P L E X U L L O M B A R 1 DESCRIERE GENERALĂ 1. se formează din ramurile ventrale ale nervilor spinali lombari L1 - L3 şi parţial L4, în grosimea muşchiului psoas mare, lateral de coloana vertebrală lombară; de asemenea primeşte o ramură comunicantă de la T12. In ansamblu plexul lombar are formă triunghiulară, cu baza spre coloana vertebrală lombară şi vârful inferolateral 2. plexul lombar inervează: regiunea antero-medială a coapsei (cutanat şi muscular) tegumentul medial al gambei şi piciorului peretele abdominal regiunea genitală externă

MOD DE FORMARE: ramura ventrală a primului nerv lombar, după ce primeste anastomoza de la T12, se împarte în două

ramuri: superioară şi inferioară: ramura superioară, la rândul său, se împarte în două ramuri: nervul iliohipogastric şi nervul

ilioinghinal ramura inferioară se uneste cu un ram din rădăcina L2 a plexului lombar şi formează nervul

genitofemural diviziunea inferioară a rădăcinii L2 a plexului lombar, împreună cu rădăcinile L3 si, partial, L4*, cuprind

fibre ventrale şi dorsale care se grupează formând următoarele ramuri ale plexului lombar: fibre ventrale L2 - L4 se grupează formând nervul obturator variabil, fibre ventrale L3 - L4 compun nervul obturator accesor fibre dorsale L2 - L3 formează nervul femural cutanat lateral fibre dorsale provenite din radăcinile L2 - L4 vor forma nervul femural

sistematizarea ramurilor plexului lombar: ramuri colaterale:

ramuri musculare: - provin din rădăcinile plexului lombar - inervează muşchii: - psoas mare - psoas mic - pătrat lombar - intertransversari lombari

nervul iliohipogastric nervul ilioinghinal nervul genitofemural nervul femural cutanat lateral

* ramura ventrală L4 participă, printr-un ram superior, la formarea plexului lombar şi printr-un ram inferior la formarea trunchiului lombosacrat din alcătuirea plexului sacrat; a fost numită datorită bifurcării spre cele două plexuri, nerv "în furcă"

ramuri terminale: nervul femural nervul obturator nervul obturator accesor

1 © Dr. Mugurel Rusu, 1996

NERVUL ILIOHIPOGASTRIC 1. nerv mixt, ramură colaterală a plexului lombar 2. TRAIECT RAPORTURI, DISTRIBUTIE: iese dintre fasciculele m.psoas mare în partea superioară a marginii laterale a acestui muşchi; încrucisează oblic şi posterior polul inferior al rinichiului, cuprins în grăsimea pararenală, inferior fată de nervul subcostal şi superior fată de nervul ilioinghinal; la acest nivel se găseste pe fata anterioară a muşchiului pătrat lombar; superior de creasta iliacă perforează partea posterioară a muşchiului transvers abdominal şi trece în interstitiul dintre acesta şi muşchiul oblic intern abdominal; în acest interstitiu se împarte terminal în două ramuri: ramura cutanată laterală este o ramură senzitivă ce perforează muşchii oblic intern şi oblic extern abdominal deasupra crestei iliace şi se distribuie la tegumentul infero-lateral al abdomenului şi cel supero-lateral al regiunii fesiere ramura cutanată anterioară este o ramură mixtă care continuă traiectul nervului între muşchii transvers abdominal şi oblic intern abdominal, dându-le ramuri; la aproximativ 2 cm.medial de spina iliacă antero- superioară străbate oblicul intern iar la aproximativ 3 cm.superior de orificiul inghinal superficial perforează aponevroza m.oblic extern abdominal şi se distribuie tegumentului suprapubian.

NERVUL ILIOINGHINAL: 1. nerv mixt, ramură colaterală a plexului lombar; 2. TRAIECT, RAPORTURI: iese dintre fasciculele m.psoas mare prin marginea laterală a acestui muşchi; trece pe fata anterioară a muşchiului pătrat lombar, inferior fată de nervul ilio-hipogastric; în apropierea extremitătii anterioare a crestei iliace perforează muşchiul transvers abdominal şi trece în interstitiul dintre acesta şi muşchiul oblic intern abdominal; în regiunea inghinală străbate muşchiul oblic intern după care devine superficial iesind prin orificiul inghinal superficial (unde însoteste funiculul spermatic la bărbat si, respectiv, ligamentul rotund al uterului, la femeie) 3. RAMURI:

ramuri musculare pentru muşchii lati ai peretelui abdominal antero-lateral şi pentru muşchiul drept abdominal;

nervii scrotali anteriori: la bărbat, inervează tegumentul scrotului, regiunii pubiene şi tegumentul supero-medial, adiacent, al coapsei;

nervii labiali anteriori: la femeie, inervează senzitiv labia mare, regiunea pubiană şi coapsa, supero-medial.

NERVUL GENITOFEMURAL 1. Nerv mixt, ramură colaterală a plexului lombar. 2. TRAIECT şi RAPORTURI: se formează în grosimea m.psoas mare şi iese din acesta pe fata lui anterioară, aproape de marginea medială; coboară ratroperitoneal, pe fata anterioară a m.psoas mare, încrucisând portiunea abdominală a ureterului şi vasele spermatice (ovariene) posterior, dinspre medial spre lateral; la un nivel variabil, superior fata de ligamentul inghinal, se bifurcă în ramurile sale terminale. 3. RAMURI: ramura genitală: > ramură mixtă de bifurcatie terminală a nervului genitofemural; > încrucisează extremitatea inferioară a arterei iliace externe si intră în canalul inghinal prin orificiul inghinal profund pe care îl străbate trecând posterior de elementele funiculului spermatic (la

bărbat, lig.rotund al uterului la femeie) > inervează: tegumentul scrotului (labiilor mari); muşchiul cremaster (la bărbat; tegumentul adiacent de la nivelul coapsei. ramura femurală: > ramură senzitivă de bifurcatie terminală a nervului genitofemural; > coboară în partea laterală a arterei iliace externe şi trece posterior de ligamentul inghinal, în lacuna vasculară: > la nivelul lacunei vasculare este cuprins în teaca vaselor femurale, lateral fată de artera femurală > trece la nivelul trigonului femural; perforează teaca vaselor femurale şi fascia lata (cribriformă) şi se distribuie la tegumentul din partea superioară a trigonului femural Scarpa.

NERVUL FEMURAL CUTANAT LATERAL 1. Nerv senzitiv, ramură colaterală a plexului lombar; 2. TRAIECT, RAPORTURI, DISTRIBUTIE: se formează în grosimea m.psoas mare şi iese din acest muşchi prin marginea sa laterală; coboară în fosa iliacă, incrucisând muşchiul iliac în traiectul său spre spina iliacă antero-superioară: în partea dreaptă este despărţit antero-medial de cec prin fascia iliacă şi peritoneu; în partea stângă are raport cu colonul sigmoid. trece posterior de ligamentul inghinal spre regiunea anterioară a coapsei; > la nivelul ligamentului inghinal este cuprins în lacuna musculară, corespunzător incizurii pe care marginea anterioară a osului coxal o prezintă între spinele iliace anterioare (incizura nenumită). la coapsă trece variabil, fie prin grosimea m.croitor, fie anterior de acesta (în a doua variantă este încrucisat de către vasele circumflexe iliace superficiale). la nivelul coapsei se împarte în două ramuri: anterioară şi posterioară: ramura anterioară inervează tegumentul anterior şi lateral al coapsei, până la nivelul genunchiului; ramura laterală inervează tegumentul lateral al coapsei în jumătatea ei superioară.

NERVUL OBTURATOR 1. Nerv mixt, ramură terminală a plexului lombar. 2. TRAIECT, RAPORTURI, DISTRIBUTIE: se formează în grosimea m.psoas mare şi iese din acest muşchi prin marginea sa medială, la nivelul strâmtorii pelvine superioare; coboară posterior de vasele iliace comune şi apoi lateral de vasele iliace interne; are traiect oblic anterior şi inferior, la nivelul peretelui lateral al micului bazin (are raport cu m.obturator intern), superior şi anterior de vasele obturatoare (artera provine din a.iliacă internă); trece în canalul obturator pe care îl străbate spre coapsă, însotind vasele obturatoare; trecând la coapsă se împarte în două ramuri terminale: anterioară şi posterioară. ramura anterioară a nervului obturator: > ramură mixtă, trece succesiv: anterior de muşchii obturator extern şi adductor scurt; posterior de muşchii pectineu şi adductor lung. > inervează muşchii cu care vine în raport şi muşchiul gracilis. > variabil, se termină cu o ramură cutanată care inervează tegumentul medial în 2/3 distale ale coapsei, anastomozându-se cu ramuri cutanate ale nervului femural. ramura posterioară a nervului obturator: > ramură mixtă, străbate muşchiul obturator extern şi trece mai departe printre muşchii adductor scurt (situat anterior)si adductor mare (situat posterior) > inervează muşchii cu care are raport ; > componenta senzitivă a ramurii posterioare a nervului obturator formează ramura articulară care se distribuie articulatiei genunchiului.

NERVUL OBTURATOR ACCESOR 1. Inconstant ca prezentă, nervul obturator accesor este un nerv mixt, ramură terminală a plexului lombar;

2. TRAIECT, RAPORTURI, DISTRIBUTIE: se formează în grosimea muşchiului psoas mare; iese din acesta şi coboară în lungul marginii sale mediale; va intersecta ramura superioară a osului pubis, profund de muşchiul pectineu; constant va inerva muşchiul pectineu; variabil mai poate trimite alte 2 ramuri: > o ramură la articulatia coxo-femurală; > o ramură anastomotică pentru ramura anterioară a nervului obturator.

NERVUL FEMURAL 1. Ramură terminală mixtă a plexului lombar, este cel mai voluminos ram al acestui plex. 2. TRAIECT, RAPORTURI: se formează în grosimea muşchiului psoas mare şi iese din acesta prin marginea sa laterală; îsi continuă traiectul între muşchii psoas mare şi iliac, spre fosa iliacă, acoperit de către fascia iliacă; trece posterior de ligamentul inghinal prin lacuna musculară şi ajunge în regiunea anterioară a coapsei, în trigonul femural (Scarpa) unde se împarte în ramuri terminale > în fosa iliacă vine în raport, prin intermediul peritoneului şi fasciei iliace, în dreapta cu cecul şi în stânga cu colonul sigmoid; > la nivelul lacunei musculare se găseste pe fata anterioară a muşchiului psoas mare; medial, arcul iliopectineu îl desparte de artera femurală (vezi "Lacunele de la baza coapsei") > în trigonul femural se găseste profund, acoperit de către fascia cribriformă; medial are vasele femurale, cuprinse în teaca vaselor femurale (artera este lateral de venă ) > imediat inferior de ligamentul inghinal se împarte în ramurile sale terminale* ; conform terminologiei moderne acestea sunt grupate astfel: ramuri musculare ramuri cutanate anterioare nervul safen 3. RAMURILE TERMINALE ALE NERVULUI FEMURAL: ramurile musculare se distribuie muşchilor din loja anterioară a coapsei (croitor, cvadriceps femural, pectineu, adductor mare) ramurile cutanate anterioare inervează tegumentul anterior al coapsei, anastomozându-se cu: ramura femurală a genitofemuralului, ramura cutanată a nervului obturator, nervul femural cutanat lateral şi nervul safen. NERVUL SAFEN: > este cea mai lungă ramură senzitivă a nervului femural; > traiect: începe în trigonul femural trece prin canalul adductorilor se continuă în partea medială a gambei > raporturi în trigonul femural: - este situat profund de fascia cribriformă - coboară lateral de artera femurală şi la partea inferioară a trigonului femural o încrucisează anterior, dinspre lateral spre medial;se găseste în afara tecii vaselor femurale; - profund are muşchiul pectineu > raporturi în canalul adductorilor Hunter: - are raport cu peretii acestuia: - antero-medial are membrana vastoadductorie care trece între fasciile vastului medial şi adductorului mare, dublată pe faţa ei superficială de către muşchiul croitor; - lateral are muşchiul vast medial; - profund are muşchiul adductor mare - în canalul adductorilor mai trec şi vasele femurale; nervul safen se dispune medial de artera femurală la acest nivel iar vena femurală o găsim în partea laterală a arterei. > perforează membrana vastoadductorie la partea ei inferioară, împreună cu artera descendentă a genunchiului şi trece în partea medială a genunchiului, posterior de muşchiul croitor; perforează fascia lata între tendoanele muşchilor croitor şi gracilis şi devine subcutanat, trecând la gambă;

* în abdomen nervul femural mai trimite ramuri pentru muşchiul iliac, muşchiul pectineu (acesta poate pleca la coapsã) şi artera femuralã

> în partea medială a gambei însoteste vena safenă mare, în lungul marginii mediale a tibiei, până în treimea distală a gambei. > ramurile nervului safen: ramura infrapatelară perforează muşchiul croitor distal de canalul adductorilor şi inervează tegumetul regiunii rotuliene; ramuri cutanate mediale ale gambei: - sunt ramuri terminale care se desprind în treimea distală a gambei; - inervează tegumentul medial al gambei şi piciorului până la haluce.

RAMURILE PLEXULUI LOMBAR

NERVUL DESCRIERE TERITORIU

NERVUL ILIOHIPOGASTRIC

ramură colaterală nerv mixt

tegumentul lateral al regiunii fesiere tegumentul suprapubian muşchii peretelui abdominal

NERVUL ILIOINGHINAL

ramură colaterală nerv mixt

muşchii peretelui abdominal antero-lateral şi muşchiul drept abdominal

tegumentul organelor genitale externe tegumentul supero-medial al coapsei

NERVUL GENITOFEMURAL ramură colaterală

nerv mixt

ramura genitală trece prin canalul inghinal şi inervează:

tegumentul organelor genitale externe muşchiul cremaster (la bărbat)

ramura femurală trece prin lacuna vasculară şi inervează tegumentul superior de la nivelul trigonului femural

NERVUL FEMURAL CUTANAT

LATERAL

ramură colaterală nerv senzitiv

trece prin lacuna musculară şi inervează tegumentul lateral al coapsei

NERVUL OBTURATOR ramură terminală

nerv mixt

inervează motor muşchii: obturator extern pectineu adductor lung adductor scurt adductor mare gracilis

inervează senzitiv tegumentul în 2/3 infero-mediale ale coapsei

NERVUL FEMURAL

ramură terminală nerv mixt

trimite ramuri motorii pentru muşchii: cvadriceps femural pectineu iliopsoas croitor adductor lung

• trimite ramuri cutanate anterioare pentru tegumentul anterior al coapsei • trimite nervul safen (cea mai lungă ramură senzitivă) care inervează: • tegumentul medial al gambei • tegumentul medial al piciorului