SEMIOLOGIA ATENIEI

Atenia este funcia psihic prin care se realizeaz orientarea i concentrarea electiv a activitii psihice asupra unui grup limitat de obiecte, fenomene i aciuni definite.

n mod clasic se disting patru componente generale ale ateniei:

vigilena

atenia selectiv

atenia distributiv

atenia susinut (voluntar)

Tulburrile psihopatologice ale ateniei, denumite disprosexii au fost sistematizate mai mult sub aspect cantitativ n :

hiperprosexii

hipoprosexii mergnd pn la aprosexie.

Ele pot interesa toate componentele ateniei, uneori ntr-o corelaie invers.

Hiperprosexia se refer n general mai mult la componenta selectiv a ateniei i a strii de vigilen. Ea poate fi ntlnit n urmtoarele afeciuni :

episodul depresiv major, unde are loc o focalizare a ateniei selective asupra evenimentelor neplcute, ,,reprobabile trite de-a lungul existenei, a ,,greelilor fcute.

tulburrile delirante, unde atenia este focalizat asupra temei delirante i orientat asupra tuturor evenimentelor i persoanelor implicate n sistemul delirant.

tulburrile hipocondriace, de somatizare, dismorfice corporale unde atenia este orientat asupra strii de sntate a organismului, asupra funcionrii sale, asupra fenomenologiei somatice pe care aceste persoane o dezvolt, asupra unui presupus defect fizic.

n tulburrile anxioase (atacul de panic, fobii, stressul posttraumatic, anxietatea generalizat) exist att o cretere a vigilenei ct i o cretere a ateniei selective asupra fobiilor.

Hipoprosexia, mult mai frecvent ntlnit n tulburrile psihice poate viza toate componentele ateniei sau mai mult a unora. Aproape omniprezent este scderea ateniei susinute (voluntare sau de efort). Hipoprosexia voluntar poate fi ntlnit n urmtoarele afeciuni :

tulburrile cognitive (delirium, demena, tulburarea amnestic)

retardrile mentale

episodul depresiv major n care este relatat uneori n prim planul tabloului simptomatologic de ctre pacient i observabil la probele psihometrice. Este un semn premonitoriu n depresiile severe i printre ultimele simptome care dispar complet n timpul remisiunii episodului depresiv major.

episodul manical unde exist o incapacitate specific de a concentra atenia care este captat de stimuli externi irelevani, fenomen cunoscut sub denumirea de distractibilitate.

schizofrenie i alte tulburri psihotice

intoxicaia i abstinena de substan psihoactiv

hiperactivitatea cu deficit de atenie. Aceasta este o tulburare care debuteaz nainte de vrsta de 4 ani i persist de multe ori i n perioada adult. Este vorba de copii, adolesceni, aduli care nu pot sta linitii ntr-un loc, se foiesc, nu pot atepta la rnd, rspund la ntrebri nainte de a fi formulate, nu pot termina o activitate de rutin, trec de la o activitate neterminat la alta, par a nu asculta ce li se spune, pierd lucruri necesare, sunt impulsivi.

Metode de investigare clinic a ateniei

O metod frecvent utilizat n clinica psihiatric este metoda Kraepelin: pacientul este rugat s spun n ordine invers zilele sptmnii, lunile anului, sau s numere de la 100 napoi din 3 n 3, din 7 n 7, sau din 13 n 13, prob ce presupune o concentrare i o mare stabilitate a ateniei.

Metoda Bourdon (proba barajului) const n selectarea dintr-un text a anumitor litere.

SEMIOLOGIA MEMORIEI

Memoria este procesul psihic al orientrii retrospective, realizat prin fixare, conservare i reactualizare (evocare).Tulburrile de memorie se numesc dismnezii. Ele au fost sistematizate n :

dismnezii cantitative

dismnezii calitative.

Dismneziile cantitative

Dismneziile cantitative au fost mprite la rndul lor n: hipomnezii (care pot merge pn la amnezii) i hipermnezii.

Amnezia n sens strict semnific pierderea total a capacitii mnezice.

Lund ca punct de referin debutul bolii, ea poate fi sistematizat n :

amnezie anterograd (de fixare)

amnezie retrograd (de evocare)

amnezie antero-retrograd.

Amnezia anterograd se refer la evenimentele trite dup debutul bolii. Ele se caracterizeaz prin incapacitatea individului de a reda un eveniment trit recent, n timp ce amintirile fixate anterior debutului bolii rmn relativ bine conservate i pot fi nc redate. Ele nu se datoresc numai unei insuficiente mobilizri prosexice, ci perturbrii ntregii organizri psihice (memorarea presupune un nalt nivel de organizare a vieii psihice). Amnezia anterograd se ntlnete n:

tulburarea amnestic

stadiul incipient al demenelor

tulburarea afectiv bipolar

tulburarea psihotic acut, etc.

Amnezia retrograd (de evocare) este aceea n care tulburarea memoriei se ntinde progresiv spre trecut, n sens retrograd, dinaintea debutului bolii pn n copilrie.

Amnezia antero-retrograd realizeaz o progresivitate care privete att evenimentele survenite dup debutul bolii, ct i pe cele de dinaintea debutului acesteia. Acest tip de amnezie se ntlnete n demene, unde slbirea funciei mnezice se exercit iniial i mai accentuat asupra evenimentelor recente, n timp ce, cu ct ne ndeprtm spre trecut, amintirea faptelor trite este tot mai bine conservat.

Amnezia lacunar reprezint uitarea unei seciuni temporale. Apare n stri grave de modificare a luciditii contiinei, cum ar fi :

stri confuzionale de diferite etiologii

traumatisme cranio-cerebrale

stri crepusculare epileptice

beia profund.

Amnezia electiv (tematic sau psihogen) const n uitarea unui anumit coninut legat de o stare afectiv negativ intens. Amintirile n acest caz au fost bine fixate, dar rememorarea lor voluntar devine imposibil. Ele pot fi contientizate prin evocare involuntar sau prin mijloace de investigare psihologic, fiind susceptibile de a disprea odat cu schimbarea mprejurrilor care au produs starea afectiv negativ. Se ntlnete n tulburrile disociative i tulburarea acut de stress.

Hipermnezia se caracterizeaz prin exagerarea evocrilor care apar multiple, tumultoase i mai ales cu caracter involuntar, ndeprtnd subiectul de preocuprile principale, impuse de conjunctura prezent. Se ntlnete n :

tulburarea paranoid a personalitii,

tulburrile delirante,

unele retardri mentale, cu hidrocefalie, care beneficiaz de o memorie pur mecanic,

episodul depresiv major, unde exist o hipermnezie selectiv asupra evenimentelor negative trite de-a lungul existenei,

intoxicaia cu substane psihedelice,

stri febrile,

narcoz,

la persoane normale legate de momente cu coninut afectiv intens negativ sau pozitiv.

Dintre dismneziile calitative cele mai frecvent ntlnite n clinica psihiatric sunt:

Confabulaiile ce constau n reproducerea unor evenimente imaginare, netrite. Pacientul fabuleaz asupra trecutului cu convingerea c l evoc. El nu spune adevrul, dar nici nu minte, pentru c nu tie c minte. Bogia confabulaiilor i verosimilitatea lor sunt ntr-o relaie direct cu scderea pragului contiinei, cu scderea intelectului i regresiunea personalitii. De aceea nu se cunosc confabulaii la retardaii mental la care funcia memoriei nu se dezvolt dect parial, spre deosebire de demene. Se descriu :

confabulaii de perplexitate, de jen, n tulburarea amnestic, cnd pacientul umple golurile mnezice cu evenimente netrite, mai ales atunci cnd este solicitat s relateze din trecutul su, ntr-un efort de a respecta ordinea cronologic a evenimentelor.

confabulaii mnestice n care pacientul umple golurile mnezice cu evenimente netrite n realitate dar verosimile.

confabulaii fantastice cnd relateaz evenimente fantastice pe care le inser ntre evenimentele reale.

confabulaii onirice cnd confabulaiile apar sub forma unor scene asemntoare celor din vis.

Confabulaiile apar n: tulburarea amnestic, demene.

Pseudoreminiscenele ce constau n amestecul unor evenimente trite n trecut cu ceea ce pacientul triete n prezent. Apar n demene.

Ecmezia se manifest prin ntoarcerea ntregii personaliti la perioade demult trite de pacieni. Astfel, pacieni senili, de mult pensionai, se consider tineri, adolesceni, femeile dndu-i numele de fat. Aceast ntoarcere n trecut se ntlnete n demena Alzheimer (n cadrul delirului senil, Jislin).

Metode de investigare clinic a memoriei:

Deficitul memoriei imediate (i abilitatea de a nva noi informaii) poate fi testat cernd pacientului s rein o scurt propoziie sau cteva cuvinte necorelate ntre ele, pe care este rugat s le repete dup cteva minute de distragere a ateniei printr-o alt sarcin (ntrebare) pentru a evita repetarea n limbajul intern. Memoria imediat este perturbat n mod evident (sugernd prezena unei perturbri a ateniei) n delirium, ca i n stadiile incipiente ale demenei. Ea nu este modificat n tulburarea amnestic.

Deficitul memoriei recente se refer la uitarea evenimentelor petrecute n ultimele zile sau uneori n cursul aceleiai zile. Poate fi evideniat prin ntrebri referitoare la evenimentele zilei curente sau precedente (Ex. ,,Ce ai mncat asear sau de diminea?). Pacientul uit conversaiile avute n cursul zilei, repetnd de nu tiu cte ori aceiai poveste, poate lsa o sarcin neterminat (Ex. Uit gazul aprins la sob, la aragaz, uit robinetul de ap deschis) din cauza faptului c a uitat s reia activitatea nceput dup o ntrerupere. Memoria recent este afectat n tulburarea amnestic, precum i n stadiile de nceput ale demenei.

Deficitul memoriei ndeprtate se refer la uitarea evenimentelor petrecute cu mai muli ani n urm (date personale din trecutul su sau fapte de cunoatere comun). Poate fi evideniat prin ntrebri de tipul : n ce dat s-a nscut, cum i chema pe prinii si, pe fraii si, la ce coal a fcut cursul primar, ce liceu a terminat, n ce an s-a cstorit, n ce mprejurri i-a cunoscut soia/soul, numele preedinilor de stat anteriori etc. Observm importana pentru examinarea clinic a memoriei, a datelor obinute de la pacient cu referire la istoria dezvoltrii sale ca individ, examinarea decurgnd firesc de-a lungul interviului. Memoria ndeprtat este n mod caracteristic afectat, alturi de memoria recent n stadiile avansate ale demenei, cnd pacientul respectiv uit numele persoanelor apropiate, propriul nume, propria sa profesie etc.

Semiologia proceselor afective

Prin caracterul su pregnant subiectiv, afectivitatea este procesul psihic cel mai legat de personalitate. Procesele afective reprezint o form de manifestare a atitudinii omului fa de situaiile de via, fa de realitatea nconjurtoare n general.

Dispoziia constituie expresia emoional bazal i constant care coloreaz comportamentul i ntreaga via psihic a unui individ. Ea este trit i raportat subiectiv de ctre pacient, putnd fi n acelai timp observat de ctre persoanele din anturajul acestuia. Ca tipuri de dispoziie se descriu :

Dispoziia eutimic considerat a fi o dispoziie din aria normalitii, care implic absena dispoziiei depresive sau euforice.

Dispoziia disforic const ntr-o dispoziie neplcut, un amestec de tristee, anxietate, irascibilitate. Se ntlnete n sevrajul la o substan psihoactiv, tulburarea de personalitate, etc.

Dispoziia iritabil const ntr-un sentiment de tensiune interioar astfel nct persoana este uor de provocat, este nclinat la mnie, criticism, lipsa obiectivitii. Iritabilitatea se manifest prin reacii prompte, ample, disproporionate, cu agresivitate ori de cte ori pacientul este contrariat sau incitat. Dispoziia iritabil poate fi ntlnit n episodul maniacal iritabil, dar i n alte afeciuni psihice cum ar fi: tulburri de personalitate, intoxicaie sau sevrajul la alcool, schizofrenia de tip paranoid, etc.

Dispoziia expansiv const ntr-o lips de reinere n exprimarea propriilor sentimente, manifestat printr-un entuziasm de durat i nediscriminator pentru interaciuni ocupaionale, interpersonale, sexuale. Se ntlnete n episodul maniacal i hipomaniacal, n intoxicaii uoare.

Dispoziia euforic este descris ca o dispoziie excesiv de bun n sensul unei veselii ieite din comun, la un nivel care este inadecvat situaiei. Ea este trit ca o stare de bine general, de plenitudine, de sntate, de putere, de extaz, nsoit de tendina de supraapreciere a propriei persoane, de fug de idei, logoree cu ironii i glume deseori contagioase, mimic expresiv, bogat, gesturi ample, etc. Se ntlnete n episodul maniacal al tulburrii afective bipolare. Dispoziie euforic cu un aspect mai puin contagios, mai ntng, poate s apar n schizofrenia de tip dezorganizat, n tulburri de dispoziie cu simptome maniacale datorate unei condiii medicale generale sau induse de o substan psihoactiv. Euforia evolueaz frecvent cu mici variaii de amplitudine de scurt durat de mnie (n special la contrarieri), sau de tristee cu caracter superficial i efemer.

Dispoziia depresiv, are o palet a expresivitii extrem de variat ca intensitate. Ea se poate extinde de la aria normalitii pn la cele mai severe afeciuni psihice. Dispoziia depresiv poate fi ntlnit:

ca un sentiment tranzitoriu, normal

ca o trstur de personalitate

ca un simptom vzut ntr-o larg varietate de tulburri mentale primare sau datorate unei condiii medicale generale sau induse de o substan psihoactiv

ca un simptom dominant ce caracterizeaz un grup de tulburri (tulburrile de dispoziie)

Ca stare a dispoziiei obinuit, nonpatologic, cu durat de ore, zile sau mai mult, sentimentul de depresie este sinonim cu sentimentul de tristee, de nefericire. O dispoziie depresiv este comun i adecvat dup o dezamgire sau pierdere. Exemplul tipic este reacia de doliu n care este vorba despre o pierdere major cum ar fi moartea unei persoane intens valorizate (printe, copil, so/soie). n aceast situaie persoana respectiv triete n mod normal sentimente de tristee, jale, dar pe o perioad de 3-6 luni n faza acut, putnd s dureze pn la 1 an pentru o rezoluie complet. Reacia de doliu se poate complica devenind patologic atunci cnd dureaz mai mult de 1 an, cnd persoana respectiv triete sentimente de vinovie, de nedemnitate, de autoacuzare, sau sentimente perpetue de neajutorare i disperare cu afectarea marcat a funcionrii n viaa de zi cu zi. Majoritatea oamenilor reuesc s depeasc aceste stri depresive normale prin mecanisme de protecie ce previn derapajul n patologic, cum ar fi: energia psihologic nnscut, strategii alternative de a face fa i reeaua social de suport.

Anumite persoane sufer de o dispoziie depresiv cronic, au tendina de a vedea lumea ca pe un loc dificil, plin de obstacole i poveri, se vd n postura de victime, lipsite de speran n viitor. Sunt persoane mai pesimiste, care sunt constituite astfel temperamental, sau care s-au structurat ca atare, ntr-un model de nefericire ca urmare a unor eecuri repetate sau a unor evenimente negative de via impredictibile, petrecute foarte devreme n via (n mica copilrie). n aceast situaie, depresia poate fi privit ca o trstur a personalitii.

Dispoziia depresiv face parte ca o caracteristic predominant din tabloul psihopatologic al episodului depresiv major. n acest context, dispoziia depresiv mbrac forma sa cea mai autentic i sever i este acompaniat de simptome somatice, cognitive i vegetative. Multe stri depresive severe sunt marcate de apatie, iritabilitate, furie, anhedonie. Crizele convulsive de plns nu acompaniaz depresia major. n episodul depresiv major cu melancolie, dispoziia depresiv nregistreaz anumite caracteristici: este mai accentuat dimineaa comparativ cu restul zilei, este insensibil (nonresponsiv) chiar tranzitoriu la stimulii pozitivi din mediu, se nsoete de scderea marcat a apetitului, insomnie terminal cu treziri la 2-3 noaptea fr putina de a readormi, cu stare de marcat inhibiie psihomotorie sau agitaie psihomotorie. Depresia major este nsoit de trsturi cognitive proeminente: hipoprosexie, hipomnezie, lentoarea ideativ.

Dispoziia depresiv poate ns face parte i din tabloul psihopatologic al altor tulburri psihice primare cum ar fi: schizofrenia, tulburarea schizoafectiv, tulburarea delirant, tulburarea de personalitate, tulburri anxioase, de adaptare etc. Ea poate s apar de asemenea n tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale sau acelora induse de o substan psihoactiv. O varietate de boli somatice pot cauza sindroame depresive. Cele mai comune sunt tulburrile endocrine cum ar fi: hipotiroidia i hipercalcemia, bolile SNC cum ar fi boala cerebro-vascular, boala Parkinson, demene. Substane psihoactive: alcoolul, medicamente (antihipertensive, blocani) etc pot genera depresie.

Anestezia psihic dureroas const n durerea moral a pacientului care contientizeaz scderea sau pierderea capacitii de rezonan afectiv i sufer din cauz c nu-i mai poate manifesta afeciunea fa de persoanele apropiate (copii, so/soie). Se ntlnete n episodul depresiv major, n schizofrenie.

Anhedonia este definit ca pierderea plcerii de a tri, manifestat prin :

scderea pn la pierdere a plcerii pentru activiti distractive. Practic se observ un declin net fa de nivelul anterior al intereselor i activitilor.

scderea pn la pierdere a plcerii pentru activiti sexuale. Subiecii cstorii nu angajeaz relaii sexuale dect la cererea partenerului, celibatarii pot petrece lungi perioade de timp fr a avea relaii sexuale, spunnd c au necesiti sexuale minime sau c simt puin plcere n relaiile sexuale chiar dac se masturbeaz. Anhedonia se ntlnete n depresiile severe i n schizofrenie.

Apatia se caracterizeaz prin lipsa de tonalitate afectiv i interes fa de propria persoan i ambian. Se ntlnete n depresiile severe, schizofrenia de tip rezidual cu simptome negative, unele demene.

Tocirea afectiv sau aplatizarea afectiv se caracterizeaz printr-o srcire caracteristic a exprimrii, reactivitii i a sensibilitii emoionale. Se ntlnete n schizofrenie.

Afectul inadecvat (paratimia) semnific o discordan evident ntre triri, idei i afectivitate. Spre exemplu pacientul reacioneaz prin rs sau veselie la veti triste, sau devine trist sau suprat pentru lucruri care pe indivizii normali i-ar bucura. Se ntlnete n schizofrenie.

Inversiunea afectiv se caracterizeaz prin sentimente de ur, ostilitate, pe care pacientul le dezvolt fa de persoanele pe care nainte de mbolnvire le-a iubit, sau pe care n mod firesc ar trebui s le iubeasc (prini, frai, copii). Se ntlnete n schizofrenie.

Ambivalena afectiv const n coexistena ntr-o aparent concomiten a unor stri afective opuse (dragoste-ur, atracie-repulsie), fa de aceeai persoan sau situaie. Se ntlnete n special n schizofrenie.

Anxietatea

Ca i depresia, anxietatea poate fi ntlnit att n aria normalitii ct i n anumite tulburri mentale. n contrast cu frica, care apare ca o stare emoional n contextul unei surse de ameninare precise, bine cunoscute, anxietatea este o team nedefinit, care este trit ca o ameninare nedefinit la adresa propriei persoane (fizice sau psihologice). Pacienii gsesc dificil definirea ei, descriindu-se ca fiind tensionai, panicai, nervoi, ngrijorai, ngrozii.

O formulare mai elaborat definete anxietatea ca pe o stare emoional neplcut (resimit subiectiv ca fric sau alt emoie strns nrudit cu aceasta), direcionat spre viitor i care apare fie n absena unui pericol recognoscibil, fie n prezena unui pericol a crui semnificaie este total disproporionat fa de intensitatea emoiei generate.

Anxietatea poate reprezenta :

un sentiment tranzitoriu, normal, adesea cu proprieti adaptative

o trstur de personalitate

un simptom vzut ntr-o larg varietate de tulburri mentale primare sau datorate unei condiii medicale generale sau induse de o substan psihoactiv.

un simptom dominant ce caracterizeaz un grup de tulburri (tulburrile de anxietate).

Ca stare emoional tranzitorie, anxietatea poate avea un rol adaptativ, mobilizator.

n afar de sentimentul subiectiv, anxietatea este caracterizat de simptome :

somatice care adesea apar n prim planul acuzelor subiectului, cum ar fi: tremor, transpiraii, valuri de cldur sau rceal, palpitaii, precordialgii, polipnee, dificulti de nghiire, senzaia de gur uscat, senzaie de vom, diaree, parestezii, scderea libidoului;

cognitive: hipervigilen, scderea ateniei voluntare, gndire catastrofic, fric de a nu-i pierde controlul sau de a nu nnebuni, frica de a nu muri;

comportamentale: expresii ngrozite sau pline de team, retragere, imobilism;

perceptuale: hiperestezie n special la zgomote, depersonalizare, derealizare;

Anumite persoane se caracterizeaz prin anxietate ca model al structurrii personalitii pe durata ntregii lor viei; sunt n general hipersensibili la stimuli, psihofiziologic mai reactivi dect alii, mai nervoi, speriai, avnd o stare de nelinite interioar. n acest caz este vorba despre anxietate ca trstur a personalitii. Simptomul anxietate este extrem de comun tulburrilor mentale primare (schizofrenie, alte tulburri psihotice, tulburri de adaptare, tulburri de dispoziie unde coexistena simptomelor de anxietate i depresie este substanial). El caracterizeaz de asemenea tulburrile de anxietate datorate unor condiii medicale generale (endocrine, algice, metabolice, autoimune etc.), precum i tulburrile de anxietate induse de substane psihoactive (delirium, intoxicaie), etc.

Atacul de panic este un episod circumscris de anxietate sever, cu durat de la cteva minute pn la cteva ore, ce apare brusc, imprevizibil, cu simptome somatice, cognitive, comportamentale i perceptuale escaladnd un model crescendo. Atacuri de panic izolate apar i n populaia general (se apreciaz c peste 30% din populaie a experimentat un atac de panic). Ele apar cu mai mult regularitate i severitate n tulburarea de panic sau n tulburarea depresiv major.

Fobia este o fric patologic, iraional, exagerat i invariabil fa de un anumit tip specific de stimuli sau situaii i care genereaz dorina de a evita respectivul stimul sau situaie. Astfel, fobia const att din fric ct i din componenta de evitare. Frica n sine poate include toate simptomele anxietii pn la forma extrem de panic. Pacientul recunoate caracterul iraional al fricii sale, o apreciaz n mod critic ca fiind exagerat i iraional, lupt pentru a o nltura, dar fr a reui. S-a ncercat o sistematizare a fobiilor n :

Fobia de animale (zoofobia) reprezint frica de pisici, cini, oareci, erpi, insecte

Fobia de elemente ale naturii reprezint frica de ap, fulgere, furtun etc.

Fobia de snge, plgi, injecii sau alte manevre medicale

Fobia situaional : frica de a fi ntr-un mijloc de transport n comun, avion, de a merge cu liftul, de a se afla pe un pod, n balcon, ntr-un tunel, pe vapor, n tren, frica de aglomerri (mulimi de oameni n care s-ar putea sufoca, etc).

monofobia este frica de a fi singur

petofobia este frica de societate

ereutofobia este frica de a nu roi n societate

nosofobia este frica de boal

tanatofobia este frica de moarte

taferofobia este frica de a nu fi ngropat de viu

aihmofobia este frica de obiecte ascuite

fobofobia este frica de a nu-i reveni o fobie disprut

Fobia social se refer la frica de umilire public, de a vorbi, expune, mnca, bea n public, de a folosi un WC public. Fobiile sunt frecvente n populaia general. n clinica psihiatric ele se ntlnesc n tulburarea fobic simpl sau specific, n tulburarea fobic social, n episodul depresiv major, n tulburri hipocondriace, schizofrenie.