Secţia: Oftalmologie

Spitalul      

Date de identificare a pacientului:Nume şi prenumele pacientului: P.M.

cum preferă să i se spună: M

vârsta 65 ani, sex: M

data internării 11.04.2015, data primului contact pe care l-aţi avut cu pacientul 11.04.2015

secţia unde e internat Oftalmologie asistenta medicală care vă e mentor D.M

înălţime*1170 cm greutate*98 kg temperatură* 36.6 C

puls* 93 batai/ minut respiraţie* 18 respiratii/min TA* 170/75 mm Hg

Date generale despre pacient:

motivele spitalizării: scaderea acuitatii vizuale

boli recente¤: nu

operaţii recente¤: nu

alte probleme de sănătate (boli, malformaţii): hipertensiune arteriala grad 2

fumat: da număr de ţigări/ zi: 7 de câţi ani fumează: 40 ani

alergii: alimentare: nu

medicamentoase: algocalmin

alte alergii (lână, sintetice, etc.) nu

Repere ale stării de sănătate:Greutatea: supraponderal

apetit: normal inapetenţă selectivă pentru: -

greaţă: vărsături absente

dentiţie: carii: proteză absente

tegumente: temperatura normala paloare

edeme: absente, de tip - cu următoarele caractere - dietă specială: -

balonare: zgomote intestinale:

scaun: număr: consistenţă: I

foloseşte acasă laxative: antidiareice

1 Se completează la primul contact cu pacientul se completează inclusiv folosind cuvintele pacientului¤ ultimele 6 luni¤ ultimele 6 luni

12

micţiuni/ zi: 3/zi,fiziologice micţiuni/ noapte: 1-2/zi,fiziologice disurie nicturie

enurezis , alte modificări -

urină normocromă

respiraţie: frecvenţă 18 respiratii/min tip regulat

transpiraţii -

somn: număr de ore/ zi 4-5 ore insomnii frecvente

capacitatea de a comunica: normală modificare nemodificata

tulburări de vorbire auz vedere precizaţi care sunt pacientul vede "in ceata"

Gradul de independenţă:total independent , se îmbracă sigur, se poate deplasa singur

îşi poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept

îşi efectuează igiena personală: singur

Personalitatea:orientat temporo-spaţial da/nu

tipul de personalitate: melancolic

autopercepere: modificată de spitalizare

surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului

relaţia cu:

ceilalţi membrii ai familiei buna

cu ceilalţi pacienţi buna

cu personalul sanitar buna

nivel de educaţie: liceu

gradul de igienă personală: corespunzator

Caracteristici specifice:Senzaţie de ceaţă scotoame dureri oculare

Senzaţie de corp străin fotofobie lăcrimare înroşirea ochilor

Scăderea acuităţii vizuale: la distanţă de aproape      

Tulburări ale simţului cromatic pentru: roşu verde albastru

Scăderea acuităţii vizuale la lumină scăzută

Motilitate oculară normala

Mărimea globului ocular: normală

Ochi: emetrop valoarea dioptriei      

OD= ochiul drept, OS= ochiul stâng

13

Tulburări de coloraţie: la nivel orbitar palpebral conjunctival

al irisului a retinei

Modificări de culoare în regiunea orbitară       edem palpebral:      

Papule vezicule ulceraţii în regiunea      

Diagnostic:Medical: Cataracta primitiva totala,matura ,ochi drept;

Hipertensiune arteriala grad 2;

Dislipidemie A

Probe de laborator: Explorarea Valori determinate Data când valoarea

s-a normalizatValori normale

Glicemie 100 mg/dl - 75-105 mg/dl

Colesterol 260 mg/dl - 140-220 mg/dl

Trigliceride 151 mg/dl - 40-160 mg/dl

Bilirubina directa 0,1 mg/dl - 0-0,2 mg/dl

Bilirubina totala 1 mg/dl - 0,3-1,2 mg/dl

Creatinina 0.8 mg/dl - 0,7-1,3 mg/dl

Uree 27 mg/dl - 15-38 mg/dl

Acid uric 5.3 mg/dl - 3.5-7.2 mg/dl

Amilaze 67 UI - 27-100 UIAST/GOT 28 U/L - 2-37 U/LALT/GPT 30 U/L - 2-41 U/LHemoglobina 13% - 12- 15%

a. explorări radiologice: -b. investigaţii complementare oftalmoscopiemedicaţie Captopril 25 mg,2 cp/zic. Metoprolol 100 mg, 2 cp/zid. Enap 10 mg, 1 cp/ zie. Crestor 40 mg, 1 cp /zif. Ketonal , 1 fiola la nevoie g. regim alimentar regim hiposodat, hipolipidic

Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii

1. Dî Alterarea functiei vizuale, datorita opacifierii cristalinului, manifestata prin scaderea

acuitatii vizuale,scotoame

14

O -pacientul sa vada bine

I: proprii -monitorizam functiilor vitale (puls, tensiune arteriala,

temperatura, respiratii,saturatie oxigen);

-oferim pacientului informatii despre afectiunea oculara pe

care o are,ii inlaturam teama pe care o are legat de

interventia chirurgicala;

- lamurim pacientul ca tratamentul chirurgical este singurul

tratament eficace;

-pregatim pacientul pentru interventie (asezam bolnavul in

decubit dorsal pe masa de operatie, il rugam sa nu miste

ochii);

-oferim medicului seringa cu anestezia pregatita;

-oferim medicului instrumentele necesare interventiei;

-supraveghem bolnavul;

-informam bolnavul ca este posibil ca vederea sa nu se

clarifice imediat si sa nu se sperie.

delegate -recoltarea sangelui pentru

analize(Hemoleucograme,biochimie)

-testare la xilina;

2. Dî Alterarea functiei cardiace datorita hipercolesterolemiei, manifestata

prin hipertensiune arteriala, ameteli, cefalee

O -mentinerea tensiunii arteriale in limite constante

15

I: proprii -monitorizarea frecventa a tensiunii arteriale

-educam pacientul sa aiba un stil de viata echilibrat, (sa tina

un regim alimentar sarac in grasimi, hiposodat, sa faca

miscare zilnic, sa evite stresul, agitatia, emotiile puternice);

-educam pacientul sa isi ia medicamentele zilnic, conform

prescriptiei , pentru a mentine tensiunea arteriala sub

control;

-sugeram pacientului sa slabeasca, explicandu-i necesitatea

si beneficiul pierderii cateorva kilograme;

-educam pacientul sa isi verifice periodic colesterolemia;

-sfatuim pacientul sa nu mai fumeze (il informam despre

efectelor nocive ale tutunului asupra inimii,ii aducem la

cunostinta ca nicotina favorizeaza depunerea colesterolui pe

peretele vaselor de sange);

delegate -administrarea medicatiei

-recoltarea sangelui pentru analize(Biochimie)

3. Dî Alterarea odihnei datorita insomniilor, manifestata prin oboseala,

iritabilitate, agitatie

O -scaderea gradului de oboseala psihica

-refacerea calitatii si cantitatii somnului

I: proprii -ajutatam pacientul sa se faca comod si incercam sa cream o

atmosfera placuta

-aerisim incaperea ;

-sfatuim pacientul sa faca o plimbare scurta menita sa il

oboseasca si sa il ajute sa adoarma mai usor;

-incercam sa eliminam orice sursa de zgomot pentru a oferi

pacientului linistea necesara;

-discutam cu pacientul, incercand sa gasesim cauza

insomniei sale;

-sfatuim pacientul sa renunte la consumul exagerat de cafea

-incercam sa linistim pacientul, vorbind despre lucruri care ii

plac si il calmeaza;

-sfatuim pacientul sa evite stresul,agitatie, emotiile puternice

delegate -administram o fiola de diazepam, seara

4. Dî      

16

O      

I: proprii      

delegate      

5. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

6. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

7. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

8. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

9. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

10. Dî      

O      

I: proprii      

delegate      

Evaluare Pacientului i s-au stabilit problemele de dependenta mai sus mentionate. In urma

ingrijirilor acordate se observa o ameliorare a simptomatologiei (tensiune arteriala

constanta:145/70 mm Hg; colesterolemie usor scazuta 252 mg/dl, insomnii mai putin

frecvente, ).Dupa scoaterea pansamentului, pacientul declara o imbunatatire a functiei vizuale

(imaginea nu este complet clara inca).Se externeaza pacientul cu urmatoarele recomandari: sa

revina pentru control dupa 6 saptamani, sa respecte tratamentul prescris, sa aiba un stil de viata

echilibrat (fara stres, o dieta echilibrata, sport), sa isi repete periodic analizele pentru verificarea

colesterolemiei.

17

18