CAZ politraumatism

Nume i prenume: M.M.Data naterii: 25 august 1955.Vrsta: 56 ani.Ocupaia: muncitor constructor.Domiciliul: comuna ieu Mgheru, judetul Bistria Nsud.Data intrenrii: 23.05.2015. ora 14.30.

Diagnostic la internare: fractur spiroid cominutiv mediodiafizar a femurului stng, cu deplasare, fractur de radius a antebraului stng cu deplasare.

Grup sanguin: OI, Rh: + (pozitiv).

Antecedente Heredo-Colaterale: far contact TBC, neag: Sifilis, diabet zaharat, HBV, SIDA n familie.

Antecedente personale : pacient de sex masculin, n vrst de 56 ani, muncitor constructor, cstorit, tata a doi copii, clinic sntos. n copilrie a prezentat erupii infecto-contagioase obinuite.

Istoricul boliiCulegerea informaiilor s-a efectuat de la pacient i de la nsoitorul acestuia (unul dintre colegii de serviciu).n ziua de 23 iunie, n jurul orei 12.30, pacientul se afla pe schela exterioar a unui imobil, executnd lucrri de finisare exterioar. n urma unei micri efectuate fr s se asigure, pacientul s-a dezechilibrat i a czut printre schele de la o nlime de 6 m, ateriznd cu vitez, cu hemicorpul stng pe o bar de metal. n urma acestei czturi, pacientul acuz imediat imposibilitatea mobilizrii membrului inferior stng, nsoit de durere puternic i de semne ale unei fracturi ale osului femural i durere vie la nivelul membrului superior i inferior stng. n urma acestui accident, pacientul a fost transportat de urgen la Unitatea de Primiri Urgene unde, n urma examenului radiologic i obiectiv i se precizeaz diagnosticul. Este internat n secia de ortopedie pentru tratament i ngrijiri.

Stabilirea diagnosticuluiLa examinarea bolnavului, care este asezat n decubit dorsal pe planul patului, se observ deformarea n curb a coapsei stngi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormal, crepitaii osoase extrem de dureroase i deformarea n curba a antebraului stng , mobilitate anormal. Bolnavul nu poate mobiliza coapsa nici antebraul stng, nu poate pstra poziia ortostatic cu sprijinire bilateral, iar miscrile membrului inferior i superior stng nu se transmit n axul coapsei. Poziia membrului inferior stng n rotaie extern pronunat. Nu prezint tulburri vascular-nervoase la nivelul membrelor afectate.n urma controlului radiologic efectuat n serie traumatic, se constat prezena unei fracturi n spiral, cu multe fragmente de cominuie la nivelul ei i fractur de radius a antebraului stng cu deplasare.

Starea prezentPacient n vrst de 56 ani, sex masculin, stare general relativ alterat, afebril, tegumente i mucoase usor palide, curate, calde, esut celular subcutanat i adipos bine reprezentat, ganglioni periferici nepalpabili.

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, raluri prezente bilateral, F.R.= 19r/min

Aparat cardio-vascular: soc apexian n spatial V intrecostal stng pe linia medioclavicular, zgomote cardiace ritmice, bine btute, nu se percep sufluri, A.V.= 81b/min, TA = 135/70mm/Hg.

Aparat digestiv: abdomen nedureros la palpare i percuie, moale, cu esut adipos destul de bine reprezentat. Sub rebordul costal, splina nepalpabil, nepercutabil, tranzit intestinal prezent, scaune normale.

Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, miciuni fiziologice, motricitate normal.

Sistem nervos: orientat temporo-spaial, stare de contien prezent, cooperant, motilitate normal, ROT cutanate prezente bilateral.

Sistem osteo-articular: mobilitate anormal, crepitaii osoase extrem de dureroase, deformarea n curb a coapsei stngi cu ntreruperea reliefului osos al coapsei i deformarea n curb a antebratului stng.

Sistem endocrin: glande endocrine n limite normale.

Examene paraclinice

23.05.2015-radiografie n serie traumatic, de os femural: evidentiaz fractura spiroid cominutiv femur stng cu deplasare, fractur de radius a antebraului stng cu deplasare -radioscopie pulmonar: pulmonar clinic normal.

Investigaii paraclinice conform prescripiei medicului

Explorarea sngelui

Denumirea analizeiValori constatateValori normale

Glicemia85 mg/dl75-110 mg/dl

Uree18 mg/dl15-42.9 mg/dl

Creatinina0.5mg/dl0.5-1.2mg/dl

Fier90 mg/dl40-175 mg/dl

Calciu9.2 mg/dl8.8-10.1 mg/dl

TGO14 U.I2-24 U.I

TGP16 U.I.2-20 U.I.

RBC4.19 mil/mm sange45 mil/mm sange

HGB11.9 gr/100ml13-15 gr/100ml

HCT45%38-51%

VSH 7mm/1h1-10mm/1h

Timp Quick13 (100% fata de martor)12-14 (100% fata de martor)

Timp Howell160130-230

WBC5400/mm sange4200-8000/mm sange

PLT290000/mm sange150000-300000/mm sange

Explorarea urinii: sumar i sediment

Denumirea analizeiValori constatateValori normale

Densitatea urinii10221015-1030

pH5.95.5-6.5

AlbuminaAbsentAbsent

UrobilinogenAbsentUrme sau absent

Pigmeni biliariAbseniAbseni

EpiteliiRareRare

LeucociteFrecventeRare

Urocultur SterilSterile

Tratament prescris de medic pentru bolnav

Denumire medicamentCalea de administrareDoze pe ziOrarul Perioada administrrii

Algocalmini.m.2fLa nevoie23.05-03.06.2015

Diazepami.m.1fLa nevoie23.05-03.06.2015

Oxacilii.m.2gr500mg/6h29.05-03.06.2015

Fraxiparine 0,4s.c.1fPostoperatorZilnic/10zile29.05-08.06.2015

Glucoz 5%i.v.250mlx4Postoperator29.05.2015

Ser fiziologici.v.500mlPostoperator 29.05.2015

INTERVENII SPECIFICE PRE/POSTOPERATOR

Pregatirea psihic :

i explic pacientului necesitatea interveniei , ncerc s-l linistesc, s-l ncurajez, i prezint echipa care va efectua intervenia conferndu-i ncrederea n acetia i-l asigur c atunci cnd va fi adus de la sala de operaie eu voi fi lng el i-l voi ncuraja i sprijini.

Pregatirea fizic:

Supraveghez funciile vitale Recoltarea de snge pentru examen de laborator la indicaia mediculuiSe efectueaz EKG Consult preanestezic

Pregatirea alimentar :

Cu o zi naintea interveniei chirurgicale pacientul va avea o alimentaie hidric, iar n dimineaa inerveniei nu va consuma nimic.

Pregatirea medicamentoas :

n preziua interveniei , seara i se administreaz un calmant la indicaia medicului.

Pregatirea n dimineaa interveniei:

Se face toaleta general Se pregatete cmpul operator

ngrijiri post operatorii imediate :

Pregatirea salonului : Salonul se aerisete Se schimb lenjeria de patLa ora 12:00 pacientul este adus n salon Se aeaz n decubit dorsal fr pernSe urmaresc funciile vitalei umezesc buzuele pentru a nlatura senzaia de seteSupraveghez n continuare starea pacientuluiStabilirea prioritatilor post operator:

Calmarea durerii:

S linistesc pacientul S -i acord ngrijirile igieno-sanitareS aib o alimentaie corespunzatoareS aib o poziie corespunzatoarePlgile s evolueze favorabil

NEVOIAMANIFESTRI DE INDEPENDENMANIFESTRI DE DEPENDENSURSE DE DIFICULTATE

1.Nevoia de a evita pericoleleDependent- Facies crispat- Nelinite - Spaim - Agitaie- Fracturi-Evenimente amenintoare (intervenie chirurgical)-Mediu spitalicesc

2. Nevoia de a se alimenta si hidrataDependent- Incapacitatea de a utiliza instrumentele, lipsa poftei de mncare - Durere- Atela, gips- Anxietate

3. Nevoia de a se mbraca i dezbrcaDependent- Dificultate de a se mbraca i dezbrca- Durere- Fracturi

4. Nevoia de a dormi i a se odihniDependent- Somn agitat-Trezire frecvent- Durere- Stare depresiv

5. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumenteleDependent- Neputina de a-i acorda ngrijirile i igiena corporal- Slbiciune- Durere- Fracturi

6. Nevoia de a se recreaDependent- Izolare de persoane semnificative-Absena persoanelor semnificative

7.Nevoia de a respira i a avea o bun postur Independent - nu are dificulti

8.Nevoia de a elimina Independent- nu are dificulti

9. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Dependent-Discomfort la micare- fracturi

10. Nevoia de a menine temperatura corpului n limitele normale Independent- nu are dificulti

11.Nevoia de a fi ocupat i se realizaIndependent- nu are dificulti

12.Nevoia de a comunicaIndependent- nu are dificulti

13. Nevoia de a aciona propriilor credine i valoriIndependent- nu are dificulti

14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntateIndependent- nu are dificulti

ProblemaSursa de dificultateManifestri de dependenDiagnostic de nursing

Durere la nivelul membrului stng superior i inferiorAlterarea micrii- Fracturi -Evenimente amenitoare (intervenie chirurgical)-Mediu spitalicesc- Facies crispat- Nelinite - Spaim - Agitaie- Durere- Anxietate

Pacientul nu se alimenteaz i hidrateaz corespunztor, inapeten- Durere- Atela. gips- Anxietate- Incapacitatea de a utiliza instrumentele, lipsa poftei de mncare - Dificultatea n a se alimenta i hidrata

Imposibilitatea mbrcrii i dezbrcrii- Durere- Fracturi- Dificultate de a se mbraca i dezbrca- stngcie n a se mbraca i dezbrca

Pacientul nu se odihneste din cauza insomniilorOboseal - Durere- Stare depresiv- Somn agitat-Trezire frecvent- Insomnii

Imposibilitatea de a-i acorda ngrijiri de igien- Slbiciune- Durere- Fracturi - Neputinta de a-i acorda ngrijirile igienei corporale- Dificultate n a-i acorda ngrijiri igienice

Diagnostic de nursingObiectiveIntervenii autonome Intervenii delegate Evaluare

Durere-calmarea durerii n urmtoarele ore- stau de vorb cu pacientul i l ncurajez-administrez calmante, - evitarea miscrilor membrelor afectate- Algocalmin F II i.m-dup administrare de calmante, durerea scade n intensitate

anxietate- s fie echilibrat psihic- discut cu pacientul explicandu-i necisitatea interveniei- i prezint pacientului echipa de intervenie conferndu-i n acelai timp ncredere n acetia -ncerc s-i ctig ncrederea i-i spun s m solicite la nevoie -Distonocalm1 tableta / zi-pacientul este receptiv la indicaiile date i este mai linitit

Insomnie- s bene- ficieze de un somn odih -nitor- asigur un climat de linite n salon, nv pacientul tehnici de relaxare-Diazepam 1 tableta/zi-n urmatoa - rele nopti pacientul se odihnete mai bine

Imposibi-litatea de a-i acorda ngrijiri de igiena- s prezinte tegumente curate i integre- efecutez toaleta parial zilnic la pat - schimb lenjeria de pat i de corp de cte ori este nevoie-pacientul prezint tegumente curate iintegre

Dificultatea n a se alimenta i hidrata-sa benefi- cieze de o alimentaie corespunz-toare Ajut pacientul s se alimenteze i i servesc alimentele la o tempe- ratur moderat, la ore regulate i prezentate ct mai atrgtorPacientul are o alimentaie i o hidratare echilibrat