prezentare pa
TRANSCRIPT
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 2/26
Pancreatita acuta
-Este un proces inflamator acut al pancreasului carepoate ramine localizat la nive glandei sau se extindela tesuturile peripancreatice si retroperitoneale si la
organele situate la distanta de loja pancreatica
-In esenta, PA este consecinta autodigestiei pancreatice si peripancreatice prin activarea
intraglandulara a enzimelor proprii, amorsata prin
diverse mecanisme patogenetice si sub actiuneaunor factori etiologici multipli, etiologie alcoolica
si/sau biliara fiind intilnita la 2/3 din pacientii.
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 4/26
ACTUALITATEA TEMEI
Incidenţa in Romania este de 20 / 100,000 cazuri/an(valoare apropiata de cea din intreaga Europa).
În Rep. Moldova incidența PA în perioada 1991-2005 acrescut de la 26,1 la 98,6 : 100 000 locuitori, iar
mortalitatea generală în anul 2005 a fost de 12,74 %, iarmortalitatea postoperatorie în 2005 a fost de 31,8 %.
Tot atât de disputată rămîne şi alegerea corectă a tacticii
de diagnostic și tratament conservativ și chirurgical. La fel rămîne controversată alegerea momentului optim
al tratamentului chirurgical, existând argumente pro şicontra.
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 5/26
Patogenia PA Agresiune alergică
Agresiune vasculară Agresiune nervoasă
Agresiune canaliculară Agresiune traumatică
Extravazarea sucului pancreatic
Eliberarea şi activarea TRIPSINEI
Activarea
Sistemul kalicreină Elastazei Fosfolipazei A Lipazei
Kinină
Agresiune Lecitină Lisolecitină
vasculară Necroză grasă
Vasodilataţie Hemoragie Necroză celulară
Edeme
Șoc Liberare enzimatică
DureriAutodigestie
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 6/26
Clasificare
morfopatologica a PA- PA edematoasa – interstitiala 70%
- PA necrotica 21%
- necroza sterila 68%
- necroza infectata 32%
- Abcesul pancreatic 3%- Pseudochistul postacut 6%
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 7/26
Clasificarea clinică a PA Fazele PA : I fază – fermentativă (dezvoltarea endotoxicozei , corespunde primelor 5 zile
de boală). Formele clinice: PA gravă (se întîlnește în 5% cazuri, letalitatea 50 – 60 %, se caracterizează
prin pancreonecroză macrofocală sau totalo - subtotală); PA ușoară (frecvența – 95%, letalitatea 2 – 3%, se caracterizează prin edem al
pancresului sau pancreonecroză focală pînă la 1 cm în diametru); II fază – reactivă (reacția organismului la focarele de necroză formate, a 2 -a
saptămînă de boala). Forma clinică: Infiltrat peripancreatic. III fază – de sechestrare (de la a 3-a saptămînă de boală și poate să persiste
cîteva luni), poate decurge prin 2 variante: Varianta 1 – sechestrare aseptică (pancreonecroza sterilă); Varianta 2 – sechestrare septică (pancreonecroza infectată cu dezvoltarea
complicațiilor purulente). Forma clinică : Pancreatita necrotico – purulentă (flegmonul retroperitonial, abcese
retroperitoniale și a cavității peritoniale, peritonita purulentă, fistule digestive,sepsis, etc..)
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 8/26
Diagnostic pozitiv de PAse bazeaza pe
Sindromul clinic
Diagnostic biochimicDiagnostic imagistic
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 9/26
Conduita pacientului cu PA:
Anamneza.
Acuzele posibile ale pacienţilor cu PA
În pofida diversităţii manifestărilor cliniceputem evidenţia convenţional cîtevasindroame clinice:
dolor abdominal, dispeptic și general
Simptomatologia în PA:
Sindromul algic : Durerea este simptomulmajor al PA.
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 10/26
Anamneza. Descrierea dureri in PA :
Debutul – acut, brutal cu creștere treptată şi se intensifică înseveritate până ajunge la o durere constanta . amplifica progresiv,atingând intensitatea maxima în 30 minute pâna la 6 ore.
Caracterul – violent , constant , colicativ ; Intensitatea – moderată în forma edematoasă a PA și severă,
persistentă în forma necrotică; Localizarea – de regulă în regiunea epigastrică , sub rebordul costaldrept/stîng , în regiunea ombilicală.
Iradierea durerilor – în unghiul costo-diafragmal stîng/drept ,retrosternal , în spate , în centură , umărul stîng , în unghiul costo-vertebral stîng, retrosternal , regiunea ilio-inghinală ;
Durata accesului algic – cîteva ore/zile. Durerile se vor accentua la consumul alcoolului , alimentelor grase
/picant ; Durere ameliorată de - repausul alimentar, poziție antalgică (decubit
lateral drept,flexia trunchiului şi poziţia genu- pectorală);
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 11/26
Anamneza. Sindromul dispeptic.
Pacientul prezintă o serie suferinţe nesistematizate, fiind întâlnite în diverseafecţiuni ale aparatului digestive:
Vărsăturile și greaţa apar concomitent cu durerea
Vărsăturile – au caracter reflector, fără semne de stază intestinală, nuameliorează durerea;
Anorexie
Senzație de greutate în epigastru postprandial. Ileusul localizat sau generalizat. La examenul fizic se constata abdomen
destins datorită prezenţei ileusului dinamic; în acest caz zgomoteleintestinale sunt diminuate sau absente.
Inapetență. Eructații. Tulburări de transit (prezentă constipația, însă poare fi prezentă diareea
(ca rezultat al hiperkineziei jejuno-ileale, secundare eliberării dehistamină.). Masele fecale sunt rau mirositoare si grase.
Perdere ponderală
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 13/26
Semnele clinice in PA
Semnul Mondor – culorarea cianotica în
regiunea feţei; Semnul Grey-Turner – echimoza pe
flancuri;
Semnul Cullen – echimoza în regiuneaperiombelicală;
Semnul Mandel-Razdolskii- dureri lapercuţie în epigastru;
Semnul Bonde- asimetrie abdomenalăca rezultat al distensiei colonuluitransvers;
Semnul Kerven – matitatea la percuţiepe ambele flancuri;
Semnul Kerte – defans muscular lapalpaţie in epigastru;
Semnul Voskresenskii- lipsa pulsaţieiaortei abdomenale.
Semnele Culen și Grey-Turner
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 14/26
PA severa – apar manifestari de
insuficienta organica:
- cardio- circulatorie
- Respiratorie
- Renala- Metabolica
- Hematologica
* Complicatii sistemice apar la 5-10% din pacientii inPA usoara, la 40-60% din pacientii cu pancreatitanecrotica sterila si la 100% la pacientii cu necrozapancreatica infectata
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 15/26
Investigații de laborator:
Modificările analizei generale de sînge cuprindeurmătoarele sindroame clinice: Sdr . infecțios – leucocitoză marcată cu deviere spre
stînga (prezentă la majoritatea pacienților) .
Sdr inflamator – VSH crescut (în majoritateacazurilor prezent)
Hematocritul > 47% poate semnifica prezențaunei PA severe.
Modificările analizei generale de urină cuprindeurmătoarele sindroame clinice: Sdr . enzimatic – valori crescute a amilazei și lipazei în
urină;
Depistarea urobilinogenului (în caz de icter) .
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 17/26
Investigații de laborator: Hiperamilazemia totala >3-4 x N, dar e
intilnita in 2/3 cazuri (cresteri moderatepot fi intilnite la 25% din pacientii cuabdomen acut prin ulcer perforat,colecistita acuta, ocluzie intestinala,apendicita acuta, infarct mezenteric).
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 18/26
Metodele imagistice în diagnosticul PA:
Neinvazive :
Ecografia abdominală (USG) :
Poate evidenția un pancres mărit, edematos, cu
reducerea ecogenității parenchimatoase (PAU) ; Pancreasul și grăsimea peripancreatică devin heterogene
cu prezența colecțiilor lichidiene (PAS) și apseudochisturilor ;
Confirmă prezența litiazei biliare.
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 19/26
Investigațiile paraclinice în PARadiografia cavității abdominale pe gol :
Semne directe : Mărirea umbrei pancreasului situată în fața primelor vertebre lombare ; Opacitate de înălțime variabilă situată între stomac și colon , ambele
destinse de conținut gazos ; Calcificari în aria de proiecție a pancreasului ; Calculi biliari radioopaci (sugerează o PA de origine biliară); bule de aer sau nivele hidroaerice în zona de proiecţie a pancreasului
(semnul”clabucului de sapun”), sugerând un abces pancreatic;
Semne indirecte :
Distensia gazoasă a bulbului duodenal ; Distensia primei anse jejunale („ansa santinelă”) ; Distensia gazoasă a colonului transvers ; Absența aerocoliei mai jos de unghiul splenic („semnul colonului amputat”) ; Ileusul paralitic difuz ; Pneumoperitoneu (în caz de complicații perforative ale PA sau a patologiei
non- pancreatice).
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 20/26
Investigațiile paraclinice în PARadiografia cutiei toracice apreciază :
Hidrotoraxul stîng; Infiltrate alveolare difuze; Atelectazii pulmonare discoide bazale; Pentru diagnosticul diferenţiat al PA.
Radioscopia (radiografia) stomacului și duodenului cusubstanta baritat :
Deplasarea anterioară a stomacului datorită edemului sau
abcesului pancreatic ; Lărgirea cadrului și spicularea ansei duodenale datorită
procesului pancreatic adiacent ; Funcţiei motor -evacuatoare a stomacului, cu fenomene de
duodenostază.
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 22/26
Investigațiile paraclinice în PAInvazive :
FEGDS. Afectarea inflamatorie și erozivo – ulceroasă a esofagului, stomacului și duodenului; Limfoangiectazia vaselor limfatice mici din mucoasa duodenală (aspectul terciului de griș). Proeminenţa peretelui posterior al corpului stomacal și peretelui medial a duodenului – simptomul
„pragului” pancreatic, care denotă mărirea dimensiunilor pancreasului ; La studierea regiunii PDM se pot releva semne de papilită (modificări inflamatoar e - cicatriciale)
şi formaţiuni tumorale, care sunt cauza schimbărilor obstructive în pancreas.
Puncția – aspirativă a pancreasului ecoghidată : Pentru stabilirea naturii colecțiilor peripancreatice; diagnosticul necrozei infectate.
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică permite: Elucidarea stării ductului Wirsung (prezența stenozelor, deformațiilor, dilatărilorfusiforme/cistiforme ) . Anomalii de dezvoltare . Calculilor în lumenul ductului pancreatic . Îngustarea coledocului distal . Dilatarea coledocului (in caz de icter mecanic)
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 23/26
Investigațiile paraclinice în PA
Laparoscopia diagnostică - se efectuează pentruaprecierea volumului, structurii pancreasului şi, la necesitate,
pentru puncţia-biopsia pancreasului .
Indicații :
Determinarea dimensiunilor, structurii pancreasului; Prezența abceselor, ascitei pancreatice; Dignostic diferențial cu alte patologii chirurgicale
acute; Sanarea cavității abdominale cu evacuarea lichidului
peritonial cu conținut crescut de fermenți pancreatici,daca se diagnostică PA;
Drenarea cavității abdominale (la necesitate).
8/13/2019 Prezentare Pa
http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 26/26
Tratamentul pancreatitei
acute Scopul tratamentului:
Diminuarea manifestărilor clinice ale bolii ;
Prevenirea apariţiei de complicaţii; Profilaxia secudară (recidivele).
Tratamentul PA depinde de activitatea procesului
inflamator în pancreas, de intensitatea sindromuluialgic, de gradul insuficienţei funcţiiilor exocrine şiendocrine ale pancreasului, de etiologia bolii, de
prezenţa sau de lipsa complicaţiilor bolii.