ASPECTE CLINICE

PATOLOGIA BILIARILOR OPERAŢIPartea I

DANA VULCU, M. DEAC

Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu

Rezumat: „Sindromul biliarilor operaţi” reuneşte semnele şi simptomele care apar în urma intervenţiei chirurgicale pe vezicula şi/sau căile biliare pentru litiază. Acestea se manifestă la intervale variabile de timp de actul operator şi au cauze multiple. Cuvinte cheie: sindrom postcolecistectomie, litiază reziduală, litiază recidivată.Abstract: The „post biliary surgery syndrome” combines the signs and symptoms which appear after surgery, involving the gall bladder and/or the biliary ducts for biliary lithiasis. They occur after various periods of time after surgery and have multiple causes.Keywords: postcholecystectomy syndrome, residual lithiasis, recurrent lithiasis

1.GeneralităţiSindromul biliarilor operaţi a fost numit iniţial

sindrom postcolecistectomie. Termenul de sindrom postcolecistectomie este discutabil, deoarece îndepărtarea organului nu este responsabilă de apariţia simptomelor. Singurele modificări ce apar în urma actului chirurgical vizează fluxul şi compoziţia bilei în duoden, acestea nefiind urmate de tulburări în digestia şi absorbţia alimentelor şi nici de suferinţe specifice (3).

Termenul de „Sindrom al biliarilor operaţi” (suferinţele biliarilor operaţi) reuneşte tulburările de adaptare postoperatorie, tulburările legate de actul operator, de recidiva litiazei biliare şi de tulburările datorate rezolvării incomplete a leziunilor biliare cu ocazia operaţiei primare, sau a unor greşeli de tehnică chirurgicală după colecistectomie şi/sau intervenţie pe căile biliare principale pentru litiază biliară (5,22).

Aceste „sechele” postoperatorii determină semne şi simptome ce nu sunt considerate consecinţa colecistectomiei „ca metodă”, ci ca deficienţe ale actului chirurgical (18).

Rezultatele chirurgiei biliare depind de: un diagnostic complet pre - şi mai ales intraoperator, o tehnică corectă chirurgicală şi de o tactică chirurgicală cât mai adecvată la caz.

Nerespectarea acestor deziderate face ca suferinţele postoperatorii să fie întreţinute de persistenţa unor factori preexistenţi operaţiei, de cauze dependente

de intervenţia chirurgicală şi de factori care survin numai în perioada postoperatorie tardivă.• Persistenţa unor factori preexistenţi operaţiei vizează în primul rând, diagnosticul pre- şi intraoperator incorect cu supraevaluarea leziunilor colecistului şi care nu stabileşte gradul de permeabilitate şi evacuare a căii biliare principale (frecvenţa mare a litiazei coledociene reziduale, a stenozelor oddiene reziduale, neidentificarea şi persistenţa calculilor intrahepatici). Colangita scleroasă neidentificată poate întreţine suferinţele şi postoperator.Temporizarea actului chirurgical poate atrage după sine afecţiuni ale pancreasului şi ficatului (pancreatita cronică, ciroza biliară secundară) ce evoluează independent şi întreţin suferinţele şi după îndepărtarea litiazei biliare. Erorile de diagnostic determină indicaţii operatorii greşite. Simptomatologia pseudobiliară determinată de afecţiuni gastro - duodenale, hepatice, renale, intestinale determină intervenţii chirurgicale asupra veziculei şi căilor biliare locuite, în mod fals, litiaza fiind asimptomatică (5).• Cauzele de suferinţă legate de actul operator vizează greşelile de tehnică chirurgicală (stricturile de cale biliară principală în urma leziunilor iatrogene şi bontul cistic lung). Suferinţele postoperatorii pot avea şi un substrat funcţional reprezentat de dischineziile oddiene ce apar prin îndepărtarea colecistului (21). O altă cauză o reprezintă sechelele postoperatorii nespecifice cum ar fi periviscerita subhepatică.• Suferinţele datorate unor cauze apărute în perioada postoperatorie.

Postoperator, suferinţele sunt determinate de litiaza recidivată ce apare de obicei după doi ani de la practicarea colecistectomiei. Papilo - odditele sunt responsabile şi ele de aceste suferinţe, stenozele constituindu-se într-un interval de trei până la douăzeci de ani după actul operator (17). Postcolecistectomie, datorită modificărilor hormonale apar perturbări ale motricităţii piloro – duodenale ce favorizează producerea refluxului duodeno – gastric, consecinţa fiind gastrita biliară. Refluxul alcalin, prin conţinutul crescut în acizi biliari şi săruri biliare, duce la: creşterea retrodifuziunii ionilor de hidrogen prin mucoasa gastrică (apariţia de eroziuni), creşterea fluxului plasmatico – endoluminal al ionilor de sodiu, alterarea calităţii mucusului gstric,

AMT, vol II, nr.2, 2008, pag. 43

ASPECTE CLINICE

activităţii fosfolipazei A2, producerea de lizolecitină, stimularea secreţiei de gastrină (6).

În cazurile în care înlăturarea colecistului se asociază cu incompetenţă oddiană, sau în cazurile de anastomoză bilio – digestivă cu scurtcircuitarea sfincterului Oddi, în intestin apare o cantitate mare de acizi biliari şi săruri biliare. Acizii biliari stimulează puternic secreţia de sodiu şi clor, prin activarea adenil – ciclazei la nivelul colonocitelor, determinând diaree colereică (diaree secretorie). Ajunşi în intestin în cantitate crescută, acizii biliari sunt deconjugaţi în prezenţa florei bacteriene anaerobe şi prin 7-alfa-dehidroxilare sunt transformaţi în acizi biliari secundari (acid deoxicolic şi litocolic). Aceştia produc leziuni ale mucoasei colonice, ce au ca rezultat, activarea unor enzime implicate în stimularea proliferării celulare (ornitin-decarboxilaza, proteinkinaza C) şi cresc riscul de apariţie a cancerului de colon (14).

2.Principalele sechele postoperatorii

2.1. Litiaza coledociană postoperatorie:2.1.1. Litiaza reziduală2.1.2. Litiaza recidivată2.2. Stenozele iatrogene ale căii biliare principale2.3. Bontul cistic lung:2.3.1 Bontul cistic lung asociat cu o suferinţă coledociană reziduală2.3.2 Nevromul bontului cistic2.3.3 Bontul cistic litiazic2.3.4 Bontul cistico – pielic2.3.5 Bontul cistic indemn asociat cu dischinezie oddiană2.4. Stenozele oddiene reziduale2.5. Dischinezia oddiană2.6. Anastomozele bilio-digestive nefuncţionale:2.6.1 Nefuncţionalitatea anastomozelor coledoco-duodenale2.6.2 Nefuncţionalitatea anastomozelor bilio-jejunale

2.1 Litiaza coledociană postoperatorieLitiaza coledociană postoperatorie este definită

ca o stare patologică manifestată prin prezenţa calculilor în căile biliare principale după intervenţie pentru litiaza căilor biliare extrahepatice (inclusiv după colecistectomie).

Studiile efectuate au arătat că incidenţa litiazei postoperatorii a căii biliare principale este de 3%.

Litiaza postoperatorie include două forme: litiaza reziduală şi litiaza recidivată.

2.1.1. Litiaza rezidualăLitiaza reziduală este forma la care calculii erau

prezenţi în calea biliară principală şi în momentul operaţiei primare.

Migrarea calculilor din colecist (sau din canalul cistic) în calea biliară principală în timpul colecistectomiei este excepţională. În marea majoritate a cazurilor, calculii se află în hepato – coledoc, iar

rămânerea lor pe loc se datorează fie necunoaşterii lor, fie unei extrageri incomplete sau unor operaţii neadecvate (5). De aceea se disting trei categorii de calculi reziduali:a) Calculii nesuspectaţi (nerecunoscuţi) sunt calculii nedecelaţi cu ocazia colecistectomiei. Nerecunoaşterea acestora are mai multe cauze: supraestimarea ponderii leziunilor veziculare, imposibilitatea tehnică de explorare a ductului biliar, prezenţa microlitiazei cu hepato - coledoc nedilatat şi fără episod clinic sugestiv în antecedente (icter), în caz de colecistită acută în care explorarea căii biliare principale este dificilă din cauza pediculitei (9).b) Calculii nedescoperiţi sunt calculii rămaşi după coledocotomie. Cazurile de acest tip se datorează unei explorări necorespunzătoare la prima intervenţie sau în condiţiile unei litiaze multiple de cale biliară principală. O altă cauză o poate constitui nerecunoaşterea calculilor din canalele intrahepatice care coboară în calea biliară principală. Calculii reziduali după anastomozele bilio-digestive au cauze similare celor precedente, iar cei după sfincterotomie provin în general din teritoriul intrahepatic (9).c) Calculii abandonaţi în mod conştient, se întâlnesc în cazurile severe, în care starea generală a bolnavului, sau modificările loco - regionale nu permit un act operator complet (5). În cazurile cu angiocolită gravă primează drenajul de urgenţă al căii biliare principale, extrăgându-se numai calculii uşor accesibili, situaţia bolnavului nepermiţând o explorare completă a căii biliare principale (9).

Cauzele litiazei reziduale• Explorarea insuficientă a căii biliare principale în timpul colecistectomiei. Acest fapt se datorează: datelor anamnestice nerevelatoare (lipsa angiocolitei), investigaţiilor paraclinice preoperatorii ce nu depistează calculi coledocieni şi intrahepatici; explorarea insuficientă şi neconcludentă intraoperatorie a căii biliare: stare generală alterată, condiţii locale dificile în abordarea pediculului hepatic (obezi, proces inflamator acut - pericoledocită), aprecierea greşită a dimensiunilor calculului, explorare bazată exclusiv pe palparea căii biliare principale; omiterea explorării prin colangiografie intraoperatorie (5).• Extragerea incompletă a calculilor se datorează : mediului vâscos realizat de bilă, calculii alunecând în căile biliare intrahepatice; dilatării căii biliare principale; sediilor anormale ale calculilor (litiaza intrahepatică, în bontul cistic, în diverticul juxtavaterian); explorării dificile a căii biliare principale (obezi, procese inflamatorii acute, incidente intraoperatorii: hemoragii).• Operaţiile neadecvate: colecist restant după colecistendeză sau după colecistectomie (siguranţa pe termen scurt este bună, dar mucoasa vezicii biliare restante poate produce noi calculi ce pot migra (8,16); bontul cistico - pielic după colecistectomie incompletă; bontul cistic lung prevăzut cu valvule Heister puternice ce realizează condiţii de recidivă a calculilor ce migrează ulterior în calea biliară principală.

AMT, vol II, nr.2, 2008, pag. 44

ASPECTE CLINICE

Calculii reziduali sunt asemănători morfologic celor existenţi în vezicula biliară, dar pot fi înconjuraţi de precipitări pigmentare ulterioare şi pot coexista cu litiaza secundară (recidivată) determinată de staza din calea biliară principală.

2.1.2. Litiaza recidivată (secundară autohtonă)Litiaza recidivată reprezintă calculii nou formaţi

în hepato - coledoc la un interval de timp variabil după operaţia primară.

Cauzele litiazei recidivate pot fi generale şi locale. Dintre cauzele generale, cel mai important rol îl joacă tulburările metabolice alături de alte numeroase condiţii patologice expuse anterior, în prima parte a lucrării.

Principala cauză locală a litiazei secundare o constituie leziunea necunoscută la intervenţia primară care determină staza. Staza biliară favorizează precipitarea constuienţilor biliari (pigmenţi, colesterol). Dintre leziunile care pot determina stânjenirea fluxului biliar se numără: stenoza segmentară a ductului biliar principal post colecistectomie cu stază supraiacentă stenozei; obstacol vaterian, oddita, scleroza sfincteriană după sfincterotomie; precipitarea litiazică la nivelul tubului Kehr; pancreatita cronică cefalică ce determină comprimarea segmentului retroduodenopancreatic al căii biliare principale; calculul rezidual cu stază supraiacentă; infestările parazitare (ascarizi, clonorchis). Este consemnată apariţia litiazei secundare în lipsa oricărui obstacol la pacienţi „cu dilataţie izolată a coledocului” (9).

Studii efectuate pe pacienţii vârstnici care au fost trataţi chirurgical pentru litiaza coledociană au arătat recurenţa mai mare a calculilor coledocieni la cei cu coledocolitotomie şi drenaj, dar şi la cei cu coledoco-jejunostomie, faţă de cei cu coledoco-duodenostomie (2,10).

În compoziţia calculilor recidivaţi predomină bilirubinatul de calciu, un rol important având beta-glicuronidaza conţinută de celulele mucoasei coledociene, dar şi cea de origine bacteriană (3).

Manifestări clinice în litiaza postoperatorieSunt descrise două forme clinice ale litiazei

postoperatorii:• Litiaza postoperatorie „deschisă” în care calea biliară principală a fost drenată transcistic sau cu tub Kher, prezenţa obstacolului coledocian fiind tradusă printr-un drenaj exagerat (700 - 1000ml bilă/24 ore); apariţia durerilor, subicterul şi biliragia pe lângă tub la pensarea drenului. Drenajul sub 300 ml/24 ore însoţit de subicter sugerează obstrucţia deasupra tubului Kehr. Unii calculi rămân asimptomatici, fiind depistaţi la efectuarea colangiografiei pe tub în a 9-a zi postoperator (9,13).• Litiaza postoperatorie „închisă” se caracterizează clinic printr-o suferinţă care apare după un interval liber de la intervenţia chirurgicală. Intervalul liber este de luni - un an, în cazul litiazei reziduale (7) şi peste doi ani, în cazul litiazei recidivate.

Se disting trei grupe clinice:- bolnavi ce prezintă numai tulburări dispeptice cu

senzaţie dureroasă difuză în hipocondrul drept;- bolnavi care prezintă colici biliare identice cu cele

apărute preoperator. Unele studii au arătat că durerea biliară recurentă poate să apară independent de alterarea fluxului biliar la pacienţii colecistectomizaţi (15,20);

- bolnavi cu sindrom coledocian cu episoade repetate de colangită (icter, febră, durere) (1,9,12).

Investigaţii paraclinice utilizate în diagnosticul litiazei coledociene postoperatorii:

• Colangiografia intravenoasă se poate efectua în afara episoadelor icterice. Colangiografia asociată tomografiei, pune în evidenţă într-o proporţie de 30% litiaza, putându-se diagnostica şi cauza generatoare de stază.

• Colangiografia endoscopică retrogradă stabileşte, cu mai mare acurateţe, existenţa litiazei coledociene, cât şi cauza ce determină staza.

• Colangiografia postoperatorie pe tub de dren transcistic sau transcoledocian precizează diagnosticul de litiază postoperatorie.

• Radiografia gastro-duodenală este indicată în cazul anastomozelor coledoco - duodenale, prin refluxul baritat punându-se în evidenţă calculii sau o eventuală stenoză parţială a gurii de anastomoză.

• Scintigrama de eliminare cu 99mTc - IDA prin întârzierea eliminării trasorului la 60’ după injectare indică existenţa unui obstacol.

• Fistulografia constă în injectarea substanţei de contrast prin fistula biliară.Ecografia şi probele funcţionale hepatice nu sunt

teste de primă linie. Când calea biliară principală ecografic are un diametru mai mare de 10 mm fără cauză identificată, colangiopancreatografia asociată rezonanţei magnetice este imperios necesară (4,19).

Tratamentul litiazei coledociene postoperatoriiLitiaza coledociană postoperatorie beneficiază de

tratament medical local, în cazul litiazei restante deschise, prin introducerea pe tubul de dren de amestec constituit din eter şi alcool; heparină; dehidrocolat de sodiu sau monooctanoin pentru dizolvarea calculilor.

Extracţia calculilor pe cale transluminală se poate executa pe traiectul tubului Kehr sau prin fistula biliară atunci când s-a instalat.

Îndepărtarea calculilor cu ajutorul endoscopului ce foloseşte sonda cu balonaş este o metodă mai puţin nocivă decât reintervenţia chirurgicală, fiind practicată pe scară largă (11,15,23).

Litiaza coledociană postoperatorie beneficiază şi de tratament chirurgical.

AMT, vol II, nr.2, 2008, pag. 45

ASPECTE CLINICE

BIBLIOGRAFIE1. Andreoiu C, Montz O, Bădulescu T. Relaţii între

calculoza coledoco-veziculară şi litiaza reziduală a coledocului. Chirurgia (Buc)1973, T.22,8:703.

2. Beil CM, Zwingmann V, Schaffer J, Hollerbach S, Oldhafer KJ. Symptomatic biliary stones at the lower end of the common duct following hepaticoduodenostomy. Z. Gastroenterol. 2004 Nov;42(11):1307-1309.

3. Capron JP, Davion T, Dupas JL, Joli JP. Des consequences de la cholecystectomie. Gastroenterol Clin Biol 1985;9:866-892; 1986;10:57-65.

4. Coakley FV, Schwartz LH, Blumgart LH, Fong Y, Jarnagin WR, Anciek DM. Complex postchalecystectomy biliary disorders: preliminary experience with evaluation by means of breath-hold MR cholangiography. Radiology 1998, Oct; 209 (1):141-146.

5. Duca S. Sindromul biliarilor operaţi-profilaxie, diagnostic, tratament. Ed.Genesis, Cluj, 1992.

6. Dumitraşcu. Gastritele în Tratat de Medicină Internă. Bolile aparatului digestiv, partea a I, sub red. Păun R, Ed. Medicală, Buc 1984:168-169.

7. Glenn F. Postcholecystectomy choledocholithiasis. S. G. O, 1972, 2:249.

8. Hellmig S, Katsoulis S, Folsch U. Symptomatic cholecystolithiasis after laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. 2004 Feb;18(2):347.

9. Juvara I, Setlacec D, Rădulescu D, Gavrilescu S. Chirurgia căilor biliare extrahepatice. Ed. Medicală Buc 1989.

10. Li ZF, Chen XP. Recurrent lithiasis after surgical treatment of elderly patients with choledocholithiasis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int.2007 Feb;6 (1):67-71.

11. Lum YW, House MG, Hayanga AJ, Schweitzae M. Postcholecystectomy syndrome in the laparoscopic era. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006 Oct;16(5):482-485.

12. Motson RW. Retained common duct stones. Grune & Stratton Ed, London, Orlando, New York 1985.

13. Nechai AI. The causes of the so-called post-cholecystectomy syndrome and the possibilities of the timely recognition. Khirurgia (Mosk) 19933 Oct;(10):74-78.

14. Oproiu Al. Diareea cronică în Medicina Internă – Bolile digestive, hepatice si pancreatice, sub red. Gherasim L, Ed Medicală Buc. 1999:390-391,591

15. Pustorino S, Calipari G, Federico G, Di Stefano C, Salvia M, Consolo PL, Davi S, Rodi V. Bile dynamics in patients with postcholecystectomy syndrome. Minerva Gastroenterol Dietol 1998 Iun;44(2):73-78.

16. Satorras AM, Villanueva L, Vazquez J, Pigni L, Salem AM, Ramos A. Acute cholecystitis secondary to recurrent cholelithiasis after subtotal cholecystectomy. Cir Esp 2006 Feb;79 (2):130.

17. Şeicaru T, Gradinaru V. Particularităţi de diagnostic şi tratament chirurgical în litiaza coledocului terminal. Chir.(Buc) 1982;2:204.

18. Setlacec D, Popa GH. Reintervenţii pentru suferinţe biliare la bolnavii colecistectomizaţi. Chirurgia 1979 ; 33:123-130.

19. Terhaar OA, Abbas S, Thornton FJ, Duke D, O”Kelly P, Abdullah K, Varghese JC, Lee MJ. Imaging patients with “post-cholecystectomy syndrome”: an algorhythmic approach. Clin Radiol 2005 Ian;60(1):78-84.

20. Tocchi A, Lepre L, Costa G, Liotta G, Mazzoni G, The so-called postcholecystectomy syndrome after laparoscopic intervention. G Chir 1999 Aug-Sept;20(8-9):341-344.

21. Tondelli P, Gyr K, Stadler GA, Algöwer H. The postcholecystectomy syndrome clinics in Gastroenterol 1979 ; 8, 2:487-505.

22. Tsimmerman YaS, Kunstman TG, Post-cholecystectomy syndrome: the modern view of the problem. Klin Med (Mosk) 2006 ; 84(8):4-11.

23. Zhou PH, Liu FL, Yao LQ, Qin XY. Endoscopic diagnosis and treatment of post-cholecystectomy syndrome. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2003 Feb ; 2(1):117-120.

AMT, vol II, nr.2, 2008, pag. 46