CAZUL NR.1 I. CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE:

Nume : Mironic Prenume: Robert Vrsta: 31 ani (Data naterii: 18.02.1984)

Sex: M.

Starea civil: cstorit

Nr. Copii : 1

Religia: Ortodox

Ocupaia: Inginer software

Naionalitate: Romn Domiciliul: Localitatea: Focani

Studii: superioare

Locuiete : mpreun cu soia i copilul.

Reeaua de susinere a persoanei: pacientul este csorit, soia este contabil, are un copil.

Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv

DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE: durere lombar joas i redoare de peste 3 luni.ANTECEDENTE MEDICALE :ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE- fr importan

ANTECEDENTE PERSONALE (fiziologice i patologice): Bolile copilriei: Rubeol

Vaccinri: vaccinare mpotriv pojarului, rubeolei i oreionului.

Traumatisme: Nu a avut.

Boli anterioare: apendicit acut.

Spitalizri: Spitalizare pentru apendicectomie.

Intervenii chirurgicale: apendicectomie

Elemente fizice i reacionale:

Alergii: nu este alergic la nimic

Deficiene senzoriale: nu prezint

DATE VARIABILE : Temperatur: 37 C

Puls: 90 pulsaii/minut

T.A: 130/85 mmHg

Respiraia: 20 respiraii/ minut

Eliminare: miciuni i scaune normale

Greutate: 85 Kg

nlimea: 1.82 m

Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale

ANTECEDENTE FAMILIALE: Nu exist istoric de boli cronice sau afeciuni mentale ale membrilor familiei.

MOD DE VIA I OBINUINE: Hobby: grafic pe calculator.

Alimentaia: Diversificat Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 5-10 tigri pe zi, alcool ocazional.

PROBLEME DE SNTATE ACTUAL: Durere la nivelul toracelui, inferior n zona lombar. Durere iradiat la nivelul membrului inferior, pn la genunchi; rigiditate; oboseal rapid; reducerea semnificativ a mobilitii; impoten funcional; somn perturbat de durere. MEDIUL AMBIENTAL: Mediu linitit. Nu exist factori care s modifice starea de bine a pacientului. Mediul de lucru determin stare de stres i anxietate. PROFILUL PSIHO-SOCIO-CULTURAL: Anxietate: moderat Stres: uor stresat

Comfort: disconfort cauzat de boal.

Stare depresiv: nu prezint

Stare de constien: pacientul este contient i are o orientare bun.

Capacitate de comunicare: este comunicativ.

II. ISTORICUL BOLII

De mai bine de 3-4 luni pacientul M.R. susine c prezint dureri de la nivelul zonei lombare a toracelui pn la nivelul genunchiului. Dimineaa prezint o rigidiate crescut, ct i n perioadele n care petrece cteva ore n poziie eznd n faa computerului sau n caz de temperaturi sczute. Durerea i rigiditatea se amelioreaz la mers i efort fizic de mic intensitate. Pacientul susine c obosete destul de rapid. Pacientul este trimis la secia Ortopedie pentru consult i examene amnunite.

MOTIVELE INTERNRII ACTUALE : Stare general alterat

Durere n zona lombar i a membrului, pn n zona genunchiului

Impoten functional

Rigiditate

Oboseal rapid

Somn perturbat de durere DIAGNOSTICUL MEDICAL LA INTERNARE: Spondilit anchilozantANAMNEZA ASISTENEI MEDICALE

Pacientul n vrst de 31 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se prezint cu urmtoarele manifestri de dependen:- Durere la nivelul toracelui, inferior, n zona lombar. Durere iradiat la nivelul membrului inferior, pn la genunchi.

- T.A.: 130/85 mmHg

- Puls: 90 pulsaii/minut

- Temperatura: 37 C

- Respiraia: fiziologic, uoar tahipnee

SIMPTOMATOLOGIE: evoluie asimptomatic o lung perioad de timp; durere articular: intensitate variabil (oldul doare cel mai tare, mna cel mai puin); meteorodependen (durerea are o intensitate mai mare la temperaturi scazute) ameliorat dupa efort mediu (exist ns bolnavi cu dureri chiar i n repaus); poate iradia la nivelul unei alte articulaii; nu depete 5-30 minute. Reducerea mobilitii articulare (micri active, pasive); impoten funcional.

EXAMEN CLINIC:

sensibilitatea articulaiilor sacroiliace; ndeprtarea/apropierea crestelor iliace;

exercitarea unei presiuni asupra lor;

hiperextensia oldului; sensibilitate la percuia apofizelor spinoase;

contractura muchilor paravertebrali;

limitarea flexiei laterale a coloanei lombare;

- tergerea lordozei lombare;

Fr tratament corespunztor, n stadiile avansate ale bolii, coloana vertebral devine rigid, cu tergerea lordozei lombare, cifoz toracal superioar, protecia anterioar a coloanei cervicale, iar oldurile i genunchii sunt fixai n flexie.

EXPLORRI PARACLINICE:

HLG (hemoleucograma):

anemie normocrom, normocitar.

sindrom inflamator:

creterea VSH,

creterea fibrinogenului,

creterea proteinei C reactive,

creterea 2 globulinelor.

anomalii imunologice:

creterea IgA,

HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).Examen radiologic:

articulaii sacroiliace (sacroileita):

grad 0: aspect normal;

grad I: aspect nceoat al articulaiei;

grad II: pseudolrgirea spaiului articular (prin eroziunile subcondrale de pe ambele versante ale articulaiei);

grad III: scleroz periarticular (osteocondensare) cu reducerea spaiului articular (margine de timbru potal);

grad IV: anchiloz articular, cu fuziune i dispariia spaiului articular.Coloan vertebral:

aspect ptrat al vertebrelor (profil),

rectitudinea coloanei lombare,

tardiv: coloan de bambus (prin sindesmofite, anchiloz osoas a articulaiilor interapofizare, calcificare a ligamentelor interspinoase).

eroziuni la nivelul simfizei pubiene;

articulaii periferice:

ngustarea spaiului articular,

anchiloz osoas (tardiv).DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv:

1. Criterii clinice:

durere lombar joas i redoare de peste 3 luni, ce se amelioreaz prin exerciii i nu dispare n repaus;

limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal;

tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate.

2. Criterii radiologice: sacroileit bilateral, gradul II-IV,

Spondilita anchilozant este diagnosticat n prezena sacroileitei (diagnostic radiologic), asociat cu cel puin un criteriu clinic.EVOLUIE: Rareori, evoluia este grav, progresnd spre anchiloz ntr-un interval scurt de timp PROGNOSTIC: dependent de: vrsta debutului,

prezena manifestrilor extraarticulare,

prezena oligoartritei,

prezena afectrii articulaiei coxofemurale,

prezena dactilitei.COMPLICAII: amiloidoz renal,

tulburri de conducere atrio-ventriculare (bloc atrio-ventricular complet),

insuficien cardiac,

infecii respiratorii,

insuficien respiratorie,

fracturi ale coloanei rigidizate.APRECIEREA PROBLEMELOR DE DEPENDEN SI INDEPENDEN, CONFORM CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE:1. Nevoia de a respira si de a avea o bun circulaie M.I.(Manifestri de independen) - fr raluri, cu torace normal conformat

M.D.(Manifestri de dependen) bolnavul are o respiraie usor tahipneic, 20 respiraii/min., , frecvena, ritmul i amplitudinea respiraiei usor accentuate. Circulaia periferic (cazul membrului inferior) este afectat.

2. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur M.I. (Manifesttri de independen) nu prezint

M.D.(Manifestri de dependen) - limitarea micrilor datorit durerilor la mobilizare i rigiditii.

3. Nevoia de a dormi i a se odihniM.I. (Manifesttri de independen) nu prezintM.D.(Manifestri de dependen) perturbarea modului de somn legat de durere.

4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca M.I. (Manifesttri de independen) bolnavul se mbrac i se dezbrac fr ajutor din partea personalului medicalM.D.(Manifestri de dependen) bolnavul d dovad de stngcie i resimte durere la micare.

5. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale M.I. (Manifesttri de independen) bolnavul are o temperatur normal

M.D.(Manifestri de dependen) - temperatur sczut la membrele inferioare.

6. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre M.I.(Manifestri de independen) - pacientul prezint tegumente normal colorate, fr leziuni prezente, cu o toalet n stare bunM.D.(Manifestri de dependen) nu prezint.

7. Nevoia de a evita pericolele M.I.(Manifestri de independen) nu prezint.

M.D.(Manifestri de dependen) modificarea strii de bine este legat de durere, manifestat prin agitaie.

8. Nevoia de a bea i de a mnca M.I. (Manifestare de independen) alimentaie adecvat, stare de hidratare bun.M.D. (Manifestare de dependen)- nu prezint9. Nevoia de a elimina M.I. (Manifestare de independen) bolnavul elimin normal, diureza pe 24 h aproximativ 1400 ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali.M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint10. Nevoia de a comunica cu semenii M.I. (Manifestare de independen) bolnavul este o persoan comunicativ, sociabil, comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori M.I. (Manifestare de independen) bolnavul este o persoan credincioas, de origine ortodox, participnd la serviciul religios.M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint12. Nevoia de a se recreea M.I. (Manifestare de independen) bolnavul i petrece timpul n mod plcut.M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint13. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza M.I. (Manifestare de independen) bolnavul este ocupat, i asum atribuiile de familie i fa de societate.M.D. (Manifetare de dependen) nu prezint14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea M.I. (Manifestare de independen) bolnavul este contient de starea sa de sntate, fiind cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea de sntate i ngrijind-o.M.D. (Maniffestare de dependen) nu prezint.DEPARTAJAREA MANIFESTRILOR DE DEPENDEN

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie- uoar tahipnee, frecvena, ritm i amplitudine uor mrite;

2. Nevoia de a se mica i de a menine o postur corect- grad de mobilitate sczut, incapacitatea de a se mica normal;

3. Nevoia de a dormi i de a se odihni- oboseal, nelinite, dificultatea n a dormi, trezire frecvent, agitaie;

4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca- dificultate n a se mbrca i dezbrca;5. Nevoia de a-si menine temperatura corpului n limite normale- extremiti inferioare reci;

6. Nevoia de a fi curat, ngrijit i a proteja mucoasele i tegumentele curate- i acord cu greutate ngrijiri de igien membrului superior;

7. Nevoia de a evita pericolele- agitaie, nelinite, insomnie, iritabilitate, temeri;PLAN DE NGRIJIRI PE CELE 3 ZILE

21.02.2015- 24.02.2015NEVOIAPROBLEMAOBIECTIVEINTERVENII AUTONOMEINTERVENII DELGATEEVALUARE

Nevoia de a evita pericoleleDurere n zona lombar i la nivelul membrului inferior. S calmez

durerea n ct

mai scurt timp posibil. Supraveghez funciile

vitale.

Creez condiii de

microclimat.

Asigur o poziie

ct mai comod pacientului.

Inspectez sediul

i carcterul durerii. Administrarea

calmantelor prescrise de medic.

Administrarea antiinflamatoarelor prescrise. Dup o perioad scurt de timp scade durerea.

Nevoia de a se mica i a avea o bun posturStare de imobilitate parial impus de afeciune.S-i asigur toate ngrijirile necesare.

i explic necesitatea urmrii edinelor de fizioterapie pentru a nu se

agrava boala.

Servesc pacientul la pat cu cele necesare att pentru alimentaie ct i pentru eliminare (dac este nevoie).

Investighez capaciatatea de mobilizare.

Efectuez toaleta

membrului inferior.

Previn imobilitatea.

Supravegherea edinelor de fizio i kinetoterapie indicate de medicul specialist.Pacientul

colaboreaz.

Trateaz cu seriozitate edinele de fizio i kinetoterapie.

RigiditateSa urmresc evoluia pacientului, ca acesta s prezinte o mobilitate ct mai apropiat de normal.Efectuarea termoterapiei i a masajului.Pacientul i recapt mobilitatea.

Nevoia de a dormi i a se odihniInsomnieS creez condiii optime de odihn i

somn. Aerisesc salonul i port discuii cu pacientul.

M interesez de programul de somn.

i explic necesitatea

odihnei pentru organism.

Administrarea somniferelor.Prezint perioade

de somn linitit.

Nevoia de a bea i a mncaDificultate de a se alimenta.S fie

alimentat corespunztor. Urmresc alimentaia pacientului.

Investighez obiceiurile i cunotinele despre o alimentaie corect.

nltur alimentaia

ce predispune la constipaie.

l educ s evite mesele copioase. i asigur un aport de minim 2 l lichide.

Pstrarea curbei

ponderale.Regim preferabil hiposodat, bogat n fier i proteine.

Administrare de suplimente nutritive (vit. A, B, C, D).

Curba ponderal

se menine.

Aport caloric

calitativ corespunztor.

Nevoia de a fi curat, ngrijitt i de a-i proteja tegumentele i mucoaseleDificultate de a-i menine tegumentele

curate.S-i asigur

igiena corporal. Efectuez toaleta parial pe regiuni.

i asigur lenjerie

de pat i corp curate.Este curat i ngrijit.

Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntateaInsuficienta cunoatere a boliiInformez pacientul despre starea sa actual. Informez pacientul

despre cauzele i factorii favorizani ai bolii.

i solicit ajutorul n toate interveniile pe care le fac.

Evaluez compliana la

diferite manevre.Pacientul nelege

i pune mtrebri

n legtur cu

starea sa actual.

EVALUARE FINAL

Dup perioada de spitalizare, n care a urmat tratamentul prescris, pacientul M.R. este externat cu o stare general ameliorat, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bun.

Capaciatea de odihn satisfctoare i necesitile fiziologice sunt corespunztoare.

Este instruit n privina :

respectrii regimului alimentar

continuarea tratamentului prescris de medic

revenirea la control periodic

continuarea edinelor de fizioterapie

familia este instruit s urmreasc regimul de via al pacientului