patogenia, tabloul clinic, diagnosticul şi tratamentul helmintiazelor

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Catedra boli infecioase Catedra boli infecioase de perfecionare a medicilor

PATOGENIA, TABLOUL CLINIC, DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL

HELMINTIAZELORGhid practic pentru studeni i rezideni

Chiinu

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Catedra boli infecioase Catedra boli infecioase de perfecionare a medicilor

PATOGENIA, TABLOUL CLINIC, DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL

HELMINTIAZELORGhid practic pentru studeni i rezideni

ChiinuCentrul Editorial-Poligrafic Medicina al USMF

2001

CZU: 616. 34-008.895.1

Aprobat de Consiliul metodic central al USMF Nicolae Testemianu cu nr. 1 din 20.10.2000

Autori: C.Andriu, VPntea, T.Holban, Rodica Glc, A.Andriu, Gh.Plcint, A.Panasiuc

Recenzeni:Galina Rusu - ef al catedrei boli infecioase la copii a USMF

Nicolae Testemianu, doctor n medicin, confereniar universitar;

Petru Iarovoi - ef al laboratorului Epidemiologia hepatitelor virale la Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv, doctor habilitat n medicin, cercettor tiinific superior, Om Emerit al Republicii Moldova.

Redactor tiinific: Constantin Andriu - doctor habilitat n medicin, profesor universitar

Redactor: Lidia CssaCorector: Aurelia StratanMachetare computerizat: Tatia.naPend.us

CEP Medicina a USMF, 2001 ISBN 9975-945-91-0 C.Andriu, V.Pntea, 2001

INTRODUCERE

n programele de studii pentru pregtirea studenilor i rezidenilor n domeniul patologiei infecioase sunt incluse de asemenea bolile parazitare, dintre care un compartiment aparte, poate i mai volum inos, i revine helmintiazelor. A cestea sunt rspndite pe tot globul pm ntesc, o parte din ele ntlnindu-se destul de frecvent i n Republica M oldova. Concomitent patologia n cauz nu este elucidat n m anualele de boli infecioase editate n ultim ii ani n Rom nia (M .V oiculescu, 1990; M.Chiotan, 1998; I.Rebedea, 2000), iar n manualele publicate n Rusia este descris fragmentar i succint (E .uvalov, 1990, 1995).

In legtur cu cele menionate a fost alctuit acest ghid practic menit s acopere acest gol informaional-didactic i s contribuie la o pregtire mai bun a viitorilor medici la finisarea facultii i la studierea mai ampl a patologiei infecioase n rezideniat cu diferit profil.

Ghidul practic include descrierea mai detaliat a patogeniei, tabloului clinic, diagnosticului i tratamentului diferitelor helmintiaze, inclusiv a celor care se ntlnesc n Republica M oldova. La elaborarea lui s-a inut cont de dificultile diagnosticului i tratamentului diferitelor helmintiaze, fiind insuficient elucidate n literatura didactic, precum i de datele bibliografice recente, de experiena autorilor acumulat n acest domeniu pe parcursul a mai multor ani.

Actualul ghid practic este adresat studenilor din anii V -V I de la diverse faculti de m edicin, rezidenilor de diverse specialiti, tinerilor medici infecioniti, de fam ilie, interniti, laborani, parazitologi, epide- m iologi etc.

3

I. CARACTERISTICA GENERAL A HELMINTIAZELOR I IMPACTUL LOR ASUPRA SNTII ORGANISMULUI UMAN

Helmintiazele reprezint un grup de maladii provocate de nite parazii - helmini (grec. helmins, hemintos - viermi parazitari).

Actualmente sunt descrise peste 250 specii de helmini care pot ataca persoana uman, provocndu-i diverse incomoditi n sntate. Toi helminii n funcie de structura lor biologic se divizeaz n urmtoarele'clase: Nema- toda (Kelmmi cilindrici, rotunzi). Cestoidea (helmini n form de panglic) i Trematbdajhelmini p lai).lasa Nematoda include paraziii care provoac urmtoarele helmintiaze: ascaridioza, enterobioza, trichocefaloza, anchilostomiazele, strongiloidoza, trichineloza (trichinoza). n clasa Cestoidea se numr paraziii ce provoac teniaza, teniarinchoza, himenolepidoza; difilobotrioza, echinococoza etc. Din clasa Trematoda fac parte paraziii ce provoac maladiile: fascioloza, opistorchoza, clonorchoza, metagonimiaza, paragonimiaza etc.

De menionat c n Republica Moldova se nregistreaz cca 14-16 specii de helmini - provocatori de helmintiaze. Dintre ele mai frecvent sunt rspndite enterobioza, ascaridioza, trichocefaloza, himenolepidoza, celelalte fiind ntlnite mult mai rar.

i Helminii, ca i ali parazii, unele etape din ciclul de dezvoltare le petrec n organismul omului sau al animalului. Organismul n care paraziteaz helmin- tul se mai numete organismul gazd.

Conform particularitilor biologice ale ciclului de dezvoltare helminii se mai subdivizeaz n geohelmini (ciclul vital al crora se ncepe n mediul ambiant, mai frecvent n sol i se finalizeaz ntr-un organism gazd) gi bioher-

~HTtnti (dezvoltarea crora are loc numTnorgnisme vii, avnd necesitatea de a schimba dou sau mai multe gazde pentru finalizarea ciclului vital).

Unii helmini (Oxyurus i Hymenolepis nana), pentru dezvoltarea crora nu e obligatorie aflarea n sol, transmindu-se pe cale de contact intim sau prin autoinvazie, se clasific n grupul helmintiazelor de contact.

Organismul viu, n care biohelmintul atinge maturitatea se mai numete gazd definitiv sau final, iar n care parazitul se dezvolt pn la stadiul de i^p/3 _ ga^a intprmpHiar ^ t an/pip unor helmini (Diphylobotrium latum, Opistorchis felineus, Clonorchis sinensis etc.) ating stadiul invaziv numai n

4

cazul cnd paraziteaz i n al treilea organism - gazda intermediar sau suplimentar.

De regul, interaciunea n sistemul parazit-gazd este destul de complicat. n funcie de gradul de adaptare reciproc helminii se subdivizeaz n obligatorii i facultativi, respectiv i gazdele - n obligatoreTf facultativ.

n organismul gazdei obligatorii parazitul gsete cele mai bune condiii de supravieuire, de dezvoltare rapid i absolut cu posibiliti de reproducere.

In organismul gazdei facultative parazitul aceste condiii, de regul, nu le are i astfel parazitarea se ntlnete mai rar, este mai puin numeroas, iar supravieuirea rmne limitat.

Subdivizarea viermilor parazitari n geohelmini i biohelmini, iar maladiile provocate de ei - n geohelmintiaze i biohelmintiaze, este pus la baza clasificrii epidemiologice, la care se mai altur grupul helmintiazelor de contact.

Geohelmintiazele includ urmtoarele maladii: ascaridioza, trichocefaloza, strongiloidoza, anchilostomiazele etc. n grupul biohelmintiazelor intr: opistorchoza, fascioloza, echinococoza, trichineloza, teniaza, teniarinchoza, difilobotrioza. Grupului helmintiazelor de contact i revin enterobioza sau oxiuriaza i himenolepidoza (tab.).

Clasificarea epidemiologic a helmintiazelor

HelmintiazeAntroponoze Zooantroponoze

poarta de intrare poarta de intrareperorat pcrcutan perorai! percutant

Geohelmintiaze AscaridiozaAnchilosto-miazaStrongiloidozaTrichocefaloza

AnchilostomiazaStrongiloidozaNecatoroza

Biohelmintiaze

>

TeniarinchozaTeniazaDifilobotriozaOpistorchozaTrichinelozaFasciolozaClonorchozaEchinococozaParagonimiaza

Dermatitaschistoso-

mioasfi

Helmintiaze de contact

^Enterobioza ^Himenolepidoza

S

Metogonimiaza

O particularitate deosebit a helminilor const n parazitarea lor nu numai n organismul unei gazde concrete, ci i localizarea n anumite organe, unde gsesc cele mai optime condiii pentru vieuire, dezvoltare i multiplicare. Locul unde parazitul preponderent se afl i triete n organismul gazdei se numete localizare normal, iar cel unde parazitul vieuiete rar poart numele de localizare neobinuit sau ectopic./ f l nraliyarpa stabil a helminilor este caracteristic pentruindivigii maturi.

Locul de habituare (trai) al helminilor n organismul uman, de regul, este in- ^testinuLi unolo gcgmonto alc^nirdfrexeinplu, pentru Teniarhychu saginatus,

Tenia solium, Dyphyliobothrium latum, Ascaris lumbncoTes este partea superioar a inte'stmului subire; pentru Hymenolepis nana - partea lui inferioar; pentru TrichocepHaus trichiuris -'UjtesdnjiLgfes.

Localizarea mobil este caracteristic pentru dezvoltarea helminilor n stadiul de larv. De exemplu, larva de echinococ mai frecvent vieuiete n ficat, ns poate parazita i n pulmoni, cTeier, oTganele sexuale, m uchi, ochi, rinichi etc. Larva ascaridei de asemenea are o cale migratoare destul de complicat.

De menionat c de regul organismul uman este invadat numai de o singur specie de helmini, uneori ns de 2-3 specii sau chiar mai multe. Durata parazitrii diferitor helmini n organismul uman este destul de variat. De exemplu, oxiurul supravieuiete pn la o lun, ascarida - pn la un an, Tenia solium, Teniarhycus saginatus, Dyphylobotrium latum - pn la 25 de ani.

Parazitarea helminilor n organismul uman nu rmne pentru acesta indiferent. Ca rezultat al interaciunii parazitului i a gazdei, n organism se deregleaz homeostaza i se dezvolt procesul patologic.

Influena patogenetic a helminilor n organismul uman se determin prin aciunea lor mecanic i traumatic asupra organelor i esuturilor, prin dereglarea schimbului de substane n rezultatul particularitilor de hran a paraziilor i a reglrii neuroumorale; prin aciunea toxialergic a secretelor i excre- telor helminilor, precum i a produselor de descompunere a lor. n patogenia helmintiazelor au importan de asemenea i reaciile imunologice ale organismului. Ultimele determin principalele cauze de aciuni nefaste ale helmintiazelor asupra evoluiei patologiei infecioase la om.

Caracterul evoluiei helmintiazelor depinde mult de intensitatea invaziei, de cile de ptrundere a parazitului n organism, de cile de migraie i localizare a larvelor, de specia parazitului, de asemenea de raportul factorilor de protecie i a celor destructivi.

Aciunea mecanic a helminilor asupra esuturilor i organelor umane poate avea loc la toate etapele de dezvoltare a lor, fapt corelat cu particularitile biologice. Spre exemplu, larvele unor helmini (Ancylostoma duodenale,

6

Strongyloides stercoralis, Schistosoma weinland etc.) n momentul infestrii lezeaz pielea i mucoasele. Larvele de Hymenolepis nana, dezvoltndu-se n mucoasa intestinului subire, o distrug pn la lezarea straturilor mai profunde. Importan deosebit n patogenia helmintiazelor, cum ar fi eschinococoza, alveococoza, cisticercoza, are presiunea mecanic a larvei crescnd asupra esuturilor organelor afectate, ce conduce la dereglarea funciilor lor, iar uneori i la disfimcia organelor v e c in e le exemplu, amplasarea chistului de echinococ sau alveococ n hilul hepatic va conduce la apariia icterului mecanic. Mai muli parazii intestinali n procesul de fixare i micare traumeaz pereii intestinali, conducnd la diverse dereglri funcionale i apariia proceselor patologice.

Unii helmini pot obtura lumenul sau canalele organelor, aceasta avnd urmri destul de grave, n unele cazuri chiar mortale. Astfel, ascaridele, mai cu seam la copii, pot provoca deseori ocluzia intestinal, obturaia cilor biliare cu dezvoltarea icterului mecanic. Uneori ascarida, nimerind n cile de respiraie, provoac asfixia, care poate conduce la deces.

Iritarea mecanic i aciunea produselor eliminate de parazit asupra terminaiilor nervoase ale peretelui intestinului uman pot provoca dereglri funcionale ale tractului digestiv.

Helmintiazele pot provoca i dereglri evidente ale schimbului de substane. Astfel, cestodele consum o mare parte din substanele nutritive menite pentru meninerea organismului uman matur sau dezvoltarea copilului n cretere, conducnd la deficitul de hran. Prin aceasta se dezvolt hipovitaminoza Bn n difilobotrioz, hipovitaminoza A - n ascaridioz, hipovitaminoza complexului de vitamine din grupul B - n himenolepidoz etc.

Dereglarea metabolismului proteic n helmintiaze este cauzat n primul rnd de utilizarea sporit a proteinelor de ctre paraziii n cretere i n al doilea - de pierderea acestor substane prin intestinul uman afectat. Totodat inem s subliniem c organismul uman, ndeosebi aflat n cretere, neprimind ndeajuns proteine, vitamine, alte substane, conduce la stoparea acestei creteri i la diferite dificulti de sntate.

E important faptul c n unele helmintiaze se modific activitatea enzimelor ce catalizeaz metabolismul proteinelor i a lipidelor, iar n altele - se deregleaz metabolismul hormonal. Anemia este o consecin frecvent, mai ales n anchilostomiaze, trichofaloz, difilobotrioz etc.

n rezultatul ptrunderii ndelungate a antigenelor n form de secrete i excrete parazitare, precum i a produselor de descompunere a lor, are loc restructurarea imunologic a organismului urfian. Sensibilizarea organismului uman de antigeni parazitari contribuie la modificarea caracterului reaciilor de rspuns, la iritarea antigenic repetat.

7

Reaciile imunologice n helmintiaze, ntru protejarea organismului uman de parazit, pot deVeni foarte expresive, aducnd daune organismului propriu; pot deveni factori patogenetici ai diferitelor procese patologice n organele i sistemele omului.

n procesul evolutiv al helmintiazelor se desting cteva faze : acut, latent i cronic.

_aza acut are o durat de 1-2 luni i se caracterizeaz prin reacii alergice la ptrunderea i parazitarea larvelor. Simptomele de alergoze mai frecvent se ntlnesc la infestarea cu trematode i nematode, larvele crora deseori parcurgo migraie complicat prin diferite organe ale omului (snge, ficat, pulmoni, creier etc.). Pentru aceast faz sunt caracteristice de asemenea astfel de simptome ca febra, erupii cutanate, mai frecvent n form de urticarii, hipereozino- filia n sngele periferic, sindromul edematos, sindromul pulmonar, afectarea ficatului i a cilor biliare, miocardita, vascularita sistemic etc.

latent se dezvolt imediat dup cea acut i este determinat de maturizarea treptat a helmintului tnr, localizat n organul uman respectiv. Aceast faz se delimiteaz numai de unii autori i nu se exprim prin manifestri clinice.

^Eaza cronic se menine de la cteva luni (3-6 luni) pn la mai muli ani (maximum pn la 25 ani). Este determinat de parazitarea helmintului matur care elimin ouoare ce evolueaz n larve. n debutul acestei faze, n legtur cu posibilitatea de reproducere sporit a helmintului, se marcheaz o exprimare evident a fenomenelor patologice care ulterior devin mai diminuate pe msura minimalizrii activitii parazitului n fazele tardive ale maladiei.

Tabloul clinic al formelor cronice de invazie n mare msur este determinat de specia parazitului i tropismul lui ctre diferite organe i sisteme ale organismului uman, de caracterul complicaiilor i de intensivitatea invaziei concrete.

Sechelele invaziei dup eliminarea sau moartea parazitului, de regul, pot fi: vindecarea deplin, ns uneori se mai dezvolt nite stri reziduale, mai ales dup diverse complicaii care favorizeaz invalidizarea persoanei n cauz. La apariia unor complicaii grave provocate de parazii, atunci cnd pacientul nu se va adresa imediat dup ajutorul medical, poate surveni moartea.

s Diagnosticul helmintiazelor este precizat n baza datelor anamnestice, clinice, epidemiologice i obligatoriu trebuie s fie confirmat prin date de labo-

vator, aplicnd metode parazitologice, serologice sau imunologice."inem s subliniem c nu ntotdeauna helmintiazele evolueaz prin

manifestri clinice, iar datele anamnestice i epidemiologice lipsesc sau nu pot fi stabilite. n astfel de cazuri rolul principal n stabilirea diagnosticului clinic l joac investigaiile de laborator. Cu alte cuvinte, diagnosticul unei helmintiaze concrete trebuie confirmat n baza datelor de laborator sau a eliminrii para- zituluidin organismul vizualizat de lucrtorul medical.

8

II. CARACTERISTICA PARTICULAR A HELMINTIAZELOR

A. Nerhatodozele

1. A s c a r i d i o z a

Din grupul nematodozelor i a geohelmintiazelor face parte i ascaridioza- o parazitoz destul de rspndit pe globul pmntesc, inclusiv i n Republica Moldova. Conform datelor de statistic oficial n Republica Moldova s-au nregistrat n anul 1996 - 10718 cazuri de ascaridioz, n anul 1997 - 10976, n anul 1998 - 10762 i n anul 1999 - numai 6486.

Ascaridioza este o helmintiaz provocat mai frecvent de parazitul As- caris lumhricoides ouoarele cruia deseori se transmit la om prin solul infestat, caracterizndu-se clinic prin tabloul polimorf exprimat, prin simptome de afectare a sistemelor digestiv, pulmonar, cardiovascular, nervos etc.

Etiologia. Parazitul Ascaris lumbricoides se refer la grupul nematodelor cu dimensiuni majore. Corpul ascaridei are form cilindrio (rotund i lungu-

îa) cu extremitile mai ascuite, fiind de culoare roz sau aiba-giouie, urosl- mea corpului variaz ntre 3-6 mm, iar lungimea ntre 20-45 cm la femel i 12-25 cm la mascul. Ultimul difer de femel, fiind mai scurt i avnd partea distal mai ncovoiat, n form de crlig. Pe partea anterioar|âscaridei este amplasat cavitatea bucal cu 3 buzioare cuticulare.

Ciclul de dezvoltare. Ascaridele mature (femela i masculul) paraziteaz, de obicei, n intestinul subire al omului. Mai pot fi uneori |,alte localizri (n ficat intestmul gros, apendix). Femela matur elimin n44pe ore cctL?4000Q) de ouoare care ajung n mediul ambiant cu a m te r iile j^ p ^ ^ ^ u ^ ^ p o t dezvolta mai departe iyjjoD K* t **. f... , ' * j-

Deoarece ouoarele dd ascarid posed ocuticul groas ce conine vreo 5 straturi, se pstreaz mai mult timp nôO pf) pejTuctg* legume etc.. rmnnd invazive pn la 7 ani. n condiii climaterice benefice (t+12, +37C, umiditatea mai mare de 8%) n ouoarele de ascarid ncepe a se dezvolta embrionul. La temperatura de +24, +30C apariia larvei de primul stadiu din ouorul de ascarid are loc n 12-15 zile, iar la o temperatur mai joas acest proces dureaz pn la cteva luni. Larva din ouor se poate transforma n

9

invaziv dup nprlire. Maturizndu-se n mediul ambiant pn la stadiul II, larvele acestui parazit ulterior iari ptrund n organismul uman Iri lritestin sub aciunea diferitor factori (concentraia sporit de acid carboilic, pH, temperatura, prezena diferitelor sruri etc.) are loc eliminarea fermenilor hitinaza i esteraza. Fiind influenat de enzimele enumerate, larva se elibereaz de guliuilajm veliul) groas n cteva ore. ~ -~-

Ulterior larvele de stadiul II ptrund n mucoasa intestinal, n reeaua venoaqa lui i cu torentul sngelui venQs"nffheresc n ficat, mai apoi n partea dreapt# cordului, de unde prin arteriile pulmonare ptrund n pulmoni. n continuare prijj intermediul capilarelor fisurate nimeresctn alveole, unde trec stadiilcTlffCrV Se dezvoltare. Larvele de stadiul IV cu^jutonil m icrilotciii- lor epiteiali se deplaseaz prin bihheoli, brOThi, traroe, larWge nimerind n cavitatp bucal. Din ea, fiim nghiite cu saliva, ptrund, iari n,intestinul

sSub^Aici are loc stadiulV^edezvoltreirTor, ele maturizndu-se. Durata migraiei larvelor de ascari^constituk 1 4 -1 5 cea general de dezvoltare a ascaridei din momentul invaziei pnlaclepunerea ouoarelor de ctre femela matur atinge 10~ 11 sptmni, a parazitrii ascaridelor mature n intestinul uman nu depete fttai mult de un an.

Epidemiologia. Ascaridioza este rspndit mai larg n zonele tropicale, subtropicale i cu clim moderat, unde se pstreaz o umiditate satisfctoare. Gradul de rspndire a ascaridiozei n mare msur depinde de condiiile climaterice i de cele ale solului, fapt important pentru dezvoltarea larvelor acestui parazit.

n calitate de-surs de invazie servete omul infestat care elimin cu materiile fecale o mare cantitate de ouoare de ascarid. Mecanismul de infestare este fec ^ ^ a l: Factorii de transmitere a ascaridiozei pot fhim ctele legumele pomuoaree, apa, produsele alimentare, minile murdare, jucniETvesear lenjeria de pat i de corp, alte obiecte de uz casnic infestate cu larvele maturizate ale acestui parazit. Pot participa la infestarea omului i mutele prin intermediul produselor alimentare pe care iniial le molipsesc.

Mai frecvent sufer de ascaridioz copiii, lucrtorii de la sisteme de canalizare, de curare i filtrare a apei, persoanele care se ocup cu ngrarea solului din sectoarele aferente de la domiciliu sau vile cu materii fecale umane. n zonele cu clim moderat ascaridioza mai frecvent se nregistreaz n lunile de primvar, var i toamn ale anului.

Patogenia. Patogenia ascaridiozei n fazele migratoare i intestinal este divers. n faza de migraie a larvelor parazitare se determin o sensibilizare a organismului cu produsele metabolice i de descompunere a larvelor moarte. lergenii ascaridelor se refer la grupul celor mai puternici alergeni parazitari, n faza menionat se dezvolt att reacii generale de hipersensibilizare, ct i

10

locale cu apariia infiltratelor eozinofilice n pulmoni, pneumoniilor antigenice, hepatitei granulomatoase, erupiilor cutanate, eozinofiliei n sngele periferic etc. E periculoas i aciunea toxic asupra organismului uman a larvelor de ascaride, mai cu seam n perioada de nprlire a lor. n caz de invazie masiv are importan i traumatismul mecanic al pereilor intestinului, vaselor sangvine, ficatului i mai cu seam al pulmonilor de ctre larvele migratoare de ascarid. -

* n stadiul intestinal al ascaridiozei^ctorul alergic&ontinu s exercite o oarecare aciune, ns mai puin exprimata?Xpariia semnelor clinice n ascaridioza intestinal, n mare msur, este legat de aciunea toxic a produselor metabolice eliminate de paraziii maturi, de asemenea i de absorbia produselor n rezultatul descompuneriLascaridelor moarte. n baza dereglrilor funciei gastrointestinale i(3pariiei ocluziîhtestinale spastice se afl, de regul, mecanismele reflectorice. AaM emecans}e joac un rol important de asemenea n ocluzia obturativ intestinal catw gt^^rgB gm roluiiimosê^j5cari3g>.... A âridelenwtu|3zate4raumeazaynecanic pereii intestinului pn la

perforarealo^^TOplicaii imprevizibile poate provoca ptrunderea ascaridei n cile'blife, ficat, pancreas, apendix, cile respiratorii sau alte organe. De menion^c3ascOTaeIelllfluen6aSne^nvsuprametobonsmaur^Smrnic, conducnd la deficitul piridoxinei, retinolului i a acidului-ascorbic. Totodat ascaridioza exercit o aciune negativ asupra evoluiei diferitelor maladii att infecioase, ct i neinfecioase. n ultimul timp se depisteaz i influena imunosupresiv a ascaridelor asupra organismului uman.

Tabloul clinic. Semnele cliniceale fazei precoce de migraie a ascaridelor sunt condiionate de(moafficHle a lerg icele organismului uman. Ele pot fi destul de variate, ns riai frecvent acesfstadiu decurge asimptomatig, stihclinic sau frug.,n formele manifeste mai exprimate, chiar dm pnma maladiei apar asemenea simptome ca: slbiciuni generale, inolecal, o transpiraie mai abundent, cefalee periodica, obosealaPacientul devine nervos, sejmcoreaz capacitatea de munc. In unele cazuri se ridica mriiyeiaara pn la 38-40C, apar frisoane, mialgii, artralgii. La o parte din bolnavi aceast faz de boal decurge pe fundalul unei temperaturi subfebrile. n unele cazuri faza precoce de ascaridioz poate evolua cu o erupie ah^nrip.nfi grernanatnarf cu urticaria care acoper tot corpul pacientului, fiind nsQtit-de-~aa-pturit ciiflffippyjTfitnir. Snnt 7Tp~asemen&a simptomele de afectare apulmonilor. La bolnavi apare tuea uscat, mai frecvent cu caracter astmatic, mai rar cu sput sangvinolent. Pacienii acuz dispnee i dureri n piept. Auscultativ n cutia toracic se determin diferite raluri umede, uneori i o pleurezie. Mai rar pleurezia are un caracter exsudativ, ns cu o evoluie benign. In exsudat se determin eritrocite, eozinofile, iar uneori i larve de ascaride.

Radiologie n pulmoni se depisteaz multiple infiltrate migratoare Lefler. Ele sunt instabile, cu o configuraie i dimeniuni schimbtoare, mai frecvent multiple care dispar peste 3-5 zile. n caz de apariie repetat aceste focare se pot menine 2-3 sptmni, disprnd dintr-un loc i aprnd in altul. Infiltratele eozinofilice pulmonare sunt nsoite de o eozinofilie n sngele periferic care uneori poate atinge 60-80%.

n faza precoce a ascaridiozei se ntlnesc i simptome de dereglare a funciei aparatului cardiovascular, ca tahicardia i hipotonia.I La unii bolnavi n timpul migraiei larvelor prin ficat i cile biliare apar dureri m ri t32 c6^al drept,' un disCOfllOrt n abdomen, uneori se mrete n volum ficatul, fiind nsoit dK sprofemami^JiBperfementemii etc.

Sti3ur(fivmfesfnal al ascaridiozei de asemenea deouige variat, deseori cu simptome slab exprimate sau asimptomatice. n majoritatea cazurilor n tabloul clinic al stadiului menionat se observ o asociere ntre sindroamele gastrointestinal i astenic (neurostenic).

Sindromul gastrointestinal se caracterizeaz prin dereglarea poftei de mncare, grea, vom, sealoree, dureri n abdomen, uneori pulemic&i sub form de colici care apar de sine stttor sau la palpaie. La unii bolnavi se mai altur scaunul diareic sau constipat, semne de enterit sau enterocolit nsoite de febr.

n sindromul astenic se ntlnesc asemenea simptome ca: slbiciune general, dereglarea somnului, oboseal, cefalee, vertijuri, micorarea capacitii de munc. Copiii devin caj>ricioi,Jijgpi, nu se pot concentra, somonilor este derqglatr neIim$tiL.yneori semnele de afectare a sistemului nervos la copii devin mai pronunat^ Se observ o reinere n dezvoltarea psihic, se diminu- eaz intelectul, se determin convulsii eoileptiforinermemngism si alte dereglri. Att adulii, cat ~copiii, pn i n formele asimptomatice de ascaridioz pierd n greutate, uneori destul de semnificativ. n sngele periferic se determino anemie hipohromic moderat, mai rar o eozinofilie pronunat (mai frecventla copii). -------

In unele cazuri fza intestinal%de ascaridioz evolueaz cu o intoxicaie g^eneral pronunat cjre e mai frecvent la copiii mici i cauzat de o invazie intensiv. In aceast faz a maladiei pot surveni diverse complicaii intestinale i extrainestinale, Majoritatea din ele sunt legate de mobilitatea pronunat a ascaridelor mature. Una din cele mai frecvente complicaii este ocluzia intestinal care se dezvolt n rezultatul obturaiei intestinului cu un ghemdeascaride. Poate avea loc de asemenea o ocluzie intestinal spastica sau o invaginaie intestinal produs n rezultatul excitaiilor parazitare.

Dup Dtnu idere ascaridei m sa c lsa u cile biliare la pacient se dezvolt un icter(mecanic'vrotodat parazitul ptruns n aceste ci aduce i o infecie*

12

bacterian suplimentar din intestin care poate provoca holangita purulent, multiple abcese hepatice, peritonita i o stare de septicemie bacterian. n rezultatul, ptrundexiiascaridelorprinjjereii necrotizati a iv eneor hepatice.n torentul sangvin se dezvolt o ascaridioz m etasla^cT^ffi ^rdului drept cu sfrit letal K tiliinderraas^ ^ iriM nafi^pincrSitic^vri^z dezvoltarea pancreatitei acute, iar âpendix - a aperRticitercute. ~ ~ " f

Ascaridelesunt capabile sperforeze intestinul n locul suturii postoperatorii sau n alte locuri patologice corelate cu alte cauze, fapt ce ulterior conduce la dezvoltareajperitonitei i formarea fistulelor intestinale^

Uneori la apariia micrilor antiperistaltice n intestin i a vomelor repetate, ascarida poate nimeri n esofag, apoi n fringe i cile respiratorii, provocnd asfixia cu un final tragic. n literatura de specialtatesunt descrise cazuri de depistare a localizrii neobinuite a ascaridelor n cavitatea nazal, canalul nazolacrimal, anexele nazale, n urechea medie etc.

De menionat c complicaiile enumerate ale ascaridiozei mai frecvent se ntlnesc la copii.

Diagnosticul n legtur cu polimorfismul tabloului eline diagnosticul ascaridiozei n faza precoce rmne destul de dificil. Prezena eozinofiliei nalte n sngele periferic n asociere cu modificrile clinice din pulmoni pot servi ca argument de a suspecta ascaridioza n faza de migratie. Pentru argumentarea acestui diagnostic e neêiaTaeêKitua investigaii diagnostice repetate n scop de a depista infiltrate mîl^LeflehvTotodat mai este necesar examinarea sputei p en tn j.a iii^ ^ S M S ^ ^ ^ ^ S s* ,eritrocite , cristale arn -l^ d in ja r uneori laiy^ltiiejks^ride. n ultimul timp suntpropuse mai m u lte r e ^ ^ y ^ ^ logice cu antigenijjrepgra ffin larve de ascaride (reacia de precipitare in ve- Teghetarrectia de hemaglutinare indirect, de latex-aglutinare, reacia imuno- cnzimatic etc.). Cu toate acestea, n multe cazuri faza precoce de ascaridioz rmne nediagnosticat. ,-----

Diagnosticul stadiulirfmtestina^de ascaridioz se precizeaz n baza datelor clinice i epidemiologice cSnfflrntprin depistarea n materiile fecale a ouoarelor dc ascarid sau a parazilitoreEmihai de ctrepcient. Pentru confirmarea laboratoric a ascaridiozelor intestinale se utîzeaz metodele obinuite de coproovoscopie dup Fiulebom, Calantarean ejtc. Aici e necesar de avut in vedere clfnuml iui l u iln egativ nu va exclude diagnosticul de ascaridioz, deoarece ouoarele n materiile fecale pot lipsi, dac n intestin paraziteaz numai masculii sau femelele, ultimele nc nu sunt maturizate sau dimpotriv, sunt prea btrne. Uneori la ele ovulaia temporar se poate ntrerupe n legtur cu aciunea unor preparate terapeutice sau produse alimentare. n astfel de sil naii se pot utiliza metode biochimice care au ca scop determinarea m min i i acizilor grai volatili eUriunai de ascaride n timpul viqfc

13

STrqam&ttuL n perioada precoce a ascaridiozei se veoamm^mebenda- ttgrmoxj^ doz de 100 mg de 2 ori n zi - 3-4 n\Q\mintezolul;(tiabendazol) nHoz nictemeral de 50 mg mas corp a pacientului n 2-3 prize, 5-7 zile,

Contraindicaii la ambele preparate: graviditatea i perioada de lactaie.Reacii adverse: anorexie, greuri, vom, vertijuri, mai rar diaree,

somnolen, oboseal, cefalee, prurit cutanat.n faza intestinal a ascaridiozei este indicat levamizolul (decaris) pentru

aduli - 150 mg (o pastil), o singur dat; pentru copii - cte 2 ,5 - 5 mg/kg, de asemenea o singurg dat. Se recomand de administrat dup cin, nainte de culcare.

Contraindicaii: afeciunile grave la ficat sau rinichi, graviditatea..Reacii adverse: uneori apar dureri n abdomen, greuri, vome, scaun li

chid, cefalee. Mai poate fi prescris zentelul (albendazol) cte 400 mg (2 pastile) ntr-o singur priz.

Este de asemenea eficient combantrina (pircmtelpamoat) care se prescrie copiilor i adulilor o singur dat n doze de 10 mg/kg n timpul alimentrii sau fr aceast dependen. Preparatul se elaboreaz n form de suspensie sau pastile (cte 250 mg fiecare). nainte de a fi nghiit pastila trebuie bine frmiat i rumegat.

Contraindicaii relative: graviditatea.Reacii adverse: greuri, vome, diaree.In farmaciile noastre mai poate fi propus piperazina adipinat. Aceasta

se prescrie pentru 2 zile de 2 ori n zi cu o or nainte de mas sau peste 0 ,5- 1 or dup mas, pentru aduli cte 1,5-2 g. Dozele pentru copii pentru o priz se prescriu n funcie de vrst.

n caz de dehelmintizare n mas n focarele de ascaridoz piperazina adipinat se prescrie copiilor mai mari de 7 ani i adulilor ntr-o singur priz: 7-9 ani - 1,5 g: 10-14 ani - 2 g ; 15 ani i mai mult - 3,0-4,0 g.

Contraindicaii: maladiile organice ale sistemului nervos central.Reacii adverse: rareori greuri, vome, dureri abdominale.Cnd nu se obine efect de la piperazin n unele cazuri poate fi

administrat naftamona (alcoparul) ntr-o priz o dat n zi pe stomacul gol cu 0,5-1 or pn la mas. Doza unei prize (este i nictemeral) pentru copiii pn la 5 ani este 2-2,5 g, pentru copiii mai mari de 5 ani i aduli - 5 g. Praful se toarn n 50 ml (l/4 din pahar) de sirop zaharat cald, se amestec bine i se bea ntr-o priz. n funcie de caracterul maladiei i al intensitii invaziei durata curei variaz ntre 1-5 zile.

Contraindicaii: maladiile de ficat cu dereglarea avansat a funciei.In unele cazuri tratamentul ascaridiozei poate fi efectuat cu oxigen care

14

sc introduce timp de 20 de minute prin intermediul sondei n stomac (pe stomacul gol): cte 1500-2000 ml la aduli; cte 80-100 ml - n fiecare an de via a copiilor pn la 12 ani; cte 1100-1250 ml - copiilor de 12-15 ani.

Eficacitatea tratamentului se determin dup eliminarea ascaridelor i dup 2 analize de laborator negative repetate cu un interval de 2 sptmni de ia finalizarea tratamentului.

IM ^2. A n c h i l o s t o m i a z e l e f

Printre geohelmintiazele din grupul nematodozelor & mai numr i anchilostomiazele - nite parazitoze destul de rspndite pe globul pmntesc, mai ales n rile cu clim tropical i subtropical. n Republica Moldova aceast patologie se ntlnete foarte tar ns este posibil, n special, importarea ei, deoarece n legtur cu dezastrul economic din ar populaia emigreaz n diverse ri n cutarea surselor de existen.

Deci, anchilostomiazele simt nite geohelmintia^dmmniul nematodozelor provocate de^ncylostoma culadenale si Necatoftamencanus care ptrund n organismuLuman pe cale oral sau percutan, caracterizndu-se clinic printr- itn tablou destul de polinw rf^prin^pnn srrnptome alergice, dispeptice, neurologice, de afectare a tractului respirator, de asemenea prin apariia anemiei i cozinofiliei.

De menionat c n grupul anchilostomiazelor sunt incluse dou parazitoze separate - anchilostomiaza propriu-zis i necatoroza care au un tablou clinic mult asemntor, ns difer dup etiologie.

Etiologia. Anchilostoma duodenale i Necator americanus sunt nite parazii de culoare roz-pal cu dimensiuni mici i capul strmb, de unde provine i denumirea, deoarece partea anterioar este ncovoiat sub form de crlig. Aceti parazii se aseamn mult din punct de vedere morfologic, ns au i unele deosebiri. Dimensiunile A.duodenale constituie 8-13 mm, iar a N.americanus 5-14 mm.

~ Ciclul de dezvoltare. Ouoarele anchilostomidelor se elimin cu materiile fecale n mediul ambiant. Nimerind n condiii prielnice de temperatur i umiditate, n ouoare pe parcursul a 24-48 ore se formeaz larvele rabditoide care ies> n mediul extern. Acolo, n condiii optime (temperatura + 27- +30C), are loc dezvoltarea de mai departe a larvelor pn la stadiul invaziv ce decurge 7-10 zile. Ulterior 3-5 zile larvele nprlesc de cteva ori, transformndu-se din larve rabdititive n filaritive si invazive. Ele sunt mobile, iar n funcie de tem ^ratorium 3iatea solului circul n sus i n jos la nlimea de 30 cm, agndu-se pn i de diverse plante. Datorit migraiei larvele de anchilostomide se pot pstra n sol, avnd condiii favorabile pn la 18 luni. n con-

1 15 ,*

diii nefavorabile larvele evident i stopeaz dezvoltarea, iar la o temperatur mai mare de +50 sau mai joas de 0C - pier rapid. Mai sensibile la temperaturi joase s-au dovedit a fi ouoarele i larvele n e c a t o r u l u i american. Conform unor date bibliografice experimentale larvele f i l a r i t i v e de anchilostom nimeresc n organismul uman preponderent pe cale oral, iar ale necatorului - pe cea cutanat (percutan). Larvele de anchilostom, fiind nghiite de om i nimerind n intestin, se dezvolt pn la maturizare, fr nici o migraie. Larvele de necator, intrnd n contact cu pielea uman, las cuticu- la sa i ptrund activ prin piele n organismul gazdei. Nimerind ulterior n vasele sangvine, paraferg o cale complicat de migraie pn n circuitul sanguin mic. n continuare prin capilarele pulmonilor ptrund n alveole, bronhi, trahee, nasofaringe, unde sunt nghiite i peste 3-5 zile ajung n intestinul uman. n cazul n care larvele necatorului ptrund n organismul uman pe cale oral, atunci prin mucoasa bucal iari nimeresc n vasele sangvine i strbat aceeai cale descris mai sus. Nefiind n funcie de calea de infestare, larvele acestor i parazii nprlesc nc de 2 ori, ajungnd pn la maturizare, mai departe vieuind n intestinul duoden i n prile inferioare ale intestinului subire.

Femela fecundat de A.duodenale depune n 24 ore circa 30000 ouoare, iar de N.americanus - pn la 9000. file se dezvolt 5-6 sptmni dup ce ptrund n organismul uman. Anchilostomidele simt nite parazii obligatorii hematofagi. Ele ptrund adnc cu partea lor anterioar n mucoasa intestinal i sug sngele.

Durata vieii A.duodenale atinge circa 5 ani, iar a N.americanus -1 0 -1 5ani.

Epidemiologia. Mai intensiv de aceste parazitoze este afectat populaia din America Latin, Asia de Sud, {jartea de sud a SUA, Africa, China, Indonezia, Japonia, India, Australia etc. n Georgia, Azerbaidjan, unele regiuni ale Rusiei preponderent se ntlnete necatoroza, iar n Turcmenistan, Uzbechistan- de regul, anchilostomiaza.

n calitate de surs de invazie n anchilostomiaz i necatoroz servete omul infestajvlecarusmul de transmitere este mixt - perorai i percutan, ns m anchilostomiaz predomin cel oral, iar n necatoroz - cel percutan. Formarea focarelor de anchilostomiaz este posibil n zonele cu clim cald i umed, unde depunerile atmosferice anuale ating 2000-3000 mm. De menionat c aceste focare sunt destul de rezistente i de lung durat, deoarece larvele paraziilor In timpul rece al anului migreaz n adncimea solului, pstrndu-i viabilitatea. Totodat ouoarele de A.duodenale sunt mai rezistente la uscciune fa de cele ale N.americanus.

Mai frecvent anchilostomiazele se nregistreaz n lunile de primvar, var i toamn. Mai des se molipsete populaia de la sate, ndeosebi copii|

16

care consum, de regul, fructele, legumele, pomuoarele nesplate sau umbl dcsculi. Infestarea preponderent a populaiei de la sate cu A.duodenale este legat de prelucrarea pmntului din grdini, livezi, sectoarele de lng cas, cmpurile irigabile i ngrate cu excremente umane; cu alte cuvinte, mai des sufer lucrtorii pmntului. n ultimii ani se poate infesta cu aceste anchilostomiaze i populaia urban care este ocupat cu prelucrarea pmntului de la vile.

n Romnia anchilostomiaza e numit si hoala minerilor sau anemia minerilor. De menionat c focarele de anchilostomiaz i necatoroz se pot forma in minele adnci, unde se creeaz condiii pentru dezvoltarea larvelor invazive (temperatura constant mai sus de +14C i umiditatea nalt).

Patogenia. Infestarea percutan cu anchilostomide este nsoit de fenomene alergice exprimate prin dermatit n locul ptrunderii larvelor. n faza precoce a maladiei rolul important n patogenia anchilostomiazelor i aparine factorului toxialergic^Modificrile patologice ce se dezvolt n perioada de migraie sunt mult asemntoare cu cele din ascaridioz, ns mai slab pronunate. In pulmoni sunt posibile m id hemoragii, o infiltraie leucocitar cu predominarea eozinofilelor. n faza intestinal a acestor parazitoze se dezvolt anemia i hipoalhumiaeHa

( Anemia ferodificitarS cu indicele color jos i microcitoz este cauzat de mai muli factori, dintre care principalii sunt hemofagia parazitar i traumatizarea de ctre aceti parazii a mucoaseimici. n special a capilarelor. Anchilostomidele elimin nite substane cu aci- unc anticoagulant, ce poate favoriza microhemoragiiie. Ali factori care favorizeaz dezvoltarea anemiei n anchilostomiaze sunt deficitul de fier n hran, dereglarea nsuirii lui sau utilizarea sporit (spre exemplu, la femei n perioada graviditii sau lactaiei). n unele ri tropicale la bolnavii cu aceste parazitoze sc nregistreaz anemia megaloblastic legat de deficiena acidului folie.

Hipoalbuminemia n anchilostomiaze este determinat de pierderea sn'ge- lin. dereglarea absorbiei aminoacizilor n intestin, cu deficitul proteinei n hran i cu dereglarea funciei ficatului.

Paraziii maturi mai provoac leziuni mecanice ale mucoasei intestinale,

l ut odat se deregleaz funcia motoric i secretorie a diferitelor sectoare ale nielului digestiv, fiind foarte posibil asocierea florei bacteriene.

Tabloul clinic. n locul ptrunderii larvelor filaritive se dezvolt o dermatit i ii denumirea popular rie (scabie) de sol (pmnt) care se caracterizeaz piin usturime, prurit pronunat, eritem,jdem al esuturilor, ulterior mai apar >i upii papulo-vezicuIoierDurata acestor fenomene se menine pn la 2 spti- nirtni n rezultatul gratajului cutanat e posibil o infecie bacterian secundari.

UNIVERSITATEA C - S T A T Di

.InJaza precoce a anchilostomiazelor se depisteaz simptome legate de migratia larvelor prin cile respiratorii. Ele sunt urmtoarele: tuse seac, accese de asfixie, infiltrate eozinofilice n pulmoni, care se depisteaz radiologie i i sffiHTn^gWo'^ nffilIeTn]tp1C)::^ 0%).

Pe lng cele menionate o parte din bolnavi acuz dureri n abdomen, se marcheaz scaun lichid, uneori cu mucus i striuri de snge. Durerile n abdomen IFSeiwtu bolisunt mul t asemntoare cu cele cauzate de ulcerul duode-naL-.

n faza cronic a maladiei o mare importan n tabloul clinic are gradul de eScpnmare a&nemiagfcu dezvoltarea ei apar simptomele: slbiciune general, oB osealT Sc^pSic, vertijuri, zgomot n urechi, tahicardie, reducerea capacitii de munc. \

_ Obiectiv se determin o paloare a tegumentelor, faa este palid i erie-. InaaSTparedeme la picioare, uneoryjrScit) Pulsul divine frecvent, tensiunea arterial se mkuteaz, se determin un zgomot sistolic la apexul cordului, limitele matitii relative ale cordului sunt moderat mrite. La examenul electrocardiografie se depisteaz semne de miocardiodistrofie.

Din partea organelor aparatului digestiv au loc inapetena, greuri, apariia unui gust paradoxal, dureri n regiunea epigastric i n jurul ombilicului. Durerile n abdomen sunt cauzate de dezvoltarea duodenitei, periduodenitei i a jejunitei. Se nregistreaz diareea sau rnduirea ei cu constipaiile. Radiologie i endoscopic se determin o dereglare preponderent a fimeiei motorice a intestinului.

Modificrile din partea sistemului nervos se caracterizeaz prin cefalee, dereglarea somnului, excitabilitate pronunat1 devieri vegetative iar n cazuri de anemie avansat bolnavii devin apatici, la ei se minimalizeaz intelectul. Copiii bolnavi de anchilostomaz rmn n urma semenilor lor n dezvoltarea fizic si psihic. La adolesceni ntrzieJezvoltarea sexual, la partea feminin se deregleaz ciclul menstrual, apare mai precoce climaxul^ labrbai - impotena.

....I i hemogramseobserv micorarea numrului de eritrocite i a hemoglobinei, se nregistreaz microcitoz i o reticulocitoz moderat, o leucopenie i eozinofilie cu diferit grad de pronunare. La bolnavi se mai determin o dis- proteinemie cu micorarea pronunat a albuminelor.

De menionat c gravitatea anemiei depinde de intensitatea i durata invaziei, specia parazitului (e mai pronunat n anchilostomiaz fa de neca- , toroz), de hrana pacientului i de fundalul premorbid.

Diagnosticul anchilostomiazelor se precizeaz n baza datelor clinice, anamnestice i epidemiologice, fiind confirmat prin depistarea laboratoric a ouoarelor paraziilor n materiile fecale sau n sucul duodenal.

De menionat c prin intermediul diagnosticului de laborator nu se pot i18 ,

diferenia ouoarele de A.duodenale de cele de N.americanus. Diferenierea necatorozei de anchilostomiaz este posibil numai dup dehelmintizarea efectuat i identificarea paraziilor eliminai de la pacientul n cauz care difer din punct de vedere morfologic.

Tratamentul n scop de tratament specific antiparazitar actualmente se utilizeaz cu succes mai multe preparate, fiecare fiind prescris aparte.

Combantrina (pirantel pamoat) se prescrie n doz nictemeral 10-20 mg/ kg la mas corp n timpul mesei o singur dat 2-3 zile la rnd.

MebendazolukfOermoxjbe administreaz cte 100 mg (o pastil) de 2 ori n zi timp de 3 zile. Jk *'

Levamizolu^Xecar l s p ^ prescrie o singur dat copiilor pn la 14 ani cte 2,5 mg/kg la masa corp nainte de somn, adulilor 150 mg (o pastil). n cazul lipsei eficienei cura de tratament se va repeta peste o sptmn.

-> Mintezolul (tiabendazol) - cte 25 mg/kg la masa corp de 2 ori n zi dup mas timp de 2 zile.

Zentelul (albendazol) - cte 400 mg (2 pastile) ntr-o singur priz.Naftamona (alcopar) adulilor - cte 5,0 g pe stomacul gol, fiind dizolvat

n sirop de zahr de 2-3 zile.Medamina - cte 0,2 g de 3 ori n zi timp de 3 zile.Contraindicatele si reaciile adverse - vezi tratamentul ascaridiozei.In caz de anemie pronunat se prescriu de asemenea preparate feroase,

acidul folie, preparate proteice, uneori i hemotransfuzii.Controlul eficacitii tratamentului antiparazitar se efectueaz peste 3-4

sptmni.

' 3>3. n t e r o b i o z a (Oxiuriaza) 1 1 - (-

Din grupul de nematodoze face parte de asemenea enterobioza.sau oxiuriaza - o helmintiaz din cele mai rspndite pe globul pmntesc, ntlnindu-se practic n toate zonele lui. n Republica Moldova aceast parazitoz este una din cele mai rspndite din toate helmintiazgle., Conform datelor de statistic oficial n ara noastr n 1996 s-au nregistrat 66459 cazuri de eiilcrobioz, n 1997 - 74055, n 1998 - 69627 i n 1999 - 45466.

Deci, enterobioza este o parazitoz din grupul nenmodQzelQI^antropono- /clor i a invaziilor de contact provocat d^Enterobius yermiculanfryare se t ransmite pe diverse cide congpt, ptrunzndin cavitoteabucal i caracteri- /imdu-se clinic prin imptont^dispeptice, neurologice, prin semne de afectare a altor organe - prin usturime i prurit intens n regiunea perianal.

Etiologia. Enterobius vermicularis se refer la grupul de nematode cudimensiuni mici. Lungimea femelei atinge 9-12 mm cu extremiti drepte, iar

19

a masculului 3-5 mm cu extremitatea posterioar n form de crlig sau cri;Ei poseda form rotund (cilindric) mai ascuit n extremiti i o culoai albuie.

Femela matur elimin ouoare care conin larve. Ultimele se dezvoli avand condiii favorabile (temperatura +35 +37C, umid ita te 90-100% devenind invazive peste 4-5 ore.

Ciclul de dezvoltare. Nimerind n condiii favorabile ale mediului ambiant ouoarele mvazive se pot pstra pn la 3 sptmni. Ulterior ele ptrund p diverse ci n tractul digestiv uman, mai cu seam n p r^tpa a

di*1 aceste ouoare ies larve. Ultimele ajung pn n partea superi Qar a inlestiniiba gros, unde se prind de mucoasa lui, alimentndu-se cu coni nutul intestinului. p eori^ i sii sQfie. Pe parcursul a 12-14 ore larvele se ma turizeaz. Masculii dup procesul de fecundare pier, iar femelele ncep a pro duce ouoare, Ouoarele fecundate nu seeGirun m exterior^ ciseacumuleaz ^*n i)trul femelei care se d^ laseaat-fifpffM inferioar a ilttsstilttdujLeros Upgeareloc n^^H^ a ^ deavQltaieaiXUSparelor. Se tie c pentru dezvoltare;

^ definitiv a larvelor din aceste ouoare este necesar o mare cantitate de oxigen n le tur 011 care faPl femela migreaz ajungnd pn n intestin! rwrt,

ouoare nplicileperianalej5 y Acol larvele i fmseaz dezvoltarea, atingnd stadiul invazii De meniona

c o singur femel depune 5-17 mii de ouoare, apoi piere. Durata supravie uirii acestui parazit n intestinul uman nu depete o lun de zile.

Epidemiologie. Ca surs de invazie n enterobioz se consider omu mfetfat Mecanismul de infestare este cefecalo^ral. Posibilitate de a se ivete cu enterobioz omul are la diverse vrste, ns deosebit de frecvent se molipsesc copm. Factorii principali de transmitere a acestei invazii sunt minile murdare Ieirea parazitului n regiunea perianal pentru a depune ouoare provoac o

cutanat pronuntat n regiunea dat. Persoana n cauz scrpinandu-se acumuleaz sub ungRiTo mulime de ouoare. Mai ales obiceiulcopiilor de a pune degetele n gur (de a suge degetele) i conduce la autokh testare.

Totodat, de menionat c ouoarele de enterobius vermicularis pot nimeri pe lenjeria de pat i de corp, pe podele, de unde se pot ridica cu praful n aer Din aer cu firicelele de praf ouoarele acestui parazit se sedimenteaz pe pine, in ap, pe alte produse alimentare i obiecte din mediul ambiant, ulterior ptrunznd in tractul digestiv uman.

Patogenia. In patogenia enterobiozei importan primordial i se oferiiintestinale. Aceasta se exprimi

Pnn excitarea receptorilor mecanici i chimici ai mucoasei intestinale n legturi cu micarea parazitului pe pereii intestinului. Excitarea poate conduce la dere*

lAn reflectorii ale funciilor motorice i secretorii ale tractului digestiv i la :ipariia gastritei. enteritei sau en^ ageM efe;. S-a stabilit c excitaie mecanic mai puternic o au femelele cu coada lor lung i ascuit. In prezena modi- ^ l i crilor inflamatorii intestinale vinii parazii pot ptrunde mai profund n pereii lui, activnd procesul i conducnd la dezvoltarea granuloamelor constituite din celule epiteliale gigantice i din ngrmdiri de ouoare de oxiuri. Totodat parazitul cu sine nsui transport mecanic infecia bactenan din lumenul intestinului n esuturi, favoriznd procese inflamatorii secundarejum sunt t i fi ita apendicita etc. Ca rezultat al excitaiilor prolongate i al pruritului chrnu- itorn reûneperianal se dezvolt un proces in fk m a ^ r iu .i^ n unele ^ zuri pn i o paiaproctit. Migraia parazitului n alte organe condSela dezvoltarea

e iu S n M e i. salpingitei etc. n patogenia enterobiozei importan suplimentar i se atribuie i aciunii toxialergice a parazitului asupra organismului uman. .

Tabloul clinic. Perioada de incubaie n enterobioz dureaz circa 15 zile. Expresivitatea simptomelor clinice se afl n funcie de reacia individual a organismului uman i de intensitatea invaziei, n legtur cu care fapt la o parte din pacieni enterobioz decurge asimptomatic. Majoritatea bolnavilor cu forme manifeste acuz usturime i prurit n regiunea penanal. La o invazie minim aceste semne aparperiodic, n speeiai ufEmpuI nopii. Iii caz de invazie mai intens acest prurit devine mai permanent, insuportabil care deranjeaz bolnavii nu numai noaptea, dar i ziua, rspndindu-sejjejwrineii^jjrggiJsLe sexuale femur i abdomen. Acest fenomen istovitor conduce la dereglarea somnului, apanâeffiitêXslbiciuni generale, reducerea capacitii de munc. Simptome enumerate devin pronunate ndeosebi la copiii infestai. Ei devin capricioi, plngrei, pierd pofta de mncare, somnul este dereglat, pierd m greutate, obosesc rapid, iar la unii apar accese epileptifonneûneori i]ew. Pmritul cutanat permanent impune bolnavul de a-i agfalrecvent locul respectiv, ce favorizeaz apariia diferitelor leziuni (eroziuni, fisuri) n regiunea perianal cu dezvoltarea dermatitei i ajjifidfinmgLLa ptrunderea oxiurului n organele urogenitale, mai ales la copii, poate avea loc enureza nocturn, o excitaie sexual precoce, o endometrit parazitar. La o invazie masiv se observ de asemenea dereglri din partea tractului digestivr durm.bdomir nalc, garguiment intfiStinalrjqreteorip^greun, vome repetate, constipau saudiaree, u ^ o rie u .rmicn7iti i ctriuri de snger-

Sunt descrise cazuri de dezvoltare a apendicitei parazitare de etiologie cntcrobioas i aperitonitein rezultatul perforaiei de ctre oxiuri a intestinului subire cu ieirea lor n cavitatea abdominal. n sngele periferic se poate determina o eozinofilie moderat.

21

Diagnosticul enterobiozei se precizeaz n baza datelor clinice, anamne tice i epidemiologice confirmat prin depistarea laboratoric a ouoarelor c oxiuri sau a paraziilor eliminai de pacient. E necesar de subliniat c n diagno: ticul enterobiozei metoda rutinic de investigaie a materiilor fecale la helmin nu va fi informativ, deoarece oxiurul depune ouoarele sale nu n intestin, < n plicite penanale. n aceast situaie pentru confirmarea laboratoric a enten biozei se va utiliza metoda de raclai sau a analizei splturilor de pe plicile pe rianale colectate nam ie^ctului de defecaie. n ultimul timp n acest scop s mai aplic panglic cu lipici de polietilen sau pelicule de policlorvenil, cari se aranjeaz pe perinul pacientului n timp de noapte, ulterior examinndu-si sub microscop.

Deoarece pruritul n regiunea perianal se mai ntlnete i n alte maladi (diabet zaharat, hemoragii, neurodermit, paraproctit, ulcer n intestinul rec etc.), enterobioz necesit o difereniere de ele.

Tratamentul Pentru tratamentul enterobiozei se utilizeaz unul din preparatele urmatoare: combantrina, mintezolul, mebendazolul (vermox), zentelul (albendazol), pirvinium parnoat sau piperazina.

Combantrina (pirantelul pamoat) se administreaz n urmtoarele doze numai ntr-o priz: copiilor de 6 luni-2 ani -1 2 5 mg, 2-6 ani - 250 mg, 6-12 ani - 500 mg, mai mari de 12 ani i adulilor cu greutatea pn la 75 k g - 750 mg, adulilor cu greutatea mai mare de 75 kg-1000 mg. Dup tratament investigaiile de control se efectueaz peste 14 zile.

-* Mintezolul se prescrie cte 25 mg/kg mas corp de 2 ori n zi n timpul mesei sau dup mas timp de o zi, repetnd doza peste o sptmn DaC acest interval de 7 zile nu convine pacientului, atunci se admini strata mintezolul cte 25 mg/kg mas corp de 2 ori n zi timp de 2 zile la rnd.

1 Vermoxul n enterobioz se administreaz o pastil (100 mg) o singur dat n zi. Peste 2-4 sptmni tratamentul e necesar de repetat. Copiilor - cte 2,5-3 mg/kg mas corp timp de o zi. ~ .

Zentelul este indicat n doz de 200 mg (o pastil) ntr-o singur priz.Pirvinium pamoat (vanchin) se elaboreaz n suspensii i drajeuri. i

Preparatul se prescrie numai o singur dat n zi: dimineaa dup mas n doz de 5 mg/kg mas corp. n caz de necesitate tratamentul se poate repeta, (de 2-3 ori) cu intervalul de 2-3 sptmni.

Piperazina adipinat se administreaz n aceleai doze ca i n ascaridoz, j ns se recomand 2-3 cure cte 5 zile cu intervalul ntre ele de 5-7 zile.

Peste 14 zile dup tratamentul efectuat cu unul din preparatele nominalizate | se recomand de efectuat investigaiile de laborator (raclajul sau analizai splturilor) la prez:ena ouoarelor de oxiuri. g

Pentru a obine o eficien maxim n tratamentul enterobiozei, sunt 122

Inevitabile 2 condiii: 1) respecatrea strict a igienei personale o lun de zile dei nceputul tratamentului; 2) concomitent efectuarea obligatorie a tratamentuluiuterobiozei tuturor membrilor familiei sau membrilor colectivului.

Pnntrainrtiratiilp. si reaciile adverse la preparatele menionate sunt indi- itc n compartimentul Ascaridioza.

4. O n c h o c e r c o z a

n Republica Moldova onchocercoza nu se nregisreazjns n prezent, .and o mare parte din populaie pleac ndtversefin n cutarea cmpului demutic, ea poate fi importat. _ .

Onchocercoza este o filarioz cutanat strict uman, gravitatea creia jlcpinde de afectarjior oculare pn la orbire. Se estimeaz cexist peste 5 milioane de orbi din cauza acesteiparaziioze, ea fiind cauza a ^ 20% din cazurile de orbire din zonele endemice. ......... ...

Etiologia. Parazitoza este determinat d o ^ ^ n ca ca ^ ojv^Synematoda li n familia Onchocercidae. Viermii aduli sunt filiformi, de culoare alb, mas-

ulii avnd 15-50 mm lungime i 0,13-2 mm lime; femelele - 50-80 mm lungime i 0,15-0,6 mm lime. Microfilariile, formele embrionare, au 0 ,2 -o mm lungime.

Ciclul de dezvoltare. Paraziii aduli triesc la nivelul tegumentului uman in dou forme: 1) litv* ; T"rJ~,ili n -limfatice subcutanate; 2) ncapsulaiin noduli formai la periferia esuturilor fibroase dense care conin un mascul iji mai multe femele plutind intr-un lichid vscos. Dup cuplare femelele produc un numr mare de microfilrii care circul n permanen n esutul conjunctiv subcutanat, n special noaptea i timp de cteva luni se transform n forme mfestante, apoi sunt preluate dejmusca hematofag Simulium. Ciclul O.volvulus la musca-vector dureaz 5-8 zile-m S ollariile se transform n larve infestan- tc, inoculate ntr-un alt organism uman n timpul prnzului sanguin al insectei. Iile traverseaz epidermisul i ptrund n spaiile limfatice subcutanate, unde sc transform n forme adulte pe parcursul a 15 luni.

Epidemiologia. Exist dou focare de rspndire a onchocercozei: african (in special regiunea intertropical) i american (Mexic, Guatemala, Venezu- ela. Columbia, Brazilia). n zonele endemice, maladia este localizat n focare dc-a lungul rurilor, unde afectarea populaiei atinge 80-90%. Contaminarea uman are loc prin neptura insectei hematofage^mjjud^^ Oneho-(. ercoza este simptomatic doar n cazul ncrcturii parazitare substaniale, ,lcci manifestrile clinice la europenii care viziteaz aceste zone se observ iloar n caz de sejur ndelungat n zone endemice.

23

Patogenia este determinat de aciunea mecanic i iritativ-tisular exer citat de paraziii din esutul subcutanat. Are loc distrugerea fibrelor elastici i inducerea reaciei inflamatorii moderate, reaciei granulomatoase cutanate cu evoluie spre fibroz. Liza microfilariilor i produii lor metabolici declanea z fenomene iritative, reacii alergice cutanate i oculare.

Tabloul clinic. Onchocercoza reprezint o parazitoz cumulativ, adici pn la apariia semnelor clinice este necesar acumularea n organismul uman aimei cantiti anumite de parazii, de obicei, timp de mai muli ard. Bolnavii prezint trei sindroame:

a) sindromul cutanat se manifest iniial prin prurita localizat sau generalizat, leziuni de grataj, erupii eritemato-papuluoase sau macule hipopigmen- tate, limfangita, n special n regiunile lombare, pe fese, membrele inferioare. Mai trziu se produc cheratinizri extinse tegumentare ca urmare a gratajului, hiperplaziei pielii (riafilarian), atrofia pielii, vitiligo;

b) sindromul nodular se formeaz datorit nchistrii macrofilariilor cu formarea de noduli subcutanai fibroi numii onchocercomi, cu dimensiuni de 2-6 cm, uneori polilobai, duri, indolori, mobili care se depisteaz n Africa n prile inferioare ale corpului, mai jos de talie - regiuni iliace, genunchi; la copii uneori - i n regiunea cranian; n America - n regiunea cervical i cefa- lic; limfadenopatie cronic cu implicarea preferenial a ganglionilor inghinali. O persoan parazitat poate avea 1-5 noduli, uneori pn la 100 de noduli;

c) sindromul ocular este consecina acumulrii leziunilor oculare datorit circulaiei microfilariilor n camera anterioar, comee i implicrii mecanismelor imunopatologice. n fazele iniiale sunt afectate structurile oculare anterioare, bolnavii prezentnd keratite, iridociclite, panus comean. n stadiile avansate sunt lezate i structurile posterioare oculare, producndu-se corioretinite, atrofie optic cu scderea lent progresiv a acuitii vizuale.

Diagnosticul orientativ al onchocercozei este sugerat de manifestrile clinice (sindroamele cutanat i nodular asociate cu leziuni oculare) i de datele epidemiologice (proveniena sau sejur n zonele endemice). Hemograma este variabil, fiind normal sau cu o eozinofilie moderat.

Diagnosticul parazitologic permite depistarea filariilor adulte i a microfilariilor la examinarea microscopic prin extragerea nodulilor i disecia lor, a microfilariilor n seciunile biopsice cutanate sau vizualizarea lor n comee, camera anterioar ocular, la examen oftalmoscopic. Pentru depistarea microfilariilor se aplic tehnica biopsiei cutanate fr snge. Se preleveaz un, fragment de piele foarte superficilal, fr a atinge vasele sanguine. Fragmentul este depus n ser fiziologic, n care se vor deplasa microfilariile care vor fi observate sub microscop. De regul, prelevarea se produce n regiunile iliace, la genunchi, omoplai, retroauricular. Dup tratament, microfilariile pot fi

24

depistate n urin, snge, mai rar - n lichidul cefalo-rahidian (LCR).Diagnosticul serologic prin imunofluorescen indirect i imunoelectrofo-

t c/ permite diagnosticul probabil de onchocercoz, ns rezultatele pozitive sunt inconstante, iar reactivitatea ncruciat a filariilor face dificil interpretarea rezultatelor i precizarea speciei de filarie.

Tratamentul Terapia cu notezine (dietilcarbamazina) a fost abandonat din cauz c liza microfilariilor masiv poate conduce la reacie pruriginoas violent, erupii cutanate, febr, cefalee, artralgii, agravarea leziunilor oculare, pn i la deces prin oc anafilactic.

n prezent se prefer mectizanul (ivermectina) n dpz unic de 0,2 mg/kg care este mai eficient, conduce la dispariia lent a microfilariilor cu mai pu(ine reacii adverse: n unele cazuri se observ manifestri alergice. Preparatul csle contraindicat n caz de graviditate i la copii pn la 5 ani. Nu exist riscul de majorare a leziunilor oculare. Totui, preparatul nu este macrofilaricid i curele necesit repetare la fiecare 6-9 luni.

Pentru ndeprtarea viermilor aduli se recomand excizia chirurgical a nodulilor subcutanai.

Z Q5. S t r o n g y l o i d o z a

n grupul geohelmintiazelor nematodoze se mai numr i strongyloidoza care se ntlnete mai frecvent n zonele tropicale i subtropicale, nregistrndu- sc mult mai rar n Republica Moldova. Concomitent n legtur cu criza economic profundnara noastr i intensificarea migraiei populaiei n alte state ii cutarea surselor de existen, e posibil o majorare de numr a acestei paraziteze. . .

Strongyloidoza este o parazitoz din grupul nematodozelor a geohelmin- (iazelor provocat de Strongyloides stercoralis care se transmit^ mai frecVent pc cale percutan. caTacterizndu-se clinic prin simptome alergice de afectare a sistemelor cnritrointfintinal, npn'n

umiditatea sunt favorabile, larvele se transform n masculi i femele adulte ce se cupleaz i produc ouoare, din care iari eclozeaz larvele neinfestante. De menionat c sunt necesare mai multe cicluri adulte pn la formarea larvei infectante pentru om. Aceasta penetreaz pielea n mod activ n regiunea picioarelor, ptrunde n circulaia sanguin, unde se deruleaz ciclul perienteric. Larvele ptrund n plmni, alveolele pulmonare sunt antrenate prin micorarea cililor spre exterior, o parte fiind expectorate, iar o alt parte renghiite. Astfel, ajung n intestin la aproximativ 17 zile de la infestare, unde se transform n aduli, n medie n 10 zile.

2) Ciclul extern scurt. Larvele eliminate cu masele fecale se transform direct n forme infestante.

3) Ciclul intern sau endogen. Are loc fr eliminarea larvelor n mediul ambiant, prin transformarea larvelor n forme infestante n tubul digestiv sau la nivelul anusului, iar acestea strbat mucoasa intestinal, ajung n snge i urmeaz ciclul perienteric.

Epidemiologia. Strongyloidoza se nregistreaz n toate regiunile tropicale i subtropicale, unde 5-10% din populaie este afectat; n sudul Europei, dar poate fi importat i n rile cu clima temperat, inclusiv Republica Moldova. Infestarea are loc pe cale percutan. Autoinfestaiile explic persistena stron- gyloidozei pn Ia 30 ani dup aflarea n zona endemic.

Patogenia este determinat de aciunea mecanic a paraziilor n intestin, iar pe de alt parte - de declanarea reaciilor toxico-alergice i de hipersensibilizare datorit produselor de metabolism al paraziilor.

Tabloul clinic. Strongyloidoza are o evoluie stadial. n fazele iniiale de debut se observ manifestri cutanate i pulmonare, n perioada de stare - manifestri intestinale i neurologice.

Faza penetraiei cutanate decurge cel mai des neobsevat, n unele cazuri apare o zon eritematoas, edematoas, pruriginoas la locul de ptrundere a larvelor n organism.

Faza de migrare larvar poate fi asimptomatic sau se manifest prin tuse seac, sau cu expectoraie mucoas, uneori sangvinolent, crize astmatifor- me, infiltrate pulmonare labile, mai rar - febr, urticarie care se repet n cadrul ciclurilor endogene.

Sindromul de larv currens, sau dermatita liniar cutanat, se prezint sub form de traiecte liniare eritemato-edematoase, urticariforme, serpiginoase, mobile care se deplaseaz rapid (cu 10-12 cm/or), cu lungimea de 10-20 cm i dispar spontan la nivelul abdomenului, toracelului, feselor, coapselor. Sunt produse de pasajul subepidennic al larvelor n cadrul ciclului endogen.

n faza de stare simptomatologia este foarte polimorf, depinznd de cantitatea de parazii i imunitatea gazdei. Evoluia poate varia de la forme

26

asimptomatice la forme maligne. Cel mai des se observ dureri abdominale nepronunate, uneori localizate n regiunea periombilical, dereglri digestive- greuri, malabsoibie, denutriie, n unele cazuri -pseudoocluzii. Este posibil i constipaia.

Strongyloidoza malign se dezvolt la imunodeprimai (leucemii, cancer, infecia HIV/SIDA, transplanturi cu tratament imunosupresor, n cadrul cortico- terapiei), se caracterizeaz prin proliferarea intens a paraziilor i larvelor care pot fi regsite n toate viscerele i linhiHela (iHn5~T55timi l nfc.y Penlmcenfhuiaiea aeesiui diagnostic estenecesar de a gsi o alt localizare a paraziilor, n afara celei digestive sau pulmonare.

Diagnosticul este sugerat de datele clinice caracteristice, sejurul n zonele endemice (posibil, cu mai muli ani n urm), depistarea eozinofiliei care uneori este masiv, dar oscilant, fiecare ciclu endogen antrennd o cretere suplimentar.

Examenul parazitologic al maselor fecale i al sucului duodenal obinut la tubaj permite depistarea larvelor. n hipoinfecii se folosesc metode de concentrare. Examenul serologic prin metode de imunofluorescen nu are aplicare larg din cauza reaciilor ncruciate cu ali nematozi.

Tratamentul se face cu mintezol (tiabendazol) conform uneia din schemele urmtoare: 50 mg/kg ntr-o priz, dup o mas fr alcool, specii, ceai sau cafea; sau 25 mg/kg (1 comprimat la 20 kg) 2-3 zile - este mai puin eficace, dar mai bine tolerat de pacieni; cu mectizan (ivermectin) - 0,2 mg/kg ntr-o priz unic (2 comprimate de 6 mg pentru un adult de 60 kg), cu eficien sporit n caz de repetare a aceleiai doze nc de dou ori; n caz de strongylo- idoz malign - de mai multe ori.

Contraindicaii si reacii adverse - vezi ascaridioza. Controlul tratamentului se face prin examenul parazitologic al maselor fecale i hemograma la lunile 3 ,6 i 12 dup tratament. Eozinofilia revine la normal peste 2 -3 luni.

f f\J 6. T r i c h o c e f a l o z a

In grupul de nematodoze este inclus i trichocefaloza - o geohelmintiaz rspndit pe globul pmntesc, inclusiv i n Republica Moldova. Conform datelor de statistic oficial n Republica Moldova s-au nregistrat n a. 1996- 1440 cazuri de trichocefaloz, n a. 1997 - 1602, n a. 1998 - 1204 i n a. 1999 - 11133.

Deci, trichocefaloza este o helmintiaz din grupul nematodozelor i geohelmintiazelor provocat mai frecvent de Trichocephalus trichiuris care ptrunde n organismul uman prin intermediul mecanismului fecalo-oral,

caracterizndu*se clinic prin simptome de dereglare a tractului digestiv, inclusiv prin afectarea intestinului gros ce decurge cu semne de colit, iar uneori - cu semne de hemocolit

Etiologia. Parazitul Trichocephalus trichiuris are o form rotund cu partea anterioar foarte subire, ca un fir de pr, iar cea posterioar - mai ngroat. Masculul atinge o lungime de 30-40 mm, iar femela - 30-55 mm, ambii avnd o culoare alb. Femela are partea posterioar ntoars sub form de arc, masculul - ntoars sub form de spiral.

Ciclul de dezvoltare. Parazitul matur supravieuiete n intestinul cec (orb) i n prile megiee ale intestinului gros. Aici femela depune 1000-1500 ouoare n 24 de ore care cu materiile fecale nimeresc n mediul extern. Peste 14-18 ore n condiii optime (temperatura +26 +30C, umiditatea relativ sporit, prezena oxigenului) ale mediului ambiant conduc la contopirea celulelor sexuale n ouoare, dup ce urmeaz o perioad de repaos de 13-18 ore. Ulterior n condiii benefice de umiditate sporit i t+15, +37C n ouoare se dezvolt larvele, maturizarea crora pn la stadiul invaziv depinde de temperatur, variind ntre 2 sptmni pn la 3-4 luni. n mediul ambiant ouoarele acestui parazit rmn viabile i invazive 1-2 ani, iar n rile cu clim continental ele pot supravieui pn i sub stratul gros de zpad. Nimerind n tractul digestiv, larva iese din ouor i cu partea anterioar ptrunde n mucoasa intestinului subire unde paraziteaz 3-10 zile. Ulterior larva iari coboar n intestinul gros, unde din nou ptrunde n mucoasa intestinal. La a 30-45-a zi de supravieuire n organismul gazdei larvele ating maturitatea i ncep a depune ouoare. n procesul evolutiv larvele nprlesc de 4 ori. De menionat c paraziii maturi supravieuiesc n organismul uman cca 5 ani.

Epidemiologia. Unica surs de invazie n trichocefaloz o constituie omul infestat. Mecanismul de infestare rmne acelai ca i n ascaridioz, fecalo- oral. Factorii de transmitere sunt: legumele, fructele, pomuoarele impurificate cu ouoare de tricocefal, de asemenea apa infestat i minile murdare. Un rol important n rspndirea tricocefalozei l joac i mutele.

Mai frecvent trichocefaloza se ntlnete la persoanele care se ocup cu ngrarea pmntului, utiliznd fecale umane neinactivate preventiv, precum i la lucrtorii reelelor de canalizare, ai transportului de asenizare, la persoanele care lucreaz n cmpuri, inclusiv n cmpurile ngrate cu ape reziduale, la vnztorii de legume i fructe. Actualmente aceast parazitoz se poate ntlni mai frecvent ca n trecut i la oreni care prelucreaz regulat pmntul la vile. Pentru trichocefaloz este caracteristic focalitatea, care poate fi rspndit ntr-o zon anumit, fie jude, sector, comun sau gospodrie particular. n morbiditatea prin trichocefaloz nu se determin sezonalitate.

Patogenia. n patogenia trichocefalozei domin aciunea traumatic a28

parazitului asupra organismului uman. Ptrunznd n pereii intestinului gros cu partea anterioar i subiric, ca un firicel de pr, parazitul ciuruie mucoasa intestinului, ajungnd uneori la submucoas i stratul muscular. n locurile unde este prins parazitul se formeaz nite infiltrate, hemoragii punctiforme, edem, eroziuni i necroze. Parazitul se alimenteaz cu straturile superficiale ale mucoasei intestinale, iar prin secretele specifice eliminate transform celulele epiteliale ntr-un substrat semilichid. Traumatizarea pereilor intestinului de ctre trichocefal poate favoriza ptrunderea n aceste locuri a diferitelor bacterii, cauznd dezvoltarea unui proces inflamatoriu denumit tiflit. Totodat, asupra organismului uman exercit aciune sensibilzant produsele metabolice elim inate de parazit ce provoac o disfuncie intestinal decurgnd sub form de diaree. De accentuat c trichocefalul este un hematofag facultativ, fiecare fiind capabil s utilizeze pn la 0,005 ml de snge. Daca in organismul uman, n special la copii, paraziteaz mai mult de 800 parazii n acelai timp, se poate dezvolta o anemie pronunat

Tabloul clinic. Exprimareasimptomelor clinice n trichocefaloz, de regul depinde de intensitatea invaziei. Dup calculele OMS, simptomele n trichocefaloz apar la pacieni atunci, cnd ei elimin mai mult de 5000 ouoare ale parazitului ntr-un gram de materii fecale, iar la eliminarea a 20000 de ouoare se dezvolt o diaree grav asociat de sindromul dizenteriform.

Primele simptome clinice de trichocefaloz se manifest peste circa 1-1,5 luni de la infestare, prin urmare atunci cnd parazitul atinge maturitatea. Principalele semne ale acestei maladii sunt legate de dereglrile din partea tractului gastrointestinal. Pacienii acuz plngeri n privina nrutirii poftei de mncare, greuri, vome, scaun lichid, meteorism, dureri spastice n abdo- meirtn regiunea iliac drepr^igastfalsau fr anumit localizare). n cazuri de invazie neintensiv se dezvolt o tiflit cu simptome caracteristice care poate fi confundat deseori de medici cu o apendicit cronic. Dac invazia cu trichocefal este destul de intensiv boala se poate exprima printr-o simptomatologie caracteristic pentru o hemocolit grav. n astfel de situaie la bolnavi se dezvoltxHliaree cronic cu dureri colicative pronunate n abdomen, tenesme, scaun lichid sangvinolent si prolapsuT de rect. tndeosefri la copii'. '-----Pe^paoeniTderanjeaz de asemenea o slbiauriegeHeral, dereglareasomnului, cefaleea, vertijurile, reducerea capacitii de munc, iar pe copii - accesele convulsive. De menionat c copiii care suport trichocefaloza rmn n urma semenilor lor n dezvoltarea fizic i psihic.

n hemograma bolnavilor se determin o eozinofilie (10-20% ) periodic i e posibil o anemie microcitar. La rectoromanoscopie mucoasa intestinal este edemaiat, huperemiat, fr ulcere. Uneori mai pot fi depistai paraziii implantai n mucoasa intestinal.

29

In bibliografia de specialitate sunt descrise cazuri de apendicit perforativ cu dezvoltarea peritonitei cauzate de ptrunderea i perforarea apendicelui de ctre trichocefal.

Diagnosticul trichocefalozei se instaleaz n baza datelor clinice, anamnestice i epidemiologice confirmat prin depistarea laboratoric a ouoarelor ale acestui parazit n materiile fecale ale pacientului. Uneori paraziii maturi pot fi depistai n timpul rectoromanoscopiei, fapt care de asemenea confirm diagnosticul.

Tratamentul n ultimul timp mai eficient se socoate vermoxul (me- bendazol) sau fluvem alul (fluoromebendazol) cte o comprimat (100 mg) de 2 ori n zi timp de 3-4 zile. Contraindicatele si reaciile adverse (vezi ascaridioza).

n Rusia se socoate destul de eficient n tratamentul trichocefalozei difezilul ibemosatul. Ambele preparate se utilizeaz n doze identice: laad u li-5 ,0g n zi; la copii de 2-5 ani - 2,5-3,0 g; 6-10 ani - 3,5^4 g; 11-15 ani - 4,0-4,5 g pe parcursul a 5 zile. Preparatele se iau cu 1-2 ore nainte de mas, doza nictemeral fiind mprit n 3 prize. n caz de depistare a ouoarelor de trichocefal n analizele de control cura de tratament, de regul, se repet peste 2-3 sptmni.

Contraindicaii: dereglarea evident a funciei ficatului, graviditatea. Reacii adverse: dureri n abdomen, greuri, vome, cefalee, scaun lichid care rapid dispar dup contramandarea preparatelor. n Rusia se consider eficient medamina n tratamentul trichocefalozei n doz obinuit (10 mg/kg mas corp nictemeral) timp de 1-2 zile.

n tratamentul trichocefalozei se aplic naftamona (alcoparul), eficiena creia n ultimul timp atinge cca 30%. Se prescrie (n doza de o singur dat e i nictemeral): copiilor pn la 5 ani - 2-2,5 g, mai mari de 5 ani i adulilor- 5,0 g. Toat doza preparatului se amestec n 50 ml de sirop zaharat cldu, admiiustrndu-se pe stomacul gol cu 1-2 ore nainte de dejun. Durata curei e de 5 zile. n caz de necesitate cura de tratament poate fi repetat peste 3-4 sptmni.

Contraindicaii: maladiile ficatului i dereglrile funcionale evidente. Reacii adverse: greuri, scaun lichid mai des de 5 ori n nictemer care imediat dispar dup anularea preparatului.

7. T r i c h i n e l o z a

O dat cu extinderea sectorului privat i sporirea evident a numrului de animale n Republica Moldova se creeaz premise reale de apariie i chiar rspndire sub form de focare a trichinozei (trichinelozei).

30

Trichineloza este o parazitoz din grupul helmintiazelor zooantroponoze provocat de Trichinella Spiralis, ale crui larve, nimerind cu carnea infestat n intestin, migreaz n organism, ndeosebi n masele musculare, provocnd dureri difuze, stare febril i manifestri alergice. Maladia prezent este destul de rspndit pe ntregul glob, cu excepia Australiei, fiind mai frecvent n America de Nord, n Europa Central i de Est. n zonele tropicale i n regiunile calde, unde nu se consum carnea de porc, boala este rar sau absent.

Etiologia. Agentul patogen Trichinella Spiralis reprezint o nematod de dimensiuni mici (masculul are 1,5-2 mm lungime, iar femela - 3 -4 mm). Femelele vivipare depun n intestin larve.

J Ciclul de dezvoltare. Forma larvar a Trichinella Spiralis se gsete ncapsulat n esutul muscular al uneia dintre gazde (de exemplu porcul), de unde sub form de diverse preparate ajunge n stomacul omului. Aici sub aciunea sucului gastric chisturile sunt digerate, larvele sunt eliberate i ptrund n intestinul subire, unde n 5-7 zile ating maturitatea. Se produce copulaia, dup care viermii masculini sunt eliminai din intestin, iar femelele vivipare ptrund n mucoasa intestinal unde depun larve (cca 1500 de fiecare femel, timp de cteva sptmni). Aceste larve ulterior ajung n spaiile lim fatice, n canalul toracic, apoi n snge (prin filtrul hepatic i pulmonar), fiind astfel revrsate n marea circulaie. De aici se fixeaz n diferite esuturi, n special la extremitile muchilor striai care simt mai activi, aproape de prile ligamen- toase sau osoase: diafragmali, ai limbii, laringelui, apoi intercostali, maseteri, bicepii, deltoizi, gastrocnemieni, muchii cefei, spatelui, oculari.

Fixate n masele musculare larvele se dezvolt rapid i dup cca 50-90 de zile ncep s fie nconjurate de un perete chistic format din esut conjunctiv care n 3 luni se formeaz definitiv. La om peste 6 luni se produce o calcifiere a chisturilor, larvele aprnd macroscopic ca nite granule opace. La animale larvele rmn vii i n cazul n care carnea acestora este ingerat de om (sau de animal) ciclul rencepe.

Epidemiologia. Sursa de infecie pentru om este n mod obinuit porcul i mai rar, n funcie de obiceiurile de alimentaie ale populaiei, alte animale ca mistreul, ursul, lupul, vulpea, bursucul, diferite roztoare.

Porcii se infesteaz de la obolani sau de la alte roztoare, prin consumul de resturi alimentare parazitate. n literatur este descris o epidemie de trichi- noz la oameni n secolul XIX n Frana, care a depit 1200 de cazuri, provocate de consumul n hran a crnii de cal crud.

Omul se infesteaz prin consumul de carne, n special de cam e crud (pstram, afumturi), care conine larve vii. Boala nu se transmite de la om la om. Animalele parazitate rmn contagioase timp ndelungat, ca i carnea acestora, dac este conservat la frigider sau ngheat. Receptivitatea este

31

general, trichineloza nu las imunitate la om.Patogenia. n perioada de parazitism intestinal se produce o enterit cata-

ral cu hiperemie, edem al mucoasei, uneori i ulceraii. Aceasta explic manifestrile digestive variate cu care ncepe deseori boala. Tot n aceast perioad are loc o reacie din partea sistemului limfo-reticular care se manifest printr-o adenopatie mezenteric i o splenomegalie.

O dat cu diseminarea larvelor n tot organismul se dezvolt mecanismele alergice, dovad fiind creterea considerabil a nivelului IgE. Aceast stare hiperalergic este generat, n primul rnd, de toxinele pe care le elibereaz, de regul, larvele. Pe de alt parte, lezarea larvelor parazitului este urmat de punerea n libertate a diferitelor antigene structurale, iar leziunile diferitelor organe prin care trec aceste larve conduc la dezintegrarea celulelor proprii ale organismului, devenind astfel autoalergice i productoare de autoanticorpi.

La nivelul maselor musculare n care se localizeaz larvele parazitare are loc edemaierea muchilor cu pierderea striaiilor musculare i o degenerescen bazofilic.

Componena alergic a bolii se manifest prin afeciuni pulmonare alergice (tip infiltrat Loffler), miocardit eozinofilic. Starea de hipersensibilitate deine un rol important n manifestrile generale i neurologice ale bolii, contribuind mpreun cu factorii toxici i mecanici (aciunea larvelor musculare) la patogenia bolii.

Capilaropatia de natur alergic favorizeaz trecerea apei i a albuminei din vase n spaiile interstiiale. Astfel, se explic hipoproteinemia accentuat care depinde de distracia hepatic i de absorbia deficitar a proteinelor.

n cursul trichinozei este frecvent hipoglicemia, se produc alterri profunde i persistente n metabolismul celular, oxidativ i energetic.{J Tabloul clinic. Perioada de incubaie variaz ntre 2 i 30 de zile, mai frecvent ntre 10-25 zile, fiind mai scurt n formele grave i mai ndelungat n cele uoare.

Trichineloza nu are o evoluie tipic, simptomatologia fiind foarte polimorf. n prima perioad a bolii (perioada de parazitism intestinal), tabloul clinic este dominat de manifestrile digestive, ca dureri n abdomen, greuri vom, diaree, scderea poftei de mncare. Totodat apare febra, nsoit de o slbiciune general i cefalee.

n perioada a doua (diseminare general sanguin a larvelor i de invazie muscular), manifestrile din prima perioad a bolii devin mai pronunate, febra crete pn la 39-40C. n aceast perioad ncep s apar edemele dintre care mai caracteristice sunt edemele palpebral, al feei, al membrelor

32

inferioare i al scrotului. Uneori edemul este pruriginos sau apar concomitent erupii de tip urticarian ori scarlatiniform nsoite de artralgii.

Simptomatologia este dominat de dureri musculare datorit miozitei interstiiale pronunate. Apar dureri spontane toracice, dureri ale globilor oculari, disfagie i uneori trismus, dureri spastice n musculatura membrelor care fac dificil mersul i alte micri voluntare. Masele musculare devin tumefiate i n stare de tensiune dureroas.

n formele severe, prin invazia creierului cu larve apar frecvent tulburri neuropsihice: cefalee, apatie, astenie, vertijuri, meningism, confuzie mintal, diminuri ale reflexelor, com, leziuni de focar. Uneori apar manifestri respiratorii: tuse, raluri bronice i chiar sput hemoptic.

Miocardita trichinozic se manifest prin semne clinice (zgomote cardiace asurzite, tahicardie, sufluri) i modificri ale ECG. Ea poate conduce la insuficien cardiocirculatorie.

Sunt descrise hepatite trichinozice, nefrite, vasculite sistemice, tromboflebi- te, trombocitopenie cu manifestri hemoragice.

Datorit aplicrii mrticosteroiyilnrJa-tratamentiiI trichinelozei la unii bolnavi maladia capt o evoluie cronic, n legtur cu dereglarea proceselor de formare a capsulelor din jurul larvelor, distrugerea lor i formarea de focare inflamatorii n esutul muscular. Bolnavii acuz slbiciune general, dureri cardiace i n muchii scheletari, fatigabilitate care persist ani de zile.

Letalitatea n formele grave de trichineloz rmne ridicat, atingnd n unele focare C B 2 3 Perioada acut de diseminare a bolii dureaz 20-30 zile, uneori i mai mult. Stadiul de convalescen ceincide cu faza de nchistare a larvelor paraziiae i de retrocedare treptat a manifestrilor clinice. n aceast perioadaradiologc se poate pune n eviden focare de calcifiere n masele musculare^Maadia decurge sub forme clinice uoreTmwtffsevereTn ultimele sunt mai exprimate semnele de intoxicaie, neuropsihice i alergice. ns mai frecvent trichinoza decurge sub forme atipice i subclinice care deseori rmn nediagnosticate.

Diagnosticul formelor manifestate se bazeaz pe tabloul clinic caracteristic, datele epidemiologice i pe rezultatele pozitive ale cercetrii trichinelosco- pice a crnii i produselor din came destinate pentru alimentaie.

n cazurile sporadice, cu surs de infestare neidentificat, uneori se folosete biopsia muscular, materialul fiind prelevat din muchii gastrocnemieni sau deltoizi, fiind cea mai sigur metod de diagnostic.

Testul intradermal cu antigen de trichin d o reacie rapid n 5-30 minute, se face cu martor i apare pozitiv n 85% din cazuri, ncepnd cu a 20-30-a zi de boal.

33

Reaciile serologice sunt utile n diagnostic cu condiia repetrii lor n dinamic (urmrirea creterii titrului). Sunt folosite urmtoarele teste: reacia de precipitare larvar, testul de floculare cubentonit, testul rapid de floculare pe lam, reacia de fixare a complementului, testul de aglutinare pe lama cu trichin-latex, reaciile de imunofluorescen i imunoenzimatic.

Hemoleucograma prezint modificri caracteristice ncepnd cu a 8-10-a zi de la infestare. Este caracteristic hiperleucocitoza cu neutrofilie, deviere la stnga i eozinofilie care poate depi 50%, ajungnd chiar la 80-90%. VSH rmne normal sau moderat crescut. Se mai constat o anemie, hipoalbumi- nemie, hipoglicemie. Afectrile musculare sunt exprimate de creterea activitii lactatdehidrogenazei, creatinchinazei itransaminazelor.J Tratamentul Actualmente tratamentul specific se efectueaz cu mebenda-

zol (vermox) i mintezol (tiabendazol) care acioneaz asupra tuturor stadiilor parazitului, dar mai puin asupra formelor ncapsulate. De aceea tratamentul trebuie nceput ct mai precoce, n primele 2-3 sptmni de la infestare. Me- bendazolul se indic la maturi n doze de 300-400 mg (pn la 600 mg) nictemeral timp de 7-10 zile (pn la 14 zile n formele grave).

Tiabendazolul are efect mai puin pronunat i se indic n doz de 25 mg/kg nictemeral n 2-3 prize timp de 5-10 zile. Contraindicaiile i reaciile adverse vezi n capitolul Teniaza.

Medicarea manifestrilor toxico-alergice care se nteesc datorit tratamentului specific este efectuat cu glucocorticosteroizi (prednisolon cte 30-90 mg nictemeral, n funcie de gravitatea maladiei), timp de 10-14 zile. Se aplic dup necesitate tratament de dezintoxicare i simptomatic.

La unii bolnavi n perioada de convalescen pot aprea recidive (recderi) care necesit aplicarea repetat a preparatelor antihelmintice i desensibilizante.

8. T o x o c a r o z a

Este o parazitoz puin studiat determinat de migrarea la om a larvelor de nematode aparinnd genului Toxocara care sunt parazitoze animaliere. Conform unor date bibliografice aceast parazitoz se ntlnete i n Republica Moldova, ns nu se depisteaz.

Etiologia. Agenii patogeni sunt larvele de Toxocara cani i Toxocara catis, mai rar T.mistax (parazit al pisicii) i T.leonina (parazit al cinelui i pisicii). Paraziii menionai sunt asemntori cu ascaris lumbricoides, dar mai mici n dimensiuni.

Ciclul de dezvoltare. Viermii aduli triesc n intestinul subire al cinilor, pisicilor, lupilor, vulpilor. Femelele produc ouoare neembrionate care se elimin cu materiile fecale. Ele devin infestate n 10-15 zile, rezistnd n mediul ex

34

tern timp de mai muli ani. Fiind nghiite de om, larvele eclo/ea/ la nivelul intestinului subire, strbat pereii intestinali, ptrund n circulaie n sistemul portal, ficat, iar prin sistemul v. cava inferioar - n inim, plmni, ulterior prin sngele arterial sunt diseminate n diverse organe i esuturi: ficat, plmni, inim, rinichi, encefal, ochi etc. La om larvele nu pot atinge etapa adult de dezvoltare. Unele din ele rmn n esuturi, se ncapsuleaz i treptat se distrag, altele continu s migreze.

Epidemiologia. Parazitoza menionat se nregistreaz pe tot globul pmntesc. Contaminarea uman se produce accidental, mai ales la copii, prin integrarea de ouoare embrionate, prin consum de cruditi nesplate sau mini murdare de rn.

Patogenia. n cursul migrrii n esuturi larvele parazitare exercit o aciune mecanic traumatic i toxico-alergic. Fiecare reinfectare conduce la reacii tot mai exprimate. n parenchimul hepatic sau n alte localizri, larvele induc hiperplazia esutului conjunctiv i o intens reacie inflamatorie. Sunt nconjurate de celule epiteloide, plasmatice, celule gigante, limfocite i eozinofile dispuse central, rezultnd granuloame eozinofilice, ovale de 1-2 mm. i granuloame larvele pot rmne viabile pn la 2 ani, dar n final se pot calcifica sau pot fi omorte, dezintegrate i resorbite de macrofage.

Tabloul clinic. Cel mai frecvent se mbolnvesc copiii. Manifestrile clinice depind de cantitatea de larve, frecvena reinfestrilor, statutul imun al gazdei i astfel variaz de la forme inaparente i fruste (mai frecvent la aduli) la forme grave. La pacieni se marcheaz semne generale: astenie, febr, anorexie, scdere ponderal, mialgii, artralgii; semne intestinale: diaree, vome, hepatosplenomegalie; semne pulmonare: tuse, dispnee astmatiform; semne cutanate: urticarie, eritem nodos, edem Quinque. Mai rar se determin localizarea miocardic i nervoas (ultima depinde de localizarea larvelor n sistemul nervos central, manifestndu-se prin meningite, encefalite, crize epileptiforme, convulsii, hemipareze, dereglri ale contiinei). n localizrile oculare se formeaz granuloame n retin, corp vitros: corioretinit, endoftalmit cronic. Granulomul retinian poate fi confundat cu retinoblastomul i poate conduce la scderea acuitii i chiar la pierderea vederii.

Diagnosticul Tabloul clinic caracteristic asociat cu eozinofilia, leucocito- ze, accelerarea VSH i examenele coprologice constant negative la alte helmintiaze, de asemenea contactul permanent cu cinele sau pisica sugereaz posibilitatea detoxocaroz i impune necesitatea efecturii investigaiilor serologice specifice de imunoelectroforez, imunofluorescen indirect, imunoenzimatic (ELISA).

Diagnosticul parazitologic este dificil. Se urmrete evidenierea larvelor n sput, granuloamele tisulare, seciuni de biopsie hepatic.

35

Tratamentul Se recomand notezine (dietilcarbamazina) - 5 mg/kg/zi ntr-o priz 3 sptmni sau mintezol (tiabendazol) - 25 mg/kg/zi ntr-o priz10 zile. Dup ambele preparate se observ reaciile adverse: greuri, vertijuri, diaree, prurit. Contraindicaii: graviditatea, perioada de lactaie. n formele inflamatorii i dispneice severe se asociaz corticosteroizi.

B. Cestodozele

/ cum 51. C i s t i c e r c o z a u m a n

Cisticercoza uman este o boal provocat de prezena n organismul uman a^ forinei larvare a Taenia solium. care se manifest prin afectarea sistemului nervos, octu^Ta altor organe si sisteme.

Arealul de rspndire al cisticercozei coincide cu cel al teniazei. Cazuri sporadice se nregistreaz n Repuhljg) Moldova, Re.lamsi, Ucraina apusean.

Epidemiologia. Se cunosc urmtoarele modaliti de contactare a cisticercozei:

- prin nghiirea onarelnr de tenie existente pe legume si fructe irigate cu ape poluate de fecale umane (heteroinfectare);

- prin autoinfectare exogen, atunci cnd un purttor de T. solium, nerespectnd regulile de igien personal, ne mini fie directn gur, fie pe alimpntp (Auto'm^tx5a poate fi eqfoenS atunci cndprogletele regurgiteaz dm iotestin m stomac, prin refluxiuQdfi0:fiastric. Sub aciunea sucului gastric proglotele sunt digerate^elibernd ouoarele care ptrund n circuie i se localizeaz cu nredilecie n ftyhi. creier musculatur.

Ttogenia. Cisticercii paraziteaz cel mai frecvent n esutul adipos siihcu- tanat, plmni, mesenteriim. Sunt posibile i altelocalizri.

MaluHrea csHcercilor dureaz pn la Clunh Au o fomuLdipsoidal cu dimensiunile 10-20 x 5-10 mm. n geneza m

patogenia, tabloul clinic, diagnosticul şi tratamentul helmintiazelor

Documents