Nr. nregistrare: Data:Loc rezervat organului fiscal

Sub sanc iunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Semn tur mputernicit

Denumire entitate nonprofit/unitate de cult

Sum (lei)

Cod de identificare fiscal a entit ii nonprofit / unit ii de cult2. Sus inerea unei entit i nonprofit/unit i de cult

Documente de plat nr./data

Nume

Prenume

Strad

Ini iala tat lui

Num r

Jude /Sector

Cod po talLocalitate

Telefon

E-mail

Bloc Scar Etaj Ap.

Cod numeric personal / Num r de identificare fiscal

Strad

III. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI

Nume, prenume/Denumire

Cod po tal

Num r

Jude /Sector Localitate

Telefon Fax

Cod de identificare fiscal

E-mail

Fax

Cont bancar (IBAN)

Semn tur contribuabil

II. DESTINA IA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57 ALIN.(4) DIN LEGEA NR.571/2003

Num r de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759

Cod 14.13.04.13

Bloc Scar Etaj Ap.

1. Bursa privat

Sum pl tit (lei)

Contract nr./data

Anexa nr.1

Anul

CERERE

PRIVIND DESTINA IA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL PE

VENITURILE DIN SALARII I ASIMILATE SALARIILOR 230

IonutTypewritten Text2 0 1 5

IonutTypewritten TextX

IonutTypewritten Text8223300

IonutTypewritten TextORGANIZATIA SUEDEZA PENTRU AJUTOR UMANITAR INDIVIDUAL

IonutTypewritten Text

IonutTypewritten TextRO 11 INGB 0001 0001 5570 8912

IonutTypewritten Text

Anexanr.2INSTRUCIUNI

decompletareaformularului230Cerereprivinddestinaiasumeireprezentndpnla2%dinimpozitulanualpevenituriledinsalariiiasimilatesalariilor

cod14.13.04.131.Formularulsecompleteazisedepunedectrepersoanelefizicecarerealizeaz

venituridinsalariiiasimilatesalariilor,nurmtoarelesituaii: au efectuat n anul de raportare cheltuieli pentru acordarea de burse private

conformLegiinr.376/2004privindburseleprivate,cumodificrileicompletrileulterioareisolicitrestituireaacestora;

opteazpentruvirareaunei sume reprezentndpn la2%din impozitulanual,pentru susinereaentitilornonprofitcare se nfiineaz i funcioneaz ncondiiile legiisauunitilordecult;

Contribuabilii care i exprim aceast opiune pot solicita direcionarea acesteisumectreosingurentitatenonprofitsauunitatedecult.

2.Termendedepunere:anual,pnladatade25maiaanuluiurmtorceluiderealizareavenitului;Formularulsecompleteazndouexemplare:originalulsedepunela: a)organul fiscal nacrui raz teritorialcontribuabilulareadresaunde i

aredomiciliul,potrivit legiisauadresaunde locuieteefectiv, ncazul ncareaceastaestediferitdedomiciliu,pentrupersoanelefizicecareaudomiciliulfiscalnRomnia;

b)organulfiscalnacruirazteritorialseaflsursadevenit,pentruceilalicontribuabilipersoanefizice;

copiasepstreazdectrecontribuabilsaudectremputernicitulacestuia.3.Formularulsedepune nformathrtie, laregistraturaorganuluifiscalcompetent

sau secomunicprinpotcuconfirmaredeprimire.Formularul sepoate transmiteprinmijloace electronice de transmitere la distan, n conformitate cu prevederile legale nvigoare.

Formularulsepunegratuitladispoziiecontribuabilului,lasolicitareaacestuia.I.DATEDEIDENTIFICAREACONTRIBUABILULUIAdresasenscrieadresadomiciliuluifiscal.Cod numeric personal/Numr de identificare fiscal se nscrie codul numeric

personal sau numrul de identificare fiscal, atribuit de ctre Agenia Naional deAdministrareFiscal,cuocazianregistrriifiscale,dupcaz.

II. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL,POTRIVITART.57ALIN.(4)DINLEGEANR.571/2003

1.Bursaprivat:csuasebifeazdectrecontribuabiliicareauefectuatcheltuielincursulanuluideraportarecuburseprivatenconformitatecuLegeanr.376/2004privindburseleprivate,cumodifcrileicompletrileulterioare.

Contractnr./datase nscriunumrulidatacontractuluiprivindacordareaburseiprivate.

Sumpltit se nscrie sumapltitdecontribuabil ncursulanuluide raportarepentrubursaprivat.

Documentedeplatnr./datase nscriunumrulidatadocumentelorcareatestplataburseiprivate.

Contractulprivindacordareaburseiprivate idocumentelecareatestplataburseiseprezint noriginal i ncopie,organul fiscalpstrndcopiileacestoradupceverificconformitateacuoriginalul.ncazulncaredeclaraiasetransmiteprinpot,documenteledemaisusseanexeazncopie.

2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult csua se bifeaz de ctrecontribuabilii care solicit virarea unei sume de pn la 2% din impozitul anual pentrususinereauneientitinonprofitsauauneiunitidecult.

Denumire entitate nonprofit/unitate de cult se nscrie de ctre contribuabildenumireacompletaentitiinonprofit/unitiidecult.

Codde identificare fiscalaentitiinonprofit/unitiide cult se nscriede ctrecontribuabilcodulde identificarefiscalaentitiinonprofit/unitiidecultpentrucaresesolicitvirareasumei.

Cont bancar (IBAN) se completeaz codul IBAN al contului bancar al entitiinonprofit/unitiidecult.

Sumsecompleteazcusumasolicitatdecontribuabilafiviratncontulentitiinonprofit/unitiidecult.

n situaia n care contribuabilul nu cunoate suma care poate fi virat, nu vacompleta rubrica Suma, caz n care organul fiscal va calcula i va vira suma admis,conformlegii.

Dacsumasolicitataseviractreentitateanonprofit/unitateadecult,cumulatcusuma platit pentru bursa privat depete plafonul de 2% din impozitul anual, atuncisumatotalluatncalculestelimitatlanivelulacestuiplafon,avndprioritatecheltuielileefectuatencursulanuluideraportarecubursaprivat.

III.DATEDEIDENTIFICAREAMPUTERNICITULUISe completeaz numai n cazul n care formularul se completez de ctre

mputernicitul desemnat de contribuabil, potrivit dispoziiilor Ordonanei Guvernuluinr.92/2003privindCoduldeprocedur fiscal, republicat,cumodificrile icompletrileulterioare.

Adresasenscrieadresadomiciliuluifiscal.Coddeidentificarefiscalsenscriecoduldeidentificarefiscalamputernicitului.