VRSTNICUL VICTIMA PREFERAT A IATROGENIEI

CONF. DR. IOANA DANA ALEXAPROF. DR. GABRIEL UNGUREANU

U.M.F. GR.T. POPA IAI

MODIFICRI INERENTE NAINTRII N VRST

RELAIA MEDIC-PACIENT VRSTNIC COMPLIANA TERAPEUTIC SPITALIZAREA PRESCRIEREA UNEI REETE

MODIFICRI INERENTE NAINTRII N VRST

CARACTERISTICILE PROCESULUI DE MBTRNIRE

Modificarea compoziiei organismului: es.osos = osteoporoza Musculatura = sarcopenia = scderea masei

musculare, de obicei asociat cu creterea masei grsoase, chiar fr modificarea greutii corpului

CARACTERISTICILE PROCESULUI DE MBTRNIRE

Scderea capacitilor funcionale: Cardiace Respiratorii Renale Hepatice

Scderea capacitilor adaptative la modificrile ambientale = scderea capacitii de meninere a homeostaziei = homeostenoza

HOMEOSTENOZA reducerea parametrilor fiziologici de rspuns

sau bazali reducerea rspunsului la stimuli externi limitarea rspunsului maxim la stress ntrzierea momentului atingerii nivelului

maxim de rspuns sau a revenirii ulterioare la statusul bazal

CARACTERISTICILE PROCESULUI DE MBTRNIRE

Crete susceptibilitatea i vulnerabilitatea la boal: prevalena bolilor crete Cardio-vascular de 92 de ori Cancerul de 43 de ori AVC de 100 de ori Patologia respiratorie cronic de 100 de ori Pneumonia de 89 de ori

MODIFICRI DE FARMACOCINETICA I FARMACODINAMIE

reducerea absorbiei (consecutiv scderii aciditii gastrice, reducerii suprafeei i motilitii enterice i scderii fluxului sanguin enteric)

tulburri de distribuie consecutiv reducerii sectorului hidric i a masei slabe a organismului i variaiilor majore ale masei grase (fat body mass) reprezentate fie de denutriie, fie de obezitate. n plus depresia funciilor hepatice de sintez determin reducerea sintezei albuminelor i proteinelor de transport

declinul funciilor hepatice consecutiv reducerii debitului cardiac i a masei hepatocitare declaneaz depresia capacitilor de metabolizare pe cale hepatic a medicamentelor (deci a inactivrii i a eliminrii hepatice) impunnd reducerea dozelor de medicamente

alterarea eliminrilor renale consecutiv att reducerii progresive a numrului de nefroni funcionali ct i reducerii irigaiei renale, ceea ce impune reducerea dozelor la medicamentele cu eliminare renal.

scderea masei musculare impune corecia n calculul raportului creatinemie/clearance de creatinin

alterat preferenial de ctre bolile degenerative (nefropatia ischemic) i diabet

suport agresiune n cazul investigaiilor cu substane de contrast iodate sau n caz de cateterism arterial (embolii cu cristale de colesterol).

RELAIA MEDIC PACIENT VRSTNIC

EVALUAREA GERIATRIC Proces diagnostic multidimensional i

interdisciplinar care determin nevoile i problemele medicale, psihosociale i funcionale ale vrstnicului, cu scopul de a elabora un plan de tratament i de urmrire pe termen lung

Implic: sensiblitate (la problemele caracteristice vrstnicului) cunotine n diverse sectoare medicale abilitate i dispoziie de interaciune rbdare

COMPONENTELE EVALURII GERIATRICE

Medical Funcional:

activitile de zi cu zi (scala ADL) activitile instrumentale de zi cu zi (scala IADL)

Cognitiv scorul MMSE Social Ambiental

EVALUAREA MEDICAL Primul contact:

acuzele subiective sunt numeroase i variate, ceea ce face dificil stabilirea afeciunii de baz

existena de tulb. senzorioale (vz, auz) face dificil comunicarea

perspectiva vrstnicului asupra elementelor pe care le consider fireti n cursul mbtrnirii poate ascunde manifestri ale bolii de baz, de exemplu: constipaia, ca element revelator n neoplasmele de tub

digestiv durerile articulare, ca element de debut n gut, mielom

multiplu, etc scderea capacitii de memorie, ca element de debut n

demenele vasculare sau Alzheimer

EVALUAREA MEDICAL

simptomele bolilor pot diferi (ex: durerea anginoas poate lipsi datorit reducerii efortului fizic)

la primul contact cu medicul pacientul vrstnic trebuie s beneficieze de toate elementele necesare pentru facilitarea comunicrii: s poarte dantura (dac este cazul), aparatul auditiv, ochelarii

EVALUAREA MEDICALIstoricul bolii:Dac pacientul urmeaz un tratament la domiciliu:- se verific dozele administrate, orarul, tolerana i compliana

la tratament; ! medicamentele topice i cele care se elibereaz fr reet i care ar putea s interfere cu restul medicaiei

- medicul va testa capacitatea vrstnicului de a memora medicamentele prescrise, de a citi instruciunile de administrare, de a desface cutiile sau foliile cu medicamente, de a recunoate fiecare medicament n parte i scopul administrrii acestuia

- dac pacientul nu-i poate administra singur medicaia se va lua legtura cu persoana care este responsabil de aceasta: membru al familiei, persoan de ngrijire, asistent social i se va verifica dac aceasta cunoate instruciunile terapeutice

EVALUAREA MEDICALIstoricul bolii:Medicul va trebui s cunoasc amnunit modul de via al

vrstnicului:- starea de nutriie: dac urmeaz un regim alimentar (hiposodat,

hipolipidic, hipoglucidic), obiceiurile alimentare, veniturile alocate hranei, modul de procurare i preparare al alimentelor (distana pn la pia, alimentara, accesul la buctrie, gradul de utilare al buctriei, etc)

- consumul de alcool, dac este fumtor, consumul de cafea- gradul de efort fizic efectuat zilnic- condiiile n care locuiete vrstnicul: numrul de camere, distana

pn la buctrie, grupul sanitar, gradul de aerisire, cldur, iluminare, etc.

- statusul marital

RELAIA MEDIC-PACIENT VRSTNIC

Diagnostic corect i complet: Identificarea tuturor comorbiditilor Consult interdisciplinar pentru evaluarea ct

mai corect a acestora Evaluarea posibilitilor mentale, materiale i

sociale de a urma prescripiile medicale recomandate innd cont de polimedicaie

COMPLIANA TERAPEUTIC

PARTICULARITI LEGATE DE SPECIFICUL VRSTEI A TREIA

tulburrile de complian sunt mult mai severe la vrstnici datorit polimedicaiei cu scheme terapeutice adesea complicate, n condiiile unor tulburri cognitive i de memorie progresive, a deficienelor senzoriale i motorii i a lipsei unui suport familial/social compensator handicapului.

SPITALIZAREA I VRSTNICII

Spitalizarea este asociat de obicei cu soluia problemelor de sntate ale tuturor persoanelor

Pentru vrstnici aceasta poate fi cauza unor alterri funcionale ce apar n pofida tratamentelor corecte i a evoluiei favorabile a afeciunilor acute care au determinat internarea

Pierderea forei musculare cu 5% per zi de spitalizare (poate fi una din cauzele traumatismelor prin cdere, ex: cdere din pat)

Repausul la pat accelereaz de 50 de ori involuia matricei osoase, factor de risc suplimentar pentru pacienii care sufer traumatisme prin cdere i fracturi

40% - 50% din vrstnici devin incontineni dup primele 24 de ore de la internare (incontinen urinar funcional)

Leziunile cutanate apar n primele ore de la imobilizarea n pat i sunt agravate de incontinena urinar nengrijit corect

Malnutriie i deshidratare Sindroame confuzionale, ce pot evolua

rapid spre delir

EFECTELE NEGATIVE ALE SPITALIZRII NCEP RAPID DUP INTERNARE I SE AMELIOREAZ CU DIFICULTATE DUP EXTERNARE

PRESCRIEREA REETEI

REETA MEDICAL

Cel mai frecvent gest medical O reet adaptat necesitilor complexe ale

vrstnicului trebuie s fie: Complet Individualizat (adaptat profilului psiho-social)

tailored treatment S conin medicamente cu cel mai bun raport

beneficiu/risc

Exist 4 tipuri de greeli n conceperea reetei medicale: Recomandarea unei doze

necorespunztoare statusului pacientului Suprapunere de medicamente Recomandare de medicamente ce

interacioneaz negativ Durata inadecvat a tratamentului

TENTAIA CEA MAI MARE: UTILIZAREA POLIMEDICAIEI

Se asociaz frecvent cu: Recomandri necorespunztoare Efecte secundare nedorite ce pot fi evitate Risc crescut de inducere a sindroamelor geriatrice:

cdere (hTA ortostatic) i fractur incontinen urinar (abuz de diuretice) afectare cognitiv (abuz de sedative, anti-depresive)

VRSTNICUL I CONSUMUL DE MEDICAMENTE

Consumul de medicamnte (reete, droguri ce se elibereaz fr prescripie medical, vitamine, minerale, suplimente nutritive, preparate din plante) crete dramatic odat cu naintarea n vrst

Unul din primele studii publicate despre polimedicaia vrstnicilor apare n 1997 (Bootman JL, Harrison DL, Cox E. The health care cost of drug-related morbidity and mortality in nursing facilities. Arch Intern Med. 1997;157:2089-2096) i raporteaz c 35% din vrstnicii consultai n ambulator prezentau efecte secundare nedorite pentru care era necesar asisten medical; vrstnicii instituionalizai au nregistrat valori de pn la 66%

Fick D, Cooper JW, Wade WE, et al: Updating the BeersCriteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Results of a US Consensus Panel of Experts. Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724

Vrstnicii consum aproximativ o treime din medicamentele recomandate

46% din acetia iau 5 sau mai multe tipuri de medicamente zilnic

12% iau 10 sau mai multe tipuri de medicamente, de obicei prescrise de medici diferii

35% dintre vrstnici prezint efecte secundare nedorite iar n jumtate din cazuri acestea puteau fi prevenite

Efecte secundare nedorite cum ar fi: cderile, scderea apetitului, fatigabilitatea sau disfuncia cognitiv drept modificri inerente naintrii n vrst i nu secundare iatrogeniei

CRITERIILE BEERS Un ghid ce cuprinde medicamente potenial

periculoase pentru persoanele vrstnice (definite ca avnt vrsta 65 ani)

Nu se bazeaz pe dovezi, se bazeaz pe consensul dintre membrii echipei pe baza datelor acumulate

A fost creat n 1991 de geriatrul Mark H. Beers i echipa sa format din ali 11 specialiti (geriatri, farmaciti, psihogeriatri); acetia au formulat criteriile pe baza crora se identificau drogurile potenial periculoase pentru pacienii vrstnici.

Acest ghid a fost reevaluat n 1997 i 2003

Echipa dr. Beers stabilete 2 noiuni fundamentale: Medicamente sau clase de medicamente care ar trebui n general

evitate la persoanele vrstnice (lista actual conine 48 de astfel de droguri)

Medicamente ce trebuie evitate la vrstnicii cu anumite diagnostice (ex: AINS la cei cu diagnosticul de ulcer/gastrit) (lista actual conine 20 de afeciuni m care anumii ageni medicamentoi trebuie evitai)

Fiecrui medicament de pe list i s-a atribuit un grad de severitate (high sau low)

Fiecare revizuire a listei aduce modificri n sensul adugrii, modificrii sau eliminrii anumitor medicamente

Ex: reevaluarea utilizrii beta-blocantelor n tratamentul insuficienei cardiace a fcut ca aceste medicamente s fie scoase de pe lista pacienilor cu diabet zaharat, BPOC sau anomalii lipidice ca fiind nerecomandabile deoarece s-a ajuns la concluzia c raportul risc/beneficiu este n favoarea beneficiului.

Exist un numr mare de medici i farmaciti care nu cunosc aceste criterii i nici variantele revizuite

23% din vrstnici utilizeaz cel puin 1 medicament de pe acest list

Observaii efectuate postmortem demonstreaz c evitarea medicamentelor de pe aceast list se asociaz cu scderea semnificativ a accidentelor iatrogene

ACOVE PROJECT(ASSESSING CARE OF VULNERABLE

PATIENTS

Stabilete o serie de indicatori de care se ine cont n prescrierea unei reete: Adugarea unei noi scheme de tratament/medicament se

face numai dup ce a fost documentat medical Informarea corect i complet a pacienilor asupra

posibilelor efecte secundare a noilor medicamente Toate medicamentele pe care le ia un pacient vor fi trecute

n fia acestuia Rspunsul pacientului la tratament se va nota n fia acestuia Medicaia va fi revizuit periodic

CONCLUZII Pacienii vrstnici necesit o monitorizare atent i

o schem terapeutic adaptat i individualizat Atenie la comorbiditi, polimedicaie i

iatrogenie Recomandrile medicale se vor adapta nevoilor

pacientului i a familiei sale i numai cu acordul liber exprimat al pacientului, asigurnd astfel compliana acestuia

Pacientul vrstnic necesit de obicei o evaluare multidisciplinar, evitnd spitalizrile excesive i/sau ne-necesare