Nume: C

Nume: C. G.

Sex: feminin

Varsta: 80 ani

Domiciliu: mediu urban

Loc de munca: pensionara

Data internarii:

Diagnostic la internare: Insuficienta renala acuta.; Hiperkaliemie; B.C.I.; Fibrilatie atriala permanenta

Motivele internarii: - astenie

ameteli

palpitatii

dispnee la eforturi minime

dureri de membre inferioare

Istoricul bolii: Bolnava in varsta de 80 de ani cunoscuta cu sindrom limfo-prolifelativ si fibrilatie arteriala cronica, se interneaza pentru simptomatologia descrisa mai sus care s-a accentuat mai mult in ultima perioada. Se interneaza in sectia de nefrologie deoarece a fost identificata o potasemie crescuta si valori crescute ale creatininei corespunzatoare insuficientei renale acute. La internare se efectueaza examen nefrologic si examen hematologic care sunt consemnate pe EKG.

Antecedente personale:

sindrom limfo-prolifelativ de circa 5 ani

HTA de 8 ani

ICC

Polip rectal de 2 ani

Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie

P=100 p/min

TA=100/60 mmHg

R= 20 r/min

prezinta palpitatii

prezinta dispnee la eforturi minime

prezinta tegumente usor palide

nu fumeaza

nu tuseste

2. Nevoia de a bea si a manca

respecta regim alimentar hiposodat impus de hipertensiunea arteriala

I= 1.55 m

G= 75 Kg

abdomen depresibil nedureros la palpare

stare de nutritie buna

tesut conjunctiv adipos bine reprezentat

nu prezinta greturi sau varsaturi

consuma lichide ~ 1000 ml /zi

3. Nevoia de a elimina

D= 700 ml

scaun normal 1 la 2 zile

nu prezinta menstruatie ( menopauza)

nu prezinta transpiratii abundente

nu prezinta varsaturi

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

prezinta durere la nivelul membrelor inferioare

se deplaseaza cu dificultate

prezinta ameteli

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

doarme 7 h in cursul noptii

atipeste 1 h in cursul zilei

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

se imbraca si se dezbraca singura

foloseste imbracaminte adecvata varstei si mediului in care se afla

7. Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale

T=36.6C afebrila

nu prezinta transpiratii abundente

8. Nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele curate si integer

nu prezinta leziuni tegumentare

nu prezinta modificari ale fanerelor

tegumente usor palide

9. Nevoia de a evita pericolele

prezinta astenie

prezinta ameteli

prezinta anxietate

10. Nevoia de comunica cu semenii

comunica cu personalul de ingrijire si cu apartinatorii

aude bine

poarta ochelari

este orientata temporo-spatial si la propria persoana

11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori

este de religie catolica

participa la slujbele religioase

isi spune rugaciunile zilnice

12. Nevoia de a fi ocupat si de realizare

este pensionara

are 2 copii, 3 nepoti si 1 stranepot

13. Nevoia de a se recrea

citeste carti religioase

sta de vorba cu celelalte paciente din salon

14. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

nu are cunostinte despre afectiunea de care sufera

cunoaste regimul alimentar, regimul de viata si tratamentul medicamentos de urmat pentru afectiunile cornice de care sufera

Analiza si interpretarea datelor

1. Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie

Circulatie inadecvata manifestata prin tahicardie, palpitatii, tegumente usor palide

Alterarea respiratiei manifestata prin tahipnee si dispnee la eforturi minime

2. Nevoia de a elimina

Eliminare urinara inadecvata manifestata prin oligurie

3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Dificultate de a se deplasa din cauza durerilor la nivelul membrelor inferioare si a ametelilor

4. Nevoia de a evita pericolele

Vulnerabilitate fata de pericole

Anxietate

Durere

Astenie manifestata prin ameteli

5. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

Deficit de cunostinte

PLAN DE INGRIJIRE ZIUA I DE INGRIJIRE

Diagnostic nursingObiectiveInterventiiEvaluare

Vulnerabilitate fata de pericole

Anxietate

Durere

Astenie manifestata prin ameteli

-pacienta sa fie ferita de pericole

-pacienta sa nu mai prezinta anxietate

-pacienta sa nu mai prezinte astenie

-pacienta sa nu mai prezinte durere-se cateterizeaza o vena

-se recolteaza sange si urina pentru examinari de laborator

-se programeaza pacienta pentru examen cardiologic, exanem nefrologic

- La indicatia medicului administrez:

- movalis 1 tb la 12 h

- tador 1 tb la nevoie

-se informeaza pacienta cu privire la regimul alimentar de urmat

-se transporta pacienta intr-un salon curat, bine aerisit

-se linisteste pacienta

-se aplica comprese locale reci pentru calmarea durerii

-se sfatuieste pacienta sa nu se ridice brusc din pat si sa nu faca miscari bruste

-se urmareste respectarea riguroasa a conditiilor de igiena si asepsie pantru prevenirea infectiilor supraadaugate-pacienta prezinta in continuare ameteli

-pacienta prezinta in continuare durere la nivelul membrelor inferioare

Ex. Cardiologic = fibrilatie atriala

Ex. Nefrologic = insuficienta renala acuta

Eliminare urinara inadecvata manifestata prin oligurie

-pacienta sa prezinte eliminare urinara adecvata- se administreaza tratamentul prescris:

- Ser glucozat 10%

500 ml

- Furosemid f II

- Ca gluconic f I

-se face bilantul ingesta-excreta

- se stimuleaza eliminarea prin comprese locale calde la nivelul rinichiului

-se supravegheaza eliminarea urinii si scaunului

-se cantareste pacienta

Ingesta=1000 ml

-perfuzie-500 ml

-lichide-500 ml

Excreta=700 ml

-diureza-600 ml

-scaun-0

-varsaturi-0

-transpiratie si perspiratie-100 ml

G= 75,2 kg

Circulatie inadecvata manifestata prin tahicardie, palpitatii, tegumente usor palide

Alterarea respiratiei manifestata prin tahipnee si dispnee la eforturi minime-pacienta sa prezinte puls in limite normale

-pacienta sa nu mai prezinte palpitatii

-pacienta sa nu mai prezinte dispnee

-pacienta sa prezinte respiratii in limite normale-se administreaza tratamentul prescris:

- Digoxin cp/zi

- Atacard 8 mg 1 cp/zi

-se recomanda pacientei sarespecte regimul alimentar hiposodat

-se recomanda pacientei sa evite consumul de cafea, alcool, tutun

-se masoara P, T.A., R, T si se noteaza in foaia de temperatura

-se urmareste daca pacienta respecta recomandarile in ceea ce priveste regimul alimentar

-se administreaza oxigen pe sonda nazala

P= 90 p/min

T.A.= 100/60 mmHg

R=19 r/ min

T= 36.6C

-pcienta nu mai prezinta palpitatii

-pacienta prezinta in continuare dispnee la deplasarea pe distante mai lungi

Dificultate de a se deplasa din cauza durerilor la nivelul membrelor inferioare si a ametelilor

-pacienta sa se deplaseza fara dificultate-se urmareste daca pacienta se deplaseaza singura

-se urmareste pacienta in timpul deplasarilor sa nu cada

-se sfatuieste pacienta sa foloseasca mijloacele ajutatoare pentru a se deplasa

-se efectueaza masaj la nivelul membrelor inferioare

La indicatia medicului de administreaza:

- movalis 1tb la 12 h

- tador 1 cp x 2/zi-s-a efectuat masaj la nivelul membrelor inferioare

-pacienta prezinta in continuare durere la nivelul membrelor inferioare

Deficit de cunostinte

-pacienta sa prezinte cunostinte despre afectiunea sa-se explica pacientei in ce constau tehnicile ce ii sunt aplicate

-se explica pacientei investigatiile la care este supusa

-se explica pacientei regimul alimentar impus de afectiunile de care sufera-pacienta prezinta cunostinte in legatura cu regimurile alimentare impuse de boala

PLAN DE INGRIJIRE ZIUA a-II-a DE INGRIJIRE

Diagnostic nursingObiectiveInterventiiEvaluare

Vulnerabilitate fata de pericole

Anxietate

Durere

Astenie manifestata prin ameteli

-pacienta sa fie ferita de pericole

-pacienta sa nu mai prezinta anxietate

-pacienta sa nu mai prezinte astenie

-pacienta sa nu mai prezinte durere-se insoteste pacienta la investigatiile recomandate de medical curant

-se recolteaza sange si urina pentru analize de laborator

-se administreaza tratamentul prescris:

-Ciprofloxacin-500 mg- tb 4

-se aplica comprese locale reci pentru calmarea durerii

-se sfatuieste pacienta sa nu se ridice brusc din pat si sa nu faca miscari bruste

-se schimba cataterul venos

-se urmareste respectarea riguroasa a conditiilor de igiena si asepsie pantru prevenirea infectiilo supraadaugate

-se preiau rezultatele analizelor de laboretor-pacienta nu mai prezinta ameteli

-pacienta prezinta in continuare durere la nivelul membrelor inferioare

Analize sange:

-Na-127.8 mmol/L

-K-8.01 mmol/L

-Uree-148mg/dL

-Creatinina-1.52mg/dL

-Ht-38.9%

-Hb-12.5 g/dl

-Acid uric-8.67mg/dL

Analize urina

-pH-6.0

-glucoza-absent

-densitate-1020

-leucocite-absent

-proteine-absent

-flora microbiana-relativ frecventa

-Urocultura->100.000 UFC/ ml E. coli

Eliminare urinara inadecvata manifestata prin oligurie

-pacienta sa prezinte eliminare urinara adecvata- se administreaza tratamentul prescris:

- Ser glucozat 10%

500 ml+6 UI insulina

- Furosemid f II

- Ca gluconic f I

- Bicarbonat de sodiu 8.4% 10 ml

-se face bilantul ingesta-excreta

- se stimuleaza eliminarea prin comprese locale calde la nivelul rinichiului

-se supravegheaza eliminarea urinii si scaunului

-se cantareste pacienta

-se urmareste daca pacienta respecta regimul alimentarIngesta=900 ml

-perfuzie-500 ml

-lichide-400 ml

Excreta=800 ml

-diureza-700 ml

-scaun-0 ml

-varsaturi-0 ml

-transpiratie si perspiratie-100 ml

G=75 Kg

Circulatie inadecvata manifestata prin tahicardie

Alterarea respiratiei manifestata prin tahipnee si dispnee de efor-pacienta sa prezinte puls in limite normale

-pacienta sa nu mai prezinte dispnee

-pacienta sa prezinte respiratii in limite normale-se administreaza tratamentul prescris:

- Digoxin cp/zi

- Atacard 8 mg 1 cp/zi

- Aspirina tb

-se recomanda pacientei sa respecte regimul alimentar hiposodat

-se recomanda pacientei sa evite consumul de cafea, alcool, tutun

-se masoara P, T.A., R, T si se noteaza in foaia de temperatura

-se urmareste daca pacienta respecta recomandarile in ceea ce priveste regimul alimentar

-se administreaza oxigen pe sonda nazala

-se urmareste deca pacienta respecta regimul alimentarP= 85 p/min

T.A.= 110/60 mmHg

R=18 r/ min

T= 36.5C

-pacienta prezinta in continuare dispnee la deplasarea pe distante mai lungi

Dificultate de a se deplasa din cauza durerilor la nivelul membrelor inferioare si a ametelilor

-pacienta sa se deplaseza fara dificultate-se urmareste daca pacienta se deplaseaza singura

-se urmareste pacienta in timpul deplasarilor sa nu cada

-se sfatuieste pacienta sa foloseasca mijloacele ajutatoare pentru a se deplasa

-se efectueaza masaj la nivelul membrelor inferioare-s-a efectuat masaj la nivelul membrelor inferioare

-pacienta prezinta in continuare durere la nivelul membrelor inferioare

PLAN DE INGRIJIRE ZIUA a-III-a DE INGRIJIRE

Diagnostic nursingObiectiveInterventiile asistentei cu rol

propriu si delegatEvaluare

Vulnerabilitate fata de pericole

Anxietate

Durere

-pacienta sa fie ferita de pericole

-pacienta sa nu mai prezinte durere-se recolteaza sange si urina pentru analize de laborator

-se administreaza tratamentul prescris:

-Ciprofloxacin-500

mg- tb 4

-se aplica comprese locale reci pentru calmarea durerii

-se schimba cataterul venos

-se urmareste respectarea riguroasa a conditiilor de igiena si asepsie pantru prevenirea infectiilo supraadaugate

-se preiau rezultatele analizelor de laboretor-pacienta prezinta diminuarea durerii la nivelul membrelor inferioare

Analize sange:

-Na-121.8 mmol/L

-K-7.40 mmol/L

-Uree-120mg/dL

-Creatinina-2.90mg/dL

-Ca total-6.2 mg/dL

-Ca ionic- 2.9 mg/dL

Eliminare urinara inadecvata manifestata prin oligurie

-pacienta sa prezinte eliminare urinara adecvata- se administreaza tratamentul prescris:

- Ser glucozat 10%

500 ml+6 UI insulina

- Furosemid f II

- Ca gluconic f I

- Bicarbonat de sodiu 8.4% 10 ml

-se face bilantul ingesta-excreta

- se stimuleaza eliminarea prin comprese locale calde la nivelul rinichiului

-se supravegheaza eliminarea urinii si scaunului

-se cantareste pacienta

-se urmareste daca pacienta respecta regimul alimentar

Ingesta=1300 ml

-perfuzie-500 ml

-lichide-800 ml

Excreta=1300 ml

-diureza-1200 ml

-scaun-0 ml

-varsaturi-0 ml

-transpiratie si perspiratie-100 ml

G=75 Kg

Circulatie inadecvata manifestata prin tahicardie

Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee de efort-pacienta sa prezinte puls in limite normale

-pacienta sa nu mai prezinte dispnee

-se administreaza tratamentul prescris:

- Digoxin cp/zi

- Atacard 8 mg 1 cp/zi

- Aspirina tb

-se masoara P, T.A., R, T si se noteaza in foaia de temperatura

-se urmareste daca pacienta respecta recomandarile in ceea ce priveste regimul alimentar

-se administreaza oxigen pe sonda nazala

-se urmareste deca pacienta respecta regimul alimentarP= 80 p/min

T.A.= 120/70 mmHg

R=18 r/ min

T= 36.5C

-pacienta prezinta ameliorarea respiratiei

Dificultate de a se deplasa din cauza durerilor la nivelul membrelor inferioare si a ametelilor

-pacienta sa se deplaseza fara dificultate-se urmareste daca pacienta se deplaseaza singura

-se urmareste pacienta in timpul deplasarilor sa nu cada

-se sfatuieste pacienta sa foloseasca mijloacele ajutatoare pentru a se deplasa

-se efectueaza masaj la nivelul membrelor inferioare-s-a efectuat masaj la nivelul membrelor inferioare

-pacienta prezinta diminuarea durerii la nivelul membrelor inferioare