III. Perete abdominal, membru inferior

1. M. drepti abdominali

Cei 2 m sunt uniti la niv liniei albe, au fib vreticale, sunt segmentati in 3-6 pantece musculare de 2-5 intersectii tendinoase. M strabate reg epigastrica, ombilicala, pubica. Origine: 3 digitatii pe fata ant si marg inf a cartilajelor costale V-VII si pe fata ant a prc xifoid Insertie: pe creasta pubica pana la tuberculul pubic, pe fata ant a unghiului pubic si simfiza pubiana. Muschiul e invelit in teaca fibroasa( vezi sub 2) Linia alba: banda fibrotendinoasa intre marg med ale m. drepti, orig- pe fata post a xifoidului, insertie-pe fata ant si sup a simfizei Inervatie:n intercostali T5-T12 si L1( ilio- hipogasrtic si inghinal) Vasc: a epigastricasup si inf(pincipal), aa intercostale(sec) Actiune: mentinerea corpului in poz verticala si a viscerelor in poz normala, m respirator auxiliar,presa abd bilateral => flecteaza trunchiul pe bazin (pct fix pe bazin) flecteaza bazinul pe trunchi,il impinge inainte

2.Teaca m drept abdominal 2/3 Sup : aponevroza m oblic int se imparte in 2 foite :-ant (trece ant de m. drept ) + aponevroza m oblic ext + fasc tendinoase ale m pectoral mare= lama ant a tecii -post + aponevroza ant a m transvers= lama post a tecii(marg inf a sa ela 4-5 cm sub ombilic,fiind arcuata-> linia arcuata ) 1/3 Inf : de la linia arcuata la simfiza lama post e inlocuita de fascia transversalis lama ant - din profunzime spre supraf.:aponevroza ant a m transversal,apon. m oblic int si ext La marg med a m lamele se reunesc=>formand linia alba(vezi desne LP)

3. M. oblic extern

M. superficial, fibrele au directie oblica de sus si lat in jos si med. Origine : 8 digitatii pe fetele ext si marginile inf ale coastelor V-XII care alterneaza cu digitatiile m. dintat ant si latissimus dorsi Insertie: fasc post cu orig pe coastele X-XII => pe buza ext a crestei iliace Fasc ant si lat cu orig pe coastele V-X => de aici pleaca aponevroza Corpul muscular :trapezoidal, 4 margini=> sup( cele 8 digitatiuni), post(latura a trigonului lombar), ant( paralele cu marg lat a m drept), inf(pana la linia spina iliaca ant-sup –ombilic) Aponevroza(vezi LP) Inervatie: n intercostali V-XII, n iliohipogastric si ilioinghinal Vasc: a. Intercostale VI-XI, a. Subcostala, a toracica lat, a circumflexa iliaca superficiala Actiune: unilateral =>trunchiul inclinat de aceeasi parte si rotit de partea opusa bilateral => trunchiul e aplecat inainte (pct fix pe pelvis) trag inainte partea ant a bazinului(pct fix pe torace) m. expiratori, au functie in presa abdominala

4.M. oblic intern

Situat intre m. transvers si oblic ext, are fibre oblice de jos si lat in sus si med. Origine : pe fascia toracolombara, pe linia intermediara a crestei iliace, pe lig inghinal

Insertie: pe marg inf a coastelor IX sau X-XII, pe memb sternal, pe linia alba (participa la formarea tecii m drept-vezi subiectul 2) fib aponevrotice+ cele ale m transvers =tendonul conjunct (inserat pe creasta pubisului, pe tuberculul pubic si pe partea med a lig pectineal Cooper) marg inf a muschiului = peretele sup al canalului inghinal Inervatie: n intercostali VIII-XI, n subcostal, n iliohipogastic si ilioinghinal Vasc: ram din aa intercostale( din a subcosala), a epigastrica sup si inf (din a musculofrenica) Actiune: unilateral => inclina si roteste trunchiul de aceeasi parte(pct fix pe creasta) Bilateral => m expirator auxiliar;flecteaza trunchiul pe bazin (pct fix pe creasta) Impinge bazinul si il flectaza pe abdomen (pct fix pe torace)

5.M transvers abdominal Are fib predominanat transversale. Origine: 6 digitatiuni pe fata int si marg inf ale coastelor VI-XII si cartilaje( se poate contiua cu fib diafragmei sau m transvers toracic), pe fascia toracolombara, pe 1/3 sau 2/3 ant din buza int a crestei iliace 1/3 sau 2/3 ale lig inghinal(fasc inf) Corpul muscular: patrulater, 4 marg: sup (scalariforma –coboara pe coaste), post (de la unghiul coastei XII la creasta iliaca, apoi e aponevroza post a sa), inf( peretele sup al canalului inghinal), ant(=linia semilunara, apoi se continua cu aponevroza ant). Aponevroza post => formarea fasciei toracolombare (vezi LP) Aponevroza ant =>formarea tecii m drep si a liniei albe Insertie: pe toata lina alba, pe creasta pubica(prin tendon conjunct), pe tubercul pubic, pe partea med a lig pectineal Cooper Inervatie: n intercostali VIII-XII, n subcostal, n iliohipogastric si ilioinghinal Vasc: ram din a epigastica sup si inf, a circumflexa iliaca profunda, a subcostala, a lombara, a intercostale VIII-XII Actiune: presa abdominala, in expiratia fortata(apropierea arcurilor costale), mentinerea in pozitie normala a Viscerelor

6-7

8.Puncte slabe ale peretelui abdominal

Trigonul lombar(Petit)

Delimitare: lat-marg.post.m.oblic ext. Inf-creasta iliaca Med-marg.lat.latissimus dorsi( sau latissimusimus-he)

In aria trigonului se gasesc: n.subcostal,n.II,ramura fesiera a celei de a IV a artere lombare,vase superficiale care stabilesc legatura cu cele perineale.

Daca muschiul latissimus dorsi este f.dezvoltat trigonul poate lipsi.

Tetragonul lombar(Grynfelt)

Laturi: supero-med.-dintatul postero-inferior Supero-lat.-ultima coasta Infero-lat.-oblicul int. Infero-med.-m.erector spinal

Cand muschiul dintat este foarte dezvoltat patrulaterul se transforma in pentagon(Krause).Cand insertiile dintatului si ale oblicului int. fuzioneaza pe ultima coasta spatiul devine triunghiular(Lesghaft).

Linia alba

-banda fibrotendinoasa intinsa de la procesul xifoid la simfiza pubiana intre marginile mediale ale celor 2 m.drepti abdominali.

-se insera pe fata ant. A simfizei pubiene -se produc hernii: supraombilicale(mai frecvente) si juxtaombilicale-slab vascularizata,rezistenta la sutura=> prin ea se fac inciziile de laparotomie

Trigonul inghinal

Delimitare: inf-lig.inghinal Med-drept. abd Sup-marg. Inf a m.oblic. int si transvers abd.

Cu cat aria trigonului este mai mica, cu atat riscul de a face hernie este mai mic.

Inelul ombilical

-(a se vedea embrio pt. Formare)-se produc hernii ombilicale indirecte inferioa-la copii herniile se datoreaza intarzierii inchiderii inelului

9. Vascularizatia si inervatia peretelui ant-lat abdominal

Artere – ultimele 5-6 perechi aa intercostale post, care dupa ce traverseaza spre ant spatiile intercostale patrund in grosimea peretelui ant abd, supraombilical ( aX-a in dreptul ombilicului).

- a. epigastrica sup.- ram a a. toraica interna din subclavie. Din dreptul cartilajului coastei VI cob post de cartilajul costal si intra in grosimea per ant abd, supraombilical.

- a. epigatica inf.- ram din iliaca ext. Urca subperitoneal initial, radicand plica ombilicala lat, apoi patrunde in per abd. Subombilical.

- a. epigastrica superficiala.- a. circumflexa iliaca superf. - aa. lombare (4 parechi) cu orig in aorta. A V-a are orig in sacrala medie. Cele de pe dr sunt mai lungi si au traiect

retrocav. Traiect pe fata ant a m. patrat lombar, iar de la mg lui laterala peroreaza m. transvers abd., patrund in interstitiul dintre acesta si oblic intern. Traiect ant pana la teaca m. drept abd., pe care o perforaza . Dau ram dorsale, care au traiect post printre proc. costiforme, pein masa sacro-spinala, pana la tegumentul coresp. Din ele se desprind si ram. spinale, care patrund prin gaurile de conjugare.

Vene omonime cu urmatorul drenaj :- vene intercostale post -> vene azygos si hemiazygos.- vene lombare -> vena cava inf.- vena epigastrica sup. -> vena brahiocefalica.- vena epigastrica inf. -> vena iliaca externa.In jurul ombilicului exista o importanata anastomoza cavo-cava si porto-cava (anast. Cu venele din lig. rotund al ficatului)

Inervatia – ultimele 5-6 perechi de nn. intercostali, IH, II.

10. Pelvimetria interna si externa

Pelvimetria externa- diam. antero-post.= 20 cm.( fata ant simfiza- fata ant sacru)- diam. biliac = 24 cm (intre cele doua spine iliace sup)

- bicrest = 28 cm (intre pct cele mai indepartate ale crestelor iliace)- bitrohanterian = 32 cm. - Rombul lui Mihailis – intre spinele iliace posterosup = 10 cm. - intre foseta intrfesiera si L5 = 11 cm.

Pelvimetria interna1. Diametre antero-posterioare

- promonto-suprapubian = 11,5 cm. (conjugata anatomica).- Promonto-retropubian = 10,5 cm.(conjugata vera)-diam.util. Dak < 9,5- cezariana- Promonto- subpubian = 12 cm. (conjugata diagonalis).

2. Transversale- Maxim = 13 cm (pct cele mai departate ele liniilor arcuate).- Minim = 12 cm. (la jum dist dintre promontoriu si simfiza).

3. Oblice - Stg = 12,5 cm ( artic sacro-iliaca stg-eminenta iliopectinee dr).- Dr = 12 cm (artic sacro-iliaca dr- eminenta ilio-pectinee stg).

Craniul fetal se aranjeaza de obicei in unul din diam. oblice.

In dreptul spinelor ischiatice, clinic, se descrie stramtoarea mijlocie, al carui diam bispinos este 12 cm.

Stramtoarea inferioara – vf coccisului, lig sacro-tuberoase, tuberozitatile ischiatice,ram ischio-pibiene.- Antero-post = 9,5 cm (intre coccis si simfiza).- Transvers = 11 cm ( intre tuberozitatile ischiatice).- Obic = 11-12 cm (de la jum lig sacrotuberos la ram ischio-pubiana).

11-37

38. Venele safene mare si mica

VENA SAFENA MARE- este cea mai voluminoasa vena superficiala.Traiect: - porneste de la extremitatea mediala a arcului venos dorsal. - trece pe marginea anterioara a meleolei tibiale, apoi pe fata mediala a gambei, paralel cu marginea

mediala a tibiei. - la genunchi trece pe fata mediala a condililor mediali ai tibiei si femurului. - la coapsa are traiect oblic, aprox paralel cu al m. croitor, fiind situate ant. de el.

- se varsa in a. femurala, dup ace a strabatut fascia cribroasa prin hiatusul safen, descriind o curba cu concavitatea post., denumita crosa safenei mari.- importanta prntru ligaturare.

Raporturi: - la gamba este insotita ant. de n. safen. - la genunchi trece peste tendoanele mm. care alc. laba de gasca. - la coapsa este incrucisata de ram ale n. femural. - la varsare are rap cu ggl limfatici superficiali. Afluenti: venele de pe partea mediala a piciorului, venele antero-mediale ale gambei si toate venele superficiale

ale coapsei.

VENA SAFENA MICA- vena superficiala.Traiect: - porneste din extremitatea laterala a arcului venos dorsal. - trece posterior de maleola fibulara, traiect ascendant, spre medial, pe fata posterioara a gambei. - perforeaza fascia la jumatatea fosei poplitee, descrie o crosa si se indreapta spre anterior- profund. - se varsa in v. poplitee la 3-4 cm deasupra interliniei articulatiei genunchiului.Raporturi:- in 1/3 inf a gambei se afla medial de n. sural, fiind situate cu acesta lateral de tendonul lui Achile.

- in 1/3 superioara este asezata medial de n. CSM.Afluenti: venele superficiale din din partea lat a piciorului si postero-lat a gambei.

Anastomozele intre cele doua vene safene se fac la picior prin arcul venos dorsal, la gamba prin anastomoze transversale, inconstante, iar la coapsa prin v. safena accesorie.

39. Ganglioni limfatici inghinali

SUPERFICIALI- sunt in nr de 8-12, asezati in aria trigonului femoral, superficial de fascia cribroasa.- impartiti conventional in 4 grupuri, prin 2 perpendiculare ce trec prin varsarea venei safene mari:

grupul supero-lateral : format din ggl ovalari, asezati parallel cu lig inghinal. Cei mai mari se afla pe traiectul venelor circumflexe iliace superficiale.- aduna limfa din regiunea fesiera si din partea laterala a peretelui abdominal subombilical.

grupul supero-medial : format din ggl rotunzi, mai mici, unii situati deasupra crosei venei safene mari. In el se termina limfaticele superiaore ale portiunii mediane ale peretelui abdominal subombilical. Aici, precum si in grupul infero-medial se varsa limfaticele superficiale ale organelor genitale externe, perineului si anusului.

grupul infero-lateral & infero-medial: au ggl mari, ovalari, asezati de o parte si de alta a venei safene mari. In ei se varsa vasele limfatice superficiale ale membrului inferior, cu exceptia celor din partea calcaneana laterala.

Vasele eferente ale ggl superficiali strabat fascia cribroasa si se varsa in ggl inghinali profunzi.

PROFUNZI- se gasesa sub fascia cribroasa, medial de vasele femurale.- sunt in nr de 1-3, din care doi sunt constanti: - unul situate sub crosa v safene mari, in unghiul format de aceasta cu v femurala. - ggl Cloquet-Rosenmüller in lacuna vasculara, intre v. femurala (lat) si lig. lacunar (med).-

importanta clinica deoarece inflamatia sa necesita diagnosticul diferential cu hernia femurala strangulata.

- vasele aferente ale acestor ganglioni provin de la ggl superficiali, din trunchiurile limfatice profunde si de la niv glandului sau clitorisului.-vesele eferente patrund in pelvis prin lacuna vasculara si sunt tributare ggl limfatici iliaci.

40-49