probleme de diagnostic si tratament in pediatrie 1

PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN PEDIATRIETRATAMENT IN PEDIATRIE

Prof. dr. Doina Anca Pleşca

FEBRAFEBRA

FebraFebra: : temperatură mai mare detemperatură mai mare de 38ºC sau

100,5ºF (Normal 37ºC sau 98,6ºF)

motiv principal de consultaţie pediatrică

apare datorită ruperii echilibrului dintre

termogeneză şi termoliză

Homeostazia febrei este sub control hipotalamicHomeostazia febrei este sub control hipotalamic

Se distingSe disting::

febra ca simptom unicfebra ca simptom unic sau în asociere

cu alte semne/simptome

ffebrăebră a acutăcută

• de scurtă durată (2-4 zile) sau

• de durată medie (5-7 zile)

ffebrebră ă pprelungitărelungită (peste 10-15 zile)

Febra acutFebra acutăă apare cel mai frecvent în:

• afecţiuni din sfera ORL (faringite, faringo-amigdalite,

sinuzite, otite, etc.)

• afecţiuni din sfera pulmonară

• infecţii urinare

• infecţii digestive

• boli infecţioase (rujeolă, rubeolă, scarlatină, megaleritemul

infecţios, exantemul subit, etc.)

Febra prelungitFebra prelungităă apare în:

infecţiiinfecţii (50%)

boli de colagenboli de colagen (15%)

neoplaziineoplazii (7%)

boli inflamatorii intestinaleboli inflamatorii intestinale (4%)

alte cauzealte cauze (12%)

ManagementulManagementul febrei acutefebrei acute

În cazul febrei acute, în context de urgenţă, în

special la sugar, trebuie urmărite 5 obiective:

cconfirmarea febreionfirmarea febrei (prin luarea t˚ la sugar pe cale rectală)

aprecierea toleranţei la febrăaprecierea toleranţei la febră a sugarului

identificarea eventualelor complicaţiiidentificarea eventualelor complicaţii

corectarea cauzei febreicorectarea cauzei febrei

instituirea unei terapii adecvateinstituirea unei terapii adecvate


1. Confirmarea febrei

-Prin luarea corectă a t˚ rectale

-Schematic se disting:

– ffebră moderatăebră moderată: 37˚7-38˚5 C

– ffebră crescutăebră crescută: 38˚5-40˚ C

– hhipertermieipertermie: >40˚C


2. Toleranţa la febră se evaluează după:

aspectul copiluluiaspectul copilului

comportamentul său comportamentul său

starea hemodinamicăstarea hemodinamică


2. Toleranţa la febră

ToleranţăToleranţă “ “bunăbună”” Toleranţă Toleranţă ““rearea””

Facies Facies Vultuos Ochi strălucitori

Paloare Cianoză periorală

Conştienţă Conştienţă Normală Somnolenţă

Ţipăt Ţipăt Viguros Plângăreţ

Tegumente Tegumente Eritroză Calde

Marmorate Extremităţi reci

Timp de Timp de recolorarerecolorare

Imediat Alungit >3 sec


3. 3. Identificarea complicaIdentificarea complicaţţiiloriilor

• Este în general uşoară

• Complicaţiile sunt frecvent contemporane

cu ascensiunea termică brutală şi

importantă

Complicaţiile febrei crescute

Convulsii febrileConvulsii febrile Deshidratare Deshidratare Hipertermie majorHipertermie majorăă

Frecvenţă Frecvenţă 5% din copiii sub 5 ani Rară Foarte rară

Ascensiune Ascensiune termicătermică

Brutală Rapidă Majorată de t˚ mediului, îmbrăcăminte, pierderi hidrice necontrolate

Rapidă Majorată de t˚ mediului, îmbrăcăminte, pierderi hidrice necontrolate

Caracteristici Caracteristici Crize tonico-clonicesau clonice• scurte• bilaterale• izolate

Deshidratare intracelularăDeshidratare intracelulară(coup de chaleur)− sete− limbă uscată Deshidratare extracelulară Deshidratare extracelulară

(diaree)(diaree)− pliu cutanat persistent− FA deprimată− scădere în greutate

Colaps cu afectare cerebrală hepatică renală musculară

Gravitate Gravitate Durata >30 minDeficit postcritic

Colaps Afectare cerebrală

4. 4. Identificarea cauIdentificarea cauzzeiei• Interogatoriul părinţilorInterogatoriul părinţilor//anamnezaanamneza

−caracteristicile febrei: ora de debut, nivelul t˚, alura evolutivă, toleranţa

−semnele/simptomele asociate: coriză, tuse,

anorexie, diaree, vărsături, disurie,

polakiurie, etc.−tratamente primite (AB, antitermice)−eventualitatea unei vaccinări recente

• Examenul clinicExamenul clinic• Investigaţii de primă intenţieInvestigaţii de primă intenţie

5. Atitudinea terapeuticăIniţialIniţial -chiar înainte de stabilirea etiologiei care a

produs febra:– ccorectarea eventualelor tulburări metaboliceorectarea eventualelor tulburări metabolice

(deshidratare), semne de insuficienţă respiratorie, etc.

– rrepaus la patepaus la pat– tt˚̊ camerei 18-20 camerei 18-20˚̊CC– îmbrăcăminte uşoarăîmbrăcăminte uşoară– hidratare largăhidratare largă

5. Atitudinea terapeutică

Se va asigura o raţie alimentară

corespunzătoare vârstei şi greutăţii

copilului, cu un minimum proteic de cel

puţin 1g proteine/kg/zi

5. Atitudinea terapeuticăCombaterea febrei prin:• metode fizice• loţiuni generale cu apă călduţă• baie progresiv răcită (se începe cu 2˚C sub

temperatura corpului şi se scade progresiv, în 4-5 minute pâna la 36˚C)

• în primele ore şi la copiii peste 5-6 ani: împachetări generale (t˚ apei 36-38˚C, 10-15 minute)

5. Atitudinea terapeutică

AntitermiceAntitermice:: sunt necesare când t˚ depăşeşte 38˚C în practica pediatrică se utilizează paracetamol :paracetamol :15 mg/kg/doză, max. 60mg/kg/zi

ibuprofenibuprofen : 10-20 mg/kg/zi

acidul acetilsalicilicacidul acetilsalicilic după vârsta de 12 ani

PRECAUTIIPRECAUTII--MEDICATIEMEDICATIE ANTIPIRETICAANTIPIRETICA

CONTRAINDICATIICONTRAINDICATII PARACETAMOLPARACETAMOL AINSAINS ASPIRINAASPIRINA

• Hipersensibilitate• Insuficienţă hepato-celulară la supradozaj

• Hipersensibilitate• Erupţii cutanate• Astm indus de AINS• Anafilaxie• IRA• Ulcer G-D• Insuficienţă hepatica severa• Insuficienţă cardiacă• LES

• Antecedente alergice• Astm• Ulcer G-D• Insuficienţă hepatică• Insuficienă cardiacă• Risc hemoragic

PRECAUTII SPECIALEPRECAUTII SPECIALE • Varicelă • Diaree• Vărsături• Deshidratare (I.R. functionala)

• Viroze• Varicela• Gripa• Sindrom REYE

““PARACETAMOL PARACETAMOL RAPORT BENEFICIU/RISC” – AFSSAPS, 4 IANUARIE 2005 RAPORT BENEFICIU/RISC” – AFSSAPS, 4 IANUARIE 2005

Prevenirea CF

• În cazul în care febra este peste 38,5˚C, precum şi la copiii cu antecedente de CF se va administra Diazepam/Desitine Diazepam/Desitine intrarectal intrarectal 5 mg pentru copil sub 18 luni şi 10 mg peste această vârstă, cu repetare după 12 ore

În situaţia când febra nu cedează în 12-24 ore la antitermiceantitermice şi măsurile măsurile asociateasociate (citate) si când se asociază:– manifestări de tipul deshidratăriimanifestări de tipul deshidratării– apariţia de erupţii cutanateapariţia de erupţii cutanate

– prezenţa tulburărilor digestive, pulmonare, prezenţa tulburărilor digestive, pulmonare, neurologiceneurologice

se recomandă reexaminarea copilului de medicul de familie şi internarea în spital

TUSEATUSEA

Motiv de prezentare la medic: 30-50% ( Motiv de prezentare la medic: 30-50% ( 49%B, 58%F, 80% copii – 93% pediatri, 9% pneumolog))

În Anglia, tusea în absenţa unei infecţii, are o În Anglia, tusea în absenţa unei infecţii, are o prevalenţă de 28,7% la băieţi şi de 30,3% la fete;prevalenţă de 28,7% la băieţi şi de 30,3% la fete;

Cost terapeutic anual > 1mild. $ in SUACost terapeutic anual > 1mild. $ in SUA

Handicap socialHandicap social (45%)(45%)

Conflicte cu anturajul (teama de contagiozitate), Conflicte cu anturajul (teama de contagiozitate), implicatii psiho-implicatii psiho- afectiveafective

TUSEA SI STUSEA SI SĂĂNNĂĂTATEA PUBLICTATEA PUBLICĂĂ

SIMPTOM EVOCATOR SUFERINTEI RESPIRATORII (reactie inflamatorie globala a C.R.)

MECANISM DE APARARE

CRITERIU DEFINITORIU IN DIAGNOSTIC POZITIV DIN UNELE ENTITATI

ESTE UN SIMPTOM CARE NU TREBUIE SUBESTIMAT

TUSEATUSEA

COMPONENTELE REFLEXULUI DE TUSECOMPONENTELE REFLEXULUI DE TUSE

Centri corticali şi subcorticaliCentri corticali şi subcorticali

Căi eferenteCăi eferente

Nv. VagNv. VagNv. FrenicNv. FrenicNv. Motor spinalNv. Motor spinal

LaringeLaringe

DiafragmDiafragm

MM.intercostaliMM.intercostali

Cortex cerebralCortex cerebral

Centrul tuseiCentrul tusei

Căile aferenteCăile aferente

Nv. trigemenNv. trigemenNv. glosofaringianNv. glosofaringianNv. vagNv. vagNv. frenicNv. frenic

CLASIFICARE1.1. După duratăDupă durată

IRWIN IRWIN && MADISON (2001) MADISON (2001)

- acutăacută: durată mai mică de 3 săptămâni

- subacutăsubacută: 3-8 săptămâni

- cronicăcronică: peste 8 săptămâni

EVOCATI CAUZA CEA MAI FRECVENTAEVOCATI CAUZA CEA MAI FRECVENTATUSEA - ETIOLOGIE TUSEA - ETIOLOGIE

CAUZE FRECVENTECAUZE FRECVENTE

INFLAMATIA PLURIETIOLOGICA !!!INFLAMATIA PLURIETIOLOGICA !!!• infectii virale superioare• tuse reziduala ( sindrom post infectios)

-viral (post bronsiolitic)-bacterian (My.P.,Ch.Th,Ch.Pn, B.P.)-micotic

• Pneumonii – pleurezii• “Post nasal drip”• Otite• Hiperreactivitate bronsica – non astm• Astm bronsic• Rinite alergice ( sinuzite, etc)• Reflux gastro – esofagian• Esofagita!• Psihogena• Astm bronsic monosimptomatic• IPLV ( siflaj recurent)• Bronsite cronice

CAUZE RARECAUZE RARE

•TBC•Corpi straini – otici, laringieni, pulmonari•Malformatii ( pulm., vasc.)•Boala interstitiala pulm.•Aspiratie recurenta•Tumorala (compresiva)•Inf. oportuniste ( imunosupresie)•Cardiaca (Malf., Decompensari)•Mucoviscidoza•Bronsectazia•Sindrom de hiperventilatie•Iatrogena ( prop, steroizi topici, metotrexat)•Interv. Chirurgicala (atrezie esofag, hidrocefalie, M.C.C)•Malf. Diafragm•Chist hidatic

Elizabeth B. Philip, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2002

EVOCATI CAUZA CEA MAI FRECVENTAEVOCATI CAUZA CEA MAI FRECVENTATUSEA - ETIOLOGIE TUSEA - ETIOLOGIE 22

• 80% CAUZE IZOLATE80% CAUZE IZOLATE

Elizabeth B. Philip, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2006

ASOCIERI CLASICEASOCIERI CLASICE IMUNODEF + INF

MUCOV + INF

MALF + INF

ASOCIERI RECENTASOCIERI RECENT INVOCATEINVOCATE

TBC + HIV, etc.

ASTM + RGE

REFLUX + ALERGIE

• 20% CAUZE ASOCIATE 20% CAUZE ASOCIATE (62% duble, 38% triple) (62% duble, 38% triple)

CAUZE DE TUSE CRONICĂ (1)CAUZE DE TUSE CRONICĂ (1)

1.1. Anomalii congenitaleAnomalii congenitale::- Legate de căile aerifere/esofag Legate de căile aerifere/esofag - Laringotraheomalacia- Laringotraheomalacia- Malformaţi- Malformaţiii bronhopulmonar bronhopulmonaree- Tumori mediastinale congenitale- Tumori mediastinale congenitale- MCC cu IC congestivă- MCC cu IC congestivă

2.2. Tuse infecţioasă sau postinfecţioasăTuse infecţioasă sau postinfecţioasă- Infecţii virale recurenteInfecţii virale recurente- Infecţie cu Chlamydia, Bordetella pertusis, Mycoplasma- Infecţie cu Chlamydia, Bordetella pertusis, Mycoplasma- Infecţie granulomatoasă (infecţie fungică)- Infecţie granulomatoasă (infecţie fungică)- Boli pulmonare supurative (FKP, corpi străini, disfuncţie ciliară) - Boli pulmonare supurative (FKP, corpi străini, disfuncţie ciliară) - Imunodeficienţe (primare, secundare)- Imunodeficienţe (primare, secundare)

3. Astm3. Astm4. Rinite4. Rinite

- alergice- alergice- rinosinuzite- rinosinuzite- rinite vasomotorii- rinite vasomotorii

CAUZE DE TUSE CRONICĂ (2)CAUZE DE TUSE CRONICĂ (2)

5. Reflux gastroesofagian5. Reflux gastroesofagian

6. Disfuncţia corzilor vocale6. Disfuncţia corzilor vocale

7. Aspiraţie (de substanţe fluide)7. Aspiraţie (de substanţe fluide)

8. Corpi străini aspiraţi8. Corpi străini aspiraţi

9. Iritaţie fizică şi chimică 9. Iritaţie fizică şi chimică - fumat pasiv, activ- fumat pasiv, activ- fum de la foc, - fum de la foc,

- praf, substanţe volatil- praf, substanţe volatilee, umezeală, umezeală,10. Tusea psihogenă10. Tusea psihogenă11. Tusea habituală11. Tusea habituală

(Henry Milgrom, 2003)(Henry Milgrom, 2003)

EVALUAREA TUSEIEVALUAREA TUSEI

• AnamnezăAnamneză

• Mediul de viaţăMediul de viaţă

• Examen clinicExamen clinic

• Investigaţii paracliniceInvestigaţii paraclinice

ANAMNEZĂANAMNEZĂ -1-1

• Debutul Debutul şi duratadurata tusei pentru a preciza dacă este acută, subacută sau cronică;

• VârstaVârsta de debut;

• CaracterulCaracterul tusei: uscată, iritativă, productivă (bronhoree, hemoptizie), paroxistică, răguşită, aspră, lătrătoare, etc.

• Momentul apatiţieiMomentul apatiţiei (diurn, nocturn, în poziţie culcat, la alimentaţia cu biberonul,etc.)

• Simptomele de însoţire Simptomele de însoţire

• Circumstanţe de apariţie şi factorii declanşatoriCircumstanţe de apariţie şi factorii declanşatori• Triggers (Triggers (efort fizic, aer rece, , râs, plâns, , modificări ale

vremii/ diferite sezoane, etc.)

ANAMNEZĂANAMNEZĂ -2-2

• Antecedente particulareAntecedente particulare:

- prematuritate

- probleme de alimentaţie în perioada de sugar

- malformaţii (cardiace, pulmonare, tuburari digestive nasofaringiene)

- bronşiolite, atopie, eczeme

• Mediul în care locuieşte, colectivitate, boli Mediul în care locuieşte, colectivitate, boli infecţioase declanşate de anturajinfecţioase declanşate de anturaj

• Eficacitatea unui tratamentEficacitatea unui tratament

MEDIUL DE VIAŢĂMEDIUL DE VIAŢĂ

• Mediul urban/ruralMediul urban/rural

• Prezenţa animalelor de casăPrezenţa animalelor de casă

• Fum, cherosen, gazFum, cherosen, gaz

• AeroalergeniAeroalergeni

• Expunere la coloranţi/aditivi alimentariExpunere la coloranţi/aditivi alimentari

EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINIC

• Retard statural şi/sau ponderalRetard statural şi/sau ponderal

• Facies particular (adenoidian, dismorfic, Facies particular (adenoidian, dismorfic, etc)etc)

• Prezenţa deformărilor toracicePrezenţa deformărilor toracice

• CianozăCianoză

• Hipocratism digitalHipocratism digital

• Semne de atopie (piele uscată, eczemăSemne de atopie (piele uscată, eczemă )

EVALUAREA PARACLINICĂ A TUSEI CRONICEEVALUAREA PARACLINICĂ A TUSEI CRONICE

TESTTEST INDICAŢIEINDICAŢIE

Radiografie cardio-pulmonară Tuse cronică inexplicabilă la orice vârstă

Teste funcţionale respiratorii (înainte şi după bronhodilatator)

Rezultatele radiografiei cardio-pulmonare nu sunt concludente si copilul este mai mare de 5 ani

Test de provocare bronşică Rezultatele testelor funcţionale respiratorii sunt normale iar copilul este mai mare de 5 ani

Teste functionale respiratorii la copilul mic (disponibilitate limitată )

Tuse cronică sau wheezing la copii mai mici de 3 ani

Testul sudoriiTestul sudorii Infecţii respiratorii recurente, mai mult de 2 episoade de pneumonie intr-un an, creştere staturoponderală nesatisfăcătoare, pansinuzită, degete hipocratice

Tranzit baritatTranzit baritat Tuse striduloasă la copii, arc aortic drept vizibil pe radiografia cardio-pulmonară, suspiciunea de RGE

Bronhoscopie flexibilaBronhoscopie flexibila Suspiciune aspiraţie de corpi străini, tuse inexplicabilă cu modificări pe radiografia cardio-pulmonară

IDR cu 2U de PPDIDR cu 2U de PPD Scădere în greutate, febră recurentă, transpiraţii nocturne, modificări pe radiografia cardio-pulmonară, istoric de expunere la tuberculoză

Radiografie/TC de sinusuriRadiografie/TC de sinusuri Tuse predominant nocturnă, rinoree care durează de mai mult de 7 zile, sensibilitate facială

Examen sputa (coloraExamen sputa (coloraţţie Gram, ie Gram, coloratie AFB, culturicoloratie AFB, culturi))

Tuse productivă la orice vârstă

Consultarea unui pneumolog

pediatru pentru evaluare

DA NU

DDaaccăă ttuusseeaa nnuu ssee rreemmiittee,, ssee ccoonnssiiddeerrăă

Evaluarea factorilor de risc pentru

+

- Fibroza chistică - Disfuncţii - TBC - Boli - Traheo - - HTP - Diskinezia cil iară primare sau - Mycobacterii reumatice bronho - Tumori - Edeme - Pneumonia severă secundare non -TBC - Citotoxice malacia primare cardi ace anterioară ale deglutiţiei - Micoze - Medicamente - Alte leziuni s au - Imunodeficienţă - Boli - Parazitoze - Radiaţii intraluminale secundare - Leziun i structurale neuromusculare (de ex tumori) al e căi lor aeriene - Anomalii - Compresii - Boli pulmonare lari ngiene extrinseci congenitale - Hipertrofie cardiolog - Aspi raţie de adeno amigdali ană pediatru corp străin - fistula traheo - - Fist ulă traheo - esofagiană esofagiană - RGE sever IDR la 2U PPD markeri bronhoscopie bronhoscopie autoimuni şi lavaj Eco cord şi lavaj CT pulmonar CT pulmonar cateterism CT pulmonar biopsie RMN pulmonar pulmonară testul sudorii tranzit baritat bronhoscopie bronhoscopie biopsia c iliară şi lavaj teste imunologice pH -metrie CT pulmonar scintigrafie tranzit baritat ........ Abordarea unui copil < 14 ani cu tuse cronică nespecifică (de ex asociată cu alte simptome care sugerează o boală pulmonară de bază sau o afecţiune sistemică); copiii > 14 ani trebuie abordaţi după ghidurile clinice ale adulţilor, dar nu există dovezi cu privire la vârsta la care aceştia trebuie trataţi ca adulţii.

Factori i specifici ai tusei prezenţi sau Rg pulmonară anormală sau spirometrie anormală (pt copii > 3 – 6 ani )

AAssttmm

OObbssttrruuccţţiiee rreevveerrssiibbiillăă aa ccăăiilloorr aaeerriieennee??

BBrroonnşşiieeccttaazziiii ssaauu ppnneeuummoonniiii rreeccuurreennttee

aassppiirraaţţiiee IInnffeeccţţiiii ccrroonniiccee ssaauu mmaaii rraarree

BBooaallăă ppuullmmoonnaarrăă iinntteerrttiiţţiiaallăă

AAllttee aaffeeccţţiiuunnii ppuullmmoonnaarree rraarree

ccaarrddiiaacc AAnnoommaalliiii ddee ccăăii aaeerriieennee

Guidelines for Evaluating Chronic Couch in Pediatrics, CHEST, 2006

COMPLICATII GRAVECOMPLICATII GRAVETUSEA INTENSATUSEA INTENSA

METABOLICEMETABOLICE• Sindrom de dezhidratare• Hipoxie – Hipercapnie• Citoliza musculara ( TGP, CPK )

ELIZABETH B. PHILIP, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2002

CEREBRALECEREBRALE •Convulsii

RESPIRATORIIRESPIRATORII • ictus laringian• pneumotorax• pneumomediastin

CARDIACECARDIACE•sincopa tusigena•bloc atrio – ventricular

COMPLICATII GRAVECOMPLICATII GRAVETUSEA INTENSATUSEA INTENSA

DIGESTIVEDIGESTIVE• Reflux gastro esofagian• Esofagita• Volvulus

ELIZABETH B. PHILIP, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2002

VASCULAREVASCULARE •Epistaxis masiv•Hemoragii cerebrala (in insuf. hepatica)

MUSCULAREMUSCULARE • tenosinovite• rupturi musculare

SCHELETALESCHELETALE •Fracturi costale

URINAREURINARE •incontinenta

TUSEA - TRATAMENTTUSEA - TRATAMENT

• Cel mai eficace tratament este cel al cauzei si nu al simptomului• Antibioticele nu influenteaza evolutia tusei decit in context etiologic specific (My.P)• Tusea productiva nu trebuie inhibata !• Nu se asociaza antitusive cu fluidifiante• Tusea sugarului nu se trateazaTusea sugarului nu se trateaza

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC AL TUSEI ARE MARE IMPORTANTATRATAMENTUL SIMPTOMATIC AL TUSEI ARE MARE IMPORTANTA

⇒ AMELIOREAZA CALITATEA VIETII

⇒ EVITA COMPLICATIILE LEGATE DE SIMPTOM

INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE ANTITUSIVELOR -1ANTITUSIVELOR -1

1.1. IndicaţiiIndicaţii- Anamneză/ex. clinic tratament etiologic - Anamneză/ex. clinic tratament etiologic trat. al tuseitrat. al tusei- În lipsa unei etiologii, tratamentul simptomatic - În lipsa unei etiologii, tratamentul simptomatic este indicat dacă tusea antreneazăeste indicat dacă tusea antrenează insomnie, insomnie, vărsături, obosealăvărsături, oboseală

- În infecţiile virale când apare tuse iritativă- În infecţiile virale când apare tuse iritativă

TOLERANŢA TUSEI DE CĂTRE PACIENT ESTETOLERANŢA TUSEI DE CĂTRE PACIENT ESTEELEMENTUL CARE DETERMINĂ PRESCRIEREA ELEMENTUL CARE DETERMINĂ PRESCRIEREA

ANTITUSIVULUIANTITUSIVULUI

INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE ANTITUSIVELOR - 2

2. CONTRAINDICAŢII2. CONTRAINDICAŢII

- Insuficienţa respiratorie- Insuficienţa respiratorie

- FKP - FKP

- Bronşiectazie- Bronşiectazie

- Astm bronşic- Astm bronşic

INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE ANTITUSIVELORANTITUSIVELOR

Academia Americană de PediatrieAcademia Americană de Pediatrie (2006)(2006)

- - Nu s-au stabilit exact indicaţiile administrării Nu s-au stabilit exact indicaţiile administrării antitusivelor;antitusivelor;

- În cele mai multe afecţiuni ale căilor aeriene - În cele mai multe afecţiuni ale căilor aeriene INHIBAREA tusei este hazardantă şi contraindicată;INHIBAREA tusei este hazardantă şi contraindicată;

- Tusea din infecţiile virale este de scurtă durată şi - Tusea din infecţiile virale este de scurtă durată şi se tratează cel mai bine cu fluidifiante şi prin se tratează cel mai bine cu fluidifiante şi prin umidifiere;umidifiere;

Algoritm de evaluare şi tratament în tusea Algoritm de evaluare şi tratament în tusea cronică la copilcronică la copil

Istoric, examen clinic, Istoric, examen clinic, examen de sputăexamen de spută

Semne Semne specificespecifice

NUNU DADA

Rg pulmoară

Spirometrie

anormalanormal Evaluare atentăEvaluare atentă

Obstrucţie cu reversibilitateObstrucţie cu reversibilitate Corticosteroizi inhalatori, Corticosteroizi inhalatori,

ββ agoniştiagoniştiNormalNormal

Spălături nazale, empiric, Spălături nazale, empiric, Corticoizi intranazal, Corticoizi intranazal, Exerciţii respiratoiiExerciţii respiratoii

Răspuns clinicRăspuns clinicContiună terapiaContiună terapia

Tusea persistă

Corticoterapie inhalatorie empiric Corticoterapie inhalatorie empiric şi şi ββ -agonişti sau ipratropium -agonişti sau ipratropium bromidebromide

Răspuns clinicRăspuns clinicContinuă terapiaContinuă terapia

Tusea persistă

Test la MetacolinăTest la MetacolinăPozitiv

Corticoizi inhalatorCorticoizi inhalatorββ -agonişti-agonişti

Normal

PH - metriePH - metrie Blocanţi H2, inhibitori Blocanţi H2, inhibitori ai pompei de protoniai pompei de protoni

Pozitiv

Normal

TC sinusuriTC sinusuri Pozitiv Spălături nazaleSpălături nazale

Corticosteroizi intranazalCorticosteroizi intranazal

AntibioticeAntibioticeNormal

TC pulmonarTC pulmonarAnormalAnormal

BRONHOSCOPIEBRONHOSCOPIE

Evaluare psihosocialăEvaluare psihosocială

Supresia tuseiSupresia tusei

Exerciţii respiratoriiExerciţii respiratorii

DADA

RinosinuzităRinosinuzită

AdenoidităAdenoidită

Apă de mareApă de mare

Corticosteroizi Corticosteroizi intranazalintranazal

WheezingWheezing

Cough variant asthmaCough variant asthma

Bronşiolita eozinofilicăBronşiolita eozinofilică

Spirometrie

Corticosteroizi Corticosteroizi inhalatorinhalator

ββ -agonişti-agonişti

Reflux Reflux gastroesofagiangastroesofagian

Blocanţi H2Blocanţi H2

Inhibitori ai Inhibitori ai pompei de pompei de protoniprotoni

Infecţios sau Infecţios sau postinfecţiospostinfecţios

Rx pulmonarRx pulmonar

Culturi, serologieCulturi, serologie

ELISA, PPD, Aspirat ELISA, PPD, Aspirat gastricgastric

Sindroame de Sindroame de aspiraţieaspiraţie

Urmărirea modului de a se Urmărirea modului de a se alimentaalimenta

RMN pulmonarRMN pulmonar

Evaluare radiologică Evaluare radiologică gastrointestinalăgastrointestinală

PH-metriePH-metrie

BronhoscopieBronhoscopie

Sindroame Sindroame compresivecompresive



TC, RMN pulmonarTC, RMN pulmonar

CateterismCateterism

BronşiectatieBronşiectatie


Evaluarea sputeiEvaluarea sputei

CT pulmonar cu rezoluţie CT pulmonar cu rezoluţie crescutăcrescută


Evaluare imunăEvaluare imună

Biopsie ciliarăBiopsie ciliară

BronhoscopieBronhoscopie

CardiacCardiacRx pulmonarRx pulmonar

ECGECG

Ecografie cardiacăEcografie cardiacă

CateterismCateterism

CEFALEEACEFALEEA

• Termen care defineşte toate acuzele dureroase continue Termen care defineşte toate acuzele dureroase continue sau nevralgice, localizate la extermitatea cefalică;sau nevralgice, localizate la extermitatea cefalică;

• Afectează aproape orice individ la un moment dat în viaţă;

• Este o problemă de sănătate pentru aproximativ 40% din populaţie;

• Reprezintă una dintre problemele pentru care copiii sunt consultaţi de medicul generalist sau de neurolog;

• Este a 5 a problemă de sănătate la copil (59% băieţi, 84% fete cu vârste cuprinse între 13-18 ani, Zwart J.A., 2004; Hershey AD, Winner PK, 2005 )

• Reprezintă o importantă "povară“ d.p.d.v. socioeconomic.

EpidemiologieEpidemiologie

• Studii epidemiologice la populaţia şcolară Studii epidemiologice la populaţia şcolară în Suediaîn Suedia (Bille BS, 1962): 40% dintre copii prezintă un episod de cefalee până la vârsta de 7 ani şi 75% până la vârsta de 15 ani;

• Studiu canadianStudiu canadian (Dooley JM, Gordon KE, Wood EP, 2005):

cefalee odată/săptămânăcefalee odată/săptămână: : 26,6%26,6% la grupa de vârstă la grupa de vârstă 12 -13 ani şi12 -13 ani şi 31,2% la grupa 14 -15 ani;

• Studiu americanStudiu american (National Headache Fundation., Mach 29, 2006)

20% dintre copiii americani au cefalee cronică

PREVALENŢA CEFALEEI MIGRENOASE ÎN PREVALENŢA CEFALEEI MIGRENOASE ÎN COPILĂRIECOPILĂRIE

PREŞCOLARPREŞCOLAR ŞCOLAR MICŞCOLAR MIC ŞCOLAR MAREŞCOLAR MARE

Prevalenţă 1,2-3,2%1,2-3,2% 4-11%4-11% 8-23%8-23%

Sex ratio băieţibăieţi>>fetefete băieţi băieţi == fete fete fetefete>>băieţibăieţi

(Lewis D, Ashwal S, 2004)

PERCEPŢIA DURERII SE MODIFICĂ ÎN FUNCŢIE PERCEPŢIA DURERII SE MODIFICĂ ÎN FUNCŢIE DE MAI MULŢI PARAMETRII: DE MAI MULŢI PARAMETRII:

- vârsta pacientului- vârsta pacientului

- experienţele anterioare- experienţele anterioare

- statusul psihologic- statusul psihologic

SEVERITATEA DURERIISEVERITATEA DURERII NUNU REPREZINTĂ UN REPREZINTĂ UN INDICATOR AL SEVERITĂŢII BOLIIINDICATOR AL SEVERITĂŢII BOLII

ETIOPATOGENIA CEFALEEI

Teoria vascularăTeoria vasculară

Teoria neuronalăTeoria neuronală

Teoria trigeminovascularăTeoria trigeminovasculară


1)1)TEORIA VASCULARĂ:TEORIA VASCULARĂ: Episoadele de cefalee se produc ca urmare aEpisoadele de cefalee se produc ca urmare a vasodilataţieivasodilataţiei

arterelor intracraniene şi extracranienearterelor intracraniene şi extracraniene apărută reflex la apărută reflex la ischemia cerebrală iniţialăischemia cerebrală iniţială.. Reducerea diametrelor vasculare Reducerea diametrelor vasculare reprezintă un trigger care este responsabil, în primă fază reprezintă un trigger care este responsabil, în primă fază (faza de vasoconstricţie), de apariţia aurei. Ulterior, ca (faza de vasoconstricţie), de apariţia aurei. Ulterior, ca răspuns la vasoconstricţie se produce o vasodilataţie care răspuns la vasoconstricţie se produce o vasodilataţie care pare să fie responsabilă de apariţia durerii care marchează pare să fie responsabilă de apariţia durerii care marchează debutul cefaleei.debutul cefaleei. In prezent s-a demonstrat că debutul In prezent s-a demonstrat că debutul cefaleei apare în timpul în care debitul sanghin cortical este cefaleei apare în timpul în care debitul sanghin cortical este redus deci nu este determinat de vasodilataţie.redus deci nu este determinat de vasodilataţie. Vasodilataţia se poate ameliora cu ajutorul medicamentelor Vasodilataţia se poate ameliora cu ajutorul medicamentelor vasoconstrictoare cum ar fi derivaţii de ergotamină.vasoconstrictoare cum ar fi derivaţii de ergotamină.

(Graham şi Wolff, 1938)(Graham şi Wolff, 1938)


2) TEORIA NEURONALĂ2) TEORIA NEURONALĂ

CCefaleea apare ca urmare a uneiefaleea apare ca urmare a unei disfuncţii disfuncţii primare cerebraleprimare cerebrale. . Este vorba de apariţia unei Este vorba de apariţia unei unde de depresie corticală care se extinde şi unde de depresie corticală care se extinde şi care este însoţită de o reducere a fluxului care este însoţită de o reducere a fluxului sanghin cerebral. Serotonina (5-hydroxy-sanghin cerebral. Serotonina (5-hydroxy-triptamine) poate fi mediatorul cheie în cascada triptamine) poate fi mediatorul cheie în cascada de evenimente care se succed. În acest sens s-de evenimente care se succed. În acest sens s-a demonstrat că utilizarea agoniştilor de a demonstrat că utilizarea agoniştilor de serotonină ameliorează durerea. serotonină ameliorează durerea.

( Rubin DH, Suecoff SA, Knupp KG: Headaches in children, Pediatric Annals, 35(5)345-353, 2006)

3) TEORIA 3) TEORIA TRIGEMINOVASCULARĂTRIGEMINOVASCULARĂ::

este o teorie integrată este o teorie integrată care derivă din combinaţia care derivă din combinaţia primelor două.primelor două.(nervul trigemen realizează nervul trigemen realizează sinapse cu vascularizaţia sinapse cu vascularizaţia cerebrală, cefaleea fiind expresia cerebrală, cefaleea fiind expresia interacţiunii dintre nerv şi vasele interacţiunii dintre nerv şi vasele de sânge)de sânge).

(Goadsby MA, J. Cerebr.Blood Flow Metab. 19(2): 115-127,1999 )

CLASIFICAREA INTERNAŢIONALĂ CLASIFICAREA INTERNAŢIONALĂ A CEFALEEI elaborată de IHSA CEFALEEI elaborată de IHS

(ICHD-II, 2004) (ICHD-II, 2004)

Societatea internaţională pentru cefalee Societatea internaţională pentru cefalee (IHS) clas(IHS) clasifică afecţiunile cefalalgice înifică afecţiunile cefalalgice în primareprimare şi şi secundaresecundare

MigrMigrenaena – cucu aura aura– fără afără auraura

Cefaleea de tip tensiuneCefaleea de tip tensiune– episodică– cronică

Cefaleea cCefaleea cluster luster (("în ciorchine“"în ciorchine“)) şi alte dureri şi alte dureri cefalalgice trigeminale autonomecefalalgice trigeminale autonome;

Alte cefalei primare:Alte cefalei primare:Sindroame periodice ale copilăriei care sunt precursori ai migreneiSindroame periodice ale copilăriei care sunt precursori ai migrenei - Varsăturile ciclice - Migrena abdominală - Vertij paroxistic benign

Clasificarea Clasificarea IHS IHS Cefaleei primareCefaleei primare

Clasificarea Clasificarea IHS IHS Cefalee secundarăCefalee secundară

Cefalee atribuită:Cefalee atribuită:– Traumatisme craniene şi/sau Traumatisme craniene şi/sau cervicalecervicale– Afecţiuni vasculareAfecţiuni vasculare – Afecţiuni intracraniene nAfecţiuni intracraniene non-vascularon-vascularee– Substanţe administrate sau sevrajul acestoraSubstanţe administrate sau sevrajul acestora– InfecInfecţiiţii– Tulburări ale homeostazieiTulburări ale homeostaziei– Cefalee sau durere facială asociată cu afecţiuni ale craniului, Cefalee sau durere facială asociată cu afecţiuni ale craniului,

gâtului, ochilor, urechilor, sinusurilor, dinţilor, gurii sau gâtului, ochilor, urechilor, sinusurilor, dinţilor, gurii sau structurilor faciale sau cranienestructurilor faciale sau craniene

– Afecţiuni psihiatriceAfecţiuni psihiatrice

Nevralgiile craniene şi cause centrale de dureri facialeNevralgiile craniene şi cause centrale de dureri faciale Cefalee nespecificăCefalee nespecifică

CLASIFICARE CLASIFICARE

5 pattern-uri:5 pattern-uri:

- acut- acut

- acut recurent- acut recurent

- cronic progresiv- cronic progresiv

- cronic nonprogresiv- cronic nonprogresiv

- mixt sau cefalee - mixt sau cefalee ““comorbidăcomorbidă““

(Rothner DA, 1999; Lewis DW, 2002; Forsyth R., Newton R: 2007)

CEFALEEA ACUTĂCEFALEEA ACUTĂ

Caractere generale: Caractere generale:

- - episod unic, fără istoric similar; episod unic, fără istoric similar;

- poate să fie localizat/generalizat, - poate să fie localizat/generalizat,

- poate să fie asociat cu semne/simptome - poate să fie asociat cu semne/simptome neurologice sau poate să apară în absenţa neurologice sau poate să apară în absenţa acestora; acestora;

- dacă apare într-o afecţiune acută gravă a - dacă apare într-o afecţiune acută gravă a copilăriei va fi necesar un diagnostic rapid urmat copilăriei va fi necesar un diagnostic rapid urmat de terapiede terapie

CEFALEEA ACUTĂ RECURENTĂCEFALEEA ACUTĂ RECURENTĂ

Caractere generale: Caractere generale:

- cefalee periodică care este separată de - cefalee periodică care este separată de perioade libere; perioade libere;

- dacă se asociază cu greaţă, vărsături, - dacă se asociază cu greaţă, vărsături, fotofobie, fonofobie:fotofobie, fonofobie: cefalee migrenoasăcefalee migrenoasă

CEFALEE CRONICĂ, PROGRESIVĂCEFALEE CRONICĂ, PROGRESIVĂ

Caractere generale: Caractere generale: - se agravează din punct de vedere al frecvenţei şi - se agravează din punct de vedere al frecvenţei şi severităţii; severităţii;

- progresia este lentă sau rapidă; - progresia este lentă sau rapidă;

- se acompaniază de semne/simptome care produc - se acompaniază de semne/simptome care produc HTIC sau boală neurologică progresivă; HTIC sau boală neurologică progresivă;

- dacă examenul clinic neurologic este anormal: - dacă examenul clinic neurologic este anormal: este vorba de un proces organiceste vorba de un proces organic

CEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂCEFALEE CRONICĂ NEPROGRESIVĂ- se găseşte sub diferite denumiri- se găseşte sub diferite denumiri

Cefalee de tensiuneCefalee de tensiune

Cefalee prin contracturi musculareCefalee prin contracturi musculare

Cefalee cronică zilnicăCefalee cronică zilnică

Silberson şi Lipton clasifică această formă: Silberson şi Lipton clasifică această formă:

- cefalee cronică tip tensiune (hemicrania continuă)- cefalee cronică tip tensiune (hemicrania continuă)

- cefalee persistentă cronică zilnică- cefalee persistentă cronică zilnică

Caractere generale:Caractere generale: Cea mai frecventă formă clinicăCea mai frecventă formă clinică

Pacientul prezintă examen clinic normal Pacientul prezintă examen clinic normal

Se notează prezenţa unor factori:Se notează prezenţa unor factori: stress, disfuncţii familiale, medicamentestress, disfuncţii familiale, medicamente

probleme de diagnostic si tratament in pediatrie 1

Documents

managementul febrei acute2

confirmarea febrei

vag nv

indicaiile contraindicaiile antitusivelor

rspuns clinic

pulmonar

este

acut