966

…..... … … …Total spital … 41.337 0,8783

Exemplu de raport



Nume SectieNr

Cazuri

Nr Caz. Echival

ente ICM

ICM pecaz.

Echiv.Sume (mii

lei)

Neonatologie(prematuri)

124 230,6 1,5059 1,5175 1.598.954

11.012.337

50.120.391

9.333.611

5.461.669

22.755.078

……

309.019.725

2.997.040

1.842,2

5.054,4

1.347,6

1.943,4

4453,8

..…

41.337

Sume pecaz. Echiv.

(mii lei)

Boli infecţioase 1.884 0,6826 0,6882 10.856.028

Chirurgie gen. 5.136 1,1396 1,1414 49.399.271

Cardiologie 1.382 0,7887 0,7976 9.203.919

Neonatologie(nou nascuti)

1.860 0,3429 0,3628 6.037.049

Obstetrică-ginecologie

4.454 0,5966 0,5966 22.751.445

….. ..… ..… …… ……

Total spital 41.546 0,8686 0,8783 310.885.563

Simulare financiară



Concluzii

• Ajustarea DRG pentru cazurile extreme – deaplicat din 2005

• Necesită modificarea formularelor actuale de raportare – referitor la nr. cazuri echivalente

• INCDS va colabora cu CNAS si spitalele DRG pentru definitivarea acestui mecanism de ajustare

• Corelarea/diferenţierea de spitalizarea de zi



Proiect de calculare a costurilor la nivel de pacient



De ce cost pe pacient?Spitalele• evaluarea eficienţei• îmbunătăţirea managementului financiar• decizii informate• “Nota de plată” realistă pt. internări, servicii la cerere

Decidenţi• costuri pe DRG frecvente• valori Relative româneşti• evaluarea activităţii spitalelor (date clinice şi de cost la

nivel de pacient)• Îmbunătăţirea finanţării bazate pe caz



Scurt istoric – cost pe pacient• Proiectul DRG Cluj: analiza costurilor pe DRG la 1500

pacienţi din 3 secţii, dezv. Metodologie

• Aplicaţia ExBuget (CNAS) de calculare şi raportare a cheltuielilor sp. la nivel de secţie, cost mediu pe pacient pe secţie; Rapoartele detaliate “la IMSS” – dezv. în cadrul Proiectului DRG Naţional

• Spitalele: achiziţionare sau dezv. software propriu pt. evidenţa unor consumuri şi calculare costuri la niv. de pacient; calcule pt. spitalizarea de zi

• Aprilie 2004: lansare Proiect de calculare costuri la nivel de pacient – 8 spitale înscrise



Ce ar fi de făcut? (I)INCDS:• dezvoltare metodologie costuri “de jos în sus”• pilotare• colaborare cu CNAS• propunere criterii*, listă spitale pt. obţinerea costurilor

reale, reprezentative pe DRG• propunere listă DRG la care se vor calcula costurile• dezvoltarea aplicaţiei soft de colectare costuri• implementare metodologie; coordonare proces• finisarea metodologiei• asistenţă tehnică pt. spitale



Ce ar fi de făcut? (II)

INCDS:• rezultate: costuri medii pe DRG - pe spital, pe tipuri

de spitale, la nivel naţional• analize, recomandări• comunicarea rezultatelor studiului: către CNAS, MS,

spitale• Proiect DRG Phare 2005: posibilă motivare financiară

pt. spitalele implicate• Elaborarea unui manual de managementul costurilor



Ce ar fi de făcut? (III)

CNAS:• evaluare, agreare metodologie• selectare spitale• stabilire listă DRG-lor pt. care vor fi calculate costurile• susţinere procedurală a procesului (decizii...)• utilizarea rezultatelor pt. fundamentarea deciziilor

legate de finanţarea bazată pe caz



Ce ar fi de făcut? (IV)

Spitalele:• organizare internă pt. procesul de calculaţie• utilizare SMDP• aplicare metodologie• înregistrare şi calculare costuri pe pacient• raportare la INCDS: costuri pe pacient pt. cele mai

frecvente DRG• utilizarea rezultatelor pt. îmbunătăţirea eficienţei

spitalului



Baza legală

• Ordinul comun MS-CNAS nr.1193/dec.2003 privind strategia DRG 2003/2004 (Planul acţiunilor majore)

• Proiectul de strategie de dezvoltare a finanţării bazate pe caz în perioada 2005-2008



*Criterii propuse pt. selecţia spitalelor

• Adresabilitate• Dotare IT• Evidenţe de cost la niv. pacient (medicamente,

materiale san. etc.)• Disponibilitate pt. calcularea costurilor reale la nivel

de pacient• Voluntariat în studiu• altele?



Opţiuni calculare cost pe DRG1. În spitalele selectate la cele mai frecvente DRG (nivel

naţional)

2. În spitalele selectate + sp.înscrise, la toate cazurile spitalizate în perioada de analiză, după metoda tip cluster (toţi pacienţii externaţi în prima săptămână a lunii; DRG cele mai frecvente – costificare pt. minim 30 cazuri pe DRG)

3. Stabilirea de către spitale a propriilor tarife (charges) pt. cele mai frecvente tipuri de pacienţi şi proceduri, valorificându-şi metodologiile proprii



Principiul de calcul al metodei propuse

Costuri de jos în sus:

Cost real pe caz =costuri directe, colectate + cost indirect alocat

Notă transferuri: costurile cu pacientul se vor calcula pe fiecare secţie clinică, pe acelaşi principiu



Etapele procesului• Stabilire contacte spital - INCDS• Diseminarea metodologiei• Organizare la nivel de spital, responsabilităţi• Definirea nevoilor de resurse (IT, personal)• Selectarea cazurilor pe spital - SMDP• Verificarea încărcării ExBuget 2.1• Calculare costuri totale (VR) pe proceduri şi

investigaţii, la nivelul secţiilor paraclinice• Calcularea costurilor intervenţiilor chirurgicale



Etapele procesului (cont.)

• Colectare electronică consumuri directe şi costuri la nivel de pacient

• Alocarea cheltuielilor indirecte (utilizând ExBuget) pe pacient

• Rezultat: Costuri la nivel de pacient pt. DRG selectate• Raportarea costurilor la INCDS



Structura costului total

1.Cost direct caz +• Medicamente• Materiale sanitare• Cuantum personal secţie• Investigaţii laborator• Proceduri

• Intervenţie chirurgicală• Costuri ATI

2.Cost indirect, alocatCuantum costuri general-administrative, alocate prin ExBuget 2.1 pe fiecare secţie



1. Costul direct pe pacientSe calculează la valoarea contabilă coresp. perioadei de

analiză, în funcţie de:• consumurile efective de medicamente, mater. sanitare,

înregistrate (art.23,01)• Costurile procedurilor şi investigaţiilor efectuate

pacientului, calculate în secţiile paraclinice şi incluzând costul indirect alocat secţiei

• Cuantum chelt. personal medical secţie, în funcţie de nr.zile spitalizare (art.10, 11, 12, 14) – din ExBuget

• Alte costuri (ex. ATI...)



Cheltuielile directe10 Cheltuieli cu salariile Alocat direct

11 Contribuţia de asigurări sociale de stat

Fond de şomaj

Deplasări, detaşări, transferuri

Contribuţia la Asigurări de Sănătate

Medicamente

Materiale sanitare

Materiale pentru laborator (reactivi, chimicale, sticlărie)

Materiale pentru anatomia patologică

Materiale pentru radiologie

Materiale pentru medicina nucleară

Materiale pentru ecografie

Materiale pentru endoscopie

Materiale pt. explorări funcţionale (EKG, probe resp.etc)

Piese de schimb şi repararea curentă a echipamentelor

Alocat direct

12 Alocat direct

13 Alocat direct

14 Alocat direct

23.01 Înreg. direct

23.02 Înreg. direct

25.01 La investig.

25.02 La proceduri

25.03 La proced.

25.04 La proced.

25.05 La proced.

25.06 La proced.

25.07 La proced.

25.08 La proced.



2. Costul indirect

• ExBuget 2.1 generează automat şi costurile indirecte pe secţii, în raportul “Cheltuieli pe secţie defalcate pe articole, luna...”

• Se calculează un cost indirect pe zi de spitalizare pe fiecare secţie clinică, în funcţie de care se va calcula costul indirect pe caz



Definiţii (ExBuget)

• A – Secţii clinice, considerate centre de cost finale• B – Secţii paraclinice, considerate centre de cost

intermediare (lab., radiologie etc.)• C – Secţii administrative, de suport (farmacie,

spălătorie, sterilizare, statistică, întreţinere, aprov., fin.-contabil, informatică, resurse umane, pază, centrala etc.)

Notă: se vor utiliza definiţiile din manualul de utilizare al aplicaţiei ExBuget 2.1


69

Criterii alocare costuri indirecte – ExBugetArt. DENUMIREA CHELTUIELILOR Se alocă la:

22 Hrana A24.01 Încălzit A, B şi C24.02 Iluminat şi forţă motrice A, B şi C24.03 Apă, canal, salubritate A, B şi C24.04 Poştă, telefon, telex, radio, tv, telefax A24.05 Furnituri de birouri A24.06 Materiale de curăţenie A, B şi C24.07 Alte materiale şi prestări servicii A25.08 Piese de schimb şi repararea curentă a echipamentelor A25.09 Alte materiale şi prestări servicii cu caracter funcţional A26 Obiecte de inventar de mică valoare sau de scurtă durată A27 Reparaţii curente A28 Reparaţii capitale A29 Cărţi şi publicaţii A30 Alte cheltuieli A71 Stocuri pentru rezerva de stat şi de mobilizare A72 Investiţii ale instituţiilor publice A



Aspecte de discutat

• Pilotare metodologie, finisare• Lista spitalelor, criterii de selecţie• Lista DRG-lor pentru care se vor calcula costurile• Suport pt. spitale – remunerare personal, dotare IT ...• Aplicaţie de colectare costuri la nivel pacient?• SMDCP (set minim date cost la niv. pac.) ? • Manual de calculare a costurilor?



Dezbatere privind spitalizarea de zi



Alternativele spitalizării continue

1. Spitalizarea de zi

Scop: evitarea unei spitalizări sau reducerea duratei de spitalizare pt. a evita ruptura de familie şi a reduce costurile.

2. Spitalizarea de o zi (24 ore)

3. Îngrijirile la domiciliu

4. Îngrijiri alternative (vârstnici, paleative, terminale etc.)



Spitalizarea de zi• Intermediază spitalizarea continuă şi îngrijirile la domiciliu

• Definiţie (norme CoCa): acordarea de servicii medicale programabile de diagnostic, tratament şi monitorizare pt. pacienţii care nu necesită supraveghere pe o durată >12h.

• Avantaje: – bine acceptată de bolnavi şi familiile lor– reduce riscul infecţiilor nosocomiale– optimizează utilizarea resurselor din sistem

• Evoluţie (www.sante.gov.ma/smsm/hospital)– Anglia- 1970 şi cunoaşte o creştere de 15% /an– Spania 1990, Franţa – 1991, Germania - 1992– SUA: Chirurgia ambulatorie va reprezenta 75% din

intervenţiile chirurgicale



Spitalizarea de zi• Substituie spitalizarea continuă în funcţie de:

– Vârsta pacientului– Situaţia socială a pacientului– Distanţa dintre spital şi domiciliul pacientului– Situaţia spitalului – rata de ocupare a paturilor,

acoperirea cu personal, costul pe zi de spitalizare

• Alegerea tipului de spitalizare aparţine medicului.

• Efecte:– Îngrijirile pre- şi postoperatorii vor fi transferate în

ambulatoriu (de specialitate sau îngrijiri la domiciliu)– Vor influenţa numărul reinternărilor?– Influenţă asupra spitalizării clasice?



• Reglementată prin OMS 440/2003 cu modificările şi completările ulterioare

• Mecanism propriu de finanţare de la 1 ianuarie 2004 prin CoCa şi normele de aplicare

• Serviciile şi tarifele se pot negocia între spitale şi CAS

Spitalizarea de zi în anul 2004



• Nu toate spitalele au contractat servicii de spitalizare de zi

• Plângeri legate de lipsa unei liste unice şi clare cu serviciile ce pot fi furnizate şi contractate în acest mod

• Nu sunt funcţionale stimulentele pentru a face atractivă furnizarea şi contractarea de servicii în regim de spitalizare de zi în locul spitalizării continue

Spitalizarea de zi în anul 2004 –Probleme sesizate (I)



• Deşi e definit modul de colectare a datelor clinice privind spitalizarea de zi, nu s-a început colectarea electronică a datelor clinice aferente spitalizării de zi deoarece nu a fost definit SMDP ce sunt necesare la nivel local şi central

• Contractarea de servicii de spitalizare de zi este percepută frecvent ca o muncă suplimentară pt. spitale şi CAS, în condiţiile resurselor financiare limitate

Spitalizarea de zi în anul 2004 –Probleme sesizate (II)



• Invalidarea cazurilor externate prin spitalizare continuă în locul spitalizării de zi (DS=0 zile) a stimulat cazarea pacienţilor respectivi pt. o noapte suplimentară (uneori chiar fictivă), pt. a fi încasate sumele aferente unui episod întreg de boală (prin DRG-ul respectiv)

• Cazurile cu DS=1 zi au evoluat ascendent în primul semestru 2004

Spitalizarea de zi în anul 2004 –Probleme sesizate (III)



Frecvenţa cazurilor cu DS 0-1 zileîn perioada ianuarie-iunie 2004

Durata spitalizare= 0 zile DS = 1 zi DS = 0-1 zile

Nr. cazuri Frecvenţă Nr.cazuri Frecvenţă Nr.cazuri Frecvenţă

13252 0.50% 156958 5.89% 170210 6.39%



Variaţia nr.cazuri externate în ziua internării şicazurilor externate în ziua următoare

internării, perioada ianuarie-iunie 2004

24000

24500

25000

25500

26000

26500

27000

27500

28000

Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie

LUNA

Nr.c

azur

i cu

dura

ta d

e sp

italiz

are

1 zi

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

Nr.c

azur

i cu

dura

ta d

e sp

italiz

are

0 zi

le

Durata de spitalizare - 1 zi Durata de spitalizare - 0 zile



Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi

Cod Categorie majoră de diagnostice Nr.cazuri

1 Boli si tulburari ale sistemului nervos 17595 Boli si tulburari ale sistemului circulator 15816 Boli si tulburari ale aparatului digestiv 10179 Boli si tulburari ale pielii, tesutului subcutanat si sanului 99425 Infectii cu virusul imunodeficientei umane 9694 Boli si tulburari ale sistemului respirator 95314 Sarcina, nastere si lauzie 91711 Boli si tulburari ale aparatului urinar (rinichi, tract urinar) 6283 Boli si tulburari ale urechii, nasului, gurii si gatului 5608 Boli si tulburari ale sist. musculoscheletal si tesutului conjunctiv 5207 Boli si tulburari ale sistemului hepato-biliar si ale pancreasului 47715 Nou nascut sanatos si bolnav (perioada perinatala) 47021 Leziuni, otraviri si efecte toxice ale drogurilor 459



Cazuri externate în ziua următoare internării

Cod Categorie majoră de diagnostice Nr.cazuri

14 Sarcina, nastere si lauzie 149223 Boli si tulburari ale urechii, nasului, gurii si gatului 134978 Boli si tulburari ale sist. musculoscheletal si tesutului conjunctiv 13317

13 Boli si tulburari ale aparatului reproductiv feminin 120319 Boli si tulburari ale pielii, tesutului subcutanat si sanului 119491 Boli si tulburari ale sistemului nervos 115676 Boli si tulburari ale aparatului digestiv 10470

17 Boli si tulburari mieloproliferative, neoplasme slab diferentiate 103415 Boli si tulburari ale sistemului circulator 91787 Boli si tulburari ale sistemului hepato-biliar si ale pancreasului 67592 Boli si tulburari ale ochiului 6635

11 Boli si tulburari ale aparatului urinar (rinichi, tract urinar) 63954 Boli si tulburari ale sistemului respirator 5865




Cod Grupă de diagnostice Nr.cazuri

490 Infectia HIV cu sau fara alte boli asociate 911

014 Boli cerebrovasculare specifice exceptia atacului ischemic tranzitor

784

281 Traumatisme ale pielii, tesutului subcutanat, glandei mamare, varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati

466

129 Stop cardiac, neexplicat 297

373 Nasterea vaginala fara diagnostic complicat 285

070 Infectii resp. sup. si otita medie varsta 0-17 ani 277

467 Alti factori care influenteaza starea de sanatate. 246

331 Alte boli renale si de cai urinare, varsta >17 ani, cu CC 230

184 Esofagita, gastroenterita si alte tulburari digestive, 0-17 ani 224

144 Alte boli ale sistemului circulator cu CC 221




Cod Grupă de diagnostice Nr.cazuri

381 Avortul cu dilatare si chiuretaj, chiuretaj prin aspiratie sau histerotomie 8602

410 Chemoterapie fara leucemie acuta ca diagnostic secundar 7201

060 Tonsilectomie si/sau doar adenoidectomie, varsta 0-17 ani 4874

369 Tulburari menstruale si alte tulburari ale aparatului genital feminin 4460

364 Dilatare si chiuretaj, conizatie, exceptie neoplazii 3534

467 Alti factori care influenteaza starea de sanatate. 3170

047 Alte boli ale ochiului, varsta >17 ani, fara CC 3053

070 Infectii resp. sup. si otita medie varsta 0-17 ani 2827

206 Boli ale ficatului cu exceptia tumori, cirozei, hepatitei alcoolice fara CC 2785

281 Traumatisme ale pielii, tesutului subcutanat, glandei mamare, varsta>17 ani, fara CC

2421




Cod Diagnostic Nr.cazuri

B238 Boala prin HIV cu alte stari precizate 546I469 Stop cardiac, fara alta specifica 256N030 Sindromul nefritic cronic - anomalii glomerulare minore 172I210 Infarct miocardic acut,transmural al peretului anterior 160R402 Coma, fara precizare 139Z303 Extractie catameniala 139R092 Stop respirator 128B231 Boala prin HIV cu adenopatie generalizata (persistente) 116O049 Avort medical complet sau fara precizare, fara C 116O800 Nasterea spontana prin prezentarea capului 109




Cod Diagnostic Nr.cazuri

Z511 Sedinta de chimioterapie pentru tumori 5980J352 Hipertrofia vegetatiilor adenoide 3618

O031 Avort spontan incomplet, complicat cu o hemoragieintarziata sau severa 2976

O034 Avort spontan incomplet, fara complicatii 1639I10 Hipertensiunea esentiala (primara) 1382O200 Iminenta de avort 1377S060 Comotie 1227Z303 Extractie catameniala 1195D259 Leiomiom al uterului, fara precizare 1182O049 Avort medical complet sau fara precizare, fara C 1156



Tip internare


Cazuri externate în ziua următoare

internăriiTip internare Nr.

cazuriUrgenta 9638Trimitere medic specialist

ambulatoriu 2052Trimitere medic de familie 1236***Trimitere ambulatorul

spitalului 129Transfer interspitalicesc 116Altele 81

Tip internare Nr.cazuri

Urgenta 71560

Trimitere medic specialist ambulatoriu 42957

Trimitere medic de familie 35463

Altele 5763

Transfer interspitalicesc 796

Trimitere ambulator spital 419


88

Tip externare

Tip externare Nr.cazuri

externat 5645transfer inter-spitalicesc 2624decedat 2508externat la cerere 2475

Tip externare Nr.cazuri

externat 138842externat la cerere 9768transfer inter-spitalicesc 4830decedat 3518

Starea la externare Nr.cazuri

agravat 1153ameliorat 4173decedat 2508stationar 4145vindecat 1273

Starea la externare Nr.cazuri

agravat 2226ameliorat 82033decedat 3518stationar 29478vindecat 39703



Starea la externare


89


Cod Intervenţie chirurgicală Nr.cazuri

5690 Dilatatia si chiuretajul uterin, indepartarea: sarcinei molare, avortuluiincomplet, indepartarea de resturi ovulare sau placentare retinuteca urmare a nasterii sau avortului, exclude: terminarea sarcinii(5.752)

331

5890 Sutura pielii si tesutului subcutanat, cura unei plagi deschise (faragrefa de piele), resuturarea unei plagi, plastia cutanata pt. închiderea unei plagi

78

5883 Toaleta chirurgicala a plagii sau a tesutului infectat, indepartarea de cruste cutanate, exclude: zona cu fractura deschisa (5.795)

74

5541 Laparotomia, celiotomia, redeschiderea unei laparatomii recente, drenajul peritoneal, exclude: culdocenteza (5.700), drenajulabcesului apendicular (5.471), redeschiderea unei plagi pentruhemoragie (8.896)

39

5285 Adenoidectomia (fara tonsilectomie),excizia resturilor adenoidiene 29




Cod Intervenţie chirurgicală Nr.cazuri

5690

Dilatatia si chiuretajul uterin, indepartarea: sarcinei molare,avortului incomplet, indepartare resturi ovulare sau placentareretinute ca urmare a nasterii /avortului, exclude: terminareasarcinii (5.752) 12243

5285 Adenoidectomia (fara tonsilectomie), excizia resturilor adenoidiene 4065

5883Toaleta chirurgicala a plagii sau a tesutului infectat, indepartarea de

cruste cutanate, exclude: zona cu fractura deschisa (5.795) 1334

5885Excizia radicala a unei leziuni cutanate, exclude: excizia

elefantiazisului scrotului (5.612) 1083

5788Ablatia dispozitivelor de fixare interna a materialelor de

osteosinteza, exclude: ridicarea unor tije sau fire de tractiune 924

5882

Alte excizii ale pielii si tesutului subcutanat, drenaj, indepartarea de corpuri straine, explorare, excizia foliculului pilos, exclude: drenajul fetei sau al planseului bucal (5.270) 903




Cod Explorare radiologică Nr.cazuri

3441 Tomografia computerizata a craniului si creierului 360

313 Radiografia organelor aparatului respirator si toracelui 350

317 Radiografia membrului superior 276

3111 Radiografia craniana standard in 2 planuri 273

318 Radiografia membrului inferior 235

3402 Radioscopia cardiopulmonara 207

3131 Radiografia laringelui, traheii, plamanului 180

3401 Radioscopie torace 175

311 Radiografia craniului si a creierului 152

3163 Radiografia toracelui 140




Cod Explorare radiologică Nr.cazuri

3441 Tomografia computerizata a craniului si creierului 6045

313 Radiografia organelor aparatului respirator si toracelui 4253

317 Radiografia membrului superior 4192

3401 Radioscopie torace 4145

318 Radiografia membrului inferior 3670

3402 Radioscopia cardiopulmonara 2771

3111 Radiografia craniana standard in 2 planuri 2005

3131 Radiografia laringelui, traheii, plamanului 1289

3163 Radiografia toracelui 1244

311 Radiografia craniului si a creierului 1089



Plan de reglementare şi evaluare a sistemului de spitalizare de zi (I)

Organizare, reglementare• clarificare conceptuală• stabilire categorii de tarife • urmărire şi analiză a cheltuielilor şi a numărului de

cazuri• caracteristicile serviciilor asociate categoriilor de

tarife• legătura cu ambulatoriile de specialitate şi

îngrijirile la domiciliu



Plan de reglementare şi evaluare a sistemului de spitalizare de zi (II)

Evaluare• Evidenţierea, analiza disparităţilor dintre spitale• Legătura între spitalizarea continuă şi spitalizarea

de zi: se substituie?• Identificarea criteriilor obiective şi sub. pt. tipul de

spitalizare• Compararea costurilor (spitalizare continuă şi spit.

de zi cumulat cu costurile pre şi post spitalizare -Cine le suportă?)

• Analiza reinternărilor: în aceeaşi zi, a doua zi, în aceeaşi lună



Discuţii pentru 2005

• Listă unică de servicii sau liste locale?

• SMDP aferent spitalizării de zi cu sau fără listă de servicii incluse?

• Legătura între finanţarea spitalizării de zi şi plata pe caz rezolvat (DRG) a cazurilor extreme cu DS foarte mică – se suprapun sau nu?

• Relaţia spitalizării de zi cu serviciile din ambulatoriul spitalului

• Altele...



La finalul primei zile

• Vă multumim pentru participarea dvs.!

• Vă invităm la noi discuţii mâine dimineaţă

• Vă rugăm să participaţi la sesiunea sponsorilor acestei întâlniri de lucru

• Mulţumim sponsorilor pentru sprijinul acordat

propuneri privind finan area bazat caz rezolvat (drg) a ... forum varfinala.pdfinstitutul naţional...

Documents