pneumoniile
TRANSCRIPT
PNEUMONIILEPNEUMONIILE
Dr. Elisabeta BDr. Elisabeta Băădildilăă
Importanta problemeiImportanta problemei
morbiditate si mortalitate importantea 5 / 6-a cauza de mortalitate generalaprima cauza de mortalitate infectioasa20% - necesita spitalizare
Definitie Definitie
Anatomopat – infectia alveolelor, a CR distale si a interstitiului pulmonar
Clinic – constelatie de simptome si semne in combinatie cu cel putin o opacitate pe rgf. toracica
Clasificare anatomicClasificare anatomicaa
Pneumonie lobaraBronhopneumoniePneumonie interstitialaPneumonie miliara
Clasificare etiologicClasificare etiologicaa
I. Infectioase
A. bacterii Gram pozitivi:
– pneumococ, stafilococ, streptococ
Gram negativi: – Klebsiella, Pseudomonas, Haemophilus,
Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus, Seratia), Legionella
anaerobi mycobacterii
Clasificare etiologicClasificare etiologicaa
B. virusuri– v. gripale, paragripale, varicelo-zosterian, rujeolic, VSR,
adenovirusuri, enterovirusuri, herpes virusuri– Hantavirus, metapneumovirus, coronavirus (SARS)
C. microorganisme atipice– chlamidii, rickettsii, mycoplasme
D. fungi– Actinomyces, Coccidiomycosis, Aspergillus, Histoplasma,
Candida
PrevalenPrevalentta patogenilor a patogenilor (pneumonii comunitare)(pneumonii comunitare)
Agent patogen FrecventaStreptococcus Pneumoniae 20-60%
Haemophilus Infl. 3-10%
Staphilococcus aureus 3-5 %
Bacili Gram negativi 3-10%
Aspiratie 6-10%
Diversi 3-5 %
Legionella spp 2-8 %
Mycoplasma pneumoniae 1-6 %
Chlamidia pneumoniae 4-6 %
Virusuri Virusuri 2-15 %2-15 %
Clasificare etiologicClasificare etiologicaa
II. Neinfectioase aspiratie toxica radica
Clasificare dpClasificare dpddv al terenuluiv al terenului
I. comunitare– imunocompetenti– imunodeprimati– tarati
boli cronice (cardiaci, pneumopatii cronice, diabetici, IRC dializa, boli hepatice cronice, sechelari AVC), neoplazii, alcoolici, malnutriti
II.nosocomiale – dobandite in spital – germeni selectati terenul
Clasificare Clasificare actualaactuala
I. Community aquired pneumonia (CAP)– tratate in ambulator / necesita spitalizare
II.Health-care associated pneumonia (HCAP) – Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)– Ventilator-Associated pneumonia (VAP)
Clasificare patogenicClasificare patogenicaa
primare secundare metastatice
PatogeniePatogenie
Calea de patrundere:aspiratia secreţiilor orofaringiene
mecanism principal
- microaspiratia secretiilor colonizate la ind. sanatosi /comorbiditati, stress,
antibiotice Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus infl.
- aspiratia in cantitate mare postoperator, in afectiuni ale SNC
anaerobi, Gram negativi
PatogeniePatogenie
inhalare aerosoli infectanti TBC, fungi endemici (Coccidoides, Blastomyces, Histoplasma), gripa, Legionella, Coxiella burnetii, virusuri respiratorii (v. gripal A si B)
cale hematogena catetere iv, tromboflebite septice, toxicomani,
endocardita infectioasa, alte infectii (ITU) MRSA (cateter, endocardita, TCC), E. coli (urinar)
directa traumatica, iatrogena, procese septice de vecinatate
Mecanisme de apMecanisme de apaararerare
Plamanii suprafata ~70 m2 expusa la factorii de mediu !!!
Mecanismele de aparare: innascute - nespecifice dobandite - specifice
Mecanisme de apMecanisme de apaararerare mecanice
- caracteristicile anatomice ale CRS, perii nazali, tusea, stranutul, sistemul de transport mucociliar (celulele ciliate, mucusul – contine mucina care incorporeaza microorganismele)
secretorii– nespecifice - lizozim, lactoferina, transferina– antiadezivitate microbiana - fibronectina, surfactant– specifice - Ig, complement
celulare– nespecifice - macrofage locale alveolare, macrofage
mobilizate de inflamatie– specifice: citokine, limfocite B şi T
FFactori favorizanactori favorizanttii - - alterarea alterarea unor mecanisme de apunor mecanisme de apaararerare
fumat, poluare toC varsta alcool dismicrobisme - antibioterapie, ATI staza in circulatia pulmonara - IC obstructie CR - staza secretii, hipoxie alveolara
FFactori favorizanactori favorizanttii alterarea imunitatii:
– boli debilitante - DZ, CH, IR, neoplazii, sindrom nefrotic– imunodepresie - SIDA, limfoame – imunosupresie iatrogena - cortizon, citostatice, imuno-
supresoare– prin hipogamaglobulinemie, defecte ale fagocitozei sau
functiei ciliare, neutropenie, asplenie anatomica sau functionala (80% Str. Pneumoniae, Mt 45%), nr. limfocite T CD4+
– polimorfismul genei TNF- genotipul 238 GA -factor de risc independent pt. deces TNF- 308: LT- +250GC –protectie impotriva socului septic
FFactori favorizanactori favorizanttii – – agentul patogen agentul patogen
Chlamydia pneumoniae – factor ciliostatic Mycoplasma pneumoniae – afecteaza cilii V. gripal – reduce velocitatea mucusului traheal (debut la
cateva ore, durata 12 sapt.) S. pneumoniae, Neisseria meningitidis – proteaza care
lizeaza IgA Mycobacterium, Nocardia, Legionella – rezistenta la
activitatea fagocitelor S. pneumoniae – capsula care inhiba fagocitoza;
pneumolizina – polipeptid 53 kDa, interactioneaza cu orice membrana celulara care contine colesterol; neuraminidaza, hialuronidaza
FiziopatologieFiziopatologie
dispneea: - rigiditatii
- compliantei pulmonare, CV, CRF, CPT
- imbalanta V/Q si sunt intrapulmonar cu hipoxemie
si hipo/ hipercapnie (functie de intinderea
pneumoniei si patologia pre-existenta)
- toxic (central)raspunsul cardiovascular
Anatomie patologicaAnatomie patologica
Pneumonia lobara Pneumonia lobara
Clasic – afectare omogena a intregului lob (rar - mici zone indemne)
4 stadii – simultan:
- I – congestia
- II – hepatizatia rosie
- III – hepatizatia cenusie
- IV – rezolutia
Bronhopneumonia Bronhopneumonia
afecteaza unul sau mai multi lobi
zonele afectate – de obicei, prost delimitate
exudat cu neutrofile – concentrat mai ales in bronhii si bronhiole, extindere centrifuga la alveolele adiacente
Pneumonia interstitiala Pneumonia interstitiala proces inflamator predominant
la nivelul interstitiului, incluzand si peretele alveolar si tesutul conjunctiv din jurul arborelui traheo-bronsic
inflamatia – segmentara sau difuza
alveolele – fara exudat semnifi-cativ; pot exista membrane hialine bogate in proteine (~ARDS)
suprainfectia bacteriana din pneumonia virala – inflamatie mixta interstitiala si alveolara
Pneumonia miliara Pneumonia miliara la imunocompromisi
TBC miliara, histoplasmoza, coccidoidomicoza , herpes virusurile, citomegalovirusul, virusul varicelo-zosterian
leziuni discrete si numeroase rezultate din raspandirea pe cale hematogena a germenilor
reactii tisulare variate – de la granuloame cu necroza cazeoasa la focare de necroza; exudat fibrinos si reactie celulara modesta
PNEUMONIIPNEUMONIILELE COMUNITARECOMUNITARE
(Community - aquired (Community - aquired pneumonia - CAP)pneumonia - CAP)
EpidemiologieEpidemiologie
4 mil. adulti / an / SUA~ 20% necesita spitalizareincidenta 8-15/1000 anualla varste extreme si in lunile de iarnamai frecvente la barbati
Factori de riscFactori de risc CAPCAP
Alcoolismul – factor de risc independent si pentru ARDS
Astmul bronsicImunosupresiaVarsta > 70 ani
ALPS – entitate clinica care asociaza alcoolismul, leucopenia si sepsisul pneumococic mortalitate 80%
Etiologia CAPEtiologia CAPSeveritatea pneum. Germenii patogeniTratata ambulator 1. Streptococcus pneumoniae
2. Mycoplasma pneumoniae3. Chlamydia pneumoniae4. Haemophilus influenzae5. Inluenza viruses6. Pneumocystis
Tratata in spital 1. Streptococcus pneumoniae2. Etiologii mixte3. Virusuri 4. Haemophilus influenzae5. Chlamydia pneumoniae6. Legionella 7. Mycoplasma pneumoniae8. Staphyloccocus aureus9. Moraxella catarrhalis10. Bacili aerobi Gram negativi11. Mycobacterium tuberculosis 12. Pneumocystis
Tratata in STI 1. Streptococcus pneumoniae2. Staphyloccocus aureus3. Virusuri4. Etiologii mixte5. Bacili aerobi Gram negativi6. Legionella7. Mycoplasma pneumoniae8. Pneumocystis9. Haemophilus influenzae
Agenti etiologici mai noiAgenti etiologici mai noi
Legionella pneumophila Chlamidia pneumoniae Hantavirus Virusul Nipah Virusul Hendra Meta-pneumovirusuri Coronavirus – SARS (severe acute respiratory
syndrome - 2003)
Etiologia orientativa a CAPEtiologia orientativa a CAPfunctie de istoric si ex. fizicfunctie de istoric si ex. fizic
Cadre medicale – Mycobacterium tuberculosis Veterinari, fermieri, lucratori in abatoare – Coxiella b. Bronsiectazii – Pseudomonas aeruginosa BPOC – S. pneumoniae, Haemophilus infl, Moraxella Cetoacidoza diabetica - S. pneumoniae, S. aureus Alcoolism - S. pneumoniae, Klebsiella, S. aureus, anaerobi
orali, Acinetobacter Transplant organe solide - S. pneumoniae, Haemoph,
Legionella, Pneumocystis, CMV, Strongyloides stercoralis HIV - S. pneumoniae, Pneumocystis, Haemophilus infl,
Criptoccocus neoformans, M. tuberculosis
Identificarea ag. patogenIdentificarea ag. patogen
Culturi din sputa – >25 leucocite si <10 cel. epiteliale scuamoase/camp)
Hemoculturi Culturi din lichidul pleural Secretii endotraheale – brosaj/LBA Tesutul pulmonar Raspunsul IgM Cresterea de 4 ori a titrului de Ac impotriva unui
Ag detectat in urina, ser sau lichid pleural Metode de amplificare ADN sau ARN
virulenta + apararea (tranzitorie sau cronica)
exsudat alveolar proliferare rapida extindere exsudat infectat la alveolele vecine bronhii alte teritorii (in ore!!)
drenaj limfatic precoce bacteriemie (15-30% !!) metastaze septice
PatogeniePatogenie
Anatomopatologic Anatomopatologic
tipic multisegmentara sau lobara~ 30% - multilobareclasic 4 stadii (macroscopic, microscopic) –
descrise in 1838 de Laennec– congestie– hepatizatie rosie– hepatizatie cenusie– rezolutie
DiagnosticDiagnostic
ClinicImagistic Etiologic
Manifestari cliniceManifestari clinice
Severitate– usoara– fulminanta si fatala, chiar si la persoane
anterior sanatoaseDebut
– brusc, dramatic/ insidios
SimptomeSimptome
la ~ 50% pacienţi - precedate de IACRSManifestari tipice (dar nespecifice):
frisonfebratuse neproductiva sau productiva (sputa
purulenta sau ruginie)junghi toracic – durere de tip pleuriticdispnee
SimptomeSimptome
Manifestari mai rare: cefalee, greata, varsaturidiareemialgii, artralgiiasteniesindrom confuzional – la batrani !!!
Semne fiziceSemne fizice
Tahipnee !! – > 30/min la o persoana fara boala
pulmonara cunoscuta cel mai util semn clinic de severitate
Egofonie, pectorilocvieSindrom de condensareFrecatura pleurala
Semne fiziceSemne fizice
Generale - stare generala alterata
- tegumente calde, transpirate
- adinamie
- herpes labial sau nazal (>10%)
- facies vultuos
- eritemul pometului ipsilateral
- subicterCardiovasculare
- tahicardie, hipotensiune, colaps
Diagnostic imagisticDiagnostic imagisticRadiografia CP
- “gold standard-ul” dg.- nu are Sp 100%- ofera rar informatii
etiologice (pneumatocele)
- la pacienti cu ICC sau fibroza pulmonara – dg. radiologic dificil
Diagnostic imagisticDiagnostic imagistic
Radiografia CP
- condensare lobara bacterii “tipice” infiltrate interstitiale germeni “atipici”,
virusuri cavitati
- Rgf. nu poate diferentia o pneumonie bacteriana de una non-bacteriana
- uneori – rezultate fals negative (?? depletia volemica)
Diagnostic imagisticDiagnostic imagisticComputer-tomografia cu rezolutie inalta
- pacienti cu semne si simptome sugestive de pneumonie dar cu Rgf. normala
- detectia afectarii bilaterale- afectarea interstitiala - descrierea cavitatilor- adenopatia hilara- pacienti neresponsivi la tratament- suspiciunea de complicatii
Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic Hemocultura
- pozitiva la ~20%;- obligatorie la : t < 36ºC sau > 38,5 ºC; cazuri sociale;
alcoolici- frecvent + pt. S. pneumoniae, Staph. aureus, E. coli
Examen sputa + cultura - frotiu/sputa – coci in diplo pneumococ- > 25 neutrofile si < 10 cel epiteliale
scuamoase- corelatie frotiu – cultura- germeni care izolati din sputa – sigur patogeni: Mycobacterium tuberculosis, Legionella, Histoplasma
capsulatum
Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic
Detectia antigenelor in urina - S. pneumoniae
- Ag urinar prin ELISA; Sp si Sn foarte bune la cei cu bacteriemie;- detectie pana la o luna de la debut; rezultat in 15 min- ! copii purtatori nazali de S. pneumoniae – test pozitiv pt. Ag urinar
- Legionella pneumophila- serogrupul 1 – detectie in urina prin ELISA ~ severitatea bolii;- cea mai folosita metoda de dg. pentru legioneloza- ! alte specii de Legionella – reactie negativa
Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic
Serologia - detectia Ac tip IgM
- cresterea de 4 ori a titrului de Ac impotriva unui ag. patogen intre faza acuta si cea de convalescenta
- test pozitiv pt: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella spp, C. burnetii, adenovirusuri, v. gripal A, v. paragripale
- RFC, IF indirecta, ELISA
- nu de rutina; util daca hemocultura si cultura din sputa sunt negative
Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic
Polymerase chain reaction- amplificare ADN sau ARN- Legionella spp, M. pneumoniae, C. pneumoniae
- investigatie costisitoare; nu de rutina
Criterii de severitate dupa Criterii de severitate dupa British Thoracic SocietyBritish Thoracic Society
Confusion Urea > 20 mg/dl (7 mmoli/l) Respiratory rates > 30/min DBP < 60 mmHg or SBP < 90 mmHg Varsta > 65 ani Acronim: CURB-65
Mortalitatea :- 2,4% in abs. CURB- 8% - 1 criteriu prezent - 33% - 3 criterii prezente- 23% - 2 criterii prezente - 83% - 4 criterii prezente
Criterii de severitate dupa Criterii de severitate dupa American Thoracic SocietyAmerican Thoracic Society
Categoria Criterii
Majore 1. necesitatea ventilatiei mecanice
2. ↑ marimii infiltratelor cu >50% in 24 ore
3. soc septic / nevoia de vasopresoare
4. insuficienta renala acuta
Minore 1. RR > 30/min
2. TAS < 90 mmHg si TAD < 60 mmHg
3. PaO2/FIO2 < 250
4. afectarea bilaterala / multilobara
American Thoracic Society 2001 – Am J Resp Crit Care Med, 163:1730-1754American Thoracic Society 2001 – Am J Resp Crit Care Med, 163:1730-1754Ewig et al. Am J Resp Crit Care Med, 158: 1102-1108 Ewig et al. Am J Resp Crit Care Med, 158: 1102-1108
Criterii de severitateCriterii de severitate legate de legate de agentul etiologicagentul etiologic
Pseudomonas – Mt > 50% Klebsiella E. coli Staphylococcus aureus 30-35% Acinetobacter spp Pneumococ – serotipul capsular 3
Complicatii Complicatii
Insuficienta respiratorie Insuficienta cardiaca congestiva Soc Aritmii atriale Infarct miocardic Sangerari gastrointestinale Insuficienta renala
!!! Doar 30% dintre pacientii spitalizati nu au complicatii
MortalitateaMortalitatea
Mt intraspitaliceasca datorata pneumoniei ~ 8% ½ decese – legate de pneumonie,
½ de comorbiditati decesul – frecvent in prima saptamana
Diagnostic diferentialDiagnostic diferential
Exacerbarea acuta a BPOC Insuficienta cardiaca Embolia pulmonara Pneumonita de iradiere Bronsita acuta Cancer pulmonar / metastatic Atelectazie Vasculite Alveolite alergice extrinseci
Abordul pacientului cu CAPAbordul pacientului cu CAP
1. Apreciaza severitatea pneumoniei – semnele vitale, RR/1 min, SO2
2. Asigura oxigenarea si suportul circulator adecvat
3. Identifica agentul etiologic
4. Stabileste daca tratamentul se va efectua la domiciliu sau in spital – sectie sau terapie intensiva
5. Initiaza empiric tratamentul antibiotic
6. Exclude empiemul la pacientii cu lichid pleural > 1 cm la Rgf. toracica in decubit lateral
7. Nu uita niciodata de posibilitatea etiologiei cu BK sau Pneumocystis
8. Ia in considerare embolia pulmonara la pacientii cu durere toracica de tip pleuritic
Abordul pacientului cu CAPAbordul pacientului cu CAP
1. Monitorizeaza si trateaza comorbiditatile
2. Monitorizeaza pacientul pana la stabilizarea parametrilor fiziologici selectati
3. Apreciaza capacitatea de a desfasura activitatile zilnice
4. Apreciaza statusul mental
5. Ofera sfaturi de preventie: intrerupere fumat, vaccinare antigripala si antipneumococica, preventia aspirarii secretiilor orotraheale
6. Urmareste rezolutia radiologica – documentata la pacientii > 40 ani si fumatori
CAP- criterii de internareCAP- criterii de internare Frecventa respiratorie > 28/min
TAS < 90 mmHg sau cu 30 mmHg sub nivelul bazal Stare confuzionala sau alterarea constientei
Hipoxemie – PO2 <60 mmHg sau SO2 <90%
Boli asociate: ICC, diabet, alcoolism, imunosupresie
Pneumonie multilobara cu hipoxemie asociata
Lichid pleural > 1 cm pe Rgf. toracica decubit lateral cu caracter de pleurezie parapneumonica complicata la analiza lichidului
AntibioticeAntibiotice
Macrolide– acopera atipici, ineficiente in DRSP
Beta-lactami– nu pe atipici, eficienta pe DRSP
Fluorquinolone– rezistenta
AminoglicozideAnti MRSA
Principii de tratamentPrincipii de tratament
Pneumonie Pneumonie
Tratament Tratament ambulator p.o.ambulator p.o.
Tratament Tratament in spital i.v.in spital i.v.
1 antibiotic1 antibioticdaca nu exista daca nu exista
FR asociatiFR asociati Non STINon STI STISTI
1 / 2 antibiotice1 / 2 antibiotice 2 / 3 antibiotice 2 / 3 antibiotice
Terapia antibiotica empiricaTerapia antibiotica empirica
Medicare StudyMedicare Study
Initiere AB < 8 ore din mom. prezentarii la garda –
Mt Macrolid + cefalosporina II / non-pseudomonas III –
eficienta > cefalosporina in monoterapie Fluorquinolonele – asociate cu Mt Aminoglicozid + orice alt AB - Mt ; antipseudomonas
Terapia antibiotica empiricaTerapia antibiotica empiricaMedicare StudyMedicare Study
Rezistenta Streptococcus Pneumoniae– 1999 -2000 35% la penicilina; 25.9% la macrolide; 8.8%
la clindamicina; 16.4% la tetraciclina; 30.3% la TMP-SX; 22.5% - multirezistenti
Rezistenta la quinolone
– in crestere; factorii de risc: varsta > 64 ani istoric de BPOC tratament cu quinolone in ultimele 3 luni
Terapia antibiotica empiricaTerapia antibiotica empiricain CAPin CAP
Electie – macrolid ± β-lactamMacrolidele
– pneumococ + atipici (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella)
Doxiciclina– pneumococ si atipici – subutilizata
Meningita asociata– vancomicina + ceftriaxona
Terapia antibiotica in CAPTerapia antibiotica in CAP
Trecerea de la i.v. la per os: - nr. leucocite revine catre normal- min 2 t < 37,5 ºC la interval > 16 ore - ameliorarea tusei si a dispneei
Antibiotice cu absorbtie intestinala f. buna– Amoxicilina– quinolone “respiratorii” (moxi-, gemi-, levofloxacina) – ! terapia i.v. - in caz de hTA, greata sau varsaturi
Durata terapiei antibiotice in Durata terapiei antibiotice in CAPCAP
Durata standard 10-14 zile
Nu exista CRT care sa indice durata optima
Variabil - functie de agent si de antibiotic– Legionella, Pseudomonas, b. aerobi Gram
negativi 21 zile– pacientii tratati ambulator cu azitromicina 5 zile
Raspunsul favorabil in Raspunsul favorabil in pneumoniile necomplicatepneumoniile necomplicate
febra – scade in 2 zileleucocitoza – scade in 4 zilesemnele fizice persista ↑anomaliile radiologice 4-12 sapt
Criterii de externare in CAPCriterii de externare in CAPtemperatura orala < 37,5 ºC min 24 ore frecventa cardiaca < 100/min frecventa respiratorie < 24/min TAS > 90 mmHg SO2 > 90% abilitatea de a se hidrata si hrani status mental adecvat bolile asociate – stabile complicatiile rezolvate
Factori de luat in considerare cand Factori de luat in considerare cand CAP evolueaza nefavorabilCAP evolueaza nefavorabil
1. Reconsidera dg. alta boala care ~ cu pneumonia? (colagenozele cu afectare pulmonara)
2. Tratezi germenul care trebuie? (tratezi o bacterie conventionala si pneumonia e determinata de BK, Pneumocystis sau fungi)
3. Tratezi patogenul corect dar cu un antibiotic gresit? (exp. nafcilina pentru MRSA – necesita vancomicina sau linezolid)
Factori de luat in considerare cand Factori de luat in considerare cand CAP evolueaza nefavorabilCAP evolueaza nefavorabil
1. Exista o cauza mecanica care impiedica ameliorarea? (obstructie bronsica – carcinoame, dopuri)
2. Exista un focar piogen metastatic nedrenat? (empiem, abces cerebral, endocardita, abces splenic, osteomielita)
3. Pacientul are febra indusa de antibiotic?
Complicatiile Complicatiile pulmonare ale CAPpulmonare ale CAP
Pleurezia complicataPleurezia complicata 40% pacienti spitalizati cu CAP – pleurezie obligatorie – Rgf. in decubit lateral de partea
afectata; toracenteza daca D > 1 cm empiem daca:
- pH <7.0- glucoza drenaj- LDH > 1000 U- germeni pe frotiu sau in culturi
aspiratia de puroi franc tub de dren, agenti litici intrapleural, uneori toracotomie, decorticare – sub supraveghere chirurg toracic
Abcesul pulmonarAbcesul pulmonar
arie de supuratie localizata in tesutul pulmonar care duce la distructia parenchimului si la aspectul radiologic de cavitate cu nivel aer – lichid
4-5 cazuri / 10 000 pneumonii spitalizate
factorii de risc: – afectarea reflexului de tuse, aspiratia, alcoolismul, anestezia,
abuzul de droguri, epilepsia, AVC; cariile dentare, bronsiectaziile, carcinomul bronsic, infarctul pulmonar
frecvent cu bacterii aerobe si anaerobe
Abces pulmonarAbces pulmonar
Abcesul pulmonarAbcesul pulmonar
necesita terapie antibiotica tintita in functie de germenul izolat
durata – 6 - 8 saptamani pana la rezolutia rgf. insucces la ~10% cazuri drenaj percutan sau
lobectomie !!! Nu orice cavitate pulmonara = abces
- neoplasmele
- granulomatoza Wegener
- nodulii reumatoizi
- infarctul pulmonar
- leziunile TBC
- infectiile fungice
Pneumonia recurenta Pneumonia recurenta
10 – 15% dintre pacientii internati pentru CAP – nou episod in urmatorii 2 ani
! daca este afectat acelasi segment anatomic – probabilitate de obstructie bronsica prin tumora, corp strain
cauze frecvente: – macroaspiratia repetata, bronsiectaziile, BPOC– pneumonii frecvente cu localizari diferite, fara factori
de risc pentru aspiratie imunodepresie? – teste HIV, Ig,electroforeza, numaratoare limfocite T si B
CAP severa CAP severa
pneumonia care necesita internarea in terapie intensiva
necesita de obicei ventilatie mecanica pentru tratamentul hipoxemiei severe
ventilatia cu presiune continua pozitiva administrarea de inhibitori ai ciclooxigenazei –
aspirina, indometacin – reversul vasoconstrictiei arteriale pulmonare induse de hipoxemie
aerosoli cu prostaciclina sau NO – reducerea suntului intrapulmonar si a HTP
Pneumonia de aspiratie Pneumonia de aspiratie
Etiologie– Enterobacteriaceae, S. aureus, S. pneumoniae, H.
influenza Localizare
– segmentele post ale LS si segmentele inf ale LI Tipuri
– pneumonia prin aspiratia florei oro-faringiene– pneumonita de aspiratie (prin aspiratia ac. gastric)
Favorizanti– alterarea constientei, incompetenta jonctiunii esogastrice,
presiunii intragastrice , b. neuromusculare ce afecteaza inchiderea glotei
Mt 23%
PNEUMONIAPNEUMONIAPNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICA
PneumococulPneumococul(Streptcoccus pneumoniae)(Streptcoccus pneumoniae)
izolat in 188190 serotipuri (vaccinul acopera 23)serotipul 3 – agresivitate deosebitapatogenul majoritar la copii si adulti 50% - purtatatori asimptomaticidetermina otita medie, pneumonie,
meningita, bacteriemie!!! pneumococi cu rezistenta multipla la Atb
Factori de risc pentru Factori de risc pentru pneumonia pneumococicapneumonia pneumococica
Fumatul – !!! cel mai puternic predictor de boala pneumococica invaziva printre adultii tineri imuno-competenti
Dementa, convulsiile Insuficienta cardiaca congestiva Boala cerebrovasculara Alcoolismul – rezolutie lenta, empiem frecvent BPOC Sexul masculin, rasa neagra Bolile cronice Infectia HIV – risc de 40 ori mai mare
Anatomopatologic Anatomopatologic
I - congestia
- primele 24 ore
- plamanul - consistenta ~ “coca” - - congestie vasculara, alveolita catarala - bacteriile porii Cohn extensie
rapida la intregul lob; neutrofile rare
II - hepatizatia rosie - plaman ferm, fara crepitatii, ~ ficatul - - hematii, neutrofile, celule
descuamate, fibrina in spatiul alveolar
AnatomopatologicAnatomopatologic
III - hepatizatia cenusie - plaman uscat, friabil, gri-maron-galbui;
incepe procesul de rezolutie - - exudat fibrinopurulent cu macrofage,
neutrofile, bacterii –rar; hematii dezintegrate, hemosiderina
- durata II + III – 2- 3 zile fiecare
IV- rezolutia - digestia enzimatica a exudatului alveolar - resorbtia, fagocitoza, eliminarea detritusului si
restaurarea arhitecturii pulmoare normale - inflamatia – extindere la pleura – frecatura la
auscultatie rezolutie sau aderenta pleurala
Clinic Clinic Perioada de incubatie ~ 3 zile Perioada de stare
- debut brusc, in plina sanatate - frison solemn – unic; durata 30-40 min cefalee, voma- febra ~ 39-40C – in “platou”/neregulata
-cedeaza promt la tratament in 24 ore
-persistenta/ reaparitia ? complicatie
- junghi toracic – dupa frison; intens; localizat – frecvent submamar
- caracterele durerii pleurale – accentuat de tuse, inspir - poate sugera sediul pneumoniei
- tusea- initial uscata, iritativa- productiva - expectoratie ruginie, aderenta de vas - uneori – franc hempotoica sau purulenta
Clinic Clinic
dispnee – frecvent polipnee moderata ~ marimea pneumoniei
~ statusul pulmonar anterior varstnicii – frecvent debut insidios – astenie,
confuzie , fara febra, tuse redusa, fara sputa greata, varsaturi, diaree – la ~20% evolutia cea mai rapida – la pacientii
splenectomizati deces in 24 ore
Pneumonia pneumococicaPneumonia pneumococica
Examenul obiectiv
- temperatura/ subfebra (batrani)/ hipotermie (asociata cu mortalitatii)
- pulsul, frecventa respiratorie
- herpes labial
- roseata pometelui de partea pneumoniei
- aparitia de noi sufluri – ? endocardita
- confuzie redoare de ceafa - ? meningita
Pneumonia pneumococicaPneumonia pneumococica
Examenul obiectiv sindrom de condensare tipic
- ampliatii respiratorii de partea pneumoniei
- matitate/submatitate la percutie
- vibratii vocale
- respiratie suflanta sau suflu tubar
- raluri crepitante – accentuate de tuse
sindrom lichidian pleural – matitate
- vibratiile nu se transmit
- MV - frecatura pleurala
Pneumonia pneumococicaPneumonia pneumococica
Radiografia toracica - tipic - condensare lobara
- bronhograma aerica in interior – la > 50%
- revarsat pleural minim/mediu la 30%
- rar - bronhopneumonie sau pneumonie dubla- abces pulmonar
Radiografia pulmonaraRadiografia pulmonara
Radiografia pulmonaraRadiografia pulmonara
Pneumonia pneumococicaPneumonia pneumococica
Ex. bacteriologic– ex. sputa - coc Gram + in diplo; incapsulat– serotipuri – 1,2,3,5,7 – pneumonie lobara;
3,7,10,18,20 - bronhopneumonie– aderenta – contact direct bacterie – celula
umana (fara pili, fimbrii)– hemoculturi pozitive la ~ 25% (pozitivare
rapida in primele 12 ore de la recoltare)
PneumococulPneumococul
Ex. sputaEx. sputaCoci G+ in diploCoci G+ in diplo
Microscopie electronicaMicroscopie electronicaAderenta directa la celuleAderenta directa la celule
Pneumonia pneumococicaPneumonia pneumococica Biologic:
– leucocite / / N (! L < 6000/mm3 – la 5-10% din persoanele spitalizate; asociate cu Mt ; posibil legat de supresia maduvei la alcoolici)
– sindrom inflamator – VSH, fibrinogen, proteina C reactiva, α2 globulinele
– anemie – Hb < 10 g/dl – la ~ 25%– Bi usor – albumina < 2,5 g/dl – la ~ 30% - indica predispozitie
la malnutritie sau secundara sepsisului– retentie azotata (creatinina > 2mg/dl) – la ~20%– hipoxemie hipocapnie (in formele severe)
DDg.d. cug.d. cu alte pneumoniialte pneumonii
afectarea lobara– Klebsiella pneumoniae– Haemophilus influenzae– Streptococcus pyogenes– Staphylococcus aureus
opacitati nesegmentare– germeni atipici
DDg.d. cug.d. cu alte alte afecafecttiuni iuni pulmonarepulmonare
infarctul pulmonar atelectazii (obstructie benigna sau maligna) tumori pulmonare sau pleurale pleurezii inchistate abcesul pulmonar TBC boli de colagen vasculite in afectari pneumopatii alergice difuze
EEvolutievolutie Cu tratament antibiotic: - recuperarea completa a functiei si arhitecturii pulmonare
– febra în 24-36 h, afebrilitate ~ a 3-a zi– febra si L > 4-5 zile - ?empiem– sdr. condensare regreseaza in 3 - 5 zile 7 zile în
formele severe– rezolutie Rgf. in 10-14 zile (max 21 zile)– mortalitate:
generala 1% formele care necesită spitalizare in STI 25%
Fara tratament:– mortalitate medie ~ 30%
Complicatii Complicatii
Infectioase– Empiem pleural– Pneumonie necrotizanta– Abces pulmonar– Atelectazie– Suprainfectie– Rezolutie tardiva– Pericardita purulenta– Endocardita– Meningita– Artrita septica
Imunologice– Pleurezie sero-
fibrinoasa– Glomerulonefrita
• Complicatii rareComplicatii rare- Icter Icter - Decompensare ICDecompensare IC- Dilatatie gastricaDilatatie gastrica- Ileus paraliticIleus paralitic- TVPTVP
TratamentTratament energic, cat mai precoce, inainte de
rezultatele bacteriologice Obiective
combaterea infectiei prevenirea si tratamentul complicatiilor
Mijloace tratament etiologic tratament patogenic (complicatii) masuri suportive tratament simptomatic profilaxia (la persoane cu risc)
Tratamentul etiologicTratamentul etiologic
Sensibili la peniciline (CMI <0,1 g/ml) * Penicilina G iv 2-3mil UI la 4 ore x 7-10 zile – electie
* Ampicilina i.v.1-2 g la 6 ore/ Ampicilina-sulbactam
* Amoxicilina p.o. 1g la 8 ore – la cei tratati ambulator
* Gatifloxacina p.o 400 mg/24 ore
NB! minimum 3-4 zile de afebrilitate
Intermediari (CMI >0,1 g/ml dar <1 g/ml) ~ 20% * Penicilina G doze mari 24 mil UI/zi sau
* Ceftriaxona 2 g/zi
* Cefotaxim 2 g la 8 ore
Tratamentul etiologicTratamentul etiologic
Rezistenţi la peniciline (CMI >2 g/ml) ~ 15% NU -LACTAMI !!! Rezistenta frecvent si la macrolide, biseptol * Fluorquinolone – Levofloxacina 500 mg/zi * Imipenem-cilostatin 0.5-1 g la 6h iv
* Meropenem 0.5-1 g la 8h iv Plurirezistenti
* Vancomicina rifampicina Alergici la peniciline
* Vancomicina 1 g la 12 ore piv * Clindamicina 600 mg la 6-8 ore * macrolide
Tratamentul etiologicTratamentul etiologic
Durata tratamentului antibiotic – variabila de la 5-7 zile la 10-14 zile
Maximum inca 5 zile de la obtinerea afebrilitatii
La pacientii spitalizati – initial terapie parenterala, ulterior terapie orala
Tratamentul suportiv şi Tratamentul suportiv şi simptomaticsimptomatic Oxigen Hidratare corecta Antipiretice Analgetice
Tratamentul patogenic
• hTA:– lichide iv– dopamina– corticoizi iv
Profilaxia
• Vaccin anti -pneumococic
cu 23 de antigene
Imagini radiologiceImagini radiologice
Pneumonie axilara LSD
Pneumonie axilara LSD in rezolutie
Pneumonie LM in rezolutie
Pneumonie apicala LID
Pneumonie bazala LID
Pneumonie lingulara
Pneumonie LIS
Complicatii
Pn. Stg. abcedată
Faza de rezoluţie
Pneumonie pseudotumorala
Infarct pulmonar