patologia_obsesiv_compulsiva(1)

7/28/2019 patologia_obsesiv_compulsiva(1)

1/23

1

Patologia obsesiv compulsiv n perspective modelelor ideale : specificul su iinterrelaiile tipologice cu alte centre de patologie psihic

15.03.2012

Patologia obsesiv ocup un loc aparte n nosologia psihiatric. Ea a fost

identificat din perioada constituirii psihopatologiei descriptive n sec.XIX, a

format obiectul importantei sinteze e care a realizat-o la nceputul sec.XX Janet

sub cupola psihasteniei, i a fost comentat ca nevroz obsesional de ctre Freud

prilejuind importante elaborri n interiorul doctrinei psihanalitice, mai ales n ceeace privete mecanismele de aprare ale eului. n cadrul psihopatologiei clasice

germane care a urmat liniei lui Jaspers, ea s-a meninut n orbita tulburrilor

formale, care depesc experienele reactive (Erlebnisreaction) negative. n

apropierea apariiei DSM-III interesul pentru aceast patologie a sczut pentru ca

el s se reactiveze din nou dup 1980, cu foarte importante contribuii n

etiopatogenie e.g. rolul infeciilor, a sistemului imunitar, a anumitor circuite

cerebrale i n terapie.

Patologia obsesiv compulsiv a fcut obiectul unor progrese terapeutice, att

medicamentoase prin utilizare SSRI ct i psihoterapice prin tehnicile

comportamental-cognitive, de provocare controlat. Ea a atras atenia n mod

special doctrine cognitiviste, care a elaborate modele cognitive

metareprezentaionale. Dar i a celei developmentale i evoluioniste. Statutul ei

nosologic a rmas ns ambiguu.

Psihastenia lui Janet a fost un cadru clinic larg n care obsesionalitatea a fost

descris mpreun cu tulburri anxioase, fobice, de depersonalizare, prevalente i

chiar de transparen-influeni dezorganizant. Corelaiile cu anxietatea i fobia


2/23

2

a atras mult timp clinicienii, ea configurnd un timp o nevroz obsesiv fobic n

cadrul colii sovietice i nu numai.Psihiatrii americani au fost de asemenea atrai

de aceast idee i n clasificarea oficial DSM-IV tulburarea obsesiv-compulsiv a

fost i rmne n clasa tulburrilor anxioase. n schimb tradiia european, nti ceigermai i apoi cei britanici a considerat constant c e vorba de o tulburare distinct

de patologia anxioas, fapt ce a argumentat plasarea sa separat n Clasificarea

Internaional a Bolilor editat de OMS, ICD-10 (1992). Tot tradiia ICD-10

european a acceptat o tulburare de personalitate corelat acestei patologii, numit

anankast n Germania i psihasten n Frana, faptul reflectndu-se i n

comentarea de ctre psihanaliz a unei structuri caracteriale aparte, denumit

anal. Corelaiilei articulaii ntre tulburarea obsesiv compulsiv episodic i

tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv (TPOC i anankast), nu au fost nici

un moment clar pentru clinicieni. Ea apare confuziv i n urma studiilor

epidemiologice. Un moment important n dezbaterea nosologic a acestei patologii

l-a constituit comentarea spectrului tulburrii obsesiv compulsive (STOC) de ctre

echipa a crei reprezentant simbolic era Hollander. Spre deosebire felul n care

ideea de spectru se aplic n alte domenii clinice, ca de exemplu autismul sau

bipolaritatea, pentru TOC el nu e unidirecionat se rspndete n trei direcii

crora li se atribuie o justificare clinic psihopatologic. i anume :

- ntre polul compulsiv i cel impulsive;- ntre polul cognitive (obsesiv) i cel motor (compulsii/ticuri/micri

involuntare);

- ntre polul incertitudinii (obsesii/compulsii) i celal certitudinii(prevalen/delir).

Aceste axe, care se extind spre tulburri comportamentale impulsive, tulburri

motorii neurologice i tulburri delirante psihotice, nu au n vedere anxietatea i


3/23

3

deprsia, care sunt presupune ca eventuale comorbiditi. Dezbaterile ulterioare au

adus ns n discuie i aceste domenii precum i altele, astfel nct n 2007

consiliul specialitilor au analizat raportarea STOC la tulburri affective, anxioase

i addictive, subliniind independena, n raport cu acestea doar a TOC i a STOC.Corelarea, diferenierea i coocurena dintre patologia obsesivi alte tulburri

psihice se face n prezent prin studii statistice, pornind de la definirea categorial a

entitilor clinice n sistemele internaionale actuale DSM-IV-TR i ICD-10. n

aceste sisteme categoriale sunt circumscrise printr-un numr de itemi dintre care un

minim trebuie s fie prezent. Aceast caracterizare presupune ns la nsi o

fundare, care s fie alta decat cea a tradiiei clinice i a opiniei experilor. O astfel

de fundare implic ns, de obicei, un cmp doctrinar. Actuala conjunctur a

principalelor doctrine psihopatologice ntre care se numr cognitivismul,

orientarea neofenomenologic, cea developmental i evoluionist. Mai ales

evoluionismul a revigorat gndirea psihopatologic trimind la structuri

funcionale psihice adaptative selecionate filogenetic, care din anumite cause se

manifest disfuncional. Dat fiind specificul psihologic al omului, fenomenologia

i cognitivismul pot adduce completri fructuoase acestei viziuni. Se profileaz

astfel n prezent ansa de a repune n discuie bazele nosologiei psihiatrice, prin

trimitere la structuri antropologice bazale. Acest demers presupune ns o

reinvestire a metodologiei cazului tipic exemplar, care s expun elementele

eseniale i specific ale unei tulburri.

Vom tenta aceast metodologie cu privire la patologia obsesiv neleas aa

cum s-a afirmat de la nceput, n ansamblul su care implic tulburarea episodicde diverse intensiti, tulburarea de personalitate anankast (obsesiv-compulsiv)

precum i variantele marginal normale ale acestora. Aceasta e de altfel i

metodologia construirii unui spectru psihopatologic n general. Lsnd acum la o


4/23

4

parte particularitile spectrului obsesiv-compulsiv n specificul su. Apoi, s o

comparm cu domeniile psihopatologice care o nconjoar i i sunt cele mai

apropiate simptomatologic i structural : anxietate, fobie, depresie, delirul i

dezorganizarea schizofreni autismul. n final vom preciza locul special pe care-locup obsesionalitatea n psihopatologie i posibilul avantaj c ear decurge din

studierea ei pe modele i a practicii pentru clarificarea tulburrilor formale din

psihopatologie.

Profilul psihopatologic al obsesionalittii

Specificitatea patologiei obsesive ar putea fi grupat n urmtoarele aspect : 1.

Egodistonia hiperreflexiv; 2. Interes centrat pe limitele i proximitatea sinelui

corporal; 3. Preocupare excesivi perfecionist fa de activitate, aciune i fa

de ordine- ordonare; 4. Incertitudine i ancorare n posibile nestructurate. Alte

specificiti cum ar fi preocuparea fa de numere i detalii ar putea fi cuprinse n

precedentele.

Egodistonia hiperreflexiv nu se mai regsete n psihpatologie sub aceast

form n nici un sindrom. Subiectul resimte c din el nsui izvorasc gnduri,

intenii de act i acte cu care nu e de accord dar pe care nu le poate ndeprta i

opri. El e atent, hiperanalitic la sine, la interioritatea propriului psihism, la ideile

care-i vin, la motivaia actelor, la decizie i la execuie.i la fel e hiperatent la

ambiani la alii simind nevoia de a avea totul sub control.

Atenia crescut, continu i analitic acordat propriului corp i funcionrii

sale, face ca schema i imaginea sa corporal s fie continuu n vizor. Incertitudinea

limitelor corporale susine simptomul contaminrii care este ntru totul specificobsesionalitii iar fragilizarea imaginii corporale face ca n spectrul TOC s fie

constant plasat sindromul dismorfic. Interioritatea corpului poate fi i ea

problematizat obsesiv, dei aceast tem e egal rspndit n zona anxietii


5/23

5

fobice i a preocuprilor prevalente. Specific obsesionalitii este ns nevoia de

control i ordonare a ambianei proxime,cea care nconjoar imediat corpul i care

se refer de obicei la locuin i lucrurile uzuale. Comportamentul obsesiv de

ordonare i curenie a ambianei proxime prelungete n principiu ablutomania.Preocuparea excesivi perfecionist fa de activitate i fa de ordine sunt i

ele aspect cu totul specific obsesionalitii. Obsesivul e ataat de munci aciune,

el nu poate sta nici un moment fr a face ceva. Lsnd la o parte aspectul

comportamental al compulsiilor i ritualurilor, ceremonialurilor care definesc

tulburarea, un aspect caracteristic este preocuparea constant cu acele aspect ale

psihologiei subiectului uman care au fost etichetate ca funcii executive. n toate

circumscrierile i descrierile obsesivul e caracterizat prin faptul de a fi preocupat

mereu de planuri, proiecte, organizri, variante de aciune, strategii, evaluri,

eventualiti, controale, verificri. Obsesivul nu poate sta fr s fac nimic, pur

i simplu relaxndu-se i contemplnd, pierznd vremea n discuii obinuite cu

alii sau empatiznd. n viziunea lui Baron-Cohen care distinge dou modaliti

bazale de funcionare a psihismului uman: empatizarea i sistematizarea, obsesivul

se afirm prin hipersistematizare, la fel ca autistul.

Activitatea, exprimnd funciile executive, aduce n prim plan o preocupare

crescut fa de ordine. Mai precis fa de ordinea succesiunii etapelor ce conduc

spre finalul aciunii. Preocuparea continu fa de planificarea i organizarea

aciunii fcute de obsesiv, exprim aceast nclinaie. Dar preocuparea fa de

ordine se exprim i n grija sa fa de spaiul proxim, al casei, camerei i

obiectelor personale. Toate trebuiesc s fie ntr-o ordine fix, la locul lor. Laacest nivel nevoia de ordine se conjug cu cea de control i de curenie, pentru

evitarea contaminrii. Hiperordinea din ambian proxim se poate corela cu

intolerana la schimbare. Tendina general de sistematizare se extinde ns la


6/23

6

obsesiv, i mai departe de ordonarea ambianei i a proiectelor de aciune. El simte

nevoia de a menine o ordine rigid n relaiile sale sociale, n programul su de

via, n sistematizarea i ordonarea obiectelor i bunurilor pe care le posed, n

special a coleciilor pentru care se pasioneaz.E important s se precizeze c preocuparea tensionat pentru ordine exprim o

fragilitate n acest domeniu. Dincolo de o limit, aceeai persoan poate trece ntr-

o marcat dezordine generalizat. Sau, concomitant, subiectul controleaz

hiperordonat anumite zone ale existenei sale manifestndu-se hiperdezordonat n

altele.

4. Incertitudinea i ancorarea n posibile nestructurate e o caracteristic a

obsesionalitii care se exprim n plan comportamental i mental.

Comportamental, caracteristic este indecizia, oscilaia ambitendent ntre dou

variante opuse, renunarea la un proiect ce a fost nceput pentru o alt variant sau

direcie de aciune. La fel ca i n cazul cuplului: hiperordine crispati repetat

obsesiv/versus dezordine, i la acest nivel se poate nregistra un cuplu care const

n : comportament rigid desfurat dup un algoritm fix i neschimbabil/versus

indecizie cu tatonare, renunri, devieri i dificulti de a finaliza.

Un alt aspect al incertitudinii este nesigurana n legtur cu realitatea perceput

i cu semnificaia ei. Aceasta st la baza repetatelor verificri, att pe parcursul su

n corelaie cu o aciune i n raport cu obinerea unei informaii, de veridicitate i

utilitatea creia obsesivul caut s se asigure repetnd ntrebarea sau cutnd

informaii n variate surse. Posibilitatea capt preeminena n raport cu realitatea

nemijlocit; iar eventualitile se pot multiplica la infinit n acest plan al posibiluluifapt ce conduce nu doar la apragmatism ci i n direcia derealizrii. Mai precis,

posibilitile i pierd calitatea de implicat util al raionamentului i a raportrii

active, se autonomizeaz fapt ce dilueaz consistena prezentului trit.


7/23

7

Prin toate caracteristicile menionate, care se ntrees ntre ele, obsesivul ajunge

s se raporteze deficitar la timpul trit. Prezentul nu are intensitate i pregnan;

trecutul invadeaz prezentul sub form de obsesii necontrolabile; viitorul se

prezint ca eventualiti multiple, ce nu pot fi ancorate ntr-o sintez.n ansamblu, obsesivul nu locuiete stabil n limitele corpului su, n

ambiana unei case sigure i ntr-un prezent bine structurat.

Profilul fenomenologic al obsesionalittii aa cum afost conturat mai sus se cere

comentat n raport cu profilul semiologico-fenomenologic al tulburrilor de care

obsesionalitatea e apropiat, cu care se poate articula dar fr a se confunda. Cele

mai importante domenii sunt : anxietatea fobic, depresia,prevalena i delirul,

dezorganizarea. Alte direcii cum ar fi impulsivitatea i addictivitatea sunt i ele

importante dar n plan secundar. n continuare se va precede la o analiz

psihopatologic a acestor domenii i a zonelor n care ele se conjug cu

obsesionalitatea.

Anxietatea i fobia n relaia lor cu obsesionalitatea

Att frica normal ct i fobia patologic se caracterizeaz prin faptul c, constau

n teme cunoscute, privitor la pericole ce pot fi prezente n anumite locuri i

anumite momente temporal; fapt ce permite conduit de evitare, asigurare, aprare.

La om, cele mai multe frici sunt nvate sau descoperite n cursul ontogenezei.

Fobiile psihopatologice se caracterizeaz prin intensitate major a tririi neplcute,

anxioase, n condiiile ntlnirii cu obiectul fobogen. Precum i prin faptul c de

obicei originile, cauza acestei frici e neclar pentru subiect i anturaj. Fobiile se

plaseaz de obicei n aceeai clas atulburrilor anxioase mpreun cu anxietateageneralizat i atacul de panic. Anxietatea generalizat (AG) const din

sentimental unui pericol neprecizat ce susine o nelinite psihomotorie i o stare de

alert hipervigil, cu ngrijorare, investigare i preocupare pentru un eventual


8/23

8

eveniment nociv, necunoscut, imminent. Atacul de panic (AP) const din

echivalentul psihocorporal a unei stri de spaim sau teroare, care se manifest

paroxistic i nemotivat. Anxietatea de ateptare const dintr-o trire anxioas ce se

instaleaz atunci cnd devine probabil ntlnirea cu situaia sau obiectul fobogensau anumite informaii sugereaz apropierea unui atac de panic.

Tririle fobice se impart n mai multe clase, principalele fiind : - fobii spa iale

(de spaii nguste, nalte, largi), de animale (fenomene sau situaii speciale), de

snge, boal, condiii medicale, agorafobia sau fobia de spaii neasigurate, departe

de cas, de obicei aglomerate, fobie social (de evaluare negativ n manifestrile

sociale) i fobiile anankaste sau obsesive (de utilizare a unor obiecte sau situaii

pentru a face ru altora sau sie-i).

n afara ultimei situaii, care necesit un comentariu special, patologia fobic n

esena ei se difereniaz net de cea obsesiv compulsiv/anankast; existnd ns

unele zone de articulare. Comentariul se poate face cel mai bine n raport cu

agoraphobia, care poate fi considerat prototipul tririlor fobice.

Agorafobia const din fobia de spaii ndeprtate de zona protectiv a casei, n

care subiectul, singur, e prezent i trebuie s acioneze, de obicei n mijloculunei

aglomeraii umane necunoscute. n aceste condiii apare un atac de panic. Dac el

se repet, se instaleaz tema fobic. Subiectul tie n ce mprejurri poate apare

starea de ru i evit deplasarea n afara casei, departe, n mijlocul aglomeraiei. El

nu mai merge la cumprturi n magazine, nu mai utilizeaz mijloacele de transport

agglomerate, refuz spectacolele i srbtorile comunitare. Sau, particip la toate

acestea dar precaut, pentru timp, nsoit, asigurndu-se c la cel mai mic semn dedisconfort se poate retrage. nsi deplasarea pe strad, n afara casei, poate fi

dificil. La copil, fenomenul se poate manifesta ca i fobie de coal, mai ales dac

n clas a fost primit nefavorabil sau a avut evenimente n care s-a fcut de ruine.


9/23

9

Poate fi afectat plecare n excursii, n tabere sau pur i simplu deplasarea n alte

localitti, mai ales cu trenul sau avionul, cazuri n care se adaug fobii spaiale

(claustrophobia = frica de spaii nguste din care nu poi scpa cnd

vrei..= fobia de nlime).Psihopatologia agorafobiei evidenuaz la nivel simptomatic, exterior, diferene

la poziionare cu patologia depresiv, n primul rnd la nivelul spaiului

antropologic trit.

Agorafobie

= acas sau n spaii protejate nu are nici o simptomatologie;

=starea de ru cu atac de panic e condiionat de spaiul public aglomerat i

necunoscut;

= proiectul deplasrii n spaiul public i nsi deplasarea induc anxietate de

ateptare care are elemente obsesive;

= prezena unui protector reduce simptomatologia;

= lumea e partajat ntr-un spaiu favorabil i spaiu nefavorabil;

Obsesiv:

= nu exist spartajare n spaiu protejat/favorabil i spaiu neprotejat/periculos;

= pericolul se cantoneaz la limita propriului corp/cantominare i n ambiana

imediat a camerei /ordonare, curenie;

= starea de ru nu e previzibil, de evitat, de linitit prin asigurare; indiferent ce

persoan e n apropiere, rul e continuu;

= patologia nu e intermittent paroxistic ci continu.Cu toat diferena esenial dintre cele condiii s-a menionat un element de

articulare, care este anxietatea de ateptare, care are elemente obsesive.


10/23

10

O alt condiie n care se pot constata unele interferene este nsi simptomul

central al contaminrii.

Trirea contaminrii este specific obsesionalitii i exprim o distorsiune

patologic a tririi schemei corporale care i pierde valena de delimitare iprotecie. De reinut e faptul c pierderea proteciei se face n raport cu agresiunea

unor ageni invizibili, neperceptibili: microbi, murdrie, substane etc. Suntem ntr-

un domeniu semiologic special, intermediar ntre tulburrile de percepie i cele

delirante, domeniu n care se plaseaz i alte triri psihopatologice ca

depersonalizarea, derealizarea, tririle senzitiv relaionale, cele de referin etc.

Aceast zon psihologico-psihopatologic, care se cere elaborat mai clar prin

modele comprehensive, este una n care funcioneaz delimitarea persoanei

corporale n raport cu ambiana accesibil, care poate conine elemente

perceptibile. n cazul tririlor de referin subiectul resimte n mod special ceeace

el percepe ca avnd o semnificaie (nelmurit) care-l vizeaz. n cazul

contaminrii, pacientul nu percepe nimic dar resimte o agresiune, invizibil dar

simbolic, cu ceva ru pe care-l eticheteaz simbolic ca murdrie. Murdria

exist, desigur, efectiv, dar ea const mai ales din plasarea dezordonat a

elementelor perceptibile. Ordinea perfect i lustruit, imobil a lucrurilor, este

singura care mai poate atenua sentimentul invaziei contaminante.

Trirea contaminrii, spre deosebire de ceea ce se petrece n agorafobie, are loc

n propria cas, n propria camer, la limita spaial exterioar a corporalitii.

Intima apropiere de corporalitate a fobiei de microbi o distinge net de

etalonul fobic al agorafobiei, care desparte lumea personal n dou zone spaiale.Cea a spaiului n care subiectul se simte n siguran fiind caracteristici care n

mod firesc e zona casei, a locuinei n care el se simte protejat. i o zon exterioar

mai mult sau mai puin ndeprtat, n care se plaseaz obiecte i evenimente


11/23

11

periculoase; zon cunoscut, reprezentat ce poate fi evitat sau fa de care te poi

asigura. Obsesivul nuclear i triete psihopatologia spredeosebire de fobicul

nuclear, mai ales.i aceasta nu doar prin situaia contaminrii ci i prin

celelalte domenii ale obsesionalitii: nevoia de ordine i ordonare care vizeazpreajma; colecionariamul care const n aducerea n propria cas a unor obiecte

strine i inutile; - compulsia de a face ru celor apropiai. Ne aflm deci n dou

zone psihopatologice care se difereniaz n esena lor prototipic.

Totui, zone de tranziiei suprapunere ntre obsesionalitate i fobie exist.

i aceasta, chiar ncepnd cu domeniul contaminrii. Pornind de la situaia

standard mai sus amintit e posibil ca sentimentul contaminrii s se amplifice n

zonele publice in care realmente e mai mult murdrie i praf; precum i mai multe

dezordini necontrolate. Astfel, fobia de microbi i poate ataa, secundar, fobia

de zone publice murdare. Dar punctul de plecare e cu totul diferit, fiind vorba doar

de o intersecie. n acest sens sunt edificatoare analizele psihopatologiei

evoluioniste i developmentale.

Evoluionismul arat cum, att alerta anxioas ct i anxietatea de tip

agorafobic deriv din modele adaptative. Cu ct un animal se ndeprteaz de

cuibul n care se afl grupul familial, naintnd n teritoriul necunoscut, cu att

crete starea de alert care ridic nivelul de funcionare a organelor receptive i

efectoare, pentru a face fa rapid la orice stimul necunoscut, posibil periculos.

Mirosul, privirea, auzul i cresc anxietatea, musculature e n hipertonie, vigilitatea

cerebral e crescut, privirea investigatorie scaneaz ambiana, hiperpnee i

tahicardia asigur un consum crescut de oxygen. Ansamblul acestor manifestri,trite de om n afara unei situaii similar de investigare psihocorporal e un

teritoriu posibil periculos, de .simptomatologia anxietii generalizate. Atacul de


12/23

12

panic poate fi considerat echivalentul unei spaime. Cu ct deprtarea de locuina

protejat e mai mare, cu att ansa ca el s se produc e crescut.

n cazul agorafobiei umane intervin desigur i ali factori. Unii dintre acetia

sunt posibile deficiene de calcul a distanelor cepot condiiona fobiile spaialesimple. Calculul mental spontan al apropierii sau deprtrii de obiect sau a unei

fiine, poate induce iluzia unei prea mari apropieri, cu consecina unui sentiment de

sufocare claustrofobic. Sau a unei prea mari ndeprtri, cu pierderea punctelor de

sprijin i vertij, ca n rul din traversarea unei piee largi.

Dar, la om, ceea ce intervine specific, este relaia de ataament. ntre 8 luni i 3

ani se realizeaz un proces psihologic de ataament fa de imagoul matern, a crei

preen i reprezentare linitete i ncurajeaz subiectul pentru aciune, susine

spontaneitatea, curajul investigrii exploratorii. Bowlby, care a studiat n detaliu

ataamentul la copil, a avansat ideea introjectrii imagoului maternal, a prezenei

sale incorporate i representative n nsi structura psihismului ntr-o instan pe

care a numit-o internal working model. Astfel, i cnd nu e prezent fizic, mama

securizant poate liniti copilul sprijinind explorarea teritoriilor i situaiilor

necunoscute. n cazul n care aceast instan e insufficient consolidat, explorarea

n afara spaiului protector al casei devin fragile i pline de risc. Este tocmai cazul

agorafobiilor.

Relaia de ataament i existena unei instane intrapsihice care-i reprezint pe

alii, de obicei n ipoteza lor securizant, de imagine i susinere pentru explorare i

asertare, este important i pentru nelegerea fobiei sociale. Aceast const n

fobia de manifestare asertiv n fa unui public puin cunoscut, cu expectana uneievaluri negative din partea acestuia. n acest caz, e mai evident prezent operarea

pe un model metareprezentativ n care intervin posibilitile. Deci, o apropiere ntre

modelulfobic al confruntrii nemijlocite cu o situaie periculoas care e


13/23

13

memorat i apoi evitat i cel al ruminrii asupra posibilitilor sau

eventualitilor unei evaluri negative. n cazul fobiei sociale intervine i procesul

de mentalizare cel al teoriei minii prin care subiectul infereaz asupra

strilor mentale ale altora. La acest nivel nu se va face o analiz n aceast direcie,dar se semnaleaz extinderea fobiei spre o adaptare anxioas de tip obsesional.

Ataamentul este incriminabil i n alte tipuri de triri n care anxietatea fobic

i obsesionalitatea se pot apropia. Este vorba de preocuparea obsesiv-fobic de a

nu i se ntmpla ceva ru unei persoane de care subiectul este ataat i care nu este

momentan n apropiere, n vizorul controlulului persoanei. Aceast ngrijorare este

n esen anxioasi face parte din recuzita sindromului de anxietate generalizat,

Ea se poate manifesta ca ngrijorarea de a nu se ntmpla ceva ru persoanei iubite.

Mama i n general ambii prini nainte de o prim natere triesc frecvent

astfel de ngrijorri obsesive. i lafel e ngrijorarea fa de buna evoluie a nou

nscutului. Toate aceste triri sunt comprehensibile, fireti i adaptative,

exprimnd o zon de interferen cu obsesionalitatea.

n sfrit, nc o zon de interfern se poate identifica n jurul ritualurilor, care

au o ncrctur magic, Aceste comportamente au o variant sau un echivalent n

modele sociale. nainte de o aciune important sau riscant nceperea unei

construcii, declanarea unei boli este invocat protecia unei fiine

transcendente, prin ritualuri. i indivizii pot recurge la astfel de acte, de exemplu

laplecarea ntr-o cltorie sau nainte de nceperea unei aciuniimportante. Actual

ritualic este antianxiogen. n copilrie pot fi trite i repetate ritualuri

antianxiogenede acte cutumiere, cum ar fi culcatul sau plecatul de acas, cu apella persoanele protectoare. Repetitivitatea ritualulului l plaseaz n apropierea

obsesionalitii iar funcia antianxiogen le coreleaz de patologia anxioas.


14/23

14

Rezumnd cele commentate se poate afirma ca ntre patologia nuclear a

obsesionalitii i a fobiei exist zone de intersecie care sunt susinute mai ales de

anxietatea de ateptare ce face corp comun cu ngrijorarea anxioas, n plan

imaginative, metareprezentativ. Aceast obsesionalitate ce vine din direciaanxietii fobice se poate desfura n raport cu orice fobie dac exist perspective

ntlnirii cu obiectul fobogen, ea este uneori important n aria ngrijorrii fa de

persoanele de care subiectul e ataat. Cazuri special care vin din direcia

obsesionalitii sunt reprezentate de ansa crescut a contaminrii n spaiile

publice i ritualurile magice de asigurare.

Interferena ntre obsesionalitate i depresie

Dei comorbiditatea patologiei TOC cu depresia e considerat frecvent,fiind

evaluat pn la 80%, articularea structural se realizea doar n puine zone, pentru

unele subtipuri.

n prim plan poate fi menionat retragerea social cu repliere pe sine

autoanalitici sentimental culpabilitii. Aceste manifestri nu se desfoar ns

dup modelul tipic depresiv care implici oinhibiie i bradipsihie generalizat.

TOC se mnaifest prin retragere social i repliere pe sine ruminativ i

necompliant. n cazul su, eventual reducere a activittii este secundar nu

inhibiiei psihomotorii i anhedoniei motivaionale ci timpului prelungit care e

afectat confruntrii cu obsesiile compulsive i nehotrrii. Nehotrrea poate fi

considerat o punte ntre depresie i obsesionalitate dar e mai specific ultimeia.

Trirea culpei este caracteristic unei clae importante de obsesivi dar ea nu

apare n maniera nemotivat cala depresiv. Dimpotriv, pacientul gseteargument, uneori serioase, pentru sentimental su de vinovie. Aceste evenimente

fac parte din rezuzita tririlor autoanalitice, hiperreflexive, egoditonie ale

obsesivului.


15/23

15

Laun prim nivel se poate plasa sentimental de autodepreciere ce rezult din

nemplinirea sarcinilor propuse. Dat fiindperfecionismul su caracteristic,

obsesivul nu e niciodat perfect mulumit de ceea ce face. Dat fiind tendina

autoanalitici atenia crescut acordat detaliilor, obsesivul poate decontextualizamulte evenimente minore supraevalundu-le negative, n cadrul a ceea ce s-a numit

scrupulozitate. Tradiional, aceasta a stat la baza obsesiei spovedaniei, nregistrat

n literatur de multe secole.

n mod central culpabilitatea obsesivului poate fi ntreinut de obsesiile

aggressive, sezuale i religioase pe care unii din obsesivi le dezvolt. Aceast

simptomatologie reprezint una din cele patru clustere ale simptomatologiei din

TOC, alturi decontaminare, simetrie i colecionarism. Subiectul triete idei,

intenii de act care contravin normelor sociale i morale, idei cu care este n

deacord, de care se desolidarizeaz dar nu le poate ndeprta. Poate fi vorba de

injurii publice, acte blasfemiatorii (n biseric), intenia de a distruge bunuri, dea

agresa persoane neajutorate (copii, btrni), mai ales persoane apropiate sufletete.

Exemplul clasic este obsesia mamei de a-i agresa sau omor propriul copil,

intenia de acte sexual perverse cu minori, de incest etc. Luptnd mpotriva acestor

obsesii subiectul dezvolt compulsii acoperite, se roag, face acte simbolice de

anulare retroactiv, spovedanie. Sentimentul de culpabilitate poate crete prin

fenomenul fuziunii act/gndire:subiectul e convins c deja obsesia s-a realizat sau

c prin ea a participat la creterea posibilitii ca aceasta s se ntmple. n

consecin recurge la verificri obsesive privitoare la faptuldac actulrespectiv s-a

produs sau nu.n sfrit sentimentul de culpabilitate a obsesivului poate deriva din inferene

anormale a posibilelor consecine a actelor sale. Verificarea actelor zilnice din

gospodrie, ca nchiderea gazului, apei, uii, stingerea focului, luminii etc., au la


16/23

16

baz probabil o disfunce neuropsihologic la nivelul desfurrii funciile

executive, prin care se semnalizeaz central ca obiectivul unei aciuni a fost atins.

n cadrul modelului particular de raionament probabilistic al obsesivului ele pot fi

ns correlate cu consecine nefavorabile pentru alii, ale propriei neglijene, carentrein culpabilitatea. Nenchiderea gazului ar fi putut conduce la intoxicarea

celorlali, nenchiderea uii la un furt devastator etc. n acest mechanism pot intra

ns i alte obsesii clasice : nesplatul suficient pe mini ar putea duce la

contaminarea i mbolnvirea altora, necurenia i dezordinea din cas la posibile

alte catastrofe.n general, nemplinirea ritualurilor e corelat cu o gndire magic a

unei nenorociri ce se va ntmpla, pentru sine i eventual pentru alii.

Cele trei surse aleculpabilitii pe care o pot tri obsesivii arat c ea este n

mod esenial distinct de culpabilitatea masiv, lipsit de orice argument sau

corelat cu minore evenimente biografice, care se ntlnete ladepresiv. n plus,

spre deosebirea de depresiv, obsesivul este egodiston, hiperreflexiv, autoanalitic, se

lupt cu el nsui: i apoi, e preocupat de aciune, ncearc s fac tot timpul ceva,

opereaz n permanen cu posibiliti, are o constant tendin la dispersie i ea o

exercit cu control asupra tuturor aspectelor situaiei, verific fr ncetare.

Niciuna din aceste caracteristici nu e proprie depresivului tipic. n forma

inhibat, e prezent o lentoare psihomotorie generalizat ce poate ajunge

la..absena apetitului cu scdere n greutate i constipaie, trezire matinal cu

perturbarea bioritmurilor. n forma anxioas e prezent o continu nelinite

psihomotorie ce poate ajunge la agitaie i raptus. n ambele variante e prezent

lipsa de sperani ideaie suicidar. Preocuprile cenestopat hipocondriace nu aucorelaie cu limitele corporalitii i cu contaminarea.


17/23

17

Depresivul poate prezenta uneori ruminaii mentale privitoare la propria-I

vinovtie. Dar acestea se desfoar egosinton, n absena acelei dedublri psihice

care e specific obsesivului.

Replierea pe sine i sentimental culpabilitii constituie o verig care poatearticula patologia obsesiv de cea depresiv, Dar ntr-o unic zon, ntr-un unic

unghi. n rest, patologia obsesional, cea depresivi cea anxiosfobic rmn, n

structura lor tipic ideal, modaliti psihopatologice distinct. Acest fapt nu

analizeaz posibile coocurene. Obsesivul, care n variant sa tipic este rece afectiv

i indifferent, poate fi invadat de anxietate secundar ce rezult din coninutul

tririi aggressive. Dar, e posibil i o real comorbiditate cu variate forme de

patologie anxios fobic : anxietate generalizat, fobii speciale, spaiale, agorafobie,

fobii sociale etc. n toate aceste cazuri, diagnosticul simptomatic se cre s fie ct

mai detaliat i analizat structural. De asemenea, nu este exclus comorbiditatea cu

o patologie din spectrul bipolar, cu stri clinice de manie sau depresie sau doar cu

manifestri ciclotime. Sau, ca comorbiditi cu depresia monopolar, n legtur cu

acest aspect ar mai fi de fcut un comentariu n legtur cu Tipus Melancolicus

descries de Tellembach.

n a doua jumtate a sec.XX Tellembach a prezentat o construcie

psihopatologic de sorginte fenomenologic configuraionist care prezint un

model pentru patologia monopolar depresiv. La baz era pus un tip caracterial

special, Tipus Melancolicus, caracterizat prin ataament exagerat fa de munci

ordine i perfecionism. Adeziunea fa de ordine includea i un anumit imobilism,

o aezare rigid n tradiionalism. Viaa omului se transform ns, prin etapeleontogenezei, prin evenimentele i schimbrile ce se petrec. Dari pe baza unor bio-

psiho-ritmuri antropo-cosmice, internalizate n structura persoanei. n cazul lui

Tipus Melancolicus situaia endogenului psihismului persoanei e de aa natur


18/23

18

nct nu poate face fa schimbrilor importante din viaa la care ar trebui s se

readapteze. Cu ocazia acestor schimbri ies la suprafa predispoziiile endogene

pentru depresie i se manifest episoade depresive.

n modelului lui Tellembach nu e vorba de comorbiditti ci de o unitate ntrevulnerabilitate, tipologia caracterial, bio-psiho-ritmicitatea i psiho-

sociale de declanare. Caracteristica carecteriologic a lui Tipus Melancolicus sunt

similar cu o variant a structurii caracteriale anankaste (obsesiv-fobic) aa cum a

fost ea descris n literatura german clasic (Petrilowitsch) sugernd o apropiere

structurat ntre obsesionalitate i depresie. Abordrile recente, inclusiv

fenomenologice,..ns o serie de diferene. Cea mai important este c

anankastul are o tendin spre dispersie pe care Tipus Melancolicus ..

Modelul lui Tellembach rmne un interesant model al psihopatologiei clasice.

Patologia obsesivi patologia delirant

n concepia spectrului TOC a lui Hollander, una dintre cele trei mari direcii se

ntinde de la incertitudinea obsesiv la certitudinea delirant. Dincolo de aceast

sugestiv dar vag polarizare aspectele clinice invocate acoper o zon tematic

restrns ce graviteaz n jurul corpului trit. Tema contaminrii, specific

obsesionalitii i exprimnd fragilitatea schemei corporale, evolueaz realmente n

multe cazuri spre o form i intensitate delirant. Cealalt tem corelat i des

invocat, a dismorfofobiei care exprim vulnerabilitatea schemei corporale se

ntinde i ea pe diagram ce ncepe la anxietatea fobici trece prin obsesionalitate

desfurndu-se specific n zona prevalenei i putnd ajunge la intensitatea unui

delir monotematic. Apropiat acesteia e preocuparea pentru talia corporal dinanorexia mental a tinerelor fete i din sindromul Adonis al adolescenei

(preocuparea pentru un corp musculos). Mai este invocat hipocondria care poate

avea aceleai etape, faza obsesiv manifestndu-se cu particulariti. n rest, temele


19/23

19

delirante nu se agreg n acest spectru dei ele sunt multiple. De exemplu, doar n

aria delirului monotematic acesta poate viza : descendena ilustr, nlocuirea

rudelor (Capgras), invenia, bogia, erotomania, gelozia etc.). Aspectul interesant

i care se cere subliniat este c importanta tem a paranoidiei nu se agreg naceast zon, chiar tririle senzitiv relaionale apar ca secundare problematizrii

aspectului corporal, ca n dismorfofobie. Specific patologiei obsesive este s

triasc intenii agresive mpotriva altor persoane pe care le simte c izvorsc din

el cu care se lupt i care-i ntrein sentimentul de culp. Pe cnd agresarea o

resimte din partea unor ageni impersonali i invizibili microbi, murdrie,

substane care-i penetreaz limitele persoanei corporale. Acest delir de infestare,

central pentru obsesionalitate, este evident corelat depersonalizrii, plasndu-se

astfel n avantcamera schizofreniei. Patologia relaional paranoid, dac exist,

poate fi considerat ca o co-ocuren.

Interferena ntre obsesionalitate, autism i schizofrenia dezorganizant

Aceast interferen este important i ridic serioase probleme

psihopatologice. Ea rezult n primul rnd din simptomatologia comuni faptul a

devenit evident n urma studiilor insistente din ultimii ani asupra autismului

Kanner.

Autismul Kanner este conceptualizat n prezent printr-un grupaj de 3 clase de

tulburri:

1. Deficiene n relaionarea comunicativ neverbal la alte persoane,indiferena fa de alii i fa de sine;

2. Deficiene i particulariti n utilizarea limbajului standard pentrucomunicare;

3. Tendina la micri stereotipe, intoleranala schimbare, reducerea intereselor,atenie crescut acordat detaliilori manipulrilor mecanice;


20/23

20

Autismul este o tulburare developmental ce poate fi diagnosticat la 3 ani. n

explicarea lui au fost invocate deficiene n dezvoltarea a trei importante funcii :

a)Funcia de mentalizare (Teoria a Minii ToM) prin care copilul de 3 ani

intuiete inteniile i evalurile situaionale ale altei persoanei pe care o percepe (eli d seama c areo minte, distinct de a altora i c alii gndesc, simt i

intenioneaz la fel ca el); b) Funciile executive (FE) de planificare i coordonare

a unei aciuni cu scop; c) Coerena central (CC), capacitate care se refer la

integrarea prilor ntr-un ansamblu coherent i semnificativ i integrarea acestuia

n context. Primele dou funcii ar da socoteal de deficitul de relaionare social

din autism. Pentru particularitile de manifestare nesocial, important e CC. Pe

baza ei s-ar putea explica o serie de simptome ale autitilor, care se rentlnesc, sub

diverse aspect, n obsesionalitate i schizofrenia dezorganizant-cataton. Acestea

sunt :

- Atenia acordat detaliilori deficiena n perceperea ansamblului;- Intolerana la schimbare, la nou, cu reducerea intereselor;- Micri stereotipe, ceremonialuri, manierisme, ritualuri;- Interesul cresuct pentru jocuri constructive, mecanice, pentru sistematizri.Autitii mai pot prezenta i alte particularitti ntre care o memorie mecanic

deosebit n anumite domenii, capaciti crescute de calcul matematic, talente

pentru muzici art etc.

Privitor la aceste particulariti ale psihismului autitilor se poate n primul rnd

remarca faptul c, multe aspect au fost descries pentru prima dat n schizofrenie,

mai ales forma dezorganizant i cataton i n formele grave de obsesionalitate.Astfel sunt stereotipiile, n catatonie ntlnindu-se i stereotipii de postur.

Intolerana la schimbare i atenia acordat micilor detalii a fost prima dat sesizat

la catatoni i descris la unii obsesivi. Atenia crescut acordat detaliilor e o


21/23

21

caracteristic semnificativ a patologiei obsesiv compulsive ce se exprim in multe

simptome (inclusiv n ritualuri, scrupulozitate). Intolerana la schimbare se exprim

n obsesionalitate i prin tendina la tradiionalism. Micrile repetitive de diverse

tipuri sunt n mare msur commune obsesionalitii i autismului, mai alesordonarea i colecionarea. Preocuparea excesiv a obsesivului pentru ordine,

ordonare, clasificarea sistematizat e un fenomen mult mai amplu dect tendin

autist la construcii mecanice i sistematizarea unor colecii; dar ambele se

plaseaz n dimensiunea psihologic general pe care Baron-Cohen a denumit-o

tendina spre sistematizare ca distinct de empatizare. Scurtnd comentariul se

mai poate preciza c preocuparea exagerat a obsesivului pentru ordine i ordonare

n toate domeniile are ca i contrafa negativ dezordinea global pe care o exprim

dezorganizarea schizofren.

Tema acestor similitudini i eventual lor corelare cu o perturbare a unei

ipotetice funcii generale a coerenei centrale este un subiect ce merit s fie

studiat n actuala strdanie de a descifra tulburrile formale de psihopatologie.

Se pot aduce destule argument care apropie patologia obsesiv grav nu doar de

autism ci de schizofrenie dezorganizant. O diferen esenial, care n primul

moment poate crea o reinere pentru aceast idee const n faptul c dezorganizarea

schizofren se desfoar mai ales n plan lingvistic semantic ceea ce nu se

ntlnete n obsesionalitate. n schimb, n patologia obsesiv se regsete o criz a

comportamentului i desfaurrii funciilor executive care, la nivelul nehotrrii,

ambivalenei, ambitendenei i abuliei psihastene poate fi apropiat de manifestri

ce se ntlnesc i n schizofrenie. Pe de alt parte, dac patologia gramaticalsemantic nu se ntlnete n obsesionalitate, la acest nivel e prezent o particular

i unic psihopatologie corelat numerelor aritmetice, de la aritmomanie la

ncrcarea numerelor cu valene magice. Patologia corelat aritmeticii din


22/23

22

obsesionalitate trimite ns spre capacitile matematice deosebite ce se relev la

unii autiti, sugernd o patogenec care implic aceleai arii cerebrale.

n rezumat, patologia obsesiv se impune nu doar ca original ci ca marcnd un

teriroiu de tranziie ntre tulburrile care tradiional au fost considerate canevrotice aflndu-se n continuitatea reaciilor comprehensive; i cele care

tradiional au fost considerate psihotice avnd la baz ceea ce s-a numit mai de

mult, pe vremea lui Jaspers tulburri formale. Schizofrenia care a fost i ea

considerat prototipul psihozelor, a fost cea care a ocazionat comentariul despre

aceste tulburri formale care s-ar institui printr-unproces psihopatologic (expresie

care a dinuit dela Jaspers la Ey). Proces care perturb infrastructura psihismului

persoanei. O eventual regndire a tulburrilor formale i a ceea ce a fost numit

process psihopatologic ar aduce n discuie structura i infrastructura psihismului

persoanei care n zilele noastre este gndit de ierarhia ordonat a sinelui a self-

ului ce se raporteaz la situaie i lume, rezolvnd problem, n colaborare cu alii.

Iar aceast raportare presupune identitatea cu sine a unei structure intenionale,

centrate, delimitate i relaionate la alii i la lume.

Elementele principale ale procesului psihopatologic schizofren au fost

considerate tot timpul :dezorganiarea psihic depersonalizant i delirul primar.

Patologia obsesiv sugereaz plasarea ei n marginea acestor procese. n acest sens

ar pleda:

- Patologia contaminrii care se plaseaz n marginea depersonalizrii, afisurrii continuitii sinelui, la nivelul bazal al sinelui corporal, ce devine

vulnerabil fa de entitti malefic imposibil de determinat perceptual;- Patologia ce graviteaz n jurul ordinii i ordonrii, care exprim ducerea la

limit a unei infrastructure a psihismului care, n msura n care i pierde

limitele i echilibrul, ajunge la ambivalen i dezordinea dezorganizrii.


23/23

23

Problematizarea numerelor .developarea unei infrastructuri ce de obicei

funcionea implicit;

- Patologia ritualurilor magice i cea a fuziunii act gndire exprim oprbuire a arhitectonicii psihice n care elemente elemente care n modfiresc sunt distanate, ajung s fie con..

- Dedublarea egodiston, hiperreflexiv analitic specific obsesionalittiiexprim o pierdere a unitii psihismului, centrat n sine i delimitat de lume

i de alii. Dedublarea este primul pas n direcia fragmentrii

dezorganizante.

- Inteniile obsessive agressive, sexuale exprim un pas spre alienareaxenopatic. La acest nivel gndirea i voina proprie nu e resimit clar ca

alienat, dar ne aflm n faa acestei situaii.

- n sfrit, hiperreflexia analitic a obsesionalitii este i ea avantcameraunui process care ntr-o form mai accentuat se rentlnete n schizofrenia

simpli dezorganizant, funcionnd ca un motor n dezvoltarea patogenic

a acestuia (Sass, Parnas).

Toate aceste aspect sunt teme importante pentru analize psihopatologice

actuale, n vederea degajrii unor modele necesare pentru programe de cercetare

necesare clarificrii problemelor psihozei.

patologia_obsesiv_compulsiva(1)

Documents