polimiozita 2012 sfarsit
DESCRIPTION
reumato sf maria 2013TRANSCRIPT
MIOPATII INFLAMATOARE MIOPATII INFLAMATOARE POLIMIOZITA/DERMATOMIOZITAPOLIMIOZITA/DERMATOMIOZITA
20120122
Conf. Dr. Denisa PredeteanuConf. Dr. Denisa PredeteanuClinica de Clinica de MMedicinedicină Internă şi ă Internă şi RReumatologie eumatologie ““Sf. MariaSf. Maria””
U.M.F. “Carol Davila”U.M.F. “Carol Davila”
BucureBucureştişti
DEFINIDEFINIŢŢIEIE
Grup heterogen de afecţiuni caracterizate prin slăbiciunea musculaturii proximale a membrelor secundară unui procesinflamator cronic al muşchiului sheletic
PM/DM principala MII dobândită caracterizată prin modificări inflamatoare şi degenerative ale muşchiului scheletic şi uneori ale pielii cu evoluţia la atrofii şi contracturi musculare Complex PM/DM-faţete variate ale aceluiaşi proces patologic
CLASIFICARECLASIFICARE
TIP I POLIMIOZITA IDIOPATICĂ A ADULTULUITIP I POLIMIOZITA IDIOPATICĂ A ADULTULUI TIP II DERMATOMIOZITA IDIOPATICĂ A ADULTULUITIP II DERMATOMIOZITA IDIOPATICĂ A ADULTULUI TIP III DERMATOMIOZITA COPILULUITIP III DERMATOMIOZITA COPILULUI TIP IV DERMATOMIOZITATIP IV DERMATOMIOZITA/POLIMIOZITA PARANEOPLAZIC/POLIMIOZITA PARANEOPLAZICĂĂ TIP V POLIMIOZITA ASOCIATĂ CU ALTE BOLI DE COLAGENTIP V POLIMIOZITA ASOCIATĂ CU ALTE BOLI DE COLAGEN TIP VI MIOZITA CU CORPI DE INCLUZIUNETIP VI MIOZITA CU CORPI DE INCLUZIUNE TIPVII ALTELETIPVII ALTELE:: MIOMIOZIZITA OSIFIANTTA OSIFIANTĂĂ MIOZITA EOZINOFILICĂMIOZITA EOZINOFILICĂ MIOZITA GRANULOMATOASĂ MIOZITA GRANULOMATOASĂ
TIPURI DE PREZENTARE insidios: slăbiciune musculară progresivă, simetrică acut: febră, oboseală lent: slăbiciune musculară cu progresie lentă, atrofii musculare
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
Incidenţă anualăIncidenţă anuală: 2-10 per million: 2-10 per million
PolimiozitaPolimiozita:: Boală a adultului, rar in populaţia sub 20 aniBoală a adultului, rar in populaţia sub 20 ani
DermDermatomiozitaatomiozita:: 2 vărfuri2 vărfuri: 5-10 : 5-10 ani siani si 50 50 aniani F/B – 2:1F/B – 2:1
Miozita cu corpi de incluziuneMiozita cu corpi de incluziune pestepeste 50 ani50 ani
PATOGENIEPATOGENIE
Factori imuniFactori imuni Factori exogeniFactori exogeni
Teren determinat genetic (HLA-DR3/HLA/B8, HLA-DRw52)
AUTOANTICORPI SPECIFICI MIOZITEIANTICORPANTICORP AUTOANTIGENAUTOANTIGEN %% CLINICACLINICA
Anti-Jo-1Anti-Jo-1 Histidil tRNA sintetaza
15-40%15-40%
Anti-PL-7Anti-PL-7 Treonil tRNA sintetaza
<5% FIP, F
FenomenRaynaud Artrita
Mâna mecanicului
Anti-PL-12Anti-PL-12 Alanil-tRNA sintetaza
<5%
Anti-SRPAnti-SRP Signal Recognition Particle
<5% PM acută severă cu manifestari CV
Anti-Mi2Anti-Mi2 Helicaza nuclearăHelicaza nucleară 10%10% DM clasică
Anti-CAD140Anti-CAD140 ?? ?? DM-PM DM-PM paraneoplazicăparaneoplazică
CARACTERISTICI IMUNOHISTOCHIMICE
DMLimfocite B frecventeCelule T helper (CD4)C5-9
Regiunea perivasculară
PMPM//MCIMCILimfocite B rareCelule T citotoxic (CD8)Expresie crescută HLA de clasa I pe
suprafaţa fibrelor musculareEndomisium
Mecanism imun mediat umoral
Mecanism imun mediat celular
MECANISME PATOGENICEMECANISME PATOGENICE-răspunsul imun--răspunsul imun-
Infiltrat inflamator(T, B, Ma, CD)
Dovada unui RI faţă de Ag secretat/moartea celulară
RI este rezultatulinteracţiunii celulare
Iniţierea RI
Perpetuarea RI
MECANISME PATOGENICEMECANISME PATOGENICE-apoptoza--apoptoza-
Blocarea intracelularăa apoptozei mediate FasL/Fas, TNFα/TNF-R1
Expresie crescută a moleculelor antiapoptotice
Inhibiţia caspazelor
MEDICAMENTE ASOCIATE CU MIOPATIEMEDICAMENTE ASOCIATE CU MIOPATIE
CLOROCHINACLOROCHINA COLCHICINACOLCHICINA CORTICOSTEROIZICORTICOSTEROIZI CICLOSPORINACICLOSPORINA DANAZOLDANAZOL HEROINAHEROINA HIDRALAZINAHIDRALAZINA
D-PENICILLAMINAD-PENICILLAMINA PENICILINAPENICILINA PROCAINAMIDAPROCAINAMIDA RIFAMPICINARIFAMPICINA SULFONAMIDE SULFONAMIDE STATINESTATINE VINCRISTINAVINCRISTINA ZIDOVUDINAZIDOVUDINA
MANIFESTMANIFESTĂRI CLINICEĂRI CLINICE
Rash heliotrop
Localizare: periorbitalCaracteristici: roşu, violaceuEvoluţie: fără secheleSemnificaţie: activitatea bolii
MANIFESTMANIFESTĂRI CLINICEĂRI CLINICE
Rash cutanat
Localizare: faţă, cap, torace, gâtCaracteristici: nu respectă şanţul nazo-labialEvoluţie: fără secheleSemnificaţie: activitatea bolii
MANIFESTMANIFESTĂRI CLINICEĂRI CLINICE
Semnul Gottron
Localizare: faţa dorsală a MCF genunchi maleole externeCaracteristici: erupţie eritemto-papularăEvoluţie: atrofii hipo/hiperpigmentareSemnificaţie: activitatea bolii
MANIFESTMANIFESTĂRI CLINICEĂRI CLINICE
Teleangiectazii periunghiale
Localizare: periunghialăCaracteristici: erupţie eritematoasă asociere cu afectarea microvascularăEvoluţie: fără secheleSemnificaţie: activitatea bolii
MANIFESTMANIFESTĂRI CLINICEĂRI CLINICE
Mâna mecanicului
Localizare: faţa palmară a degetelor I-IIICaracteristici: erupţie eritemato-exfoliativă asociere cu afectarea microvascularăEvoluţie: fără secheleSemnificaţie: activitatea bolii
MANIFESTMANIFESTĂRI CLINICEĂRI CLINICE
MANIFESTARI GASTRO-INTESTINALE disfagie (afectarea musculaturii faringiene şi esofagiene 1/3 sup) dureri abdominale (vasculită mezenterică)
MANIFESTARI PULMONARE afectarea muşchilor intercostali şi diafragm FPI (DL co acăzut), disfuncţie respiratorie de tip restrictiv pneumonie de aspiraţie
MANIFESTARI CARDIO-VASCULARE miocardita, tulburări de ritm/conducere fenomen Raynaud
SEMNIFICAŢIA AFECTĂRII PULMONARE SEMNIFICAŢIA AFECTĂRII PULMONARE
Afectarea pulmonară este cea mai frecventă manifestare extra Afectarea pulmonară este cea mai frecventă manifestare extra musculoscheletală în PM/DMmusculoscheletală în PM/DM (40%),(40%), cauz cauzând morbiditate și ând morbiditate și
mortalitate semnificativămortalitate semnificativă
Există multiple patternuri ale afectării pulmonare în PM/DMExistă multiple patternuri ale afectării pulmonare în PM/DM
BPIBPI este cea mai frecventă manifestare pulmonară în PM/DM este cea mai frecventă manifestare pulmonară în PM/DM
Afectarea pulmonară poate fi observată la pacienți fără afectare Afectarea pulmonară poate fi observată la pacienți fără afectare musculară evidentămusculară evidentă
Profilul autoanticorpilor miozitic specificiProfilul autoanticorpilor miozitic specifici ((anti-Jo1, anti-PL7, anti-PLanti-Jo1, anti-PL7, anti-PL 1212) ) cu valoare predictivcu valoare predictivă determină frecvența, evoluția și ă determină frecvența, evoluția și severitatea BPI în PM/DMseveritatea BPI în PM/DM
Noi Noi agageennți biologici sunt disponibile în tratamentul afectarii ți biologici sunt disponibile în tratamentul afectarii pulmonare rezistente din PM/DMpulmonare rezistente din PM/DM
TIPURI DE AFECTARE PULMONARĂTIPURI DE AFECTARE PULMONARĂ
Tip afectare Tip afectare pulmonarăpulmonară
DiagnosticDiagnostic %%
((40-40-65%)65%)
Boala parenchimatoasăBoala parenchimatoasă Pneumonia de aspirațiePneumonia de aspirație
Pneumonia/ infecțioasăPneumonia/ infecțioasă
BPIBPI
BPI indusă de medicamenteBPI indusă de medicamente
HAPHAP
Hemoragie alveolară difuzăHemoragie alveolară difuză
PneumomediastinPneumomediastin
PneumotoraxPneumotorax
17%17%
26%26%
5-65%5-65%
Boala Boala
nonparenchimatoasănonparenchimatoasăInsuficiență ventilatorieInsuficiență ventilatorie <5%<5%
Kalluri M, Oddis CV, Pulmonary Manifestations of the Idiopathic Inflammatory Myopathies, Clin Chest Med 2010, 31Ș 501-502
EXPLORĂRI PARACLINICE
Enzime musculare CKCK ( 10 ori ) ( 10 ori ) LDHLDH TGOTGO ALAL EMG (40%) fibrilaţii sponate (repaos)fibrilaţii sponate (repaos) potenţiale polifazice (voluntar) potenţiale polifazice (voluntar) descărcări pseudomiotonice (E) Sindrom inflamator ( ( VSH, VSH, Fi, PcR)Fi, PcR) Anomalii imune Ac. specifici (Ac. Anti-Jo-1)Ac. specifici (Ac. Anti-Jo-1) Ac. nespecific (AAN, FR, aAc. nespecific (AAN, FR, anti-RNP)RNP) Ig, CICIg, CIC Capilaroscopie modificări distroficemodificări distrofice megamega/microcapilare/microcapilare
Biopsie musculară Faza acută infiltrat inflamator (perivascular, endo-
perimisium) degenerescenţă vacuolară a FMS necroză angiită (muşchi, piele, tract intestinal) cu
tromboze şi microinfarcte) Faza cronică fibrozare (endo-perimisium) atrofie perifasciculară regenerare a fibrelor musculare calcificări musculare
Biopsia cutanată atrofie epidermică, vacuolizarea CB infiltrat inflamator dermic
Alte: videofluoroscopia F-E DL-co Scintigrafia miocardică
ENZIME MUSCULAREENZIME MUSCULARE
CKCK- - izoenzime izoenzime MMMM, , MBMB, , BBBB- nivel seric crescut- nivel seric crescut sursa- necroza / defecte membranare la nivelul sursa- necroza / defecte membranare la nivelul
fibrelor musculare fibrelor musculare specificitate specificitate : injurie hipoxica/ inflamatorie, effort : injurie hipoxica/ inflamatorie, effort
fizic crescut, medicamente, traumatismefizic crescut, medicamente, traumatisme in MII- rol diagnostic, prognostic, monitorizarea in MII- rol diagnostic, prognostic, monitorizarea
tratamentuluitratamentului nivel seric normal: nivel seric normal:
1.1. inhibitor circulant al CKinhibitor circulant al CK
2.2. forme precoce/ tardive ale boliiforme precoce/ tardive ale bolii
3.3. asociere neoplazieasociere neoplazie
EMG
EXPLORĂRI PARACLINICE-biopsia musculară-
EXPLORĂRI PARACLINICE-biopsia musculară-
EXPLORĂRI PARACLINICE-biopsia musculară-
RMNRMN
Documentarea miozitei acuteStabilirea extensiei miozitei acuteDistinctia intre miozita cronica activa si inactivă Stabilirea situsului biopsiei musculare
Coronoral T2
CRITERII DIAGNOSTICECRITERII DIAGNOSTICE-Bohan & -Bohan & PPeter, 1975eter, 1975
Slăbiciune musculară simetrică, cu/fără disfagie sau afectare a muscularurii respiratorii
Biopsie musculară: necroză, regenerareatrofie, infiltrat infl.
Creşterea enzimelor serice musculare (CK, AL, TGO, LDH)
EMG: traseu de tip miopatic
Manifestări dermatologice
FORME CLINICEFORME CLINICE
--AAnti sintetaza (anti- Jo-1)nti sintetaza (anti- Jo-1)
- - AAnti- SRPnti- SRP
-- AAnti- Mi-2nti- Mi-2
PM>DM
Debut relativ acut
Febra, artrita, F.Raynaud,
Rasp.moderat trat.
PM
Debut acut,
Slabiciune musc. severa
Afectare C-V
Rasp. minim la trat.
DM
semne cutanate
Rasp. bun la trat.
CRITERIILE DIAGNOSTICE ALE CRITERIILE DIAGNOSTICE ALE SINDROMULUI ANTI-SINTETAZASINDROMULUI ANTI-SINTETAZA
PrezenPrezențța a unuiunui anticorp anti-tARN sintetaza anticorp anti-tARN sintetaza+2 criterii+2 criterii majoremajore sau 1 criteriu major+ 2 criterii minoresau 1 criteriu major+ 2 criterii minore
Criterii majoreCriterii majore:: BPIBPI (neexplicată prin factori de mediu, factori ocupaționali, (neexplicată prin factori de mediu, factori ocupaționali,
expunere la droguri sau altă boală de bazăexpunere la droguri sau altă boală de bază)) PM/DMPM/DM conform criteriilro Bohan & Peter conform criteriilro Bohan & Peter
Criterii minoreCriterii minore:: ArtritaArtrita Fenomen RaynauFenomen Raynaudd MMâna mecaniculuiâna mecanicului
Solomon J, Swigris JJ, Brown KK, Myositis-related interstitial lung disese and antysynthetase syndrome, J Bras Pneumol 201137(1)Ș 100-109
DERMATOMIOZITA JUVENILADERMATOMIOZITA JUVENILA
- vasculita- vasculita- leziuni necrotice tegumentare, rinichi, leziuni necrotice tegumentare, rinichi, tract gastro- intestinal (vasculita mezenterica), tract gastro- intestinal (vasculita mezenterica), creier (rar)creier (rar)
- calcificari subcutanatecalcificari subcutanate
- llipodistrofieipodistrofie
- contracturi articularecontracturi articulare
----histologic: aspect pregnant de: atrofia histologic: aspect pregnant de: atrofia
perifasciculara si hiperplazia endoteliala cu perifasciculara si hiperplazia endoteliala cu depozite IgM, IgG, complementin perete vasdepozite IgM, IgG, complementin perete vas
PM/ DMPM/ DM ASOCIATE CU NEOPLAZIEASOCIATE CU NEOPLAZIE
- - Neoplazia precede/ concomitent/ succede diagnosticul Neoplazia precede/ concomitent/ succede diagnosticul de PM/DMde PM/DM
- Asociere mai frecventa cu DMAsociere mai frecventa cu DM
Risc :
-necroza epidermala
-vasculita leucocitoclazica cutanata
-DM amiopatică
(anti-CAD 140)
Risc:
-Fibroza pulmonara interstitiala
- autoAc specifici miozitei
- asoc. cu alte boli de tesut conj.
-Substrat patogenic al asocierii:
* factorii de mediu- carcinogeni, triggeri ai inflamatiei
* sdr. Paraneoplazic
* transformare maligna secundara trat. imunosupresor
CARACTERISTICI CLINICOCARACTERISTICI CLINICO/PARACLINICE/PARACLINICE ALE ALE MIOZITEI MIOZITEI CCU CORPI DE INCLUZIUNEU CORPI DE INCLUZIUNE
Afectare a bărbaţilor virstniciAfectare a bărbaţilor virstnici
Implicarea musculaturiiImplicarea musculaturii proximale şi distaleproximale şi distale
Absenţa asociaţiei cu Absenţa asociaţiei cu neoplazianeoplazia sau alte bolisau alte boli ale ale ţesutului vasculo-conjţesutului vasculo-conj
CK normală sau uşor CK normală sau uşor crescută crescută (>5-6 ori normalul)(>5-6 ori normalul)
Modificări EMG mixte de tip Modificări EMG mixte de tip miopaticmiopatic//neuropaticneuropatic
Rezistenţă la corticosteroiziRezistenţă la corticosteroizi
Biopsia muscularBiopsia muscularăă MOMO: : vacuole cu granule vacuole cu granule
bazofilicebazofilice incluziuni tubulo-incluziuni tubulo-
filamentose(ic, in)filamentose(ic, in) MEME: : ββamiloidamiloid
DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL - boli care pot cauza sdr. miopatic - - boli care pot cauza sdr. miopatic -
Miopatii toxicMiopatii toxic//medicamentose: medicamentose: alcool, medicamentealcool, medicamente Miozite infecţioaseMiozite infecţioase bacterii: bacterii: Stafilococ, Streptococ, Clostridium perfringens, Stafilococ, Streptococ, Clostridium perfringens, BbBb viruşi: viruşi: coxsackie, gripal, citomegalic, E-Bcoxsackie, gripal, citomegalic, E-B VHBVHB HTLV-1, HTLV-1, HIVHIV paraziţi: paraziţi: Trichinella, Toxocara, ToxoplasmaTrichinella, Toxocara, Toxoplasma Boli endocrine: Boli endocrine: hipotiroidiahipotiroidia, B. Addison, hipokaliemia, B. Addison, hipokaliemia Boli neuromusculareBoli neuromusculare distrofii musculare: distrofia Duchenne. distrofia Beckerdistrofii musculare: distrofia Duchenne. distrofia Becker boli ale joncţiunii N-M: miastenia gravis, S. Eaton-Lambertboli ale joncţiunii N-M: miastenia gravis, S. Eaton-Lambert boli de denervare: scleroza laterală amiotroficăboli de denervare: scleroza laterală amiotrofică Miopatii metaboliceMiopatii metabolice: boala de stocaj a glicogenului (mio-fosforilaza) : boala de stocaj a glicogenului (mio-fosforilaza) anomalii ale metab. lipidic ( carnitin-palmitoil-transferaza)anomalii ale metab. lipidic ( carnitin-palmitoil-transferaza) malabsorbţia lipidelor ( vitamina D, vitamina E)malabsorbţia lipidelor ( vitamina D, vitamina E) Rabdomioliza:Rabdomioliza: efort fizic excesiv, status epilepticus, sindrom de strivireefort fizic excesiv, status epilepticus, sindrom de strivire Alte boli: Alte boli: Polimialgia reumaticăPolimialgia reumatică Neuromiopatia carcinomatoasăNeuromiopatia carcinomatoasă SarcoidozaSarcoidoza Insuficienţa de organ: uremia, insuficienţa hepatică Insuficienţa de organ: uremia, insuficienţa hepatică
MIOPATIA INFECTIOASAMIOPATIA INFECTIOASA
Borelia Burgdorferi
coloratie argint DieterleTrichineloza- afectare oculara
* Miopatie severa, rezistenta la tratament testare HIV
TRATAMENT
Miopatii responsive la Miopatii responsive la corticoterapicorticoterapiee
Prednison: 1-2mgPrednison: 1-2mg/Kg/zi/Kg/zi
Miopatii refractare la Miopatii refractare la corticoterapiecorticoterapie
MTX (5-15 mg oral) Imuran (2-3 mg/kg/zi)
Ciclofosfamidă(pulsuri)
Miopatii reMiopatii refractarefractare la corticoterapie la corticoterapie şi şi imunosupresieimunosupresie
HidroxiclorochinăHidroxiclorochină
CiclosporinăCiclosporină
IGIV ( Octagam: 2gIGIV ( Octagam: 2g/kg/lun/kg/lună, 3 luni )ă, 3 luni )
Terapia anti-TNF (???)Terapia anti-TNF (???)
Plasmafereză, limfafereză, iradiere totalăPlasmafereză, limfafereză, iradiere totală
EVENIMENTE IMUNOLOGICE IMPLICATE EVENIMENTE IMUNOLOGICE IMPLICATE ÎÎNN PATOGENIAPATOGENIA MIOPATIIL MIOPATIILOROR INFLAMATOARE INFLAMATOARE
- modulare mediată - modulare mediată prinprin IGIV IGIV - -
Interferenţa cu moleculele Interferenţa cu moleculele costimulatoarecostimulatoare
Modularea producţiei de Ac şi Modularea producţiei de Ac şi neutralizarea lor prin Ac anti-neutralizarea lor prin Ac anti-idiotipidiotip
Inhibarea activării C şi a Inhibarea activării C şi a formării complexului de atac formării complexului de atac al complementuluial complementului
Modularea citokinelor şi Modularea citokinelor şi chemochinelor pro şi anti-chemochinelor pro şi anti-inflamatoareinflamatoare
Modularea moleculelor de Modularea moleculelor de adeziuneadeziune
Modularea receptorilor Fc de Modularea receptorilor Fc de pe suprafaţa Ma şi a altor pe suprafaţa Ma şi a altor celule efectoarecelule efectoare
Dalakas MC, Intravenous immunoglobulin in Autoimmune neuromuscular Diseases.JAMA, 2004, 291: 2367-2375
TTRATAMENTUL SINDROMULUI RATAMENTUL SINDROMULUI ANTI-SINTETAZA ASOCIAT CU BPIANTI-SINTETAZA ASOCIAT CU BPI
TratamentTratament MedicamenteMedicamente
Boala medie sau moderataBoala medie sau moderata CS sistemic+ CS sistemic+ ImunosupresoareImunosupresoare
AZA, MTX, AZA, MTX,
Ciclosporina, Tacrolimus, Ciclosporina, Tacrolimus, Micofenolat mofetilMicofenolat mofetil
Boala severaBoala severa CiclofosfamidaCiclofosfamidaRecadereRecadere RTXRTX
Vandenbroucke E, Grutters JC, Altenburg J et al Rituximab in life thretening anti synthetase syndrome Rheumatol Int 2009; 29 (12) 1499-502Ball EM, Savage EM, Pendleton A, refractory anti-synthetase syndrome treated with Rituximab, Rheumatology (Oxford) 2010; 49 (5): 1013