Plan de ingrijiri

Nume : S.I.

Data nasterii: 25.07.1978

Domiciliu:Str Lalelelor nr 47, Timisoara

Ocupatie:ospatar

Data internarii:23.09.2010

Motivele internarii: durere in hipogastru, leucoree galben-verzuie prezenta in cantitate redusa, febra 38.3 ° C , tulburari urinare, balonare, greturi si varsaturi

Diagnostic la internare:boala inflamatorie pelvina

Antecedente heredo-colaterale: tata diabet

Antecedente personale: - chiuretaj la varsta de 22 de ani si 25 de ani

- O sarcina incheiata prematur la 31 saptamani in anul 2005- Infectie cu Chlamydia in 2008 si 2009- Candidoze recurente- Amigdalectomie in 2007- Menarha la 11 ani- Foloseste ceaiuri laxative

Obiceiuri de viata:fumatoare, consuma alcool ocazional si bea 3 cesti de cafea zilnic. A luat in ultimele 6 luni pastille de slabit pe baza de plante

Conditii de viata: programul de lucru este nocturn, locuieste in chirie intr-un apartament cu unicul sau copil, este necasatorita si imparte apartamentul cu o prietena.

A locuit pana acum 10 ani in comuna Visina , judetul Olt, cand s-a mutat in Timisoara.

Cunoasterea pacientului.Obiceiuri de viata.

1. Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie.

Respiratia pacientei este normala , de 28 respiratii/ minut .Prezinta o tensiune arteriala de 120/80 mm Hg.Pulsul are o intensitate normal cu o frecventa de 72 batai/minut

2. Nevoia de a bea si a manca.

Alimentatia pacientei este necorespunzatoare dat fiind programul de lucru. Cele mai multe mese le serveste in regim Fast-Food. Consuma foarte multe sucuri acidulate gen Coca –Cola si uneori consuma energizante.

3. Nevoia de a elimina.

Datorita alimentatiei incorecte are probleme cu eliminarea scaunului.de multe ori recurgand la ceaiuri laxative.

Mictiunile urinare se realizeaza greoi datorita durerilor survenite in timpul lor.

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura.

Se deplaseaza singura, doar I timpul durerilor sta in pat simtind o slabiciune generala.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni.

Pacienta prezinta nervozitate, oboseala datorita cantitatii de somn insuficiente datorate programului din timpul servicului si a durerilor pe care le resimte in ultimele zile

6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca.

Pacienta nu are probleme isi alege vesmintele singura corespunzator mediului in care socializeaza.

7. Nevoia de a se mentine temperature corpului in limite normale.

Temperatura pacientei la internare este de 38.3 ° C

8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

Pacienta isi face singura toaleta, prezinta scurgeri vaginale galben verzui care creeaza o stare de discomfort si necesita o toaleta mai minutioasa. Pacienta declara ca foloseste in perioada menstruatiei tampoane vaginale care nu sunt mereu schimbate corespunzator in timpul serviciului

9. Nevoia de a evita pericolele.

Este preocupata privind evolutia ulterioara a bolii.

10. Nevoia de a comunica.

Pacienta vorbeste limba romana si este foarte comunicativa.Pacienta vorbeste deschis despre viata sa sexuala. Nu are un partener stabil si pune imbolnavirile repetate cu Chlamydia pe baza relatiilor sexual neprotejate.

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia.

Pacienta este de religie ortodoxa si actioneaza liber dupa propriile convingeri.

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii.

Pacienta declara ca cea mai mare realizare din viata ei este baietelul ei in varsta de 5 ani. Are un sentiment de nemultumire pentru conditiile in care traieste si lucreaza.

13. Nevoia de a se recreea.

Pacienta face plimbari in timpul liber in parc ..impreuna cu copilul . Ii plac foarte mult iesirile nocturne impreuna cu prietene din anturajul ei.

14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.

Pacienta este optimista si are incredere ca va fi bine. Nu stie foarte multe despre boala care o are si nu este prea receptive explicatiilor.

Identificarea problemelor

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.

Pacienta nu prezinta probleme

2. Nevoia de a bea si a manca.

Manifestari de dependenta – ingestie de alimente si lichide ce nu satisfac nevoile organismuluiSursa de dificultate – obisnuinte alimentare deficitareProbleme – alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ

3. Nevoia de a elimina.

Manifestari de dependenta – greturi, varsaturiSursa de dificultate – boalaProbleme- deshidratarea

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura.

Pacienta nu prezinta probleme.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni.

Manifestari de dependenta– oboseala , durere Sursa de dificultate – boalaProbleme – alterarea confortului din cauza durerii

6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca.

Nu are probleme

7. Nevoia de a se mentine temperature corpului in limite normale.

Manifestari de dependenta – febra moderataSursa de dificultate – proces inflamatorProbleme - hipertermie

8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

Manifestari de dependenta – leziuni de grataj in zona vaginala Sursa de dificultate – leucoree galben verzuieProbleme – alterarea mucoaselor vaginale

9. Nevoia de a evita pericolele.

Manifestari de dependent` – sentiment de devalorizareSursa de dificultate – boalaProbleme – pierdera stimei de sine

10. Nevoia de a comunica.

Pacienta nu are problem de comunicare

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia.

Pacienta nu prezinta probleme

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii.

Pacienta nu are probleme

13. Nevoia de a se recreea.

Pacienta nu prezinta probleme

14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.

Manifestari de dependent – cunostinte insuficietnte asupra bolii si a masurilor de prevenireSursa de dificultate – Inacesibilitatea la informatieProbleme – cunostinte insuficiente

Probleme de ingrijire:

- alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ- deshidratarea

- alterarea confortului din cauza durerii- hipertermie- alterarea mucoaselor vaginale- pierdera stimei de sine- cunostinte insuficiente

Planificarea ingrijirilor

1. Nevoia de a bea si a manca.

Problema – alimentatie si hidratare insuficienta cantitativ si calitativObiectiv – sa diminueze ingestia lichidelor fara continut nutritivDiagnostic de nursing -

2. Nevoia de a elimina.

Problema –deshidratareaObiectiv – sa-si mentina volumul de lichide in limite normaleDiagnostic de nursing - potential deficit lichidian in legatura cu greturile si varsaturile

3. Nevoia de a dormi si a se odihni.

Problema –alterarea confortuluiObiectiv – sa exprime diminuarea sau disparitia dureriiDiagnostic de nursing - alterarea confortului din cauza durerii

4. Nevoia de a se mentine temperatura corpului in limite normale.

Problema –hipertermiaObiectiv – sa prezinte o temperature in limite normaleDiagnostic de nursing - alterarea temperaturii corpului

5. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

Problema –alterarea mucoaselor vaginaleObiectiv – sa isi asigure igiena intima evitand gratajulDiagnostic de nursing - alterarea integritatii tesuturilor

6. Nevoia de a evita pericolele.

Manifestari de dependent – pierderea stimei de sineObiectiv – sa explice necesitatea intreruperii relatiilor sexual pe perioada tratamentuluiDiagnostic de nursing - alterarea vietii sexual in legatura cu bolile transmise sexual

7. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.

Manifestari de dependent – cunostinte insuficienteObiectiv – sa demonstreze cunostinte despre cauzele, evolutia si complicatiile boliiDiagnostic de nursing - deficit de cunostinte in legatura cu evolutia ulterioara

APLICAREA IN PRCATICA

ZIUA 1

Problema Obiectiv Interventie Evaluarealimentatie insuficienta calitativ si cantitativ

-sa diminueze ingestia lichidelor fara continut nutritive- pacienta sa aibe o stare de bine fara greturi si varsaturi

Interventii delegate

-diminuarea senzatii de voma cu antivomitive

Interventii autonome

-ajut pacienta in timpul varasaturilor sprijinindo- servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si prezentate atragator

deshidratare -sa-si mentina volumul de lichide in limite normale

Interventii delegate-

-administrez vitamine si saruri-institui perfuzii de glucoza hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi

Interventii autonome-informez pacienta cu privire la importanta cresterii de lichide in caz de febra.-servesc pacienta cu cantitati mari de lichide- masor pulsul, tensiunea arterial si notez valorile-calculez bilantul ingesta-excreta pe 24 ore

-pacienta a ingerat un volum ridicat de lichide si si-a mentinut functiile vitale in limitele normale-pacienta este echilibrata electrolitic

durerea -sa exprime diminuarea sau disparitia durerii Interventii delegate

Diminuarea durerii cu antialgice si administrarea tartamentului cu antibiotic

Interventii autonome:-asigur repaus fizic si o pozitie relaxanta

-durerea pacientei sa diminuat, jena resimtita fiind mult mai scazuta

hipertermie -sa prezinte o temperatura in limite normale

Interventii delegateAdministrez pacientei antitermice

Interventii autonome-aerisesc camera-asigur imbracaminte lejera-aplic comprese reci si efectuez frictiuni-schimb des lenjeria de pat si de corp

-pacienta isi mentine temperature corpului in limite fiziologice

Alterarea mucoaselor vaginale

-sa isi asigure igiena intima evitand gratajul

-se efectueaza igiena locala- sa poarte doar lenjerie de bumbac-mentin igiena tegumentelor

Pacienta isi efectueaza regulate igiena locala

Pierderea stimei de sine -sa explice necesitatea intreruperii relatiilor sexuale pe perioada tratamentului

-informez pacienta cu privire la : bolile transmisibile sexual si prevenirea acestora,importanta tratamentului si controlului medical

Pacienta a inteles necesitatea intreruperii relatiilor sexual pe perioada tratamentului

Cunostinte insuficiente - sa demonstreze cunostinte despre cauzele, evolutia si complicatiile bolii

- Instruiesc pacienta sa evite ortostatismul prelungit, frigul si umezeala- sa nu introduca tampoane intravaginale