particularităţile reeducării funcţionale în leziunile ... doctorat/rezumat... · 5.2. flexia...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

,,Gr. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

DISCIPLINA CHIRURGIE PLASTICĂ ŞI

MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

Particularităţile reeducării funcţionale

în leziunile tendoanelor flexoare ale mâinii

Coordonator ştiinţific

Prof. Univ. Dr. Teodor STAMATE

Doctorand

Ionuţ ŢOPA

IAŞI 2011

CUPRINS

INTRODUCERE

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

CAPITOLUL I

Anatomia, fiziologia şi biomecanica tendoanelor flexoare ale

mâinii

1. Flexor digitorum superficialis

2. Flexor digitorum profundus

3. Zone topografice

4. Tecile sinoviale

5. Sistemul retinacular al degetelor lungi

6. Nutriţia tendoanelor flexoare

7. Unitate funcţională de alunecare

8. Cicatrizarea tendinoasă

8.1. Fazele cicatrizării tendinoase

8.2. Cicatrizarea extrinsecă

8.3. Cicatrizarea intrinsecă

8.4. Factori care influenţează cicatrizarea tendoanelor

9. Curse de alunecare ale tendoanelor flexoare şi forţele necesare

flexiei degetelor

CAPITOLUL II

Repararea primară a tendoanelor flexoare

1. Tipuri de suturi

2. Suturile circumferenţiale epitendinoase (surjet)

3. Noi modalităţi de reparare tendinoasă

4. Corelaţia tipul mobilizării versus rezistenţa mecanică a suturilor

5. Complicaţii

5.1. Redoarea în flexie a articulaţiilor interfalangiene

proximale

5.2. Flexia limitată la nivelul articulaţiilor interfalangiene

distale

5.3. Repararea scripeţilor şi evitarea ,,fenomenului de coardă”

5.4. Diastazisul şi rupturile tendinoase

CAPITOLUL III

Reeducarea funcţională imediată postoperator

1.Combaterea edemului postoperator

2. Problema leziunilor asociate

3. Imobilizarea

4. Protocoale terapeutice

4.1. Protocoale pasive

4.1.1. Protocolul Duran

4.1.2. Prorocolul Cooney

4.1.3. Mobilizarea pasivă continuă (CPM)

4.2. Protocoale pasivo-active

4.2.1. Protocolul Kleinert

4.2.2. Protocolul Werntz

4.3. Protocoale active

4.3.1. Protocolul plasează-menţine (,,place-hold program”)

4.3.2. Alte protocoale active

5. Evoluţia cronologică a protocoalelor de reeducare funcţională

imediată postoperatorie

CAPITOLUL IV

Evaluarea funcţionalităţii mâinii

1. Evaluarea TAM după clasificarea Societăţii Americane de

Chirurgie a mâinii

2. Evaluarea TAM după Strickland

3. Evaluarea Buck-Gramcko

4. Sistemul Louisville

5. Testarea forţei digito-palmare cu dinamometrul Jamar

6.Testarea dexterităţii mâinii

7. Testarea reintegrării în activităţile socio-profesionale – bilanţul de

400 puncte

PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL V

Motivaţie şi obiective

CAPITOLUL VI

Material şi metodă

1. Material

2. Metodă

CAPITOLUL VII

Rezultate

1. Elemente de epidemiologie

1.1. Repartiţia pe sexe

1.2. Repartiţia după mediul de provenienţă

1.3. Repartiţia pe categorii de vârstă

2. Rezultatele evaluărilor funcţionale

2.1. Rezultatele evaluărilor funcţionale pentru lotul A1

2.2. Rezultatele evaluărilor funcţionale pentu lotul A2

2.3. Evoluţia rezultatelor la testele aplicate pe tip de protocol

în funcţie de caracteristicile

epidemiologice pentru loturile A1 şi A2

2.4. Rezultatele evaluărilor funcţionale pentru lotul B1

2.5. Rezultatele evaluărilor funcţionale pentru lotul B2

2.6. Evoluţia rezultatelor la testele aplicate pe tip de protocol

în funcţie de caracteristicile epidemiologice pentru loturile B1 şi B2

CAPITOLUL VIII

Discuţia rezultatelor

CAPITOLUL IX

Concluzii

CAPITOLUL X

Perspective pe care le deschide teza

BIBILOGRAFIE

TEZĂ DE DOCTORAT – Drd. Ionuţ ŢOPA 1

PARTEA PERSONALĂ

CAP. V. MOTIVAŢIE ŞI OBIECTIVE

Reeducarea funcţională a tendoanelor flexoare în zona a-II-a

reprezintă o provocare pentru fiecare specialist, abundenţa de

protocoale terapeutice cu rezultate comparabile punând probleme

asupra modului de înţelegere şi de alegere a lor.

În literatura românescă există puţine publicaţii ştiinţifice

privind recuperarea tendoanelor flexoare în zona a-II-a, ele fiind cu

caracter general. Cele mai multe informaţii se găsesc în revistele şi

tratatele de specialitate din literatura internaţională, uneori dificil de

accesat datorită costurilor mari.

În ultimii ani, numărul crescut al pacienţilor pe care i-am avut

în tratament, operati în Clinica de Chirugie Plastică din Iaşi, cât şi în

cele din Suceava şi Bacău, m-au determinat să reflectez asupra

problemei reeducării precoce şi să îmi pun noi întrebări asupra ei.

Având în vedere aceste considerente obiectivul studiului a

fost analiza rezultatelor obţinute în reeducarea imediată a

tendoanelor flexoare în zona a-II-a prin aplicarea a 4 programe

frecvent utilizate, la trei dintre ele mărindu-le complexitatea. La

final s-a facut comparaţie atât între datele obţinute în prezentul

studiu pe diverse loturi de pacienţi cât şi cu cele din literatură.

S-a efectuat un studiu prospectiv şi s-a urmărit corelarea

rezultatelor funcţionale cu factorii care ţin de tipul lezional şi tehnica

de reeducare folosită.

Prin evaluarea efectuată la 8 şi 12 săptămâni postoperator am

încercat studierea tuturor parametrilor funcţionali (mobilitate, forţă,

dexteritate, reintegrare socio-profesională) pentru ca aceasta să fie

cât mai completă şi relevantă şi pentru a putea indica cu certitudine

tehnica care va duce la obtinerea celui mai bun rezultat

Precizez că în literatura pe care am studiat-o nu am găsit un

studiu cu o evaluare cuprinzând toate aceste teste pe loturile de

pacienţi analizaţi ci doar cu unele dintre ele şi consider că ar

reprezinta un aport ştiinţific important pentru literatura de

specialitate, un ghid pentru specialiştii din domeniu.


CAP. VI. MATERIAL ŞI METODĂ

VI.1. MATERIAL

Studiul prospectiv a fost efectuat pe un lot de pacienţi care au

prezentat leziuni ale tendoanelor flexoare numai la nivelul zonei 2,

însoţite sau nu de leziuni ale nervilor colaterali digitali şi a vaselor

digitale.

Au fost selecţionate cazurile pacienţilor ce s-au prezentat

consecutiv şi care au putut fi urmăriţi până la 8 sau 12 săptămâni

postoperator (4 săptămâni la domiciliu sub protecţia ortezei şi 4 la

cabinet sub supravegherea mea personală) şi care nu au prezentat

rupturi ale tendoanelor flexoare.

Lotul studiat a fost alcătuit dintr-un număr de 196 de pacienţi

(n=196) ce au fost trataţi chirurgical în Clinica de Chirurgie Plastică

şi reconstructivă a Spitalului Clinic de Urgenţe ’’Sf. Ioan’’ din Iaşi,

Clinica de Chirurgie Plastică a Spitalului Judeţean de Urgenţe din

Bacău şi Clinica de Chirurgie Plastică a Spitalului Judeţean de

Urgenţe ,,Sf. Ioan cel nou” din Suceava în intervalul de timp

decembrie 2007 – iunie 2010 care s-au prezentat la evaluarea

funcţională de la 8 săptămâni postoperator. Ortezele şi programele de

reeducare funcţională au fost aplicate la Cabinetul Medical

Individual Ţopa Ionuţ iar evaluările au fost efectuate atât în spital cât

şi la cabinet.

Intervenţiile chirurgicale au fost efectuate sub anestezie loco-

regională – bloc axilar sau infraclavicular.

În cazul nervilor şi vaselor afectate intervenţiile au fost

efectuate sub microscop operator, folosind instrumente de

microchirurgie.

Modul de suturare al tendoanelor flexoare a fost Kesller

modificat cu fir 3.0 şi 4.0 nylon neresorbabil în funcţie de diametrul

şi gradul de dezvoltare al tendonului.

Dintre cei 196 de pacienţi care au fost evaluaţi la 8 săptămâni

postoperator, 112 pacienţi (n=112)(lot A1) au prezentat leziuni

numai ale tendoanelor flexoare şi 84 de pacienţi (n=84)(lot B1)


leziuni ale tendoanelor flexoare cu leziuni asociate (nervi, nervi şi

vase).

Dintre aceştia, la evaluarea de la 12 săptămâni postoperator s-

au prezentat un număr de 169 de pacienţi, dintre care 94 pacienţi (lot

A2) care au prezentat leziuni ale tendoanelor flexoare şi un număr de

75 pacienţi cu leziuni asociate (lot B2).

Pacienţii au fost luaţi în studiu după momentul intrării în

tratament, respectiv după patru perioade egale de câte 8 luni.

Criteriile de includere pentru lotul A1 şi A2 au fost:

-pacienţi cu leziuni tendinoase la nivelul degetelor lungi;

-pacienţii cu leziuni ale tendoanelor flexoare pe zona II care

au beneficat de sutură primară;

-pacienţi care s-au prezentat consecutiv şi care au efectuat

tratament până la 8 săptămâni postoperator;

-pacienţi care s-au prezentat pentru evaluare funcţională la 8

săptămâni (pentru lotul A1) sau la 12 săptămâni postoperator (pentru

lotul A2);

-includerea în cele 4 loturi de studiu s-a făcut după momentul

prezentării în tratament.

Criteriile de excludere pentru lotul A1 şi A2 au fost:

-pacienţi cu leziuni tendinoase la nivelul policelui;

-pacienţi cu leziuni ale tendoanelor flexoare pe zonele I, III,

IV, V;

-pacienţi cu leziuni asociate celor ale tendoanelor flexoare;

-pacienţi cu leziuni ale tendoanelor flexoare cu suturi

secundare;

- pacienţi care nu au efectuat tratament până la 8 săptămâni

postoperator.

Cei 112 pacienţi din lotul A1 s-au prezentat în tratament

astfel:

-în perioada mai 2008-decembrie 2008 (8 luni) s-au prezentat

un număr de 25 de pacienţi pe care s-a aplicat protocolul Kleinert

modificat (lotul A1 Kleinert);

-în perioada ianuarie 2009-august 2009 (8 luni) s-au prezentat

un număr de 26 pacienţi pe care s-a aplicat protocolul Silfverkiöld şi

May (lotul A1 Silfverskiöld);


-în perioada septembrie 2009-aprilie 2010 (8 luni) s-au

prezentat un număr de 30 pacienţi pe care s-a aplicat protocolul

Strickland şi Cannon (lotul A1 Strickland);


un număr de 31 pacienţi pe care s-a aplicat protocolul Gratton (lotul

A1 Gratton).

Dintre aceştia la evaluarea de la 12 săptămâni postoperator s-

au prezentat un număr de 94 de pacienţi repartizaţi pe grupe după

cum urmează:

-din grupul Kleinert un număr de 20 de pacienţi (lotul A2

Kleinert);

-din grupul Silfverskiöld un număr de 22 de pacienţi (lotul

A2 Silfverkiöld);

-din grupul Strickland un număr de 26 de pacienţi (lotul A2

Strickland);

-din grupul Gratton un număr de 26 de pacienţi (lotul A2

Gratton).

Criteriile de includere pentru pacienţii din grupul B1 şi B2 au

fost:

-pacienţi cu leziuni tendinoase la nivelul degetelor lungi;

-pacienţii cu leziuni ale tendoanelor flexoare pe zona II care

au beneficat de sutură primară şi care au prezentat leziuni

asociate(nervi, nevi şi vase);

-pacienţi ce s-au prezentat consecutiv şi care au efectuat

tratament până la 8 săptămâni postoperator;

-pacienţi care s-au prezentat pentru evaluare funcţională la 8

săptămâni (pentru lotul B1) sau la 12 săptămâni postoperator (pentru

lotul B2);

-includerea în cele 4 loturi de studiu s-a făcut după momentul

prezentării în tratament.

Cei 84 de pacienţi care au constituit lotul B1 au fost luaţi în

studiu după cum urmează:


un număr de 20 de pacienţi pe care s-a aplicat protocolul Kleinert

modificat (lotul B1 Kleinert);


-în perioada ianuarie 2009-august 2009 (8 luni) s-au prezentat

un număr de 22 pacienţi pe care s-a aplicat protocolul Silfverkiöld şi

May (lotul B1 Silfverskiöld);

-în perioada septembrie 2009-aprilie 2010 (8 luni) s-au

prezentat un număr de 20 pacienţi pe care s-a aplicat protocolul

Strickland şi Cannon (lotul B1 Strickland);


un număr de 22 pacienţi pe care s-a aplicat protocolul Gratton (lotul

B1 Gratton).

Dintre aceştia la evaluarea de la 12 săptămâni postoperator s-

au prezentat un număr de 75 de pacienţi repartizaţi pe grupe după

cum urmează:

-din grupul Kleinert un număr de 17 de pacienţi (lotul B2

Kleinert);

-din grupul Silfverskiöld un număr de 20 de pacienţi (lotul B2

Silfverkiöld);

-din grupul Strickland un număr de 18 de pacienţi (lotul B2

Strickland);

-din grupul Gratton un număr de 20 de pacienţi (lotul B2

Gratton).

VI.2. METODĂ

A treia zi postoperator pacienţilor din fiecare grup le-au fost

aplicate ortezele pentru începerea programului de reeducare imediată

postoperatorie şi programul specific fiecărui protocol astfel :

-pacienţii din lotul Kleinert au urmat un protocol Kleinert

modificat (cu modul palmar şi scripetele de tracţiune pe modul). S-au

aplicat orteze tip Kleinert modificate, individualizate pentru fiecare

pacient. Pumnul a fost imobilizat în 30° de flexie iar articulaţiile

metacarpofalangiene (AMF) în flexie 70°, articulaţiile

interfalangiene în poziţie neutră.


Sub pliul palmar de flexie a fost aplicat pe orteză un scripete

pentru direcţionarea elasticelor ataşate pe degetele operate pe direcţia

scafoidului.

Plasarea distală a scripetelui a fost necesară pentru a creşte

flexia digitală şi implicit cursa de alunecare a tendonului. S-a aplicat

un protocolul Kleinert original (figura 1 a,b) : în fiecare oră 10

repetări de extensie activă contra rezistenţei elastice urmată de flexie

pasivă a degetului operat (15,16).

a. flexie pasivă b. extensie activă

Fig. 1 a,b. Pacient din lotul Kleinert

-pacienţii din lotul Silfverkiöld au urmat protocolul

Silfverkiöld şi May. S-au aplicat orteze cu pumnul în poziţie neutră,

flexie AMF 50-70° şi cu rezistenţe elastice ataşate pe toate cele 4

degete (,,four finger program”) (21).

În fiecare oră pacienţii au executat 10 repetări de extensie

activă contra rezistenţei elastice urmată de flexie pasivă a degetelor,

flexie cu menţinere (,,place-hold”) 2-3 secunde (cu mâna sănătoasă

au dus degetele în diferite poziţii de flexie şi au menţinut 2-3

secunde). (figura 2 a,b).


a. flexie pasivă b. extensie activă

Fig. 2 a,b. Pacient din lotul Silfverkiöld

-pacienţii din lotul Strickland au urmat protocolul Strickland.

S-au aplicat două orteze : una articulată pentru exerciţii şi una

dorsală de protecţie cu pumnul în flexie 20° şi AMF în flexie 50°

(25). Orteza articulată a permis flexia maximă a pumnului dar a

limitat extensia la 30° (fig. 3 a,b). A fost permisă flexia totală a

degetelor, extensia AIF dar extensia AMF este limitată la 60°. În

fiecare oră pacienţii au efectuat 15 repetări de flexie pasivă a AIFD;

AIFP; AMF în orteza statică urmate de 25 de repetări de flexiei a

degetului cu menţinere în orteza de tenodeză. Apoi au executat

extensia activă a pumnului concomitent cu flexia simultană a

degetelor şi au menţinut poziţia pentru 5 secunde. Apoi au relaxat

flexorii degetelor, au flectat pumnul şi au extins degetele până la

contactul cu orteza.

a.flexie pumn+extensie AIF b.extensie pumn+flexie degete

Fig. 3 a,b. Pacient din lotul Strickland


-pacienţii din lotul Gratton au urmat protocolul Gratton. S-a

aplicat o orteză dorsală ce menţine pumnul în flexie 20°, AMF în

flexie 80-90° iar AIF în extensie (fig. 4 a,b). Orteza a fost mai lungă

cu 2 cm pentru a împiedica folosirea mâinii. Un modul palmar a fost

utilizat pentru a stopa alunecarea ortezei dorsale. Exerciţiile au fost

începute după 48 ore postoperator astfel: la fiecare 4 ore au executat

2 repetări de flexie pasivă, flexie activă, extensie activă şi 10 mişcări

în tenodeză. Scopul primei săptămâni a fost obţinerea flexiei pasive

complete a articulaţiilor interfalangiene, extensiei active complete,

flexiei active de 30° pentru AIFP şi 5-10° pentru AIFD. S-a urmărit o

creştere graduală a flexiei active în următoarele săptămâni ajungând

la 80-90° flexie AIFP şi 50-60° AIFD la sfârşitul celei de-a patra

săptămâni. Dacă s-a considerat că se po instala rapid redori articulare

exerciţiile pasive au fost indicate fac la fiecare 2 ore (10).

a. poziţie de repaos b. flexie activă degete

Fig. 4 a,b. Pacient din lotul Gratton

Pacienţiilor din lotul A1,2 le-au fost introduse şi mişcări în

tenodeză după protocolul Cooney (10 mişcări în tenodeză la fiecare

şedinţă de lucru - cu degetele relaxate , flexia pumnului antrenează

extensia degetelor şi invers, extensia pumnului antrenează flexia

degetelor) (43), cu excepţia lotului Strickland care au beneficiat prin

tipul protocolului aplicat de orteza de tenodeză. Pacienţii din lotul B


au început aceste miscări de la 10-14 zile de la data intervenţiei în

funcţie de indicaţia chirurgului (fig. 5 a,b).

a b

Fig. 5 a,b. Mişcări de tenodeză : extensie activă pumn-flexie

pasivă degete ; flexie activă pumn-extensie pasivă degete.

Pacienţii care au prezentat leziuni asociate au menţinut

protecţia ortezei fără a mobiliza degetele pentru 10-14 zile după care

au început programele de reeducare conform protocolui aplicat.

După aplicarea ortezelor pacienţii au efectuat la domiciliu

programul de exerciţii învăţat la cabinet timp de 4 săptămâni.

Evaluarea gradului de alunecare tendinoasă s-a făcut la 2 şi 4

săptămâni. Ortezele au fost suprimate pe parcursul zilei la 4

săptămâni postoperator pentru majoritatea pacienţilor si la 6

săptămâni la cei care au prezentat o alunecare tendinoasă importantă

la 2 săptămâni (priză digito-pamară completă). În continuare

pacienţii au efectuat tratament de reeducarea funcţională sub

supravegherea mea personală până la 8 săptămâni constând în

exerciţii analitice pentru flexorii profunzi şi superficiali,

electrostimulare, exerciţii pentru reeducarea prizelor funcţionale şi de

la 6 săptămâni postoperator s-au adăugat exerciţii cu rezistenţă

progresivă, stretching progresiv.

Cei 194 pacienţi au fost studiaţi din punct de vedere al

repartiţiei pe categorii de vârstă, sex, mediul de provenienţă (pentru a


se analiza dacă loturile luate în studiu sunt omogene din punct de

vedere statistic) şi al rezultatelor funcţionale obţinute la 8 săptămâni

postoperator.

Loturile de pacienţi luate în studiu şi rezultatele aplicării

programelor de reeducare funcţională au fost analizate la 8

săptămâni postoperator din punctul de vedere al:

-tipului de program de reeducare funcţională aplicat;

-rezultatelor după scorul TAM 2 al lui Strickland;

-rezultatelor pentru dinamometrul Jamar;

-rezultatelor după bilanţul de 400 puncte al lui Gable, Xenard

din care s-a selectat bilaţul de 100 puncte pentru prizele

monomanuale şi deplasarea obiectelor;

-rezultatelor pentru dexteritate – Minnesota -Rate of

manipulation – Turning test.

Testul TAM al lui Strickland – versiunea a-2-a. Este

considerat testul cel mai bine adaptat leziunilor tendoanelor flexoare

în zona a-II-a (1985) fiind şi cel mai des întâlnit în lucrările de

specialitate din domeniu (24). Constă în suma flexiei active a

articulaţiilor interfalangiene minus deficitul de extensie şi se

compară în procentaje cu valoare standard de 175°.Cele 175° de

referinţă corespund unei flexii de 100° din articulaţiile interfalngiene

proximale şi respectiv 75° din articulaţiile interfalangiene distale

(tab. 1, fig. 6).

Tab. 1. TAM Strickland a-2-a versiune REZULTATE VALOARE

COMPARATIVĂ

PROCENTAJUL

Excelent >132° 75 – 100%

Bun 88 - 131° 50 – 74%

Mediu 44° - 87° 25 – 49%

Slab <44° < 25%

(Flexie activă AIFP + AIFD) – (deficit de extensie AIFP + AIFD) x 100

TAM = ----------------------------------------------------------------------------------------------

175°


Figura 6. Pacient testat pentru Total Active Motion

-Testul pentru măsurarea forţei forţei prizei

digito-palmare cu ajutorul dinamometrului Jamar. Această

evaluare trebuie făcută bilateral şi care acordă mâinii dominante un

procent de 100-120% faţă de cea nedominantă (11). Poziţia

pacientului trebuie cu umărul în abducţie 30°, cotul flectat la 90°,

antebraţul în poziţie neutră, pumnul în extensie 30° şi înclinare

cubitală de 15°. Evaluarea reultatelor se face conform tabelului 2.

Tab. 2. Testul JAMAR Rezultat Mâna dominantă Mâna nedominantă

Bun ≥80% faţă de cea

neafectată

≥60% faţă de cea

neafectată

Slab <80% faţă de cea

neafectată

<60% faţă de cea

neafectată

- Testul Minnesota – Rate of manipulation – Turning test

utilizat pentru evaluarea dexterităţii fine şi grosiere uni- şi bilaterale

Poziţia de start : se pun planşetele pentru testat pe masă la 2,5

cm de marginea mesei unde se află pacientul de examinat. Se inseră

toate discurile în găurile lor pe planşetă cu faţeta roşie sau cea neagră

în sus (trebuie să existe o singură culoare pe planşetă). Modul de


testare: Examinatorul demostrează încet pacientului, ridicând cu

mâna dreaptă prima piesă, pentru ca apoi să mărească viteza (fig. 7).

Pacientul trebuie să ridice fiecare disc cu o mână, să-l întoarcă cu

cealaltă mână şi să îl repună în gaura corespunzătoare pe planşetă

după o direcţie prestabilită arătată de examinator. Testul se începe

din dreapta sus cu mâna stângă, următorul rând se începe cu cea

dreaptă din partea stangă şi se cronometreză timpul de efectuare(fig.

8). Se efectuează de trei ori. Prima testare se începe atunci când

examinatorul spune: ,,pune mâna stângă pe discul din dreapta sus.

Atenţie, începe!”. Când pacientul termină testul se noteză timpul în

secunde pe fişa pentru scor. Se repetă de trei ori. Se face media şi se

compară cu harta de interpretare a testului (1).

Fig. 7. Terapeutul demostrează cu mâna dreaptă

modul de efectuare a testului

Fig. 8. Minnesota – Rate of manipulation – Turning test


-Bilanţul de 100 de puncte a fost preluat din cel de 400

puncte (8). Cel de-al doilea obiectivează evoluţia funcţiei mâinii şi

realizează o evaluare cifrată completă a utilizării mâinii lezate graţie

observării a 57 de activităţi curente. Noi am utilizat doar bilanţul

pentru prizele monomanuale şi deplasarea obiectelor, cotat cu 100

puncte (5 puncte per obiect). Acest bilanţ vizează să testeze

capacitatea subiectului de a dezvolta diverse prize pentru 20 de

obiecte diferite aflate pe un plan de referinţă şi să le trasporte pe un

plan mai înalt. Proba este cronometrată şi realizată mai întâi cu mâna

sănătoasă şi apoi cu cea lezată. Gesturile sunt realizate într-o măsură

normală având în vedere atingerea timpilor. Obiectele nemutate în

timpul menţionat se scad cu câte 5 puncte din 100. Obiectele ce

trebuiesc mutate sunt: cub cu latura de 10 cm şi greutate 700g, cub

cu latura de 7,5 cm şi greutate 300 g , cub cu latura de 5 cm şi

greutate 100g, cub cu latura de 2,5 cm şi greutate 10g, cilidru cu

diametrul de 10 cm şi înălţime de 12 cm, cilindru cu diametrul de 4

cm şi înălţime de 12 cm, cilindru cu diametrul de 8 mm şi înălţime de

16 cm, minge de tenis, brichetă,bilă cu diametrul de 25 mm, bilă cu

diametrul de 15 mm, cheie ce trebuie introdusă în yală, monedă cu

diametrul de 29 mm, monedă cu diametrul de 24 mm, monedă cu

diametrul de 16 mm, cui, fier de călcat de 2 kg, pahar cu diametrul de

65 mm, cană cu mâner pentru varsarea în pronaţie şi supinaţie a unei

cantităţi de jumătate de pahar de apă (fig. 9,10).


Fig. 9. Obiecte utilizate pentru testul de 100 puncte după

Xenard, Gable

.

Fig. 10. Locul de plasare al obiectelor contra cronometru

Datele obţinute din toate testele menţionate mai sus au fost

centralizate în baze de date EXCEL şi SPSS şi prelucrate cu funcţiile

statistice la care acestea se pretează.


În prezentarea datelor s-au folosit intervalele de încredere la

pragul de semnificaţie 95% (IC95%), iar pentru testarea diferenţelor

s-au utilizat testele χ2 şi t-Student.

Prelucrarea primară, respectiv sistematizarea datelor prin

centralizare şi grupare, au condus la obţinerea indicatorilor primari,

care se prezintă sub formă de mărimi absolute. Pe baza indicatorilor

primari, prin diferite procedee statistice de comparare, abstractizare

şi generalizare s-au obţinut indicatorii derivaţi.

Indicatorii derivaţi au rolul de a evidenţia aspectele calitative

ale unui ansamblu, vizând relaţia dintre diferite părţi ale unui grup de

pacienţi sau diferite caracteristici, legături de interdependenţă dintre

variabile. S-au folosit următorii indicatori derivaţi:

indicatori ai valorii medii: media aritmetică, mediana, modulul;

indicatori ai dispersiei: deviaţia standard, coeficientul de

variaţie.

Testul 2 este un test neparametric care compară 2 sau mai

multe repartiţii de frecvenţe provenite din aceeaşi populaţie şi se

aplică când evenimentele aşteptate se exclud. În calculul diferenţei

semnificative dintre două medii, testul t-Student ţine cont de

măsurarea variabilităţii şi ponderea observaţiilor. Testul calculează

un t pe baza mediei şi abaterii standard pentru fiecare lot în parte, în

funcţie de numărul gradelor de libertate (GL). Plecând de la „ipoteza

nulă”, care presupune că între grupurile studiate nu există nici o

diferenţă, calculând valoarea lui t şi comparându-l cu t tabelar, dacă

valoarea calculată este mai mare decât cea tabelară atunci ipoteza

nulă este respinsă, iar diferenţa este declarată „semnificativă

statistic”.

Coeficient de corelaţie „Pearson” (r) are valori cuprinse

între -1 şi 1. Cu cât valoarea lui r este mai apropiată de 1 (corelaţie

directă) sau de -1 (corelaţie indirectă) parametri sunt dependenţi unul

de altul.


Trasarea curbei ROC permite compararea între două teste.

Balanţa sensibilitate/ specificitate permite trasarea curbei ROC

(Receiver Operator Characteristic), în care pe abscisă se pune nivelul

fals pozitiv (1-specificitate) iar pe ordonată nivelul adevărat pozitiv

(sensibilitatea). Prin stabilirea celor două determinate pentru mai

multe situaţii (valori numerice diferite în cazul unor determinări

cantitative sau o scală cuprinzând mai multe categorii când este

vorba de un test calitativ.

CAP. VII. REZULTATE

Comparând toate scorurile pentru testul Total Active Motion

(TAM) pentru lotul A1 putem afirma că, conform figurii 1, în cazul

pacienţilor cu suturi primare ale tendoanelor flexoare ale mâinii fără

leziuni asociate, cele mai bune rezultate au fost obţinute prin

protocolul Strickland şi cele mai slabe prin protocolul Kleinert şi

mişcări în tenodeză (fig. 11).

Fig. 11. Rezultatele după Total Active Motion (TAM)

Rezultatele bune ale scorului JAMAR la lotul A1 au variat ca

frecvenţă de la 80%, care clasează tot protocolul Strickland pe locul

1, până la 60% clasând protocolul Kleinert modificat pe locul 4 (tab.

4), clasând protocolul Gratton pe a doua poziţie şi Silfverskiöld pe a

treia, cu modificarea celor două locuri comparativ cu TAM:

0% 50% 100%

Kleinert

Silfverskïold

Strickland

Gratton

72%

77%

80%

74%

28%

23%

20%

26%

Rezultate

medii/slabe

Rezultate

excelente/bune


Tab.4. Ierarhizarea protocoalelor după JAMAR Clasament Protocol Bun Slab

1 Strickland – 30 pacienţi 80% 20%

2 Gratton– 31 pacienţi 74% 26%

3 Silfverskiöld – 26 pacienţi 69% 31%

4 Kleinert–25 pacienţi 60% 40%

Trasarea curbei ROC pentru evidenţierea eficacităţii scorului

JAMAR evidenţiază cea mai bună acurateţe la pacienţii din grupul la

care s-a aplicat protocolul Strickland, urmat de subgrupul

Silfverskiöld, Gratton şi pe ultimul loc Kleinert, ceea ce schimbă

ierarhia locului 2 cu 3, eficienţa primului şi ultimului protocol stabilit

de ierarhia de frecvenţă rămânând nemodificată (fig. 12, tab. 5).

Valorile medii ale bilanţului de 100 de puncte, confirmate

prin aplicarea testelor de semnificaţie, evidenţiază cele mai crescute

valori la subgrupul Strickland, urmat de subgrupul Silfverskiöld,

Gratton şi pe ultimul loc Kleinert confirmând ierarhia de frecvenţă,

de aceea putem concluziona că aceasta va fi ierarhia de utilizare a

protocoalelor, deoarece acurateţea locurilor 2 şi 4 calculată prezintă

valori apropiate (tab.6)

Fig. 12. Curba ROC pentru eficacitatea scorului JAMAR

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,2 0,4 0,6

se

ns

ibilit

ate

1-specificitate

Kleinert Silfverkiöld

Strickland Gratton


Tab.5 Analiza comparativă a acurateţei scorului JAMAR – lot A1 Lot A1 VPP

(%)

VPN

(%)

Sensibilitate

(%)

Specificitate

(%)

Acurateţe p

Kleinert 88,2 11,1 68,2 33,3 50,8 0,0006

Silfverskiöld 90,0 16,7 78,3 33,3 55,8 0,002

Strickland 92,3 25,0 88,9 33,3 61,1 0,008

Gratton 91,3 12,5 75,0 33,3 54,2 0,0002

Tab. 6. Indicatori statistici ale valorilor bilanţului de 100 de puncte Protocol Lot A1 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75

KLEINERT 85 70 100 8,04 5,83 85 9,5 80 90

SILFVERSKIÖLD 90 75 100 6,32 5,45 90 7,0 88 95

STRICKLAND 95 85 100 4,91 4,23 95 5,2 95 100

GRATTON 90 70 100 7,21 5,71 90 8,0 90 95

Valorile medii ale scorului Minnesota la lotul A1, confirmate



Gratton şi pe ultimul loc Kleinert confirmând ierarhia de frecvenţă

(tab. 7).

Tab. 7. Indicatori statistici pentru Minnesota Turning Test Protocol Lot A1 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75

KLEINERT 8,01 6,2 9,2 0,97 0,91 8,20 12,1 7,2 8,8

SILFVERSKIÖLD 8,19 6,4 9,6 0,92 0,71 8,30 10,3 7,6 9,0

STRICKLAND 8,39 6,6 9,8 0,86 0,76 8,30 10,2 7,9 9,2

GRATTON 8,11 6,4 9,4 0,86 0,76 8,40 10,6 7,5 8,7

Comparând toate rezultatele lotului A2 obţinute la testul

TAM putem afirma că, conform figurii 12, în cazul pacienţilor cu

suturi primare ale tendoanelor flexoare ale mâinii fără leziuni

asociate, cele mai bune rezultate la 12 săptămâni postoperator au fost

obţinute prin protocolul Strickland cele mai slabe prin protocolul

Kleinert.


Fig. 12. Rezultatele pentru TAM lot A2

Compararea rezultatelor excelente şi bune la testul TAM între

evaluările efectuate la 8 şi 12 săptămâni postoperator arată o creştere

moderată pentru grupul Kleinert şi mai importantă pentru Strickland

şi Silfverskiöld (tab.8).

Tabelul 8. Rezultate la testul TAM la 8 şi 12 săptămâni

Protocol Excelente+Bune

la 8 săpt.

Eecelente+Bune

la 12 săpt

Diferenţa

Kleinert 72% 75% 3%

Silfverskiöld 77% 86% 9%

Strickland 80% 88% 8%

Gratton 74% 81% 7%

Rezultatele bune ale scorului JAMAR au variat ca frecvenţă

de la 92,3%, care clasează tot protocolul Strickland pe locul 1, până

la 60% clasând protocolul Kleinert modificat pe locul 4 (tab. 9).

Tab. 9. Rezultatele scorului JAMAR la lotul A2

- 12 săptămâni postoperator –

Clasament Protocol Bun Slab



3 Gratton – 26 pacienţi 81% 19%

4 Kleinert– 20 pacienţi 75% 25%

0% 50% 100%

Kleinert

Silfverskïold

Strickland

Gratton

75%

86%

88%

81%

25%

14%

12%

19%Rezultate medii/slabe

Rezultate excelente/bune


Compararea valorilor bune la testul JAMAR între evaluările

efectuate la 8 şi 12 săptămâni postoperator arată o creştere moderată

pentru grupul Kleinert modificat şi mai importantă pentru Strickland

(tab. 10).

Tab. 10. Diferenţele înregistrate între cele 2 testări

Protocol Rezultate bun la

8 săpt.

Rezultate bune

la 12 săpt

Diferenţa

Kleinert 60% 75% 15%

Silfverskiöld 69% 86% 15%

Strickland 80% 92% 12%

Gratton 74% 81% 7%

Ierarhizarea protocoalelor comparativ cu evaluarea de la 8

săptămâni ne clasează grupul Silfverskiöld pe locul 2 şi Gratton pe 3

(Silfverskiöld pe locul 3 şi Gratton pe locul 2 la 8 săptămâni) şi este

în concordanţă cu ordinea stabilită după analizarea acurateţii metodei

de evaluare la testarea anterioară (după acurateţe Silfverskiöld pe 2 şi

Gratton pe 3).

Cea mai bună acurateţe la pacienţii din grupul A2 la care s-a

aplicat protocolul Strickland, urmat de subgrupul Silfverskiöld,

Gratton şi pe ultimul loc Kleinert, ceea ce confirmă ierarhia anterior

stabilită (tab.11, fig. 13).

Tab. 11. Analiza comparativă a acurateţei rezultatelor

la 12 săptămâni postoperator- lot A2 Lot A2 VPP

(%)

VPN

(%)

Sensibilitate

(%)

Specificitate

(%)

Acurateţe p

KLEINERT 86,7 33,3 81,3 50,0 65,7 0,037

SILFVERSKIÖLD 94,7 33,3 90,0 50,0 70,0 0,048

STRICKLAND 100,0 33,3 92,0 100,0 95,0 0,003

GRATTON 95,2 20,0 83,3 50,0 66,7 0,001

-


Fig. 13. Valorile sensibilităţii şi acurateţii pentru lotul A2

Valorile medii ale bilanţului ADL, confirmate prin aplicarea

testelor de semnificaţie, evidenţiază cele mai crescute valori la

subgrupul Strickland, urmat de subgrupurile Silfverskiöld, şi Gratton,

iar pe ultimul loc Kleinert, de aceea putem concluziona că aceasta va

fi ierarhia de utilizare a protocoalelor, deoarece acurateţea locurilor 2

şi 3 calculată prezintă valori apropiate (variantă egală 6,8 pentru

Silfverskiöld şi Gratton dar media mai mare 92,95 pentru

Silfverskiöld comparativ cu 91,15 pentru Gratton) (tab. 12).

Tab.12. Indicatori statistici ale valorilor bilanţului de 100 de puncte Protocol Lot A2 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75

KLEINERT 87,25 75 100 7,52 6,83 85 8,6 80 90

SILFVERSKIÖLD 92,95 80 100 6,30 5,75 90 6,8 90 95

STRICKLAND 96,54 85 100 4,64 4,20 95 4,8 95 100

GRATTON 91,15 75 100 6,21 5,44 90 6,8 88 95

Tab.13. Indicatori statistici pentru Minnesota Turning Test Protocol Lot A2 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75

KLEINERT 87,25 75 100 7,52 6,83 85 8,6 80 90

SILFVERSKIÖLD 92,95 80 100 6,30 5,75 90 6,8 90 95

STRICKLAND 96,54 85 100 4,64 4,20 95 4,8 95 100

GRATTON 91,15 75 100 6,21 5,44 90 6,8 88 95

Valorile medii ale scorului Minnesota la lotul A2 confirmate



81,3

90 92

83,3

65,770

95

66,7

50

60

70

80

90

100

Kleinert Silfverskïold Strickland Gratton

%

Sensibili…


Gratton şi pe ultimul loc Kleinert confirmând ierarhia de frecvenţă.

(tab. 13, fig. 14).

Fig. 14. Valorile medii Minnesota Turning Test

Analizând coparativ datele obţinute la 12 săptămâni cu

testarea Minnesota de la 8 săptămâni se observă că valorile sunt mai

crescute în fiecare grupă iar ierarhizarea protocoalelor se menţine.

Concluzionând, ierarhizarea protocoalelor după cele două

evaluări complete a pacienţilor cu leziuni numai ale tendoanelor

flexoare este conform tabelului 14:

Tab. 14. Clasament la 8 şi 12 săptămâni postoperator

Ierarhie 8 săptămâni 12 săptămâni

1 Strickland Strickland

2 Silfverskiöld Silfverskiöld

3 Gratton Gratton

4 Kleinert Kleinert

Rezultatele excelente şi bune ale scorului TAM la lotul B1 au

variat ca frecvenţă de la 73%, care clasează protocolul Gratton pe

locul 1, până la 65% clasând protocolul Kleinert modificat pe locul 4

(tab.15)

Tab. 15. Rezultatele pentru TAM lot B1 Clasament Protocol T.A.M. excelent şi

bun

T.A.M. mediu şi

slab

1 Gratton 73% 27%

2 Strickland 70% 30%

3 Silfverskïold 68% 32%

4 Kleinert 65% 35%

8,02 8,33 8,52 8,16

4

6

8

10




de la 65%, care clasează protocolul Strickland pe locul 1, până la

55% clasând protocolul Kleinert modificat pe locul 4 (tab. 16),

valorile dintre locul 1 şi 2 fiind apropiate.

Tab. 16. Rezultatele la JAMAR pentru lot B1 Clasament Protocol Bun Slab

1 Strickland 65% 35%

2 Gratton 64% 36%

3 Silfverskïold 59% 41%

4 Kleinert 55% 45%

Trasarea curbei ROC pentru evidenţierea eficacităţii scorului

JAMAR evidenţiază cea mai bună acurateţe la pacienţii din grupul la

care s-a aplicat protocolul Gratton, urmat de subgrupul Strickland,

Silfverskïold, şi pe ultimul loc Kleinert, ceea ce este în concordanţă

cu ierarhia stabilită de aplicarea scorului TAM şi nu a scorului

JAMAR şi aceasta va fi ordinea corectăde utilizare a protocoalelor

terapeutice.(fig. 15, tab. 16). Sintetizând, se constată valori predictiv

pozitive ale rezultatelor bune simultan ale scorurilor TAM şi

JAMAR variind între 92,9% şi 84,6%, confirmând ierarhia de

frecvenţă obţinută prin aplicarea scorului JAMAR.

Fig. 15. Curba ROC pentru eficacitatea scorului JAMAR

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,2 0,4 0,6

sen

sib

ilit

ate

1-specificitate

Kleinert Silfverskiöld

Strickland Gratton


Tabel 16. Analiza comparativă a acurateţei scorului JAMAR – lot B1 Lot A2 VPP

(%) VPN (%)

Sensibilitate (%)

Specificitate (%)

Acurateţe p

KLEINERT 84,6 0 61,1 0 30,6 0,002

SILFVERSKIÖLD 86,7 0 65,0 0 32,5 0,0007

STRICKLAND 92,9 0 68,4 0 34,2 0,0005

GRATTON 87,5 0 72,0 0 35,0 0,001


prin aplicarea testelor de semnificaţie, evidenţiază la lotul B1 cele

mai crescute valori la subgrupul Gratton, urmat de subgrupul

Strickland, Silfverskïold şi pe ultimul loc Kleinert, fiind în

concordanţă cu ierarhia de frecvenţă şi acurateţea curbei ROC, de

aceea putem concluziona că aceasta va fi ierarhia de utilizare a

protocoalelor (tab. 17).

Valorile medii ale testului Minnesota Turning Test,

confirmate prin aplicarea testelor de semnificaţie, evidenţiază pentru

lotul B1 cele mai crescute valori la subgrupul Gratton, urmat de

subgrupul Strickland, Silfverskïold şi pe ultimul loc Kleinert, fiind în

concordanţă cu rezultatele din testele anterioare (fig. 16, tab.18).

Tab.17. Indicatori statistici ale valorilor bilanţului de 100 de puncte Protocol Lot A1 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75

KLEINERT 70 55 80 7,95 6,67 70 11,4 63,8 75,0

SILFVERSKIÖLD 75 60 85 8,02 7,03 75 10,7 70,0 80,0

STRICKLAND 80 65 95 8,27 6,37 80 10,3 73,8 86,3

GRATTON 85 70 95 7,56 5,65 85 8,9 81,3 90,0

Tab.18. Indicatori statistici pentru Minnesota Turning Test Protocol Lot A1 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75

KLEINERT 7,67 6,0 9,0 0,98 0,64 7,9 12,9 6,75 8,45

SILFVERSKIÖLD 7,70 6,0 9,0 0,99 0,75 7,8 12,8 6,70 8,40

STRICKLAND 7,80 6,2 9,0 0,99 0,89 8,1 12,7 6,90 8,65

GRATTON 7,83 6,2 9,0 0,93 0,72 8,1 11,9 7,15 8,55


Fig. 16.

Rezultatele excelente şi bune ale scorului TAM pentru lotul

B2 au variat ca frecvenţă de la 80%, care clasează protocolul

Gratton pe locul 1, până la 71% clasând protocolul Kleinert pe locul

4 (tab. 19).

Tab 19. Rezultatele scorului TAM la lotul B2 Clasament Protocol E + B M + S





Comparând toate rezultatele obţinute la testul TAM pentru

lotul B2 putem afirma că, conform figurii 17, în cazul pacienţilor cu

suturi primare ale tendoanelor flexoare ale mâinii cu leziuni

asociate, cele mai bune rezultate la 12 săptămâni postoperator au fost

obţinute prin protocolul Gratton, urmat de Strcikland, Silfverskïold şi

cele mai slabe prin protocolul Kleinert (fig.7).

Evaluarea după TAM la 12 săptămâni ne indică acelaşi

clasament al protocoalelor terapeutice ca la 8 săptămâni postoperator

ceea ce demostrează că ierarhizarea este corectă

7,67 7,7 7,8 7,83

4

6

8

10



Fig. 17. Rezultatele la TAM pentru lotul B2


de la 85%, care clasează tot protocolul Gratton pe locul 1, până la

60% clasând protocolul Kleinert modificat pe locul 4, fiind în

concordanţă cu evaluarea după TAM (tab. 20).

Tab 20. Rezultatele scorului JAMAR la lotul B2 Clasament Protocol Bun Slab



3 Silfverskïold – 18 pacienţi 80% 20%


Ierarhizarea protocoalelor comparativ cu evaluarea de la 8

săptămâni ne clasează grupul Gratton pe locul 1 şi Strickland pe 2

(Strickland pe locul 1 şi Gratton pe locul 2 la 8 săptămâni) şi este în

concordanţă cu ordinea stabilită după analizarea acurateţii metodei de

evaluare la testarea anterioară (după acurateţe Gratton pe 1 şi

Strickland pe 2)(fig. 18, tab. 21).

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Kleinert

Silfverskïold

Strickland

Gratton

65%

68%

70%

73%

71%

75%

78%

80%

Rezultate Excelente/Bune

Rezultate Excelente/Bune


Fig. 18.

Tab. 21. Analiza comparativă a acurateţei rezultatelor

la 12 săptămâni postoperator- lot B2 - Lot A2 VPP

(%)

VPN

(%)

Sensibilitate

(%)

Specificitate

(%)

Acurateţe p

Kleinert 91,7 40,0 78,6 66,7 72,7 0,022

Silfverskiöld 93,3 40,0 82,4 66,7 74,6 0,009

Strickland 92,9 50,0 86,7 66,7 76,7 0,043

Gratton 93,8 50,0 88,2 66,7 77,5 0,028



valori la subgrupul Gratton, urmat de subgrupurile Strickland, iar pe

ultimul loc Kleinert, fapt ce confirmă ierarhia impusă de TAM şi

JAMAR (tab. 22).

Tab. 22. Indicatori statistici ale valorilor bilanţului de 100 puncte –

lot B2 Protocol Lot A2 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75

KLEINERT 73,53 55 95 9,81 13,30 75,0 13,34 65,0 80,0

SILFVERSKIÖLD 78,25 60 100 9,63 12,30 80,0 12,31 73,8 80,0

STRICKLAND 84,72 65 100 10,36 12,24 84,7 12,23 76,3 90,0

GRATTON 89,00 75 100 8,83 9,95 87,5 9,92 85,0 96,3

78,6 82,4 86,7 88,2

72,7 74,6 76,7 77,5

0

20

40

60

80

100


%

SensibilitateAcurateţe


Valorile medii ale testului Minnesota confirmă ierarhia de

utilizare a protocoalelor terapeutice găsită după valorile testelor

anterioare (tab. 23).

Tab. 23. Indicatorii statistici pentru Minnesota Turning Test Protocol Lot A2 media min max SD err mediana CV% Q25 Q75

KLEINERT 7,63 6,0 9,0 0,95 0,99 7,8 14,45 6,9 8,2

SILFVERSKIÖLD 7,81 6,2 9,2 0,99 0,99 8,0 13,68 7,0 8,6

STRICKLAND 7,97 6,2 9,4 1,07 1,06 8,0 12,95 7,0 8,9

GRATTON 8,07 6,4 9,4 1,03 1,02 8,4 12,76 7,0 8,9

Analizând cele două evaluări pentru pacienţii cu leziuni

associate celor ale tendoanelor flexoare putem concluziona că

ordinea de folosire a protocoalelor terapeutice este astfel (tab. 24):

Tab. 24. Ierarhizarea protocoalelor pe scoruri TAM şi JAMAR

- lot B2 la 12 săptămâni postoperator -

Ierarhie 8 săptămâni 12 săptămâni

1 Gratton Gratton

2 Strickland Strickland

3 Silfverskïold Silfverskïold

4 Kleinert Kleinert

Rezultate excelente/bune s-au înregistrat în cazul unui pacient

de sex feminin din grupul Gratton care a prezentat leziuni ale

tendonului flexor profund a nervului colataral digital bord radial la

nivelul degetului mâna dreaptă (fig.19-22).


Fig.19. Pacient din lotul Gratton sub protecţia ortezei. Se observă

poziţia de protecţie a suturii cu flexie 20° din AIFP.

Fig.20.. Pacient la 3 săptămâni postoperator. Flexia activă

a degetelor este posibilă conform indicaţiilor din protocolul Gratton


Fig.21. Flexia activă din articulaţia interfalangiană distală care

arată buna glisare a flexorului profund în raport cu cel superficial

Fig.22.. Pacient în timpul exerciţiilor cu digiflex 0,7 kgF la

6 săptămâni postoperator (perioada de introducere a rezistenţei

progresive)


CAP. VIII. DISCUŢIA REZULTATELOR

Zona a-II-a este unanim recunoscută ca o zona critică pentru

recuperarea tendoanelor flexoare datorită aderenţelor ce se formează

în canalul sinovial.

Recuperarea imediată postoperatorie a tendoanelor flexoare

constituie un element foarte important pentru viitorul funcţional al

mâinii

Studiul a avut ca scop evaluarea rezultatelor funcţionale în

urma aplicării a patru protocoale terapeutice frecvent utilizate în

literatura de specialitate.

S-a urmărit obţinerea unei evaluări complete a pacienţilor

luând în considerare toate aspectele legate de buna funcţionalitate a

mânii: mobilitate articulară (Total Active Motion), forţa prizei digito-

palmare (dinamometrul Jamar), dexteritatea manuală fină şi grosieră

uni- şi bilaterală (Minnesota Turning Test), reintegrarea în activităţile

socioprofesionale (bilanţul de 100 de puncte).

Scopul studiului nostru a fost a de a încerca să stabilim o

ierarhizare a protocoalelor terapeutice după rezultatele funcţionale

obţinute, pentru a servi ca şi ghid în reeducarea funcţională a

tendoanelor flexoare în zona II.

În acelaşi timp acest studiu si-a propus analizarea rezultatelor

funcţionale după două evaluări complete ale pacienţilor, la distanţă

de o lună între ele, pentru a urmări dacă ierarhizarea tehnicilor de

reeducare precoce postoperatorie se menţine la distanţă. Pentru o

apreciere cât mai reală a ierarhizării găsite s-au folosit analize

statistice de interpretare a rezultatelor.

Datele de epidemiologie ale loturilor luate în studiu privind

sexul, vârsta şi mediul de provenienţă au demostrat că acestea au fost

omogene din punct de vedere statistic, atât la 8 cât şi la 12 săptămâni.

Studiul a constatat o afectare mai mare a populaţiei

masculine, atât în cazul pacienţilor care au prezentat numai leziuni

ale tendoanelor flexoare (68%) cât şi în cazul celor care au prezentat

leziuni asociate (77%).


În ceea ce priveşte mediul de provenienţă al pacienţilor

incluşi în studiu, 53% dintre aceştia au aparţinut mediului rural

(52% pacienţii cu leziuni ale tendoanelor fleoare şi 54% cei care au

prezentat şi leziuni asociate).

Intervalele de vârstă cele mai afectate sunt 20-39 de ani

(57,14%) pentru pacienţii cu leziuni numai ale tendoanelor flexoare

şi 30-49 de ani (58,33%) pentru cei cu lezarea de elemente asociate.

Testarea după scorul TAM (Total Active Motion), pentru

lotul de pacienţi cu leziuni numai ale tendoanelor flexoare care au

putut fi evaluaţi la 8 săptămâni postoperator, a evidenţiat că

rezultatele excelente/bune şi au variat ca frecvenţă de la 80%, până la

72%, clasând protocoalele terapeutice folosite în următoarea ordine :

Strickland (80%), Silfverskiöld (77%), Gratton (74%) şi Kleinert

(72%).

Analiza pacienţilor din lotul anterior, care s-au prezentat la 12

săptămâni postoperator, a evidenţiat după testul TAM rezultate

excelente şi bune cu o variaţie între 75 şi 88%, clasând protocoalele

terapeutice astfel : Strickland (88%), Silfverkiöld (86%), Gratton

(81%) şi Kleinert modificat (75%).

Rezultatele la TAM pentru acelaşi lot la 12 săptămâni

prezintă valori mai mari decât cele de la 8 săptămâni, cu diferenţe

înregistrate între 3 şi 9 %, ceea ce înseamnă că valorile au crescut

după reluarea activităţilor socio-profesionale. Analizarea ordinei de

utilizare a protocoalelor după TAM ne indică o ierarhizare similară

cu cea de la evaluarea făcută la 8 şi 12 săptămâni postoperator.

În ceea ce priveşte valorile obţinute la testul TAM la 8

săptămâni postoperator pentru pacienţii cu leziuni asociate, acestea

au variat între 65 şi 74% clasând protocoalele terapeutice în ordinea

Gratton (73%), Strickland (70%), Silfverskiöld (68%) şi Kleinert

(65%).

Testarea pacienţilor care s-au prezentat pentru reevaluare la

12 săptămâni postoperator a constatat valori cuprinse între 71 şi 80%

cu o clasare a protocoalelor terapeutice în ordinea Gratton (80%),

Strickland (78%), Silfverskiöld (75%) şi Kleinert (71%).

Rezultatele obţinute în cadrul lotului de pacienţi cu leziuni

asociate la 12 săptămâni postoperator au înregistrat diferenţe


cuprinse între 6 şi 8% iar analizarea ordinei de utilizare a

protocoalelor se menţine conform celor două evaluări.

Valorile excelente/bune obţinute la testul TAM în acest

studiu sunt comparabile cu cele din literatura de specialitate. Astfel

Chambon (3) foloseşte protocoalele Kleinert, Duran şi Strickland şi

găseşte o medie de 75% , Peck (17) analizează protocoalele Kleinert

cu cele de mobilizare activă protejată şi obţine o medie de 84%,

Cifaldi-Collins şi Schwarz (5) au găsit 72% rezultate excelente/bune,

20% medii şi 8% slabe (pacienţi testaţi la 12 săptămâni

postoperator), Hung (12) a raportat 71% rezultate excelente/bune,

Small (22) găseşte 77% rezultate excelente/bune, 14% medii şi 9%

slabe, Schenk (19) utilizează protocolul Washington rezultatele fiind

48% excelent/bune (36% excelent), 20% medii, 32% slabe (metoda

de evaluare a fost formula Strickland), Silfverkiöld şi May (21) au

raportat rezultatele lor ca fiind 81% excelente/bune, medii 14% fără

nici un rezultat slab dar tipul de sutură a fost Silfverkiöld, Riaz (18)

a raportat 75% rezultate excelente/bune, 15% medii şi 10% slabe.

Strickland (25) compară rezultatele imobilizării cu mobilizarea

precoce postoperatorie şi găseşte valori de 72% excelente/bune

pentru a doua variantă, Evcik (7) găseşte 72% rezultate

excelente/bune pe grupul studiat, Graf (9) raportează 81% rezultate

excelente/bune.

Testarea după JAMAR la 8 săptămâni postoperator a lotului

lotului de pacienţi cu leziuni numai ale tendoanelor flexoare a găsit

o variaţie ca frecvenţă a rezultatelor bune de la 60% până la 80% şi a

condus la următoarea clasificare a protocoalelor folosite : Strickland

(80%), Gratton (74%) Silfverskiöld (69%), şi Kleinert (60%).

La 12 săptămâni postoperator, testarea pacienţilor cu leziuni

ale tendoanelor flexoare după JAMAR a găsit o variaţie ca frecvenţă

a rezultatelor bune de la 92% până la 75% şi a condus la o clasificare

diferită a protocoalelor folosite : Strickland (92%), Silfverskiöld

(86%), Gratton (81%) şi Kleinert (75%).

Rezultatele la JAMAR, comparativ între cele două loturi de

pacienţi, la 12 săptămâni postoperator au fost mai mari decât la 8

săptămâni cu o creştere între 7 şi 15% ceea ce ne arată că

reintegrarea în activităţile socioprofesionale determină o


îmbunătăţire a valorilor. Ierarhizarea protocoalelor comparativ cu

evaluarea de la 8 săptămâni ne clasează grupul Silfverskiöld pe locul

2 şi Gratton pe 3 (Silfverskiöld pe locul 3 şi Gratton pe locul 2 la 8

săptămâni) şi este în concordanţă cu ordinea stabilită după analizarea

acurateţii metodei de evaluare la testarea anterioară (după acurateţe

Silfverskiöld pe 2 şi Gratton pe 3).

La 8 săptămâni postoperator, testarea după dinamometrul

Jamar a lotului de pacienţi cu leziuni asociate a evidenţiat valori bune

cuprinse între 55 şi 65% şi a condus la o clasificare a protocoalelor în

ordinea Strickland (65%), Gratton (64%), Silfverskiöld (59%) şi

Kleinert (55%).

Analiza rezultatelor pacienţilor cu leziuni asociate care s-au

prezentat la 12 săptămâni postoperator a constatat valori bune

cuprinse între 71 şi 85%, cu o ierarhizare a protocoalelor astfel:

Gratton (85%), Strickland (83%), Silfverskiöld (80%) şi Kleinert

(76%).

Rezultatele obţinute în cadrul lotului de pacienţi cu leziuni

asociate la 12 săptămâni postoperator au înregistrat o creştere

importantă, cu diferenţe cuprinse între 18 şi 21% ceea ce înseamnă

că există un progres rapid în refacerea forţei musculare în această

perioadă. S-a observat o inversare a poziţiilor de în clasament a

rezultatelor pacienţilor care au urmat protocoalele Strickland şi

Gratton. Analizarea statistică a acurateţii valorilor obţinute a clasat

protocolul Gratton pe primul loc, urmat de Strickland, Silfverskiöld

şi Kleinert.

Forţa de prehensiune reprezintă un factor important în

funcţionalitatea mâinii dar numărul de lucrări publicate la care ne

putem raporta pentru zona 2 a tendoanelor flexoare este mic. Astfel

Bal (2) prezintă o valoare bună în 71% din cazuri, Riaz (18) a

raportat o valoare bună pentru 94% dintre cazuri, Strickland (25) în

89% din grup, Evcik (7) 67% din grup, Chan (4) 72% dintre pacienţi,

Kitis (13) la 81% din grup.

Valorile medii ale bilanţului de 100 de puncte au variat la 8

săptămâni, în cadrul lotului de pacienţi care au prezentat leziuni

numai ale tendoanelor flexoare, între 85 şi 95, cu varianţe ale seriilor

cuprinse între 5,2 şi 9,5. Pacienţii din acest lot care s-au prezentat


pentru reevaluarea de la 12 săptămâni postoperator au prezentat o

creştere a valorilor cu medii cuprinse între 87,25 şi 96,54 şi o scădere

a varianţei seriilor de valori, cu o încadrare în intervalul 4,8 şi 8,6.

Testele de semnificaţie au evidenţiat la cele două evaluări că cele mai

crescute valori s-au găsit pentru lotul Strickland, urmat de loturile

Silfverskiöld, şi Gratton, iar pe ultimul loc Kleinert, de aceea putem

concluziona că aceasta va fi ierarhia de utilizare a protocoalelor,

remarcând că la 12 săptămâni postoperator acurateţea locurilor 2 şi 3

prezenta valori apropiate (variantă a seriilor egală 6,8 pentru

Silfverskiöld şi Gratton dar o medie mai mare pentru Silfverskiöld

92,95 comparativ cu 91,15 pentru Gratton).

Analiza pacienţilor care au prezentat leziuni asociate a arătat

că valorile medii au fost cuprinse între 70 şi 85, cu varianţe ale

seriilor de valori între 8,9 (Gratton) şi 11,4 (Kleinert). La 12

săptămâni postoperator pacienţii care s-au prezentat la control au

prezentat valori crescute, cu medii cuprinse între 89 şi 73,53. Testele

de semnificaţie au constatat cele mai crescute valori la lotul Gratton,

urmat de Strickland, Silfverskiöld şi Kleinert.

Valorile medii ale testului Minnesota Turning Test, pentru

pacienţii cu leziuni ale tendoanelor flexoare la 8 săptămâni

postoperator, au variat între 8,01 (Kleinert) şi 8,39 (Strickland) cu

varianţe a seriilor cuprinse între 10,2 şi 12,1. Din acest lot, pacienţii

care s-au prezentat pentru reevaluare funcţională la 12 săptămâni

postoperator au prezentat o creştere a valorilor medii cuprinse între

8,02 şi 8,16 cu varianţe cuprinse între 9,7 şi 12,7. Analizarea

ierarhizării protocoalelor terapeutice cu ajutorul testelor de

semnificaţie a găsit aceeaşi ordine de utilizare ca la testele anterioare

(TAM, Jamar şi bilanţul de 100 de puncte): Strickland, urmat de

loturile Silfverskiöld, şi Gratton, iar pe ultimul loc Kleinert.

În ceea ce priveşte pacienţii cu leziuni asociate, aceştia au

prezentat la 8 săptămâni postoperator valori medii de la 7,67 până la

7,83 cu varianţe ale seriilor de valori cuprinse între 11,9 şi 12,9.

Dintre aceştia, pacienţii care au putut fi evaluaţi la 12 săptămâni

postoperator au evidenţiat valori medii de până la 8,07 în cazul

grupului Gratton, cu varianţe puţin mai mari ale seriilor de valori.

Testele de semnificaţie au demonstrat că clasificarea protocoalelor la


cele două evaluări este în ordinea Gratton, Strickland, Silfverskiöld,

şi, iar pe ultimul loc Kleinert.

Studiul a constatat în urma analizei complete a pacienţilor

privind mobilitatea articulară, forţa musculară, reintegrarea în

activităţile socio-profesionale şi dexteritate că în cazul prezentării

pacienţilor cu leziuni numai ale tendoanelor flexoare, prima indicaţie

o reprezintă utilizarea unui protocol de tip Strickland, cu o orteză

articulată şi una de lucru, urmat de Silfverskiöld cu ,,four finger

program’’, Gratton cu ,,early active program’’ şi Kleinert.

În acelaşi timp studiul a arătat că în ceea ce priveşte pacienţii

cu leziuni asociate (vase şi nervi), evaluarea completă a pacienţilor

ne-a condus spre o ierarhizare a protocoalelor terapeutice în ordinea

Gratton , Strickland, Silfverskiöld şi Kleinert.

În ambele loturi de pacienţi s-au constatat creşterea valorilor

pentru evaluările efectuate, aceste creşteri fiind în concordanţă cu

reîntoarcerea şi adaptarea pacienţilor la activităţile socio-

profesionale.

S-a observat că aplicarea protocolului cel mai activ (Gratton -

early active motion) persoanelor cu leziuni asociate celor ale

tendoanelor flexoare reprezintă o foarte bună indicaţie terapeutică,

flexia activă a articulaţiilor interfalangiene de la 10-14 zile

postoperator conducând către obţinerea unor rezultate mai bune decât

în cazul celorlalte protocoale. Aceasta s-a observat după aplicarea

testelor funcţionale şi a interpretărilor statistice corespunzătoare.

Studiul a constatat că ataşarea rezistenţelor elastice pe toate

degetele din cadrul protocolului Silfverskiöld , în cazul pacienţilor cu

leziuni asociate, a condus către obţinerea unor rezultate mai slabe

decât protocoalele Gratton şi Strickland, ceea ce demonstrează că în

cazul acestor pacienţi protocoalele care includ mişcări active de

flexie cu sau fără izometrie reprezintă o foarte bună indicaţie

terapeutică. Aceasta poate fi explicată datorită începerii târzii (10-14

zile conform indicaţiilor chirurgului) a programului de reeducare

funcţională datorită leziunilor asociate. Protocoale precum

Silfverskiöld şi Kleinert, care implică flexie pasivă şi extensie

activă, trebuiesc introduse în lipsa celor două posibilităţi menţionate

anterior. Totuşi, aplicarea rezistenţelor elastice pe toate degetele a


determinat obţinerea unor rezultate mai bune decât aplicare pe unul

singur, ceea ce dovedeşte că explicaţiile lui Silfverskiöld privind

recrutarea la maxim unităţile motorii ale extensorilor sunt valabile

pentru obţinerea unei mişcări complete.

Cu toate că în momentul apariţiei sale protocolul Kleinert a

reprezentat un mare pas pentru chirurgii şi terapeuţii specializaţi în

recuperarea mâinii, cu toate este utilizat des în multe studii din

literatura de specialitate, studiul a analizat că determină obţinerea

unor rezultate mult mai slabe comparativ cu celelalte protocoale

terapeutice şi reprezintă o ultimă indicaţie în cazul ambelor tipuri de

leziuni

Analiza funcţională completă a pacienţilor privind

mobilitatea articulară, forţa de prehensiune, evaluarea posibilităţii

reintegrării în activităţile socio-profesionale şi dexteritate fină şi

grosiră uni- şi bilaterală, însoţite de testele statistice de acurateţe şi

semnificaţie ne indică că ordinea corectă de utilizare a protocoalelor

pentru pacienţii cu leziuni numai ale tendoanelor flexoare este

Strickland, Silfverskiöld, Graton şi Kleinert, iar pentru cei care

prezintă leziuni asociate (vase şi nervi) Gratton, Strickland,

Silfverskiöld şi Kleinert, aceasta reprezentând ghidul de folosire a

protocoalelor terapeutice.

CAP. IX. CONCLUZII

1. Succesul reeducării funcţionale a leziunilor tendoanelor flexoare

în zona 2 reprezintă o problemă importantă pentru chirurg şi

kinetoterapeut, găsirea unei modalităţi de alegere (ierarhizare) a

protocoalelor terapeutice putând conduce către o mai bună

reintegrare socioprofesională a pacienţilor.

2. Obţinerea unei ierarhizări de utilizare a protocoalelor terapeutice

trebuie să ţină cont de toate aspectele refacerii funcţionalităţii mâinii

: mobilitate, forţă, evaluarea posibilităţii reintegrării în activităţile

socio-profesionale şi dexteritate.


3. Cea mai afectată este populaţia din mediul rural 53%, bărbaţi la

vărsta maximă de activitate profesională. S-a înregistrat un raport de

2,1-3,4/1 în favoarea populaţiei masculine.

4. Cele mai afectate categorii de vârstă sunt cele cuprinse în

intervalul 30-40 de ani (28,87%), 40-50 de ani (27,3%) şi 20-30 de

ani (27,3%).

5. Pacienţii care au prezentat leziuni ale tendoanelor flexoare după

testul Total Active Motion şi dinamometrul Jamar au obţinut valori

care, însoţite de testele de sensibilitate şi acurateţe a metodei de

evaluare, au clasat protocoalele terapeutice la 8 şi 12 săptămâni

postoperator în ordinea Strickland, Silfverskiöld, Gratton şi Kleinert.

6. Testul Total Active Motion şi Jamar (pentru forţa prizei digito-

palmare), însoţite de testele de sensibilitate şi acurateţe a metodei de

evaluare, pentru pacienţii care au prezentat leziuni asociate celor ale

tendoanelor flexoare avaselor şi nervilor colaterali digitali, au arătat

o ierarhizare de utilizare a protocoalelor cu Gratton pe primul loc,

urmat de Strickland, Silfverskiöld şi Kleinert pe ultimul loc.

7. Rezultatele după curba ROC pentru testul Total Active Motion şi

Jamar, cu toate că au existat modificări de poziţie a ierarhizării

protocoalelor, ne-au indicat după analiza statistică ordinea

Strickland, Silfverskiöld, Gratton şi Kleinert pentru pacienţii cu

leziuni simple ale tendoanelor flexoare şi Gratton, Strickland,

Silfverskiöld şi Kleinert pentu pacienţii cu leziuni asociate.

8. Bilanţul de 100 de puncte aplicat pacienţilor cu leziuni numai ale

tendoanelor flexoare ne-a indicat, atât la 8 cât şi la 12 săptămâni

postoperator următoarea ordine de folosire a protocoalelor :

Strickland, Silfverskiöld, Gratton şi Kleinert.

9. Rezultatele obţinute de pacienţii cu leziuni ale elementelor

asociate la bilanţul de 100 de puncte au clasat protocoalele


terapeutice cu Gratton pe primul loc, urmat de Strickland pe al

doilea, Silfverskiöld pe al treilea şi Kleinert pe ultimul loc.

10. Rezultatele cele mai bune la 8 şi 12 săptămâni postoperator

pentru Minnesota Turning Test, în cazul pacienţilor cu leziuni ale

tendoanelor flexoare, au indicat o ordine de utilizare pornind de la

Strickland, urmat de Silfverskiöld, Gratton şi Kleinert.

11. Testul Minnesota Turning Test aplicat pacienţilor cu leziuni şi

ale altor elementelor anatomice (nervi şi vase) a evidenţiat o

ierarhizare a protocoalelor cu Gratton pe prima poziţie, urmat de

Strickland, Silfverskiöld şi Kleinert.

12. Prima indicaţie de aplicare a unui protocol de reeducare

funcţională imediată postoperatorie pacienţilor care au suferit leziuni

ale tendoanelor flexoare rezolvaţi cu sutură primară a demostrat că o

reprezintă cea de utilizare protocolului Strickland. Valorile

rezultatelor obţinute de pacienţii care au urmat acest protocol au fost

cele mai mari comparativ cu celelalte loturi (88% excelente/bune

după Total Active Motion şi 92% bune după Jamar).

13. Protocolului Strickland aplicat pacienţilor care au prezentat

leziuni asociate conduce către obţinerea unor rezultate bune dar cu o

clasare pe poziţia a doua (78% excelente/bune după Total Active

Motion şi 83% bune după Jamar) comparativ cu cele trei protocoale

(Gratton, Silfverskiöld şi Kleinert).

14. Protocolul Gratton reprezintă prima indicaţie de tratament pentru

pacienţii cu lezini asociate şi tocmai cea de-a treia pentru pacienţii

cu leziuni numai ale tendoanelor flexoare prin compararea ce

celelalte trei protocoale.

15. Pacienţii cu leziuni asociate pe care s-a aplicat protocolul

Gratton au prezentat o creştere importantă între 8 şi 12 săptămâni

postoperator pentru valorile după TAM (7%), cea ce înseamnă că


există o creştere semnificativă a valorilor în perioada de timp de o

lună menţionată mai sus.

16. Protocolul Silfverskiöld aplicat pacienţilor cu leziuni numai ale

tendoanelor flexoare a evidenţiat o creştere semnificativă pentru

testul Jamar între 8 şi 12 săptămâni postoperator (15%) demonstrând

că există o evoluţie foarte bună pentru acest parametru în această

perioadă de timp.

17. Pacienţii cu sau fără leziuni asociate care au urmat protocolul

Kleinert au obţinut cele mai slabe rezultate la toate evaluările (TAM,

Jamar, bilanţ de 100 de puncte, Minnesota) de la 8 şi 12 săptămâni

postoperator clasând protocolul pe poziţia finală, confirmând că

reprezintă o ultimă indicaţie terapeutică pentru aceste tipuri de

leziuni.

18. Testul Total Active Motion a prezentat o diferenţă considerabilă

a valorilor obţinute la între rezultatele de la 8 şi 12 săptămâni

postoperator pentru ambele grupe de pacienţi (3-9% pentru pacienţii

cu leziuni tendinoase şi 6-8% pentru cei cu elemente asociate),

creştere pe care o asociem cu reintegrarea în activităţile socio-

profesionale.

19. Testarea după dinamometrul Jamar a constatat diferenţe mai

mari în ceea ce priveşte rezultatele la 8 şi 12 săptămâni postoperator

(7 şi 15% pentru pacienţii cu leziuni ale tendoanelor şi 18-21%

pentru cei cu leziuni asociate), ceea ce demonstrează că există o

creştere importantă a acestor parametri şi este în strânsă corelaţie cu

valorile testului TAM a căror analiză statistică comparativă ne

clasează protocoalele terapeutice în aceeaşi manieră.

20. Bilanţul de 100 de puncte şi testarea dexterităţii fine şi grosiere

bilaterale şi a coordonării ochi mână prin Minnesota Turning Test au

prezentat diferenţe mici pentru evaluările de la 8 şi 12 săptămâni

postoperator, ceea ce înseamnă că nu există o influenţă majoră a


acestor parametrii în perioada menţionată şi că îmbunătăţirea acestor

valori se obţine după o perioadă mai lungă de timp.

21. Ierarhizarea protocoalelor terapeutice după evaluarea funcţională

şi interpretarea statistică a rezultatelor de la 12 săptămâni

postoperator a fost aceeaşi cu cea de la 8 săptămâni postoperator,

pozitivând clasamentul găsit în acest studiu pentru ambele loturi de

pacienţi.

22. Analiza funcţională completă a pacienţilor privind mobilitatea

articulară, forţa de prehensiune, evaluarea posibilităţii reintegrării în

activităţile socio-profesionale şi dexteritate fină şi grosiră uni- şi

bilaterală însoite de testele statistice de acurateţe şi semnificaţie ne

indică că ordinea corectă de utilizare a protocoalelor pentru pacienţii

cu leziuni numai ale tendoanelor flexoare este Strickland,

Silfverskiöld, Graton şi Kleinert iar pentru cei care prezintă leziuni

asociate (vase şi nervi) Gratton, Strickland, Silfverskiöld şi Kleinert,

aceasta reprezentând ghidul corect de utilizare a protocoalelor

terapeutice.

CAP. X. PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA

Teza va asigura creşterea calităţii actului medical printr-o

reabilitare optimă morfo-funcţională a pacienţilor, având

aplicabilitate imediată în serviciile de kinetoterapie, în secţiile

specializate în reeducarea funcţională a mâinii cât şi în cabinetele

private.

Teza va prezinta o importanţă deosebită în practica medicală, la

nivelul tuturor centrelor de reeducare funcţională a mâinii, a căror

specialişti pot opta pentru alegerea protocolului terapeutic adecvat

tipului de leziune a tendoanelor flexoare.


Studiul va putea constitui suportul de bază al cercetărilor

viitoare din domeniul reeducării precoce a tendoanelor flexoare ale

mâinii care se vor putea folosi de datele cercetării, deschizând noi

perspective de abordare a pacienţilor cu aceste tipuri de leziuni.

Teza va constitui un aport ştiinţific important adus literaturii de

specialitate din ţara noastră reprezentând primul studiu privind

ortezarea şi recuperarea imediată postoperatorie a tendoanelor

flexoare în zona II.

BIBLIOGRAFIE

1. American Guidance Service. Minnesota Rate of Manipulation

Test : Examiner’s Manual. Circle Pines, Minn.1969, 7-9.

2. Bal S, Oz B, Gurgan A, Memis A, Demirdover C, Sahin B,

Oztan Y. Anatomic and functional improvements achieved by

rehabilitation in Zone II and Zone V flexor tendon injuries. Am. J.

Phys. Med. Rehabil. 2011; 90 (1): 17-24.

3. Chambon X, Paysant J, Gavillot C, Petry D, André J-M, Dap F,

Dautel G, Merle M. Protocoles de rééducation après réparation des

tendons fléchisseurs de la main en zone 2 : présentation et

indications. Chir. Main. 2001; 20: 368-77.

4. Chan TK, Ho CO, Lee WK, Fung YK, Law YF, Tsang CY.

Functional outcome of the hand following flexor tendon repair at the

‘no man’s land. J. Orthop. Surg. 2006; 14 (2): 178-183.

5. Cifaldi Collins D, Schwarze L. Early Progressive Resistance

following Immobilization of Flexor Tendon Repairs. J Hand Ther.

1991; 4 (3): 111-113.

6. Cooney WP, Lin GT, An KN. Improved tendon excursion

following flexor tendon repair. J Hand Ther. 1989; 2: 102-106


7. Evcik D, Kuckdeveci A, Kutlay S, Demirtas M, Sezer A, Ergin

S. Postoperative management of flexor tendon repair in zone 2. J.

Phys. Ther. Sci. 2000; 12: 63-66.

8. Gable C, Xenard J, Makiela E, Chau N. Évaluation fonctionnelle

de la main. Bilan 400 points et tests chiffrés. Ann Rédaptation Med

Phys. 1997; 40: 95-101.

9. Graf V, Papaloïzos M, Borisch N, Della Santa D. Interest in

early active controlled mobilization and flexion following flexor

tendon repair in zone 2. Chir Main. 2001; 20 (6): 458-465.

10. Gratton P. Early active mobilization after flexor tendon repairs.

J. Hand Ther. 1993; 6 : 285–289.

11. Harkonen R, Purtomaa M, Alaranta H. Grip strenght and hand

position of dynamometer in 204 Finnish adults. J. Hand Surg. 1993 ;

18B : 129-132.

12. Hung LK, Pang KW, Yeung PCL, Cheung L, Wong JMG, Chan

P. Active mobilization after flexor tendon repair: comparison of

results following injuries in zone 2 and other zones. J. Orthop. Surg.

2005; 13 (2): 158-163.

13. Kitis A, Buker N, Kara IG. Comparison of two methods of

controlled mobilisation of repaired flexor tendons in zone 2. J. Plast.

Reconstr. Surg. Hand Surg. 2009; 43 (3): 160 – 165.

14. Kleinert HE, Kutz JE, Ashbell S et al. Primary repair of

lacerated flexor tendons in no-man’s-land. J. Bone Joint Surg. Am.

1967; 49: 577.

15. Kleinert HE, Kutz JE, Atasoy E et al. Primary repair of flexor

tendons. Orthop. Clin. North Am. 1973; 4 : 865–876.

16. Kleinert HE, Kutz JE, Cohen MJ. Primary repair of zone 2

flexor tendon lacerations. In: AAOS Symposium on Tendon Surgery

in the Hand. St. Louis: C.V. Mosby 1975; 91–104.

17. Peck FH, C.A. Bücher, Watson JS, Roe A. A comparative study

of two methods of controlled mobilization of flexor tendon repairs in


zone 2. J. Hand Surg.: J. Brit. Soc. Surg. Hand. 1998; 23 (1): 41-

45.

18. Riaz M, Hill C, Khan K, Small JO : Long term outcome of early

active mobilization following flexor tendon repair in zone 2. J. Hand

Surg. 1999; 24B (2): 157-160.

19. Schenk RR, Lenhart DE. Results of zone II flexor tendon

lacerations in civilians treated by the Washington regimen. J Hand

Surg. 1996; 21A (6): 984-987.

20. Silfverskiöld K.L., May E.J. Flexor tendon repair with active

mobilization. In: Hunter J.M., Schneider L.H., Mackin E.J. Eds.

Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St Louis C.V.

Mosby 1997; 342-352.

21. Silfverskiöld K.L., May E.J. Flexor tendon repair in zone II with

a new suture technique and an early mobilization program combining

passive and active flexion. J. Hand Surg 1994; 19A: 53-60.

22. Small JO, Brennen M, Colville J. Early mobilization following

flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg, 1989; 14B: 383-391

23. Strickland J.W. Development of flexor tendon surgery: Twenty-

five years of progress. J. Hand Surg. 2000; 25A: 214-235 .

24. Strickland J. W. Results of flexor tendon surgery in zone II.

Hand-Clin. 1985; 1 (1): 167-179.

25. Strickland J.W., Glogovac S.V. Digital function following flexor

tendon repair in zone II : A comparison of immobilization and

controlled passive motion techniques. J. Hand Surg. 1980; 5 (6):

537-543.


Lucrări ştiinţifice publicate din tema doctoratului:

Ţopa I, Stamate T. Particularităţi ale reeducării funcţionale a

tendoanelor flexoare ale mâinii. Analiza unui lot de 112 cazuri.

Jurnalul de Chirurgie, Iaşi. 2011; 7 (3): 408-416.

Ţopa I, Tamaş C, Perţea M, Popa L, Budurcă R, Stamate T. Flexor

tendon repair in ,,no man’s land”-Postoperative management. Revista

Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică

şi de Antropologie. 2011; 10 (3) 373-377.

Ţopa I, Tamaş C, Perţea M, Stamate T. Reeducarea funcţională a

tendoanelor flexoare cu leziuni asociate în zona II – studiu

comparativ. Revista Medico Chirurgicală a Societăţii de Medici şi

Naturalişti din Iaşi. 2011; 115 (3): 851-857.


CURRICULUM VITAE

Numele şi prenumele: Ţopa I. Ionuţ

Locul şi data naşterii: Iaşi, 02.03.1976

Telefon : 0721-272.393 Email: [email protected]

Locul de muncă: Spitalul Clinic de Urgenţe Sf. Ioan Iaşi, Secţia de

Chirurgie Plastică, Reconstructivă şi Arşi, coordonator al

departamentului de recuperare medicală

Studii:

-2002 - Specializare în ortezarea şi recuperarea funcţională a mâinii,

Centre Grenoblios de Rééducation et d’Orthèses du membre

Supérieure Grenoble, Franţa

-2000 - bursă de studii Socrates-Erasmus cu stagii de specilizare în

ortopedie- traumatologie, cardiologie, ’L’Institut de Formation en

Masso-Kinésithérapie de Dijon’’, Franţa

-2000-studii postuniversitare –Masterat- în kinetoterapie cu

participare internaţională: ,,Recuperarea sechelelor posttraumatice

ale ţesutului cutanat şi subcutanat”, Bacău

-1996-2000 Secţia Kinetoterapie, Facultatea de Educaţie fizică şi

Sport, Bacău,

-1995 -Liceul ,,C.Negruzzi”, Iaşi

Lucrări ştiinţifice susţinute, publicate:

Ţopa I, Stamate T. Particularităţi ale reeducării funcţionale a

tendoanelor flexoare ale mâinii. Analiza unui lot de 112 cazuri.


Ţopa I, Tamaş C, Perţea M, Popa L, Budurcă R, Stamate T. Flexor

tendon repair in ,,no man’s land”-Postoperative management. Revista

Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică

şi de Antropologie. 2011; 10 (3) 373-377.

Ţopa I, Tamaş C, Perţea M, Stamate T. Reeducarea funcţională a

tendoanelor flexoare cu leziuni asociate în zona II – studiu

comparativ. Revista Medico Chirurgicală a Societăţii de Medici şi

Naturalişti din Iaşi. 2011; 115 (3): 851-857.


Ţopa I, Tamaş C, Perţea M, Stamate T. Reeducarea funcţională

imediată a tendoanelor flexoare în zona II – studiu comparativ.


Stamate T, Budurcă R, Ţopa I. A typical hand replantation and

secondary toe transfer for complex hand trauma. Functional results.

2008. The 10th International Congress of the Romanian Plastic

Surgeons “Present and Future in Plastic Surgery”. Bucharest, 12-

15th November 2008.

Ţopa I, Stamate T, Popa L. Recuperarea postoperatorie imediată

după reinserţia tendonului de flexor profund cu grefon tendinos din

flexorul superficial al degetelor. Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007;

3(3): 253-259.

Popa L, Ţopa I, Tamaş C, Niţă R, Stamate T. Protezarea

articulaţiilor mici ale mâinii. Importanţa reabilitării funcţionale a

mâinii în ansamblul rezultatului final. Rev Med Chir Soc Med Iaşi.

2007, vol 111, nr.1, supl. 2.

Ţopa I, Curic L. Recuperare postoperatorie imediată după reinserţia

tendonului de flexor profund cu grefon tendinos din flexorul

superfical al degetelor. Bacău. 2006

Ţopa I, Ţopa E, Perşoiu V, Petrescu A. Beneficiile masofiziokinetice

în tratamentul ambulator al dorsalgiilor benigne. Oradea. 1999.

Ţopa R, Perţoiu V, Ţopa I. Recuperarea maladiei Dupuytren

operate” ,Oradea, 1999

Ţopa I, Ţopa E, Manole L. Generalităţi privind efectele

antrenamentului fizic asupra îmbătrânirii şi bolilor cardio-vasculare”,

Bacău, 1999.

Apostol I, Ţopa E, Ţopa I. Particularităţi etiopatogenice şi

recuperatorii ale spondilolistezisului la sportivii de performanţă. Iaşi.

1998.

Ţopa I, Ţopa E. Kinetoterapia şi ortezarea postligamentoplastie de

ligament încrucişat anterior. Oradea. 1998.

Cursuri şi seminariii absolvite:

-2009-Iaşi-Curs pentru competenţa de formator, sub tutela

Ministerului Educaţiei, Cercetării şi Tineretului


-2009-Iaşi-Curs pentru competenţa de mentor, sub tutela Ministerului

Educaţiei, Cercetării şi Tineretului

-2001–Curs internaţional – ‘’Drenaj limfatic manual’’ sub tutela

‘’L’Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Dijon’’,

France

-2000-Iaşi: ,,Abordarea bio-psiho-socială a persoanelor cu disabilităţi III”

-1999-Iaşi: ,,Abordarea bio-psiho-socială a persoanelor cu

disabilităţi”

-1998-Iaşi: ,,Integrarea persoanelor cu handicap”

Alte informaţii:

-media pentru examenul de licenţă este 10 (zece) iar cea de absolvire

a anilor de studiu 9,53

-cunoscător la un nivel avansat al limbilor engleză şi franceză

particularităţile reeducării funcţionale în leziunile ... doctorat/rezumat... · 5.2. flexia...

Documents