ORDIN Nr. 867/541 din 31 mai 2011 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi a Instruc iunilor privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate Text în vigoare începând cu data de 1 iunie 2014 REALIZATOR:ăCOMPANIAăDEăINFORMATIC ăNEAM Text actualizat prin produsul informatic legislativ LEX EXPERT în baza actelor normativeămodificatoare,ăpublicateăînăMonitorulăOficialăalăRomâniei,ăParteaăI,ăpân ălaă30ămai 2014. Actădeăbaz #B: Ordinulă ministruluiă s n t iiă şiă ală preşedinteluiă Caseiă Na ionaleă deă Asigur riă deăS n tateănr.ă867/541/2011 Acte modificatoare #M1: Ordinulă ministruluiă s n t iiă şiă ală preşedinteluiă Caseiă Na ionaleă deă Asigur riă deăS n tateănr.ă1777/952/2011 #M2: Ordinul ministruluiă s n t iiă şiă ală preşedinteluiă Caseiă Na ionaleă deă Asigur riă deăS n tateănr.ă673/250/2012 #M3: Ordinulă ministruluiă s n t iiă şiă ală preşedinteluiă Caseiă Na ionaleă deă Asigur riă deăS n tateănr.ă626/364/2014 Modific rileă şiă complet rileă efectuateă prin actele normative enumerate mai sus sunt scriseăcuăfontăitalic.ăÎnăfa aăfiec reiămodific riăsauăcomplet riăesteăindicatăactulănormativăcareăaăefectuatămodificareaăsauăcompletareaărespectiv ,ăînăformaă#M1, #M2 etc. #B Având în vedere: - Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sănătă ii nr. Cs.A. 6.290 din 31 mai 2011 şi al directorului general al Casei Na ionale de Asigurări de Sănătate nr. DG 2062 din 31 mai 2011; - Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătă ii, cu modificările şi completările ulterioare; - Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010*) pentru aprobarea Contractului-cadru privind condi iile acordării asisten ei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, cu modificările ulterioare, în temeiul dispozi iilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi func ionarea Ministerului Sănătă ii, cu modificările şi completările ulterioare, ale art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Na ionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare, ministrul sănătă ii şi preşedintele Casei Na ionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: #CIN *) Hot râreaă Guvernuluiă nr.ă 1389/2010 aă fostă abrogat .ă Aă seă vedeaă Hot râreaăGuvernului nr. 400/2014. #B ART. 1

Se aprobă modelul unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, ca imprimat cu regim special, în baza căruia se recomandă specialitatea clinică din ambulatoriu sau din unitatea sanitară cu paturi ori din unitatea sanitară autorizată de Ministerul Sănătă ii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, căreia urmează să i se adreseze pacientul pentru a primi servicii medicale decontate de către casele de asigurări de sănătate, prevăzut în anexa nr. 1. ART. 2 Casa Na ională de Asigurări de Sănătate organizează tipărirea, distribuirea, înserierea şi numerotarea formularelor biletelor de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletelor de internare, formulare ce con in elemente de protec ie împotriva falsificării şi contrafacerii, potrivit tuturor elementelor prevăzute în anexa nr. 1. ART. 3 (1) Se aprobă Instruc iunile privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, prevăzute în anexa nr. 2. (2) Aplicarea prevederilor instruc iunilor prevăzute la alin. (1) este obligatorie pentru to i furnizorii de servicii medicale afla i în rela ii contractuale cu casele de asigurări de sănătate. #M3 (3) Anexa nr. 3 cuprindeăListaăabrevierilorăpentruă rileăcuăcareăRomâniaăareăacorduri,ăîn elegeri,ă conven iiă sauă protocoaleă interna ionaleă cuă prevederiă înă domeniulă s n t iiă şiăceleă membreă aleă Uniuniiă Europene,ă aleă Spa iuluiă Economică Europeană şiă Confedera iaăElve ian ,ăconformăprevederilorărespectivelorădocumente. #B ART. 4 Anexele nr. 1 - 3 fac parte integrantă din prezentul ordin. ART. 5 (1) Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, şi intră în vigoare începând cu 1 iunie 2011, dată la care se abrogă prevederile Ordinului ministrului sănătă ii şi al preşedintelui Casei Na ionale de Asigurări de Sănătate nr. 384/413/2009 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi a Instruc iunilor privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 214 din 2 aprilie 2009, cu modificările ulterioare. (2) Formularele pentru servicii medicale clinice/biletului de internare, în formatul aprobat prin Ordinul ministrului sănătă ii şi al preşedintelui Casei Na ionale de Asigurări de Sănătate nr. 384/413/2009, cu modificările ulterioare, se utilizează până la epuizarea stocului existent, dar nu mai târziu de 1 septembrie 2011. #CIN NOT : Reproducem mai jos prevederile art. II şiăart. III dinăOrdinulăministruluiăs n t iiăşiăalăpreşedinteluiăCaseiăNa ionaleădeăAsigur riădeăS n tateănr.ă626/364/2014ă(#M3). #M3 "ART. II Formularele biletelor de trimitere pentru servicii medicale clinice/de internare în formatul aprobat prin Ordinul ministruluiăs n t iiă şiăalăpreşedinteluiăCaseiăNa ionaleădeăAsigur riădeăS n tateănr.ă867/541/2011ăprivindăaprobareaămodeluluiăunicăalăbiletuluiădeătrimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigur riloră socialeă deă s n tateă şiă aă Instruc iuniloră privindă utilizareaă şiă modulă deăcompletare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizată înă sistemulă asigur riloră socialeă deă s n tate,ă cuă modific rileă ulterioare,ă anteriorăintr riiă înă vigoareăaăprezentuluiă ordin,ă seăutilizeaz ăpân ă laă epuizareaă stoculuiă existent,ădar nu mai târziu de 31 august 2014 inclusiv." #M3

"ART. III Pân ă laă tip rireaă formularelorăbiletelorădeă trimitere/internareă înă formatulăprev zutădeăOrdinul ministruluiăs n t iiăşiăalăpreşedinteluiăCaseiăNa ionaleădeăAsigur riădeăS n tateănr.ă 867/541/2011,ă cuă modific rileă ulterioare,ă precumă şiă cuă modific rileă aduse prin prezentulă ordin,ă şiă achizi ionareaă acestoraă deă c treă furnizoriiă deă serviciiă medicaleă seăutilizeaz ăformulareleăbiletelorădeătrimitere/internareăînăformatulăaprobatăanteriorăintr riiăîn vigoare a prezentului ordin (dar nu mai târziu de 31 august 2014, inclusiv), respectiv biletulădeătrimitere/deăinternareăesteătip rităpeăhârtieăautocopiant ăînă3ăculori.ăExemplarulă3ă(verde)ăşiă2ă(roz)ăr mânăînăcarnet,ălaămediculăcareăaăf cutătrimiterea,ăiarăexemplarulă1ă(alb)ăseăpred ăasiguratului,ăcareăîlădepuneăla furnizorul de servicii medicale care va stabili conduitaădeăurmat.ăFurnizorulădeăserviciiămedicaleăvaăp straăexemplarulăalbă(originalul)ăpeăcareăîlăvaăprezentaăcaseiădeăasigur riădeăs n tateădoarălaăsolicitareaăacesteia." #B ANEXA 1*) *) Anexa nr. 1 este reprodusă în facsimil. Bilet de trimitere pentru servicii medicale clinice/Bilet de internare utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate _____________ | Cod de bare | |_____________| Serie ....... Nr. ............ 1. Către specialitatea clinică: .......................... ________________________________________________________________________________ 2. Unitate medicală _ | Nivel de prioritate |_| MF | CUI ................................ _ | ________________ |_| Amb. | | Urgen ă | | Sediu (localitate, str., nr.) ...... Spec. | |____________|___| _ | Jude ul ............................ |_| Unitate | ________________ sanitară | | Curente | | Casa de asigurări .................. cu paturi | |____________|___| _ | Nr. contract/Conven ie ............. |_| Altele | _________________________________________________________|______________________ 3. Date de identificare pacient _ _ Asigurat la CAS/Neasigurat ....... RC: .... |_| Salariat |_| Veteran _ |_| Co-asigurat _ _ Nume ............................. |_| Liber |_| Revolu ionar profesionist Prenume .......................... _ _ |_| Copil |_| Handicap (< 18 ani) Adresa ........................... _ _ |_| Elev/Ucenic/ |_| PNS ...... .................................. Student _

(18 - |_| Ajutor .................................. 26 ani) social _ |_| Şomaj #M3 CID/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CNP/ă|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|ă|_|ăGravid /ăăă|_|ăPersonal CE/ Lehuz ăăăăăăăăăcontractual PASS #B _ _ |_| Pensionar |_| Card Cetă enia ........................ european (CE) _ _ |_| Alte |_| Acorduri categorii interna ionale #M3 ___________________ ____________________ Beneficiarăă|ăPachetădeăbaz ă|ăă|ăăăăăăăăă|ăPachetăminimalăă|ăă| |________________|__| |_________________|__| ________________________________________________________________________________ 4. Diagnostic prezumtiv/diagnostic: ......................................... _ _ _ _ _ Cod diagnostic prezumtiv/diagnostic |_|_|_|_|_| Tip diagnostic P A/S C M _ _ _ _ |_| |_| |_| |_| #B 5. Alte diagnostice cunoscute: ............................................... .............................................................................. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod diagnostic |_|_|_|_|_| Cod diagnostic |_|_|_|_|_| 6. Motivul trimiterii către alte specialită i clinice/în vederea internării: .............................................................................. 7. Investiga ii şi tratamente efectuate: .............................................................................. #M3 _ 8.ăNum rădeăconsulta iiăacordate:ăăăăăă|_| Acut/Subacut/Acutiz ri ale bolilor cronice ________________________________________________________________________________ #B _ _ _ _ _ _ 9. Data .../.../... Semnătura medicului ..... Cod parafă |_|_|_|_|_|_| L.S. trimiterii ________________________________________________________________________________ 10. Se internează la unitatea sanitară cu paturi: .......... sec ia: ......... 11. Motivul pentru care nu a fost necesară internarea şi recomandări

la domiciliu: ................................................................ .............................................................................. .............................................................................. 12. Data prezentării şi Semnătura medicului care furnizează servicii semnătura pacientului medicale clinice/în regim de spitalizare de zi/ a medicului de gardă al sec iei/unită ii sanitare cu paturi _ _ _ _ _ _ ....../....../...... ................. Cod parafă |_|_|_|_|_|_| L.S. ANEXA 2 INSTRUC IUNI privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate A. Principii generale: 1. Recomandarea pentru servicii medicale clinice/în vederea internării în unită i sanitare cu paturi sau în unită i sanitare autorizate de Ministerul Sănătă ii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, atunci când este cazul, se face pe formularul cu regim special descris în anexa nr. 1 la ordin. Utilizarea altor formulare pentru recomandarea de servicii medicale clinice/în vederea internării în unită i sanitare cu paturi sau în unită i sanitare autorizate de Ministerul Sănătă ii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, atrage răspunderea furnizorului şi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractul-cadru şi în normele metodologice de aplicare a acestuia. 2. Biletul de trimitere pentru servicii medicale clinice/Biletul de internare în unită i sanitare cu paturi sau în unită i sanitare autorizate de Ministerul Sănătă ii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, denumit în continuare bilet de trimitere/de internare, se completează de către medicii afla i în rela ie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, respectiv cu Casa Na ională de Asigurări de Sănătate, precum şi de către medicii cărora le sunt recunoscute biletele de trimitere/de internare eliberate, în baza conven iilor încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în condi iile contractului-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a acestuia. #M3 Biletulă deă trimitere/deă internareă seă completeaz ă şiă deă c treă mediciiă dină unit ileăsanitare cu paturi pentruă pacien iiă spitaliza iă careă necesit ,ă laă externare,ă recomandareăpentruăserviciiămedicaleădeăreabilitareămedical ăînăambulatoriu,ărespectivăserviciiămedicaleădeă recuperareăşiă reabilitareămedical ă înă spitaleădeă recuperare,ă sec ii/compartimenteădinăspitale,ă sanatorii/sec iiă sanatorialeă pentruă adul iă şiă copii,ă preventorii,ă cuă sauă f r ăpersonalitateăjuridic ,ăinclusivăfurnizoriăconstitui iăconformăLegii societ ilorănr.ă31/1990,ărepublicat ,ă cuă modific rileă şiă complet rileă ulterioare,ă careă suntă avizateă de Ministerul S n t iiă caăsanatoriiăbalneareăsauăauă înă structuraăavizat ădeăMinisterulăS n t iiă sec iiăsanatoriale balneare. #B 3. Se interzic: - emiterea biletelor de trimitere/de internare de către medicii care nu au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate sau Casa Na ională de Asigurări de Sănătate, respectiv conven ii în baza cărora le sunt recunoscute biletele de trimitere/de internare, direct sau prin reprezentantul legal al furnizorului; - emiterea de către unită ile sanitare cu paturi a biletelor de trimitere pentru pacien ii spitaliza i, în decursul internării acestora, precum şi a celor pentru servicii medicale contra cost, deoarece tratamentul pacien ilor interna i se asigură integral de către respectiva unitate sanitară cu paturi, indiferent de afec iunile asociate. 4. Serviciile medicale clinice/spitaliceşti se pot efectua de către orice furnizor de servicii medicale clinice/spitaliceşti aflat în rela ie contractuală cu casa de asigurări de

sănătate, în condi iile prevăzute în contractul-cadru şi în normele metodologice de aplicare a acestuia. B. Instruc iuni privind utilizarea formularelor biletelor de trimitere/de internare, în sistemul de asigurări sociale de sănătate #M3 1.ăBiletulădeă trimitere/deă internareăesteă tip rităpeăhârtieăautocopiant ă înădou ăculori.ăExemplarulă2ă(verde)ăr mâneăînăcarnet,ălaămediculăcareăaăf cutătrimiterea,ăiarăexemplarulă1ă (alb)ă seă pred ă pacientului,ă careă îlă depuneă laă furnizorulă deă serviciiă medicale care va stabiliă conduitaă deă urmat.ă Furnizorulă deă serviciiă medicaleă vaă p straă exemplarulă albă(originalul)ă peă careă îlă vaă prezentaă caseiă deă asigur riă deă s n tateă doară laă solicitareaăacesteia. #B 2. În situa ia în care în interiorul carnetului cu bilete de trimitere/de internare există formulare greşit tipărite, incomplete sau completate greşit de către medic, se va scrie cuvântul "ANULAT" pe formular şi acesta nu va fi decupat din carnet. Aceste file vor fi pliate, rămânând în carnet. Pe versoul cotorului ultimului bilet de trimitere/de internare se va preciza: "Acest carnet con ine ... file (în cifre şi în litere), de la numărul ... la numărul ..., şi ... file anulate." 3. Gestionarea, distribuirea şi achizi ionarea carnetelor cu bilete de trimitere/de internare se vor face după cum urmează: a) carnetele înseriate şi numerotate vor fi distribuite de către fiecare casă de asigurări de sănătate, în func ie de necesită i, pentru o perioadă de cel mult 3 luni, fiecărui furnizor de servicii medicale care are dreptul de a trimite pacientul către alte specialită i sau către o unitate sanitară cu paturi/unitate sanitară autorizată de Ministerul Sănătă ii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, în vederea internării, pe baza biletului de trimitere/de internare, şi care a încheiat în prealabil contract/conven ie cu aceasta, asigurând eviden a biletelor de trimitere/de internare distribuite furnizorilor de servicii medicale; b) gestionarea carnetelor cu bilete de trimitere/de internare la nivelul caselor de asigurări de sănătate se va face potrivit reglementărilor legale în vigoare; c) furnizorii de servicii medicale îşi vor asigura la cerere, contra cost, carnetele respective de la casele de asigurări de sănătate cu care se află în rela ii contractuale sau cu care au încheiat conven ie; d) achizi ia formularelor de bilete de trimitere/de internare se va face de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau de către delegatul acestuia, pe baza facturii. #M3 4.ă Furnizorulă deă serviciiămedicaleă îşiă vaă organizaămodulă deă gestionareă şiă eviden ă aăcarnetelorăcuăbileteădeătrimitere/deăinternare,ăprecumăşiămodulădeăp strareăaăcarnetelorăepuizate. Pentruăfurnizoriiădeăserviciiămedicaleăcuămaiămul iămediciăangaja iăcareăauădreptulădeăaătrimiteă pacientulă c treă alteă specialit iă cliniceă sauă c treă oă unitateă sanitar ă cuăpaturi/unitateă sanitar ă autorizat ă deă Ministerulă S n t iiă s ă furnizezeă serviciiă medicale spitaliceştiă înă regimă deă spitalizareă deă zi,ă înă vedereaă intern rii,ă peă bazaă biletuluiă deătrimitere/deă internare,ă distribuireaă şiă arhivareaă carneteloră cuă bileteă deă trimitere/deăinternare la nivelul furnizorului se vor face pe baza unui tabel centralizator care va con ineăurm toareleă rubriciăobligatorii:ănumeleăşiăprenumeleămedicului,ădataărepartiz riiăcarnetului/carnetelor, seria (cu numerele) carnetului/carnetelor repartizat/repartizate, semn turaădeăprimireăşiăparafa,ădataăreturn riiăînăarhiv ăaăexemplarului 2, seria biletelor deătrimitere/deăinternareăreturnateă(exemplarulă2),ăsemn turaădeăreturnareăşiăparafa. Înregistrareaăbiletelorădeătrimitere/deăinternareăemiseăpacien ilorăseăvaăfaceăînăregistrulădeăconsulta ii,ă laă rubricaă "Recomand ri",ăundeăseăvorănotaăseriaă şiănum rulăbiletuluiădeătrimitere/de internare emis. #B

C. Instruc iuni de completare a formularelor biletelor de trimitere/de internare utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate Formularele biletelor de trimitere/de internare se completează în succesiunea numerelor şi în ordinea cronologică a consulta iilor, astfel: "Cod de bare" Formularele cu regim special - biletele de trimitere/de internare vor avea inscrip ionat codul de bare aferent seriei şi numărului formularelor respective. #M3 Câmpul 1 - "C treăspecialitateaăclinic ": - seăvaămen ionaăspecialitateaăclinic ăc treăcareăesteăîndrumatăpacientulăpentruăserviciiămedicaleă cliniceă sauă înă vedereaă intern rii,ă atunciă cândă esteă cazul.ă Înă situa iaă înă care pacientulă esteă îndrumată înă vedereaă intern riiă într-oă sec ieă deă îngrijiriă paliative,ă seă vaăspecifica "îngrijiri paliative - internare". #B Câmpul 2 - "Unitate medicală": a) se completează cu denumirea unită ii medicale, codul unic de înregistrare (CUI) al cabinetului medical sau al unită ii sanitare, adresa completă, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul are încheiat contract/conven ie, numărul contractului de furnizare de servicii medicale/conven iei în baza căruia/căreia medicul care efectuează trimiterea prestează serviciul. Se poate aplica şi codul de bare aferent numărului contractului/conven iei de furnizare de servicii medicale; b) se alege prin bifare cu "x" categoria de furnizor de servicii medicale, după cum urmează: - "MF" pentru furnizorii de servicii de asisten ă medicală primară; - "Amb. Spec." pentru furnizorii de servicii ambulatorii de specialitate. Medicii angaja i ai unui spital care prestează servicii în baza contractului încheiat între spital şi casele de asigurări de sănătate pentru servicii ambulatorii de specialitate vor bifa căsu a "Amb. Spec." atunci când emit un bilet de trimitere/de internare pacien ilor consulta i în ambulatoriul de specialitate al spitalului; - "Unitate sanitară cu paturi" pentru furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, inclusiv pentru cei autoriza i de Ministerul Sănătă ii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, respectiv pentru centrele de dializă private aflate în rela ie contractuală cu Casa Na ională de Asigurări de Sănătate; - "Altele" pentru situa ia în care se eliberează bilete de trimitere/de internare în baza conven iilor încheiate cu casele de asigurări de sănătate pentru recunoaşterea acestora; c) "Nivel de prioritate" - se va bifa cu "x" căsu a corespunzătoare nivelului de prioritate al serviciilor medicale clinice recomandate sau al recomandării de internare. Câmpul 3 - "Date de identificare pacient": a) "Asigurat la CAS/Neasigurat" - dacă pacientul este asigurat, se va tăia cu o linie "Neasigurat" şi se va înscrie casa de asigurări de sănătate în eviden a căreia se află asiguratul; - dacă pacientul este neasigurat, se va tăia cu o linie "Asigurat la CAS"; b) "RC" - se completează numărul din registrul de consulta ii (RC); c) se alege prin bifare cu "x" categoria în care se încadrează asiguratul. Medicul va bifa o singură categorie de asigurat, astfel: - se bifează categoria "Salariat" pentru toate persoanele angajate în sectorul public/privat care fac dovada plă ii contribu iei la Fondul na ional unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS); - se bifează categoria "Co-asigurat" pentru so ul, so ia şi părin ii fără venituri proprii, afla i în între inerea unei persoane asigurate; - se bifează căsu a "Liber profesionist" pentru persoanele care exercită profesii liberale sau independente;

- se bifează categoria "Copil (Ţ 18 ani)" pentru toate persoanele care fac dovada calită ii lor de asigurat printr-un document cu valabilitate legală (certificat de naştere, carte de identitate); - se bifează categoria "Elev/Ucenic/Student (18 - 26 ani)" pentru toate persoanele de la 18 la 26 ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolven i de liceu până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studen i care fac dovada calită ii lor de asigurat şi nu realizează venituri din muncă; - se bifează căsu a "Gravidă/Lehuză" numai pentru femeile gravide şi lehuze care nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ară (conform prevederilor Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătă ii, cu modificările şi completările ulterioare). Pentru femeile gravide/lehuze care nu se încadrează în această categorie se bifează exclusiv categoria de asigurat din care fac parte; - se bifează căsu a "Pensionar" pentru toate persoanele care îşi dovedesc această calitate printr-un cupon de pensie, după cum urmează: - Se notează cifra 1 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mici de 740 lei; - Se notează cifra 2 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mari de 740 lei; - se bifează căsu a "Veteran", "Revolu ionar" sau "Handicap" pentru toate persoanele care fac dovada că sunt beneficiari ai legilor speciale; - se bifează căsu a "PNS" şi se notează numărul programului/subprogramului de sănătate pentru bolnavii cu afec iuni incluse în Programul na ional de sănătate cu scop curativ, stabilit de Ministerul Sănătă ii, până la vindecarea respectivei afec iuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte resurse, pe perioada în care sunt incluşi în program; - se bifează căsu a "Ajutor social" pentru persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare; - se bifează căsu a "Şomaj" pentru persoanele care beneficiază de indemniza ia de şomaj; - se bifează căsu a "Personal contractual" pentru persoanele care se constituie în categoria de personal contractual conform Ordinului ministrului sănătă ii publice şi al preşedintelui Casei Na ionale de Asigurări de Sănătate nr. 886/218/2007 pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor art. 24 alin. (1) din Ordonan a de urgen ă a Guvernului nr. 115/2004 privind salarizarea şi alte drepturi ale personalului contractual din unită ile sanitare publice din sectorul sanitar, cu modificările şi completările ulterioare; #M3 - seă bifeaz ă c su aă "Cardă europeană (CE)"ă pentruă pacien iiă dină stateleă membreă aleăUniuniiăEuropene/aleăSpa iuluiăEconomicăEuropean/aiăConfedera ieiăElve ieneă(cuăexcep iaăRomâniei),ătitulariăaiăcarduluiăeuropeanădeăasigur riăsocialeădeăs n tate; #B - se bifează căsu a "Acorduri interna ionale" pentru persoanele care se încadrează în una dintre categoriile beneficiare ale acordurilor, în elegerilor, conven iilor sau protocoalelor interna ionale cu prevederi în domeniul sănătă ii, la care România este parte; #M2 - la rubrica "Alte categorii" se va nota: - cifraă 1,ă pentruă persoaneleă careă nuă seă încadreaz ă înă categoriileă deă asiguratăprev zuteă înă biletulă deă trimitere,ă men ionându-se expres categoria de asigurat numai pentru persoanele beneficiare ale unei legi speciale (Legea nr. 309/2002 privind recunoaştereaăşiăacordareaăunorădrepturiăpersoaneloră careăauăefectuatăstagiulămilitară înăcadrulăDirec ieiăGeneraleăaăServiciuluiăMunciiăînăperioadaă1950ă- 1961,ăcuămodific rileăşiăcomplet rileă ulterioare,ă Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelorăpersecutateădinămotiveăpoliticeădeădictaturaă instaurat ă cuă începereădeă laă6ămartieă 1945,ă precumă şiă celoră deportateă înă str in tateă oriă constituiteă înă prizonieri,ărepublicat, Legea nr. 51/1993 privindăacordareaăunorădrepturiămagistra ilorăcareăauăfostăînl tura iă dină justi ieă pentruă considerenteă politiceă înă perioadaă aniloră 1945ă - 1989, cu modific rileă ulterioare,ă Ordonan aă Guvernuluiă nr.ă 105/1999 privind acordarea unor

drepturi persoanelor persecutateădeăc treă regimurileă instaurateă înăRomâniaăcuă începereădeălaă6ăseptembrieă1940ăpân ălaă6ămartieă1945ădinămotiveăetnice,ăaprobat ăcuămodific riăşiăcomplet riăprinăLegea nr. 189/2000,ăcuămodific rileăşiăcomplet rileăulterioare); - cifra 2, pentru beneficiariiăformularelorăeuropene,ămen ionându-se distinct fiecare tip de formular european, respectiv: E 106; E 109; E 112; E 120; E 121; pot fi men ionateăşiăformulareleăeuropeneăSă- corespondente acestor formulare; #B d) se vor nota datele de identificare ale pacientului (numele, prenumele şi adresa completă); #M3 e) câmpul "CID/CNP, CE, PASS" corespunde codului numeric personal al pacientului/num ruluiăcarduluiăeuropean/num ruluiăpaşaportului.ăAcestăcâmpăvaăpermite alocareaăpân ălaă20ădeăcaractereăşiăseăcompleteaz ăastfel: - pentruăcet eniiăromâniăseăcompleteaz ăcodulăunicădeăasigurareăsau,ădup ăcaz,ăcodulănumericăpersonalăalăpacientului,ăformatădină13ăcifre,ăl sândălibereărestulădeă7ăc su e.ăSeăpoate aplicaăşiăcodulădeăbareăaferentăCNP-ului asiguratului beneficiar; - pentruă cet eniiă stateloră membreă aleă Uniuniiă Europene,ă aleă Spa iuluiă EconomicăEuropeană şiă aiă Confedera ieiă Elve ieneă seă voră completa:ă num rulă paşaportului/c r iiă deăidentitate pentru beneficiarii formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 ală Parlamentuluiă Europeană şiă ală Consiliuluiă dină 29ăaprilieă2004ăprivindăcoordonareaăsistemelorădeăsecuritateăsocial ,ărespectivătoateăceleă20ădeăc su eăcorespunz toare num ruluiădeăidentificareăalăcarduluiăeuropeanădeăasigur riădeăs n tateă(câmpulă8ădeăpeăacesta)ăpentruătitulariiădeăcardăeuropean; - pentruă cet eniiă str iniă dină stateleă cuă careăRomâniaă aă încheiată acorduri,ă în elegeri,ăconven iiăsauăprotocoaleăinterna ionaleăcuăprevederiăînădomeniulăs n t iiăseăvaăcompletaănum rulăpaşaportului. Pentruă cet eniiă str iniă men iona iă maiă susă seă vaă precizaă cet enia,ă prină selec iaăcoduluiă riiădinăListaăabrevierilorăpentruă rileăcuăcareăRomâniaăareăacorduri,ă în elegeri, conven iiă sauă protocoaleă interna ionaleă cuă prevederiă înă domeniulă s n t iiă şiă stateleămembreăaleăUniuniiăEuropene,ăaleăSpa iuluiăEconomicăEuropeanăşiăConfedera iaăElve ian ,ăconformăprevederilorărespectivelorădocumente,ăprev zut ăînăanexa nr. 3. f) seăvaăbifaăcuă"x"ăc su aă"Pachetădeăbaz "ăsauă"Pachetăminimal",ă înăfunc ieădeătipulăde asigurare a beneficiarului. Câmpul 4 - "Diagnostic prezumtiv": - seă voră completaă denumireaă înă clară aă diagnosticuluiă prezumtiv,ă precumă şiă c su eleădestinate coduluiă deă diagnostică corespunz toră diagnosticuluiă prezumtivă pentruă careă seărecomand ătrimitereaăpentruăserviciiămedicaleăclinice/internare,ăutilizândăclasificareaăCIMărevizia a 10-a,ăvariantaă999ăcoduriădeăboal . În biletele de trimitere emise de medicii deăfamilieă înăcadrulăconsulta iilorăpreventiveădină pachetulă deă baz ,ă prină careă seă recomand ă serviciiă medicaleă clinice,ă codulă deădiagnostic completat va fi 999. - Tip diagnostic: (i) - seăvaăbifaăcuă"x":ăc su aăPăpentruăserviciiămedicaleăcliniceăspecifice pentru unele afec iuniă cuprinseă înă programeleă na ionaleă deă s n tate:ă diabetulă şiă bolileă deă nutri ie,ăprecumăşiăceleăpentruăafec iunileăoncologice;ăc su aăA/Săpentruăserviciiămedicaleăcliniceăpentruă afec iunileă acute/subacute/acutiz riă aleă boliloră cronice;ă c su aă Că pentruă serviciiămedicaleăcliniceăpentruăbolileăcronice,ăalteleădecâtăceleăincluseăînăprogrameleăna ionaleădeăs n tate:ădiabetăşiăboliădeănutri ie,ăprecumăşiăceleăpentruăafec iuniăoncologice;ăc su aăMăpentru efectuarea de servicii medicale cliniceăpentruăcazurileălaăcareăseărealizeaz ăplanădeămanagementă integratăpentruăboliă croniceă cuă impactămajorăasupraăpoveriiă îmboln virilorăprivind: riscul cardiovascular înalt - HTA,ă dislipidemieă şiă diabetă zaharată tipă 2/astmulăbronşic/boalaă cronic ă respiratorieă obstructiv ă (BPOC)/boalaă cronic ă deă rinichi;ă - pentru stabilirea termenului de valabilitate a biletului de trimitere, conform prevederilor din contractul-cadruăşiănormeleămetodologiceădeăaplicareăaăacestuia.

Pentru biletele de trimitere emise de mediciiă deă familieă înă cadrulă consulta iilorăpreventiveădinăpachetulădeăbaz ă(codădeădiagnostică999),ăprinăcareăseărecomand ăserviciiămedicaleăclinice,ănuăseăcompleteaz ăniciunaădintreăc su eleădeălaăcâmpulă"tipădiagnostic". NOT : Înă situa iileă în careă seă utilizeaz ă formulareleă bileteloră deă trimitereă tip riteă peă hârtieăautocopiant ă înă 3ă culoriă (dară nuă maiă târziuă deă 31ă maiă 2014),ă mediciiă careă facărecomandarea vor completa, pe verso-ulăbiletuluiădeă trimitereă informa iileăprivindă "tipulădiagnosticului",ăaplicândătotodat ăsemn turaăşiăparafa. Câmpul 5 - "Alte diagnostice cunoscute": - seăvorăcompletaădenumirileăacestorădiagnosticeăînăclar,ăprecumăşiăc su eleădestinateăcoduriloră deă diagnosticeă corespunz toareă diagnosticeloră cunoscute,ă utilizândă clasificarea CIM revizia a 10-a,ăvariantaă999ăcoduriădeăboal . #B Câmpul 6 - "Motivul trimiterii către alte specialită i clinice/în vederea internării": - medicul care trimite pacientul va completa motivele trimiterii pentru servicii medicale clinice sau în vederea internării - scurt istoric al bolii prezumate, antecedente; Câmpul 7 - "Investiga ii şi tratamente efectuate": - se va completa de către medicul care trimite pacientul; - rezultatul investiga iilor efectuate va fi scris lizibil şi/sau va fi ataşat biletului de trimitere/de internare; se va completa şi data la care acestea au fost efectuate; - se completează tratamentele efectuate sau în curs de efectuare, pentru afec iunea pentru care a fost trimis şi/sau pentru altele concomitente. #M3 Câmpul 8 - "Num rulădeăconsulta iiăacordate": - înă c su ăseăvaă completaănum rulădeăconsulta iiăacordateăpentruăacelaşiă episodădeăboal ăacut /subacut /acutiz riăaleăbolilorăcronice. Înă situa iaă înă careă mediculă deă specialitateă dină ambulatoriulă deă specialitateă pentruăspecialit ileă cliniceă consider ă necesar ă trimitereaă asiguratuluiă c treă ună altă medică deăspecialitateă dină ambulatoriulă deă specialitateă pentruă specialit ileă clinice,ă acestaă vaăcompletaă înăc su ănum rulătotalădeăconsulta iiăacordateădeăc treăacesta,ăcumulatădup ăcazăcuănum rulădeăconsulta iiăanteriorăacordateădeăc treăunăaltămedicădeăspecialitateădinăambulatoriulă clinic,ă astfelă încâtămediculă primitoră s ă cunoasc ă num rulă deă consulta iiă peăcareăîlămaiăpoateăacordaăasiguratuluiărespectiv.ăNum rulădeăconsulta iiăanterioareăesteăcelăînscris în biletul de trimitere cu care s-a prezentat asiguratul la medicul de specialitate respectiv. Num rulă maximă deă consulta iiă ceă seă potă acordaă pentruă ună episodă deă boal ăacut /subacut /acutiz riăaleăbolilorăcroniceălaănivelulăambulatoriuluiădeăspecialitateăpentruăspecialit ileă cliniceă esteă celă prev zută înă contractul-cadruă privindă condi iileă acord riiăasisten eiămedicaleă înă cadrulă sistemuluiă deă asigur riă socialeă deă s n tateă şiă înă normeleămetodologice de aplicare a acestuia. #B Câmpul 9 - "Data trimiterii": - se va specifica data trimiterii pacientului pentru efectuarea serviciilor medicale clinice/în vederea internării; - "Semnătura medicului/Cod parafă/L.S." - se execută specimenul de semnătură a medicului care a emis biletul de trimitere/de internare şi se aplică parafa şi codul corespunzător acestuia, precum şi ştampila furnizorului de servicii medicale. Se poate aplica şi codul de bare aferent codului de parafă. Câmpul 10 - "Se internează la unitatea sanitară cu paturi ....... sec ia .......":

- se va completa de către medicul de gardă al sec iei/unită ii sanitare cu paturi unde a fost internat pacientul, cu specificarea în totalitate şi în clar a denumirii unită ii sanitare cu paturi şi a sec iei/compartimentului. Câmpul 11 - "Motivul pentru care nu a fost necesară internarea şi recomandări la domiciliu": - se va completa de către medicul de gardă al sec iei/unită ii sanitare cu paturi unde a fost examinat pacientul, cu specificarea motivului/motivelor pentru care nu a fost internat pacientul; - se vor completa de către medicul de gardă recomandările cu care se trimite pacientul la domiciliu. Câmpul 12 - "Data prezentării şi semnătura pacientului": - se va completa de către medicul din ambulatoriu/medicul din unitatea sanitară autorizată de Ministerul Sănătă ii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi/medicul de gardă data la care pacientul s-a prezentat la furnizorul de servicii medicale; - se execută semnătura beneficiarului biletului de trimitere/de internare; - "Semnătura medicului care furnizează servicii medicale clinice/în regim de spitalizare de zi/a medicului de gardă al sec iei/unită ii sanitare cu paturi/Cod parafă/L.S." - se execută specimenul de semnătură a medicului care furnizează servicii medicale clinice/în regim de spitalizare de zi/medicului de gardă care examinează pacientul şi decide internarea sau recomandă tratament la domiciliu şi se aplică parafa, codul corespunzător acestuia, precum şi ştampila furnizorului de servicii medicale. #M3 ANEXA 3 LISTA abrevieriloră pentruă rileă cuă careă Româniaă areă acorduri,ă în elegeri,ă conven iiă sauăprotocoaleăinterna ionaleăcuăprevederiăînădomeniulăs n t iiăşiăstateleămembreăaleăUniuniiăEuropene,ă aleă Spa iuluiă Economică Europeană şiă Confedera iaă Elve ian ,ă conformăprevederilor respectivelor documente ______________________________________________________________________________ |ăCodulă|ăăăăăăăăăăăDenumireaă riiăăăăăăăăăăăă|ăCardăeuropeană|ăAcordăăăăăăăăă| |ă riiă|ăăăăăăăăăăăă |ădeăasigur riăă|ăinterna ională| |ăăăăăăă|ăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăă|ădeăs n tateăăă|ăăăăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | AF | Afganistan | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | ZA | Africa de Sud | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | AL | Albania | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | DZ | Algeria | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | AD | Andorra | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | AO | Angola | NU | NU |

|_______|______________________________________|_______________|_______________| | AI | Anguilla | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăAGăăăă|ăAntiguaăşiăBarbudaăăăăăăăăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | AN | Antilele Olandeze (Bonaire) | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | AR | Argentina | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | AM | Armenia | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | AW | Aruba | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăSHăăăă|ăTeritoriileăBritaniceădeăpesteăM riăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | AU | Australia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | AT | Austria | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | AZ | Azerbaidjan | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BS | Bahamas | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BH | Bahrain | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BD | Bangladesh | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BB | Barbados | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BY | Belarus | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BE | Belgia | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BZ | Belize | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BJ | Benin | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BM | Bermude | NU | NU |

|_______|______________________________________|_______________|_______________| | BO | Bolivia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăBAăăăă|ăBosniaăşiăHer egovinaăăăăăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăDAăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BW | Botswana | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BR | Brazilia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BN | Brunei | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BG | Bulgaria | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BF | Burkina Faso | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BI | Burundi | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | BT | Bhutan | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | KH | Cambodgia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | CM | Camerun | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | CA | Canada | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | SP | Insulele Canare | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | CV | Capul Verde | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | KY | Insulele Cayman | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | CZ | Cehia | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăCFăăăă|ăRepublicaăCentrafrican ăăăăăă | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | CL | Chile | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | CN | China | NU | DA |

|_______|______________________________________|_______________|_______________| | TD | Ciad | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | CY | Cipru | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | CI | Cote d'Ivoire | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | CO | Columbia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | YT | Mayotte | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăPMăăăă|ăSaintăPierreăşiăMiquelonăăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | KM | Uniunea Comorelor | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăCDăăăă|ăRepublicaăDemocrat ăCongoăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | CG | Republica Congo | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | KR | Coreea de Sud | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | CR | Costa Rica | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăHRăăăă|ăCroa iaăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăă|ăDAăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | CU | Cuba | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | DK | Danemarca | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | DJ | Djibouti | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | DM | Dominica | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăDOăăăă|ăRepublicaăDominican ăăăăăăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | EC | Ecuador | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | EG | Egipt | NU | NU |

|_______|______________________________________|_______________|_______________| | SV | El Salvador | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | CH | Elve iaăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăă|ăDAăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | AE | Emiratele Arabe Unite | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | ER | Eritreea | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | EE | Estonia | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | ET | Etiopia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | FJ | Fiji | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | FI | Finlanda | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăFRăăăă|ăFran aăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăă|ăDAăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | GA | Gabon | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | GM | Gambia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | GE | Georgia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | GS | Georgia de SudăşiăInsuleleăSandwichăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| | | de Sud | | | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | DE | Germania | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | GH | Ghana | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | GI | Gibraltar | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | GR | Grecia | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | GD | Grenada | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________|

| GL | Groenlanda | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | GP | Guadelupa | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | GU | Guam | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | GT | Guatemala | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | GN | Guineea | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | GW | Guineea-Bissau | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăGQăăăă|ăGuineeaăEcuatorial ăăăăăăăăăăăăăăăăă | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | GY | Guyana | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăGFăăăă|ăGuyanaăFrancez ăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | HT | Haiti | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | HN | Honduras | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | IN | India | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | ID | Indonezia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | CK | Insulele Cook | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | FK | Insulele Falkland (Malvine) | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | FO | Insulele Feroe | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MP | Insulele Mariane | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | SB | Insulele Solomon | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | VG | Insulele Virgine Britanice | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________|

| VI | Insulele Virgine SUA | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | WF | Insulele WallisăşiăFutunaăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăJOăăăă|ăRegatulăHaşemităalăIordanieiăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăDAăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăIRăăăă|ăRepublicaăIslamic ăIranăăăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | IQ | Irak | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | IE | Irlanda | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | IS | Islanda | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăPSăăăă|ăAutoritateaăPalestinian ăăăăă | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | IT | Italia | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | JM | Jamaica | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | JP | Japonia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | KZ | Kazahstan | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | KE | Kenya | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | KG | Kârgâzstan | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | KI | Kiribati | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | XZ | Kosovo | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | KW | Kuwait | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | LA | Laos | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | LS | Lesotho | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________|

| LV | Letonia | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | LB | Liban | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | LR | Liberia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | LY | Libia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | LI | Liechtenstein | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | LT | Lituania | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | LU | Luxemburg | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | GB | Marea Britanie | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MO | Macao | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MK | Macedonia | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MG | Madagascar | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MY | Malaysia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MW | Malawi | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MV | Maldive | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | ML | Mali | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MT | Malta | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MA | Maroc | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MH | Marshall (insule) | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MQ | Martinica | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________|

| MR | Mauritania | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MU | Mauritius | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MX | Mexic | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | FM | Micronezia (stat federal) | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MD | Moldova | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MC | Monaco | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MN | Mongolia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MS | Montserrat | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MZ | Mozambic | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | MM | Myanmar | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | NA | Namibia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | NR | Nauru | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | NP | Nepal | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | NI | Nicaragua | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | NE | Niger | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | NG | Nigeria | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | NU | Insula Niue | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | NF | Insula Norfolk | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | NO | Norvegia | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________|

| NC | Noua Caledonie | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăNZăăăă|ăNouaăZeeland ăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | NL | Olanda | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | OM | Oman | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | PK | Pakistan | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | PW | Palau | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | PA | Panama | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | PG | Papua Noua Guinee | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | PY | Paraguay | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | PE | Peru | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | PH | Filipine | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | PN | Insulele Pitcairn, Henderson, Ducie | NU | NU | |ăăăăăăă|ăşiăOenoăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăă|ăăăăăăăăăăăăăăă|ăăăăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăPFăăăă|ăPolineziaăFrancez ă(inclusiv)ăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | PL | Polonia | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | PR | Puerto Rico | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | PT | Portugalia | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | QA | Qatar | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | KP | Coreea de Nord | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | RE | Reunion | NU | NU |

|_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăRUăăăă|ăRusiaă(Federa ie)ăăăăăăăăăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăDAăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | RW | Rwanda | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | AS | Samoa (SUA) | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăWSăăăă|ăSamoaăOccidental ăăăăăăăăăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | SM | San Marino | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăSTăăăă|ăSaoăTomeăşiăPrincipeăăăăăăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăSAăăăă|ăArabiaăSaudit ăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | SN | Senegal | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | RS | Serbia | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | SC | Seychelles | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăKNăăăă|ăFedera iaăSaintăKittsăşiăNevisăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | LC | Saint Lucia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăVCăăăă|ăSaintăVincentăşiăGrenadineleă | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | SL | Sierra Leone | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | SG | Singapore | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | SY | Siria | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | SK | Slovacia | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | SI | Slovenia | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | SO | Somalia | NU | NU |

|_______|______________________________________|_______________|_______________| | ES | Spania | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | LK | Sri Lanka | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | US | Statele Unite ale Americii | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | SD | Sudan | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | SE | Suedia | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | SR | Surinam | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | SZ | Swaziland | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | TJ | Tadjikistan | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | TH | Thailanda | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | TW | Taiwan | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | TZ | Tanzania | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | IO | Teritoriul Britanic din Oceanul | NU | NU | | | Indian | | | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăTFăăăă|ăTeritoriileăAustraleăşiăAntarcticeăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| | | Franceze | | | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | TG | Togo | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | TK | Tokelau | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | TO | Tonga | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| |ăTTăăăă|ăTrinidadăşiăTobagoăăăăăăăăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă|ăNUăăăăăăăăăăăă| |_______|______________________________________|_______________|_______________| | TN | Tunisia | NU | NU |

|_______|______________________________________|_______________|_______________| | TR | Turcia | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | TM | Turkmenistan | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | TV | Tuvalu | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | UG | Uganda | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | UA | Ucraina | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | HU | Ungaria | DA | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | UY | Uruguay | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | UZ | Uzbekistan | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | VU | Vanuatu | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | VA | Vatican | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | VE | Venezuela | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | VN | Vietnam | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | YE | Yemen | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | ZM | Zambia | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | ZW | Zimbabwe | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | IL | Israel | NU | NU | |_______|______________________________________|_______________|_______________| | ME | Muntenegru | NU | DA | |_______|______________________________________|_______________|_______________| #B ---------------