PERICARDITELE

PERICARDITELE1Pericardul visceral este o membran seroas care este separat printr-o mic cantitate (15-50 ml) de lichid de pericardul parietal. Pericardul mpiedic dilatarea brusc a camerelor cordului n timpul efortului i hipervolemiei. n timpul ejeciei, ca urmare a dezvoltrii unei presiuni intrapericardice negative, este facilitat umplerea atrial n timpul sistolei ventriculare. 2PERICARDITA este un proces inflamator care afecteaz pericardul, n marea majoritate a cazurilor fiind secundar altor afeciuni. 3CLASIFICAREA CLINIC1. Pericardita acut (evoluie sub 6 sptmni)A. FibrinoasB. Lichidian (seroas sau hemoragic)C. Tamponada pericardicII. Pericardita subacut (6 sptmni - 6 luni) A. Lichidian-constrictivB. ConstrictivIII. Pericardita cronic (> 6 luni)A. LichidianB. Adeziv (neconstrictiv)C. Constrictiv

4CLASIFICAREA ETIOLOGICI. Acut idiopaticII. Pericardita infecioas:A. Viral (virus Coxsackie A i B, virus echo, virusul urlian, adenovirus, hepatitic, HIV);B. Piogenic (pneumococ, streptococ, stafilococ, Neisseria, Legionella i al.);C. Tuberculoas;D. Micotic (histoplasmoz, coccidioidomicoz, Candida, blastomicoz i al.);E. Alte infecii (sifilis, parazitoze).5CLASIFICAREA ETIOLOGICIII. Pericardita neinfectioas n:A. Infarctul miocardic acut;B. Uremie;C. Neoplazie: tumori primare (benigne sau maligne), metastaze pericardice (cancer de sn, plmn, limfom, boal Hodgkin);D. Mixedem;E. Chilopericardul;F. Traumatisme: penetrante ale peretelui toracic, nepenetrante;G. Disecie de aort (cu ruptur n sacul pericardic);H. Postiradiere;I. Febra familial mediteranean;J. Pericardita familial.

6CLASIFICAREA ETIOLOGICIV. Pericardita legat de hipersensibilitate sau autoimunitate:A. Febra reumatismal acut;B. Colagenoze (LES, poliartrita reumatoid, scIerodermie, febra reumatic acut, granulomatoza Wegener);C. Indus de medicamente (de exemplu: procainamid, hidralazin, fenitoin, izoniazid, doxorubicin);D. Post-injurie cardiac: postinfarct miocardic (sindrom Dressler), postpericardiotomie; posttraumatic.

7PERICARDITA ACUT (PA)PERICARDITA ACUT (PA) poate evolua cu producerea de:exudat fibrinos pericardita acut fibrinoas (uscat, seac) sau cu revrsat lichidian pericardita acut lichidian (efuziv, exudativ).Cel mai frecvent factorul etiologic nu poate fi stabilit (forma idiopatic, n care se presupune rolul infeciei virale). Durerea, frectura pericardic, modificri electrocardiografice, revrsatul pericardic cu tamponad cardiac i pulsul paradoxal sunt manifestrile principale ale multor forme de pericardit acut i vor fi luate n considerare nainte de a discuta formele cele mai obinuite de boal. 8Pericardita acut uscat (fibrinoas)Tablou clinicDurerea toracic este un simptom important, dar nu totdeauna prezent n formele variate de pericardit acut. Cauza durerii este iritarea pericardului i a esuturilor din jur. Caracteristic durerea este precordial (uneori retrosternal sau cu extindere spre gt, epigastriu); de obicei, variaz n intensitate la schimbarea poziiei corpului: accentuat n decubit dorsal i lateral, la inspir, tuse; se uureaz n poziia cu trunchiul aplecat nainte i are relaie cu efortul fizic. Durata durerii este variabil de la ore pn la zile. Poate imita criza prelungit de angin pectoral (mai puin iradiaz n brae). Ea este prezent, de obicei, n pericarditele infecioase acute i n multe forme presupuse a fi legate de hipersensibilitate sau autoimunitate. 9Pericardita acut uscat (fibrinoas)Tablou clinicDurerea este adesea absent in pericardita tuberculoas cu evoluie lent, cea aprut postiradiere, neoplazic sau uremic. Adesea, durerea este de tip pleural ca urmare a inflamaiei pleurale asociate, fiind simit ca o neptur i agravat de inspir, tuse i modificri ale poziiei corpului, dar uneori este o durereconstant, cu caracter constrictiv,care iradiaz fie ntr-un bra, fie n ambele brae si se aseamn cu cea din ischemia miocardic; astfel, confuzia cu infarctul miocardic este obinuit.

10Pericardita acut uscat (fibrinoas)Tablou clinicDiferenierea infarctului miocardic acut de pericardita acut devine chiar mai complicat atunci cnd n pericardita acut nivelurile serice ale transarninazelor i creatinkinazei cresc, posibil datorit afectrii concomitente a miocardului. Totui, creterile acestor enzime, dac ele se produc, sunt destul de modeste.n funcie de etiologia pericarditei se pot asocia i alte simptome: febra, transpiraii, mialgii.11Examenul obiectiv i paraclinic. Se remarc uneori poziia aplecat nainte, o respiraie superficial (pentru uurarea durerii), febra, ritmul inimii accelerat. Frectura pericardic, determinat auscultativ, este cel mai important semn fizic; ea poate avea pn la trei componente n ciclul cardiac i este de tonalitate nalt, are un timbru aspru, asemnat cu paii pe zpad ngheat sau cu zgomotul la ndoirea pielii uscate,localizarea e mai des n spaiile 3-4 parasternal stng, dar se poate ausculta i n alte zone precordiale. Ea poate fi uneori auscultat numai atunci cnd este aplicat o presiune ferm cu diafragma stetoscopului pe peretele toracic. Se percepe mai bine n inspir, n poziie aplecat nainte i culcat pe stnga. Acumularea de lichid duce la dispariia frecturii.12Examenul electrocardiografic:n pericardita acut fr revrsat masiv electrocardiograma evideniaz de obicei modificri secundare inflamaiei subepicardice acute, care se prezint n cteva stadii. Stadializarea modificrilor ECG:Supradenivelarea concordant (fr imagine n oglind) a segmentului ST(cu concavitatea n sus), difuz (n toate derivaiile cu excepia aVR i V1), care poate dura de la cteva zile la cteva sptmni (corespunde etapei iniiale cu durere);Revenirea segmentului ST la izolinie Aplatizarea ulterioar a undei T, poate fi i difazic;Unde T negative, absent unda Q. Revenirea undelor T la normal n sptmni i luni, n pericarditele tuberculoase unda T negativ poate persista indefinit.13Pericardita acut uscat (fibrinoas)Examenul radiologic i ecografic nu aduce date caracteristice.

14Pericardita acut exsudativ. Presupune acumularea unei cantiti importante de lichid n cavitatea pericardic.Tablou clinic. Simptomatologia este dependent de cantitatea de lichid pericardic i de viteza de acumulare a lui.n cantiti semnificative lichidul pericardic contribuie la instalarea sindromului de restricie cardiac: prin micorarea debitului cardiac (iar retrograd prin creterea presiunii venoase sistemice) se manifest reducerea volumului telediastolic.Semnele clinice. Durerea toracic are aceleai caracteristici ca n pericardita uscat, dar tinde s dispar pe msur ce se acumuleaz lichidul.Dispneea este n funcie de cantitatea de lichid acumulat, uneori poate fi marcat i deranjant. Pentru diminuarea ei bolnavul ia anumite poziii ("semnul atitudinilor"): "rugciunea mahomedan" sau poziia eznd aplecat nainte peste perna inut pe genunchi ("semnul pernei") .Coleciile lichidiene mari pot provoca tuse, disfonie, sughi, disfagie etc. prin compresie asupra bronhiilor, nervului laringean recurent sau esofagului.15Examenul obiectivExamenul obiectiv la tineri se poate observa (rar) o bombare a spaiilor intercostale n regiunea precordial. Jugularele sunt turgescente.La percuie se determin cmpurile pulmonare clare. Uneori se atest matitate i auscultativ diminuarea murmurului vezicular la baza plmnului stng (semnul Pins) datorat compresiei pulmonului de ctre lichidul pericardic.Pulsul este tahicardic, dar de volum normal (att timp ct nu are loc tamponada). ocul apexian lipsete sau se palpeaz dificil (n acest caz este slab).16Examenul obiectivAria matitii cardiace este crescut n toate direciile, tranant (de la sunet pulmonar se trece direct la matitate absolut), poate fi extensiv (crete de la o zi la alta). Baza plmnului stng poate fi comprimat de lichidul din pericard, producnd o zon de matitate inferior de unghiul scapulei stngi; aceast zon va schimba unghiul cardiohepatic (unghi drept la normal) n unul obtuz (semnul Ewart). Zgomotele cardiace sunt mult diminuate, frectura pericardic lipsete (uneori se poate ausculta la limita superioar a lichidului). 17Datele examenelor de laborator Pot fi cercetate: VSH este adesea crescut, ureea, creatinina, leucocitoza i enzimele cardiace (AsAT, CK-MB), care sunt normale sau discret crescute. n funcie de datele clinice i de explorare pot fi indicate: hemoculturi, uroculturi, culturi din exsudatul faringian, intradermoreacia la tuberculin, test pentru HIV, ASLO, anticorpi antinucleari, celule lupice, teste serologice i culturi pentru virusuri, aglutinine la rece (micoplasma), anticorpi heterofili (mononucleoz), anticorpi imunofluoresceni (toxoplasmoz), TSH, T4,T3 (mixedem), teste serologice pentru fungi etc.18Electrocardiografic se observ:micorarea amplitudinii complexului QRS;n coleciile lichidiene importante se poate observa "alternana electric" (variaii considerabile de amplitudine QRS de la ciclu la ciclu, explicabil prin micrile foarte ample ale cordului, variabile de la ciclu la ciclu n interiorul sacului pericardic);supradenivelarea concordant (fr imagine n oglind) a segmentului ST (cu concavitatea n sus), difuz (n toate derivaiile cu excepia aVR i V1), care poate dura de la cteva zile la cteva sptmni;dup ce supradenivelarea segmentului ST revine la izolinie, unda T poate deveni plat, difazic sau negativ. Unda T poate reveni la normal n cteva luni, iar n pericarditele tuberculoase unda T negativ poate persista indefinit.19ElectrocardiograficUneori pot aprea dificulti n diferenierea modificrilor ECG de cele din infarctul miocardic acut. In pericardit lipsete unda Q, modificrile de faz terminal sunt concordante, difuze (la coronarieni se implic o zon, un perete ventricular anume), supradenivelarea segmentului ST are aspect diferit.

20

21

22

23

24

25Examenul radiologic La o cantitate de lichid sub 200 ml cordul este normal. ntr-o colecie de lichid n mare cantitate se va determina: mrirea global a siluetei cardiace de form triunghiular (trapezoid), "n caraf"; uneori este posibil evidenierea unui dublu contur - conturul inimii n interiorul conturului pericardic;linii lucitoare de grsime pericardic pot fi observate profund n interiorul umbrei cardiopericardice;cmpii pulmonari normali, fr semne de staz venoas (element important pentru diferenierea de cardiomegalia cu insuficien cardiac);lipsa sau diminuarea pulsaiilor marginilor cardiace la kimografie.Explorrile repetate la interval de cteva zile pot arta mrirea progresiv a umbrei cardiace. Examenul radiologic toracic poate fi util n decelarea leziunilor pleurale i pulmonare cauzale (neoplasm, tuberculoz). 26A. Radiografie toracic cu umbr cardiac mrit n pericardita lichidian; B. Acelai caz, la care s-a extras lichidul pericardic cu introducere de aer; C. Retragerea lichidului pericardic i revenirea umbrei cardiace la normal.

27

28

29EcocardiografiaEcocardiografia este tehnica disponibil cea mai eficient n scop de evideniere a lichidului in cavitatea pericardic, ntruct ea este sensibil, specific, simpl, inofensiv, neinvaziv i poate fi realizat la patul bolnavului. Zona transsonic (fr ecouri) dat de stratul de lichid intre foiele pericardului se poate decela att prin examenul bidimensional ct i n modul M. Se poate identifica o cantitate de lichid de peste 20 ml la nivelul peretelui posterior, localizarea cantitii de lichid pericardic ct i semnele de tamponad.30Ecocardiografia

31EcocardiografiaAtunci cnd revrsatul pericardic produce tamponad, n timpul inspirului diametrul ventriculului drept crete, n timp ce diametrul ventriculului stng i deschiderea valvei mitrale scad. Adesea, cavitatea ventriculului drept este micorat i exist o micare ctre interior tardiv n diastol (colaps) a peretelui liber al ventriculului drept i al atriului drept. Examenul Doppler evideniaz flux tricuspidian i pulmonar exagerat cu modificri reciproce ale fluxului mitral n timpul inspirului. 32Diagnosticul de revrsat lichidian pericardic sau ngroare pericardic poate fi confirmat prin tomografie computerizat (TC) sau rezonan magnetic nuclear (RMN); aceste tehnici pot fi superioare ecocardiografiei n depistarea revrsatelor pericardice nchistate. Presiunea venoas este mult crescut.33

34Cateterismul cardiac i cardioangiografia cu substan de contrast au indicaii numai la cazuri speciale.Puncia pericardic (pericardiocenteza) poate avea indicaii diagnostice (stabilirea caracterului lichidului) i terapeutice (n coleciile lichidiene prea mari). Indicaii directe sunt:Tamponada cardiac i scdere rapid a tensiunii arteriale.Suspiciunea de pericardit purulent: febr, leucocitoz, frisoane, condiii ce predispun la acestea.n scop diagnostic, n caz de revrsat crescut, febr continu i la necunoaterea cauzei pericarditei dup 2-3 sptmni.35Tratamentul pericarditei acute. Tratamentul depinde de cauza manifestrilor clinice. Repausul la pat este necesar att ct persist durerea i febra. n pericardita acut idiopatic nu exist un tratament specific, dar poate fi recomandat repausul la pat i tratamentul antiinflamator cu aspirin, dac este necesar pn la 900 mg de 4 ori pe zi. Dac aspirina este ineficient, un agent antiinflamator nesteroidian, cum ar fi indometacina (25-75 mg de 4 ori pe zi) sau un glucocorticoid (prednison, 20-80 mg/zi) suprim deobicei eficient manifestrile clinice ale bolii acute i poate fi util la pacienii la care formele purulent i tuberculoas de pericardit au fost excluse. Anticoagulantele trebuie evitate. Dup ce pacientul a fost asimptomatic i afebril timp de aproximativ 1 sptmn, doza de agent antiinflamator este redus progresiv. Atunci cnd recurenele sunt multiple, frecvente, invalidante i continu dup 2 ani, pericardectomia poate fi eficient n suprimarea bolii.Tratamentul pericarditelor induse iatrogen se face, dup ndeprtarea cauzei, cu antiinflamatoare nesteroidrene i de excepie cu terapie steroidic.36Tamponada cardiac (TC)Tamponada cardiac (TC) const n acumularea de lichid n pericard ntr-o cantitate suficient pentru a compresiona inima i ca urmare se afecteaz umplerea diastolic a ventriculelor, genernd tulburri clinice i hemodinamice severe prin reducerea debitului cardiac i creterea presiunii venoase sistemice i pulmonare. 37Tamponada cardiac (TC)Aceast complicaie grav poate fi fatal dac nu este recunoscut i tratat prompt. Cele trei cauze principale de tamponad sunt boala neoplazic, pericardita idiopaticpericardita uremic. De asemenea ea poate fi determinat de hemoragia n spaiul pericardic dup operaii pe cord, traumatisme sau tuberculoz hemopericard - acesta din urm poate aprea atunci cnd un pacient cu orice form de pericardit acut este tratat cu anticoagulante. 38Tamponada cardiac (TC)Cele trei caracteristici principale ale tamponadei sunt creterea presiunilor intracardiace, limitarea umplerii ventriculare, scderea debitului cardiac. Ca urmare a limitrii capacitii diastolice a atriilor i ventriculelor crete presiunea venoas, care compenseaz umplerea deficitar a ventriculului drept. Dac lichidul pericardic continu s creasc, volumul telediastolic se micoreaz, scade debitul cardiac i tensiunea arterial sistemic. Tahicardia compensatorie ncearc s menin debitul cardiac. 39Tamponada cardiac (TC)Volumul de lichid necesar pentru a produce aceast stare critic poate fi cel puin de 200-300 ml atunci cnd lichidul se acumuleaz rapidde peste 2000 ml n revrsatele care se dezvolt lent, atunci cnd pericardul a avut posibilitatea de a se adapta la volumul crescnd de lichid. Orientarea numai la cantitatea de lichid la fel poate fi un factor de eroare. De asemenea, volumul de lichid necesar pentru a produce tamponada variaz direct proporional cu grosimea miocardului ventricular i invers proporional cu grosimea pericardului parietal.40Tamponada cardiac (TC)Dac limitarea umplerii diastolice se agraveaz, debitul cardiac scade n mod critic i se dezvolt tabloul clinic al ocului. Dac bolnavul este vzut pentru prima dat la aceast etap, diagnosticul poate s scape, n caz c nu se atenioneaz asupra semnelor de tensiune venoas sporit. 41Tamponada cardiac (TC)De obicei numai n tamponada acut sever, care apare n traumatismul sau ruptura cardiac, sunt observate semnele clasice de scdere a presiunii arteriale, cretere a presiunii venoase i zgomote cardiace estompate. Dac tamponada se dezvolt mai lent, manifestrile clinice se aseamn cu cele ale insuficienei cardiace, incluznd dispnee, ortopnee, congestie hepatic i hipertensiune venoas jugular. Este necesar un indice de mare suspiciune pentru tamponada cardiac, ntruct n multe cazuri nu este evident nici o cauz clar de boal pericardic.42Tamponada cardiac (TC)Tabloul clinicBolnavul acuz astenie, fatigabilitate, gen precordial permanent, eventual sincope (debit cardiac sczut critic), dispnee,simptome de compresie (disfagie, tuse, disfonie etc).43Tamponada cardiac (TC)Tabloul clinicClinic se constat:tahicardie;presiune venoas_crescut (turgescena jugularelor, hepatomegalie);puls paradoxal (mrirea n inspir a ventriculului drept comprim i reduce substanial volumul ventriculului stng; bombarea spre stnga a septului interventricular micoreaz suplimentar cavitatea ventriculului stng, scade umplerea, deci, scade debitul cardiac, implicit i amplitudinea pulsului n inspir); cardiomegalie n sens transversal; prbuirea tensiunii arteriale cu semne clinice de oc;cmpuri pulmonare relativ clare,reducerea amplitudinii complexelor QRS i alternanele electrice ale undelor P, QRS i T pe traseul ECG.44Tamponada cardiac (TC)Tabloul clinicPulsul paradoxal, un semn distinctiv al tamponadei cardiace, nu este patognomonic bolii pericardice deoarece el poate fi observat i n variate forme de cardiomiopatie restrictiv.Rolul decisiv pentru diagnosticul pozitiv i diagnosticul diferenial cu alte afeciuni cardiace nsoite de hipotensiune i cardiomegalie i revine ecocardiografiei.45Tamponada cardiac (TC)Pericardiocenteza simultan cu cateterismul cardiac este un mod de explorare combinat cu msurarea presiunilor intrapericardice i la nivelul cavitilor inimii, naintea i dup evacuarea lichidului pericardic, i ele practic totdeauna confirm existena tamponadei cardiace.46Tratamentul tamponadei cardiace depinde de cauza manifestrilor clinice. Administrarea de fluide parenteral, snge, plasm, soluie salin, poate combate intr-o anumit msur colapsul diastolic al ventriculului drept. n cazurile cu urgen maxim, administrarea de noradrenalin i isoproterenol poate contribui la creterea debitului cardiac. Vor fi evitai agenii vasodilatatori.La scderea rapid a tensiunii arteriale i apariia unei stri confuzionale, se va realiza imediat pericardiocenteza pentru a se restabili tesiunea arterial, debitul cardiac i a se evita riscul fibrilaiei ventriculare sau stopul cardiac. 47Tratamentul tamponadei cardiace Pacientul se va monitoriza hemodinamic i electrocardiografic, iar pericardiocenteza va fi ghidat prin ECQ-2D. n cazul unui tablou clinic mai uor i cnd diagnosticul etiologic este cunoscut, pericardiocenteza poate fi temporizat sau evitat prin administrare de prednison. La TC cu diagnostic etiologic neclar se va realiza o pericardiotomie cu drenaj i biopsie pericardic.Pericardiocenteza urmat de drenaj prelungit este util la pacicnii cu TC de etiologie neoplazic sau tuberculoas.Pericardiectomia prin toracotomie stng ofer avantajele unei rezecii largi de pericard i a unei decorticri in caz de constricie; acest tip de intervenie are ns o mortalitate crescut.

48UNELE FORME ETIOLOGICE PARTICULARE ALE PERICARDITEI ACUTE49Pericardita acut viral. Formele anatomice produse de agenii etiologici semnalai sunt: pericardita acut (cea mai frecvent), miocardita,miopericardita. Unele cazuri evolueaz cronic spre cardiomiopatie dilatativ i, mai rar, spre pericardit constrictiv.50Pericardita acut viral. Tablou clinic. Majoritatea bolnavilor au n istoricul imediat o boal respiratorie acut sau un sindrom pseudogripal cu febr i mialgii. Durerea toracic este simptomul dominant i iniial la 90% din cazuri are o localizare sternal, precordial i iradiaz rar. Durerea se accentueaz cu respiraia i se uureaz n poziie ridicat i aplecat nainte. O stare febril este obinuit prezent. 51Pericardita acut viral. Examenul fizic:cel mai important semn este frectura pericardic auscultativ, care are o durat limitat, de obicei cteva zile;la unii bolnavi se noteaz tahicardie sinuzal;semne de catar al cilor respiratorii superioare, adenopatii laterocervicale;la aproximativ 10% sunt prezente semnele tamponadei cardiace.

52Pericardita acut viral. Examenele ECC n serie indic, la o parte din cazuri, evoluia n cele 4 stadii descrise anterior sau modificri atipice ale segmentului ST i a undelor T. Radiograjia toracic poate indica o mrire a cordului, expresie a unui revrsat pericardic important (50%), revrsate pleurale, mai frecvent pe stnga i infiltrate pulmonare.Examenul ecocardiografic este esenial i evideniaz prezena revrsatului pericardic i semnele unei eventuale tamponade cardiace.53Pericardita acut viral sau idiopatic. Dintre examenele de laborator se remarc creterea moderat a VSH, leucocitoz i uneori o cretere uoar a enzimelor miocardice, indicnd o miocardit asociat. Studiul anticorpilor neutralizani virali Coxsackie (B, A), echovirus, influenza, iniial i la 3 sptmni, poate confirma diagnosticul unui tip de infecii virale prin creterea titrului de 3-4 ori. Izolarea virusurilor n snge, lichid pericardic i scaun este rar realizabil.54Pericardita acut viral sau idiopatic. Evoluia PA virale este obinuit regresiv n 1-3 sptmni, mai rar 3-6 sptmni. Complicaiile ntlnite n PA viral sunt variate: pericardita recurent, miocardita asociat, tamponada cardiac, rar pericardita constrictiv, aritmii, tulburri de conducere i insuficien cardiac prin miocardit,evoluie spre cardiomiopatie dilatativ.Tratamentul PA virale este n special simptomatic (antiinflamatoare nonsteroidiene). 55Sindromul post-leziune cardiac. O form acut de pericardit poate aprea ntr-o varietate de circumstane, care prezint o trstur comun: lezarea anterioar a miocardului, cu snge n cavitatea pericardic. Sindromul a fost observat atunci, cnd leziunea a fost indus n cursul unei intervenii pe cord (sindrom postpericardiotomie). Se poate dezvolta dup traumatismul cordului, de exemplu, plag njunghiat, contuzii dup o lovitur nepenetrant la nivelul toracelui sau perforarea cordului cu un cateter. Rar poate apare dup infarct miocardic (sindrom Dressler).56Sindromul post-leziune cardiac. Simptomul principal este durerea, care de obicei apare la 1-4 sptmni dup leziunea cardiac, dar uneori dup un interval de luni. De asemenea, semne clinice importante sunt febra pn la 40C, pericardita, pleurita i pneumonita, episodul acut al bolii ameliorndu-se de obicei n 1 sau 2 sptmni. Pericardita poate fi de tip fibrinos sau poate fi un revrsat pericardic, care este adesea sero-sanghinolent, rareori produce tamponad i este nsoit de artralgii. Se pot constata leucocitoz, o cretere a VSH i modificri electrocardiografice caracteristice pericarditei acute.57Sindromul post-leziune cardiac. Adesea, nici un tratament nu este necesar n afar de aspirin i analgezice. Atunci, cnd boala este urmat de o serie de recurene invalidante, tratamentul cu un agent antiinflamator nesteroidian sau un glucocorticoid este de obicei eficient.58DIAGNOSTIC DIFERENTIALntruct nu exist un test specific pentru pericardita acut diagnosticul se stabilete prin eliminare. n consecin, toate celelalte afeciuni care pot fi asociate cu pericardita fibrinoas acut trebuie luate n considerare.59DIAGNOSTIC DIFERENTIALAtunci, cnd este asociat cu infarctul miocardic acut, pericardita fibrinoas acut poate fi confundat cu pericardita acut viral sau idiopatic. Pericardita ca complicaie a infarctului este caracterizat prin apariia febrei, durerii i a unei frecturi n primele 4 zile dup dezvoltarea infarctului (a se diferenia de pericardita din sindromul Dressler, care este o form de pericardit post-leziune cardiac i care apare la o sptmn sau dou dup infarctul miocardic).60DIAGNOSTIC DIFERENTIALn diferenierea pericarditei de infarctul miocardic acut sunt utile anomaliile electrocardiografice (undele Q, supradenivelri ale segmentelor ST cu modificri n oglind i modificri mai precoce ale undei T), amploarea creterilor enzimelor miocardice i tabloul clinic global. O eroare obinuit de diagnostic const n considerarea pericarditei acute virale sau idiopatice ca infarct miocardic acut i invers.61DIAGNOSTIC DIFERENTIALPericardita din sindromul post-leziune cardiac este difereniat de pericardita acut idiopatic n primul rnd prin momentul apariiei. Dac ea apare n cteva sptmni de la un infarct miocardic sau de la un traumatism toracic, putem concluziona c cele dou sunt probabil legate. 62DIAGNOSTIC DIFERENTIALEste important s difereniem pericardita datorat bolii de colagen de pericardita acut idiopatic. Cea mai important n diagnosticul diferenial este pericardita determinat de lupusul eritematos sistemic (LES). n aceast situaie, adesea este prezent durerea; uneori n LES pericardita apare ca un revrsat asimptomatic i rareori se dezvolt tamponad. Atunci cnd pericardita apare n absena altor semne ale unei boli de baz, diferenierea poate fi realizat prin descoperirea celulelor lupice sau a creterii anticorpilor antinucleari.

63DIAGNOSTIC DIFERENTIALPericardita acut poate complica infeciile virale, piogene, micobacteriene i fungice care se ntlnesc n SIDA. Pericardita acut este o complicaie rar a artritei reumatoide, sclerodermiei i poliarteritei nodoase, dar, din nou, alte semne ale acestor boli sunt de obicei evidente. Este important s ntrebm fiecare pacient cu cardit acut despre ingestia de procainamid, hidralazin, izoniazid, cromolyn i minoxidil, ntruct aceste medicamente pot determina acest sindrom.64DIAGNOSTIC DIFERENTIALPericardita din febr reumatismal acut este n general asociat cu semne de pancardit sever i cu sufluri cardiace. Pericardita piogen (purulent) este de obicei secundar interveniilor chirurgicale cardiotoracice, tratamentului imunosupresiv, rupturii esofagului n sacul pericardic sau rupturii unui abces al inelului valvular la un pacient cu endocardit infecioas i cu septicemie. Este nsoit de febr, frisoane, septicemie i evidenierea unui focar infecios n alt parte. 65DIAGNOSTIC DIFERENTIALPericardita tuberculoas se poate prezenta ca o pericardit acut, asociat cu febr, scdere n greutate i alte manifestri clinice ale tuberculozei sistemice active; diagnosticul poate fi susinut de un test pozitiv la tuberculin i semne de tuberculoz pulmonar sau mediastinal. Bacilii tuberculoi pot fi cultivai din spaiul pericardic numai rareori, i poate fi necesar o biopsie pericardic cu examen bacteriologic i histologic. Alteori, pericardita tuberculoas se poate prezenta ca un revrsat asimptomatic cronic, ca pericardit subacut efuziv-constrictiv sau ca pericardit constrictiv cronic franc.66DIAGNOSTIC DIFERENTIALPericardita uremic apare pn la o treime din pacienii cu uremie cronic i este observat cel mai frecvent la pacienii hemodializai cronic. Ea poate fi fibrinoas i este n general asociat cu un revrsat posibil hemoragic. Frotaia este obinuit, dar durerea este de obicei absent. Tratamentul const de obicei ntr-un agent antiinflamator i intensificarea edinelor de hemodializ. Uneori, se produce tamponad i este necesar pericardiocenteza. Atunci cnd pericardita uremic este recurent, persistent sau foarte suprtoare, poate fi necesar pericardectomia. 67DIAGNOSTIC DIFERENTIALPericardita neoplazic este determinat de extensia sau invazia tumorilor primare sau metastatice (cel mai obinuit cancerul pulmonar i de sn, melanomul malign, limfomul i leucemia) ctre pericard; durerea, aritmiile atriale i tamponada sunt complicaii care uneori apar. 68DIAGNOSTIC DIFERENTIALIradierea mediastinal n cazul neoplasmelor poate determina pericardit acut i/sau pericardit cronic constrictiv dup eradicarea tumorii. Cauzele neobinuite de pericardit acut includ sifilisul, infecia fungic (histoplasmoza, blastomicoza, aspergiloza i candidoza) i infeciile parazitare (amebiaza, toxoplasmoza, echinococoza, trichinoza).69PERICARDITE CRONICE.70PERICARDITE CRONICEApar sub trei forme clinice:a) pericardite cronice lichidiene (revrstat pericardic cronic);b) pericardite cronice adezive (neconstrictive) cu dou forme anatomice; pericardita adeziv intern - concretio cordis (adeziune ntre pericardul parietal i cel visceral);pericardita adeziv extern - acretio cordis (adeziunea pericardului la structuri nvecinate, cel mai adesea la pleur);c) pericardite cronice constrictive (adeziuni interne fibrozante cu consecine hemodinamice importante).

71Revrsatul pericardic cronicRevrsatul pericardic a crui durat depete 2 luni, indiferent de etiologia sa, este etichetat ca revrsat pericardic cronic. Revrsatele pericardice cronice sunt uneori ntlnite la pacienii fr antecedente de pericardit acut. La un individ cu revrsat pericardic simptomele sunt adesea cele ale unei boli sistemice cronice. Diagnosticul etiologic la o parte din aceste cazuri este stabilit anterior, revrsatul cronic fiind o modalitate evolutiv a pericarditei; n alte cazuri revrsatul pericardic este descoperit (n aceast etap) la un examen curent clinic, radiologic sau ecocardiografic, pacientul fiind asimptomatic. 72Revrsatul pericardic cronicTuberculoza este o cauz obinuit a unui revrsat pericardic cronic. E necesar:radiografie toracic pentru descoperirea tuberculozei pulmonare i cercetarea prezenei tuberculozei n alte organe; trebuie efectuate teste cutanate la tuberculin, repetate dup cteva sptmni i culturi din spltura gastric, lichidul pleural i lichidul pericardic; biopsie pericardic, preferabil printr-o toracotomie limitat. O alt cauz de revrsat pericardic cronic poate fi Mixedemul, n care revrsatul pericardic este uneori masiv, dar determin rareori tamponad cardiac.

73Revrsatul pericardic cronicPericardita colesterolic produce revrsate pericardice mari cu un coninut crescut n colesterol, care poate induce un rspuns inflamator i pericardit constrictiv.Neoplasmele, LES, artrita reumatoid, infeciile micotice, radioterapia, infeciile piogene, anemia cronic sever i chilopericardul pot determina de asemenea revrsat pericardic cronic care ar trebui avut n vedere i cutat n mod special la asemenea pacieni.Atunci cnd revrsatul pericardic cronic se asociaz cu revrsate pleurale i ascit, se va suspecta ciroza hepatic, insuficiena cardiac i sindromul nefrotic. 74Revrsatul pericardic cronicPentru diagnosticul revrsatului pericardic cronic se vor analiza istoricul, datele clinice i n special datele ecocardiografice. Sunt necesare investigaii privind etiologia, eventual i printr-o pericardiocentez i biopsie pericardic. In cazul unei etiologii identificate, tratamentul va fi etiologic. Dac nu se evideniaz o anumit cauz i pacientul este asimptomatic, va fi observat fr tratament i vor fi evitate anticoagulantele. Unele revrsate pericardice cronice necesit pericardectomie. 75Pericardita calcar fr constriciePericardita calcar fr constricie se caracterizeaz printr-o calcificare a pericardului, ntins sau parial, ce se evideniaz la examenul radiologic n mai multe poziii i care este lipsit de fenomene clinice i hemodinamice specifice pericarditei constrictive. Etiologia este variat, dar este necesar s se aib n vedere n primul rnd tuberculoza, infeciile i sindromul postpericardiotomie.La aceast form nu e necesar intervenia chirurgical de decorticare, ci doar un control periodic, pentru identificarea unor eventuale semne de constricie.76Pericardita cu revrsat constrictivSe caracterizeaz prin coexistena revrsatului pericardic i a constriciei cardiace la nivelul pericardului visceral.Etiologia pericarditei cu revrsat constrictiv, este, n principal, tuberculoza, neoplasme, bolile esutului conjunctiv, radiaiile, infeciile bacteriene i, mai rar, pericardita idiopatic viral.Datele clinice sunt variate: dureri toracice, dispnee, puls paradoxal, jugulare turgescen, hepatomegalie i edeme.77Pericardita cu revrsat constrictivExamenul radiologic relev o mrire a umbrei cordului, iar la examenul ECG se observ modificri ale segmentului ST i a undelor T cu complexe QRS mici. Examenul ECHO evideniaz prezena revrsatului, a ngrorii pericardului i a colapsului atriului drept. Presiunea venoas central este mult crescut.Diagnosticul se realizeaz prin msurarea presiunii venoase nainte de puncia pericardic i dup evacuarea lichidului. Atunci cnd, n ciuda evacurii lichidului se menine presiunea venoas crescut, se poate accepta ideea constriciei. Tratamentul n cazul constriciei este pericardectomia total parietal i visceral, la care se adaug terapia etiologic i simptomatic.78PERICARDITA CONSTRICTlV79PERICARDITA CONSTRICTlVn pericardita constrictiv (PC) inima este "strns" de un proces de fibroz situat la pericardul visceral i parietal. Fibroza pericardic se instaleaz lent, n ani de zile, dar posibil i n cteva luni, producnd un tablou de insuficien cardiac hipodiastolic cu presiune venoas mult crescut, ascit, edeme, hepatomegalie.80PERICARDITA CONSTRICTlVSunt descrise dou forme:a. pericardit constrictiv subacut "elastic"; b. pericardit constrictiv cronic rigid, cu i fr calcificri. Este posibil ca forma elastic s evolueze n timp spre cea cronic rigid.

81PERICARDITA CONSTRICTlVModificrile adezive i fibrocalcare (uneori ca o carapace) mpiedic procesul de relaxare i umplere a cavitilor cordului, producnd o insuficien cardiac hipodiastolic. n peste jumtate din cazuri etiologia rmne incert. n celelalte cazuri pot fi semnalate:pericardita tuberculoas, neoplazic, traumatic (inclusiv dupa intervenii chirurgicale pe cord), pericardita indus prin iradiere i foarte rar pericardita n cadrul unor afeciuni de sistem (artrita reumatoid, lupusul eritematos, scleroderma).82PERICARDITA CONSTRICTlVPerturbarea umplerii diastolice a ventriculilor (mai ales a ventriculului drept) provoac creterea presiunii n atrii i consecutiv n venele pulmonare i n venele sistemice (n special). Reducerea volumului diastolic provoac diminuarea debitului-btaie i implicit a debitului cardiac. Tahicardia reflex tinde s menin debitul cardiac, deficiena cruia se manifest n special la efort. Boala debuteaz de obicei insidios (posibil i subacut) i amintete sindromul insuficienei inimii drepte.83PERICARDITA CONSTRICTlVSimptomatologia:slbiciune, astenie (debit cardiac redus);dispnee de efort (debit cardiac redus); nu sunt caracteristice manifestrile stazei venoase pulmonare (ortopneea, dispneea paroxistic nocturn);vertij sau (mai rar) sincope (imposibilitatea debitului cardiac de a se majora corespunztor gradului de efort);discomfort abdominal, hepatalgii, edeme periferice i alte manifestri ale stazei venoase sistemice.

84PERICARDITA CONSTRICTlVExamenul obiectiv semnaleaz edemele periferice, mrirea abdomenului n volum (ascita nu este nsoit de circulaia colateral venoas) i hepatomegalia dureroas. Se pot prezenta i alte semne clinice: eritem palmar, revrsat pleural, subicter, angioame.Turgescena jugularelor este pronunat, deseori i n poziie eznd. La inspir turgescena jugularelor crete (semnul Kussmaul).Pulsul este normal sau mic, poate fi paradoxal. Tensiunea arterial este normal sau cu tensiunea diferenial redus (sub 30 mm Hg). Se poate observa echivalentul pulsului paradoxal - diminuare marcat a TA sistolice la inspir.85PERICARDITA CONSTRICTlVocul apexian poate fi neidentificabil la inspecie i prin palpare. Se poate determina vibrana pericardic diastolic pericardial Knock (notat la 0,09-0,12 s dup sg.II parasternal stng). Matitatea cordului rmne n limitele normale (poate fi lrgit n cazurile de constricie combinat cu colecia lichidian pericardic - mai ales n afeciunile neoplazice).Zgomotele cardiace pot fi asurzite. n protodiastol se poate auzi un clic (zgomot pericardic, vibrana pericardic). Rareori este prezent fibrilaia atrial.86PERICARDITA CONSTRICTlVInvestigaii paraclinice. Electrocardiograma mai frecvent prezint voltaj QRS diminuat i modificri nespecifice ale fazei terminale (unde T aplatizate, inversate). Ritmul mai des este sinusal, uneori cu extrasistole atriale; tardiv se poate instala fibrilaia atrial. n cazurile cu ritm sinusal unda P mai adesea este ampl, lrgit i bifid.Radiologic cordul rmne de dimensiuni normale (se prezint dilatat n cazurile rare de asociere a constriciei cu efuzie pericardic). Prezena semnelor clinice de insuficien cardiac (staz sistemic) la un pacient cu cord mic sau normal radiologic necesit suspectarea pericarditei constrictive.87PERICARDITA CONSTRICTlVPot fi observate calcificrile pericardice, care uneori nconjoar marginile suprafeei cardiace - "cord blindat", "cord n cuiras" ("Panzerherz"). Radioscopic i kimografic pulsaiile cardiace sunt reduse sau absente.Circulaia pulmonar este normal.Ecocardiografia poate relev ngroarea i calcifierea pericardului, ventriculi normali (dimensiuni i funcie). Este util prin posibilitatea de a exclude alte leziuni cu sindrom clinic asemntor (stenoz tricuspidian izolat).88PERICARDITA CONSTRICTlVCateterismul cardiac i angiografia demonstreaz majorarea presiunilor diastolice n inima dreapt i n inima stng. Debitul cardiac n repaus poate fi normal sau micorat.Tomografia compiuterizat i RMN arat ngroarea pericardului, dilatarea venei cave i deformarea VD.Examenul de laborator n unele cazuri poate evidenia: hopoproteinemie, hiperglobulinemie, hipoalbuminemie, hiperbilirubinemie, teste hepatice anormale, anemie. Lichidul ascitic se prezint ca transudat. 89PERICARDITA CONSTRICTlVDIAGNOSTICUL pozitiv de pericardit constrictiv se bazeaz pe datele clinice, pe modificrile ECG, radiologice i ecocardiografice. Adesea semnele clinice i paraclinice sunt atipice i incomplete.Diagnosticul diferenial este dificil cu: cardiomiopatia restrictiv, tamponada cardiac, sindromul nefrotic, ciroza cardiac, obstrucia venei cava superioare, stenoza tricuspidian, mixomul atrial drept, stenoza mitral mut. 90PERICARDITA CONSTRICTlVCa i cordul pulmonar, pericardita constrictiv cronic poate fi asociat cu hipertensiune venoas sistemic sever, dar cu congestie pulmonar uoar. Totui, n cordul pulmonar boala avansat a parenchimului pulmonar este de obicei evident i presiunea venoas scade n timpul inspirului (semnul Kussmaul negativ). Stenoza tricuspidian poate de asemenea simula pericardita constrictiv cronic; hepatomegalia congestiv, splenomegalia, ascita i distensia venoas pot fi la fel de pronunate i manifestrile de insuficien cardiac stng pot fi discrete. Cu toate acestea, n stenoza tricuspidian suflul caracteristic, coexistena aproape ntotdeauna a stenozei mitrale, absena unui puls paradoxal faciliteaz diagnosticul clinic.

91PERICARDITA CONSTRICTlVDeoarece pericardita constrictiv poate fi corectat chirurgical, este important, dei adesea dificil, s difereniem pericardita constrictiv cronic de cardiomiopatia restrictiv, care este caracterizat printr-o anomalie hemodinamic similar, adic restricia umplerii ventriculare. La muli dintre pacieni peretele este ngroat la examinarea ecografic. Aspectele care susin diagnosticul cardiomiopatiei restrictive sunt: un oc apexian bine definit, mrirea cordului i ortopnee pronunat cu crize de insuficien ventricular stng acut, hipertrofia ventricular stng, zgomote de galop, bloc de ramur i, n unele cazuri, unde Q semnificative pe electrocardiogram.

92PERICARDITA CONSTRICTlVVolumele ambilor ventriculi n pericardita constrictiv, deterninate prin angiografie sau ecocardiografie sunt, caracteristic, reduse sau normale, iar fraciile de ejecie sunt normale sau aproape normale. De asemenea, volumul telediastolic al ventriculului stng poate fi normal n unele cardiomiopatii, dar este frecvent crescut, n altele n care fracia de ejecie este mult redus; aceast ultim constatare pledeaz mpotriva diagnosticului de pericardit constrictiv. n pericardita constrictiv cronic ecocardiografia evideniaz n mod caracteristic ngroare a pericardului, adic un ecou distinct posterior ctre peretele ventriculului stng i micarea paradoxal a septului. Peretele ventriculului stng se mic brusc spre exterior la nceputul diastolei i apoi rmne plat.

93PERICARDITA CONSTRICTlVTRATAMENTRezecia pericardului este singurul tratament definitiv al pericarditei constrictive, dar restricia sodiului n diet i diureticele sunt utile n timpul pregtirii preoperatorii. Beneficiile obinute prin decorticarea cordului sunt adesea frapante i ameliorarea, dei uoar la nceput, este de obicei progresiv pe o perioad de mai multe luni. 94PERICARDITA CONSTRICTlVTRATAMENTRiscul acestei operaii depinde de gradul n care procesul de calcificare penetreaz miocardul, de severitatea atrofiei miocardice, de amploarea alterrii secundare a funciei hepatice i/sau renale i de starea general a pacientului. Mortalitatea operatorie este de 5-15%; pacienii cu boala cea mai sever i/sau avansat prezint cel mai mare risc. De aceea, tratamentul chirurgical ar trebui realizat precoce n cursul evoluiei.

95PERICARDITA CONSTRICTlVTRATAMENTMulte cazuri de pericardit constrictiv sunt de cauz tuberculoas. Tratamentul antituberculos n timpul fazei de revrsat poate preveni dezvoltarea constriciei i aceast terapie ar trebui administrat pre- i postoperator, dac o cauz tuberculoas este suspectat sau nu poate fi exclus la un pacient cu pericardit constrictiv cronic.

96