Partea special

Capitolul 6. Introducere

Apendicita acuta este cea mai frecventa patologie abdominala care necesita intervenie chirurgical de urgenta. Acesta poate s aprea la orice vrst ns are o incidenta crescuta in rndul copiilor de pana la 18 ani. In ciuda progreselor din domeniul imagisticii, diagnosticul apendicitei acute rmne unul clinic prin examinarea repetata cu mare atenie a bolnavului. Aceasta patologie este mult mai rara la copii cu vrsta de pana in 3 ani iar semnele si simptomele sunt rareori specifice si sunt comune cu multe alte patologii nonchirurgicale care ngreuneaz stabilirea unui diagnostic corect si prompt astfel apendicita acuta la aceasta vrsta este asociata cu o rata ridicata de complicai precum perforaia si blocul apendicular. Aceast ntrziere in diagnostic a fost citat de literatura de specialitate ca si un factor major responsabil de complicaiile asociate patologiei(69). Studiul pe care l-am realizat a avut scopul punerii in evidenta a unor date concrete despre prezentare clinic a pacienilor cu patologie apendiculara complicata sau nu, tipul de tratamentul instituit precum si evoluia acestor pacieni pe parcursul zilelor de spitalizare .Acest studiu poate sa constituie ulterior premisele pentru alte studii de tip cohorta sau trial clinic.

Capitolul 7. Material i metode

Studiul realizat este unul de tip retrospectiv, descriptiv, observaional i s-a desfurat pe o perioad de 4 ani, pe un lot de 41 de pacieni cu vrste cuprinse ntre 1 lun si 3 ani(36 luni); internai n Clinica de Chirurgie i Ortopedie Pediatric din Cluj-Napoca n perioada 01 Ianuarie 2011 si 31 Decembrie 2014. Dintre avantajele acestui tip de studiu menionm costurile reduse i posibilitatea de a formula ipoteze de lucru pentru studii ulterioare. Dezavantajele sunt ns date de susceptibilitatea la o multitudine de erori legate de modalitatea de selecie a pacienilor (nerandomizat), numrul lor si de viziunea retrospectiva asupra patologiei. Criteriile de includere n studiu au fost: vrsta cuprins ntre 1 luna i 3 ani, prezena manifestrilor clinice caracteristice nsoit de confirmarea prin examinri paraclinice a apendicitei acute cu sau fr complicaii. Toi aceti pacieni fiind internai i tratai pentru patologia respectiva in secia chirurgicala.

Culegerea datelor s-a fcut retrospectiv, prin studierea documentelor medicale din arhiva clinicii. Pacienii au fost selectai cu ajutorul sistemului informatic folosit n clinic si cu ajutorul cruia s-au cutat in arhiv toate foile de observaie din perioada 01 Ianuarie 2011 si 31 Decembrie 2014 , identificate prin codul K35 corespunztor diagnosticului Apendicit acuta ca diagnostic de externare. Au fost analizate fisele de internare pentru fiecare pacient luat n studiu, urmrindu-se urmtorii parametrii:

a. vrsta i sexul pacienilor;b. mediul de provenien, c. manifestrile clinice (prezena sau absena durerilor abdominale, inapetenei, greurilor, vrsturilor, febrei, precum i a altor acuze, corespunztoare unei eventuale patologii asociate);d. numrul de zile care au trecut din momentul apariiei primelor simptome pn la prezentarea n serviciul de chirurgie pediatrice. tipul de tratament administrat naintea internrii n serviciul de chirurgie pediatrica f. investigaiile paraclinice efectuate g. tipul de tratament instituit h. evoluia postoperatorie prin analizarea modificrilor de tranzit, tipul si numrul investigaiilor efectuate precum si prezenta sau absenta febrei si a complicaiilor.

Datele culese au fost nregistrate ntr-o baz de date, iar organizarea lor s-a realizat cu ajutorul programului Microsoft Office Excel 2013 si a pachetului de analizat date din cadrul acestuia(Analisys ToolPack ). Pentru datele cantitative am ales testul Student iar pentru datele calitative am conceput tabele de contingen pe care le-am calculat cu ajutorul testelor Fisher. De asemenea, am reprezentat grafic datele de statistic prin intermediul tabelor, figuri tip pie si grafice tip coloane.

Capitolul 8. Rezultate

Eantionul luat in studiu este format din 41 de pacieni care au fost submpartit in 3 categorii redat in Tabelul 1, aceasta mprire a fost realizata pentru a putea nelege mai bine incidenta patologiei si a complicaiilor sale. Tabelul 1. Distribuia pacienilor n funcie de vrst Vrsta AniNumrul pacienilor

0-1]4

(1-2]14

(2-3]23

Total41

n ceea ce privete distribuia pe sexe a pacienilor, s-a observat predominana pacienilor pediatrici de sex masculin pentru patologia studiat. Este vorba despre douzeci si nou(70.7%) dintre subiecii inclui n studiu reprezentnd un numar de 2.4 mai mare fata de pacieni de sex feminin. Aceste date sunt prezentate n Tabelul 2. Tabelul 2. Distribuia pacienilor din lotul studiat n funcie de sex SexNumr pacieni(procent)

Feminin12(29.3%)

Masculin29(70.7%)

In legtura cu mediul de proveniena a pacienilor luai in studiu observm o predominan clar a pacienilor din mediul rural fiind in numr de 1.63 ori mai muli dect cei din mediul urban. Tabelul 3. Distribuia pacienilor din lotul studiat n funcie de mediul de provenien Mediu de provenienaNumrul pacienilor

rural26(63.4%)

urban15(36.6%)

Dintre pacienii luai in studiu observm c douzeci apte(66%) din acetia au fost internai ntr-un alt serviciu medical naintea admiterii in Serviciul de Chirurgie Pediatrica, reprezentnd o proporie de 1.92 ori mai mare fata de cei care s-au prezentat direct la serviciul chirurgical.Tabelul 4. Distribuia pacienilor n funcie de prezena consulturilor anterioare Internri in alt serviciu medicalNumr(procent)

Da27(66%)

Nu14(34%)

Trei(11.1%)pacienii luai in studiu au fost consultai in prealabil de medicul de familie, optsprezece(66.7%) au fost internai ntr-un serviciu de pediatrie unde au fost spitalizai un minim de 1 zi si un maxim de 21 de zile cu o medie 4 iar ase(22.2%) au fost trimii in regim de urgenta ctre secia de Chirurgie Pediatrica Principalele diagnostice de trimitere au fost de Abdomen acut chirurgical si Gastroenterocolit acut, acestea fiind puse la un numr de 5 pacieni pentru fiecare patologie urmate de diagnosticele de apendicita acuta si abces apendicular in numr de 3 respectiv 2.Tabelul 5. Serviciile medicale in care au fost internai pacienii in prealabil. Serviciu medicalNumr(procent)

Medic de familie3(11.1%)

Pediatrie18(66.7%)

Urgenta6(22.2%)

Simptomatologie In continuare am analizat principalele simptome prezente la pacienii internai in secia de Chirurgie Pediatrica, date reprezentate in Tabelul 6. Am constatat apariia durerii ca simptom dominant, prezent n treizeci si apte(90.2%) din cazuri analizate. Manifestrile digestive de tipul greurilor i vrsturilor au fost ntlnite la treizeci si unu(75.6%) dintre subiecii luai n studiu, iar n ceea ce privete semnele generale, douzeci(48.8%) din pacieni au prezentat inapeten i treizeci si cinci(85.4%) au fost febrili. Tabelul 6. Principalele simptome si semene prezente la pacieni Simptomatologie si SemneNumr(procent)

Dureri abdominale37(90.2%)

Greuri, vrsturi31(75.6%)

Inapeten20(48.8%)

Febra35(85.4%)

n continuare am analizat prezenta asocierii dintre durerea abdominal, vrsturi i inapetena, cele 3 elemente care alctuiesc triada clasic de diagnostic descris n literatura de specialitate. Datele obinute arat prezena concomitent a acestora n douzeci si una(51.2%) dintre cazurile studiate i au fost reprezentate n Tabelul 7. Triada clasicaNumar(procente)

da21(51.2%)

nu20(48,8%)

Tabelul 7. Prezenta triadei clasice simptomatologice

Pe lng aceste simptome si semne principale la un numr de 17 pacieni au fost prezente si semne si simptome: zece(24.4%) din copii au acuzat diaree, doi(4.8%) din copii au avut manifestri clinice specifice infeciilor de tact urinar (confirmate ulterior prin examinri de laborator), cinci(12.1%) din pacieni au fost diagnosticat cu o infecie respiratorie supraadugat, iar n 4(9.7%) dintre cazuri patologia a fost complex, rezultat prin suprapunerea a dou sau mai multe dintre situaiile menionate anterior. Tabelul 8. Alte simptome si semne prezente la pacieni Alte simptome si semneNumr(procente)

digestive10(24.4%)

urinare2(4.8%)

pulmonare5(12.1%)

asocieri4(9.7%)

n momentul prezentrii n serviciul de chirurgie, pacienii au fost supui unui consult de specialitate amnunit care a decelat prezenta semnelor de iritaie peritoneala la aisprezece(39%) din pacieni. Examinrile de laborator au fost efectuate la treizeci si cinci(85.3%) din pacieni unde s-au observat ca valorile ale leucocitelor au avut o medie de 16 900/mm3 cu un minim de 5 200/mm3 si un maxim de 29 100/mm3, valori cu urmtoarea distribuie : la patru(11.4%) din pacieni au fost sub 10 000/mm3, la douzeci si doi(62.8%) au fost cuprinse intre 10 000/mm3 si 20 000/mm3 si la noua(25.7%) au avut valoare mai mare de 20 000/mm3. Dup cum se poate observa in tabelul Tabelul 9. Tabelul 9. Distribuia pacienilor n funcie de numrul total de leucocite. Leucocite/mm3Numr(procente)

20 0009(25.7%)

Alte examinri de laborator au fost efectuate la douzeci si doi(53.6%) dintre pacienii din lot si au relevat o proteina C reactiva pozitiva(valori normale >1mg/dl) la aptesprezece(77.2%) avnd media de 11.7mg/dl. Valorile Vsh au avut o medie de 33 mm/h si au fost pozitive la apte(63.63%) din ce 11 la care s-a efectuat acesta analiza. Procalicitonina s-a decelat doar la 6 pacieni ns a fost pozitiva la toi pacieni. In continuare am avut destule date consemnate din fisele pacienilor pentru a putea calcula Scorul Pediatric al apendicitei(PAS). Acest scor are 8 criterii constnd din 3 simptome, 3 semne si 2 examinri paraclinic, cu un maxim d e10 puncte si a crui total de puncte grupeaz pacienii in 3 categorii: 0-2 exclude prezenta patologiei apendiculare, un scor intre 3-6 ridica suspiciunea de apendicita si necesita investigaii imagistice iar un scor de peste 7 indica certitudinea prezentei patologiei apendiculare. Tabelul 10. Pediatric apendicitis score(PAS)PASNumr(procente)

0-20(0%)

3-624(58.5%)

6-1017(41.5%)

Dup cum se poate observa douzeci si patru(58.5%) din pacieni au avut suspiciunea de patologie apendiculara iar aptesprezece(41.5%) au avut un scor ce indica certitudinea unei patologii apendiculare. Examinrile imagistice efectuate la lotul studiat au constat din Ecografie abdominala, Radiografie abdominala, Computer tomograf. Pe departe cea mai utilizata a fost ecografia abdominala care s-a efectuat la treizeci si cinci(85.3%) din pacieni la un interval de una pana la trei zile de la internare conform distribuiei prezentate in tabelul 11. Tabel 11. Distribuia pacienilor n funcie de zilele pan la efectuare ecografiei Zile pana la EcografieNumr(procente)

Una27(77.2%)

Doua6(17.1%)

Trei2(5.7%)

Total35

La examinarea ecografica sa putut vizualiza apendicele fr modificri macroscopice vizibile ecografic ntr-un singur caz. Mrit in volum cu coninut hipoecogen in interiorul lumenului in 4 cazuri. Perforat cu mas hiperecogena si adenopatii mezenterice in 11 cazuri. Iar cu mas apendiculara hiperecogene diagnosticata ca bloc apendicular a crei dimensiuni medii a fost de 27.2/19.5mm ntr-un numr de 9 cazuri. Un apendicolit in interiorul lumenului s-a putut vizualiza in 5 cazuri, acesta avnd dimensiuni medii de 5 mm. Coleciile peritoneale s-au putut decela in 11 cazuri cel mai adesea limitate la fosa iliaca dreapta(4 cazuri) celelalte fiind extinse in fosa iliaca dreapta, spaiul retrocecal si Douglas. In cazul pacienilor la care diagnosticul s-a dovedit dificil de definitivat au fost indicate si alte examinri complementare descrise in Tabelul 12. Tabelul 12. Tipul si numrul examinrilor imagistice complementare efectuate Examinare imagisticaNumr

Radiografie abdominala simpla11

Computer Tomograf4

La toi cei 11 copii la care a avut loc examinarea radiologica in prealabil s-a efectuat ecografie abdominala. La majoritatea(7 cazuri) din cei 11 copii investigaia a pus in evident prezenta nivele hidroaerice la nivel abdominal iar la restul examenul nu au prezentat modificri patologice. Din totalul radiografiilor ,6 au fost efectuate in prima zi de spitalizare, 4 in a doua zi si o singura examinare radiologica a fost efectuata in a asea zi de spitalizare. Examinarea CT a venit sa completeze celelalte doua examinri n 3 cazuri iar ntr-un singur caz completeaz doar examinarea ecografica. Am considerat cazurile care prezinta complicaii acele cazuri diagnosticate clinic, paraclinic sau intraoperator ca o complicaie a evoluiei naturale a apendicitei si anume: blocul apendicular, perforaii apendiculare cu peritonita localizata sau generalizata, apendicita cronica sau stare dup bloc apendicular. Tabelul 13. Prezenta patologiei apendiculare complicate sau necomplicate Diagnostic de apendicitaNumr(procente)

complicata31(75.6%)

necomplicata10(24.4%)

Din punctul de vedere a zilelor de spitalizare observam o medie de 7.9 zile cu un minim de 3 zile si un maxim de 14 . n decursul zilelor de spitalizare toi pacienii au fost internai si pe secia de Anestezie si Terapie Intensiva un numr mediu de 4.1 zile cu un minim de 1 zi si un maxim de 10 zile. Am analizat in continuare media numrului zile de spitalizare n serviciul de chirurgie in funcie de prezenta sau absenta cazurilor complicate si am observat o diferena statistica semnificativa(p= 0.0004) intre numrul de zile de spitalizare a cazurilor fr complicaii comparat cu cel a cazurilor in care patologia apendiculara se afla sub o forma complicata. Acelai lucru nu a fost valabil pentru media numrului de zile in care pacienii au fost internai pe secia de Anestezie si Terapie Intensiva neexistnd vreo diferen semnificativa statistic(p=0.15) Figura 1. Media numrului de zile petrecute in diferite departamente 3.8 2.1 8.6 5.5 0 1 2 3 4 5 67 8 910 complicatnecomplicat Numr zile Media Zile ATIMedia Zile Spitalizare

In privina tratamentului pentru patologiei apendiculare la lotul studiat putem observa ca in noua(21.9%) din cazuri s-a decis temporizarea interveniei chirurgicale si optarea pentru un tratament conservativ prin antibioterapie cu spectru larg, repaus la pat, hidratare, tratament antialgic, pung cu ghea aplicat local i observaie clinic. In celelalte treizeci si doua(78.1%) s-a optat pentru intervenia chirurgicala pentru apendicectomia directa sau indirecta completat in funcie de caz de liza aderentelor, rezecie pariala de epiplon, lavaj si/sau drenaj(tabelul 14). Intervenia chirurgical s-a efectuat la un interval variabil de zile astfel: aisprezece(50%) din intervenii au fost efectuate in aceeai zi in care a avut loc internarea, unsprezece(34.3%) in ziua a doua de internare iar restul in zilele urmtoare. Perforaie apendiculara a fost prezenta in douzeci(48.7%) din cazuri. Aceasta complicaie a cauzat peritonita localizata sau generalizat necesitnd drenaj postoperator care a fost suprimat in 50% din cazurile pana in ziua a-5-a.

Tabelul 14. Tipul de tratament instituit pacienilorTratamentNumr pacieni

Medical 9

Chirurgical Apendicectomie direct 31

Indirecta 1

Alte manopere liza aderentelor 24

lavaj 23

rezecie parial de epiplon 8

drenaj 20

Complicatie posoperatorie local care s-a observat doar intrun caz prin infectarea plagii postoprerstorii care s-a remediat in decurs de trei zile. Intraoperator s-a putut pune diagnosticul formei anatomoclinice dup aspectul apendicelui si s-a observat ca in aisprezece(50%) din cazuri apendicele era sub gangrenoasa perforata iar patru(12.5%) erau fr perforaie. n trei(9.4%) cazuri era sub forma flegmonoas iar alte trei(9.4%) cazuri apendicele era sub forma catarala .

n privina tratamentului aplicate n funcie de patologie si am observat diferenele dintre schemele de tratament in cazul apendicita acuta fr perforaie, blocul apendicular si apendicita perforata.

In cazul apendicitei acute observam ca s-au utilizat in principal cefalosporine(Figura 2)iar durata medie a tratamentului a fost de 6.1 zile. Pe lng antibioterapie de duratata tratamentului pacienii beneficiat de tratament antipiretic(paracetamol), antialagic(algocalmin,tamadol) si tratament antisecretor gastric(ranitidina)

Figura 2. Tipurile de antibiotic administrat la pacienii cu apendicita acuta

n continuare am urmrit tipul de tratament antibiotic(figura 3) administrat in cazul apendicitelor perforate cu peritonit localizat sau generalizat unde cel mai utilizat a fost combinaia de piperacilina+tazobactam combinate dup caz cu clindamicin, metronidazol si gentamicin. Au fost utilizai intr-o msura mai mica si antibioticele din clasa penemilor(ertapenem,meropenem) precum si cefalosporinele(cefriaxona, cefuroxim). Figura 3. Tipurile de antibiotice folosite in cazul apendicitei perforate

Pe lng tratamentul antibiotic s-a utilizat si antipiretice (paracetamol), antiinflamatoare (ibuprofen, hemisuccinat de hirocortizon), antialgice(algocalmin, tramadol), antiemetice(metoclopramid, ondansetrona), antisecretorii(ranitidina, esomeprazol) si probiotice. In medie tratamentul a fost administrat pe o perioada de 8.7 zile timp in care starea generala a pacienilor s-a mbuntit.

In cazul blocului apendicular tratamentul antibiotic cel mai folosit a fost de asociere a cefalosporinei de generatia a-III-a(ceftazidim) cu gentamicin si metronidazol, mai puin folosit a fost combinaia piperacilina+tazobacatam precum si penemi(meropenem, ertapenem).

Figura 4. Tipurile de antibiotice folosite in cazul blocului apendicular

Pe lng tratamentul antibiotic pacieni cu bloc apendicular au fost tratai cu antipiretice(paracetamol), antiinflamatoare(ibuprofen), antialgice(algocalmin, tramadol, petidina),antisecretorii(ranitidina), probiotice. In medie tratamentul a fost de 8.4 zile. Evoluia pacienilor a fost urmrita timp de 10 zile din mai multe puncte de referin. Un prim aspect pe care l-am notat a fost prezenta febrei pe zilele de spitalizare reprezentat in Figura 2, menionam ca am considerat febra o temperatur msurat pe parcursul zilei de peste 38C, valorile sunt reprezentate in procente din numrul pacienilor care se mai aflau internai in momentul respectiv si putem observa o fluctuaie a febrei fiind maxima in prima zi si minima in zilele 4 si 10.

Figura 2. Procentul pacienilor febrili internai in funcie de ziua de spitalizare 12345678910 Series1%31.717.1%%4.90.0%%8.6%6.3%3.28.3%16.7%0.0 % 31.7 % 17.1%% 4.9 0.0%%8.66.3 % 3.2 % % 8.3 % 16.7 0.0 % 0.0 % 5.0%10.0%% 15.0 %20.025.0 % 30.0 % 35.0%PROCENT DIN PACINETI ZILE DE SPITALIZARE

Am urmrit 26 cazuri la care in evoluie erau absent tranzitul pentru gaze si materii fecale si am observat ca in general tranzitul se relua dup o medie de 2.7 zile cu un minim de 2 zile si un maxim de 6 zile.

In continuare am analizat examinrile paraclinice efectuate in zile de spitalizare cu accent pe valoarea leucocitelor a cror medii a fost comparata in Figura 3 in funcie de prezenta sau absenta patologiei complicate apendiculare, din care putem observa valori mai crescute in cazul patologiei apendiculare complicate ns fr o diferena statistica semnificativa(p=0.6) in urma efecturii testului Student asumnd variante inegale.

Figura 3 .Valorea leucocitelor in functie de zilele de spitalizare 16.415.813.4 21.619.619.618.918.4 21.5 6.7 18.5519.317.815.1 9.59.3 0 5 10 152025 12345678910 Valoarea leucocitelor *1000/mm3Nr zile sitalizare complicatnecomplicat

Tabloul leucocitar a fost determinat de 6.7 ori mai frecvent la copii care au prezentat forme complicate ale patologiei fata de cei cu variante ale patologiei necomplicate.

In continuare am determinat procentajul pacienilor la care s-a efectuat ecografii de control in timpul spitalizrii, date prezentate pe larg in figura 4, in care se observa procentajul mult mai ridicat al ecografiilor de control la pacienii diagnosticai cu bloc apendicular.

Capitolul 9. Discuii

S-a constatat apariia unui numr mare de cazuri la grupurile de vrst 0-3 , perioade n care, dei nu este la fel de frecvent, apendicita acut se manifest mai ales prin complicaii, morbiditatea i mortalitatea fiind ridicate, conform datele publicate n numeroase studii(63,64,65) Prin analiza Figura1, reprezentnd repartizarea pacienilor din lotul studiat pe grupe de vrst, se poate observa faptul c incidena maxim a patologiei apendiculare la copii in vrsta de doi(24) si de trei(36) ns mai important putem sa apreciem diferena semnificativa intre numrul cazurilor care prezinta complicaii si cele fr complicaii.

Figura 1. Distribuia cazurilor de apendicita pe diferite grupe de vrst

11223214 112335 1122 1 3 0 1 2 3 4 5 6 17111317192024262831343536151630313236 0.10.60.91.11.41.61.72.02.22.32.62.82.93.01.31.32.52.62.73.0 complicatnecomplicat NUMAR CAZURIN

Datele prezentate mai sus sunt in concordanta cu cele din literatura(59) si se datoreaz faptului c pacienii pediatrici din aceasta grupa de vrst nu sunt capabili sa se exprime simptomatologia iar istoricul medical se bazeaz exclusiv pe ceea ce relateaz prini n plus examenul fizic al abdomenului este dificil de realizat la acesta grupa de vrst. Toi aceti factori contribuie la diagnosticul ntrziat a patologiei deseori in pana in momentul cnd sunt deja prezente complicaii.

Figura 2 Distribuia pe sexe a patologiei apendiculare 9 3 22 70 51015 20 25complicatnecomplicatcomplicatnecomplicat fm

Un alt aspect concordant cu rezultatele publicate n alte lucrri (8,66) este predominana sexului masculin n lotul de studiu att la cazurile de apendicita necomplicat cat si la cele de apendicita complicata. n cadrul lotului studiat douzeci i apte(66%) din copii au fost internai ntr-un alt serviciu medical pentru o medie de 4 zile naintea transferului ctre secia chirurgical. Allo et all menioneaz ca 52% din copii admii in secia chirurgical au fost tratai in alt serviciu si ca timpul petrecut pana la diagnostic final a fost in medie de 3 zile(65) acest studiu sa pus accent pe rata mare de diagnostic eronat pus de ctre medicul consultant aceasta fiind cuprinsa intre 67% si 57% Lucru care a fost prezent si in studiul nostru insa cu o rata mai mica de 46.2%.Rata mare a diagnosticelor eronate este pusa in evidenta si de alte studii similare(67,68).Tratament antibiotic a fost administrat in treisprezece(48%) din cazuri comparativ cu 57% raportat de ctre Graham et al. pe un lot de 155 de copii(65). Acest tratament antibiotic poate s contribuie la ntrzierea diagnosticul apendicitei care in cazul nostru a avut o medie de 4 zile la care se adaug si particularitile fiziologice(imaturitatea sistemului imun) precum parialitile anatomice ale apendicelui (avnd un perete subire si un oment mai slab dezvoltat) suportnd teoria conform creia inflamaia se rspndete mult mai rapid la copii mici dect la alte grupe de vrst astfel explicnd rata mai marea a complicaiilor.

Apendicita acuta se prezinta la copii mici ntr-o maniera foarte heterogen. Dei durerea abdominala, febra, greurile si vrsturile rmn simptome cardinale ele nu sunt prezente constant. Durerea abdominala dei este prezenta 90.2% din pacienii din lotul studiat iniial este interpretata ca si disconfort abdominal din cauza inabilitii pacientului de a comunica eficient cu examinatorul. La doar 51.2% din pacieni este prezent triada clasic simptomatica care ridica suspiciunea de apendicita. Greurile acompaniate de vrsturi sunt prezente in 75.6% din cazuri ns aceste semne. Febra a fost observata la 85.4% din pacieni similar cu alt studiu pe acesta tema(68). Este de la sine neles ca examenul clinic a unui copil mic poate pune probleme chiar si chirurgilor experimentai ns este necesar pentru stabilirea diagnosticului corect si trebuie realizat n repetate rnduri in condiii prielnice att pentru examinator cnt si pentru pacient, acesta din urma uneori necesitnd analgezie.

Figura 3. Localizrile sensibilitii abdominale la examenul local fid 38 % fid flanc drept 42 % difuza %4cu masa palpabila 12 % subhepatic flanc drept 4 %

Daca analizam rezultatele examenului local vom nota prezenta durerii locale la palpare in douzeci si ase(63.4%) din cazuri ns are o variabilitate de localizri prezentate in figura 3. Acest semn este pus in evidenta si de ali autorii Allo et al. care raporteaz prezenta dureri localizate in 50% din pacienti(65) Aprarea musculara care denota iritaie peritoneala a fost observata la aisprezece(39%) iar distensia abdominala la apte(17%), acestea fiind prezente intr-o proporii variabile (13%-67%)in studii similare(68,69,70). In urma analizei simptomatologiei pacienilor in retrospectiva putem sa concluzionam ca simptomatologia este relativ clara pentru a stabili diagnosticul ns trebuie avut in vedere faptul ca simptomele si semnele au fost prezente de cteva zile, ca majoritatea pacienilor au dezvoltat deja forme complicate si ca diagnosticele puse sunt secundare la un interval destul de lung de la debutul bolii sau chiar dup ce s-a intervenit chirurgical, astfel este aproape imposibil de definit progresia simptomatologiei la copii sub 3 ani. In urma aplicrii retrograde a scorului PAS(pediatric apendicitis score) la lotul studiat am observat ca toi copii au avut un scor mai mare de 3 ceea ce sugereaz utilitatea lui chiar si la acesta vrst si impune realizarea mai multe studii pe loturi mai mari prospective. Totui menionam lotul foarte restrns pe care s-a realizat acest studiu si faptul ca nu am luat in considerare pacienii fali pozitivi. Definitivarea diagnosticului concret dup examenul clinic si de laborator a necesitat de cele mai multe ori efectuarea unor studii imagistice de specialitate. In lotul nostru treizeci si cinic(85.3%) din pacieni au beneficiat de ecografie abdominala in special cei la care s-a suspectat blocul apendicular la acetia din urma efectundu-se la toi cei suspeci. Acest fapt se justifica prin tratamentul diferit aplicat blocului apendicular care este strict medical fata de cel in cazul apendicit acut simpla sau complicat cu peroraie n cazul care tratamentul de urgenta este chirurgical. Radiografia si examenul CT au venit sa completeze investigaiile imagistice in caz de ambiguitate a examenului ecografic acestea dovedindu-si utilitatea la o vrst mai mare (70) ns la aceast vrst studii sunt limitate la loturi mici(69). In lotul studiat de noi am putut observa ca 50% din pacienii care ulterior au fost diagnosticai cu apendicit acuta cu sau fr perforaie ce aveau indicaie chirurgical de urgenta au fost operai in ziua a II-a sau mai trziu in opoziie cu Grosfeld et al. la care media de ore pn la intervenie a fost de 16 ore la copii mai mici de 2 ani(69). Acest interval lung este rareori prezent la pacienii de vrst mai mare(29,30) si ar putea rezulta in complicarea patologiei cu evoluia spre formele complicate care se ntlnesc si in studiul nostru in treizeci si unu(75.6%);inciden raportat si de ali autori(65,66). Cea mai frecventa complicaie a evoluiei naturale a apendicitei a fost perforaia, observat in 20(48.7%) din cazuri rata mare in comparaie cu alte grupe de vrst si care este in concordanta cu cea raportata de ali autori unde acesta valoare era cuprinsa intre 45% si 100%(65,69,71,72). Similar si in unsprezece (26.8%) din cazuri s-au prezentat cu bloc apendicular constituit rata mai mare dect valoarea raportata la pacienii mai mari de 3 ani in studii similare(65,72). In materialul nostru media de spitalizare a fost de 7.9 zile din care 4.1 zile au fost internai pe secia de ATI, cu o diferena semnificativ statistic intre cazurile care au prezentat complicaii si cele fr complicaii. Acest interval lung de spitalizare a fost observat si in studiile similare publicate(65,69). Tratamentul conservativ a fost aplicat la noua(21.9%) din lotul studiat. Acetia fiind diagnosticai cu bloc apendicular si a cuprins tratament cu mai multe antibiotice si tratament simptomatic, respectndu-se scheme publicate in mai multe materiale(5,7). Acesta a durat in medie 8.4 zile in care s-au efectuat ecografii seriate repetate pentru a consemna evoluia masei apendiculare care in aproape toate cazurile s-a micorat in dimensiune iar ntr-un singur caz s-a observat abcedarea ei. Investigaiile paraclinice au arata un tablou leucocitar staionar ns febra a avut un trend descresctor iar tranzitul ,in cazul ca a fost absent, s-a reluat in 2.7 zile. Un caz a necesitat reintervenie chirurgical din cauza abcedrii masei in rest toate cazurile au evoluat favorabil fr complicaii n timpul spitalizrii. Nu s-a urmrit reinterveniile pentru apendicectomiile la distanta. Tratamentul chirurgical in cazul apendicitei acute a fost realizat in medie la 1.1 zile de la internare semnificativ mai mult dect la alte grupe de vrst unde s-a intervenit mai repede(67). In toate cazurile s-a intervenit prin incizie in punctul McBurney si opional s-a realizat lavajul si liza aderentelor in funcie de caz. Cursul postoperator a fost favorabil cuantificat prin regresia febrei si micorarea valorilor leucocitelor, iar plaga postoperatorie a evoluat fr complicaii. Tratamentul in urmtoarele zile s-a realizat in principal cu antibiotice din clasa Cefalosporinelor si tratament simptomatic. Spitalizarea a durat in medie 6.1 care este semnificativ mai mare dect la pacienii de vrste mai mari(63,65). In cazul apendicitei acute perforate am observat ca s-a intervenit chirurgical in medie in prima zi de spitalizare practicndu-se apendicectomia directa prin incizie McBurney, pe linia median sau indirecta retroperitoneal. Sa practicat lavajul cavitaii peritoneale in toate cazurile si drenaj in 20 cazuri care a fost plasat in general in fundul de sac Douglas. S-a practicat si omentectomia pariala in 8 cazuri precum si liza aderentelor in toate cazurile. Tratamentul antibiotic s-a realizat in principal cu o combinaie de piperacilina+tazobactam si tratament simptomatic. Durata tratamentului a fost in medie de 8.4 zile. Evoluia postoperatorie a fost favorabila in majoritatea cazurilor, tranzitul pentru gaze si materii fecale a fost prezent dup o medie 2.7 zile postoperator, drenajul a fost suprimat n 50% din cazuri in ziua a 5-a iar valorile leucocitelor s-au diminuat treptat precum si febra. Un singur caz a prezentat supuraie in plaga postoperatorie ns care a evoluat favorabil n decurs de 3 zile. S-au efectuat ecografii de control la un numr mic de pacieni(in medie 10% din cei internai) si s-a observat regresia coleciilor.

Capitolul10. Concluzii

1. Diagnosticul de apendicita acuta la copii sub 3 ani este dificil din cauza heterogenitatii acuzelor simptomatice si inabilitii pacienilor de ai exprima acuzele precum si tratamentul simptomatic administrat in alte servicii medicale in prealabil. 2. Diagnosticul eronat precum si ntrzierea interveniei chirurgicale sunt factori cauzatori de complicaii la acesta vrst in cazul apendicitei acute. Cauznd prelungirea perioadei spitalizrii si a tratamentului antibiotic 3. Explorrile paraclinic precum si aplicarea scorurilor specializate pot veni sa completeze si sa ghideze diagnosticul. 4. Tratamentul conservativ in cazul blocului apendicular este eficient si ofer o rata mica de complicaii ns trebuie periodic realizata ecografie de control 5. Tratamentul chirurgical clasic in cazul apendicitei acute cu sau fr perforaie a fost efectuat la un interval mai mare dect la alte grupe de vrst ns s-a dovedit eficient evoluia favorabila a strii pacienilor si a ratei mici de complicaii postoperatorii. 6. Consultul chirurgical de specialitate realizat cat mai repede posibil n cazul copiilor care se prezint cu simptomatologie abdominale in paralele cu interpretarea datelor clinice si paraclinice de ctre o echipa multidisciplinara poate mbunti rapiditatea si corectitudinea diagnosticului . Partea special

7. Realizarea unor studii prospective pe loturi mari ar veni sa completeze datele prezentate in studiul de fata si corecteze potenialele erori date de lotul mic si de viziunea retrospectiva pe care am avut-o asupra subiectului dezbtut.- 53 -

BIBLIOGRAFIE1. Jecu, A. (2003), Patologia chirurgical a apendicelui, in Tratat de Patologie Chirurgical (ed. Medical), Angelescu N., Bucureti, pp.1593-6152. Graffeo, CS; Counselman, FL (1996). "Appendicitis.". Emergency medicine clinics of North America 14 (4): 65371.doi:10.1016/s0733-8627(05)70273-x3. Maloman E, Gladun N, Ungureanu N, Lepadatu C (2006) Apendicita acut ghid practic bazat pe evidena clinic(I), Jurnalul de Chirurgie, Vol. II, Nr. 3, 2006, pp 305-14, accesat martie 2012 la adresa [http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal306/apendice_dgn1. pdf]4. Berger DH, Jaffe BM, (2009) The appendix, in: Schwartzs Principles of Surgery, 9th ed,(ed. McGraw-Hill Medical), Brunicardi F, New York, pp. 7845. Dunn JCY, (2006) Appendicitis, in Pediatric Surgery (ed. Mosby Esevier), Grosfeld JL, pp. 1255.6. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does This Child Have Appendicitis?. JAMA 2007;298(4):438451.7. Schleef J, Puri P. Appendicitis. In: Puri P, Hllwarth M, editors. Pediatric Surgery. Heidelberg: Springer; 2009.8. Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000;36:39-51.9. Ajmani ML, Ajmani K: The position, length and arterial supply of vermiform appendix. Anat Anz 153:369, 1983. [PMID: 6881534]10. Fitz RH: Persistent omphalo-mesenteric remains: Their importance in the causation of intestinal duplication, cyst formation, and obstruction. Am J Med Sci 88:30, 1884.11. . Volker Schumpelick MD, Bernhard Dreuw MD, APPENDIX AND CECUM : Embryology, Anatomy, and Surgical Applications. University of Technology at Aachen, Aachen, Germany doi:10.1016/S0039-6109(05)70407-212. McVay CB. Abdominal cavity and its contents. In: McVay CB, ed. Surgical anatomy. Philadelphia: WB Saunders, 1984:700-707.13. Papilian V. Anatomia omului. 11th ed. Bucureti: Bic All; 2003.14. Ronald A. Bergman, PhD: Positions of Vermiform Appendix. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation: Opus IV: Organ Systems http://www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/OrganSystem/Images/08.shtml15. Frank H. Netter, MD: NETTER, ATLAS de ANATOMIE a OMULUI [Philadelphia, PA.]: Saunders. Viscerele abdominale pp27316. Rautio M, Saxen H, Siitonen A, et al: Bacteriology of histopathologically defined appendicitis in children. Pediatr Infect Dis J 19:1078, 2000. [PMID: 11099090]17. Bilik R, Burnweit C, Shandling B: Is abdominal cavity culture of any value in appendicitis? Am J Surg 175:267, 1998. [PMID: 9568649]18. Marudanayagam R, Williams GT, Rees BI: Review of the pathological results of 2660 appendicectomy specimens. J Gastroenterol 41:745, 2006. [PMID: 16988762]19. Pieper R, Kager L, Tidefeldt U (1982). "Obstruction of appendix vermiformis causing acute appendicitis. One of the most common causes of this is an acute viral infection which causes lymphoid hyperplasia and therefore obstruction. An experimental study in the rabbit". Acta Chir Scand 148 (1): 6372. PMID 713641320. Klingler P.J., Seelig M.H., DeVault K.R., Wetscher G.J.,Floch N.R., Branton S.A., Hinder R.A. - Ingested ForeignBodies within the Appendix: A 100-Year Review of the Literature.Dig Dis 1999 Jan; 16(5):308-314.21. Popa FI. - Apendicita acut n: Patologie chirurgical. Ed.Celsius, Bucureti 1997, sub red. N. Angelescu.22. Burkitt DP, Walker AR, Painter NS (1972). "Effect of dietary fibre on stools and the transit-times, and its role in the causation of disease". Lancet 2 (7792): 140812. doi:10.1016/S0140-6736(72)92974-123. Adamis D, Roma-Giannikou E, Karamolegou K (2000). "Fiber intake and childhood appendicitis". Int J Food Sci Nutr 51 (3): 1537. doi:10.1080/09637480050029647. PMID 10945110.24. Khan RA, Menon P, Rao KLN. Beware of neonatal appendicitis. J Indian Assoc Pediatr Surg 2010;15:6769.25. Pieper R, Kager L, Nsman P. Acute appendicitis: a clinical study of 1018 cases of emergency appendectomy. Acta Chir Scand. 1982;148(1):5162.26. M. W. Jones, A. G. Paterson The correlation between gross appearance of the appendix at appendicectomy and histological examination.Ann R Coll Surg Engl. 1988 March; 70(2): 9394.27. Ramsay AD. Locally organised medical audit in histopathology.J Clin Pathol 1991;44:353-7.28. Lau WY, Fan ST, Yiu TF, Chu KW, Suen HC, Wong KK.The clinical significance of routine histopathologic studyof the resected appendix and safety of appendicealinversion. Surg Gynecol Obstet 1986;162:256-8.29. Oldham, Keith T.; Colombani, Paul M.; Foglia, Robert P.; Skinner, Michael A. Principles and Practice of Pediatric Surgery, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.2005. Chapter 80 - Appendix and Meckel's Diverticulum30. Mulholland, Michael W.; Lillemoe, Keith D.; Doherty, Gerard M.; Maier, Ronald V.; Upchurch, Gilbert R. Greenfield's Surgery: SCIENTIFIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.2008. Chapter 74 - Acute Abdomen and Appendix31. St. Peter SD. Appendicitis. In: Holcomb GW, Murphy JP, editors. Ashcrafts Pediatric Surgery. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.32. F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter, Jeffrey B. Matthews, Raphael E. Pollock. Schwartz's Principles of Surgery, 9e. McGraw-Hill Professional. September 11, 2009. Chapter 30. The Appendix33. Prian I, Gocan H, Farkas B, Negreanu I, Ordeanu C, Buduan A. Patologie chirurgical pediatric. Cluj-Napoca: Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu; 2005.34. Radu H. Patologia chirurgical a apendicelui cecal. In: Vlad L, editor. Patologie chirurgical. Cluj-Napoca: Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu; 2003.35. Hutson JM, OBrien M, Woodward AA, Beasley SW. Jones Clinical Paediatric Surgery. 6th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2008.36. Beltran MA, Almonacid J, Vicencio A, Gutierrez J, Cruces KS, and Cumsille MA. Predictive Value of White Blood Cell Count and C Reactive Protein in Children with Appendicitis. J of Ped Surg. 2007;42:1208-1214.37. Moon HM, Park BS, Moon DJ. Diagnostic Value of C-reactive Protein in Complicated Appendicitis. J Korean Soc Coloproctol 2011;27(3):122-126.38. Sack U, Biereder B, Elouahidi T, Bauer K, Keller T, Trbs RB. Diagnostic value of blood inflammatory markers for detection of acute appendicitis in children. BMC Surgery 2006;6:15-22.39. Ozel SK, Ilhan N, Kazez A, Apak S. Is urinary 5-HIAA determination a valuable method in diagnosis of acute appendicitis in children?. J Indian Assoc Pediatr Surg 2006;11:35-38.40. Zielke A, Hasse C, Sitter H, et al. Influence of ultrasound on clinical decision making in acute appendicitis: a prospective study. Eur J Surg. 1998;164:201.41. Ooms HW, Koumans RK, Ho Kang You PJ, et al. Ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg.1991;78:315.42. Wade DS, Marrow SE, Balsara ZN, et al. Accuracy of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis compared with the surgeon's clinical impression. Arch Surg. 1993;128:1039.43. Park NH, Oh HE, Park HJ, Park JY. Ultrasonography of normal and abnormal appendix in children. World J Radiol 2011;3(4):85-91.44. Choi YH, Fischer E, Hoda SA, et al. Appendiceal CT in 140 cases. Diagnostic criteria for acute and necrotizing appendicitis. Clin Imaging 1998;22:252.45. Lane MJ, Katz DS, Ross BA, et al. Unenhanced helical CT for suspected acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol. 1997;168:405.46. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, et al. Acute appendicitis: CT and US correlation in 100 patients. Radiology 1994;190:31.47. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med.1998;338:141.48. Wise SW, Labuski MR, Kasales CJ, et al: Comparative assessment of CT and sonographic techniques for appendiceal imaging. AJR Am J Roentgenol 176:933, 2001. [PMID: 11264081]49. Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, et al: Introduction of appendiceal CT: Impact on negative appendectomy and appendiceal perforation rates. Ann Surg 229:344, 1999. [PMID: 10077046]50. Thaddeus W. Herliczek, David W. Swenson and William W. Mayo-Smith. Utility of MRI After Inconclusive Ultrasound in Pediatric Patients With Suspected Appendicitis: Retrospective Review of 60 Consecutive Patients. AJR Am J Roentgenol. 2013 May;200(5):969-73. doi: 10.2214/AJR.12.10078.51. Douglas, CD (14 October 2000). "Randomised controlled trial of ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis, incorporating the Alvarado score". BMJ 321 (7266): 919919. doi:10.1136/bmj.321.7266.91952. Abdeldaim Y, Mahmood S, Mc Avinchey D. The Alvarado score as a tool for diagnosis of acute appendicitis. Ir Med J. 2007 Jan;100(1):342.53. Maden S. Pediatric appendicitis score. Journal of Pediatric Surgery 2002;37:87754. Goldman et al. Prospective validation of the pediatric appendicitis score. Journal of Pediatrics 2008;153:27855. Bhatt et al. Prospective validation of the pediatric appendicitis score in a Canadian pediatric emergency department. Academic Emergency Medicine 2009;16:59156. Kharbanda AB, Taylor GA, Fishman SJ, Bachur RG. A clinical decision rule to identify children at low risk for appendicitis.Pediatrics. 2005 Sep. 116(3):709-16.57. Martin Sal, Gustav Friman, Pernilla Stenstrm et al: Appendicitis in Children: Evaluation of the Pediatric Appendicitis Score in Younger and Older Children.Surgery Research and PracticeVolume 2014 (2014), Article ID 438076, 6 pageshttp://dx.doi.org/10.1155/2014/438076.458. Chong CF, Adi MIW, Thien A, Suyoi A, Mackie AJ, Tin AS, et al. Development of the RIPASA score: a new appendicitis scoring system for the diagnosis of acute appendicitis. Singapore Med J 2010;51(3):220-225.59. Chang YJ, Chao HC, Kong MS, Hsia SH, Yan DC. Misdiagnosed Acute Appendicitis in Children in the Emergency Department. Chang Gung Med J 2010;33:551-557.60. Deepak J, Agarwal P, Bagdi RK, Balagopal S, Madhu R, Balamourougane P, et al. Laparoscopic appendicectomy is a favorable alternative for complicated appendicitis in children. J Indian Assoc Pediatr Surg 2008;13(3):97-100.61. Maloman E, Gladun N, Ungureanu S, Lepadatu C. Apendicita acut. Ghid practic bazat pe evidena clinic (I). Jurnalul de Chirurgie 2006;2(3):305-315.62. Munteanu R, Copescu C, Litescu M, Turcu F, Iosifescu R, Timisescu L, et al. Apendicectomia laparoscopic consideraii pe baza a 1000 de cazuri. Chirurgia;100(6):541-549.63. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Sys Rev 2002;(1):CD001546.64. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, et al; A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery. 2010 Jun;147(6):818-29. doi:10.1016/j.surg.2009.11.013. Epub 2010 Feb 10.65. Allo J., Gerstle T., Shilyansky J., Ein S.: Appendicitis in children less than 3 years of age: A 28-year review. Pediatr. Surg. Int. 2004, 19, 777-779.66. Lin Y., Lee C.: Appendictis in infancy. Pediatr. Surg. Int. 2003, 19, 1-3.67. Grahan J., Pokorny W., Harberg F.: Acute appendicitis in preschool age children. Am. J. Surg. 1980, 139, 247-250.68. Horwitz J., Gursoy M., Jaksic T., Lally K.: Importance of diarrhoea as a presenting symptom of appendicitis in very young children. Am. J. Surg. 1997, 173, 80-82.69. Grosfel D.J., Weinberger M., Clathowrthy W.: Acute appendicitis in the first two years of life. J. Pediatr. Surg. 1973, 8, 285- 293.70. Horton M., Counter S., Florence M., Hart M.: A prospective trial of computed tomography and ultrasonography for diagnosing appendicitis in the atypical patient. Am. J. Surg. 2000, 179, 379-381.71. Sakellaris G., Tilemis S., Charissis G.: Acute appendicitis in preschool-age children. Eur. J. Pediatr. 2005, 164, 80-83.72. Surana R., Quinn F., Puri P.: Appendicitis in preschool children. Pediatr. Surg. Int. 1995, 10, 68-70.

- 55 -