ANAMNEZA

11

ANAMNEZA 1. Date generaleNumele i prenumele Doroftei Galina Virsta 55ani Studiile studii superioare Profesiunea profesoara de limba franceza Instituia unde lucreaz Liceu din Telenesti Domiciliul or.Telenesti Data internrii 25 martie 2013

2. Acuze la intenareBolnava acuza slbiciune general, vertij, cefalee,balonari si eructatii frecvente, dureri periodice, neptoare n regiunea epigastrica si a hipocondrului sting care iradiaza in spate si in piciorul sting . Acestea apar la 2-3 ore dupa masa si dureaza aproximativ o ora, si sint urmate de o senzatie de foame puternica.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )Se consider bolnava de aproximativ 5 ani cind au aparut primele acuze si a fost diagnosticata cu pancreatita cronica.Pacienta respecta dieta, la fiecare masa administra comprimate pancreatin.De aproximativ 3 luni acuzele s-au agravat si pacienta a fost internata in sectia gastrologie a SCR pentru investigatii si tratament.Deasemenea pacienta sufera de 3 ani de DZ secundar,pe care il controleaza cu pastile maninil 3,5. Din patologii concomitente se atesta litiaza biliara, steatoza hepatica.

4.Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae )a) Date biograficeS-a nscut n or.Telenesti Alimentaia suficient n cantitate si calitate Consumul de lichide este normal. b) Anamneza sexualCasatorita,2 copii.c) Antecedente patologice A suferit in anul 2003 miomectomie si in 2001 lipomectomia glandei mamare d)Anamneza alergologicAlergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni neag.d) Deprinderi duntoareNu fumeaza , consuma alcool in cantitati moderate Nu consum cafea sau ceai tare n cantiti mari.e) Anamneza eredocolaterala neagravata. DATE OBIECTIVE

1.Inspecia generalStarea general a bolnavului este de gravitate medie; starea de contiin clar Poziia bolnavului n pat este activ; expresia feei obinuit. Conformaia: tip constituional normostenic ( unghiul epigastral =90 ); Tegumentele curate, de culoare roz-pal.Umeditatea i turgorul pielii normaleesutul celulo-adipos subcutanat bine dezvoltat, grosimea plicii n regiunea inghinala 4 cm.Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn.Ganglionii limfatici periferici palpator nu se determin, puterea muchilor satisfacatoare , senzaii dureroase lipsesc. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin.

2.Sistemul respirator

Acuze nu prezintaInspeciaAripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este puin ngreunat. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul respiratir. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratoriieste 16/min.PalpaiaElasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.Percuia Percuia comparativ La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar. Percuia topografic1. Limitele pulmonare apexieneDreaptaStnga

a) anterioare4 cm superior de clavicul4 cm superior de clavicul

b) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig5 cm5 cm

Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasiceDreaptaStnga

a) parasternalSpaiul intercostal 6

b) medioclavicularMarginea superioar a coastei 6

c) axilar anterioarMarginea superioar a coastei 7Marginea inferioar a costei 7

d) axilar medieMarginea superioar a coastei 8Marginea inferioar a costei 8

e) axilar posterioarMarginea superioar a coastei 9Marginea inferioar a costei 9

f) scapularMarginea superioar a coastei 10Marginea inferioar a costei 10

g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie7 cm7 cm

AuscultaiaFrecvena respiraiei 16/min.Pe toat aria pulmonar se determin murmur vezicular. La nivelul bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar. Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.

3. Sistemul cardio-vascular

Acuze-nu prezintaInspeciaLa inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. Palpaia corduluiLa palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.PercuiaConfiguraia cordului este normal.AuscultaiaZgomote cardiace ritmice ,sonore,FCC 67.P-67TA-130/85

4. Sistemul digestivAcuzeBolnava acuza slbiciune general, vertij, cefalee,balonari si eructatii frecvente, dureri periodice, neptoare n regiunea epigastrica si a hipocondrului sting care iradiaza in spate si in piciorul sting . Acestea apar la 2-3 ore dupa masa si dureaza aproximativ o ora, si sint urmate de o senzatie de foame puternica.Scaunul este n mediu o dat n 24 ore, constipat.InspeciaCavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Palpaia

Palpaia superficial Abdomenul este moale,sensibil in hipocondrul sting.

Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.PercuiaLa percuie se determin sunet sub mat n regiunile paraombelicale si ombelicala a abdomenului. AuscultaiaLa auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.PancreasulPalpator- se determin sensibilitate dureroasa in hipocondrul sting si in epigastru SplinaInspeciaLa inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.PalpaiaSplina nu se palpeaza

Ficatul i vezica biliarAcuze-lipsescInspeciaProeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se detmin.PercuiaDimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.

PalpaiaFicatul cu 1 cm iese de sub rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale.

5. Sistemul uro-genitalAcuzeDureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea liber, indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte.Inspecia Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia ergiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.Palpaia La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.PercuiaSimptomul Jordani negativ.

6. Sistemul hematopoietic

AcuzeNu prezinta

7. Sistemul endocrin

AcuzeSete,poliurieInspecia glandei tiroideLa inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. PalpaiaPalpator glanda tiroid nu se determin.AuscultaiaDeasupra tiroidei sufluri nu se determin.

8. Sistemul nervos Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin.

Diagnosticul prezumtiv

In baza acuzelor: Bolnava acuza slbiciune general, vertij, cefalee,balonari si eructatii frecvente, dureri periodice, neptoare n regiunea epigastrica si a hipocondrului sting care iradiaza in spate si in piciorul sting . Acestea apar la 2-3 ore dupa masa si dureaza aproximativ o ora, si sint urmate de o senzatie de foame puternica.In baza istoricului bolii:Se consider bolnava de aproximativ 5 ani cind au aparut primele acuze si a fost diagnosticata cu pancreatita cronica.Pacienta respecta dieta, la fiecare masa administra comprimate pancreatin.De aproximativ 3 luni acuzele s-au agravat si pacienta a fost internata in sectia gastrologie a SCR pentru investigatii si tratament.Deasemenea pacienta sufera de 3 ani de DZ secundar,pe care il controleaza cu pastile maninil 3,5. Din patologii concomitente se atesta litiaza biliara, steatoza hepatica.In baza datelor obiective: Abdomenul este moale,sensibil in hipocondrul sting si in epigastru, presupunem diagnosticul de :Pancreatita cronica recidivanta in acutizare cu afectarea functiei exocrine si endocrine,evolutie medie .DZ insulinoindependent.Steatoza hepatica.Litiaza biliara.

Planul Investigatiilor1. analiza general a sngelui1. analiza general a urinei1. analiza biochimic a sngelui1. lipidograma1. coprograma1. ultrasonografia abdominala1. Radiografia abdominal pe gol

Rezultatele investigatiilor

1. Hemoleucograma

11Hb 110Er 3,5*10IC 0,9Leucocite 7,4Mielocite 0Metamielocite 0N/segm 1Segm 67E 0B 0Lf 23M 6Pl 0VSH 21

2. Analiza biochimic a sngeluiALT 0,70AST 0,32Bilirubina general 13,8Bilirubina conjugat 2,3Bilirubina liber 11,5Glucoza 5,0Amilaza 41,0 g/lLipaza 30 u/l

3. Analiza urineiCant 1800,0 mlCuloare galben deschisDensitate 1020Reacie acidEritrocite 0Epiteliu plat 1-2 n c/vLeucocite 1-2 m c/vGlucoz neg.

4.Coprograma Steatoree- 5 g lipide pierdute prin scaun/zi Creatoree - 2,0 g/zi Leucocite absente

5.Lipidograma

Colesterol-7 mmol/l LDL: 150 mg/dl HDL: 30 mg/dl Trigliceride: 160 mg/dl

6.Ultrasonografia abdominala

Pancreasul: Heterogenitate pancreatic (aspect inomogen),marirea ariei pancreatice, dilatarea ductului Wirssung peste 3 mm. Vezica biliara:prezenta a 2 calculi de 5mm ,dischinezia cailor biliare.Ficatul:Hiperecogenitate difuza.

7.Radiografia abdominal pe gol: denota marirea umbrei pancreasului,calculi biliari.

Diagnostic Clinic

Pancreatita cronica recidivanta in acutizare cu afectarea functiei exocrine si endocrine,evolutie medie .DZ insulinoindependent.Steatoza hepatica.Litiaza biliara.

Diagnostic Diferential 1.Pancreatita acuta-dureri foarte intense, in centura,febra inalta, vome repetate care nu amelioreaza starea,abdomen balonat,oligurie,leucocitoza cu devierea spre stinga,amilaza normala sau scazuta.

2.Cancerul pancreatic- dureri epigastrale cu iradiere periombilicala,icter,casexie,hepatosplenomegalie,ascita,anemie.La examenul ultrasonografic se evidentiaza o masa pancreatica bine localizata, o stenoza completa a canalului Wirsung , metastaze si e necesara confirmarea bioptica.

3.Ulcer gastroduodenal- anamneza caracteristic, particularitile durerii ulceroase: ritmicitatea, episodicitatea i periodicitatea, lipsa diareii, fibrogastroduodenoscopia denota prezenta ulceratiei,

4. Litiaza biliar i colecistita sunt caracteristice: dureri cu localizare n hipocondrul drept i iradiere pe dreapta i n sus, n spate, sub omoplat, durere la palpare, simptomele Ker, Ortner, Murphy pozitive.

5.Diabet zaharat primar - prezenta Ac antiinsulinici, sau defectul receptorilor insulinici .Se asociaza frecvent cu cetoacidoza.

TRATAMENT

OBIECTIVE:1. Respectarea dietei pentru toata viata.2. Calmarea durerii3. Stoparea evoluarii procesului inflamator,fibrozant4. Corectia insuficientei pancreatice exocrine5. Echilibrarea diabetului zaharat.

1.Dieta numarul 5p si 9 -Suprimarea complet i definitiv a consumului de alcool -Asigurarea unei diete hiperproteice,hipolipidice si hipoglucidice -Prinzuri mici si frecvente -Suplimentarea aportului de vitamine,evitarea condimentelor si a alimneteor hipercelulozice.

2.Calmarea durerii,micsorarea secretiei gastrice si pancreatice,corectia insuficientei pancreatice,ameliorarea tranzitului digestiv. -Comp.Baralgina 500mg 1 de 3 ori /zi- Comp.Lansoprazol 30mg de 2 ori pe zi-Comp.Famotidina 40 mg de 2 ori pe zi-Comp.Octreotid 100 mcg subcutanat de 3 ori pe zi. -Comp.Sucralfat 500mg de 4 ori pe zi-Comp.Pancreatina 25000 IU de 3 ori pe zi-Comp.Metoclopramida 10 mg de 3 ori pe zi

3. Echilibrarea diabetului zaharat. -Comp.Maninil 3.5 de 2 ori pe zi.

Zilnicul 28.03.2013Starea general a bolnavei gravitate medie. Contiina clar. Poziia n pat activ. Tegumentele roz-pale. Turgorul pielii este pstrat.Acuz: discomfort in regiunea hipocondrului sting,meteorism,eructatii; Zgomotele cardiace ritmice,sonore.In plamini murmur vezicular.Abdomenul balonat, la palpare dureros n regiunea hipocondrului sting.Scaunul oformat. Miciuni libere, indolore. Zilnicul 03.04.2013Starea general a bolnavei este satisfacatoare. Contiina clar. Poziia n pat activ. Tegumentele roz-pale. Turgorul pielii este pstrat.Acuz:mic discomfort in regiunea hipocondrului sting,meteorism. Zgomotele cardiace ritmice,sonore.In plamini murmur vezicular.Abdomenul balonat, la palpare dureros n regiunea hipocondrului sting.Scaunul oformat. Miciuni libere, indolore.

PrognosticulPentru viata-favorabil in cazul respectarii dietei Pentru munca-favorabil

EpicrizaPacienta Doroftei Galina a fost internata pe 25.03.2013 in sectia gastrologia a SCR cu diagnosticul de Pancreatita cronica recidivanta in acutizare cu afectarea functiei exocrine si endocrine,evolutie medie .DZ insulinoindependent.Steatoza hepatica.Litiaza biliara. A urmat dieta nr 5p si 9 si tratament medicamentos: -Comp.Baralgina 500mg 1 de 3 ori /zi- Comp.Lansoprazol 30mg de 2 ori pe zi-Comp.Famotidina 40 mg de 2 ori pe zi-Comp.Octreotid 100 mcg subcutanat de 3 ori pe zi. -Comp.Sucralfat 500mg de 4 ori pe zi-Comp.Pancreatina 25000 IU de 3 ori pe zi-Comp.Metoclopramida 10 mg de 3 ori pe ziIn urma tratamentului starea pacientei s-a ameliorat si pe data de 09.04.2013 a fost externata si i s-a recomandat: respectarea dietei , administrarea de Comp.Pancreatina 25000 IU de 3 ori pe zi, Comp.Maninil 3.5 de 2 ori pe zi.

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie" Nicolae Testemianu "

CATEDRA Medicina Interna nr.4

Seful catedrei:d.h.s.m., prof.univ. Dumbrava Vlada-TatianaConductorul grupei:Curator

Foaie de observaie clinic

Bolnava :Doroftei Galina

Chiinu 2013