ANEXA nr.7

ANEXA nr. 7 la procedur

PS-04.03.07CERERE-TIP DE DECONTARE( Se completeaz toate rubricile din formularul-tip n limba romn, prin tehnoredactare)Operatori economici Subscrisa......................avnd datele de identificare menionate mai jos, reprezentat legal prin dl/dna ......, identificat() cu B.I./C.I. serianreliberat la data de...................................., cu domiciliul n localitatea strnr.bl.sc....apsectorul/judeul., cod potal solicit decontarea sumei de ..reprezentnd cheltuieli eligibile n condiiile prevederilor Programului aprobat prin Ordinul Ministrului Energiei, ntreprinderilor Mici i Mijlocii i Mediului de Afaceri nr. ..... / 2015 Datele de identificare ale operatorului economic:

Denumirea operatorului economic .......................Data nregistrrii ....................Nr. de ordine la Oficiul Registrului Comerului ..............Codul unic de nregistrare ..................Sediul/Adresa............

Telefon.Fax..E-mail.................Nr. cont (5070)1 n care se solicit transferarea sumei decontate (RO) .........................., deschis la Trezoreria...........................................Cont bancar2.......................deschis la Banca...................................................................Nr RUE ........................Anexez la prezenta documentele justificative prevzute n OPIS, Anexa nr. 8 Seciunea B la prezenta procedur. Semntur

tampil

Funcia

Data ntocmirii FORMULARUL DE DECONT -

Denumirea operatorului economic ............................

Nr. CrtDenumirea activitii

Codul de clasificare

FacturaInstrumente de plat

Valoare solicitatValoare aprobatUPSEC

Nr. FacturData facturiiValoare factur cu TVAFelul documentului Nr.DataValoare cu TVA

Valoare factur fr TVA

1

2

3

TOTAL

Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic3 Numele: ............................... tampila

Funcia: .............................. .................

Semntura .............................

Data semnrii: ........................

Viza UPSEC8CoordonatorVerificatorVerificator

Nume i prenume

Semntura

Data

Aprobat (lei)

1 pentru operatorii economici care ndeplinesc toate condiiile de eligibilitate, n contul ce cuprinde grupul de cifre 5070, deschis la unitatea Trezoreriei Statului n a crei raz teritorial i au sediul sau la care sunt luai n eviden fiscal, in condiiile Ordonanei de Guvern nr. 146/2002 republicat, cu modificrile i completrile ulterioare.

2 n conturile deschise la bnci comeriale din Romania pentru operatorii economici care nu pot deschide conturi la trezoreria Statului n condiiile Ordonanei de Guvern nr. 146/2002, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare.

La prezentul decont se vor anexa documentele justificative n original i n copie certificat.

Se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnic i numrul de buci.

Unde este cazul.

Ordine de plat/chitan/cotor fil CEC/foaie de vrsmnt,bilet la ordin trecut prin bamca.

Se va completa de OTIMMC

2625