Prezentare de caz

Am examinat pacienta A.M, în vârstă de 60 de ani, cu proveniență din mediul urban, pensionară de vârstă, grupa sanvină AII, cunoscută cu alergie medicamentoasă la acidacetil salicilic și piramidon.

Pacienta se internează pe secția de Interne în data de 15.10.2014, prin serviciul de primire urgențe, acuzând următoarele: dispnee, cefalee, stare generală alterată, tuse seacă.

Din antecedentele heredocolaterale aflăm că pacienta prezintă încărcătură cardio-vasculară, mama pacientei fiind cardiacă. Din antecedentele personale patologice, precizăm următoarele boli asociate: HTA esențială gr.I, litiază biliară, gastroduodenită (2011). Pacineta a avut 4S-2N-2A, menarha la 13 ani și menopauza la 39 de ani.

Pacienta nu fumează, nu consumă alcool, consumă cafea (1/zi). Precizăm condițiile de muncă în mediu cu toxicitate crescută, 30 ani a lucrat la vopsitorie.

Medicația de fond administrată înaintea internării: Controloc (pantoprazol), Ranitidină 150mg/Zantac 150mg, Antinevralgic și Ibuprofen- la nevoie.

Din istoricul afecțiunii aflăm că boala actuală, necunoscută în antecedente, a debutat brusc cu un episod nocturn de dispnee paroxistică, cefalee, tuse seacă și alterarea stării generale. Pacienta a solicitat serviciile de urgență, după care s-a făcut internarea în secția de Interne pentru investigații și tratament de specialitate.

Din examenul obiectiv pe aparate și sisteme reținem: stare generală ușor alterată supraponderalitate (IMC: 27.9) tegumente ușor palide discrete edeme gambiere osteo-articular: limitarea mișcărilor active la nivelul coloanei vertebrale cervicale,

redoare articulară la nivelul genunchiului stg Ap. respirator: torace cu aspect emfizematos, ampliația mișcărilor respiratorii normală,

freamăt pectoral accentuat bazal bilateral, raluri subcrepitante bazale bilateral, submatitate bazală bilateral

Ap. cardivascular: arie precordială normală, zgomote cardiace ritmice, de intensitate și frecvență crescută, cu suflu sistolic, întărite în focarul mitral și aortic; TA: 145/75 mmHg, AV: 108 bpm

Ap. digestiv: edentație parțială, limba saburală, abdomen cu aspect destins, participant la mișcările respiratorii, elastic, sensibil la palparea profundă în hipocondrul drept și flancul drept; tranzit intestinal prezent, scaune normale; ficat/splină –limite normale

Ap. uro-genital: loje renale libere, micțiuni fiziologice spontane, manevra Giordano( +) dreapta

SNC, endocrin, OS: orientată temporo-spațial, fără semne de iritație meningeală

Din elementele de anamneză şi examen obiectiv pe aparate şi sisteme m-am orientat către un diagnostic de probabilitate de INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ, ce este susținut de următoarele:

dispnee ortopnee tuse seacă (dată de congestia pulmonară) discomfort în hipocondrul drept (congestie periferică-hepatomegalia

congestivă) raluri de stază la baze – subcrepitante edeme gambiere simetrice (cu modificări de pigmentare ale tegumentelor-semn

de vechime) tahicardie

Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesară o explorare completă, ţintită reprezentată de:

explorări biologice:Hemoleucograma completă (16.10.2014)VSH 55 2-17Leucocite 10.08 mii/mm3 1.0-10.0Eritrocite 4.90 mil/mm3 3.8-4.5Hemoglobina eritrocitară medie 26.7 pg 27-31Volum trombocitar mediu 11.7 fL 7-9Formula leucocitarăNeutrofile 94.7 % 50-70Limfocite 2.8 % 20-40BiochimieGlucoza 185 mg/dl (3:33) 74-115

129 mg/dl (13:10) 16.10138mg/dl ; 91 mg/dl 20.10

Creatinina serică (datorat reducerii fluxului sangvin renal și a RFG)

0.97 mg/dl <1

Fibrinogen 451.00 mg.dl 180-450Ex. sumar de urină: densitate urinară normală (1009), pH 6.5, proteinurie/leucocite/hematii/ glucoză/pigmenti biliari/corpi cetonici absenți

*VSH, leucocitoza, neutrofilie –sugerează o infecție (trebuie exclusă o infecție de tipul: endocardită infecțioasă sau infarct pulmonar)

EKG: HVS-supraîncărcare diastolică; amplitudine mare a undei R in DI, indice Sokolow-Lyon: R(v5,v6)+S(v1,v2)>35mm, ST subdenivelat, T negativ în v5v6; tahicardie sinusala (frecventa 128bpm) *factor agravant influențabil de tratament

Eco cord: VS ușor dilatat, insuficiență mitrală moderată/severă (*IC NYHA II – limitarea ușoară a activității fizice; activitatea fizică obișnuită determină fatigabilitate, palpiații, dispnee, angină)

Explorări radiologice- Radiografia toracică: Interstițiul peribronhovascular accentuat difuz bilateral cu aspect reticulomacronodular perihilar (*creșterea presiunii in capilarele pulmonare determină compresia secundară a vaselor pulmonare din lobii inferiori= redistribuția vasculară pulmonară=edem intersițiar: septal, perivascular, subpleural-acumulări de lichid). Cord configurat aortic.

Ecografie abdominală: Pancreas omogen, normoecogen. Ficat cu structură omogenă, diametru antero-posterior 153mm, ușoară atenuare posterioară. Colecist cu pereți subțiri, cu multiple formațiuni hiperecogene. Vezică urinară-semirepleție. Rinichi stâng – indice parenchimatos diminuat. Splină omogenă, ax lung 104 mm.

Imunologie: FT4: 21.31 pmol/l (IR:12-22) Ar fi fost utilă și determinarea FEVS (fracția de ejecție a VS) care reprezintă un mod

important de evaluare a prezenței disfuncției ventriculare de repaus. (FEVS ˃40-50% în absența regurgitărilor valvulare stângi importante exclude disfuncția de repaus) și electroliții serici care se modifică în stadii avansate-hiperpotasemie/hipopotasemie, hiponatremie. (sau după tratament); peptidele natriuretice- B (BNP) și N-terminal pro-BNP(NT-proBNP )(O concentrație normală la un pacient netratat are o mare valoare predictivă negativă și face ca IC sã fi e o cauză improbabilă a simptomelor); Hemoglobina glicozilată, TTGO-excluderea DZ;

Coroborând datele din anamneză (dispnee/ortopnee, cefalee, tuse seacă), examenul obiectiv (raluri de stază bazale, tahicardie, jenă în hipocondrul drept, edeme gambiere) si explorările complementare (modificări HVS pe EKG, modificări radiologice cord/pulmonare, eco cord) se poate contura diagnosticul pozitiv de:

a) Insuficiență cardiacă NYHA II (limitarea ușoară a activității fizice; activitatea fizică obișnuită determină fatigabilitate, palpiații, dispnee, angină)

b) Regurgitare mitrală moderat-severăc) HTA esențială gr.IIId) Tahicardie sinusalăe) Litiază biliarăf) Gastroduodenită

În același timp putem contura și diagnosticul etiologic în cazul pacientei: probabilitatea unei valvulopatii congenitale sau dobândite (explorări complementare- Eco Doppler) caz în care tratamentul adecvat este corecția chirurgicală; HTA netratată – factor precipitant al IC.

Diagnosticul diferențial în cadrul bolii de bază se face cu

1. În funcție de semne/simptome, cu:a. Edemul pulmonar acut: debut brusc cu lipsă de aer extremă, anxietate, tuse

cu expectorație, spută rozată, spumoasă, senzație de înec; frecvență respiratorie crescută, respirație zgomotoasă, transpirații reci, tegumente palide/cianotice, debit cardiac redus.

b. Astmul bronșic: dispnee severă, puls paradoxal, tendința la postura ortostatică, raluri sibilante difuze; antecedente de episoade similare, pacientul cunoaște de obicei dg. Anamneza și examenul aparatului respirator exclud diagnosticul.

c. HTA secundară: cefaleea și valorile tensionale mari apar si în HTA secundară unor boli renale (ex. sumar de urină, ecografia abdominală, teste de laborator-normale), endocrine (FT4-valori normale), neurologice (fără semne neurologice).

2. În funcție de organul afectat, cu:a. Infarctul miocardic acut: debut brusc cu durere toracică,retrosternală cu

iradiere în toracele anterior și umărul stâng , cu caracter constrictiv, care durează peste 30 de minute; alte simptome: slăbiciune intensă, sincopă, grețuri, vărsături, palpitații, transpirații reci. EKG și ecografia cariacă exclude diagnosticul.

b. Cordul pulmonar: are ca și cauză frecventă BPOC prin hipoxie alveolară care determină hipertensiune pulmonară și respectiv HVD. Clinic pot apărea edeme periferice și zgomote cardiace supraadăugate/suflu de regurgitare tricuspidiană. Ecografia Doppler exclude diagnosticul.

c. Insuficiența cardiacă cu debit crescut determinat de anemie: pacientul este palid, iar testele de laborator indică anemie severă. Explorările de laborator exclud diagnosticul.

d. Boala beri-beri cardiacă: determinată de un deficit sever de thiamină (B1) care persistă pentru cel puțin 3 luni și de alcoolism. Prezintă pe lânga semne de insuficiență cardiacă, semne de malnutriție, neuropatie periferică, reflexe abolite, anemie. Apare amliorare după administrarea de thiamină. Examenul obiectiv și testele de laborator exclud diagnosticul.

3. În funcție de sindrom, cu:a) Hipertiroidismul: în această patologie apar următoarele - apex cardiac

hiperkinetic, zgomotul I întărit, suflu Means-Lerman (frecarea dintre pleură și pericard), radiografia toracică este normală, poate apărea fibrilația atrială (170-220bpm) cu raspuns nefavorabil la digitalice; semne comune: tahicardia, creșterea presiunii pulsului, sufluri sistolice de regurgitare mitrală. Testarea nivelului FT4, exclude diagnosticul.

Față de cele expuse, diagnosticul definitiv este INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ CLASA NYHA II CU REGURGITARE MITRALĂ MODERAT-SEVERĂ. HTA ESENȚIALĂ GR. III. TAHICARDIE SINUSALĂ. LITIAZĂ BILIARĂ. GASTRODUODENITĂ.

EVOLUȚIA CAZULUIFără tratament afecțiunea poate evolua spre:

- agravare: insuficiență cardiacă globală, cord pulmonar cronic, edem pulmonar, deces- complicații: hidrotorax, ascită, fibrilația atrială, infarct miocardic, AVC, deces

Tratament:a) Măsuri generale: educarea pacientului în privința bolii și măsurilor farmacologice

si non-farmacologice; controlul greutății (autoajustarea dozelor de diuretic); dieta hiposodată; limitarea consumului de lichide (1.5-2 l/zi); obezitatea – scăderea ponderală; evitarea călătoriilor lungi (risc de tromboze venoase) sau în zone cu climat umed; evitarea anumitor medicamente: AINS, corticoterapia, litiu, antidepresive triciclice, antagoniști de Ca; activitatea fizică permisă sub limita apariției simptomelor.

b) Măsuri farmacologice:- diuretic: diureticele produc scăderea simptomelor şi semnelor de congestie pulmonară şi venoasă sistemică la pacienţii cu IC. Diureticele produc activarea sistemului renină angiotensină-aldosteron la pacienții cu simptome uşoare de IC şi trebuie folosite de obicei în combinaţie cu IECA/BRA.

furosemid 20mg + spironolactonă 50mg- Diurex 50: 1-0-0- IECA: dacă nu tolerează, se înlocuiește cu BRA; inițierea terapiei se face cu doze mici (1.25-2.5mg) și se cresc dozele progresiv.

ramipril 5mg- Ramipril 5mg: 0-0-1- β-blocant: după introducerea IECA, în doze inițiale mici; β-Blocarea îmbunătăţește funcţia ventriculară și starea de bine a pacientului, reduce

spitalizările pentru agravarea IC și crește supravieţuirea. Folosim B-blocantul și pentru efectul de reducere a frecvenței cardiace în cazul pacientei.

bisoprolol 5mg – Concor 5mg: 1-0-0 / nebivolol 5mg (de ultimă generație)- Nebilet 5mg

- vasodilatatoare periferice: folosite ca tratament adjudvant al anginei si HTA isosorbid mononitrat 40mg – Olicard retard 40 mg: 1-0-0

- tratament antitrombotic (profilactic): acidacetil salicilic 100mg: Aspirin Cardio 100mg: 0-1-0

- IPP: pentru tratamentul gastroduodenitei; efect superior ranitidinei omeprazol 20 mg: Omez 20mg: 1-0-0

c) Indicație chirurgicală: absolută – chirurgia valvei mitrale se recomandă la pacienții cu disfuncție ventriculară severă și regurgitare mitrală importantă, pentru îmbunătățirea simptomatologiei.

Indicații la externare respectarea regimului hiposodat și măsurilor indicate mai sus respectarea tratamentului impus recomandăm indicația chirurgicală pentru optimizarea calității vieții reluarea activității în limita apariției simptomatologiei

Prognosticul: rezervat. Pe termen lung depinde de evoluția bolii, de apriția sau nu a complicațiilor. Posibile recăderi, decompensări.