ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 3, 2011, pag. 146

PANCREATITA ACUTĂ LA UN PACIENT CU COLEDOCOLITIAZĂ TRATATĂ PRIN

COLANGIOPANCREATOGRAFIE RETROGRADĂ ENDOSCOPICĂ. PREZENTARE DE CAZ

C. D. VOINA 1

1Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara

Cuvinte cheie: pancreatită acută, coledocolitiază, colangiopancreatografie endoscopică retrogradă

Rezumat: Vom prezenta cazul TA, 69 ani, cu antecedente de colică biliară, litiază biliară certificată ecografic, supus unei intervenţii endoscopice, urmarea unei coledocolitiaze. Anamneza, examenul clinic şi paraclinic orientează spre diagnosticul de pancreatită acută. Rezultate: Se decide intervenţia chirurgicală. Se constată lichid sero-sangvinolent, tulbure, precum şi arii de necroză pancreatică. Evoluţia postoperatorie este favorabilă, starea generală s-a ameliorat clinic şi biologic, bolnavul fiind externat vindecat chirurgical. Concluzii: ERCP poate fi grevată de complicaţii precum pancreatita acută, chiar şi în mâinile unui operator cu experienţă. Pancreatita acută severă necrotico-hemoragică necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă amânată, după reechilibrarea hidroelectrolitică a pacientului, pentru dezamorsarea afecţiunii.

Keywords: acute pancreatitis, choledocholithiasis, endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Abstract: We will discuss the patient TA, 69 years old, with known history of biliary colic, biliary lithiasis (ultrasonography), who underwent ERCP for choledocholithiasis diagnosed. Anamnesis, clinical exam and laboratory investigations lead to the diagnosis of acute pancreatitis. Results: The patient is assigned to surgery. Cloudy serosanguinous fluid and pancreatic necrosis areas are found. The evolution is favorable with improved general and biological state. The patient was discharged surgically healed. Conclusion: ERCP can be complicated by pancreatitis, even in the hands of an experienced doctor. Severe acute necrotico-hemorrhagic or supurative pancreatitis requires delayed emergency surgery, after complex patient stabilization.

1Autor Corespondent: C. D. Voina, Str. Pomostului, bl. A11, sc. C, ap. 7, Reşiţa, România; e-mail: cdvoina@gmail.com; tel +40-0744692777 Articol intrat în redacţie în 06.05.2011 şi acceptat spre publicare în 08.08.2011 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Septembrie 2011; 2(3)146-148

INTRODUCERE Clasificată drept acută sau cronică, în funcţie de caracteristicile clinice, modificările patologice şi modalitatea evoluţiei (1), pancreatita este o inflamaţie a pancreasului. Pancreatita acută este expresia anatomică a sindromului acut de autodigestie pancreatică şi peripancreatică, comparată de Lucien Lejer cu o explozie într-o uzină de armament, pentru a sublinia cum fiecare moment al desfăşurării acesteia determină şi agravează momentele următoare. (2) Din punct de vedere clinic pancreatita acută recunoaşte o formă uşoară şi o formă acută, iar histopatologic se pot descrie pancreatita edematoasă, pancreatita necrotico-hemoragică şi pancreatita supurată. (2) Pancreatita acută poate recunoaşte multiple etiologii, cele mai frecvente afecţiuni se pot sintetiza cu formula mnemotehnică “I GET SMASHED”: I – idiopathic (idiopatic); G – gallstone (litiaza arborelui biliar); E – ethanol (alcool); T – trauma (traumatisme); S – steroids (antiinflamatoare steroidiene); M – mumps (paramyxovirusul urlian şi alte virusuri precum Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus); A – autoimmune disease (afecţiuni autoimune – poliarterita nodoasă, lupusul eritematos sistemic); S – scorpion sting (muşcături de scorpion şi şerpi); H – hypercalcemia, hyperlipidemia/hypertriglyceridemia and hypothermia (hipercalcemia, hiperlipidemia/ hipertrigliceridemia şi hipotermia); E – ERCP (colangiopancreatografia endoscopică retrogradă); D – drugs (unele medicamente – SAND – steroizi şi sulfonamide, azathioprina, antiinflamatoare nesteroidiene,

diuretice precum furosemidul, tiazide, didanozine) şi ulcerul duodenal.

Cauze mai puţin comune pot fi: malformaţii ale canalelor pancreatice, neoplazii, ischemia, sarcina, fibroza chistică etc. (3) Modificările patologice din pancreatita acută sunt determinate de inflamaţia interstiţială, hemoragie, necroză şi infectarea acesteia. După întinderea şi intensitatea acestor fenomene deosebim cele 3 forme morfopatologice ale pancreatitei: edematoasă, considerată uşoară, necrotico-hemoragică, apreciată drept substratul afecţiunilor cu aspect grav şi supurată, privită ca o complicaţie evolutivă a formei necrotico-hemoragice. Coledocolitiaza poate fi rezultatul calculozei primare a căii biliare principale (asociată de obicei stazei şi infecţiei biliare) sau secundare (calculi proveniţi din vezica biliară). Coledocolitiaza secundară e considerată reziduală (calculi descoperiţi în primii doi ani postcolecistectomie) sau recurentă (calculi descoperiţi la peste 2 ani de la colecistectomie). (1) Diagnosticul calculozei canalului biliar principal se pune clinic şi ultrasonografic, abordarea terapeutică de elecţie este ERCP cu sfincterotomie endoscopică şi extragerea calculilor. (1) Diagnosticul pancreatitei acute se stabileşte prin interpretarea informaţiilor clinice şi de laborator.

Prezentarea tipică include durerea abdominală superioară, greaţă, vărsături, febră joasă. Durerea are debut brusc, cu intensitate maximă în câteva ore, poate fi similară colicii biliare, iradiază din epigastru spre hipocondrul stâng şi drept şi frecvent în regiunea dorso-lombară. Bolnavii sunt agitaţi, schimbând mereu poziţia. La examenul clinic se constată sensibilitate, până la apărare musculară, uneori distensie

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 3, 2011, pag. 147

abdominală rezultat al ileusului paralitic. Icterul este rareori prezent. Semnele de insuficienţă organică (cardio-circulatorie, respiratorie, renală, metabolică şi hematologică) sunt manifestări ale unei pancreatite acute severe. (2) Biologic, diagnosticul de pancreatită acută e luat în seamă când durerea abdominală e asociată cu amilazemie de trei ori mai mare decât valoarea normală. Examenul de laborator pune în evidenţă hiperamilazemie, hiperamilazurie, hiperlipazemie, modificarea raportului între clearence-ul amilazei şi cel al creatininei. (2) Dacă forma uşoară sau edematoasă este constant remisivă, chiar cu măsuri terapeutice incomplete, formele severe, necrotico-hemoragice şi supurate dezvoltă complicaţii evolutive: sechestrul pancreatic, pseudochistul pancreatic şi abcesele pancreatice. (2) Tratamentul pancreatitei acute este o provocare medico-chirurgicală. Ideal, pacientul este tratat în secţia de Terapie Intensivă: se limitează progresia bolii prin tratarea simptomelor majore: durere, greaţă, vărsături, hipovolemie. Reechilibrarea hidroelectrolitică a pacientului este cel mai important element al tratamentului iniţial al pancreatitei. (1) Alimentaţia parenterală înlocuieşte total alimentaţia per os. Există mai multe studii ce susţin rolul antibioticelor în scăderea ariilor de necroză pancreatică. ERCP efectuat în primele 24-72 ore are rolul de a reduce morbiditatea şi mortalitatea, dar poate şi precipita o infecţie într-o pancreatită sterilă. Intervenţia chirurgicală este indicată în pancreatita necrozantă infectată, diagnostic incert şi complicaţii. Atitudinea poate fi de la management minim invaziv (necrosectomii prin mici incizii la piele sau transgastric) până la chirurgie convenţională cu necrosectomie cu drenaj simplu, lavaj continuu sau reintervenţii planificate. Lucrarea prezintă un caz de pancreatită acută la un pacient cu coledocolitiaza tratată prin conlangiopancreatografie retrogradă endoscopică.

PREZENTARE DE CAZ Pacientul T. A., 69 ani, mediu urban, cunoscut cu

antecedente de colică biliară, litiază biliară certificată ecografic (Fig. nr. 1), supus unei intervenţii endoscopice (colangiopancreatografie retrogradă endoscopică ERCP), urmarea unei coledocolitiaze diagnosticate cu 5 zile înainte, se prezintă în serviciul nostru acuzând dureri în etajul abdominal superior, greţuri, vărsături de aproximativ 2 zile. Bolnavul este cu stare generală influenţată, acuză dureri abdominale intense în etajul superior, este icteric, cu pareză intestinală (auscultator lipsa tranzitului intestinal), meteorizat. Examenul de laborator relevă hiperleucocitoză cu granulocitoză, ALAT şi ASAT crescute (12 respectiv 6 ori valoarea normală), amilaza pancreatică şi amilazuria mult crescute (23 respectiv 61 ori valoarea normală). Anamneza, examenul clinic şi paraclinic orientează spre diagnosticul de pancreatită acută.

Se pune în repaus tubul digestiv, se montează o sondă nazogastrică pentru evacuarea stomacului şi sondă urinară pentru monitorizarea diurezei şi se instituie tratament de reechilibrare hidroelectrolitică parenterală, precum şi tratament antalgic.

Starea pacientului nu se îmbunătăţeşte vizibil. La examenul ecografic efectuat după internare se decelează o cantitate medie de lichid în cavitatea abdominală. Se efectuează puncţia aspirativă ecoghidată cu ac fin, iar la examenul microbiologic din materialul aspirat se constată infecţie cu microorganisme gram-pozitive (S. aureus).

Se decide intervenţia chirurgicală: se practică laparotomie prin incizie mediană xifo-ombilicală. Se constată lichid sero-sangvinolent, tulbure, precum şi arii de necroză

pancreatică. Se efectuează excizia ariilor necrozante, toaleta cavităţii abdominale şi montarea mai multor tuburi de dren, exteriorizate prin polul inferior al inciziei, executându-se sutura parietală cu inele antievisceraţie. Figura nr. 1. Diagnostic ultrasonografic al coledocolitiazei

Evoluţia postoperatorie este favorabilă, în decursul a 14 zile lichidul drenat diminuându-se, tuburile de dren suprimându-se succesiv, începând cu ziua 8. Pe tot parcursul drenajului abdominal, s-a efectuat toaleta şi lavajul cu ser fiziologic al drenurilor, menţinându-le permeabile. Starea generală s-a ameliorat clinic şi biologic (scăderea importantă a transaminazelor, amilazemiei şi amilazuriei), bolnavul fiind externat vindecat chirurgical la 21 de zile postoperator.

DISCUŢII ERCP (figura nr. 2) este tratamentul de elecţie în cazul coledocolitiazei.

Deşi este o intervenţie minim invazivă ce poate scuti bolnavul de o intervenţie chirurgicală clasică, cu riscul şi stresul operator şi anestezic asociate, este grevată de o serie de complicaţii, cea mai frecventă fiind pancreatita acută. Figura nr. 2. Colangiopancreatografie endoscopică retrogradă practicată pentru coledocolitiază

Pancreatita acută post ERCP este influenţată de o serie

de factori de risc, împărţiţi în 3 grupe: - factori legaţi de operator: antrenament inadecvat, lipsa de

experienţă, număr scăzut de cazuri; - factori legaţi de pacient: vârsta tânără, sexul feminin,

bilirubina serică normală, pancreatită recurentă, pancreatită post ERCP în antecedente, disfuncţie de sfincter Oddi;

- factori legaţi de procedură: canulare dificilă, injectarea substanţei de contrast în ductul pancreatic, manometria sfincterului Oddi, sfincterotomie pancreatică, sfincterotomia papilei mici, sfincteroplastia cu balon biliar.

Factorii de risc pentru pancreatita post ERCP sunt cumulativi.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 3, 2011, pag. 148

CONCLIZII • ERCP poate fi grevată de complicaţii precum pancreatita

acută, chiar şi în mâinile unui operator cu experienţă; • Pancreatita acută severă necrotico-hemoragică necesită

intervenţie chirurgicală de urgenţă amânată, după reechilibrarea hidro-electrolitică a pacientului, pentru dezamorsarea afecţiunii.

BIBLIOGRAFIE

1. Courtney M. Townsend Jr., Kenneth L. Mattox, B. Mark, MD Evers, Kenneth L., MD, Mattox, Courtney Townsend, Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, Kenneth Mattox, Sabiston Textbook of Surgery 17th Pkg edition W.B. Saunders Company June, 2004, ISBN: 0-7216-5368-5;

2. Angelescu n., Tratat de Patologie Chirurgicală, Ed. Medicala, Bucuresti, 2003;

3. Banks P., Freeman M. (2006). "Practice guidelines în acute pancreatitis". Am J Gastroenterol 101 (10): 2379–400;

4. Trap R., Adamsen S., Hart-Hansen O., Henriksen M., Severe and fatal complications after diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective series of claims to insurance covering public hospitals. Endoscopy 1999; 31: 125;

5. Pietro Renzulli, Severe Acute Pancreatitis: Case-Oriented Discussion of Interdisciplinary Management, Pancreatology 2005; 5: 145–156;

6. Joseph Yuk Sang Ting, Acute pancreatitis related to therapeutic dosing with colchicine: a case report, Journal of Medical Case Reports 2007, 1: 64;

7. Deepthi Renuka Seneviratne, Giant cell arteritis complicated by acute pancreatitis: a case report, Journal of Medical Case Reports 2008, 2:346;

8. Boris L. Kanen, Pancreatitis with an unusual fatal complication following endoscopic retrograde cholangiopancreaticography: a case report, Journal of Medical Case Reports 2008, 2: 215;

9. Malcolm Turner, Atypical presentation of acute pancreatitis în a man with pancreatic insufficiency and cystic fibrosis: a case report, Journal of Medical Case Reports 2010, 4: 275.

10. Halil Alis, Case report: acute pancreatitis caused by postcholecystectomic hemobilia, Case report, BMC Gastroenterology 2010, 10: 75;

11. Yen-Yuan Chen, Acute pancreatitis and amiodarone: A case report, World J Gastroenterol 2007 February 14; 13(6): 975-977;

12. Bîn Chen, A meta-analysis for the effect of prophylactic GTN on the incidence of post-ERCP pancreatitis and on the successful rate of cannulation of bile ducts, BMC Gastroenterology 2010, 10: 8513. Dr PG Wilson, Indications and Complications of ERCP, City Hospital, Birmingham;

13. Pearce C. B., Sadek S. A., Walters A. M., Goggîn P. M., Somers S. S., Toh S. K., Johns T., Duncan H. D. A double-blind, randomised, controlled trial to study the effects of an enteral feed supplemented with glutamine, arginine, and omega-3 fatty acid în predicted acute severe pancreatitis. JOP. 2006 Jul 10; 7(4): 361-71.