1

PERITONITELE PERITONEUL

• este cea mai extinsă seroasă din organism (1,7-2 m2)

• peritoneul parietal şi visceral, realizează o cavitate virtuală, în care, în mod normal se

găsesc 75-100 ml lichid seros (= funcţia secretorie ⇒ favorizează alunecarea unor

viscere şi mobilitatea lor)

• lichidul peritoneal este bogat în proteine şi celule fagocitare (= funcţia de apărare; ea

este maximă la adulţi şi mult diminuată la bătrâni şi copii)

• în anumite condiţii patologice, cavitatea peritoneală devine reală, prin acumularea

unor secreţii: puroi, sânge, ascită

! transudat (ascită)

- acumulare intraperitoneală de lichide, în mod pasiv

- cauza: modificări hemodinamice locale (creşte presiunea în sistemul portal şi

cav inferior)

- lichidul are o compoziţie asemănătoare plasmei sanguine

! exudat

- acumulare intraperitoneală de lichide, în mod activ

- cauza: vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii capilare

- lichidul e bogat în fibrină, mucus şi elemente celulare

- apare în sindromul de iritaţie peritoneală

• peritoneul parietal anterior are o sensibilitate dureroasă şi tactilă mult mai mare decât

peritoneul parietal posterior, pelvin sau diafragmatic (pe acestă proprietate se bazează

explorarea clinică în sindromul de iritaţie peritoneală)

• peritoneul are şi o mare capacitate de cicatrizare, fapt demonstrat prin formarea unor

cicatrici suple, funcţionale în urma suturilor sau anastomozelor digestive

DEFINIŢIE

Peritonita este definită ca o reacţie inflamatorie a seroasei peritoneale, ca urmare a

agresiunii septice.

CLASIFICARE

1. După calea de pătrundere

! peritonite primitive

- seroasa peritoneală este inoculată de la distanţă

- sursa infecţiei e reprezentată de un focar situat la distanţă de peritoneu

- sunt rare (sub 5%)

2

- sunt monobacteriene

! peritonite secundare

- seroasa peritoneală este inoculată prin distrugerea integrităţii tractului digestiv

(proces patologic intraabdominal)

- sunt cele mai frecvente (95%)

- sunt pluribacteriene

- reprezintă adevăratele peritonite chirugicale

2. După evoluţie

! acute

! cronice

3. După agentul cauzal

! aseptice (chimice)

- inflamaţia nu este de natură bacteriană, ci chimică, iritativă (HCl, săruri

biliare, fermenţi pancreatici)

! septice (bacteriene)

Principalele boli cauzatoare de peritonită bacteriană sunt:

- apendicita acută

- ulcerul gastric şi duodenal perforat

- salpingita acută

- colecistita acută

- pancreatita acută

Cele mai frecvente bacterii identificate în peritonite, sunt:

- aerobi gram pozitivi (E. coli, Enterobacter, Klebsiela)

- aerobi gram negativi (Enterococi)

- anaerobi (Bacteroides, Clostridium)

- fungi (Candida)

4. După extensia procesului inflamator

! peritonite generalizate (difuze)

- procesul inflamator se extinde la întreaga seroasă peritoneală

! peritonite localizate

- inflamaţia se localizează doar la o parte a cavităţii peritoneale

3

ANATOMIE PATOLOGICĂ

• în fazele iniţiale, seroasa îşi pierde luciul, devenind congestivă (din cauza edemului

masiv)

• peretele intestinal se îngroaşă (hiperemie, edem, distensie); inflamaţia peritoneului,

duce la paralizia musculaturii intestinale subiacente - legea Stokes -

• epiploonul devine turgescent, edemaţiat, dirijat spre focarul infecţios

• datorită modificării permeabilităţii capilare, apare exudatul peritoneal

- la început, are aspect clar

- ulterior, devine tulbure, purulent, urât mirositor, conţinând detritusuri; ansele

înoată în puroi

• nu în toate cazurile întâlnim acelaşi tablou:

- în peritonitele �uscate�, apărute prin lipsă de reactivitate, cantitatea de lichid

peritoneal este foarte mică

- în peritonitele secundare apărute prin permeaţie parietală, nu evidenţiem perforaţie

macroscopică

FIZIOPATOLOGIE

• indiferent de etiologie, peritonitele generează o serie de modificări fiziopatologice

locale şi generale, care evoluează în cadrul unui şoc hipovolemic şi toxico-septic,

determinând în final organele să nu mai poată menţine homeostazia organismului;

acut aspect sumbru este numit CHAOS:

- Cardiovascular Shock

- Homeostasis

- Apoptosis

- Organ disfunction

- Immune Suppression

Această evoluţie depinde de doi factori:

1. numărul şi virulenţa germenilor infectanţi

2. reactivitatea particulară a pacientului

I. PERITONITE ACUTE DIFUZE TABLOUL CLINIC

A. SIMPTOMATOLOGIE

1. Semne funcţionale

• Durerea

- simptomul cel mai constant, care atrage atenţia asupra cavităţii abdominale

4

- se vor preciza următoarele caractere ale durerii:

! debutul

! sediul

! evoluţia

! iradierea

! paroxismele

- se zice că bolnavul arătând cu degetul locul dureros, �arată şi sediul

perforaţiei�

- caracteristici ale durerii:

! durerea poate fi violentă, apărută brusc, în plină stare de sănătate aparentă,

asemănătoare cu o �lovitură de pumnal� - caracteristică perforaţiei

ulceroase

! alteori, durerea este de intensitate crescută progresiv, însoţită de febră şi

vărsături - perforaţie apendiculară

! durerea poate fi estompată, acompaniată de febră, răspândită difuz în tot

abdomenul - peritonită de cauză ginecologică, sau cea apărută la bolnavi

denutriţi, cu reactivitate scăzută

! durerea poate fi camuflată de o plagă operatorie, bolnavul confundând-o

cu durerea provocată de aceasta - în peritonitele postoperatorii

! debutul în epigastru al durerrii, violent, sugerează ulcerul gastric sau

duodenal perforat

! debutul în hipocondrul drept, poate fi datorat unei colecistite acute

! durerea, în scurt timp de la apariţie, are tendinţă de generalizare în tot

abdomenul

! alteori durerea poate iradia în umărul drept sau stâng, spre zona

interscapulară - în cazul iritării peritoneului subdiafragmatic

! durerea este exacerbată de mişcările bolnavului, obligându-l să ia diferite

poziţii antalgice

• Vărsăturile

- nu caracterizează peritonitele în faza de debut, dar totuşi sunt prezente

- la început sunt alimentare, apoi biliare (prin mecanism �reflex�); în fazele

tardive, sunt fecaloide (prin mecanism �paralitic�)

- duc la deshidratarea bolnavului, la pierderi de clor şi astfel la accentuarea

şocului toxic

5

• Oprirea tranzitului intestinal (fecal şi gazos)

- încetinirea tranzitului intestinal sau oprirea lui, caracterizează peritonita difuză

- sunt însă forme care evoluează cu falsă diaree, la copii sau în cazul

peritonitelor primitive (streptococice, pneumococice)

• Sughiţul

- este un semn tardiv şi grav

- apare prin iritarea nervului frenic

- este agravat şi de staza gastrică la bolnavii incorect aspiraţi

2. Simptome obiective

• Inspecţie

- abdomenul e imobil, retractat, nu participă la mişcările respiratorii

- la bolnavii slabi, se evidenţiază relieful muşchilor drepţi abdominali

- tusea este dureroasă (�semnul tusei�), sau imposibilă

• Palpare

- durerea provocată

! sediul dureros maxim, sugerează locul de debut al iritaţiei peritoneale

! semnul BLUMBERG - decompresiunea bruscă a peretelui abdominal, după

o palpare blândă, profundă, poate fi dureroasă

- apărarea musculară

! marchează debutul iritaţiei peritoneale

! reprezintă contractura voluntară a muşchilor drepţi abdominali, ca răspuns

la palpare

! apărarea musculară poate fi învinsă printr-o palpare blândă şi progresivă

(semnul OUDARD)

- contractura musculară

! reprezintă cel mai constant şi sigur semn al peritonitei

! este o contractură involuntară şi neprovocată a musculaturii abdominale,

care are următoarele caracteristici: dureroasă, tonică permanentă şi

invincibilă

! �În toată patologia nu pare să fie un semn atât de util, de decisiv, de

indispensabil şi salvator. Acest semn este cel mai bun avertisment al primei

zile� - MONDOR

6

! poate fi localizată unilateral şi atunci deplasează uşor ombilicul de aceeaşi

parte (semnul COTIN-MEYER)

! atunci când este generalizată, dă aspectul clasic de �abdomen de lemn�.

! poate fi marcată de folosirea opiaceelor sau a antibioticelor

! trebuie diferenţiată de falsa contractură a fricoşilor, simulanţilor sau

psihopaţilor (dispare atunci când sustragem atenţia pacientului de la actul

palpării)

• Percuţia

- este dureroasă în dreptul focarului de infecţie (semnul MANDEL, sau semnul

rezonatorului)

- se asociază cu hiperestezie cutanată (DIEULAFOY)

- poate decela zone anormale de sonoritate sau de matitate

• Auscultaţia

- evidenţiază în fazele avansate �liniştea abdominală�

• Tuşeul rectal sau vaginal

- informaţii asupra fundului de sac Douglas (durere, bombare)

- informaţii asupra coexistenţei unui proces inflamator genital

3. Semne clinice generale

• Febra

- în general mare (38-39 °), are o evoluţie în platou, sau prezintă o creştere

progresivă

- o temperatură normală, nu exclude peritonita

�Să reţii că la o temperatură de 37°C un bolnav poate să aibă peritonită, este

un mare pas� MONDOR

- lipsa creşterii temperaturii poate apare la vârstnici sau taraţi

• Frisoanele

- mici şi repetate, în general

- frison solemn, în peritonitele primitive

• Pulsul

- lipsa concordanţei dintre puls şi temperatură, este un semn de mare gravitate

(�crus medicorum�)

• Tensiunea arterială

- scade atunci când se instalează starea de şoc

• Dispneea şi respiraţia superficială

7

- respiraţia este scurtă şi rapidă iar ochii bolnavului sunt strălucitori

• Facierul peritoneal

- faţă palidă-pământie acoperită de sudori reci, nas ascuţit, ochi înfundaţi în

orbite, cearcăne albastre, bărbie proeminentă, bătăi ale aripilor nazale

B. EXAMINĂRI PARACLINICE

• Laborator

- hiperleucocitoza (peste 12.000/mm3); există însă peritonite cu leucogramă

normală sau cu leucopenie (vârstnici, taraţi)

- hematocrit crescut (cu hemoconcentraţie)

- ureea crescută (secundar suferinţei renale)

- acidoză mixtă

- ionograma (tulburări ale Na, K, Cl)

• Examen radiologic

- pneumoperitoneu

- anse intestinale destinse (ileus)

- nivele hidroaerice dispuse în �mozaic�

- lichid peritoneal

• Ecografie

• Computer tomografie

- decelează lichidul din cavitatea peritoneală

• Laparoscopia

- oferă posibilitatea inspectării cavităţii peritoneale

Important de reţinut

- în peste 80% din cazuri, diagnosticul unei peritonite trebuie să fie clinic

�Contractura abdominală odată apărută, ora discuţiilor a fost încheiată. A sosit

momentul bisturiului� - MONDOR

- diagnosticul pozitiv este dificil de precizat în formele fruste sau în cele astenice

ale peritonitei: vom căuta aici apărarea musculară, mai dificil de evidenţiat decât

contractura şi vom avea în permanenţă în minte faptul că semnele locale trec pe

planul doi, sindromul septic fiind cel care predomină

- diagnosticul etiologic al unei peritonite este important de precizat, în scopul

alegerii căii optime de abord; anamneza, vârsta şi sexul pacientului, sediul maxim

al durerii la debut sunt elemente care uşurează stabilirea unui diagnostic etiologic.

8

- există situaţii în care diagnosticul este confirmat doar intraoperator:

�Mai bine să regret la masa de operaţie, decât la cea de necropsie� -

IACOBOVICI.

FORME CLINICE

1. Forma acută

- cea mai frecventă

2. Forma supraacută

- caracterizată prin intensificarea tuturor semnelor de iritaţie peritoneală

3. Forma subacută

- prezintă o simptomatologie atenuată

- prognosticul este favorabil

4. Peritonita toxică

- semnele generale domină tabloul clinic

- semnele locale sunt estompate

- apare la bolnavii care au suportat a doua sau a treia peritonită şi care

reacţionează paradoxal

- sunt grave, frecvent duc la deces

5. Peritonitele astenice

! forma astenică de la început, se întâlneşte rar, îndeosebi la bolnavii trataţi cu

cortizon

! forma neglijată, este peritonita care a ajuns într-un stadiu terminal, atunci

când semnele clinice sunt extrem de estompate

! forma răcită prin antibiotice, apare ca o formă �decapitată�, care evoluează

fără contractură şi chiar fără durere

6. Peritonita postoperatorie

- de cele mai multe ori, la câteva zile postoperator, apare simptomatologia clară

a unei peritonite

- în alte cazuri, simptomele sunt atenuate, mascate de sedative şi antialgice sau

confundate cu o banală durere postoperatorie; în asemenea cazuri, peritonita

poate fi bănuită datorită următoarelor semne:

! nereluarea tranzitului digestiv

! reapariţia stazei gastrice după o perioadă de evoluţie favorabilă

! tulburări respiratorii

! oligurie cu evoluţie spre IRA

9

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

A. ABDOMENUL ACUT MEDICAL

1. Colica biliară, se exclude prin localizarea tipică în hipocondrul drept, iradiere

postero-superioară interscapulovertebral drept, sau în umărul drept

2. Colica reno-ureterală, se caracterizează prin durere violentă cu sediul lombar, care

iradiază anterior, spre organele genitale externe şi se însoţeşte de polakiurie şi

hematurie

3. Colica saturnină: antecedentele profesionale, lizereul gingival, temperatura

normală şi dozarea plumbului sanguin confirmă diagnosticul

4. Colica tabetică, apare în plin puseu acut al bolii; R.B.W. este pozitivă; evidenţiem

semnul ARGYLL-ROBERSTON (anizocorie, neregularitatea conturului pupilar,

abolirea reflexului fotomotor cu păstrarea celui de acomodare)

5. Porfiria acută: durere intensă, ileus dinamic, febră, hiperleucocitoză, care au

caracter intermitent; în contact cu aerul, urina devine brun închisă şi conţine

porfibilinogen (testul WATSON-SCHWARTZ)

6. Cauze rare

- purpura reumatoidă

- periarterita nodoasă

- pileflebita

- infarctul renal sau splenic

B. FALSUL ABDOMEN ACUT MEDICAL

1. Infarctul miocardic acut

- se poate însoţi de dureri epigastrice şi vărsături

- ţin cont de antecedentele coronariene ale bolnavului, de caracterele durerii

- creşterea transaminazelor serice, a LDH-ului, precum şi aspectul EKG tipic,

confirmă infarctul

2. Afecţiuni toracice

- Pot debuta cu dureri abdominale, dar fără contractură

! embolia pulmonară

! pneumonia bazală

! pleurezia purulentă

! pericardita

10

3. Zona Zoster

- prezintă dureri abdominale difuze, fără contractură musculară şi cu fenomene

de acompaniament toracic (îndeosebi atunci când e localizat pe ultimii nervi

abdominali)

4. Gripa

- nu trebuie uitat faptul că în cursul epidemiilor de gripă creşte frecvenţa

peritonitelor de cauză apendiculară

5. Intoxicaţii generale

! hiperazotomia

! coma diabetică

6. Falsul abdomen acut de origine medicamentoasă

- eritromicina

- izoniazida

- beta-blocante

C. ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

1. Infarctul entero-mezenteric

- frecvent la cardiaci

- durere profundă, intensă

- sindrom pseudoocluziv

- fals sindrom de hemoragie internă

2. Ocluzia intestinală

- abdomenul este mai mult destins decât contractat

- examenul radiologic evidenţiază imagini hidro-aerice

3. Pancreatita acută

- diagnostic diferenţial dificil

- durerea epigastrică violentă cu iradiere �în bară�, terenul obez, sindromul fals de

hemoragie internă cu şoc, sindromul pseudoocluziv cu lipsa diagnosticului de

organ, amilazele crescute, vin în sprijinul diagnosticului

4. Hemoperitoneul, poate îmbrăca aspectul de peritonită

! sarcina extrauterină ruptă

! ruptura foliculului de Graaf

5. Torsiunea de organe

- durerea este violentă

- debutul este brusc

11

- contractura este rară

- palpatoric, putem evidenţia tumora (chist ovarian, fibrom uterin pediculat,

torsiunea marelui epiploon)

6. Adenita mezenterică

- prezintă apărare musculară

- evoluează favorabil sub tratament antiinflamator

TRATAMENT

• prognosticul peritonitelor este sever şi depinde de:

- etiologie

- timpul de evoluţie până la tratament

- terenul bolnavului

• rata mortalităţii este de 10-20% şi creşte la 80% în cazul peritonitelor �neglijate�

• tratamentul vizează trei obiective principale: reanimarea, antibioterapia şi

intervenţia chirurgicală

1. REANIMAREA

- trebuie să fie rapidă şi susţinută

- urmăreşte următoarele obiective:

a) punerea în repaus şi decomprimarea tubului digestiv (aspiraţie nazogastrică,

interzicerea oricărei alimentaţii orale)

b) reechilibrarea hidrică, electrolitică şi energetică (glucoză, ser fiziologic,

Ringer, sânge, plasmă, soluţii de aminoacizi)

c) prevenirea şi combaterea insuficienţei respiratorii acute (oxigenoterapie,

aspirarea secreţiilor nazo-traheale, tapotaj toracic, traheostomie)

2. ANTIBIOTERAPIA

- antibiotice cu spectru larg, atât pentru germeni aerobi, cât şi pentru anaerobi sau

fungi.

- flora dominantă în etajul supramezocolic este aerobă, în special E. coli şi foarte rar

flora anaerobă

- în peritonitele biliare, pe lângă E. coli, se pot întâlni germeni anaerobi

(Clostridium)

- în etajul submezocolic, flora dominantă este cea anaerobă (Bacteroides,

Clostridium)

- în peritonitele nozocomiale, produse cu germeni proveniţi din mediul spitalicesc,

predomină bacteriile multirezistente

12

3. TRATAMENT CHIRURGICAL

Vizează două scopuri în principal, legate de:

a) alegerea momentului operator

- bolnavii se vor opera cât mai urgent posibil, dar se va ţine cont de starea generală a

acestora şi de tarele asociate (aici intră în discuţie pregătirile preoperatorii

energice, chiar dacă acestea temporizează cu mai multe ore momentul operator)

b) alegerea intervenţiei chirurgicale

- dacă diagnosticul este cunoscut, incizia se va efectua ţintit, direct pe focarul septic

- dacă diagnosticul nu se cunoaşte, vom efectua o laparotomie mediană

supra şi subombilicală (extinsă la nevoie)

- tratamentul leziunii se va efectua prin trei modalităţi:

a) închiderea directă a perforaţiei (excizie - sutură)

b) drenajul extern al organului perforat

c) rezecţia parţială sau extirparea organului perforat

- lavajul minuţios al cavităţii peritoneale, va consta în spălarea abundentă cu

ser fiziologic cald

- drenajul cavităţii peritoneale va asigura evacuarea colecţiilor şi va oferi indicii

asupra integrităţii anastomozelor (drenurile se vor plasa atât în vecinătatea

focarului, cât şi în zonele declive: Douglas, spaţii parieto-colice, subfrenic)

- în ciuda unui tratament complex şi corect instituit, evoluţia bolnavilor

poate fi nefavorabilă:

a) deces în 2-5 zile prin şoc toxico-septic

b) abcese reziduale (peritonite localizate), constituite după 7-10 zile

postoperator

c) ocluzia intestinală prin bride

- au fost identificaţi factori de prognostic nefavorabil în evoluţia unei

peritonite acute

a) vârsta peste 85 de ani (mortalitatea creşte de la 21% la 60%)

b) tarele asociate, terenul neoplazic (cresc mortalitatea de la 21% la

57%)

c) existenţa şocului (creşte mortalitatea la 59%)

d) factorul patogenic (mortalitatea prin perforaţia ulcerului duodenal,

variază între 3 - 13%; mortalitatea prin peritonita postoperatorie

variază între 30-60%)

13

e) insuficienţa viscerală (când există un organ insuficient, mortalitatea

este de 10%; ea creşte la 90% dacă există trei organe insuficiente)

II. PERITONITE PRIMITIVE

• apar în absenţa unui focar infecţios care ar putea contamina cavitatea peritoneală (nu

provin în urma unei perforaţii viscerale, a unui proces inflamator abdominal sau în

urma unui traumatism extern care ar putea contamina cavitatea peritoneală)

• pot apărea la orice vârstă, dar mai ales la copii pe un teren nefrotic sau la adulţi cu

ciroză şi ascită

• clinic se manifestă prin

- debut brutal

- semne generale de infecţie (febră, vărsături precoce, persistente, abundente)

- dureri abdominale intense, fără o localizare precisă

- semne locale: abdomenul este destins, cu zone de edem parietal decliv, contractura

este mai rar întâlnită decât apărarea musculară

• în majoritatea cazurilor sunt monomicrobiene (2/3 din cazuri streptococul, 1/3

pneumococul, foarte rar gonococul)

• calea de contaminare:

- hematogenă

- limfatică

- transmurală (migrarea germenilor prin peretele intestinal, fără efracţia acestuia)

- genital ascendentă (vagin - uter - trompă - peritoneu)

- de la o infecţie urinară (nefrită)

• tratamentul peritonitelor primare se bazează pe antibiotice şi nu pe chirurgie

FORME ETIOLOGICE

1. PERITONITA PRIMARĂ LA CIROTICI CU ASCITĂ

• sunt infecţii monomicrobiene (frecvent E. coli)

• în mod normal sângele din sistemul port este steril; în caz de ciroză hepatică, se produce

fenomenul de translocare bacteriană, în urma căruia microbii pătrund în circulaţia

generală, contaminând nodulii limfatici mezenterici şi portali, precum şi lichidul de ascită

• diagnosticul este confirmat de aspectul lichidului peritoneal

• mortalitatea este ridicată (50%)

2. PERITONITA STREPTOCOCICĂ

• este produsă de streptococul beta hemolitic, la pacienţi purtători de focare infecţioase:

angină, erizipel, otită, infecţii puerperale, scarlatină

14

• intraoperator, evidenţiem o mare cantitate de puroi de aspect mat, galben cenuşiu, fără

false membrane, fără tendinţă de închistare; peritoneul este intens congestionat, iar

ansele intestinale sunt mult destinse

3. PERITONITA PNEUMOCOCICĂ

• era cauza principală a peritonitelor primitive din era preantibiotică

• este mai scăzută ca frecvenţă în zilele noatre (apare la copii între 5 şi 10 ani)

• cauza: pneumococul încapsulat

• focarul: afecţiunea pulmonară sau orofaringiană a pacienţilor, care au o rezistenţă

scăzută a organismului

• intraoperator, puroiul este alb-verzui, cremos, nemirositor, cu false membrane; se

constată tumefierea ganglionilor mezenterici, iar ansele intestinale sunt congestionate

4. PERITONITA GONOCOCICĂ

• se întâlneşte la fetiţe şi femei tinere cu igienă precară;

• calea de propagare este cea ascendentă, de la organele genitale externe

• poate să apară şi la bărbaţi, în mod excepţional (de la o epididimită blenoragică); în

acest caz, calea de inoculare este hematogenă

• după un debut brusc, cu dureri violente, simptomatologia se remite în 4-5 zile; din

acest motiv MONDOR caracteriza boala ca �un trăznet sau incendiu de 48 de ore�

• lichidul peritoneal este gelatinos, verzui, bogat în fibrină

• o formă particulară o reprezintă perihepatita din cadrul sindromului CURTIS-FITZ-

HUGH, datorat infecţiei cu Clamidia trachomatis: de la focarul salpingian, infecţia

urcă spre zona perihepatică, imitând o colecistită acută!! În acest caz ecografia este

normală, iar frotiul vaginal confirmă infecţia cu Clamidii.

5. PERITONITA TBC

• frecventă la persoane tinere (până la 40 de ani)

• cauza: focarul tuberculos

• intraoperator, evidenţiem două aspecte:

a) peritonita umedă (ascitică)

- lichidul peritoneal este transparent, gălbui, cu tendinţă la coagulare

- pe seroasă se evidenţiază granulaţiile miliare specifice (noduli numeroşi, mici

cât gămălia acului, răspândiţi difuz)

b) uscată (fibrocazeoasă, adezivă)

15

- lichidul este în cantitate redusă, seroasa este îngroşată, se evidenţiază

conglomerate pluriviscerale cu localizare mediană, ceea ce conferă

abdomenului un aspect caracteristic (abdomen în �obuz�)

Tratamentul peritonitelor primitive

a) general: reechilibrare hidroelectrică, tratamentul tarelor organice

b) antibioterapie: precoce şi în doze mari, până la dispariţia semnelor generale şi

locale

c) chirurgical:

- de cele mai multe ori nu se poate exclude o altă cauză, îndeosebi peritonita

apendiculară, astfel încât se impune laparatomia exploratorie

- evacuarea puroiului, urmată de lavajul peritoneal şi drenajul decliv, reprezintă

gesturi chirurgicale obligatorii

- în cazul peritonitelor TBC, iradierea intraoperatorie cu raze ultraviolete, poate

aduce o ameliorare locală şi generală importantă

III. PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE

• reprezintă colecţii purulente limitate la o parte a cavităţii peritoneale

• survin datorită funcţiei de apărare a peritoneului, care încearcă să limiteze infecţia, pe

care însă nu o poate învinge total

• sunt mai puţin grave decât peritonitele acute difuze, dar pot genera complicaţii severe

(ruptura în marea cavitate peritoneală, apariţia septicemiei)

• după topografia cavităţii peritoneale, se pot localiza în:

A. Etajul supramezocolic, care este delimitat cranial de cupola diafragmatică, iar caudal

de colonul transvers cu mezoul său şi ligamentele frenico-colice drept şi stâng

B. Etajul submezocolic, care se întinde între colonul şi mezocolonul transvers şi

sigmoid cu mezoul său

C. Etajul pelvin, care e cuprins între mezocolonul sigmoid şi peritoneul care acoperă

viscerele pelvine.

Cele mai frecvente sunt abcesele subfrenice şi ale fundului de sac Douglas

• iniţial, pereţii colecţiei sunt formaţi de structurile care o delimitează; ulterior, peretele

se organizează fibroplastic, devenind dur şi gros; cavitatea este locuită de puroi

• simptomatologia diferă după localizarea colecţiei; de multe ori însă semnele generale

sunt cele care atrag atenţia asupra existenţei unui proces septic

16

A. ABCESELE SUPRAMEZOCOLICE

a1. Abcesul interhepatofrenic

- durere la baza hemitoracelui şi hipocondrului drept

- tahipnee cu polipnee

- sindrom de iritaţie frenică (sughiţ, dureri pe traiectul nervului frenic)

a2. Abcesul subfrenic stâng

- reprezintă o colecţie purulentă situată între hemidiafragmul stâng şi

sustentaculum lienis

- durere spontană la baza hemitoracelui şi hipocondrului stâng; durere la

palparea spaţiilor intercostale; edem parietal

a3. Abcesul subhepatic

- durere abdominală difuză sau în punct fix (CARNOT)

- apărare musculară dureroasă, fără contractură adevărată

- matitate dureroasă în hipocondrul drept

a4. Abcesul bursei omentale

- simptomatologie înşelătoare, nespecifică

- descoperit intraoperator

B. ABCESELE SUBMEZOCOLICE

- dureri locale

- apărare musculară

- tulburări de tranzit intestinal (mai ales constipaţie)

- în general, îmbracă tabloul clinic al unor ocluzii intestinale febrile

C. ABCESELE PELVINE

- sindrom de supuraţie profundă

- semne de localizare pelvină (tenesme rectale, vezicale, polakiurie, disurie,

diaree)

- tuşeul rectal sau vaginal este relevator: bombarea fundului de sac Douglas,

care este dureros (�ţipătul Douglasului�)

• investigaţii paraclinice

- examenul radiologic standard

! oferă puţine relaţii

! singurul semn pozitiv este dat de prezenţa nivelului hidroaeric extralumenal

- ecografia

! descrie peretele şi conţinutul colecţiei, permiţând puncţia ghidată a acestuia

17

- computer tomografia

! confirmă diagnosticul; precizează sediul abcesului, întinderea şi mai ales permite

puncţia acestuia

• tratament

a. Drenaj percutan, ghidat ecografic sau tomografic

- reprezintă tratamentul de elecţie

- eficacitatea metodei este de 85%

- complicaţiile variază între 0-15% (suprainfecţia, perforaţiile digestive, pleurale,

vasculare)

b. Abord chirurgical

- indicat în eşecul drenajului percutan, sau când se impun gesturi chirurgicale

suplimentare (adresate fistulei sau organului care a generat abcesul)

- calea trebuie să fie cât mai directă, evitând contaminarea pleurei sau

peritoneului; în colecţiile profunde sau multiple, se indică laparotomia

exploratorie.