Octombrie 2016 n 1

n Octombrie 20162

Octombrie 2016 n 3

n Octombrie 20164

Comitetul ştiinţific al revistei GALENUS:Director onorific

Prof. Dr. Dumitru LupuliasaPreşedinte al Colegiului Farmaciştilor din România

Prof. Dr. Ana CaratăPreşedinte al Societăţii Române de Istoria Farmaciei

Dr. Cătălina Monica Pena Institutul Naţional de Gerontologie şi Geriatrie

„Ana Aslan”Dr.Bogdan Păltineanu, M.D.Ph.D.-Manager

INGG „Ana Aslan” Conf.Dr. Gabriel Ioan Prada, M.D.Ph.D. UMF „Carol

Davila“ Director Medical INGG „Ana Aslan”Dr. Farm. Speranţa Prada, B.SC.Ph.D.INGG „Ana Aslan“

Dr. Flory Revnic, BSc (KCl Univ. of London) Ph.D Cercetător ştiinţific gradul I. Specialist în Biologie

Celulară şi moleculară INGG „Ana Aslan” Dr. Dinu Gabriel Ovidiu M.D. Ph. D, Floreasca

Emergency HospitalConf. Dr. biochim. Daniela Grădinaru

Conf. Dr. Valentina SoroceanuDr. Cristian Revnic, Dr. Marcela Covic

Dr. Ileana RăducanuDr. med. spec. Carolina Negrei

Cercet. şt. Claudia BorşaBiolog Cristina Ionescu,

Biolog Simona OprişConf. Dr. Doina Miere Facultatea de Farmacie

UMF „Iuliu Haţieganu“, Cluj-NapocaConf. Dr. Adriana-Elena Tăerel

Şef lucrări Dr. Farm. Denisa Margină, Facultatea de Farmacie UMF „Carol Davila“, Bucureşti

Dr. Farm. Radu GeorgeDr. Mariana Răchită

Dr. Biolog Gabriela DiaconeasaŞef lucrări UMF Dr. Camelia Diaconu

Trustul de presă GALENUS

Redactor-șef revista Galenus:Ruxandra DUMITRESCU

Coordonator ştiinţific revista Galenus:Farm. Mihai GHERGHICEANU

Producţie, DTP:Dragoş DOBRESCU

Corectură:Dana SĂPORAN

Director general: Otilia OSTROŢKIDirector DTP: Dan IVĂNESCU

Distribuţie: Marius PARASCHIVFoto: Shutterstock

Ne puteţi contacta la:Bd. Unirii, nr 15, bl B3, sector 4, Bucureşti;

Tel.: 031/425 47 02Fax: 031/425 47 05

Corespondenţă: O.P. 5, C.P. 65, Bucureşti;E-mail: office@e-galenus.ro;

Concept & creaţie: TONICA GROUPEditor revistă: S.C. GALENUS SRL

Notă copyright: Drepturile de autor pentru conţinutul şi forma revistei GALENUS aparţin în exclusivitate S.C. GALENUS

SRL. Este interzisă reproducerea parţială sau totală a materialelor cuprinse în această revistă.

S.C. GALENUS SRL nu răspunde pentru conţinutul materialelor publicitare.

Galenus este marcă înregistrată a S.C. GALENUS SRL.

ISSN: 1842-1970Tipar: Everest

Următoarea apariţie: Noiembrie 2016

Recomandări pentru potenţialii colaboratori

În vederea acreditării revistei Galenus de către CNCS în anul 2016, autorii sunt rugaţi să trimită, odată cu

materialele, şi un rezumat amplu, într-o limbă de circulaţie internaţională.

l Vor fi trimise două exemplare tehnoredactate A4, corectate, cu margini libere S/D de 3 cm, fontul utilizat fiind Myriad Pro, min. 10 pct, precum şi CD-ul corespunzător cu documentul salvat sau pe e-mail la adresa office@e-galenus.ro. l Articolul nu va depăşi

3 pagini pentru referate generale, 2 pagini pentru studii şi cercetări şi o pagină pentru tehnici de laborator etc.l Articolele pot fi scrise în

limba română sau într-o limbă de circulaţie internaţională. Cele în limba română vor fi însoţite de un rezumat într-o limbă de circulaţie internaţională.l Titlul va fi concis şi va

avea maxim 50 de caractere (inclusiv spaţiere, se acceptă abatere ±5%). Autorii, în ordinea aportului, vor fi nominalizaţi astfel: numele va fi precedat de iniţiala prenumelui, iar pentru autoare numele precedat de prenumele scris în întregime, precizând instituţia/unitatea unde îşi au locul de muncă fiecare autor şi colaboratorii.l Textul va fi redactat

în sistemul internaţional: introducere (stadiul actual

al problemei, premisele şi scopul studiului); materialele şi metodele de lucru; rezultatele obţinute; discuţii; concluzii. Utilizarea iniţialelor se face numai după o primă prezentare a întregii denumiri, urmată în paranteză de iniţiale. Este de dorit ca rezultatele să fie redate în unităţi de măsură convenţionale.l Iconografia: Tabele -

numerotate prin cifre latine şi grafice, scheme, fotografii şi figuri - numerotate prin cifre arabe (dimensiunea maximă fiind de 13/18 cm). Iconografia va fi inserată în textul lucrării imediat sub alineatul în care se face referire la ea.l Bibliografia va fi selectivă

şi exclusiv cea cercetată în mod nemijlocit şi se menţionează în text prin indici numerici în paranteze mari, ex. [1] sau [2-4].l Recenziile de cărţi,

referatele despre articole şi informaţiile despre manifestările ştiinţifice nu trebuie să depăşească o pagină.l Responsabilitatea

privind modul de exprimare şi structura articolelor ştiinţifice aparţine autorilor.

Transmiterea articolelorLucrările propuse pentru publicare vor fi trimise pe adresa

Bd. Unirii nr. 15, bloc B3, mezanin, sector 4, Bucureşti; E-mail: ruxandra.raica@tonica.ro sau revistagalenus@e-galenus.ro. Autorii sunt rugaţi să transmită, de asemenea, şi o adresă de e-mail pentru comunicări operative referitoare la lucrare. După analiza lucrărilor în comitetul ştiinţific şi admiterea lor pentru publicare, redacţia îşi rezervă dreptul de a solicita autorilor unele modificări ale articolelor în scopul rezolvării problemelor legate de tehnoredactare.

Publicaţie supervizată CNCS - categoria Ştiinţific Medicală(CONSILIUL NAŢIONAL AL CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE)

Octombrie 2016 n 5

SUMAR6

4044

5547

70

66

5861

Osteoporoza în afecțiunile hepatice colestatice

26

32

2416

10

FRACTURILE, elemente de prim ajutor

Obezitatea și cancerul

Convulsiile febrile la copii

Beneficiile alăptării pentru mamă și sugar

„Osteoporoza” la locul de muncă Intervenţii şi reglementări

Fractura de col femural

Prevenirea și managementul obezității

Osteoporoza și lipsa vitaminei D

Introducere în sistemul imunitar

MAIOLICĂ FARMACEUTICĂ Farmacia și Arta exprimate

în picturi pe vase farmaceutice din secolul XVI

- începutul secolului XIX

DR. GABRIEL ŞTEFĂNESCU:

„Ultima tehnică pe care mi-am însușit-o este

terapia cu celule stem din adipocite, care are rezultate

notabile”

OMAGIU COLONELULUI Dr. Farm. IUGULESCU

CONSTANTIN (1924-2006), CĂLĂUZA MEA ÎN

FARMACOISTORIE

PROF. DR. CĂTĂLIN COPĂESCU:

„În primul an de la o intervenție bariatrică, 83% dintre pacienții operați nu mai

au nevoie de medicație pentru

diabet“

n Octombrie 20166

NutrițiePractică medicală

DefinițiiOsteodistrofia14 hepatică se

referă la osteoporoza și osteomalacia asociate bolii hepatice cronice. Osteoporoza1 este o afecţiune caracterizată prin scăderea masei osoase, anomalii microarchitecturale și slăbiciune structurală, în vreme ce osteomalacia1 se caracterizează prin reducerea mineralizării osteoide la sediile de formare ale osului. Deoarece ficatul este sediul a

numeroase mecanisme metabolice, boala hepatică este una din cauzele secundare ale osteoporozei. Unele studii estimează că aproximativ 30% dintre pacienții cu boală hepatică cronică8 suferă de osteoporoză. Etiologia pierderii osoase este multifactorială și incomplet elucidată. Pacienţii cu boală hepatică cronică de tip colestatic sunt susceptibili în mod particular la osteoporoză din cauza interferenţei colestazei cu

metabolismul vitaminei D. Colestaza reprezintă reducerea sau oprirea fluxului de bilă între ficat și duoden. Colestaza poate fi de tip obstructiv (situaţie în care există un blocaj mecanic în sistemul ductal, care poate fi cauzat de un calcul sau de o neoplazie), respectiv metabolică (situaţie în care formarea normală a bilei este perturbată din cauza unor defecte genetice sau dobândite, spre exemplu date de efecte adverse ale unor medicamente).

Colestaza27 poate fi determinată de afecţiuni hepatice, biliare sau pancreatice. În acest caz, pigmentul bilirubină, metabolit al degradării eritrocitelor, în loc sa fie eliminat din corp odată cu bila prin tractul digestiv, se acumulează în sânge, determinând coloraţia icterică (galbenă) a sclerelor, tegumentelor și mucoaselor, prurit, precum și scaune decolorate și urini hipercrome.

Cauzele hepatice ale colestazei cronice pot fi boala alcoolică hepatică, ciroza (colangita) biliară primitivă (prin inflamaţia și fibroza ductelor biliare), ciroza dată de infecţia cu virusurile hepatice B sau C, colangita

Osteoporoza în afecțiunile hepatice colestatice

Dr. Vasiliu Claudia Mihaela, Medic Specialist Gastroenterologie, Spitalul Orășenesc Panciu, Clinica Regina Maria - București

Rezumat:Creşterea prevalenţei bolilor hepatice cronice aduce în discuţie o

complicaţie mai puţin amintită: osteoporoza. Vom prezenta în cele ce urmează câteva elemente privind epidemiologia, patogenia şi tratamentul osteoporozei din afecţiunile hepatice cronice colestatice.

Cuvinte-cheie: osteoporoză, colestază, fractură, boală hepatică cronică, densitometrie, factorul de creştere asemănător insulinei I, vitamina D, calciu, fibronectină

Abstract: The rise in the prevalence of chronic hepatic diseases brings up as

a topic osteoporosis as their less mentioned complication. I presented below some elements regarding the epidemiology, the pathogeny and the treatment of osteoporosis in chronic cholestatic hepatic diseases.

Keywords: osteoporosis, cholestasis, fracture, chronic liver disease, densitometry, insulin like growth factor-I, vitamin D, calcium, fibronectin

Octombrie 2016 n 7

Practică medicală

sclerozantă primitivă, medicamente (de exemplu, anticoncepționale, androgeni, antibiotice precum trimetoprim/sulfametozaxol, eritromicină, flucloxacilină, nitrofurantoină, clorpromazină, cimetidină, săruri de aur), sarcina (prin efect hormonal pe ductele biliare), boli sistemice cu impact hepatic (amiloidoza, sarcoidoza) și cancerul extins la ficat sau hepatic primitiv. Cauzele biliare includ strictura unui duct biliar, traumatisme biliare, atrezie congenitală biliară și alte anomalii congenitale ale tractului biliar, colangiocarcinom. Cauzele pancreatice ale colestazei sunt pancreatita cronică hipertrofică cu afectare preponderent cefalică și cancerul de pancreas. Ne vom referi îndeosebi la afecţiunile colestatice cronice, și nu la cele acute (ca litiaza coledociană, abcesul hepatic, hepatita acută).

Paraclinic, nivelul fosfatazei alcaline și gama glutamil transpeptidazei sunt crescute tipic, iar nivelul ridicat al bilirubinei indică severitatea colestazei. Ecografia abdominală, tomografia și RMN abdominale orientează asupra cauzei colestazei. Dacă sursa colestazei este hepatică, poate fi necesară puncţia-biopsie hepatică. Dacă sursa colestazei este biliară, pot fi necesare investigații suplimentare precum colangiografie pancreatică endoscopică retrogradă (ERCP) sau magnetică (MRCP) sau ecoendoscopia.

Osteoporoza, apreciată de regulă prin densitometrie duală cu raze X, se definește printr-o valoare a densitometriei osoase de -2,5 deviaţii standard sub valoarea adulţilor tineri sănătoși. Recent se utilizează sistemul FRAX9 (metodă de evaluare a riscului de fractură- Fracture Risk Assessment Tool), pentru calcularea riscului individual de apariție a unei fracturi în următorii 10 ani. Prin această metodă, un risc aproape dublu de fractură osteoporotică a fost găsit la pacienţii cu boală hepatică cronică.

EpidemiologieReducerea densităţii minerale

osoase este gasită până la 60% din cazuri, iar fracturile atraumatice, la circa 20% din pacienții cu boală hepatică cronică8. Prevalenţa estimată pentru osteoporoza asociată bolilor hepatice este 20-420/100 000 în

populaţia generală, iar prevalenţa fracturilor, de 60-880/100 000 persoane. Apariţia dizabilităţii duce la scăderea calităţii vieții, iar fracturile osteoporotice determină o creștere a mortalităţii la acești pacienţi de 10% la cei cu fracturi de șold.

Ciroza (colangita) biliară primitivă (PBC)29,30 crește incidenţa osteoporozei de până la patru ori, precum și probabilitatea de fracturi osteoporotice de două ori. Prevalenţa osteoporozei la pacienți cu PBC ajunge la 20–44%4. Numai 20% dintre pacienţii cu colangită sclerozantă primitivă31 (PSC) și ciroză biliară primitivă16 avansate își păstrează densitatea minerală osoasă normală (DMO)10, unele studii sugerând că durata și severitatea cirozei biliare primitive influenţează gradul disfuncţiei metabolismului osos (Crosbie și colab. 1999).

Ciroza și terapia cu steroizi contribuie la o reducere a DMO la pacienţii cu PSC asociată cu boli inflamatorii intestinale (până la 90% din cei cu PSC6). Ciroza biliară primitivă e mai frecventă la femeile aflate în postmenopauză care au deja risc crescut de boală metabolică osoasă.

PatogenieOsteodistrofia hepatică se

caracterizează prin reducerea formării și creșterea resorbţiei osoase; factorii majori de risc sunt colestaza cronică și ciroza avansată. Mecanismele patogenice includ factori genetici, perturbări ale metabolismului calciului, vitaminei D, vitaminei K și bilirubinei, deficitul de factor IGF-1, sistemul RANKL/OPG, hipogonadismul, medicamente cu efecte adverse pe sistemul osos, factori legați de stilul de viaţă (fumat, alcoolism, sedentarism), malnutriţia și un index scăzut al masei corporale.

Factori genetici implicaţi în osteoporoză sunt polimorfismele genei receptorului vitaminei D receptor34

(VDR), a genei colagenului α1(I) (COL1A1)32, genei pentru IGF-I, genei antagonistului receptorului pentru IL-1 (IL1RA) și a receptorului alfa pentru estrogen (ERα). Homocisteina35, al cărei nivel este ridicat în afecţiunile hepatice, se pare că are efecte pe osteoblaste, osteoclaste și pe legarea (cross-link) a colagenului32, crescând riscul de fractură. Anomaliile citokinelor, precum creșterea nivelului CSF-1 (factorul de

stimulare al coloniilor 117) și TNF alfa (118-121), stimulează resorbţia osoasă.

La pacienţii cu colestază cronică, măsuratorile histomorfometrice10 au evidenţiat reducerea formării osoase, în absenţa deficitului de vitamină D sau a hipogonadismului, din cauza nivelului crescut de bilirubină. Studiile au arătat că, in vitro, bilirubina poate inhiba proliferarea osteoblaștilor11. La pacienţii cu boală hepatică autoimună colestatică se pare că nivelul crescut al bilirubinei duce la scăderea DMO și crește riscul de fractură12.

Ficatul produce numeroase proteine care influenţează sănătatea osului, precum IGF-I și fibronectina și răspunde la hormoni cu activitate pe os, producând citokine ca IL-6 hepatică indusă de PTH. Ficatul poate chiar metaboliza variate molecule cu activitate pe structura osoasă, scurtându-le durata de acţiune, alterându-le nivelul circulant sau activitatea, ca, de exemplu, osteocalcina.

Sinteza hepatică a fibronectinei15 este diminiuată în bolile hepatice cronice. Studiile pe animale au arătat că fibronectina circulantă poate infiltra matrixul osos, contribuind la mineralizarea acestuia și la întărirea osului prin modificarea proprietăților microarhitecturale ale acestuia. În plus, o izoformă21 a fibronectinei, și anume cea concofetală, produsă de celulele stelate hepatice, este sintetizată în cantitate crescută la pacienții cu boală hepatică colestatică și poate inhiba direct funcția osteoblastelor.

IGF-I7 este produs de osteoblaste și de către ficat5,13. Restabilirea nivelului circulant al IGF-I în absența IGF-I în osteoblaști a normalizat proprietățile mecanice ale osului și morfologia, creșterea nivelului circulant al IGF-I13 de peste trei ori în prezenţa unei producții normale de IGF-17 de către osteoblaști a ameliorat densitatea minerală cu 18% la adulți.

Osteoclaștii nu au receptor pentru PTH; ca atare, efectul asupra lor este mediat de alte molecule produse ca răspuns la efectul PTH pe osteoblaste. Cele mai cunoscute citokine sunt activatorul receptorului ligandului factorului nuclear kappa (RANKL) și sistemul osteoprotegerină (OPG). RANKL poate activa direct osteoclastul, determinând creșterea resorbţiei, în timp ce osteoprotegerina22 acţionează ca receptor – momeală (fals) care

n Octombrie 20168

NutrițiePractică medicală

leagă RANKL, prevenind activarea osteoclastului de către acesta. O creștere a RANKL sau o scădere a osteoprotegerinei accelerează resorbţia și, deci, pierderea osoasă. La pacienții non-cirotici, raportul RANKL/OPG este mai mare decât în lotul de control, sugerând creșterea resorbţiei osoase la aceștia. În stadiile avansate, RANKL era normal și OPG era crescut. De vreme ce RANKL e produs de osteoblaste ca răspuns la PTH, reducerea nivelului RANKL indică diminuarea funcţiei osteoblaștilor.

IL-6 este produs de osteoblaști și poate activa osteoclaștii direct sau indirect, prin intermediul RANKL20 produs de osteoblaștii stimulați de IL-6. Efectele sale par a fi antagonizate la nivel osos de IL-1126. În ficat, IL-628 este supraexprimat după leziune și duce la răspunsul de fază acută și regenerare hepatică. IL-6 este, așadar, supraexprimat în toate tipurile de boală hepatică și această creștere va duce la activarea osteoclaștilor.

Hipogonadismul și menopauza sunt asociate cu pierderea osoasă din cauza, în principal, creșterii activităţii osteoclaștilor. Responsabil de metabolizarea hormonilor sexuali este ficatul, care produce globuline care leagă acești hormoni. Bolile hepatice cronice se asociază cu alterarea metabolismului estrogenilor23 cu o scădere a degradării metaboliţilor slabi ai estrogenului.

Vitamina D3 suferă procesul de hidroxilare în ficat la compusul D 25, anterior de formarea metabolitului activ 1,25 dihidroxivitamina D la nivel renal. Scăderea nivelului de 25 vitamina D reflectă o funcţie hepatică diminuată sau malnutriţie. Pentru ca metabolismul vitaminei D24 să fie compromis, boala hepatică trebuie să fie avansată18. Producţia scăzută de bilă duce la scăderea absorbției grăsimilor și la o absorbție anormală a vitaminei

D. 92% din pacienții cu boală hepatică au un grad variabil al deficitului de vitamină D21, reflectat în scăderea resorbţiei calciului (dependentă de nivelurile adecvate de vitamina D) și o nevoie de a menține nivelul calciului în sânge prin activarea resorbţiei osoase, rezultatul net fiind pierderea masei osoase.

Malabsorbţia din bolile colestatice2 este cauzată de scăderea transportului de săruri biliare în intestin, ducând la digestie și absorbție ineficace a grăsimilor. Digestia este afectată, deoarece sărurile biliare sunt importante pentru funcţia lipazei și pentru stabilizarea complexului lipază-colipază, precum și pentru stabilizarea emulsiilor lipidice, în vederea creșterii suprafeţei de acţiune a lipazei. Absorbţia este ineficace prin reducerea formării de micelii intestinale, importante pentru îndepărtarea metaboliţilor lipolizei. Toate acestea duc la malabsorbţia grăsimilor și vitaminelor liposolubile. Pierderea de grăsimi prin scaun duce la depleţie de calciu, ca rezultat al formării de săpunuri de calciu din acizi grași.

Adipokinele, a căror implicare în metabolismul osos a fost confirmată, se corelează negativ cu DMO la pacienții cu ciroză biliară primitivă.3

Deficitul de vitamina D și polimorfismul33 genetic al VDR par a fi elemente cheie ale osteoporozei din ciroza biliară primitivă (PBC). Polimorfismele genelor VDR, precum alela B a genei Bsm1, respectiv alela T a genei Taq1 sunt asociate cu un BMD scăzut și cu risc mai mare de fractură. Nu trebuie uitată nici influența autoanticorpilor ca urmare a rolului sistemului imunitar în apariția osteoporozei.2

Corticosteroizii25 utilizaţi în bolile hepatice cronice inhibă osteoblaștii, diminuează formarea osoasă,

interferând cu metabolismul vitaminei D și cu absorbţia calciului.

TratamentSe recomandă screeningul pentru

diagnosticul osteopeniei și corecţia factorilor cauzali reversibili. Tratamentul osteodistrofiei hepatice trebuie să includă suplimentarea calciului și a vitaminei D la toți pacienții cu boală hepatică cronică. Terapia cu bisfosfonaţi ar trebui luată în considerare mai ales la cei care sunt pe tratament cu corticosteroizi pe durate lungi (peste 4-12 săptămâni)17. Raloxifen a fost testat, ca și calcitonina pe studii mici și sunt considerate terapie de linia a doua37. Studii recente arată că acidul ursodeoxicolic18, deși ameliorează colestaza, nu duce la o creștere a DMO, sugerând că ciroza avansată ar fi responsabilă de alterările metabolismului osos în PBC2,19. Transplantul hepatic ameliorează densitatea minerală osoasă în studiile efectuate pe termen lung.

Asociația Europeană pentru Studiul Ficatului recomandă din 2009 ca toţi pacienţii cu boală hepatică de tip colestatic să fie testaţi prin osteodensitometrie. De asemenea, la pacienții cu PBC și PSC se recomandă suplimentarea cu calciu (1000-1200 mg/zi) și vitamina D (400-800 IU /zi), deși nu și-au dovedit eficienţa. Alendronat36 sau alţi bisfosfonați sunt recomandaţi la pacienţi cu un scor T mai mic de -2,5 sau la cei care au dezvoltat fracturi. Bisfosfonaţii ar trebui administraţi intravenos la pacienţii cu varice esofagiene la care tratamentul este necesar. Terapia de substituţie hormonală, deși iniţial considerată a doua linie de tratament, este contraindicată în boala hepatică severă14. Tratamentul malabsorbției grăsimilor implică suplimente în dietă. La pacienții vârstnici, o dietă care să conțină trigliceride cu lanț lung este indicată. n

Bibliografie:1. Ried IR. Overview of pathogenesis. In: Rosen CJ, editor.

Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. 8th ed. Ames: John Wiley & Sons; 2013. pp. 357–360.

2. Parés A, Guañabens N. Osteoporosis in primary biliary cirrhosis: pathogenesis and treatment. Clin Liver Dis. 2008;12:407–24; x [PubMed].

3. Szalay F, Folhoffer A, Horváth A, Csak T, Speer G, Nagy Z, Lakatos P, Horváth C, Habior A, Tornai I, et al. Serum leptin, soluble leptin receptor, free leptin index and bone mineral density in patients with primary biliary

cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17:923–928 [PubMed].

4. Raszeja-Wyszomirska J., Miazgowski T. (2014) Osteoporosis in primary biliary cirrhosis of the liver. Prz Gastroenterol 9: 82–87. [PMC free article] [PubMed].

5. Yakar S, Rosen CJ, Beamer WG, Ackert-Bicknell CL, Wu Y, Liu JL, Ooi GT, Setser J, Frystyk J, Boisclair YR, et al. Circulating levels of IGF-1 directly regulate bone growth and density. J Clin Invest. 2002;110:771–781. [PMC free article] [PubMed].

6. Saich R., Chapman R. (2008) Primary sclerosing cholangitis, autoimmune hepatitis and overlap syndromes

Octombrie 2016 n 9

Practică medicală

in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 14: 331–337. [PMC free article] [PubMed].

7. Elis S, Courtland HW, Wu Y, Rosen CJ, Sun H, Jepsen KJ, Majeska RJ, Yakar S. Elevated serum levels of IGF-1 are sufficient to establish normal body size and skeletal properties even in the absence of tissue IGF-1. J Bone Miner Res. 2010;25:1257–1266. [PMC free article] [PubMed].

8. Leslie WD, Bernstein CN, Leboff MS. AGA technical review on osteoporosis in hepatic disorders. Gastroenterology. 2003;125:941–966 [PubMed].

9. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19:385–397. [PMC free article] [PubMed].

10. Guichelaar MM, Malinchoc M, Sibonga J, Clarke BL, Hay JE. Bone metabolism in advanced cholestatic liver disease: analysis by bone histomorphometry. Hepatology. 2002;36:895–903. [PubMed].

11. Janes CH, Dickson ER, Okazaki R, Bonde S, McDonagh AF, Riggs BL. Role of hyperbilirubinemia in the impairment of osteoblast proliferation associated with cholestatic jaundice. J Clin Invest. 1995;95:2581–2586. [PMC free article] [PubMed].

12. Guañabens N, Cerdá D, Monegal A, Pons F, Caballería L, Peris P, Parés A. Low bone mass and severity of cholestasis affect fracture risk in patients with primary biliary cirrhosis. Gastroenterology. 2010;138:2348–2356 [PubMed].

13. Yakar S, Liu JL, Stannard B, Butler A, Accili D, Sauer B, LeRoith D. Normal growth and development in the absence of hepatic insulin-like growth factor I. Proc Natl Acad Sci USA. 1999;96:7324–7329 [PMC free article] [PubMed].

14. Nakchbandi IA, van der Merwe SW. Current understanding of osteoporosis associated with liver disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:660–670 [PubMed].

15. Bentmann A, Kawelke N, Moss D, Zentgraf H, Bala Y, Berger I, Gasser JA, Nakchbandi IA. Circulating fibronectin affects bone matrix, whereas osteoblast fibronectin modulates osteoblast function. J Bone Miner Res. 2010;25:706–715 [PubMed].

16. Cuthbert JA, Pak CY, Zerwekh JE, Glass KD, Combes B. Bone disease in primary biliary cirrhosis: increased bone resorption and turnover in the absence of osteoporosis or osteomalacia. Hepatology. 1984;4:1–8 [PubMed].

17. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, Deal C, Caplan L, Chen W, Curtis JR, Furst DE, McMahon M, Patkar NM, et al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:1515–1526 [PubMed].

18. Lindor KD, Janes CH, Crippin JS, Jorgensen RA, Dickson ER. Bone disease in primary biliary cirrhosis: does ursodeoxycholic acid make a difference? Hepatology. 1995;21:389–392 [PubMed].

19. Hodgson SF, Dickson ER, Wahner HW, Johnson KA, Mann KG, Riggs BL. Bone loss and reduced osteoblast function in primary biliary cirrhosis. Ann Intern Med. 1985;103:855–860 [PubMed].

20. Nakchbandi IA, Lang R, Kinder B, Insogna KL. The role of the receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand/osteoprotegerin cytokine system in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:967–973 [PMC free article] [PubMed].

21. Kawelke N, Bentmann A, Hackl N, Hager HD, Feick P, Geursen A, Singer MV, Nakchbandi IA. Isoform of

fibronectin mediates bone loss in patients with primary biliary cirrhosis by suppressing bone formation. J Bone Miner Res. 2008;23:1278–1286 [PubMed].

22. Hofbauer LC, Khosla S, Dunstan CR, Lacey DL, Boyle WJ, Riggs BL. The roles of osteoprotegerin and osteoprotegerin ligand in the paracrine regulation of bone resorption. J Bone Miner Res. 2000;15:2–12 [PubMed].

23. Zumoff B, Fishman J, Gallagher TF, Hellman L. Estradiol metabolism in cirrhosis. J Clin Invest. 1968;47:20–25 [PMC free article] [PubMed].

24. Compston JE, Thompson RP. Intestinal absorption of 25-hydroxyvitamin D and osteomalacia in primary biliary cirrhosis. Lancet. 1977;1:721–724 [PubMed].

25. Mitra R. Adverse effects of corticosteroids on bone metabolism: a review. PM R. 2011;3:466–71; quiz 471 [PubMed].

26. Nakchbandi IA, Mitnick MA, Masiukiewicz US, Sun BH, Insogna KL. IL-6 negatively regulates IL-11 production in vitro and in vivo. Endocrinology. 2001;142:3850–3856 [PubMed].

27. Hay JE. Bone disease in cholestatic liver disease. Gastroenterology. 1995;108:276–283 [PubMed].

28. Nakchbandi IA, Mitnick MA, Lang R, Gundberg C, Kinder B, Insogna K. Circulating levels of interleukin-6 soluble receptor predict rates of bone loss in patients with primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:4946–4951 [PubMed].

29. Stellon AJ, Webb A, Compston J, Williams R. Low bone turnover state in primary biliary cirrhosis. Hepatology. 1987;7:137–142 [PubMed].

30. Wariaghli G, Allali F, El Maghraoui A, Hajjaj-Hassouni N. Osteoporosis in patients with primary biliary cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010;22:1397–1401 [PubMed].

31. Angulo P, Therneau TM, Jorgensen A, DeSotel CK, Egan KS, Dickson ER, Hay JE, Lindor KD. Bone disease in patients with primary sclerosing cholangitis: prevalence, severity and prediction of progression. J Hepatol. 1998;29:729–735 [PubMed].

32. Lakatos PL, Bajnok E, Tornai I, Folhoffer A, Horvath A, Lakatos P, Habior A, Szalay F. Insulin-like growth factor I gene microsatellite repeat, collagen type Ialpha1 gene Sp1 polymorphism, and bone disease in primary biliary cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16:753–759 [PubMed].

33. Vogel A, Strassburg CP, Manns MP. Genetic association of vitamin D receptor polymorphisms with primary biliary cirrhosis and autoimmune hepatitis. Hepatology. 2002;35:126–131 [PubMed].

34. Parés A, Guañabens N, Alvarez L, De Osaba MJ, Oriola J, Pons F, Caballería L, Monegal A, Salvador G, Jo J, et al. Collagen type Ialpha1 and vitamin D receptor gene polymorphisms and bone mass in primary biliary cirrhosis. Hepatology. 2001;33:554–560 [PubMed].

35. Lubec B, Fang-Kircher S, Lubec T, Blom HJ, Boers GH. Evidence for McKusick’s hypothesis of deficient collagen cross-linking in patients with homocystinuria. Biochim Biophys Acta. 1996;1315:159–162 [PubMed].

36. Zein CO, Jorgensen RA, Clarke B, Wenger DE, Keach JC, Angulo P, Lindor KD. Alendronate improves bone mineral density in primary biliary cirrhosis: a randomized placebo-controlled trial. Hepatology. 2005;42:762–771 [PubMed].

37. Levy C, Harnois DM, Angulo P, Jorgensen R, Lindor KD. Raloxifene improves bone mass in osteopenic women with primary biliary cirrhosis: results of a pilot study. Liver Int. 2005;25:117–121 [PubMed].

n Octombrie 201610

NutrițiePractică medicală

Semnele de recunoaştere a fracturilor 1. Semne de probabilitate

l Durerea care apare odată cu traumatismul, este localizată într-un punct fix unde atinge maximumul și se accentuează la orice mișcare a regiunii fracturate.

l Deformarea regiunii cauzată de deplasarea fragmentelor osoase sau prin dezvoltarea hematomului local.

l Impotenţa funcţională poate fi găsită și în alte afecţiuni traumatice: entorse, luxaţii etc.

l Scurtarea segmentului lezat și poziţie vicioasă.l Echimoza (vânătaia) ce apare imediat sau tardiv (24-28 ore) și la

distanţă (când segmentul osos e acoperit de mușchi).

2. Semne de certitudinel Mobilitate anormală a segmentului fracturat la mișcări active sau

pasive. Este prezentă în fracturile complete, lipsind în cele incomplete. Trebuie controlată cu blândeţe, deoarece este foarte dureroasă.

l Crepitaţii osoase produse la palparea segmentelor osoase fracturate. Lipsesc în fracturile incomplete sau când între fragmentele osoase s-au interpus părţi moi.

l Întreruperea traiectului osului, apreciată palpând în lung osul lezat și vizibilă radiologic.

l Netransmiterea mișcărilor la segmentul distal de focarul de fractură. În funcţie de agentul cauzal se deosebesc:n Fracturi traumatice (lovituri, căderi, smulgeri, striviri etc.);n Fracturi patologice (tumori osoase, osteomielită, rahitism etc.).

Fracturile traumatice pot fi:l fracturi închise = tegumentul care acoperă fractura este intact;

FRACTURILE, elemente teoretice și practice de prim ajutor

Dr. Olivia Timnea, Medic Primar Medicină Sportivă, UEBDr. Alin Popescu, Medic Primar Medicină Sportivă, FR Rugby

Rezumat:

Fractura reprezintă întreruperea continuităţii unui os în urma unui traumatism de intensitate variabilă. Există situaţii când, din cauza unor boli cum ar fi rahitismul, scorbutul, osteomielita, tumori osoase, osul îşi pierde rezistenţa normală şi atunci fractura poate apărea şi la traumatisme minime (simpla alunecare, o mişcare forţată). Frecvenţa fracturilor este deosebit de mare în condiţiile vieţii moderne.

Cuvinte-cheie: fractură, os, traumatismAbstract:

Fractures represent a broken bone as a result of a variable traumatic injury. There are times when some diseases, such as rickets, scurvy, osteomyelitis, bone tumors, trigger the loss of normal bone strength and then fracture can occur with minimal trauma (simple sliding, a forced movement). The frequency of fractures is particularly high in the modern lifestyle.

Keywords: fracture, bone, injury

Octombrie 2016 n 11

l fracturi deschise = când există o plagă (soluţie de continuitate) ce interesează pielea și mușchii, ajungând până la os;

l fracturi incomplete = în care soluţia de continuitate interesează numai o parte a osului;

l fracturi complete = când soluţia de continuitate interesează în întregime grosimea osului.

Acordarea primului ajutor în fracturi

Scopul este combaterea şocului traumatic prin suprimarea durerii, imobilizarea provizorie a focarului de fractură şi prevenirea complicaţiilor (hemoragii, secţionarea nervilor etc.). Elementul fundamental este imobilizarea. Aceasta constă în menţinerea în repaus absolut, prin diferite mijloace, a osului fracturat, în felul acesta atenuându-se suferinţa bolnavului.

Principii de imobilizare provizorie a fracturilor:l Atelele improvizate și cele speciale

vor fi căptușite cu vată sau alte materiale moi pentru a nu leza pielea sau pentru a nu mări durerea;l În atele se vor fixa cele două

articulaţii vecine regiunii fracturate;l Manevrele de imobilizare vor fi

efectuate cu multă blândeţe;l Extremitatea segmentului fracturat

(degetele de la mână și de la picior) va fi lăsată descoperită;l Atelele se fixează cu fașă, circular,

suficient de strâns, dar fără să împiedice circulaţia.

A. Imobilizarea provizorie în fracturile deschise

Într-o fractură deschisă, pe lângă asigurarea imobilizării, trebuie luate măsuri care se adresează rănii. Dacă există o hemoragie, se încearcă oprirea ei și apoi se face pansamentul rănii, după care se execută imobilizarea.

Protocolul de imobilizare:l Se palpează regiunea dureroasă,

se analizează aspectul plăgii, conţinutul și natura impurităţilor.

l Se caută cu blândeţe semnele de certitudine.

l În cazul unei hemoragii mari se aplică garoul (vezi „Acordarea primului ajutor în hemoragii”).

l În hemoragiile mici se face pansamentul plăgii cu un bandaj compresiv.

l Se administrează calmante pentru combaterea durerii și prevenirea șocului traumatic.

l Se șterge plaga cu o soluţie de alcool iodat și se efectuează pansamentul plăgii.

l Se efectuează reducerea fracturii cu o ușoară tracţiune în axul membrului, cu multă blândeţe, pentru a-i reda forma apropiată de cea normală.

l Se imobilizează, prin atașarea atelelor (în prealabil pregătite: căptușite cu vată sau alte materiale moi) deasupra și dedesubtul fracturii, fixând cele două articulaţii vecine locului de fractură cu ajutorul feșei.

l Se lasă descoperite zona pansamentului și extremitatea segmentului fracturat pentru a putea observa apariţia unor eventuale modificări de culoare sau aspect.

l Se acoperă accidentatul, după efectuarea imobilizării, se așază pe targă în decubit dorsal sau în poziţie semișezândă (fractura de coastă) sau în poziţie șezândă (fractura de mandibulă, maxilar sau antebraţ) sau în decubit ventral pe un plan dur (fractura de coloana vertebrală).

l Se fixează accidentatul pe targă cu ajutorul feșelor.

l Se transportă accidentatul la o unitate medicală cu profil chirurgical, supraveghindu-se starea generală, pulsul și tensiunea arterială (obligatoriu, transportul se face în primele 6 ore de la accident).

B. Imobilizarea provizorie în fracturile închise

Se realizează în același mod ca la fracturile deschise, exceptând procedeele de efectuare a hemostazei, de efectuare a toaletei plăgii și pansamentului.

Primul ajutor în fracturi are câteva particularităţi, în funcţie de osul fracturat:l Fractura de coloană vertebrală Accidentatul va fi întins imediat, pe

un plan tare, în decubit ventral. Este o fractură de o gravitate deosebită, deoarece se poate asocia cu leziuni ale măduvei spinării; de aceea se transportă accidentatul de urgenţă la cea mai apropiată unitate medicală.l Fracturile de craniuSunt foarte grave și necesită

transportarea imediată la spital. În fractura mandibulei se va face un pansament în „praştie” şi transportul se va face în poziţie şezândă.

l Fracturile toracelui Imobilizarea totală nu se poate

realiza, deoarece ar fi stânjenite mișcările respiratorii. Mișcările pot fi reduse prin aplicarea unui bandaj făcut din feșe sau dintr-un cearșaf, care să cuprindă tot toracele.

l Fracturile de bazin Accidentatul nu poate sta în

picioare. Se pot produce rupturi ale viscerelor din bazin. Victima se așază în decubit dorsal și se imobilizează cu perne sau paturi rulate, așezate lateral și se transportă de urgenţă la spital.

l Fracturile membrului superiorÎn cazul fracturii claviculei, se

observă căderea umărului şi aplecarea capului spre partea fracturată. Imobilizarea se face prin susţinerea antebraţului într-o eşarfă şi fixarea membrului superior respectiv pe torace (figura 1).

Fig. 1. Susţinerea antebraţului într-o eșarfă și fixarea membrului superior

În fractura de humerus care se produce, de regulă, în regiunea proximală, imobilizarea se poate face cu o atelă de sârmă modelată în unghi

Practică medicală

n Octombrie 201612

drept, la nivelul cotului sau se poate realiza cu două atele improvizate, aplicate pe partea posterioară și laterală a braţului, cotul fiind în unghi drept (figura 2).

Fig. 2. Tehnica imobilizării fracturilor de diafiză humerală

În fracturile de radius şi ulna sau oasele metacarpiene, imobilizarea antebraţului se realizează cu două atele, cotul e în unghi drept, iar antebraţul este susţinut de o eşarfă care se leagă după gât (figura 3 și figura 4).Fig. 3. Imobilizarea antebraţului

Fig. 4. Imobilizarea mâinii

l Fracturile membrului inferiorFracturile femurului se pot situa în

orice parte a osului, ca și la humerus. Totuși, la bătrâni și în special la femei, se întâlnesc deseori fracturi ale colului (gâtului) femural sau, cu alte cuvinte, fracturi de șold. În fractura de col femural, întreg membrul inferior nu poate fi mişcat şi stă răsucit, de cele mai multe ori în afară, în așa fel încât marginea externă a piciorului nu e în contact cu solul (figura 5).

Fig. 5. Fracturile colului femural:A – devierea în rotaţie a labei

piciorului; B – poziţia în rotaţie a întregului membru inferior

Membrul inferior este scurtat. Fractura de col femural se imobilizează ca orice fractură, iar în lipsa oricărui mijloc de imobilizare vom pune de o parte și de alta a piciorului câte un obiect de sprijin, ca să nu se producă mișcarea de răsucire. În cazul fracturilor situate în mijlocul diafizei femurale sau deasupra genunchiului (în treimea inferioară a diafizei), vom întâlni toate semnele descrise după care fractura se recunoaşte uşor. Pentru imobilizarea fracturilor de femur există dispozitive special executate. Cele mai obişnuite sunt alcătuite din mai multe atele de lemn, articulate, dintre care cea exterioară se întinde din axilă (subţioară) până la călcâi, iar cea internă de la călcâi până la rădăcina coapsei. Acest dispozitiv se fixează prin chingi de torace, bazin și membrul inferior (figura 6). În lipsa acestui dispozitiv, vom utiliza orice alt mijloc, cu condiţia să imobilizeze și șoldul, și genunchiul.

Fig. 6. Imobilizarea fracturilor colului femural

Fracturile oaselor gambeiFracturile situate la nivelul gambei

se întâlnesc foarte des, ele interesând tibia și, mai frecvent, peroneul (fibula) prin situaţia sa anatomică lateral (extern) faţă de tibie. Pentru că tibia nu este acoperită pe o mare parte a ei decât de piele, de multe ori, fracturile de gambă sunt deschise. Diagnosticul de fractură în cazul tibiei se poate pune ușor prin găsirea la palpare a locului unde este întrerupt osul. Fracturile tibiei situate aproape de articulaţia genunchiului, precum și cele care interesează suprafeţele articulare se recunosc mai greu. Fracturile situate în treimea inferioară a tibiei care interesează și articulaţia gleznei piciorului se recunosc mai ușor prin poziţia răsucită pe care o ia piciorul. Fibula sau peroneul se fracturează frecvent la nivelul capului (locul de inserţie al bicepsului femural) și la nivelul diafizei, complicându-se într-o bună parte din cazuri cu leziuni ale nervului sciatic popliteu extern.

Imobilizarea provizorie a fracturii oaselor gambei se va face cu două atele de lemn aplicate lateral intern și extern, care vor trece de genunchi şi de gleznă, sau printr-o atelă lungă de sârmă îndoită la un capăt în „L” și aplicată înapoia gambei încât planta (talpa) să se sprijine pe latura mică a acestui „L”. Se mai poate întrebuinţa pentru imobilizare jgheabul de sârmă sau din tablă bine căptușit cu vată și feșe (figura7).

Fig. 7. Jgheab de imobilizare a fracturilor oaselor gambei

Pentru fracturile membrului inferior, în cazul în care nu avem la îndemână niciun mijloc de imobilizare, putem utiliza ca atelă membrul sănătos, de care fixăm cât se poate mai bine, prin câteva legături, membrul fracturat (figura 8).

Fig. 8. Imobilizarea improvizată prin legarea membrului fracturat de cel sănătos

Să nu uităm că și în fracturi, ca și în cazul altor urgenţe, tratamentul începe cu primul ajutor, de corectitudinea căruia depinde vindecarea bolnavului. Tratamentul propriu-zis al fracturilor este de competenţa medicului ortoped și el constă în imobilizarea definitivă, realizată de obicei prin aparat ghipsat, sau, în unele cazuri, prin actul chirurgical. Vindecarea leziunii osoase necesită între 21 și 60 de zile pentru formarea calusului fibros într-o primă fază, iar apoi prin impregnarea acestuia cu săruri de calciu care îl transformă în calus osos. Din cauza acestui proces lent de osificare, pentru vindecare este nevoie de săptămâni și chiar luni, pentru ca osul să-și recapete forma, structura și funcţia dinaintea accidentului. Numai după formarea calusului osos, fractura este consolidată și aptă să facă faţă unui efort intens. n

NutrițiePractică medicală

Octombrie 2016 n 13

Nutriţie

Date generaleOsteoporoza este una din

problemele de sănătate cu care se confruntă, în grade diferite, majoritatea persoanelor de peste 50 de ani. Deși, în general, osteoporoza este asociată cu sexul feminin, este bine de știut că și bărbații suferă de osteoporoză. Estimările acestui moment sunt că peste 200 de millioane de femei au osteoporoză, că la nivel mondial una din trei femei și unul din cinci bărbați de peste 50 de ani vor suferi o fractură și că la fiecare trei secunde un os se va fractura undeva în lume din cauza acestei afecțiuni (1).

Osteoporoza este o afecțiune care are consecințe importante asupra calității vieții la vârsta a treia și care, prin fragilizarea sistemului osteoarticular, poate conduce la accidente nu numai invalidante, dar și cauzatoare (direct sau prin consecințe) de deces. S-a observat că 24% din pacienții cu fractură de col femural în vârsta de peste 50 de ani decedează, din păcate, în anul care urmează fracturii (2). Puțini indivizi țin seama de faptul că

adevărata profilaxie a osteoporozei începe de timpuriu, încă înainte de definitivarea structurii scheletului. Un aport corespunzător de nutrienți și un nivel ridicat de activitate fizică înainte de vârsta de 30 de ani sunt strict necesare pentru stabilizarea unei structuri osoase puternice, rezistente la efort. Totuși, nu există suficiente date care să lege structura osoasă,

rata de creștere și turnoverul osului la copii și adolescenți de evoluția ulterioară a leziunilor osteoporotice, deci e greu de făcut predicții (3). Din păcate, osteoporoza are și un puternic determinism genetic care însă nu trebuie interpretat ca o condamnare la boală (4).

Profilaxia nutrițională Profilaxia osteoporozei cuprinde

diferite paliere de acțiune, nutriția fiind unul dintre cele mai importante. În mod particular, aportul unor vitamine și elemente minerale implicate în structura osoasă este esențial, dar el trebuie văzut într-o perspectivă mai largă, ce acoperă nu numai nutrienți, ci și grupe alimentare în ansamblu (5). Referitor la rolul profilactic al diferiților nutrienți, dovezile obținute din studii științifice sunt mixte, astfel încât recomandări ferme sunt greu de făcut, în afară de cele două elemente de bază, clasic legate de sănătatea osului (vitamina D și calciul). Totuși, se acumulează treptat dovezi referitoare la utilitatea scăderii aportului de sodiu, a creșterii celui de potasiu și a unui aport crescut de legume și fructe (3). Cercetări în

Dr. Corina-Aurelia Zugravu, UMF „Carol Davila”

Osteoporoza și nutriția

Rezumat: Osteoporoza este o afecțiune complexă care are efecte nefavorabile

asupra calității vieții seniorilor. Influența factorilor genetici este bine cunoscută, dar în profilaxia osteoporozei un rol important îl pot juca și factorii nutriționali, care intervin în mineralizarea și refacerea masei osoase. În afară de acțiunea calciului și vitaminei D, cercetări recente arată că există efecte pozitive și în cazul altor nutrienți.

Cuvinte-cheie: osteoporoză, nutriție, profilaxie osteoporoză

Abstract:Osteoporosis is a complex disease with unfavorable effects on

the seniors’ life quality. The influence of genetic determinants is well documented, but nutritional factors can play an important role in its prophylaxis. Apart from calcium and vitamin D, recent research shows promising effects of other nutrients.

Keywords: osteoporosis, nutrition, osteoporosis prophylaxis

n Octombrie 201614

Nutriţie

domeniu sunt în curs, mai ales că prevalența osteoporozei este mare în țările în care, pe măsura creșterii duratei de viață, numărul seniorilor devine din ce în ce mai mare. Înainte de a intra în detalii, am dori să subliniem că toate recomandările nutriționale sunt utile în măsura în care alimentația de bază a individului este echilibrată și suficientă în ceea ce privește aportul de macro și micronutrienţi deopotrivă. O dietă dezechilibrată și necorespunzătoare necesităților organismului are nevoie mai întâi de o corecție radicală și apoi de o ameliorare care să țină cont de măsurile profilactice anti-osteoporoză.

Vitamina D și calciulVitamina D și calciul reprezintă

nutrienții de bază pentru o structură osoasă sănătoasă. Asigurarea unui nivel optim prin aport și prin expunere la soare este o primă condiție nutrițională ce trebuie îndeplinită pentru evitarea osteoporozei. Principalele surse de calciu sunt reprezentate de produsele lactate și de produsele fortificate cu calciu (lactate vegetale, cereale, sucuri etc). Aproximativ trei porții zilnice de lapte și produse lactate aduc echivalentul necesarului de calciu pentru un adult sănătos (1 000-1 200 mg/zi). Se adaugă cantitățile relativ mari din unele produse de origine vegetală (îndeosebi în legume frunze), care au însă o slabă biodisponibilitate din cauza fibrelor, oxalaților, fitaților. Din păcate, studiile arată că ținta de 1 g de calciu pe zi este foarte rar atinsă. Într-un studiu, de exemplu, 82% din pacienții cu osteoporoză nu ajungeau la 1 000 mg de calciu pe zi (6). Rezultă necesitatea suplimentării la toți pacienții cu osteoporoză, mai ales că studii retrospective au dovedit că aceia care au deja osteoporoză au, cel mai des, și antecedente de aport necorespunzător de calciu (7). De remarcat că un exces de sare are, printre altele, și un efect dăunător în cazul osteoporozei, deoarece crește eliminările renale de calciu. De aceea, dieta cu un aport mic de sodiu este benefică și în afecțiunea de faţă. În ceea ce privește suplimentele, acestea trebuie alese corect și utilizate cu discernământ. Beneficiile lor sunt certe și compensează eventualele efecte asociate negative, de tipul

creșterii riscului de litiază renală (8). Există studii care asociază utilizarea suplimentelor de calciu cu creșterea depunerilor de calciu în pereții arterelor, cu consecințe dezastruoase pentru aparatul cadiovascular. În plus, calciul s-ar putea depune și în plăcile de aterom, accelerând evoluția ateromatozei și apariția consecințelor clinice ale acesteia (9, 10). Evaluări mai recente indică totuși faptul că repercusiunile cardiovasculare ar fi incerte sau chiar inexistente (11). Rămâne ca cercetări ulterioare să clarifice această problemă extrem de importantă, în așa fel încât să se poată administra calciu fără a determina probleme cardiovasculare, în măsura în care acestea riscă într-adevăr să apară. O atenție particulară trebuie acordată aportului de calciu atunci când pacientul ia și corticosteroizi pe perioade mai lungi. Dacă se folosește, de exemplu, Prednison pe perioade mai mari de 6 săptămâni, aportul de calciu trebuie mărit cu aproximativ 500 mg. De regulă, suplimentele de calciu se asociază cu vitamina D. La ora actuală, se consideră că aportul de vitamina D este insuficient (atât dietetic, cât și din sinteza cutanată) la majoritatea adulților care trăiesc în zona temperată. Problema pare a fi atât de serioasă, încât sunt cerute măsuri de corectare prin politici de sănătate publică (12).

În acest context, suplimentarea cu vitamina D la vârste de peste 50 de ani pare corectă, inclusiv din perspectiva protecției față de osteoporoză.

ProteineleAportul adecvat de proteine este

o altă componentă importantă în menținerea sănătății osoase. Excesul de proteine poate fi dăunător, pentru că determină pierderi mărite de calciu în urină. Totuși, asigurarea necesarului de proteine de calitate este obligatorie la seniori, atât pentru a preveni sarcopenia fiziologică, cât și pentru a contribui la păstrarea masei osoase. Rația optimă este de aproximativ 1 g/kg/corp/zi de proteină. În absența asigurării aportului optim, capacitatea mușchilor de a face față la efort scade, ceea ce crește riscul căderilor și scade calitatea refacerii după fracturi (13). Carnea slabă de mamifer, pește, pasăre, ca și oul, leguminoasele

și derivatele de soia sunt surse excelente de proteine.

Legumele și fructele Prin vitaminele, mineralele și

antioxidanții conținuți, ca și prin calitățile alcalinizante, exercită efecte pozitive asupra sănătății osoase. Studiile au arătat că densitatea osoasă este mai bună la seniorii care consumă multe legume și fructe (14, 15).

Minerale și vitamine (în afară de calciu și vitamina D)l Homocisteina şi vitaminele din

grupul BHomocisteina este o substanță

al cărei nivel crescut a fost asociat cu diferite probleme, de la un risc mărit de afecțiuni cardiovasculare la depresie. Unele studii arată că ar exista conexiuni și cu o densitate osoasă scăzută, ca și cu riscul mărit de fractură de cap femural. Metabolizarea homocisteinei necesită vitamine cum ar fi B6, B12, acid folic, de aceea ar fi posibil ca suplimentarea să joace un rol pozitiv și în osteoporoză (16, 17).

l MagneziulMagneziul este un element

mineral important din structura osului. Chiar dacă sărurile de magneziu nu au o pondere tot atât de mare precum sărurile de calciu, ele sunt o condiție a unei structuri osoase solide. Carența de magneziu este rară la omul sănătos, dar oricum este de notat că el poate fi asigurat prin consum de legume verzi, leguminoase, nuci, semințe, cereale integrale.

l Vitamina K Tradițional asociată doar cu

coagularea sângelui, vitamina K s-a relevat în ultimii ani ca fiind un factor important în sănătatea osului. Intervenind drept cofactor în carboxilarea osteocalcinei, diferitele forme de vitamina K trebuie asigurate în mod corespunzător, pentru ca osul să aibă o bună calitate. Astfel, există studii care se referă la vitamina K1 (filoquinona) și K2 (menaquinona).

Vitamina K1: Studii observaționale au arătat o relație între această formă de vitamină

Octombrie 2016 n 15

Nutriţie

și osteoporoză. The Nurses’ Health Study a urmărit timp de 10 ani peste 72 000 de femei și s-a constatat că persoanele cu o ingestie de sub 109 micrograme/zi au avut un risc cu 30% mai mare de a face o fractură de șold, în comparație cu femeile care au avut o ingestie superioară acestei valori (18). Rezultate asemănătoare au venit și de la cohorta din studiul Framingham. Principala sursă de filoquinonă sunt vegetalele verzi, deci în acest moment se bănuiește că persoanele cu ingestia crescută au, în general, o dietă adecvată, axată pe alimente sănătoase. Ca atare, este greu de evaluat care este rolul izolat al filoquinonei în ecuația osteoprotică.

Vitamina K2: Studiile despre menakinonă sunt destul de puține,

sursele de menakinonă în dieta vestică aducând forma menaquinină 4 (Mk4). Un aliment japonez, natto, produs din boabe de soia tratate termic și fermentate cu bacillus subtilis natto, este bogat în menaquinona 7. Studii care au urmărit efectele consumului de natto asupra osului au găsit o densitate osoasă mai bună la femeile aflate în postmenopauză care au mâncat natto (19, 20). Totuși, natto nu aduce numai menaquinonă, ci și mulți alți nutrienți, printre care isoflavone din soia care au și ele efecte pozitive asupra sănătății scheletale, deci este greu de măsurat cât anume se datorează exclusiv vitaminei. În plus, natto este un aliment ce are caractere organoleptice particulare, nu tocmai agreabile, ceea ce poate fi o barieră

insurmontabilă în calea unui eventual consum. Până în acest moment, studiile observaționale nu au susținut fără urmă de echivoc asocierea dintre formele circulante de menaquinină (Mk 7 sau Mk 4) și riscul de fractură pe os osteoporotic.

Studiile efectuate până în prezent, care au încercat să evalueze utilitatea administrării de menaquinonă sau filoquinonă ca suplimente, au oferit rezultate în cel mai bun caz modeste, deci trebuie aprofundate în studii randomizate mari.

În concluzie, osteoproza este o afecțiune complexă, care beneficiază în mod clar de pe urma unui regim de viață sănătos, cu o nutriție echilibrată, ce necesită suplimente de calciu și vitamina D și, eventual, alte suplimente mineralo-vitaminice. n

Bibliografie:

1. *** Osteoporosys, disponibil la www.iofbonehealth.org/osteoporosis, accesat la 15 august 2016.

2. [NOF] National Osteoporosis Foundation. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis [online]. Disponibil la: www.nof.org/professionals/NOF_Clinicians_Guide.pdf accesat 10 august, 2016.

3. Prentice A Diet, nutrition and the prevention of osteoporosis Public Health Nutr. 2004 Feb;7(1A):227-43.

4. Stewart TL, Ralston SH Role of genetic factors in the pathogenesis of osteoporosis. J Endocrinol. 2000 Aug;166(2):235-45.

5. Nieves Jeri Osteoporosis: the role of micronutrients Am J Clin Nutr May 2005 vol. 81 no. 5 1232S-1239S).

6. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomized trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures: the Fracture Intervention Trial. FIT Research Group. Lancet. 1996;348:1535–41.

7. [NIH] National Institutes of Health onsensus statement. Optimal calcium intake. JAMA.1994;272:1942–8.

8. Prentice RL, Pettinger MB, Jackson RD, et al Health risks and benefits from calcium and vitamin D supplementation: Women’s Health Initiative clinical trial and cohort study. Osteoporos Int. 2013 Feb;24(2):567-80.

9. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA,Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. (BMJ. 2010. Jul 29;341:c3691. doi: 10.1136/bmj.c3691.

10. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, et al Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ. 2011 Apr 19;342:d2040. doi: 10.1136/bmj.d2040.

11. Lewis JR, Radavelli-Bagatini S, Rejnmark L et all The effects of calcium supplementation on verified coronary heart disease hospitalization and death in postmenopausal women: a collaborative meta-analysis of randomized controlled trials. J Bone Miner Res. 2015 Jan;30(1):165-75.

12. Cashman KD1, Dowling KG2, Škrabáková Z et al Vitamin D deficiency in Europe: pandemic? Am J Clin Nutr. 2016 Apr;103(4):1033-44.

13. Rizzoli R, Bonjour J-P. Dietary protein and bone health. J Bone Miner Res, 2004,19:527-31.

14. Tucker KL, Hannan MT, Chen H, et al. Potassium, magnesium, and fruit and vegetable intakes are associated with greater bone mineral density in elderly men and women. Am J Clin Nutr .1999.69:727-736.

15. Lin PH, Ginty F, Appel LJ, et al. The DASH diet and sodium reduction improve markers of bone turnover and calcium metabolism in adults. J Nutr. 2003. 133:3130-66.

16. McLean RR, Jacques PF, Selhub J, et al. Homocysteine as a predictive factor for hip fracture in older persons. N Engl J Med, 2004, 350:2042-49.

17. Morris MS, Jacques PF, Selhub J. Relation between homocysteine and B-vitamin status indicators and bone mineral density in older Americans. Bone. 2005. 37:234-42.

18. Feskanich D, Weber P, Willett WC, Rockett H, Booth SL, Colditz GA. Vitamin K intake and hip fractures in women: a prospective study. Am J Clin Nutr. 1999;69(1):74-79.

19. Ikeda Y, Iki M, Morita A, et al. Intake of fermented soybeans, natto, is associated with reduced bone loss in postmenopausal women: Japanese Population-Based Osteoporosis (JPOS) Study. J Nutr. 2006;136(5):1323-1328.

20. Fujita Y, Iki M, Tamaki J, et al. Association between vitamin K intake from fermented soybeans, natto, and bone mineral density in elderly Japanese men: the Fujiwara-kyo Osteoporosis Risk in Men (FORMEN) study. Osteoporos Int. 2012;23(2):705-714.

n Octombrie 201616

Practică medicală

EtiopatogeniePrincipalii factori implicați în declanșarea convulsiilor febrile sunt: 1) Febra - în proporție de 90%, febra este declanșată de infecții acute ale

căilor respiratorii (rinofaringite, otite, pneumonii), dar poate apărea și în cazul gastroenterocolitelor sau infecțiilor urinare. [2] Convulsiile febrile mai pot apărea și în momentul ascensionării febrile apărute la cei vaccinați împotriva rujeolei, rubeolei și oreionului.

2) Vârsta - apar rar sub 6 luni și după 5 ani și au frecvență maximă între 1 an și jumătate și 2 ani. [1]

3) Factorii genetici - majoritatea studiilor indică un mecanism de transmitere ereditară de tip autosomal dominant (AD). S-a identificat gena pentru convulsiile febrile pe cromozomul 19p și pe cromozomul 8q13-q21 [2], dar cercetările au arătat că și gena de pe cromozomul 5q14-q15 este implicată în predispoziția pentru convulsiile febrile. [3]

Tabloul clinicConvulsiile febrile se împart în: 1) Convulsii febrile simple:

l Sunt cele mai frecvente;l Apar, de obicei, între 6 luni și 5 ani;l Sunt, de obicei, unice în 24 de ore;l Au o durată redusă (sub 15 minute);l Sunt bilaterale; de obicei, de tip convulsii tonico-clonice generalizate sau

numai clonice sau hipotone;l Apar la copii anterior normali, fără anomalii la examenul neurologic și fără

retard psihomotor;l Apar la creșterea bruscă a temperaturii peste 38,5 grade Celsius;l Nu sunt urmate de deficit postcritic.

2) Convulsiile febrile complexe (complicate) - oricare dintre criteriile:l Apar, de obicei, înaintea vârstei de 1 an;l Se repetă, de obicei, în decursul unei zile;l Au o durată mai mare de 15 minute;l Sunt, de obicei, unilaterale;l Apar la copiii cu dezvoltare psihomotorie anormală anterior crizei;l Sunt urmate de deficit postcritic. [1]

Rezumat:Convulsiile febrile reprezintă cea

mai frecventă problemă a neurologiei pediatrice. Conform statisticilor din toată lumea, între 2 şi 5% dintre copiii sub 5 ani fac cel puțin o dată în viață un episod de convulsii febrile.

Convulsiile febrile sunt crize de tip epileptic, care se produc în asociere cu febra, dar în absența unei infecții a sistemului nervos (meningite, encefalite), în perioada de vârstă cuprinsă între 3 luni şi 5 ani. [1]

Diagnosticul de convulsie febrilă se pune după o anamneză riguroasă și un examen clinic și neurologic atent.

Deși simptomatologia este extrem de dramatică pentru părinți, prognosticul este, de cele mai multe ori, unul favorabil.

Cuvinte-cheie: convulsii febrile, copii, meningită

Abstract:Febrile seizures are the most

common pediatric neurology problem. Worldwide, between 2 and 5% of children under 5 years have at least once an episode of febrile seizures.

Febrile seizures are epileptic type seizures, occurring in association with fever, but in the absence of an infection of the nervous system (meningitis, encephalitis) from 3 months to 5 years of age. [1]

The diagnosis of febrile seizure comes after a thorough anamnesis and a careful clinical and neurological examination.

Although, for parents, the symptoms are very dramatic, the prognosis is, most of the times, favorable.

Keywords: febrile seizure, children, meningitis

Convulsiile febrile la copiiDr. Veronica Crișan, Medic Specialist Pediatrie,

Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu”, București

Octombrie 2016 n 17

Practică medicală

O altă categorie definită în practica pediatrică este statusul epileptic febril (SEF), care se definește ca fiind o criză epileptică clonică, mai rar tonico-clonică, generalizată sau unilaterală, cu durata de peste 30 de minute, asociată cu febră sau o serie de crize epileptice subintrante cu aceleași caractere și aceeași durată, indepedent de cauza febrei și de statusul neuropsihic precedent. [2]

Diagnosticul pozitivDiagnosticul de convulsii febrile se

stabilește pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic și a investigațiilor paraclinice.

Anamneza are un rol foarte important. Medicul specialist pediatru, împreună cu medicul specialist neurolog, vor pune întrebări țințite mamei sau celor care au fost de față atunci când s-a produs manifestarea de tip epileptic: când a apărut criza convulsivă, cât a durat, dacă s–a asociat sau nu cu pierderea stării de conștiență, dacă au apărut manifestările postcritice, dacă o nouă criză convulsivă s-a repetat în aceeași zi. [4]

Se vor solicita aparținătorilor date despre afecțiunea febrilă și, foarte important, date despre dezvoltarea neuropsihică a copilului și despre antecedentele personale.

Examenul obiectiv al copilului se va face cu mare atenție și se va insista pe semnele neurologice de focar și pe semnele de iritație meningeană, pentru a elimina o serie de alte afecțiuni.

Evaluarea paraclinicăÎn cazul convulsiilor febrile simple,

nu este nevoie de investigații complexe, ci doar cele legate de afecțiunea acută ce a declanșat ascensiunea febrilă responsabilă de apariția convulsiilor febrile (cum ar fi hemoleucograma, probe inflamatorii, exudat faringian sau sumarul de urină).

În cazul convulsiilor febrile complexe, sunt necesare unele investigații amănunțite pentru excluderea unei infecții a sistemului nervos central - meningită sau encefalită.

Se recomandă efectuarea puncției lombare dacă episodul de convulsii febrile a apărut la un sugar cu vârsta sub 6 luni sau dacă există cea mai mică suspiciune clinică de meningită.

Dacă a fost luată decizia de efectuare a puncției lombare, atunci trebuie efectuată și hemocultura pentru a spori șansele determinării bacteriene. Datele statistice recente au arătat că au crescut cazurile de convulsii febrile în rândul copiilor nevaccinați – mai ales în cazul

celor neimunizați împotriva Haemophillus influenzae sau Streptococcus pneumoniae. De aceea, puncția lombară poate fi o opțiune în cazul celor nevaccinați sau în cazul celor cu un status imun incert. [5]

Există o altă categorie de pacienți care se prezintă pentru un episod de convulsii febrile, dar care au primit deja tratament antibiotic. Studiile au arătat că și în aceste cazuri este recomandată puncția lombară deoarece nu putem ști sigur dacă antibioticul administrat a putut influența manifestările sau chiar evoluția meningitei bacteriene. Acest lucru depinde de doza administrată, de calea de administrare, de trecerea acestuia la nivelul lichidului cefalorahidian. [5] În concluzie, puncția lombară rămâne o opțiune și în cazul celor ce au primit tratament antibiotic anterior manifestării convulsive.

Electroencefalograma nu se recomandă, de rutină, în cazul convulsiilor febrile simple; studiile efectuate în întreaga lume au confirmat acest lucru. Această investigație poate fi efectuată, dacă medicul neurolog consideră necesar, în cazul convulsiilor febrile complexe sau în cazul unor copii ce au prezentat o serie de anomalii neurologice înainte de apariția crizei.

Investigațiile neuroimagistice, cum ar fi rezonanța magnetică nucleară (RMN) sau computerul tomograf (CT), nu sunt indicate. Dacă sunt folosite, pot evidenția leziuni cum ar fi displazia sau, în foarte rare cazuri, o formațiune tumorală sau un abces. Punând în balanță riscurile (iradierea pacientului sau complicațiile sedării pentru efectuarea RMN–ului) și beneficiile, s-a ajuns la concluzia că aceste investigații nu sunt necesare.

Diagnosticul diferențialDiagnosticul diferențial se va face cu: 1) sincopă anoxică (crize anoxic-

ischemice) provocate de creșterea bruscă a temperaturii corporale;

2) convulsii simptomatice din afecțiunile acute febrile ale sistemului nervos central (meningite, encefalite, asociate cu modificări ale lichidului cefalorahidian);

3) crize epileptice precipitate sau relevate de febră;

4) frisonul și delirul febril;5) spasmul hohotului de plâns.

TratamentTratamentul acut

Deși este un moment dificil pentru cel sau cei care se află lângă sugarul sau copilul în convulsii febrile, este foarte important să se acționeze rapid pentru oprirea manifestării convulsive. Copilul

trebuie pus în poziție laterală (într-o zonă sigură, unde acesta nu se poate lovi) cu eliberarea căilor respiratorii și asigurarea unei circulații corespunzătoare. După așezarea copilului în poziția de siguranță, se va suna la ambulanță și se va nota ora la care s-au declanșat convulsiile febrile. Se vor iniția măsurile de scădere a temperaturii, folosind antitermicele: ibuprofen (10 mg/kg corp), acetaminofen - paracetamol (10-15 mg/kg corp) sau metamizol (algocalmin).

În cazul copiilor care au mai trecut printr-un astfel de episod, părinții sunt instruiți să administreze diazepamul intrarectal în doza corespunzătoare greutății copilului.

Criza trebuie oprită cât mai repede, pentru a evita producerea leziunilor cerebrale secundare anoxiei. În momentul în care ambulanţa ajunge la pacient, de cele mai multe ori acesta nu mai convulsionează; copilul va fi preluat și dus la o unitate spitalicească. Dacă, în schimb, în momentul ajungerii la pacient, acesta continuă să convulsioneze, medicul îl va plasa în poziția de siguranță, aplica oxigenoterapia, apoi va administra diazepam intrarectal 0,5 mg/kg corp. Dacă crizele nu se opresc, se va administra o nouă doză de diazepam 0,3 - 0,5 mg/kg, după 5-15 minute de la prima doză. După încetarea crizei convulsive, acesta va fi transportat la spital unde va fi preluat de medicul specialist pediatru.

O meta-analiză a arătat că lorazepamul este la fel de eficient ca și diazepamul, are mai puține efecte adverse și o nevoie mult mai scăzută de a administra alte medicamente antiepileptice. Un alt studiu a arătat că midazolamul administrat pe cale bucală este mult mai eficient decât diazepamul intrarectal (în cazul în care nu se poate obține abordul venos). [7]

Tratamentul profilactica) Tratament intermitentConstă în administrarea

medicamentelor atunci când copilul este bolnav și febril. Se vor administra antipiretice la temperaturi ce depășesc 38 de grade Celsius și diazepam 0,2 - 0,5 mg/kg corp/zi, per os, pe perioada cât copilul prezintă febră și încă două zile după ce febra a încetat.

Dacă, în această perioadă, copilul prezintă un episod de convulsii febrile, se va administra diazepam intrarectal, 0,5 mg/kg, și va fi transportat la spital.

b) Tratament continuuAcest tratament va fi administrat

de medicul specialist de neurologie

n Octombrie 201618

pediatrică doar în anumite cazuri cum ar fi:l Copii cu risc mare de a face

convulsii febrile (mai mult de 3 episoade în 6 luni sau mai mult de 4 episoade într-un an);l Celor care fac convulsii febrile

complexe;l Celor cu recurențe frecvente;l Celor cu dezvoltare psihomotorie

anormală;l Celor care necesită de fiecare dată

terapie medicamentoasă pentru oprirea episodului convulsivant.

Există o serie de efecte adverse ale tratamentului, cum ar fi iritabilitate, agitație, deprivarea funcțiilor cognitive, foarte rar putând determina insuficiență pancreatică sau hepatică.

Tratamentul se va face cu fenobarbital - 3-5 mg/kg-corp/zi sau acid valproic 20-30 mg/kg-corp/zi.

Evoluție și prognosticPrognosticul este unul bun.

Dezvoltarea neurologică și mentală la pacienții cu convulsii febrile rămâne normală la marea majoritate a pacienților care au avut o dezvoltare neurologică normală anterior convulsiilor.

Riscul de recurență apare la o treime dintre copiii ce au avut un episod de convulsii febrile, procentul de recurență fiind cu atât mai mare, cu cât vârsta copilului este mai mică. [2]

Riscul de recurență este mai mare:

l în cazul celor cu istoric familial de convulsii febrile (frați, părinți);

l în cazul celor la care convulsia febrilă s-a declanșat la temperaturi ce depășesc cu puțin 38 de grade;

l în cazul celor cu convulsii febrile complexe;

l în cazul celor cu durata mare a crizei convulsive;

l în cazul celor care au făcut primul episod la mai puțin de 15 luni.

În cazul celor cu convulsii febrile complexe, există riscul unor deficite neurologice și cognitive. În cazul celor dezvoltați normal din punct de vedere neurologic anterior, riscul este foarte scăzut, dar pot apărea dificultăți la învățare, sindrom hiperkinetic sau semne neurologice minore sau chiar și hemiplegie, diplegie sau coreoatetoză.

Material și metodăAm realizat un studiu retrospectiv al

cazurilor de convulsii febrile internate în Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu” din București. Intervalul de culegere a datelor a fost 1 ianuarie – 31 decembrie 2014.

În ceea ce privește grupa de vârstă, până într-un an au fost doar 4 cazuri internate cu acest diagnostic. Pe grupa de vârstă 1-5 ani, au fost internați 164 de pacienți, dintre care 94 au fost băieți (57,3%) și 70 fete (42,7%), confirmând statisticile din lumea întreagă în care procentul celor de sex masculin este ușor crescut față de cel al sexului feminin.

Dintre pacienții incluși în studiul nostru, 141 au fost cazuri la care diagnosticul a fost de convulsii febrile primul episod, 21 de pacienți s-au internat cu convulsii febrile recurente, iar 4 s-au prezentat la spital în stare de rău convulsiv, fiind internați de urgență în secția de terapie intensivă. Doar unul dintre cazurile care s-au prezentat în stare de rău convulsiv era cunoscut cu o afecțiune neurologică gravă.

La fel ca în cazul frecvenței, în cazul sexului masculin au fost mai mulţi pacienţi care s-au prezentat cu convulsii febrile recurente (14 cazuri), față de sexul feminin, unde au fost doar 7 cazuri. Se pare că și din punctul de vedere al severității crizei convulsive, sexul masculin conduce: sunt trei cazuri care s-au prezentat în stare de rău convulsiv, în timp ce doar o fată a fost internată cu acest diagnostic.

Ca afecțiune de bază ce a declanșat ascensiunea febrilă, au fost 161 de cazuri de infecții acute de căi respiratorii (rinofaringite acute, faringite acute și otite acute), 5 cazuri de pneumonie acută și 1 caz de enterocolită acută.

Concluzii1. Convulsiile febrile nu sunt crize

epileptice. 2. Apar cel mai frecvent între 1,5 și 2 ani.3. Deși sunt foarte înfricoșătoare

pentru aparținători, de cele mai multe ori nu au efecte în ceea ce privește

dezvoltarea neurologică.4. Convulsiile febrile apar, de obicei,

în prima zi de boală, uneori fiind primul simptom al afecțiunii curente - cele mai frecvente fiind infecțiile căilor respiratorii superioare.

5. Cea mai frecventă manifestare este cea de convulsii tonico-clonice; durata medie este de aproximativ 2-3 minute.

6. În cazul apariției convulsiilor febrile, copilul trebuie așezat în poziția de siguranță, să i se administreze tratament antipiretic și să meargă de urgență la spital.

7. Copilul cu convulsii febrile va fi consultat de medicul pediatru pentru a determina cauza febrei și a exclude alte diagnostice posibile, cum ar fi meningita și encefalita.

8. În general, convulsiile febrile simple nu necesită evaluare ulterioară sau investigații speciale cum ar fi electroencefalogramă, hemocultură sau puncție lombară.

9. Copiii ce au trecut printr-un episod de convulsii febrile prezintă riscul de a avea un nou episod; părinții trebuie să fie foarte atenți la orice modificare în starea copilului (lipsa apetitului, somnolență, scaune modificate) și să administreze medicația antipiretică imediat ce copiii au febră.

10. La apariția unui nou episod de convulsii febrile, părinții vor acționa de urgență prin administrarea diazepamului (Desitin) intrarectal, în funcție de greutatea corporală.

11. Epilepsia apare mult mai frecvent la copiii ce au avut antecedent de convulsii febrile, dar riscul ca un copil să dezvolte epilepsie după un episod de convulsii febrile simple este foarte puțin crescut față de cei care nu au avut niciodată convulsii febrile. [6] n

Bibliografie:1. Tratat de Pediatrie-ediția 1, Editura Medicală, București, 2001, Sub redacția:

Prof. Dr. Eugen Pascal Ciofu, Dr. Carmen Ciofu.2. Tratat de Pediatrie, Ediția I-a, Constantin N. Iordache, Editura „Gr. T. Popa”,

U.M.F. Iași, 2011.3. Significant evidence for linkage of febrile seizures to chromosome 5q14–q15 –

Junko Nakayama & others, Oxford Journals, 1999.4. Algoritm de diagnostic și tratament în pediatrie, Valeriu Popescu, Editura

Amaltea, 2003.5. Febrile seizures: guideline for the neurodiagnostic evaluation of the child with a

simple febrile seizure. Subcommittee on Febrile Seizures, American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics. 2011 Feb;127(2):389-94.

6. Patient information: Febrile seizures (Beyond the Basics), Marvin A Fishman, MD, UpToDate.

7. Pediatric Febrile Seizures, Robert J Baumann, MD Professor of Neurology and Pediatrics, Department of Neurology, University of Kentucky College of Medicine, Medscape, Updated June 2014.

Practică medicală

Octombrie 2016 n 19

n Octombrie 201620

GALENUS: Sunteți medic primar endocrinolog și expert în bolile metabolice osoase. Cum arată parcursul dumneavoastră profesional și ce v-a determinat să alegeți medicina?

Bolile metabolice reprezintă preocuparea mea încă din anii ’80. Provocarea a pornit de la o invitație pe care mi-a făcut-o profesorul Milcu, o mare personalitate a medicinei românești, unul dintre creatorii școlii de endocrinologie. În anii 1986-’87, profesorul Milcu a inițiat scrierea unui tratat endocrinologic, iar eu am fost invitat să iau parte la acest proiect. Aveam în minte un subiect interesant, numit bolile metabolice osoase și osteoporoza, un subiect care nu mai fusese abordat și pe care voiam să-l tratez și în teza mea de doctorat. Am fost primul român care a publicat un material pe acest subiect în

CONF. DR. DANIEL GRIGORIE: „Prevalența osteoporozei în România este de 20%

la femeile peste 50 de ani și de 6% la bărbați”

Conferențiar Dr. Daniel Grigorie este Medic Primar Endocrinolog, Şeful Secției de Endocrinologie și Metabolism a Institutului Național de Endocrinologie „C. I. Parhon”, expert în bolile metabolice osoase și Președintele Societății Române de Osteoporoză și Boli Musculoscheletice. Are numeroase realizări în epidemiologia osteoporozei în România şi a obținut primele date epidemiologice despre o boală din România. Epidemiologia este dimensiunea bolii, este interesul unei țări față de o boală. Iar Conf. Dr. Daniel Grigorie a reușit să facă epidemiologia fracturii de șold la nivelul întregii țări, profitând de faptul că fractura de șold este sigur spitalizabilă. De asemenea, a dezvoltat algoritmul FRAX pentru România, însă este mâhnit, deoarece Ministerul Sănătății nu l-a inclus în evaluarea obligatorie a pacienților.

Statele Unite. Am fost admis și la doctorat cu această temă, fiind probabil și prima teză despre osteoporoză și boli metabolice osoase din România. A fost un privilegiu să-l cunosc pe profesorul Milcu. Osteoporoza care apare la postmenopauză este o boală de structură osoasă, nu un depozit de calciu care se golește. Este o structură osoasă alterată și asta am aflat abia când au apărut tehnici de evaluare a microarhitecturii osoase. Însă profesorul Milcu mi-a spus acest lucru încă de când ne-am cunoscut. Am creat, practic, acest subiect în România, preocupările academice și, în final, Societatea Română de Osteoporoză și Boli Musculoscheletice, membră cu drepturi depline a Societății Internaționale de Osteoporoză care se numește IOF (International Osteoporosis Foundation). Mă mândresc cu faptul că

societatea noastră are un titlu avangardist: Osteoporoză și Boli Musculoscheletice. Este vorba despre recunoașterea conceptului potrivit căruia mușchiul și osul reprezintă o unitate complexă, nu doar din punct de vedere biomecanic, ci și al reglării și dezvoltării embrionare în patologie. Am anticipat conceptul și am contribuit cât de mult s-a putut.

G.: Sunteți și Președintele Societății Române de Osteoporoză și Boli Musculoscheletice. Care este prevalența osteoporozei în România?

În România există date sigure la nivelul anului 2010 cu privire la numărul fracturilor de șold, și anume 14 000. În felul acesta s-a stabilit că prevalența osteoporozei în România este de 20% la femeile peste 50 de ani, nu la una din trei

Interviu

Octombrie 2016 n 21

femei, așa cum auzim la televizor, la bărbați prevalența fiind de 6%. Aceste date sunt publicate în Statele Unite, asta pentru că în România a fost mai complicat să le publicăm. Datele au fost validate și pot fi regăsite în raportul IOF-ului către Comisia Europeană. Populația la risc este cam de 800 000 de femei și 200 000 de bărbați, adică un milion de persoane cu risc de fractură. Dintre aceștia, tratăm cel mult 20%.

G.: Alături de experți OMS, ați dezvoltat un algoritm computerizat care calculează riscul de fractură de șold, dar și de umăr, vertebre etc. Povestiți-ne mai multe despre modelul românesc de FRAX.

Algoritmul FRAX este un algoritm computerizat, simplu și ușor de accesat, care stabilește și calculează, pe baza unor factori de risc măsurabili, riscul de fractură al unui individ în următorii 10 ani. A apărut mai întâi în țările dezvoltate cu epidemiologie puternică și cu resurse. Împreună cu experții IOF-OMS și alături de colaboratorii mei am adaptat FRAX-ul internațional la specificul României. L-am calibrat, practic, la epidemiologia noastră, la incidența fracturii de șold din România. Fractura de șold este barometrul osteoporozei dintr-o țară. Algoritmul este gratuit, poate fi accesat pe site-ul Universității din Sheffield (http://www.shef.ac.uk/FRAX/) unde se află sediul OMS pentru osteoporoză din Europa, încă din data de 1 iunie 2011. Este un instrument foarte important, pentru că indică riscul absolut de fractură, nu riscul relativ. Informația este dincolo de densitometrie, funcționează fără măsurarea densității osoase, fapt care îl face extrem de accesibil. Densitometria osoasă, metodă pe care se pune diagnosticul de osteoporoză în România, oferă o informație importantă, însă pot exista mai mulți factori de risc de fractură, un cumul de factori. Densitatea

este importantă, dar estimarea riscului de fractură nu depinde doar de DEXA (osteodensitometrie cu raze X de densități diferite). S-a observat că pacienții care au mai avut fracturi sau cei cărora li se administrează cortizon prezintă un risc mai mare. Aceștia sunt factori independenți, care nu se măsoară cu ajutorul DEXA și care se adună. FRAX-ul este inclus în ghidurile de osteoporoză din toate țările dezvoltate UE. Din păcate, nu și în țara noastră.

G.: Osteoporoza are un impact social și economic major. Care sunt costurile unui tratament pentru sistemul de sănătate?

Din nefericire, în România, singurul criteriu de rambursare este DEXA. Deși România are instrumentul numit FRAX de 5 ani, singurul instrument epidemiologic al vreunei boli din această țară, el nu este folosit, nu intră în pachetul minimal, deși este gratuit. De exemplu, FRAX-ul din Ungaria are de 4-5 ori mai multe accesări, pentru că l-au inclus în pachetul minimal. Am realizat FRAX-ul românesc din voluntariat, prin relația mea personală cu echipa OMS (prof. dr. J. Kanis). Cu toate acestea, el nu este recunoscut oficial. Noi avem 50 000 de accesări în 5 ani, Anglia are un milion de accesări, iar Ungaria, 200 000 de accesări. Pacienți care au risc de fractură și au densități sub

pragul de compensare rămân nediagnosticați și netratați. La vârste avansate, FRAX-ul este mult mai sensibil la riscul de fractură, spre deosebire de DEXA. Astfel, s-ar putea economisi din costul investigațiilor. DEXA este important în cazul femeilor tinere. România are cel mai mic cost per pacient din Europa, deși, aparent, porția noastră din PIB a crescut. România a cheltuit, în 2010, 129 de milioane de euro, costuri directe, totale, pentru osteoporoză, costurile medicale fiind de 5%. În plus, SROBMS a făcut eforturi susținute pentru educarea și informarea medicilor români, în special la nivelul medicinei primare, însă Ministerul Sănătății trebuie să îl recunoască pentru a deveni obligatoriu în evaluarea pacienților.

G.: Domnule conferenţiar, care sunt primele semne ale osteoporozei care ar trebui să pună pacienții pe gânduri?

Osteoporoza, prin excelență, este o boală pe care trebuie să o „cauți” într-un anumit context. Este o boală nedureroasă, cu excepția fracturilor. În cazul osteoporozei, pacientul trebuie să gândească diferit, după o anumită vârstă trebuie să meargă la control, dacă are menopauză precoce (înainte de 40 de ani), dacă face tratamente pe bază de cortizon, dacă are antecedente în familie. Terapia cu cortizon, de exemplu, este singura salvare în bolile grave,

Interviu

n Octombrie 201622

însă are reacții adverse care nu sunt de neglijat. Poate apărea riscul de fractură de șold, deoarece se fragilizează oasele. Osteoporoza cortizonică este una dintre cele mai severe forme de osteoporoză, iar cortizonul acționează nociv în mecanisme care nu se reflectă în densitate, deci nici în DEXA.

G.: Ce ar trebui să facem pentru a întârzia fragilizarea oaselor, fenomen ce apare ca urmare a osteoporozei?

Osteoporoza are legătură cu factori care se întâmplă încă din viața uterină, cum ar fi nutriția mamei, în special aportul de vitamina D. Tot ceea ce mama face încă de când fătul este conceput, de când scheletul începe să se dezvolte sunt aspecte care devin importante mai târziu, care încep să se vadă. Dacă mă întrebați de profilaxie, scheletul se degradează târziu în viață, însă se formează încă din viața uterină, așadar, profilaxia începe puțin cam devreme. Apoi, contează dezvoltarea normală la pubertate, ceea ce presupune o atenție specială acordată nutriției și activității fizice. La menopauză, femeia trebuie să se adreseze și unui endocrinolog. Gândiți-vă că sunt multe femei care suferă ovarectomii la vârste tinere și sunt astfel predispuse la apariția osteoporozei. Arhitectura nu se reface la orice vârstă. După

o fractură, fragilitatea devine exponențială.

G.: Este populația din România educată să înţeleagă osteoporoza şi implicaţiile sale, sunt informați românii așa cum ar trebui?

Osteoporoza este o boală care afectează stilul de viață, femeile sunt foarte interesate. Educația este foarte importantă. IOF-ul se ocupă foarte mult de educație, SROMBS de asemenea, iar pacientele doresc să vină la simpozioane.

G.: Pe 28 și 29 octombrie are loc al V-lea Simpozion de Dezbateri și Controverse în Osteoporoză. Care vor fi temele discutate anul acesta și ce vă propuneți prin intermediul acestui simpozion?

Simpozionul anual al SROMBS este un simpozion de referință în domeniul știinţific medical din România. Este un simpozion de dezbateri și controverse, ceea ce este neobișnuit, are

controverse veritabile, participă experți din toate specialitățile dedicate metabolismului osos, adică endocrinologi, reumatologi, ortopezi, medici de recuperare, geriatrii. Dacă analizăm atent, nu există specialitate medicală care să nu interfereze cu osul într-un fel sau altul. Osteoporoza ca boală acoperă foarte multe specialități medicale. La simpozion participă și mari experți internaționali care vin datorită reputației noastre. În fiecare an, reușesc să aduc oameni de top în momentul de față. De asemenea, suntem prezenți în social media, ținem legătura cu specialiștii, dar și cu pacienții. Anul acesta vom aborda teme de top, precum genetica osteoporozei. Apoi, multe persoane sunt obeze, pentru unii singura soluție fiind chirurgia bariatrică. După această intervenție, ei fac anomalii ale metabolismului osos. Vom discuta și despre acest aspect, dar vom avea și prezentări de cazuri clinice. Controversa simpozionului va fi administrarea de calciu la postmenopauză. n

Text: Ruxandra Dumitrescu

Interviu

Octombrie 2016 n 23

Chestionar GALENUS

1. Cât de utilă vă este revista din punct de vedere editorial?

2. De câți ani sunteți abonat la revista Galenus?

2. Ce fel de materiale editoriale vi se par interesante?

4. Citiți revista integral sau numai anumite secțiuni? Care dintre ele?

5. Ce părere aveți despre conținutul și calitatea informației oferite de revista Galenus?

6. Citiți articole și pe www.revistagalenus.ro?

9. Ați fi interesat să contribuiți la redactarea de articole în Galenus? ................................................................................

10. Ce alte surse de informare aveți?

l Abonamente la alte publicații de specialitate .............................................................. (specificați denumirile acestora)

l Reviste online...............................................................................................................(specificați denumirile acestora)

Comitetul editorial al revistei Galenus dorește să fie conectat în permanență la necesitățile informaționale ale abonaților săi. De aceea, încercăm să stabilim profilul cititorului Galenus, dorindu-ne să oferim în continuare articole și studii cât mai interesante pentru acesta.

Sperăm ca dumneavoastră să ne fiți alături și să ne ajutați în această acțiune. Prin urmare, vă rugăm să completați chestionarul de mai jos și să îl trimiteți prin poștă în atenția redacției, pentru o mai bună coordonare a publicației, conform cerințelor dumneavoastră.

Vă mulțumim anticipat.

eficientă necesară deloc utilă

1 an 2 ani 3 ani sau mai mult

excelentă satisfăcătoare mediocră

interviurile cu profesioniști studii și cercetări articole tematice, specifice secțiunii din care fac parte

Practică medicală

Practică farmaceutică

Stomatologie Istoria Farmaciei

Manifestări științifice

Nutriție Fitofarmacie

da nu rareori

Beneficiile abonamentului anual GALENUSRevista Galenus distribuie lunar, pe bază de abonament, o publicație științifică de 76 de pagini, cu informații relevante,

studii, cercetări și reportaje din domeniile: Practică medicală (Chirurgie, Obstetrică-Ginecologie, Pediatrie, Cardiologie, Medicină internă, Medicina familiei, Neurologie, Reumatologie, Geriatrie și Gerontologie șamd), Practică farmaceutică (Farmacocinetică, Farmacoterapie, Toxicologie, Farmacodinamică, Fitofarmacie, șamd) Nutriție, Biochimie, Stomatologie, Manifestări științifice, Istoria farmaciei.

Asigurăm 5 credite EMC pentru abonați, 15 credite EMC pentru autorii articolelor din revista printată și încă 5 credite EMC pentru autorii de pe www.revistagalenus.ro, revista online aferentă publicației printate.

De asemenea, avem în portofoliu pentru abonați și 10 credite EFC pentru abonații farmaciști, 5 credite OBBCSSR și 5 credite OAMGMAMR.

În Comitetul editorial menționăm nume importante din industria medico-farmaceutică precum Dr. Bogdan Păltineanu- managerul INGG Ana Aslan, Biolog Cristina Ionescu, Prof. dr. Ana Carata, Conf. dr. Adriana Tăerel, Lector Universitar Dr. Corina Zugravu, Conf. dr. Gabriel Prada, Dr. Floarea Revnic- cercetător științific gradul 1, specialist în Biologie celulară și moleculară, Cercetător științific Claudia Borșa, Conf. dr. Doina Miere, Biolog Simona Opriș, Șef lucrări UMF Camelia Diaconu, Șef lucrări dr. farm. Denisa Margină, dr. biolog Gabriela Diaconeasa, Dr. Carmen Panaite- medic specialist Medicină Dentară, Dr. Alin Popescu- medic specialist Medicină sportivă șamd.

Totodată, toate articolele din revistă sunt supervizate de un Comitet științific, al cărui director onorific este Prof. dr. Dumitru Lupuliasa.

Revista Galenus este o publicație activă în domeniul științific, dovadă stau numeroasele parteneriate cu societăți și asociații medicale, care ne atestă calitatea de partener oficial media al tuturor evenimentelor pe care acestea le organizează.

Astfel, publicația GALENUS, în calitatea de PARTENER OFICIAL, este permanent conectată și invitată la evenimentele de natură științifică organizate de: l Societatea Națională de Medicină a familiei, l Asociația Română de Cardiologie, l Societa-tea Națională de Pediatrie, l Asociația Chirurgilor Plastici, l Societatea Națională de Reumatologie, l Societatea Națională de Homeopatie, l Societatea Română de Neurologie, l Asociația Medicală Română, l Societatea Română de Alergologie și Imunologie Clinică, l Societatea Română de Oftalmologie, l Societatea Română de Endocrinologie, l Asociația Română de Cardiologie.

n Octombrie 201624

Practică medicală

Definiții Parametrul de bază care se folosește

pentru a defini obezitatea este indicele de masă corporală (IMC; en. BMI = body mass index); acesta se calculează în funcție de greutatea corpului și de înălțime, fiind exprimat în kilograme pe metru pătrat suprafață corporală (kg/mp). Conform definițiilor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), un individ este supraponderal dacă IMC = 25,0 – 29,9 kg/mp și are obezitate dacă IMC ≥ 30 kg/mp.

Obezitatea: epidemiologie Din cauza abundenței alimentare

și stilului de viață sedentar, prevalența obezității este în continuă creştere pe plan mondial, mai ales în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare. Mai mult, obezitatea afectează într-o proporție tot mai mare persoanele tinere, fapt care crește riscul apariției problemelor de sănătate la vârste tot mai timpurii. În plus, există un fenomen numit tranziție perceptuală, caracterizat prin faptul că indivizi care în

științific) pentru numeroase probleme de sănătate. Amploarea problemei nu trebuie neglijată de indivizi, de medici sau de societate, deoarece obezitatea progresează repede către poziția întâi între cauzele prevenibile ale cancerului și bolilor cardiovasculare (în anii următori va depăşi fumatul).

Obezitatea și cancerul Relația între obezitate și cancer este

complexă și se desfășoară pe mai multe niveluri. În primul rând, obezitatea este un factor de risc pentru cancer, ceea ce înseamnă că persoanele cu obezitate au șanse mai mari să devină pacienți oncologici, în comparație cu persoanele care au greutate corporală normală; cele mai multe date în acest sens există pentru cancerul de prostată (mai ales formele agresive) și cancerul de colon. Totodată, obezitatea este un factor de prognostic negativ la pacienții cu cancer, ceea ce înseamnă că pacienții oncologici cu obezitate au risc mai mare de a muri din cauza cancerului, în comparație cu persoanele normoponderale. Există o serie de efecte indirecte considerate surogate pentru prognostic negativ: rată de răspuns mai mică la tratamentele

Obezitatea și cancerul

Dr. Radu-Emanuel Berceanu-Ion, Medic Specialist Oncologie Medicală,Clinica Amethyst, Otopeni

Rezumat:Epoca actuală se caracterizează printr-un nivel economic relativ

ridicat, care a crescut în mod constant în ultimele decenii și care probabil va continua în aceeași direcție. Acest aspect, combinat cu reducerea mortalității prin alte cauze care în trecut generau cele mai multe decese (cum ar fi conflictele militare și epidemiile majore), a făcut ca, în ziua de azi, principalele cauze de mortalitate să fie bolile cardiovasculare și cancerul. Obezitatea este un factor de risc major pentru amândouă.

Cuvinte-cheie: obezitate, cancer, factor de risc

Abstract:Our era is characterized by a relatively high economic level, which

has grown steadily in recent decades and will probably continue in the same direction. This, combined with reduced mortality from other factors that in the past caused most deaths (such as military conflicts and major epidemics), made cardiovascular diseases and cancer the leading causes of mortality nowadays. Obesity is a major risk factor for both.

Keywords: obesity, cancer, risk factors

trecut erau considerați grași sunt acum considerați (în mod subiectiv) ca având greutate normală; acest aspect nu face decât să agraveze situația, deoarece persoanele afectate nu conștientizează faptul că au o problemă. Trebuie înțeles că statutul de persoană supraponderală sau cu obezitate nu reprezintă un stigmat și nici o normă socială, ci un factor de risc major (fundamentat

Octombrie 2016 n 2525

Practică medicală

oncologice, durată a răspunsurilor la tratament mai scurtă și risc de recidivă tumorală mai mare. În plus, deoarece obezitatea este un factor de risc pentru boli cardiovasculare și diabet, pacienții cu obezitate care supraviețuiesc timp îndelungat după diagnosticul de cancer au risc relativ ridicat de a muri din cauza bolilor cardiovasculare, fapt care se poate traduce printr-o supraviețuire generală mai mică pe termen lung a populației de pacienți oncologici cu obezitate. Mai mult, obezitatea este un factor predictiv negativ pentru eficacitatea terapiilor oncologice (ceea ce înseamnă că la persoanele cu obezitate există un risc mai mare ca aceste tratamente – chirurgie, radioterapie, chimioterapie, hormonoterapie – să nu aibă efectele scontate) și un factor predictiv pozitiv pentru efectele secundare ale tratamentelor oncologice (adică persoanele cu obezitate au risc mai mare de a avea reacții adverse severe în urma tratamentului – ex. vindecare întârziată a plăgilor după operație, infecții postoperatorii, edem limfatic etc.). În plus, deoarece pacienții oncologici cu obezitate au, de obicei, și alte boli în afară de cancer (ex. boli cardiovasculare, diabet, boală arterială periferică etc.), există risc mai mare ca aplicarea optimă a tratamentelor oncologice să aibă de suferit.

Rolul medicului oncolog Este important ca medicul oncolog

să se obișnuiască să discute cu pacienții despre greutatea corporală. În mod ideal, indicele de masă corporală ar trebui calculat de fiecare dată când greutatea pare a fi peste limita considerată normală, iar la pacienții cu obezitate, aspectul greutății corporale ar trebui abordat în mod specific. În primul rând, este important ca medicul să înțeleagă efectele negative ale obezității pentru pacientul pe care îl tratează; în acest scop, vor fi avute în vedere toate aspectele de mai sus (rolul prognostic și predictiv al obezității). Urmează informarea şi educarea pacientului în legătură cu aceste aspecte, scopul fiind ca acesta din urmă să înțeleagă necesitatea implicării personale active și consecvente în combaterea obezității și importanța măsurilor care trebuie implementate în acest sens. Urmează stabilirea obiectivelor pentru greutatea corporală (este bine ca acestea să fie realizabile fără un efort excesiv, ex. scădere în greutate cu 1-2 kg/lună pentru următoarele 6-12 luni) și precizarea măsurilor specifice (dietă, sport, medicamente, operații) care să conducă la atingerea acestor obiective. În mod ideal, acest proces se realizează în strânsă colaborare cu un medic nutriționist; acești specialiști posedă cunoștințele specifice (care, de cele mai

multe ori, depășesc expertiza medicului oncolog), răbdarea și instrumentele necesare pentru a-i informa pe pacienți cu privire la ceea ce ar trebui să facă reprezentând aliați valoroși în lupta pacienților pentru o viață mai lungă și mai sănătoasă. În mod ideal, tratamentul obezității este inițiat în paralel cu tratamentul oncologic. Caracterul repetitiv al terapiilor oncologice reprezintă un avantaj fundamental pentru monitorizarea progreselor efectuate în direcția combaterii obezității; întâlnirile medic-pacient sunt momente prielnice pentru educarea continuă a pacienților, verificarea progreselor efectuate și încurajarea de a continua în direcția potrivită. Eșecurile de respectare a indicațiilor medicale (mai ales când vine vorba de comportamente și stil de viață) sunt perfect normale și apar aproape fără excepție într-un fel sau altul, uneori chiar foarte frecvent; toate aceste eșecuri sunt însoțite de sentimente de descurajare și de reducerea puternică a dorinței de a continua în direcția potrivită (regim alimentar sănătos, activitate fizică regulată, medicamente etc.). Eșecurile sunt o parte a procesului și nimic mai mult. Comportamentele corecte pe care le implementați vor deveni o parte integrantă a noului stil de viață, iar rezultatele pozitive pe care le veți obține vor deveni astfel durabile. n

Ziua Mondială a Osteoporozei este marcată în fiecare an pe data de 20 octombrie și este dedicată creșterii gradului de conștientizare la nivel mondial în ceea ce privește prevenția, diagnosticul și tratamentul osteoporozei și al bolilor metabolice osoase. Anul acesta, campania derulată de către International Osteoporosis Foundation își propune să tragă un semnal de alarmă pentru ca oamenii să ia măsuri încă de la vârste tinere pentru a-și proteja sănătatea oaselor și mușchilor, astfel încât calitatea vieții să nu se degradeze pe măsură ce o persoană înaintează în vârstă. De asemenea, campania face un apel și la autorități. În ciuda opțiunilor de tratament eficiente, osteoporoza rămâne nediagnosticată și netratată. În plus, își propune educarea publicului cu

privire la factorii de risc specifici care cresc riscul de osteoporoză și fracturi și încurajează pacienții să meargă la specialist. Campania se derulează sub

numele Love Your Bones − protect your future (Iubește-ți oasele – protejează-ți viitorul). n

Text: Ruxandra Dumitrescu

Ziua Mondială a Osteoporozei

n Octombrie 201626

GALENUS: Ați ales ramura ortopediei, ce anume v-a determinat să vă îndreptați în această direcție?Când am ales să studiez medicina, aveam în gând să fac chirurgie generală. Acest gând l-am avut în primii doi ani de facultate, dar ducându-mă în gărzile de chirurgie, am constatat că nu era ceea ce mi se potrivea. Noi, la sfârșitul fiecărui an universitar, trebuia să efectuăm un stagiu de practică obligatorie într-un spital, într-o specialitate la alegere și, printr-o conjunctură, am ajuns să efectuez acest stagiu de practică în secția de ortopedie din spitalul Floreasca; așa am descoperit plăcerea de a practica ortopedia. Mi-aduc aminte cu drag cum mă simțeam, eram ca un copil care a descoperit o jucarie nouă ce îl fascina. Din acel moment, am decis să fac ortopedie-traumatologie și simțeam că mi se potrivește ca o mănușă. Cred că acela a fost primul moment de cotitură al carierei mele și am fost unul dintre norocoșii care au descoperit specialitatea care li se potrivește. Consider că nu poți face

medicină de calitate decât dacă ești pasionat de specialitatea pe care o practici.

G.: Ce ne puteți spune despre inovațiile actuale în domeniul ortopediei? Ortopedia este o specialitate chirurgicală care folosește multe dispozitive medicale. Din când în când, apar noi produse, materiale inovatoare, tehnici moderne sau abordări complet noi de tratament. Materialele implanturilor pe care le folosim sunt îmbunătățite aproape anual, fie că vorbim de endoprotezare, chirurgie artroscopică sau traumatologie. Firmele producătoare își prezintă produsele la cursurile și congresele de specialitate și pentru a avea acces la informații actualizate trebuie să participi la aceste seminarii. Din păcate, foarte puține dintre acestea se organizează pe teritoriul României și, de aceea, eu mi-am făcut o obișnuință să merg în Germania, loc unde mi-am creat relații profesionale cu medicii de acolo și nu de puține ori mă

sfătuiesc cu ei în diverse patologii. Tehnicile chirurgicale devin din ce în ce mai puțin invazive și, astfel, în ultimii ani, a luat avânt chirurgia artroscopică. Aceasta se utilizează în foarte multe patologii și are avantajul major al unei recuperări mult mai rapide față de chirurgia clasică deschisă. În endoprotezare s-a înregistrat un salt uriaș față de acum 5 ani. Au apărut protezele cu inserturi de ceramică, superioare celor din polietilenă, au apărut proteze personalizate etc. Ultima tehnică pe care mi-am însușit-o este terapia cu celule stem din adipocite, care are rezultate notabile. E o tehnică nouă, revoluționară, care, în pofida numărului mic de studii clinice realizate până în prezent, este susținută de starea de bine a pacienților care beneficiază de ea. Colegii mei din străinătate o folosesc uzual. Sunt multe de povestit despre materiale, tehnici etc.; ce e important e că avem la dispoziție o multitudine de opțiuni pentru a trata diferite patologii care până acum câțiva ani erau tratate doar medicamentos, cu un antiinflamator,

DR. GABRIEL ŞTEFĂNESCU: „Ultima tehnică pe care mi-am însușit-o este terapia cu celule stem

din adipocite, care are rezultate notabile”Dr. Gabriel Ştefănescu este Medic Specialist

Ortopedie-Traumatologie în cadrul Clinicii de Diagnostic ProVita. Are competențe în chirurgia artroscopică și în chirurgia ortopedică și traumatologică și o experiență bogată, însușită atât în țară, cât și în clinici din Austria și Germania. Este preocupat de toate inovațiile din domeniul său de activitate și consideră că și pacienții români trebuie să fie tratați la standarde internaționale. Despre inovațiile din domeniul ortopediei și neajunsurile sistemului medical românesc, dar și despre activitatea sa și planurile de viitor, am stat de vorbă în interviul pe care vi-l propunem.

Interviu

Octombrie 2016 n 27

rezolvând doar temporar și parțial suferința pacienților.

G.: Cum arată o săptămână obișnuită de lucru pentru dumneavoastră?Săptămâna mea de lucru este împărțită între consultații, intervenții chirurgicale și studiu. Nu de puține ori, încep ziua la ora 08:00 și o termin după 12 ore sau chiar mai târziu. Medicina în mediul privat este diferită față de cea din spațiul public, deși nu ar trebui să fie vreo diferență. Aici pot sta destul de mult de vorbă cu un pacient pentru a-i explica părerea mea despre problema lui de sănătate și să-i propun calea de rezolvare. Am observat că pacienții apreciază asta într-un mod deosebit și adevărul este că un om care înțelege și conștientizează problema pe care o are este mult mai disciplinat în procesul de tratament și are rezultate mai rapide și mai bune. Înainte de fiecare intervenție, fie ea și de rutină, studiez cazul, îmi trec în revistă anatomia zonei, recitesc tehnica operatorie și îmi imaginez în minte fiecare pas pe care îl am de făcut. Îmi place să nu fiu luat prin surprindere și mă pregătesc înainte. Toate astea consumă timp, însă fac parte din munca mea. Cel mai bine mă simt în sala de operații, mă deconectez total de ceea ce este în jurul meu și mă concentrez complet pe intervenția pe care o am de efectuat.

G.: Care a fost cel mai special sau dificil caz care v-a marcat în mod deosebit experiența profesională? Fiecare caz în parte este deosebit în felul său, fiecare pacient își dorește ca problema lui să fie analizată și tratată riguros. Pacienții simt când nu le acorzi importanță sau o mimezi și rezultatul este că își pierd încrederea în tine. Încerc să evit această situație, străduindu-mă să fiu cât mai apropiat pacientului și suferinței lui, străduindu-mă să îi explic cât mai pe înțelesul lui care este problema lui, ce terapie îi poate alina suferința etc. Am învățat asta de la mentorul meu; cea mai importantă lecție de la

dânsul a fost să tratez pacientul, și nu afecțiunea, răspunzând nevoilor reale ale cazului. Sigur că există patologii și, implicit, tehnici mai complexe ce necesită atenție sporită. De exemplu, diversele tipuri de fracturi de bazin, reviziile după endoprotezare, revizia ligamentoplastiilor necesită atenție sporită, studiu mai aprofundat, consultare cu alți colegi. Nu ezit să cer părerea altor medici dacă am dubii, consider că un om nu deține monopolul adevărului sau științei, iar medicina nu este matematică. Insist să explic pacienților importanța recuperării și a supravegherii până la recuperarea completă, dialogul permanent cu kinetoterapeutul pentru a evalua împreună rezultatele în timp real.

G.: De-a lungul anilor de studiu a fost cineva care v-a marcat evoluția în profesia aleasă?Sigur că da, la prima întrebare v-am spus cum am descoperit ortopedia ducându-mă la Spitalul Floreasca. Acolo am avut norocul să-l cunosc pe mentorul meu care mi-a ghidat pașii periodic și mi-a acordat o încredere deosebită. Primul meu contact cu dumnealui a fost din anii studenției. De atunci sunt foarte „lipit” de dânsul. Foarte mult din ceea ce sunt astăzi îi datorez dumnealui și îi mulțumesc din suflet și pe această cale. Pentru mine și nu numai, acest om, acest medic este un monument al profesionalismului

și am încercat cât am putut să-i calc pe urme. Mă consult cu dumnealui aproape la orice caz, mă ajută foarte mult să-mi văd adevăratele limite și, cel mai important aspect, îmi îndrumă încă pașii dezvoltării profesionale, dumnealui fiind un foarte bun pedagog medical.

G.: Ce alte planuri profesionale aveți pentru viitor?Prima dragoste din specialitatea mea a fost traumatologia (fracturile), însă acum sunt canalizat foarte mult pe chirurgia artroscopică și endoprotezare. Am în plan să efectuez niște cursuri hands-on, pentru a stăpâni niște tehnici de chirurgie artroscopică, care nu se fac pe scară largă în România. Chiar în acest moment am discuții cu o clinică din Germania pentru a mă instrui acolo și a putea apoi oferi și românilor aceste metode de tratament moderne.

G.: În parcursul dumneavoastră profesional ați avut oportunitatea de a acumula experiență și în alte țări europene. Considerați că, în România, pacienții beneficiază de aceleași servicii medicale?În traumatologie ne „batem” cu cei de afară de la egal la egal, în chirurgia artroscopică cred că suntem apropiați, iar generația tânără din care fac și eu parte are câțiva medici avizi de a însuși tehnici moderne, pe care să le oferim pacienților români. Eu consider

Interviu

n Octombrie 201628

Interviu

că ortopedia românească actuală este capabilă să trateze pacienții la standarde internaționale, dacă ne referim la tehnici golden-standard. Pentru tehnicile revoluționare, cei de afară au un atu, în special ca prim acces la inovație, pentru că au o bază solidă și bine finanțată de cercetare. Totuși, consider că situația este destul de echilibrată după efortul multora dintre noi de a rămâne conectați permanent la informație actualizată prin congrese, cursuri, stagii de pregătire etc.

G.: Care considerați că sunt cele mai mari probleme în domeniul în care activați? Există soluții pentru depășirea acestor obstacole?Sunt multe probleme care așteaptă să fie rezolvate, unele sunt interconectate. Cred că cea mai stringentă este dezvoltarea asigurărilor medicale private și de stat. Acum cele private există, însă sunt la nivel de pionierat, iar cele de stat declară că oferă foarte multe când, în fapt, au resurse limitate. Și educația oamenilor în această privință este deficitară. Românii s-au obișnuit să primească totul gratuit în ceea ce privește medicina. Nu poți pretinde să ai parte de medicină de calitate și să nu coste nimic. Din acest motiv, sistemul medical public este pe muchie de cuțit de ani de

zile, din cauza limitărilor financiare și a managementului defectuos. Există o cultură locală prin care ne facem asigurări Casco la mașini, însă nu ne facem asigurări „Casco” de sănătate. Ca și când tabla e mai valoroasă decât propriul corp. Este o discuție extrem de complexă în care nu vreau să intru. Menirea mea este de a trata cât mai bine pacientul, restul este grija administrației.

G.: Care sunt cele mai frecvente cazuri pe care le tratați?În sistemul privat primim rareori urgențe și, de aceea, patologia ortopedică cel mai frecvent întâlnită este cea care este tratată prin chirurgie artroscopică, fie că vorbim de patologie de natură sportivă pentru pacienții tineri, fie că vorbim de patologie de natură artrozică, în cazul pacienților vârstnici. Multe dintre aceste patologii, în funcție de clasificare, dacă sunt în stadiul incipient, pot fi tratate cu infiltrații si kinetoterapie. Mi-e greu să numesc o patologie anume, pacienții vin cu diverse probleme, dar noi suntem pregătiți să tratăm aproape orice ni se adresează.

G.: Ce activități determină cele mai multe traume de natură ortopedică? În cazul pacienților tineri, traumele trebuie să fie de o energie cinetică

mare ca să producă fracturi, leziuni ligamentare, leziuni de menisc etc., iar cele mai multe se produc prin activități diverse sportive. În cazul vârstnicilor, unde există un grad însemnat de artroză sau osteoporoză, energia cinetică este de ajuns să fie mai mică pentru a produce diversele probleme enumerate mai sus, deci, în cazul lor, aproape orice activitate zilnică poate produce probleme.

G.: Poate fi osteoporoza prevenită?Răspunsul, pe scurt, este DA, osteoporoza poate să fie prevenită. Dacă însă doriți un răspuns elaborat, ar trebui să discutați cu un endocrinolog. La ortoped ajung consecințele osteoporozei, adică fracturile care apar pe os „rarefiat”. Osteoporoza, ca și artroza sau reumatismul, cum e denumit popular, sunt patologii degenerative care, din păcate, pot fi stopate doar parțial și doar în stadiile incipiente. Deci, din punctul meu de vedere, dacă pacienții s-ar adresa din timp colegilor mei endocrinologi, aș avea de tratat foarte puține cazuri din această patologie.

G.: Care sunt factorii de risc în apariția acestei boli „tăcute”?În jurul vâstei de 18-25 de ani se ajunge la masa osoasă maximă, după care începe procesul lent de pierdere osoasă, proces care se accelerează, de obicei, atât la bărbați, cât și la femei după vârsta de 50 ani. Pentru cele mai multe femei, pierderea osoasă crește exponențial după menopauză, atunci când nivelurile de estrogen scad drastic. De fapt, în 5-7 ani după menopauză, femeile pot pierde până la 20% sau mai mult din densitatea oaselor. Osteoporoza este adesea numită o boală „tăcută” pentru că nu are nicio manifestare sau simptom. Ruperea unui os este adesea primul semn că aveți osteoporoză. Densitatea oaselor, duritatea lor, scade atunci când pierzi prea mult țesut osos, produci prea puțin țesut osos sau ambele. Ca rezultat, oasele devin slabe și se pot fractura chiar și din cauza unei traume de energie mică. n

Text: Andreea Bunea

Octombrie 2016 n 29

Osteoporoza este o afecțiune cronică, de cele mai multe ori asimptomatică, care se caracterizează prin scăderea densității osoase și deteriorarea structurii osului. Odată ce oasele devin poroase și fragile, riscul de fractură crește semnificativ. Este cea mai frecventă boală osoasă întâlnită la pacienții vârstnici și reprezintă o problemă majoră de sănătate publică [1]. Conform criteriilor de diagnostic ale Organizației Mondiale a Sănătății, osteoporoza este definită ca o scădere a densității mineral-osoase (DMO) la nivelul șoldului sau a coloanei lombare, ce măsoară o valoare mai mică sau egală cu 2,5 deviații standard (SD). În Europa, osteoporoza afectează 22 de milioane de femei și 5,5 milioane de bărbați [2]. În prezent, se estimează o creștere a populației, cu 26% în rândul populației feminine și cu 35% a populaței masculine, până în 2050. Această creștere va avea un impact major în rândul populației vârstnice la care incidența fracturilor de șold este mare [3]. Prezența comorbidităților poate face dificil managementul osteoporozei și reprezintă un factor de risc pentru căderi.

Osteoporoza primară versus secundarăOsteoporoza poate fi primară sau secundară unei afecțiuni. Osteoporoza

primară este cea mai frecventă formă și este în strânsă legătură cu vârsta. Aceasta se clasifică în tip I și tip II. Osteoporoza secundară este asociată cu alte patologii, cum ar fi: boli endocrine, boli digestive, imobilizare prelungită, alcoolism.

Osteoporoza de tip I (postmenopauză) afectează până la 20% din femeile cu vârsta cuprinsă între 60 și 70 ani [4]. Apare în urma creșterii activității osteoclastelor și afectează, în principal, osul trabecular. Scăderea nivelului de estrogeni duce la creșterea nivelului de citokine, rezultând resorbție osoasă.

Diagnosticul și managementul osteoporozei la pacientul vârstnic cu comorbidități

Dr. Oana M. Stanciu, Medic Rezident Geriatrie și Gerontologie, Spitalul de Boli Cronice „Sf. Luca”, București

Rezumat: Osteoporoza este o afecțiune

cronică, caracterizată printr-o scădere a densității mineral-osoase și deteriorarea structurii osului. Are o prevalență crescută în rândul persoanelor vârstnice și este frecvent diagnosticată în urma fracturilor generate de traumatisme minime. Managementul osteoporozei constă în prevenirea fracturilor, menținerea masei osoase și a funcționalității. Pacienții vârstnici diagnosticați cu osteoporoză care, de cele mai multe ori, asociază numeroase comorbidități au un risc crescut de dizabilitate. Identificarea precoce a factorilor de risc și prevenirea complicațiilor determinate de osteoporoză, în special fracturile osoase, pot îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pacientului vârstnic cu polipatologie.

Cuvinte-cheie: osteoporoză, vârstnici, densitate osoasă, fractură

Abstract: Osteoporosis is a chronic condition

in which the bones become brittle and fragile from loss of mineral density and deterioration of bone structure. It has a high prevalence among elderly people and is often diagnosed even after small trauma fractures. The management of osteoporosis means prevention and avoidance of fracture, preservation of bone mass and maintenance of body functionality. Elderly patients diagnosed with osteoporosis, which most of the time associate several comorbidities, have an increased risk of disability. The early identification of risk factors and prevention of complications of osteoporosis, mainly bone fractures, can significantly improve the life quality of an elderly patient with polipathology.

Keywords: osteoporosis, elderly people, bone density, fracture

Practică medicală

n Octombrie 201630

Este asociată cu fracturile vertebrale și ale antebrațului.

Osteoporoza de tip II, numită și osteoporoza vârstnicului, apare după vârsta de 70 de ani și este de două ori mai frecventă la femei decât la bărbați [4]. Odată cu vârsta, apare o scădere a activității osteoblastelor ce afectează osul cortical și trabecular. Osteoporoza de tip II se asociază cu fracturile de col femural, porțiunea proximală a tibiei, pelvis, humerus proximal și fracturi de compresie vertebrală.

Osteoporoza și riscul de fracturăToate femeile aflate în perioada

postmenopauză și bărbații cu vârsta peste 50 de ani trebuie evaluați pentru osteoporoză și pentru riscul de fractură osoasă. Frecvența bolii crește odată cu vârsta și cu scăderea DMO. Numeroși factori sunt asociați cu risc crescut de fractură majoră la persoanele diagnosticate cu osteoporoză.

Factorii de risc pentru apariția unei fracturi sunt: [5]l Vârstal Sexull Indice de masă redus (IMC < 19 kg/

m2)l Fracturi de fragilitate în

antecedente, în special la nivelul șoldului, coloanei vertebrale sau radiusului distal

l Istoric familial (parental) de fractură de șold

l Istoric personal de fracturi vertebrale

l Tratament cu glucocorticoizi (cel puțin 5 mg de prednison zilnic, în ultimele 3 luni sau mai mult)

l Fumatull Consumul de alcool - peste 3

unități/zil Artrita reumatoidă

Alte cauze secundare de osteoporoză:l Hipogonadismul la femei și bărbați

netratat, menopauză precoce, hipopituitarism, chimioterapie pentru tumorile de sân

l Boala inflamatorie intestinală, boala Crohn, colita ulcerativă

l Imobilizarea prelungită, boala Parkinson, accidentul vascular cerebral, distrofia musculară

l Transplant de organel Diabetul zaharat tip Il Afecțiuni ale glandei tiroidel Boala pulmonară cronică

obstructivă

Pentru aprecierea riscului de fractură al pacienților, Organizația Mondială a Sănătății recomandă utilizarea chestionarului FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). Acest chestionar permite aprecierea riscului de fractură în următorii zece ani de viață, la femei și bărbați, pe baza profilului individual de risc clinic și DMO [6]. Identificarea factorilor de risc ca parte a unei evaluări clinice aprofundate este cheia pentru stabilirea diagnosticului de osteoporoză și identificarea persoanelor care prezintă un risc crescut de a dezvolta această afecțiune.

Diagnostic și screening în osteoporoză

Screeningul și diagnosticul osteoporozei se fac cu ajutorul densitometriei osoase (absorbția bifotonică cu fascicule dual de raze X). Ghidul National Osteoporosis Foundation (NOF) recomandă măsurarea densității mineral-osoase la: [7]l femei după vârsta de 65 ani și

bărbați după vârsta de 70 ani, indiferent de factorii de risc

l femeile postmenopauză și bărbații cu vârsta cuprinsă între 50 și 69 ani și care prezintă factori de risc

l femeile postmenopauză și bărbații cu vârsta peste 50 de ani care au avut o fractură la vârsta adultă pentru a determina gradul de osteoporoză

De asemenea, pentru stabilirea diagnosticului se ține cont de contextul clinic și de radiografiile osoase.

Densitometria osoasă este un mijloc de diagnostic neinvaziv, utilizat atât în screeningul și diagnosticul osteoporozei, cât și în screeningul răspunsului la tratament. De asemenea, este un predictor al riscului de fractură osoasă. National Osteoporosis Foundation recomandă evaluarea densității mineral-osoase atât la bărbați, cât și la femei. Această investigație oferă rezultatele a doi parametri ce reprezintă unități ale deviației standard: scorul T și scorul Z. Scorul T reprezintă numărul de deviații standard ale DMO comparativ cu valoarea DMO a unui adult tânăr, sănătos. Scorul Z descrie numărul de deviații standard ale DMO comparativ

cu valoarea unei persoană de aceeași vârstă și sex. Definiția operațională a osteoprozei se bazează pe valoarea scorului T - mai mică sau egală cu -2,5 DS. Această valoare a fost stabilită pentru măsurarea DMO la nivelul colului femural sau a coloanei vertebrale. La persoanele cu vârsta peste 65 ani, datorită posibilelor modificări degenerative de la nivelul coloanei lombare, se recomandă evaluarea DMO la nivelul colului femural [8]. Conform Organizației Mondiale a Sănătății, în funcție de scorul T, osteoproza se clasifică în: normal - scor T> -1 DS, osteopenie - scor T -1 -2.5 DS, osteoporoză - scor T≤-2.5 DS. Radiografia osoasă este o metodă de diagnostic a fracturilor vertebrale. Alte modificări, precum demineralizarea difuză, pierderea structurii trabeculare, apar după pierderea a cel puțin 30% din masa de os.

Alte tipuri de investigațiiTomografia computerizată

cantitativă are valoare diagnostică și oferă informații similare osteodensitometriei. Este utilizată pentru determinarea densității osoase de la nivelul coloanei vertebrale.

Densitometria osoasă cu ultrasunete (QUS) se utilizeză pentru screeningul osteoporozei la persoanele vârstnice sau care prezintă factori de risc. QUS este o metodă de apreciere a masei osoase de la nivelul calcaneului sau a patelei.

Activarea neutronică este o metodă mai puțin utilizată din cauza expunerii la radiații. Aceasta măsoară cantitatea de calciu din organism.

Testele de laborator. Nivelul seric de calciu, fosfor și fosfataza alcalină sunt de obicei în limite normale. Uneori, poate apărea o ușoară calciurie.

După ce diagnosticul de osteoporoză a fost stabilit, pentru identificarea cauzelor secundare de apariție a osteoporozei se recomandă și alte teste de laborator, precum nivelul vitaminei D, TSH și tiroxina liberă pentru excluderea hipertiroidiei, cortizolul liber urinar, hemoleucograma, VSH și alte teste specifice pentru excluderea altor afecțiuni (de ex., mielomul).

Tratament și prevențieOsteoporoza poate fi prevenită

și tratată, însă lipsa semnelor și a

Practică medicală

Octombrie 2016 n 31

simptomelor înainte de apariția fracturii fac ca aceasta să nu fie diagnosticată și tratată la timp. Riscul de a dezvolta osteoporoză sau de apariție a fracturilor osoase poate fi diminuat prin măsuri farmacologice și măsuri non-farmacologice (schimbarea stilului de viață). Tratamentul osteoporozei are drept scop menținerea masei osoase, scăderea durerilor, menținerea funcționalității și prevenirea fracturilor. Este recomandat să fie inițiat la pacienții cu osteoporoză diagnosticată, la pacienții care prezintă un risc crescut sau pacienții care au urmat un tratament de lungă durată cu corticoizi [9]. Tratamentul farmacologic constă în administrarea de bisfonați orali care inhibă resorbția osoasă (de exemplu, alendronat, risendronat, ibandronat), peptide derivate din PTH, agenți anabolici (ranelatul de stronțiu), anticorpi anticitokine specifice (denosumab), vitamina D (calcitriol sau alfacalcidol),

terapia estro-progestativă, calcitonina și terapia combinată. Tratamentul non-farmacologic urmărește reducerea riscului de fractură cu ajutorul exercițiilor fizice, suplimente de calciu și vitamina D. Exercițiile fizice sunt recomandate la orice vârstă, contribuind la îmbunătățirea echilibrului, menținerea posturii, coordonare și creșterea forței musculare. În lipsa unui tratament adecvat, osteoporoza poate duce la fracturi osoase. Acestea sunt asociate cu morbiditate crescută și costuri de sănătate ridicate.

Măsuri pentru îmbunătățirea calității vieții după fracturăl Medicația antialgică și

antiosteoporotică trebuie inițiată cât mai devreme posibil de către medicul specialist

l Alimentația trebuie să conțină un aport adecvat de proteine și alimente bogate în calciu și vitamina D

l Recuperarea medicală contribuie la diminuarea durerii și îmbunătățirea mobilității

l Ergoterapia completează tratamentul recuperator postfractură la pacientul vârstnic. Obiectivele ergoterapiei sunt: reluarea activităților zilnice, îmbunătățirea tulburărilor funcționale și adaptarea la noua situație.

Concluzii

Osteoporoza și fracturile osoase sunt asociate cu perioade lungi de spitalizare, morbiditate, instituționalizare și, implicit, costuri ridicate. Fracturile și complicațiile lor sunt principalele semne clinice de diagnostic pentru osteoporoză. Localizările cele mai frecvente sunt la nivelul coloanei vertebrale, proximal femur și antebraț distal. În cazul persoanelor vârstnice, apariția fracturilor în urma unor traumatisme minore, în cele mai multe cazuri, este cauzată de pierderea de masă osoasă. Fracturile pot fi urmate de recuperare completă, durere cronică, dizabilitate sau deces. În contextul îmbătrânirii globale, populația vârstnică devine tot mai numeroasă. Este necesară dezvoltarea unor programe de screening și a unor politici de sănătate care să contribuie la îmbunătățirea calității vieții a pacientului vârstnic. Schimbarea stilului de viață contribuie semnificativ în reducerea riscului de apariție precoce a fragilității (căderi, imobilizare). Tratamentul și prevenirea osteoporozei pot contribui, de asemenea, la o longevitate activă. n

Bibliografie: 1. Office of the Surgeon General (US) (2004) Bone health

and osteoporosis: a report of the Surgeon General. Office of the Surgeon General, 2004.

2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Melton LJ, III, Khaltaev N. A reference standard for the description of osteoporosis. Bone, 2008;42:467–475.

3. Hernlund E., Svedbom A., Ivergard M., Compston J., Cooper C., Stenmark J., McCloskey V.E., Jonsson B., Kanis AJ. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. Arch Osteoporos, 2013;8:136.

4. Kanis J.A. on behalf of the World Health Organization Scientific Group (2008) Assessment of osteoporosis at the primary healthcare level. Technical Report. World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK. 2007: University of Sheffield.

5. Kanis J.A., Melton L.I,, Christiansen C., Johnston C.C., Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res. 1994;9(8):1137–1141.

6. FRAX. WHO Fracture Risk Assessment Tool https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp.

7. Physician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. National Osteoporosis Foundation, 2008. Washington D.C.

8. International Society for Clinical Densitometry. 2013 Official Positions—Adult. http://www.iscd.org/.

9. Saag K.G., Emkey R., Schnitzer TJ., et al. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis Intervention Study Group. NEJM. 1998;339(5):292–299.

10. Gillespie L.D., Robertson M.C., Gillespie W.J., Sherrington C., Gates S., Clemson L.M., Lamb S.E. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12(9).

Practică medicală

n Octombrie 201632

Situaţia din România și de la nivel globalDupă multiple cercetări științifice care au demonstrat superioritatea

alăptării și datorită unui acces larg la informații, atât la nivel global, cât și european, rata alăptării este în creștere. Date statistice actualizate în România despre rata inițierii alăptării, durata alăptării nu avem. Ultimul studiu realizat de UNICEF a publicat o rată a alăptării exclusive de 12,6%. În comparație, următoarea cea mai mică rată de alăptare exclusivă din Europa este de 53% în Irlanda. În țările nordice, rata alăptării exclusive se cifrează în jurul valorilor de 89-94%. Una din cauzele menționate de UNICEF este lipsa unei legi pentru marketingul substituenților pentru laptele matern (1). În acelaşi sens, deși rata mortalității infantile a scăzut la 9,5 la mie față de 26,9 în 1990, încă se menține dublă față de media europeană (2). „Este estimat că în jur de 35% dintre sugarii între 0 și 6 luni sunt alăptaţi exclusiv la nivel mondial”, spune Dr. Elizabeth Mason, Director al Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health and Development, din cadrul Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. „Dar dacă toţi sugarii și copiii mici ar fi fost alăptaţi exclusiv în primele 6 luni de viaţă, apoi alături de o alimentaţie complementară nutritivă, s-ar continua și cu alăptarea până la vârsta de 2 ani, vieţile a mai mult de 1,5 milioane de copii cu vârsta sub 5 ani ar fi salvate în fiecare an” (3). În plus, lipsa alăptării are efecte şi în creşterea morbidităţii copiilor: probleme nutriţionale, infecţii, afecţiuni metabolice etc. Astfel, rata alăptării poate fi folosită, alături de ceilalţi indicatori statistici, ca măsură a sănătăţii unei naţiuni.

Beneficiile alăptării pentru mamă și sugar

Mihaela Niță, Medic Specialist Pediatru, Consultant în lactație certificat internațional, Președinta Asociației Consultanților în Lactație din România

Rezumat:Este recunoscut faptul că alăptarea

este metoda standard de alimentație a nou-născuților la termen, exclusiv până la vârsta de 6 luni, urmată de diversificare în paralel cu alăptarea până la vârsta de 2 ani și peste. Beneficiile alimentației cu lapte matern pentru nou-născuții sănătoși, la termen, pentru prematuri și pentru mamele lor sunt multiple. În plus, noi cercetări descoperă avantaje suplimentare. Cunoașterea lor de către cadrele medicale este importantă, în condițiile în care rata alăptării în România este cea mai mică din Uniunea Europeană, pentru a putea oferi argumente proaspetelor mame care să le poată ajuta să decidă informat dacă alăptează și pentru ce durată.

Cuvinte-cheie: alăptarea, beneficii, osteoporoză, lapte uman donat, Hamlet, celule stem

Abstract:It is well-known that breastfeeding

is the standard method of feeding full-term infants, exclusively until the age of 6 months, followed by complementary feeding along with breastfeeding until the age of 2 and beyond. The benefits of breastfeeding for term infants, premature infants and their mothers are multiple. In addition, new research reveals more advantages. It is important that healthcare professionals know these benefits, taking into account the fact that breastfeeding rate in Romania is the lowest in the European Union, in order to offer the new mothers arguments that can help them make an informed decision about breastfeeding.

Keywords: breastfeeding, advantages, osteoporosis, donated human milk, Hamlet, stem cells

Practică medicală

Octombrie 2016 n 33

FarmacologiePractică medicală

Beneficiile alăptării pentru sugarPe lângă faptul că reduce riscurile

apariţiei multor infecții (meningite, infecţii respiratorii, digestive, infecții otice sau infecții urinare), alăptarea asigură o dezvoltare emoţională armonioasă și are și beneficii pentru mamă, economie și pentru sistemul de sănătate (3). Compoziţia unică a laptelui de mamă asigură nutrienţii ideali pentru creșterea și dezvoltarea copilului, în special a creierului uman, mai ales în primul an de viaţă, un rol deosebit având acidul docohexaenoic, colesterolul și taurina. De asemenea, acuitatea vizuală se dezvoltă mult mai bine la copiii alăptaţi, atât la prematuri, cât şi la cei la termen, faţă de cei de aceeaşi vârstă, dar alimentaţi artificial.

Alăptarea este cea care asigură o creștere și dezvoltare optime, previne apariţia malnutriţiei, dar și a obezităţii, majoritatea constituenţilor laptelui nefiind influenţaţi de alimentaţia mamei. Alăptarea este sinonimă cu siguranţa alimentaţiei copiilor în primele șase luni de viaţă. În zonele în care accesul la apă potabilă este limitat, alăptarea crește șansele de supraviețuire a sugarilor în zone cu mortalitate infantilă foarte mare (4). Unul dintre cele mai importante beneficii ale alăptării asupra sănătăţii sugarilor este datorat efectelor imunologice. Efectul protector al laptelui matern împotriva diverselor infecţii este cunoscut din anul 1892, când a apărut pentru prima dată în literatura medicală un articol despre protecţia pe care o oferă laptele diverselor specii, inclusiv omul, împotriva infecţiilor. Acest rol protector al laptelui matern a fost atribuit anticorpilor în anul 1903. În anul 1905, microbiomul intestinal al sugarilor alăptați a fost recunoscut ca fiind diferit de cel al adulților sau al sugarilor înțărcați precoce. În cazul sugarilor alăptați s-a demonstrat o predominanță a lactobacililor, în special Lactobacillus bifidus (în prezent Bifidobacterium bifidum), responsabil de acidifierea conținutului tractului digestiv și inhibarea creșterii germenilor patogeni enterici (5).

Laptele matern poate fi considerat un sistem biologic dinamic specio-specific, care conține factori specifici bioactivi și imunomodulatori: hormoni gastrointestinali, imunoglobuline, lactoferină, lizozim, oligozaharide,

nucleotide, factori de creștere, enzime, antioxidanți și componente celulare care asigură apărarea gazdei împotriva infecțiilor și modulează răspunsul imunologic și modifică flora bacteriană intestinală. Laptele matern este sursa cea mai bogată de imunoglobulină A (6,7). Sistemul imunitar al nou-născuţilor este imatur la naștere, continuând să se dezvolte până după vârsta de 2 ani. Studiile arată că alăptarea protejează sugarii împotriva diareii, infecţiilor respiratorii și a otitei medii. Alăptarea exclusivă este asociată cu cea mai mică rată de îmbolnăvire, dar și alimentaţia predominantă cu lapte de mamă are efecte asupra scăderii ratei infecţiilor; astfel, laptele de mamă, în orice cantitate ar fi, are efecte benefice asupra sănătăţii copilului (8). În ceea ce priveşte celulele vii din laptele de mamă, ele includ macrofage, limfocite, neutrofile, celule epiteliale, ajungând la 4 000/mm cub. Celulele pot supravieţui mediului gastric, deoarece, în timpul alăptării, pH-ul gastric crește de la 0,5 la 6 și pot traversa peretele mucoasei intestinale (8). Aceasta poate fi o explicație pentru care transplantul renal de la mamă are o reușită mai mare dacă se efectuează la copiii alăptaţi (8,9). Alăptarea influenţează colonizarea florei intestinale. Copiii alăptaţi au intestinul colonizat în mare parte cu Lactobacillus bifidus, în timp ce populaţia gram-negativă este foarte slab reprezentată. Numărul mare de bifidobacterii determină scăderea pH-ului intestinal, ceea ce previne dezvoltarea altor agenţi patogeni cum ar fi E. coli, Bacteroides, Shigella, Salmonella, Vibrio cholerae, stafilococi, rotavirus, Campylobacter și protozoare. În schimb, copiii alimentaţi artificial au o floră intestinală formată predominant din bacterii gram-negative și Bacteroides, devenind mult mai susceptibili la apariţia infecţiilor intestinale (8). Diareea este principala cauză de moarte a copiilor din ţările subdezvoltate. Copiii sub vârsta de 2 ani care nu sunt alăptaţi au o probabilitate de 25 de ori mai mare de a muri din cauza diareii decât copiii alăptaţi exclusiv. Continuarea alăptării în timpul episoadelor de diaree reduce deshidratarea, severitatea, durata episodului și consecinţelor negative, nutriţionale ale diareii (8). În afara protecţiei faţă

de infecţiile intestinale, alăptarea are rol și în scăderea incidenţei infecţiilor tractului respirator inferior, ale infecţiilor urinare și ale sepsisului neonatal. Alăptarea oferă protecţie și în cazul virusurilor prin prezenţa anticorpilor specifici împotriva: poliovirus, coxsackievirus, echovirus, influenzavirus, reovirus, virusului sinciţial respirator (cea mai frecventă cauză de spitalizare în copilărie în ţările dezvoltate), rotavirus, rhinovirus și a celor două virusuri leucemice (8). Datorită stimulării sistemului imunitar propriu, copiii alăptaţi au un răspuns imunologic mult mai bun faţă de vaccinuri. În cazul copiilor bolnavi şi alăptaţi, recuperarea are loc mult mai repede. Laptele matern este un aliment nutritiv, ușor de digerat. Chiar înaintea operaţiilor chirurgicale, alăptarea poate continua până la 2 ore înainte de operaţie și cât mai curând după aceasta (8). Sindromul morţii subite apare mult mai rar la copiii alăptaţi, deși nu este clar dacă acest lucru are legătură cu protecţia antiinfecţioasă pe care o oferă laptele de mamă. Copiii alăptaţi sunt protejaţi împotriva rinitei alergice, dermatitei atopice și astmului. Cei care au un risc mare de a dezvolta simptome alergice cum ar fi eczema și astmul au o incidenţă și severitate scăzută a simptomelor în primii ani de viaţă și mai târziu în copilărie. O reducere semnificativă a riscului de astm cu debut în copilărie apare dacă copiii au fost alăptaţi exclusiv pentru cel puţin 4 luni (10). Copiii care au fost alăptaţi sunt mai maturi, au mai multă încredere în ei și sunt mai asertivi decât cei alimentaţi artificial. Contactul apropiat și de lungă durată cu mama ajută la stabilirea unei legături speciale. Privarea de acest contact matern are efecte devastatoare asupra dezvoltării emoţionale, dar și motorii a copiilor. În ciuda unui contact prelungit cu mama în primii ani de viaţă, copiii alăptaţi vor deveni mai independenţi ca adulţi, vor avea mai multă încredere în ei. Alăptarea ajută la atingerea potenţialului maxim al fiecărui copil, atât fizic, cât şi intelectual, copiii alăptaţi au un IQ mai mare decât cei alimentaţi artificial (4).

PrematuriiInformațiile științifice din ultimele

decenii au confirmat beneficiile

n Octombrie 201634

Practică medicală

alimentației cu lapte matern pentru nou-născuții prematuri și cu diverse probleme medicale din secțiile de terapie intensivă nou-născuți. Pentru aceștia, laptele matern poate face diferența și contribuie la scăderea ratelor de morbiditate și mortalitate infantilă (6). Hrănirea nou-născuților prematuri cu lapte matern scade ratele infecțiilor, a enterocolitei necrotizante, îmbunătățește prognosticul neurocognitiv și cardiovascular pe termen lung. Laptele propriei mame este prima opțiune pentru toți nou-născuții, incluzând și nou-născuții prematuri, dar, când acesta nu este disponibil sau nu este în cantitate suficientă, laptele matern donat este următoarea opțiune (11).

Enterocolita necrotizantă (NEC)NEC rămâne una dintre

morbiditățile cele mai critice ale prematurilor. Două meta-analize arată reducerea incidenței NEC la sugarii hrăniți cu lapte matern. Cele două meta-analize au reunit trialurile controlate randomizate care au comparat alimentația cu formulă cu cea cu lapte matern donat (6,7). Un alt studiu recent arată că implementarea unei diete exclusive cu lapte matern la prematurii cu greutate foarte mică a determinat o scădere semnificativă a incidenței NEC împreună cu alte beneficii: scăderea intoleranței digestive, un timp mai scurt până la alimentație enterală totală, spitalizare mai scurtă, costuri mai mici pentru spital (12).

InfecțiileÎn 2004, deSilva publica, în

Archives of Childhood Disease, analiza

a trei studii controlate randomizate și a șase studii observaționale în ceea ce privește legătura dintre nutriție, infecții și alimentația cu lapte matern la prematurii cu greutate foarte mică la naștere (VLBW). Deși au identificat mai multe probleme metodologice, autorii au concluzionat că laptele matern, în comparație cu formula, are un rol protector față de declanșarea infecțiilor (6). În februarie 2005, un studiu prospectiv mare despre prematurii cu greutate foarte mică și cei care s-au născut la mai puțin de 28 de săptămâni de vârstă gestațională a fost publicat în revista Pediatrics. Acest studiu a arătat faptul că riscul de sepsis cu debut tardiv a fost semnificativ redus de nutriția enterală timpurie cu lapte matern (13).

Displazia bronho-pulmonarăStudiul efectuat de Schanler și

colaboratorii săi a ajuns la concluzia că la grupul hrănit cu lapte matern sau lapte donat s-a observat mai puțin, dar nu semnificativ, apariția bolii cronice pulmonare. Această observație sugerează o protecție antioxidantă a laptelui matern, protecție ce se poate păstra în ciuda pasteurizării laptelui donat. Studii suplimentare sunt necesare (13).

Toleranța digestivăMeta-analiza realizată de Boyde

arată că hrănirea cu formulă, față de cea cu lapte matern donat, determină creșterea intoleranței digestive și a enterocolitei necrotizante. Studii non-experimentale indică faptul că toleranța digestivă este îmbunătățită și ajungerea la o alimentație enterală totală este atinsă mai rapid printr-o dietă cu lapte matern (13). O analiză

recentă internațională în legătură cu practicile de nutriție enterală la prematurii cu greutate foarte mică a arătat că, atunci când se întârzie alimentația enterală, lipsa disponibilității laptelui propriei mame sau a laptelui donat joacă un rol important. De obicei, în secțiile cu acces la lapte donat, alimentația enterală se începe din prima zi de viață, chiar și la prematurii cei mai mari, sugerând efectele benefice ale acestuia asupra toleranței digestive (14).

Efecte benefice pe termen lungO meta-analiză realizată de Martin

și colaboratorii săi a evidențiat o reducere mică a tensiunii arteriale diastolice asociată cu alăptarea în perioada de sugar. Unul din studiile introduse în meta-analiză este cel realizat de echipa condusă de Singhal care a studiat copiii prematuri cu vârsta între 13 și 16 ani, care au fost hrăniți cu lapte donat. Același studiu a observat un profil lipidic mai bun la adolescenții, foști prematuri, hrăniți cu lapte donat față de cei hrăniţi artificial. Efectele pozitive au fost corelate cu un consum crescut de lapte donat (14,15). Alimentația cu lapte matern scade incidența sindromului metabolic și a rezistenței la insulină ulterior în viață (13).

Prognosticul dezvoltării neurologice

Prognosticul dezvoltării neurologice este îmbunătățit de alimentația cu lapte matern. Studiile efectuate pe termen lung arată că rezultatele testelor de inteligență, volumul materiei albe și volumul total al creierului sunt mai bune, respectiv mai mari la persoanele care au fost alimentate cu lapte matern în timpul internării în secțiile de terapie intensivă nou-născuți. Prematurii cu greutate foarte mică care au primit cea mai mare proporție de lapte matern în secția de terapie intensivă au avut în mod semnificativ scoruri mai mari mentale, motorii și comportamentale la vârsta de 18 luni și 30 de luni. Aceste date au rămas semnificative după aplicarea corecției unor factori precum vârsta mamei, educația, statusul marital, rasa și morbiditățile prematurului (11,16,17). Studiul lui O’Connor a arătat că cele mai bune scoruri motorii și ale

Octombrie 2016 n 35

FarmacologiePractică medicală

dezvoltării neurologice la prematurii cu greutate foarte mică la naștere (VLBW) hrăniți cu lapte matern fortifiat apar în timpul primului an de vârstă corectată în ciuda unei rate a creșterii mai reduse în această perioadă (18). Studiul lui Lucas arată că, în ciuda unei creșteri în greutate mai mari la prematurii alimentați cu formulă, nu au existat diferențe ale dezvoltării neurologice ale acestora comparativ cu prematurii alimentați cu lapte matern (19). Ambele studii sugerează că laptele matern poate avea un rol independent de aportul de nutrienți asupra dezvoltării neurologice.

Aspecte psihologice și relaționale

În cazul nașterii premature, sentimentul de vinovăție și de înfrângere simțit de mamă pentru că nu a dus sarcina până la termen și lipsa încrederii că poate avea grijă de un copil atât de mic sunt asociate cu un stres extrem și chiar cu probleme de sănătate. Accesul nelimitat al părinților la copil este esențial. Părinții pot fi încurajați să participe la îngrijirea copilului, să îl hrănească, să îl atingă.

Alăptarea are avantajul creării unei legături speciale între mamă și copil, ajută la stabilirea atașamentului dintre cei doi (7). Pentru a ajuta mamele prematurilor să alăpteze, un rol important îl au băncile de lapte. Băncile de lapte nu înseamnă numai colectarea, procesarea și depozitarea laptelui donat, ci și un instrument pentru sprijinirea și promovarea alăptării. În Italia, în secțiile de terapie intensivă, alăptarea la externare este prezentă la 30% din nou-născuți acolo unde este disponibil și laptele donat, iar de 16% acolo unde nu este disponibil (7). Importanța nutriției din prima perioadă a vieții este foarte bine cunoscută, iar termenul de „programare” a fost propus pentru a sublinia faptul că nutriția timpurie trebuie înțeleasă nu doar ca satisfacere a nevoilor nutriționale imediate, cât și pentru efectele biologice pe termen lung. Scopul este de a ajuta prematurii cu greutate foarte mică să aibă o stare a sănătății bună și o dezvoltare neurologică normală. Thureen și Heird au spus: „Deși un aport

proteic mare ar îmbunătăți fără dubii creșterea și ar reduce deficitele neurologice, date recente sugerează că această creștere rapidă timpurie poate determina markeri nefavorabili de risc cardiovascular între 13 și 16 ani. Aceste efecte nefavorabile par să fie corelate cu alimentația cu formulă versus lapte matern” (7).

Beneficii pentru mameDe la efectul oxitocinei asupra

uterului până la beneficiile emoţionale, alăptarea dă multe motive mamei să fie fericită cu alegerea ei. Nu numai că va continua procesul natural început cu concepţia și sarcina, dar are efecte pozitive pe termen scurt, dar și lung asupra sănătății ei. Imediat după naștere, suptul repetat al nou-născutului eliberează oxitocină. Acest hormon are rol în excreţia laptelui (cunoscut ca reflexul de ejecţie a laptelui), dar produce și contracţii uterine care ajută la involuţia uterului și la o întoarcere mai rapidă la dimensiunile dinainte de sarcină și previne apariţia hemoragiilor de la acest nivel (20). Atât timp cât alăptarea are loc în absenţa formulei, altor mâncărele sau a suzetei, întoarcerea menstruaţiilor este întârziată (8). Mamele care alăptează sunt amenoreice pentru multe luni, media este de 14 luni, în cazul unei alimentaţii la sân nerestricţionate. Datorită acestui lucru, se produce conservarea fierului în organismul mamei. Cantitatea de fier folosită în producerea laptelui este mult mai mică decât cea care este pierdută prin sângerările menstruale. Astfel, scade riscul anemiei feriprive la mamele care alăptează faţă de cele care nu alăptează. Cu cât mama alăptează o perioadă mai lungă de timp, cu atât mai puternic este acest efect. Şi în momentul în care se reîntorc menstruaţiile, pierderea de sânge este mult mai mică decât dacă nu ar alăpta (8). Alăptarea exclusivă este o metodă contraceptivă naturală (cu o protecţie de 98% în primele șase luni post-partum), foarte importantă în refacerea organismului mamei pentru a susţine o nouă sarcină și în spaţierea sarcinilor. Spaţierea sarcinilor este foarte importantă pentru asigurarea supravieţuirii fiecărui copil, iar în zonele subdezvoltate în care accesul

la facilităţile medicale este redus și alte metode de contracepţie nu sunt accesibile, acest lucru este și mai important (8,20). În comparație, la mamele care îşi hrănesc copiii artificial, menstruaţiile apar între 6 şi 8 săptămâni după naştere şi au nevoie să înceapă să folosească și metode contraceptive (20). În afara efectelor pe termen scurt, alăptarea are şi beneficii asupra sănătăţii mamelor pe termen lung. Acestea includ îmbunătăţirea profilurilor metabolice, scăderea riscului diferitelor forme de cancer și beneficii psihologice (8). Producerea laptelui este un proces metabolic activ care necesită între 200 și 500 de calorii pe zi, ceea ce echivalează cu 30 de ture de piscină sau cu mersul pe bicicletă la deal timp de o oră. Cu atât este mai important acest lucru în privinţa mamelor cu diabet gestaţional. După naștere, mamele care alăptează au niveluri mai scăzute ale glicemiei decât dacă nu ar alăpta. Pentru aceste femei, scăderea în greutate poate însemna și scăderea riscului de a dezvolta diabet mai târziu în viaţă (20). Femeile cu diabet de tip I înainte de sarcină au nevoie de mai puţină insulină în perioada în care alăptează, nivelul glicemiei este mai ușor controlat cu efecte adverse mai puţine (20). Alături de scăderea în greutate și de un control mai bun al glicemiei, mamele care alăptează au un profil lipidic cu creșterea nivelului HDL-colesterolului, ceea ce se regăsește în scăderea riscului bolilor cardiovasculare, mai ales că infarctele miocardice sunt principala cauză de deces la femei (20).

OsteoporozaÎn timpul alăptării, mamele

pierd circa 3-5 % din masa osoasă. Această pierdere apare atât din cauza nevoii mari de calciu a sugarului alăptat în procesul de creștere, cât și a unei producții scăzute de estrogen, hormon cu efect protector asupra oaselor. Cantitatea de masă osoasă pierdută este în funcție de cantitatea de lapte consumată de sugar, cât și de durata alăptării (21). După înțărcarea copilului, se produce o remineralizare a oaselor, iar densitatea osoasă a mamei se reîntoarce la nivelul dinaintea sarcinii. Deși, în ceea ce privește studiile științifice, încă nu există un

n Octombrie 201636

Practică medicală

consens legat de efectul protector al alăptării asupra dezvoltării osteoporozei ulterior în viață, există o predominanță a studiilor care au concluzionat că alăptarea este un factor protector pentru osteoporoză (22,23). Zilnic, 300-400 de mg de calciu din organismul mamei este transferat prin laptele matern sugarului (23).

CancereleÎn acelaşi timp, alăptarea reduce

rata cancerului de sân, ovarian și uterin (1). Acest lucru poate fi explicat de faptul că, în absenţa alăptării, există cicluri ovulatorii repetate și o expunere la niveluri mari de estrogen. În același timp, alăptarea între 6 și 24 de luni în timpul perioadei reproductive a unei femei reduce riscul cancerului de sân cu 11-25%. Explicaţia poate fi legată de supresia ovulaţiei și nivelurile scăzute de estrogen, dar și un efect local poate fi implicat, întrucât femeile care alăptau numai dintr-un sân aveau rate ale cancerului mai mari la sânul din care nu au alăptat (20). Astfel, alăptarea reduce riscul dezvoltării a trei din cele mai grave afecţiuni: cancerele, afecţiunile cardiovasculare și osteoporoza.

Beneficiile emoţionale ale alăptării

Sunt cel mai greu de cuantificat, dar o mamă mulţumită și fericită are o relaţie specială cu copilul ei, o comunicare dincolo de cuvinte, care îi va afecta modul de interacţiune, educare al acestuia. Alăptarea leagă atât de mult mama de copilul ei, încât, în momentul în care se efectuează imediat după naștere, scade dramatic rata abandonului (9). În plus, se cunosc cazuri în care din cauza unor greşeli din maternitate au fost schimbaţi copiii între ei. După câteva luni de zile, și-au dat seama de acest lucru și, dacă în cazul copiilor nealăptaţi, părinţii doreau să-i schimbe, părinţii care şi-au alăptat copiii nu au mai dorit acest lucru (9). Alăptarea este mult mai mult decât asigurarea nutriţiei optime și protecţiei împotriva bolilor datorate laptelui matern. Alăptarea determină o interacţiune unică între copil și mamă, o apropiere mult mai mare, piele pe piele. Dacă mamele care practică alăptarea la cerere,

nerestricţionată, au contact cu copilul lor 75% din timp în primele luni de viaţă, prin alimentaţia artificială, contactul este mult mai redus, cel mai frecvent de 25% (8). Copilul care suge la sânul mamei produce un mediu hormonal special pentru aceasta. Prolactina, hormonul implicat în producerea laptelui, produce o stare de calm mamei. Mamele care alăptează au un răspuns mai puţin intens la adrenalină (20). În mod clar, alăptarea are efecte benefice asupra sănătăţii mamei atât fizice, cât şi emoţionale (20).

Folosirea laptelui matern pentru adulți

De-a lungul istoriei, femeile au alăptat vârstnicii din familiile lor (24). Pânza „Roman Charity” expusă la Rijkmuseum din Amsterdam arată cum mama își alăptează tatăl închis, condamnat la moarte prin înfometare (24). Subiectul picturii a fost descris de istoricul roman Valerius Maximus în lucrarea Factorum ac dictorum memorabilium și a fost prezentat ca un mare act de devotament și de onoare, devenind sursă de inspirație pentru multe tablouri. Studiul realizat de o echipă de cercetători din Universitatea din Gothenburg și Lund, Suedia, a descoperit că laptele matern are proprietatea de a ucide celule canceroase in vitro, proprietate datorată unei proteine-alfa-lactalbumina multimerică.

Această proteină împreună cu un acid gras, acidul oleic, formează compusul Hamlet (Human Alpha-lactalbumin Made LEthal to Tumour cells) (25,26). Experimente de laborator au arătat că acesta ucide 40 de tipuri de celule canceroase (27,28). Diverse studii au folosit compusul HAMLET pentru pacienții cu cancer vezical sau cu tumori cerebrale maligne, cu rezultate bune (27,29,30). Formarea naturală a complexelor Hamlet în cazeină este unică laptelui uman, care are cel mai mare conținut de acid oleic (25). La bolnavii de cancer, laptele matern mai poate fi folosit pentru recolonizarea și protejarea tubului digestiv, pentru creșterea imunității și pentru îmbunătățirea calității vieții (28,31). Laptele matern este sursa disponibilă cea mai bogată în IgA, fiind folosită cu succes pentru sugarii, copiii, dar și adulții cu imunodeficiențe, fiind folosit și

la pacienți după transplant hepatic (32, 33). Într-o unitate de transplant hepatic din Oklahoma City se folosește laptele donat pentru a trata pacienții transplantați, în timpul operației fiind perfuzat în câmpul chirurgical și în tractul intestinal, apoi oral, zilnic, pentru îmbunătățirea nivelurilor de IgA. Chirurgii au observat că s-a îmbunătățit statusul imunologic al pacienților și că au apărut mai puține cazuri de reject al transplantului (28). Laptele matern promovează maturarea tractului gastrointestinal și protejează sugarii împotriva bolilor gastrointestinale și a fost folosit și la adulții cu boli gastrointestinale severe, datorită factorilor de creștere, factorilor antiinflamatori și peptidelor opioid-like pe care le conține (34). Factorii de creștere din laptele uman stimulează producția de mucus din stomac și duoden, efect dependent de doză, protejând mucoasa intestinală (34). Folosirea laptelui donat la adulți este temporară și nu în cantități atât de mari încât să influențeze depozitele de lapte donat pentru sugari (28).

Celulele stemPrezența celulelor stem în laptele

matern a fost descoperită de dr. Cregan în 2007. Ele au prezent un marker, nestina, caracteristic celulelor stem. Laptele matern poate deveni o sursă accesibilă, non-invazivă, de celule stem care pot fi folosite atât în cercetarea biologiei glandei mamare, cât și în biologia celulelor stem (35). Aceste celule stem sunt pluripotente, însemnând că se pot diferenția nu numai în celule specifice mamare, dar și în alte tipuri de celule precum celulele neuronal-like. Ele pot fi folosite în „cell replacement therapies” la pacienții care au suferințe ale sistemului nervos central, cu posibile utilizări în medicina regenerativă, în boli precum diabetul și boala Parkinson (36).

ConcluzieAlăptarea are beneficii multiple

asupra sănătății mamei și a copilului atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. În anumite cazuri, laptele matern se poate folosi și pentru afecțiunile adulților. Cunoașterea acestor aspecte de către cadrele medicale este importantă pentru a putea oferi mamelor și viitoarelor mame informații cât mai complete. n

Octombrie 2016 n 37

FarmacologiePractică medicală

Bibliografie:1. http://www.unicef.ro/media/declaratie-edmond-

mcloughney-reprezentant-unicef-in-romania-in-anticiparea-saptamanii-mondiale-a-alaptarii/.

2. http://www.napocanews.ro/2012/11/romania-este-in-topul-european-al-mortalitatii-infantile.html.

3. http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2010/breastfeeding_20100730/en/.

4. http://www.linkagesproject.org/technical/bf_benefits.php.5. David S. Newburg, W Allan Walker, Protection of the

Neonate by the Innate Immune System of Developing Gut and of Human Milk, Pediatric Research (2007) 61, 2–8.

6. Enrico Bertino, Francesca Giuliani, Luciana Occhi, Alessandra Coscia, Paola Tonetto, Federica Marchino, Claudio Fabris, Benefits of donor human milk for preterm infants: Current evidence, Early Human Development 85 (2009) S9–S10.

7. Enrico Bertino, Paola Di Nicola, Francesca Giuliani, Chiara Peila, Elena Cester, Cristina Vassia, Alice Pirra, Paola Tonetto, Alessandra Coscia, Benefits of human milk in preterm infant feeding, Journal of Pediatric and Neonatal Individualized Medicine 2012;1(1):19-24.

8. Ruth Lawrence, Robert Lawrence, Breastfeeding, a guide for the medical profesion, ediţia a şasea, pg. 174-181, pg. 209, pg. 200-203.

9. Gabrielle Palmer, Politics of breastfeeding, when breasts are bad for business, ediţia a treia.

10. I Kull, M Wickman, G Lilja, S L Nordvall, G Pershagen, Breast feeding and allergic diseases in infants—a prospective birth cohort study, Arch Dis Child 2002;87:478-481.

11. American Academy of Paediatrics. Breastfeeding and use of human milk. Pediatrics. 2012;129:e827-41.

12. Assad M, Elliott MJ, Abraham JH, Decreased cost and improved feeding tolerance in VLBW infants fed an exclusive human milk diet. J Perinatol. 2016 Mar;36(3):216-20.

13. Schanler Richard J, Lau Chantal, Hurst Nancy M, O’Brian Smith Elliot. Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers’ own milk in the feeding of extremely premature infants. Pediatrics 2005;116:400–6.

14. Singhal A, Cole TJ, Lacas A. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: two cohorts after randomised trials. Lancet 2001;357:413.

15. Singhal A, Cole TJ, Fewtrell M, Lucas A. Breastmilk feeding and lipoprotein profile in adolescents born preterm: follow-up of a prospective randomised study. Lancet 2004;363(9421):1571–8.

16. Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ. 1998;317 (7171):1481–1487.

17. Isaacs EB, Fischl BR, Quinn BT, Chong WK, Gadian DG, Lucas A. Impact of breast milk on intelligence quotient, brain size, and white matter development. Pediatr Res. 2010;67(4):357–362.

18. O’Connor DL, Jacobs J, Hall R et all. Growth and development of premature infants fed predominantly human milk, predominantly premature infant formula, or a combination of human milk and premature formula. JPGN. 2003;37(4):437-46.

19. Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early

diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ. 1998;317:1481-87.

20. Alicia Dermer, A Well-Kept Secret, Breastfeeding’s Benefits to Mothers, Old Bridge NJ USA, New Beginnings, Vol. 18 No. 4, July-August 2001, pg. 124-127.

21. http://www.niams.nih.gov/health_info/Bone/Bone_Health/Pregnancy/default.asp

22. Sowers M, Eyre D, Hollis BW et all. Biochemical markers of bone turnover in lactating and nonlactating postpartum women. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Jul;80(7):2210-6.

23. Pooneh Salari, Mohammad Abdollahi, The Influence of Pregnancy and Lactation on Maternal Bone Health: A Systematic Review, J Family Reprod Health. 2014 Dec; 8(4): 135–148.

24. Baumslag N, Breastfeeding: cultural practices and variations. Adv Int Mat Child Health 1987; 7:36-50.

25. Pettersson J, Mossberg AK, Svanborg C. alpha-Lactalbumin species variation, HAMLET formation, and tumor cell death. Biochem Biophys Res Commun. 2006 Jun 23;345(1):260-70.

26. Håkansson A, Zhivotovsky B, Orrenius S, Sabharwal H, Svanborg C, Apoptosis induced by a human milk protein. Proc Natl Acad Sci USA 1995, 92:8064-8068.

27. University of Gothenburg. „Substance in breast milk kills cancer cells, study suggests.” ScienceDaily. ScienceDaily, 23 April 2010. <www.sciencedaily.com/releases/2010/04/100419132403.htm>.

28. Arnold LD. Possibilities for donor milk use in adult clinical settings–a largely unexplored area. J Hum Lact. 1996 Mar;12(1):59-60.

29. Mossberg AK, Wullt B, Gustafsson L, Månsson W, Ljunggren E, Svanborg C. Bladder cancers respond to intravesical instillation of HAMLET (human alpha-lactalbumin made lethal to tumorcells). Int J Cancer. 2007 Sep 15;121(6):1352-9.

30. Fischer W, Gustafsson L, Mossberg AK, Gronli J, Mork S, Bjerkvig R, Svanborg C. Human alpha-lactalbumin made lethal to tumor cells (HAMLET) kills human glioblastoma cells in brain xenografts by an apoptosis-like mechanism and prolongs survival.Cancer Res. 2004 Mar 15;64(6):2105-12.

31. Susanne M. Rough, Pauline Sakamoto, Caroline H. Fee, Clarie B. Hollenbeck. Qualitative Analysis of Cancer Patients’ Experiences Using Donated Human Milk, J Hum Lact. 25(2):211-219.

32. Merhav HJ, Wright HI, Mieles LA, Van Thiel DH. Treatment of IgA deficiency in liver transplant recipients with human breast milk. Transplant Int. 1995;8:327-329.

33. Mary Rose Tully, Laraine Lockhart-Borman, Kim Updegrove. Stories of Success: The Use of Donor Milk Is Increasing in North America. J Hum Lact. 20(1):75-77.

34. Wiggins PK, Arnold LD. Clinical case history: donor milk use for severe gastroesophageal reflux in an adult. J Hum Lact. 1998 Jun;14(2):157-9.

35. Cregan MD, Fan Y, Appelbee A, Brown ML, Klopcic B, Koppen J, Mitoulas LR, Piper KM, Choolani MA, Chong YS, Hartmann PE. Identification of nestin-positive putative mammary stem cells in human breastmilk. Cell Tissue Res. 2007 Jul;329(1):129-36. Epub 2007 Apr 18.

36. Alecia-Jane Twigger, Stuart Hodgetts, Luis Filgueira, Peter E. Hartmann, Foteini Hassiotou, From Breast Milk to Brains The Potential of Stem Cells in Human Milk, J Hum Lact March 20, 2013.

n Octombrie 201638

GALENUS: Pentru început, spuneți-ne, vă rugăm, ce anume v-a determinat să alegeți calea medicinei și, ulterior, ortopedia? V-ați fi dorit să urmați altă carieră?

Tatăl meu a fost cel care mi-a insuflat pasiunea pentru profesia de medic, lucru pentru care îi mulțumesc. În copilărie și adolescenţă am fost impresionat de diverse profesii (în ordine cronologică: instalator, pompier, fizician), dar, la momentul alegerii mature, a primat medicina.

G.: Povestiți-ne puțin și despre noutățile în domeniul ortopedic. Încotro se îndreaptă această ramură medicală?

Trendul general în ortopedie-traumatologie este acela de chirurgicalizare a majorității afecțiunilor. Chirurgicalizarea înseamnă, pe de o parte, implanturi din ce în ce mai performante, mai adaptate unui anumit tip de leziune și, pe de altă parte, extinderea chirurgiei minim invazive artroscopice la mai multe articulații și mai multe afecțiuni. La ora actuală, putem spune că, din punct de vedere profesional și tehnic, suntem în pas cu tot ceea ce se practică în țările avansate.

G.: Care sunt cele mai frecvente probleme cu care se prezintă pacienții la dumneavoastră?

Desfășurându-mi activitatea într-un spital de urgență, traumatismele (fracturi, luxații, entorse) sunt pe primul plan. Însă și afecțiunile cronice (în special, coxartroze/gonartroze) reprezintă o componentă importantă a activității noastre − de exemplu, am ajuns la circa 600 de protezări pe an.

G.: Osteoporoza este o boală severă, cu implicații majore pentru sănătate. Ce ne puteți spune despre situația din România? Sunt pacienții români mai conștienți în prezent de riscul dezvoltării osteoporozei?

Se cunoaște faptul că femeile după menopauză suferă de osteoporoză. Nu am date statistice, dar nu cred că situația din România diferă de alte țări în cazul osteoporozei postmenopauză la femei. Odată cu apariția unor medicamente foarte eficiente și a programului național de osteoporoză, plus mijloace de investigare și diagnosticare a osteoporozei și osteopeniei, conștientizarea acestei afecțiuni a crescut, în special la populația feminină.

G.: Ce măsuri considerați că ar trebui luate pentru ca numărul de persoane afectate de osteoporoză să scadă sau pentru ca impactul acestei boli potenţial debilitante să fie mai mic?

Vorbind numai de osteoporoză postmenopauză, cred că important

este ca, la 8-10 ani de la instalarea menopauzei, orice femeie să-și facă un test de osteoporoză. De asemenea, este necesar să fie menținut un tonus muscular cât mai bun (și în conformitate cu vârsta) și un nivel de activitate cât mai ridicat pentru a întârzia efectele neplăcute ale osteoporozei.

G.: Teza dumneavoastră de doctorat a abordat subiectul fracturilor de calcaneu și al importanței CT-Scan în tratamentul acestora. Ce ne puteți spune despre evoluția (tehnologică și nu numai) în tratarea acestui tip de fracturi?

Și în cazul fracturilor de calcaneu (foarte frecvente la adulții tineri și activi) s-a mers pe chirurgicalizare. De unde acum 15 ani tratamentul era un gips sau cel mult o tentativă de reconstrucție și fixare minimă, la ora actuală se efectuează tomografii computerizate, se face un planning preoperator și există plăci speciale premulate care permit o reconstrucție chiar foarte bună a calcaneului.

G.: Tehnologiile din spatele artroplastiilor de șold și de genunchi se numără printre cele care au cunoscut cel mai mare avânt în ultimul timp. Ce ne puteți spune despre acestea? Sunt cele mai noi tehnologii de acest tip accesibile și pacienților din România?

DR. FLORIN BICA: „La ora actuală, din punct de vedere profesional și tehnic, suntem în pas cu tot

ceea ce se practică în țările avansate”Doctor în Medicină, Medic Primar Ortopedie-

Traumatologie, cu competențe în chirurgie artroscopică, Şef de Secție în cadrul Spitalului Clinic de Urgență „Bagdasar-Arseni” şi medic în cadrul Metropolitan Hospital, Dr. Florin Bica are o experiență de peste 20 ani în ortopedie și o pasiune pentru profesia pe care o practică, transpusă în activitatea de zi cu zi, atât în interacțiunea cu pacienții, cât și cu studenții domniei sale. În interviul pe care ni l-a acordat, Dr. Florin Bica ne-a povestit despre trendurile actuale în ortopedie-traumatologie, despre gestionarea adecvată a osteoporozei, dar și despre faptul că, în pofida prejudecăților, românii au în prezent acces la tehnologiile de ultimă oră în ortopedie.

Interviu

Octombrie 2016 n 39

Artroplastia (înlocuirea unei articulații) reprezintă vârful tehnic în ortopedie atât prin diversitatea de implanturi existente, cât, mai ales, prin rezultatul funcțional, de cele mai multe ori excelent postoperator. La ora actuală avem acces la orice variantă de protezare existentă pe plan mondial, fie prin programul național de protezare, fie prin achiziția directă de către pacient.

G.: Cum se prezintă situația medicilor ortopezi în România? La nivel naţional, ne confruntăm cu o problemă în ceea ce privește personalul medical. Există şi în această zonă medicală un deficit care ar trebui acoperit?

De circa 15 ani, în clinica mea sunt pregătite generații de rezidenți de ortopedie, la ora actuală având constant 8-10 rezidenți. Din cunoștințele mele, nu cred că sunt mulți tineri ortopezi care să plece din țară, unul din motive fiind acela că nu își pot desfășura activitatea decât în spitale mari din orașe mari și mijlocii, astfel încât își pot găsi mai ușor un loc de muncă.

G.: Cum arată o zi obișnuită din viața dumneavoastră?

Pe scurt: pacienți la consultații, operații, din nou pacienți la consultații,

iar la aceasta se adaugă și prezența zilnică lângă pacienții internați și operați, precum și chestiuni administrative (fiind și șef de secție). Cursurile și stagiile cu studenții sunt un intermezzo de multe ori relaxant.

G.: Ce sfaturi le oferiți tinerilor care și-au propus să urmeze această profesie și să se îndrepte către ramura ortopediei?

Să cunoască foarte bine anatomia (în special a membrelor), să fie pregătiți să intervină în orice moment, să meargă la cursuri și stagii de pregătire practică atât pe cadavru, cât și pe mulaje, să citească

zilnic și să se gândească la faptul că intervenția chirurgicală este doar o etapă (cea mai importantă) în procesul de recuperare și reinserție socială a bolnavului.

G.: Care considerați că sunt cele mai importante realizări din cariera dumneavoastră până în acest moment?

O clinică de ortopedie cu un standard ridicat de operabilitate și complexitate, relații normale și echivalente între colegi, dar și pacienți care pleacă zâmbitori și care recomandă clinica. n

Text: Dana Săporan

Tratează stresul, anxietatea, depresia şi nu numai cu remedii simple din plante, care întăresc şi refac sistemul nervos. Cunoscuta autoare şi specialistă Rosemary Gladstar prezintă 21 de plante medicinale care s-au dovedit, de-a lungul timpului, a fi eficiente în calmarea simptomelor comune ale stresului, precum atacurile de panică, depresia, durerile de cap, migrenele, herpesul şi insomnia. Bucuraţi-vă de plante sub forma decocturilor şi a infuziilor, luaţi-le ca tincturi sau capsule şi relaxaţi-vă făcând băi calde îmbogăţite cu aromele lor liniştitoare. Rosemary Gladstar este un fitoterapeut şi profesor de medicină naturistă de renume, cu peste 35 de ani de experienţă în studiul plantelor medicinale.

Plante medicinale pentru stres și anxietate

Câştigătorii din ediţia trecută sunt:

1. Drăgoi Roniţa - Balş, 2. Anamaria Cimbru - Ulmeni, 3. Marinela Marcu - Lugoj, 4. Broşteanu Daniela Ionela - Craiova,

5. Voicu Paul - Sibiu, 6. Iacob Carmen - Orăştie, 7. Stoean Maria - Ocna Mureş

Plante Medicinale - Ghidul începătorului – Editura Litera

CONCURSRevista GALENUS, împreună cu Editura LITERA, oferă 7 premii

constând în cărţi cu titlul „Plante medicinale pentru stres și

anxietate”. Primii 7 abonaţi care vor suna la redacţie până pe data

de 7 noiembrie 2016 vor primi câte o carte cu acest titlu.

Carte disponibilă pe www.litera.ro

Interviu

Dr. Bica în timpul unei intervenţii chirurgicale în cadrul Metropolitan Hospital

n Octombrie 201640

Nutriţie şi farmaciePractică medicală

IntroducereOsteoporoza, cu o definiţie stabilită

de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, preluată în ghidul de diagnostic și tratament emis de Ministerul Sănătăţii, ca fiind o „boală scheletică sistemică caracterizată de o masă osoasă scăzută și alterarea microarhitecturii ţesutului osos care determină creșterea fragilităţii osoase și în consecinţă creșterea riscului de fractură” [1], reprezintă o preocupare constantă a sistemelor de sănătate (monitorizează indicatorii specifici: ratele de incidenţă și prevalenţă, DALY − ani de sănătate pierduţi din cauza osteoporozei, rata fracturilor de col femural), a lumii știinţifice medicale (cu lansări de metode de diagnostic-DXA și recente propuneri de soluţii terapeutice inovatoare − tratamentul cu celule mezenchimale stem fiind unul dintre cele mai avansate, dar și costisitoare [2]), a medicilor curanţi (supraveghează factorii de risc, derulează programe de screening diagnostic, administrează terapie), analiștilor socio-economici (ce apreciază, de ex., în UK, că o sumă sub/de 30.000 lire pe QALY este considerată a fi cost-eficientă pentru o viaţă de calitate [3]), a societăţii civile (ONG-uri,

„Osteoporoza” la locul de muncă Intervenţii şi reglementări

Liliana Râpaş M.D. Ph.D.,Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti

Rezumat:Osteoporoza, apreciată ca o problemă de sănătate publică, întrucât

afectează un contingent populaţional în permanentă creştere − populaţia vârstnică, prin extinderea vârstei de pensionare devine treptat o problemă a sănătăţii la locul de muncă, intrând în sfera de acţiune preventivă a medicilor specialişti de medicina muncii. Locul de muncă este un câmp de intervenţie pentru demersurile medicale preventive intricate, pentru combaterea nocivităţii factorilor de risc profesionali, dar şi ai stilului de viaţă în general, aducând un plus la calitatea vieţii. În articol sunt selectate tipurile de intervenţii pe care medicii de medicina muncii le derulează pentru „locuri de muncă sănătoase” care, înglobează, direct sau conex, prevenirea osteoporozei şi a consecințelor ei majore, fracturile osoase.

Cuvinte-cheie: osteoporoză, medicina muncii, calitatea vieţii

Abstract:Osteoporosis, viewed as a public health problem as it affects a

constantly growing contingent population − the elderly, with the extension of retirement age is gradually becoming a health issue in the workplace and falls under the preventive action of occupational medicine doctors. The workplace is a field of intervention for intricate preventive medical approaches to combat professional risk factors and also an inappropriate lifestyle in general, bringing quality to life. The interventions that occupational doctors run for “healthy workplaces” which incorporate, directly or by association, the prevention of osteoporosis and its major consequences − bone fractures − are presented in this article.

Keywords: osteoporosis, occupational medicine, life quality

Octombrie 2016 n 41

Nutriţie şi farmaciePractică medicală

publicaţii, media, care desfășoară ample campanii destinate publicului larg).

Intervenţii şi reglementări pentru locul de muncă

Locul de muncă (definit în legea 319/2006 drept locul destinat să cuprindă posturi de lucru, situat în clădirile întreprinderii și/sau unităţii, inclusiv orice alt loc din aria întreprinderii și/sau unităţii la care lucrătorul are acces în cadrul desfășurării activităţii), deși marginalizat până în prezent, reprezintă o locaţie în care această patologie de largă extindere în masă, subiect al unor ample programe de sănătate − Programul naţional de osteoporoză [3], poate fi ţinta unor intervenţii benefice.

Susţinem această afirmaţie astfel: 1. O scurtă privire asupra tabelelor

următoare extrase din reglementările sistemului de securitate și sănătate în muncă din România, în absenţa datelor statistice din studii caz-control sau de cohortă, ne relevă doar intuitiv faptul că un lucrător cu sistem osos osteoporotic este mai susceptibil (are un risc mai mare) de a prezenta o fractură osoasă ca urmare a mișcărilor repetitive cu microtraumatisme repetate, cu suprasolicitarea coloanei vertebrale prin manipulare de greutăţi, poziţii extreme prelungite etc. Reţinem că osteoporoza nu este o boală profesională (definită în legea 319/2006, privind securitatea și sănătatea în muncă, ca afecţiunea care se produce ca urmare a exercitării unei meserii sau profesii, cauzată de agenţi nocivi fizici, chimici ori biologici caracteristici locului de muncă, precum și de suprasolicitarea diferitelor organe sau sisteme ale organismului, în procesul de muncă) și, prin urmare, nu este semnalată-diagnosticată-cercetată-declarată de medicii de medicina muncii. În tabelele I și II sunt prezentate bolile profesionale și, respectiv, bolile legate de profesie (boli cu determinare multifactorială, la care unii factori determinanţi sunt de natură profesională) așa cum sunt ele reglementate în România, prin HG 1425/2006 modificată și actualizată.

O provocare pentru expertiza medicului de medicina muncii apare când se impune diferenţierea fracturilor de fragilitate la lucrătorul vârstnic (cu schelet osteoporotic, dar fără profil de expunere profesională), de fracturile profesionale (produse

direct prin mecanismul de tracţiune sau presiune pe zone osoase, normale sau patologice) conform tabelului de mai sus și de fracturile survenite în cadrul unui accident de muncă; interpretarea corelată a coeficientului de risc profesional (evaluat prin metoda I.N.C.D.P.M. sau OiRA sau altă metodă agreată), cu riscul fracturilor de fragilitate (riscul complicaţiei majore a osteoporozei calculat prin protocol O.M.S.-FRAX-http://www.shef.ac.uk/FRAX) [1], cu riscul de cădere − un scor, care include: mobilitate, postură, echilibru, boli neuromusculare și musculo-scheletice, boli cardiace, acuitate vizuală, medicaţii, deficit cognitiv, cu alţi factori clinici, ocupaţionali sau ai stilului de viaţă, are consecinţe directe asupra atitudinii asiguratorului de sănătate, a compensaţiilor pentru atingerea integrităţii organismului, în prevalenţa concepţiei faţă de corecţie (chiar dacă este mai costisitoare financiar) în ergonomia locului de muncă.

2. Osteoporoza coloanei vertebrale

și a altor segmente osoase se întâlnește

cu precădere la lucrătorii vârstnici și, prin prezenţa crescută a pesonalului feminin (mai ales după instalarea menopauzei) în piaţa muncii, precum și deplasarea vârstei de pensionare la 65 de ani, osteoporoza devine un status morbid care vulnerabilizează organismul lucrătorilor ambelor sexe la acţiunea unor factori particulari ai condiţiei de muncă (prin condiţie de muncă se înţelege ansamblul factorilor care ţin de sistemul de muncă <om-tehnologie-mediu>, spaţiul şi organizarea muncii în cadrul unui anumit sistem). Deși nu sunt publice date statistice care să releve corelaţia directă a unui număr mai mare de fracturi osoase (localizarea fracturilor osteoporotice este la coloana vertebrală, șold, radius distal, humerus proximal) și hernii de disc, la locul de muncă, cu un status scheletic osteoporotic (ce favorizează fracturile microscopice sau vizibile de la coloana vertebrală, cu prăbușirea ei) se conturează o prioritizare în atitudinea profilactică a practicii medicinei muncii [4,5] prin care osteoporoza nu poate fi exclusă din patologia cronică care ghidează activitatea de supraveghere a sănătăţii la

BOALĂ LEGATĂ DE PROFESIUNE FACTORI PROFESIONALI CAUZALI

Hipertensiune arterialăZgomot, vibraţii, temperatură și radiaţii

calorice crescute, suprasolicitare neuropsihică și altele

Boală cardiacă ischemică Suprasolicitări fizice și neuropsihice crescute și altele

Varice ale membrelor inferioare complicate cu tulburări trofice sau cu

tromboflebite

Ortostatism prelungit static sau asociat cu manipulare de greutăţi

Afecţiuni respiratorii cronice nespecifice Pulberi, gaze iritante și altele

Afecţiuni digestive Temperatură crescută, zgomot, noxe chimice și altele

Afecţiuni osteo-musculo-scheletice (lombalgii, cervico-scapulalgii și

altele)

Microclimat nefavorabil, vibraţii, efort fizic crescut, postură incomodă, efect

traumatic mecanic și altele

Nevroze și alte afecţiuni neuropsihice Zgomot, vibraţii, noxe chimice, suprasolicitare neuropsihică și altele

Boala Noxă profesionalăBursite

Manipulare de greutăţi Mișcări repetitive

Microtraumatisme repetate Poziţii extreme, forţate, vicioase,

prelungite sau violente, cu suprasolicitarea și traumatizarea

articulaţiilor: supraîncordări, presiuni, torsiuni, tracţiuni

Vibraţii

EpicondiliteSinovite

TendiniteTenosinovite

Leziuni de meniscArtroze

PeriartriteDeformări ale coloanei vertebraleDiscopatii, inclusiv hernia de disc

Fracturi osoase

Tabel I. Boli ale sistemului musculo-scheletic și ale ţesutului conjunctiv [4]

Tabel II. Bolile legate de profesiune [4]

n Octombrie 201642

Nutriţie şi farmaciePractică medicală

locul de muncă și aprecierea aptitudinii pentru profesii în care sunt prezente manipulare de greutăţi, expunere la vibraţii, efort fizic mare și alte noxe profesionale (vezi pe pagina anterioară), așa cum sunt identificate și notificate în fișa de riscuri profesionale. Astfel, osteoporoza este una din bolile cronice osteo-musculo-scheletice inclusă în chestionarele de etapă utilizate de medicul specialist în medicina muncii în utilizarea instrumentului/metodă de evaluare cunoscut ca „indexul - abilitate pentru muncă” pentru lucrătorii vârstnici, întrucât decuplarea celor două mecanisme ale remodelării osoase, respectiv accentuarea resorbţiei osteoclastice sau scăderea formării de os-osteoblastică, sau creșterea turnoverului osos este cauzată, în primul rând, de vârstă, la care contribuie perturbările hormonale (hiperparatiroidism, tireotoxicoză, sindrom Cushing, boala Addison) și neuropsihice, afecţiunile digestive (sindrom de malabsorbţie, bolile ficatului), alimentaţie cu carenţă de calciu, consumul de alcool și cafea, tratamentele medicamentoase (anticoagulante, antiepileptice, cortizonice), sedentarismul, dar și poziţia șezândă profesională prelungită și suprasolicitări ale sistemului osteo-musculo-articular [1].

3. Având în vedere patru argumente: a. factorii de risc multipli

pentru osteoporoză (genetici, boli hematologice și reumatismale, obiceiuri alimentare și comportamentale, tratamente administrate la vârsta activă și fără concediu medical, toxicele profesionale ș.a.);

b. extinderea bolii în populaţia activă, la femei peste 45 ani și bărbaţi peste 65 ani prevalenţa populaţională depășește 0,8%, cu riscut crescut de

fracturi de peste 15% la femei și 5% la bărbaţi; prin costurile de spitalizare a fracturilor osteoporotice care sunt similare cu cele ale infarctului de miocard, osteoporoza fiind, ca urmare, apreciată ca o problemă medico-socială, dar, din cauza mortalităţii după fracturile de col femural care este deosebit de mare la ambele sexe (15-20%), mai mare în unele ţări decât prin cancerul mamar și uterin luate împreună, osteoporoza este considerată și o problemă de sănătate publică) [3];

c. rolul medicului de medicina muncii în promovarea sănătăţii lucrătorilor (conform HG 355/2006 modificată și actualizată prin HG 1169/2011: art. 27 − în vederea conștientizării nevoilor și obiectivelor privind sănătatea și securitatea în muncă în rândul lucrătorilor, a angajatorilor sau a altor factori implicaţi în acest scop, medicii de medicina muncii efectuează activităţi specifice de promovare a sănătăţii la locul de muncă pentru realizarea bunăstării lucrătorilor, bazate pe identificarea problemelor acestora), precum și

d. algoritmul de ierarhizare a competenţelor pentru medicii de familie, medicii specialiști din ambulator și spital, putem considera locul de muncă un sit de intervenţie pentru prevenirea osteoporozei şi derularea unor programe de informare [6], de screening şi de promovare (de ex., pentru lucrătorii cu munci ușoare, care stau o zi întreagă pe scaun, coloana cervicală se susţine cu coliere adaptate, iar spatele cu pieptare elastice, muncitorii care ridică sau poartă greutăţi au nevoie, la lucru, de centură lombostat-brâu, la activităţile desfășurate în picioare se folosesc susţinătoare plantare în pantofi, ciorapi elastici, activităţile sedentare necesită, la maximum două ore, cca. 10-15

min. pentru câteva mișcări pentru relaxarea musculaturii, iar la activităţile desfășurate în picioare și, eventual, cu efort, este nevoie de pauze de odihnă pentru facilitarea circulaţiei venoase periferice [6]) independente sau în continuarea măsurilor ergonomice pentru postul de lucru, pentru postura lucrătorului, ergonomia gestuală și a tehnologiei-instrumentelor-utilajelor.

4. Ghidul de diagnostic și tratament al osteoporozei [1] include, între factorii de risc ai osteoporozei secundare, „toxicele”, menţionare care nu acoperă însă întregul spectru al provenienţei (ocupaţională, din mediu ambiental, consum de medicamente sau/și droguri) și a mecanismelor de acţiune (directe sau indirecte prin disfuncţii endocrine secundare, modificări în metabolismul calciului, alterarea turnoverului osos), această responsabilitate revenind direct medicului de medicina muncii care se integrează în consultul interdisciplinar, alături de reumatologul curant, endocrinologul sau medicul internist, spre a selecta testele de diagnostic (markeri biologici) specifice stabilirii factorului profesional contribuitor la apariţia sau/și evoluţia osteoporozei. De exemplu, în expunerea profesională pe termen lung, chiar la concentraţii mici de metale toxice (Cd, Cr, Pb, Co), survin modificări osoase susceptibile de a fi abordate în cadrul diagnosticului diferenţial al osteoporozei secundare. Cd este larg răspândit în natură, mai ales oriunde se găsește zincul, în ţigări (1-2 µg), în alimente (carne, rinichi vită, orez din anumite zone, crustacee), dar și la unele locuri de muncă (sudură − în fumurile de sudură, colectarea bateriilor alcaline, lămpile cu vapori, metalizări, vopsire, catalizatori, lipirea argintului, ceramică, pictură, gravură, colorarea sticlei, fotometrie, reactori nucleari), chiar în concentraţii sub valoarea limită maximă (0,05 mg/mc conform HG 359/2015) poate reprezenta, pe lângă riscul de intoxicaţie, un risc crescut de afectare osoasă (figura 1 [7]) pentru lucrători, mai ales dacă sunt vârstnici sau/și de sex feminin.

Figura 1. Absorbţia cadmiului cu organele majore afectate (rinichi, ficat,

Octombrie 2016 n 43

Nutriţie şi farmaciePractică medicală

os) şi prezentarea schematică a alterării metabolismului calciului şi a vitaminei D; unde cifrele 1-5 reprezintă:

1 - Cd scade stimularea adenilciclazei de către parathormon

2 - Cd inhibă hidroxilarea 25-OH-D33 - Cd crește absorbţia urinară a

calciului4 - Cd scade absorbţia intestinală a

calciului5 - Cd afectează direct mineralizarea

oaselor CABP - proteina de fixare și transport a calciuluiCd se elimină prin rinichi după

cuplarea cu proteina metalotionină, dar, prin acumulare în organism, Cd înlocuiește calciul în diferite organe − osul fiind unul − și intervine în metabolismul ergocaliferolului și cholecalciferolului (vit. D2, D3), cu consecinţe clinice secundare, inclusiv efect osteoporotic secundar. Prin contrast, plumbul se răspândește în organism înainte de a se depozita în os (figura 2 [8]) din care poate fi mobilizat ulterior expunerii iniţiale, dar efectul toxic asupra sistemului nervos central (precede afectarea osoasă) se produce prin alterarea eliberării neurotransmiţătorilor și energiei din metabolizarea calciului.

Figura 2. Organele majore afectate de

expunere la Pb – efect multisistemic

Deși ambele metale, Cd și Pb, intervin în metabolismul calciului, abordarea clinicianului de medicina muncii va fi diferită, integrând date privind tipul și magnitudinea expunerii la locul de muncă, caracteristicile metalului toxic: starea chimică − de gaz, vapori, lichid sau solid/ proprietăţile atomice − electronegativitatea, mărimea ionului, geometria, starea de oxidare/ reactivitatea − tendinţa de legare covalentă sau ionică, formarea de complecși stabili, afinitatea preferenţială între donor-acceptor, formarea de radicali liberi, solubilitatea și dimensiunea particulei, care corelează tipului de mecanism de acţiune-genetic, metabolic și organelor efectate. Astfel, clinicianul nu va administra teste pentru orice substanţă/metal apreciată ca toxică pentru sistemul osos și, înainte de a selecta testele de diagnostic pentru efectarea osoasă prin demineralizare consecutivă expunerii la toxice, va corela toate informaţiile toxicologice pentru a proteja persoana de o încărcare a protocolului de investigaţii, dar și pentru a păstra un raport just cost-eficienţă (ex. testele pentru

Bibliografie:1. Ghid de diagnostic şi tratament a osteoporozei, Ordinul

Ministerului Sănătăţii 1324/2010, Bucureşti.2. J. Kiernan, S. Hu, D. Grynpas, J. Davies, W. Stanford.,

Systemic Mesenchymal Stromal Cell Transplantation Prevents Functional Bone Loss in a Mouse Model of Age-Related Osteoporosis. Stem Cells Trans Med, Toronto, 2016.

3. J. Compston, International Osteoporosis Foundation booklet, Investeşte în oasele tale - Rămâi drept, vorbeşte despre oasele tale, Acţionează pentru promovarea modificărilor în politica osteoporozei, Cambridge, 2016, UK; under WHO Collaborating Center for Osteoporosis Prevention, Division of Bone Diseases, Geneva University Hospitals, Geneva, Switzerland.

4. Colecţia Monitorul Oficial 2006-2016; Legea securităţii şi sănătăţii în muncă 319/2006, HG 1425/2006, HG

355/2007, HG 1169/2011, HG 1218/2006, HG 1/2012, HG 356/2015.

5. J. Milde, Prophylaxis in occupational medicine, guidelines for occupational medical examination, under Deutche Gesetzliche Unfallversicherung-committee for occupational medicine, Stuttgart, 2007.

6. V. Bejan, Hernia de disc şi osteoporoza coloanei vertebrale, Bucureşti, 2009.

7. V. Schillack, Determinants in reactivity in metal toxicology and its application in occupational health, Ampath Analitical Toxicology, South Africa, 2009.

8. W. Coombs, V. Schillack, The role of Biological Monitoring in the Prevention of Occupational Disease – highlight reports on Biological Monitoring from US, Europe and UK Systems, SASOM, 2009.

9. A. Cocârlă (sub coordonare), Medicină ocupaţională, Ed. Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2009.

depistare osteoporoză vor fi indicate pentru expunerea la Cd, dar nu vor fi incluse pentru expunerea lucrătorului la Pb). O atitudine de prudenţă în investigare cu un solid discernământ clinic poate fi aplicată și pentru lucrătorii expuși la radiaţii ionizante (boala de iradiere cronică prin expunere internă la surse din interiorul organismului determină, în primul rând, modificări osoase [9]), la radiaţii electromagnetice (prin efectul asupra sistemului endocrin, tiroidă și paratiroide, cu modificări în concentraţia hormonilor tiroidieni, respectiv, a parathormonului), la expunerea la fluor și compuși (unde alternează zone de hipomineralizare cu cele de hipermineralizare, dar evoluţia este spre osteocondensare cu fragilitate osoasă și fracturi spontane), expunerea la fosfor (prin acţiunea asupra întregului sistem osos, cu leziuni ale endoteliilor vasculare și modificări trofice care se asociază cu tulburarea metabolismului calciului și distrugerea osteoblastelor ce duc la rarefiere osoasă).

ConcluzieArgumentele prezentate relevă

necesitatea extinderii colaborării interdisciplinare cu includerea specialiştilor în medicina muncii în comunitatea profesioniştilor dedicată promovării sănătăţii osoase și reprezintă un semnal de alarmă pentru a agrega atât decidenţii, personalul medical, cât și media, partenerii sociali și fiecare persoană, în căutarea unor modalităţi de depistare precoce a osteoporozei incipiente, încă din perioada activă a vieţii, spre o profilaxie și terapie cât mai accesibilă și eficientă, aducând un plus de calitate vieţii profesionale, dar mai ales vârstei a treia. n

n Octombrie 201644

Prof. Dr. Cătălin Copăescu deține una dintre cele mai impresionante experiențe profesionale și are la activ de departe cea mai complexă cazuistică în domeniul chirurgiei laparoscopice de la noi, rezolvând de-a lungul carierei sale cele mai diverse și dificile cazuri. Este primul și, deocamdată, singurul medic specializat în chirurgia metabolică și bariatrică din România care are dublă certificare, europeană (IFSO-EC) și americană (SRC). De numele său se leagă înființarea în 2010 a primului centru complet dedicat bariatriei, inovarea și extinderea serviciilor chirurgicale de avangardă la nivel regional și european. În interviul pe care ni l-a acordat, a pledat pentru abordarea chirurgiei bariatrice drept alternativă a tratamentului clasic pentru diabetul zaharat de tip 2, elucidând mecanismul prin care aceste intervenții aduc beneficii pacientului metabolic.

Interviu

GALENUS: Auzim tot mai des vorbindu-se despre chirurgia bariatrică drept soluție pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2. Ce date există în acest sens?

Chirurgia metabolică, numită și chirurgie bariatrică, este din ce în ce mai prezentă în ultimii 10 ani în discuțiile medicilor chirurgi internaționali, la marile congrese medicale ale lumii, dar și în mintea pacienților. Această specialitate chirurgicală a căpătat avânt datorită rezultatelor extraordinare pe care le are asupra pacientului metabolic atât în ceea ce privește scăderea ponderală, cât și în ceea ce privește ameliorarea până la remiterea suferințelor asociate obezității, precum diabetul zaharat de tip 2. La nivel internațional, există o serie de studii randomizate care raportează remisia DZ2 în urma chirurgiei metabolice. Un amplu studiu randomizat este cel efectuat în Elveția, numit Swedish Obesity Study (SOS), care notează, comparativ, evoluția pacienților cu diabet zaharat de tip 2

și obezitate tratați prin două metode: un lot de pacienți tratați prin metode conservatoare (medicație, insulină, regim alimentar) și un alt lot de pacienți care au trecut prin intervenții chirurgicale bariatrice.

G.: Cum se explică acest efect?Scăderea ponderală este

principalul mecanism care explică remisia diabetului, prin creșterea sensibilității la insulină a țesuturilor periferice. Studii recente semnalează însă și mecanisme hormonale care sunt ameliorate de tratamentul chirurgical, normalizarea glicemiei apărând chiar în primele zile postoperatorii, înaintea scăderii ponderale.

G.: Descifrați mecanismele celulare și moleculare care intervin în procesul de remisie a diabetului zaharat după intervenția de chirurgie bariatrică.

În prezent, comunitatea științifică din domeniu explorează nu doar modificările survenite la nivel hormonal și/sau metabolic în urma

intervenției chirurgicale metabolice, ci și mecanismele celulare și moleculare care contribuie la efectele metabolice pozitive. Studii recente confirmă faptul că gastrectomia longitudinală, numită și gastric sleeve sau operația de micșorare de stomac, pe lângă reducerea masei de țesut adipos, îmbunătățește homeostazia glucozei și dislipidemia. Rezultatele pozitive ale acestei metode de chirurgie metabolică în tratarea obezității includ nu doar controlul apetitului, ci și influența exercitată asupra unor componente din axa intestin-creier și țintirea anumitor hormoni gastrointestinali, inclusiv grelina. Grelina este un hormon care stimulează eliberarea hormonului de creștere, senzația de foame și câștigul ponderal. Scăderea prelungită a nivelului de grelină ar putea contribui la diminuarea apetitului. Interesant este că nivelul de grelină scade semnificativ după intervenția chirurgicală bariatrică, în timp ce sensibilitatea la insulină este restabilită rapid, îmbunătățind starea

PROF. DR. CĂTĂLIN COPĂESCU: „În primul an de la o intervenție bariatrică, 83% dintre pacienții operați nu

mai au nevoie de medicație pentru diabet, iar peste 90% dintre ei înregistrează ameliorarea acestei suferințe”

Octombrie 2016 n 45

Interviu

de sănătate a pacienților pentru care DZ2 intră în faza de remisie.

G.: În cât timp după intervenție încep să apară rezultatele?

În primul an postoperator, 83% dintre pacienții operați în centrul nostru de excelență nu mai au nevoie de medicație pentru diabet, iar peste 90% dintre ei înregistrează ameliorarea acestei suferințe. Îmbunătățiri la nivel glicemic apar însă încă din primele zile de după intervenția bariatrică, chiar înainte ca pacientul să înregistreze scădere ponderală. De altfel, toate studiile au semnalat ameliorarea diabetului înaintea scăderii ponderale, încă din primele zile postoperatorii, susținând ipotezele intervenției factorilor enterici în metabolismul glucidic. Mai mult decât atât, prin analogie cu patologia oncologică, dacă pentru o perioadă de 5 ani pacientul nu va prezenta semne de diabet în condițiile în care nu urmează niciun tratament antidiabetic, putem discuta despre vindecare. Această consecință fericită poate fi întâlnită la un număr important de pacienți diabetici care au beneficiat de chirurgie metabolică.

G.: Dintre cele cinci intervenții bariatrice, care este cea mai eficientă?

Stabilim cel mai potrivit tip de intervenție bariatrică pentru fiecare pacient în funcție de o serie de factori preoperatorii pe care echipa medicală îi analizează minuțios. Printre acești factori se numără: IMC-ul, vârsta și sexul pacientului, stilul de viață pe care îl are acesta, tipul de distribuție corporală al obezității, durata de la instalarea DZ2, dar și a altor afecțiuni asociate obezității, prezența herniei hiatale, a bolii de reflux gastroesofagian (BRGE), prezența tulburărilor alimentare sau prezența tratamentelor medicamentoase pentru care absorbția digestivă este importantă și multe altele.

G.: Ce orientează opțiunea pentru o procedură sau alta?

Tehnicile de chirurgie bariatrică acceptate, recunoscute și larg utilizate internațional, pot fi grupate în 3 categorii: restrictive (limitează aportul alimentar), malabsorbtive (reduc suprafața de absorbție alimentară în condițiile unui consum alimentar aproape nemodificat) și mixte (limitează aportul alimentar și întârzie

procesul de digestie alimentară). Din prima categorie fac parte inelul gastric (AGB – adjustable gastric banding), gastroplastia verticală cu bandare (VBG) și gastrectomia longitudinală (LSG – Laparoscopic Sleeve Gastrectomy). În a doua categorie regăsim diversia biliopancreatică (DBP), în timp ce operației de gastric bypass (GBP) i-a fost desemnat un mecanism mixt. Această clasificare nu explică însă multitudinea influențelor enterohormonale și neuromodulatorii asociate modificărilor arhitecturii tubului digestiv în gastric sleeve, calificată doar ca procedeu restrictiv, sau gastric bypass, în care domină schimbările hormonale și restricția, mecanismul malabsorbtiv fiind minor.

G.: Care-i recomandarea în cazul obezității morbide?

Este recunoscut faptul că nu există în prezent o intervenție chirurgicală adresată obezității morbide care să asigure toate condițiile ideale: să poată fi indicată tuturor pacienților, să aibă o rată minimă de complicații și o diminuare maximă a excesului ponderal. Pentru o alegere corectă, este necesară o cunoaștere aprofundată a mecanismelor de acțiune ale fiecărei proceduri, malabsorbtive, restrictive sau mixte, cu diversele consecințe patologice posibile, expertiza chirurgului fiind esențială în acest proces. Selecția pacienților pentru una dintre categoriile de intervenţii chirurgicale bariatrice este un proces complex, neexistând, deocamdată, criterii clare, bazate pe meta-analize, care să orienteze identificarea intervenției chirurgicale adecvată fiecărui pacient în parte. Factorii preoperatori care trebuie luați în considerare i-am amintit anterior. Ei sunt cei care ne indică procedeul care va aduce

maxima eficiență fiecărui caz chirurgical.

G.: Ce complicații pot apărea postoperator sau în timpul intervențiilor bariatrice? Specificați pentru fiecare tip de intervenție în parte.

În Centrele de Excelență în Chirurgie Bariatrică și Metabolică, riscul complicațiilor este foarte mic, la un nivel comparativ cu al majorității intervențiilor chirurgicale considerate „banale”, cum ar fi colecistectomia, apendicectomia sau cura herniei inghinale. Centrele fără această expertiză semnalează complicații de până la 10 ori mai mari. Complicațiile se referă de la cele imediate, cum sunt hemoragia sau fistula, până la cele tardive cum sunt carențele nutriționale. Toate aceste complicații sunt ușor de controlat și chiar de prevenit într-un Centru de Excelență, datorită dotărilor performante ale spitalului, a existenței unei echipe multidisciplinare, supraspecializată în tratarea pacienților metabolici, dar și a expertizei și cazuisticii vaste în chirurgia metabolică. Astfel, un centru de excelență asigură rezultate bune pe termen lung și risc de complicații extrem de mic.

G.: Cum se face selecția pacienților? Există limite de vârstă? Care sunt acestea?

La nivel mondial sunt acceptate indicațiile: BMI > 35 kg/mp sau BMI > 30 kg/mp cu comorbidități asociate, respectiv diabet zaharat tip 2, hipertensiune, dislipidemie, apnee de somn, steatoză hepatică. Există însă opinii ale experților care argumentează că nu trebuie așteptat până când pacientul ajunge la obezitate morbidă sau dezvoltă comorbidități, ca atare, indicația

n Octombrie 201646

chirurgicală ar trebui să înceapă de la BMI > 30 kg/mp pentru prevenirea acestor complicații. Referitor la limitele de vârstă, trebuie știut că de la tineri de 8-9 ani până la octogenari, pacienții pot primi indicație pentru chirurgie metabolică. La nivel internațional, pragul de vârstă pentru această afecțiune a scăzut considerabil, chirurgia metabolică/bariatrică fiind considerată în acest moment o soluție viabilă pentru copiii cu vârsta de peste 5 ani diagnosticați cu obezitate morbidă.

G.: Care este riscul de recidivă – câștig ponderal sau reapariție a diabetului zaharat – după efectuarea intervențiilor bariatrice?

În urma intervențiilor, pacienții pierd procente importante din excesul ponderal, concret între 50 și 100%. Cei care nu-și ating obiectivul pot fi supuși altor secvențe terapeutice chirurgicale, care adaugă malabsorbție, adică eliminarea prin scaun a unui proces important din alimentele ingerate. Însă scăderea ponderală cu ajutorul chirurgiei metabolice este asistată medical în cadrul unui program coerent care monitorizează adaptabilitatea organismului la această situație, precum și menținerea la greutatea optimă pe o durată nedeterminată și a remisiunii bolilor asociate obezităţii: DZ2, hipertensiunea arterială etc. Revenirea la greutatea inițială se întâlnește în cazuri excepționale, în care eficiența programului de chirurgie metabolică e pusă la îndoială de o nepotrivire procedurală sau lipsa de complianță a pacientului. În aceste cazuri discutăm de un nou tratament

chirurgical. Mai frecvent însă, la 5-6 ani postoperator, întâlnim creșteri ușoare în greutate față de nivelul minim atins după operație. Acest exces este tratat eficient, de cele mai multe ori, prin metodele conservatoare, precum o dietă ușoară sau ajustarea planului alimentar și activitate fizică.

G.: Putem vorbi de insucces în aceste cazuri?

Subliniez că rar este nevoie de o reintervenție chirurgicală și, chiar și în cazurile în care are loc redobândirea unor kilograme la mai mulți ani după operație, vorbim de un succes din punct de vedere medical. Stoparea evoluției obezității sau a diabetului zaharat de tip 2 spre forme evolutive grave, chiar dacă efectul a fost limitat la un număr de doar 5-6 ani, este esențială. Spre exemplu, să ne gândim la un pacient cu 150 kilograme; la 1-2 ani de la operație reușește să ajungă la 70 kg și să scape de comorbiditățile asociate obezității, însă după alți 6-7 ani ajunge la 90 kg versus cazul unui pacient de 150 kg, care într-un număr asemănător de ani va mai câștiga câteva zeci de kilograme, astfel ajungând la aproape 200 kg. Cât despre reapariția diabetului, vă pot spune că tratamentul chirurgical al obezității a reușit ameliorarea, remisia și chiar vindecarea diabetului zaharat de tip 2, existând pacienți care nu mai necesită tratament cu insulină (DZ TIP 2 insulino-necesitant), ci doar cu antidiabetice orale, pacienți care nu mai au nevoie de niciun tratament, ci doar de dietă, sau pacienți care, după 5 ani de remisie, sunt considerați vindecați, nu mai sunt sub tratament, nu mai au nevoie de dietă, având

același risc de dezvoltare a diabetului ca al persoanelor care nu au avut diabet. Desigur, aici intervin o serie de factori precum durata de instalare a diabetului înainte de operație și consecințele pe care diabetul le-a lăsat asupra rezervelor pancreatice.

G.: Cum se modifică regimul alimentar al unui pacient care a suferit o intervenție bariatrică?

După intervenție, există o perioadă de patru săptămâni necesară vindecării țesuturilor digestive operate, interval în care se adoptă un regim alimentar pentru protejarea acestora. Acesta constă în creșterea progresivă a consistenței alimentelor, de la lichide în prima săptămână, pasate în săptămânile a 2-a și a 3-a, la semisolide în săptămâna a 4-a și solide în săptămâna a 5-a. Ulterior, alimentația revine la normal, fără ca pacientul să aibă alimente contraindicate, însă cu mențiunea că pentru adoptarea unui stil de alimentație este recomandat să nu se mai repete „greșelile” care au condus la creșterea ponderală inițială.

G.: În ce stadiu este studiul clinic CREDOR? În ce măsură credeți că va influența protocolul în combaterea obezității și diabetului zaharat de tip 2 în România?

Ne așteptăm ca la finalul acestui an să fie descrise primele concluzii ale acestui studiu randomizat, primul de acest fel efectuat în România și Europa de Est. La nivel mondial, s-a dovedit că o alternativă a tratamentului clasic pentru diabetul zaharat de tip 2 este chirurgia metabolică, aceasta fiind și cea mai eficientă soluție atât din punctul de vedere al costurilor, cât și din punct de vedere medical. Cred cu tărie că este timpul ca aceste tehnici chirurgicale cu rezultate extraordinare să fie recunoscute și în România ca tratament alternativ al diabetului, iar rezultatele studiului CREDOR să fie un prim pas în discuțiile cu autoritățile. Lipsa unui protocol inovator în combaterea obezității și a diabetului zaharat de tip 2 la ora actuală în România a fost principalul motiv pentru care am pornit acest studiu. În România, sunt diagnosticați cu diabet zaharat de tip 2 peste 800.000 de oameni, iar cel puțin pentru câteva sute, dacă nu mii dintre ei, chirurgia metabolică poate însemna șansa la o viață normală. n

Text: Natalia Talmacec

Interviu

Octombrie 2016 n 47

Vitamina D este o grupă de vitamine liposolubile, cele două forme majore, relevante fiziologic, fiind vitamina D2 (ergocalciferol) și vitamina D3 (colecalciferol). Fără un indice, vitamina D se referă la D2, D3 sau ambele. Insuficiența vitaminei D poate duce la oase subțiri, fragile sau deformate, în timp ce un nivel normal previne rahitismul la copii, osteomalacia la adulți și, împreună cu calciul, ajută la protejarea oamenilor în vârstă care au osteoporoză.

Metabolismul vitaminei DColecalciferolul fotochimic este

produs în piele din 7-dehidrocolesterol; 7-dehidrocolesterolul este prezent în cantități relativ mari în piele. Colecalciferolul (vitamina D3) și ergocalciferolul (vitamina D2) sunt forme inactive precursoare ale vitaminei D ce se formează în piele în prezenţa expunerii la razele solare UVB sau provin din dietă; acestea trebuie transformate în forme active în ficat și rinichi. Ambele forme de vitamina D ajung în circulaţia sangvină și sunt transportate la ficat de proteina de legare a vitaminei D (și la

un nivel mai scăzut de către albumină). În hepatocite, vitamina D e hidroxilată în formă de 25-hidroxivitamina D (calcidiol, calcifediol). Expunerea la lumină și cantitatea absorbită din dietă cresc astfel nivelul 25-hidroxivitaminei D, cea care constituie forma majoră din circulaţie a vitaminei D (calcidiol, calcifediol). Pentru evaluarea statusului nutriţional al vitaminei D se folosesc nivelurile 25-hidroxivitamina D2 și 25-hidroxivtamina D3. (1) La nivel

renal, 1α-hydroxilaza (cunoscută și ca CYP27B1) catalizează și, printr-o a doua hidroxilare, transformă 25-hidroxivitamina D în 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol). Producerea de 1,25-dihidroxivitamina D în rinichi este influenţată de numeroși factori, incluzând nivelul fosfatului seric, al calciului seric, al parathormonului (PTH), al FGF-23 (fibroblast growth factor 23) și, nu în ultimul rând, al înseși 1,25-dihidroxivitaminei D. Deși rinichiul rămâne principala sursă de 1,25-dihidroxivitamina D, producţia sa extra renală a fost demonstrată în numeroase ţesuturi precum pielea, glanda paratiroidă, glanda mamară, colonul, prostata, ca și celulele sistemului imunitar și osos. (2) Majoritatea efectelor fiziologice ale vitaminei D în organism se datorează activităţii 1,25-dihidroxivitaminei D. (3)

Receptorul VDR După descoperirea receptorului

pentru vitamina D (VDR) și a localizării sale pe aproape orice ţesut, dar și mai recent a miilor de situri de legare VDR de-a lungul genomului, controlând sute de gene, interesul pentru vitamina D și pentru impactul său pe multiple procese biologice a crescut foarte mult, mărturie stând numeroase publicaţii apărute în acest sens în ultimii ani. Aceste inițiative s-au bazat

Osteoporoza și lipsa vitaminei DDr. Cătălina Tabără, Medic Rezident Geriatrie și Gerontologie,

Spitalul „Sfântul Luca”, București

Rezumat:Prezentăm metabolismul vitaminei D pentru a înțelege mai bine felul

în care această vitamină determină mecanisme patologice ce declanșează sau întrețin osteoporoza. În ciuda a numeroase discuții, s-a recomandat o concentrație de peste 30 ng/ml în sânge. Osteoporoza este o boală des întâlnită la pacientul vârstnic ce poate duce la scăderea dramatică a calității vieții pacientului. În concluzie, tratarea la timp a deficitului de vitamina D înseamnă reducerea riscului de osteoporoză.

Cuvinte-cheie: vitamina D, osteoporoză, fracturi, concentrație

Abstract:We are introducing the metabolism of vitamin D for a better

understanding of the way this vitamin determines the pathological mechanisms that support or cause osteoporosis. In spite of numerous discussions, it was recommended a concentration of 30 ng/ml in the blood. Osteoporosis is a disease frequently met in elderly patients that can lead to a dramatic decrease in the life quality of the patient. So, treating in time vitamin D deficit means reducing osteoporosis risk.

Keywords: vitamin D, osteoporosis, fractures, concentration

Practică medicală

n Octombrie 201648

Practică medicală

pe efortul de a dezvolta noi analogi de vitamina D care să poată avea efecte separate de cele ale metabolitului activ 1,25-dihydroxivitamina D (1,25(OH)2D) pe homeostazia calciului și a fosfatului, axându-se, în particular, pe doar una din numeroasele sale acţiuni pe diverse procese biologice. În anumite cazuri, acest lucru s-a reușit. De exemplu, calcipotriolul și 22-oxa-calcitriol (OCT) au fost aprobate ca tratamente pentru psoriazis. O înţelegere mai aprofundată a acestor fenomene va putea, în viitor, să devină baza de dezvoltare a noi metode terapeutice specifice pentru un singur tip de ţesut, cu o eficienţă crescută și mai puţine efecte secundare. Vitamina D are acţiuni genomice și non-genomice. Toate acţiunile genomice ale 1,25(OH)2D sunt mediate de VDR. (4)

Doza de vitamina DVitamina D în doze de

800-5 000 UI/zi îmbunătăţește sănătatea musculo-scheletală (reduce rata fracturilor în adulţii peste 65 ani). În pacienţii cu deficienţă de vitamina D documentată, o doză de cel puţin 600 000 UI administrată în cursul a câteva săptămâni pare a fi suficientă să asigure depozitele de vitamina D. O singură doză de 300 000-500 000 UI ar trebui evitată și suplimentarea cu vitamina D nu ar trebui oferită de rutină altei populaţii de pacienţi. Decizia adulţilor tineri sănătoși de a lua doze de 2 000 UI/zi pe zi sau mai puţin este improbabilă a cauza efecte negative. Pentru pacienţii care nu sunt la risc a dezvolta deficienţă de vitamina D, expunerea la soare este o metodă ieftină și accesibilă de a menţine depozitele de vitamina D. (5) Nivelurile scăzute ale vitaminei D se corelează cu hiperparatiroidism, rahitism, osteomalacie. (6) Valoarea normală variază între 10 și 55 ng/ml (25-137.5 nmol/L). (7) Doza dorită la un adult este de 30 ng/ml sau mai mult. (8)

OsteoporozaSe estimează că mai mult de 5

milioane dintre bărbaţii americani sunt afectaţi de osteoporoză, bazându-ne fie pe incidenţa fracturilor osteoporotice (compresii vertebrale, fracturi ale încheieturilor, ale șoldurilor sau fracturi de humerus/tibiale), fie pe densitatea minerală osoasă scăzută. Iar la femei, peste un milion dintre femeile postmenupauzale o să sufere o fractură a măduvei spinării, în decurs de un singur an. Rata femeie/bărbat

a incidenţei este de aproximativ 2/1. (9) În Europa, există date despre fracturile vertebrale în 12% din cazuri atât la femei, cât și la bărbaţi, cu o preponderenţă în ţările scandinave. (10)

CauzeUna din cauzele principale ale

osteoporozei este lipsa de estrogeni care apare la femei la menopauză și care determină creșterea resorbţiei osoase, dar și scăderea formării osoase sau resorbţie osoasă excesivă. Cantitatea de estrogen necesară pentru a suprima acest proces este mai mică decât cea necesară pentru a stimula uterul sau glanda mamară. Forma α a receptorului de estrogen pare să fie cea mai importantă în reglarea turnoverului osos. Pe lângă estrogen, metabolismul calciului joacă un rol important în creșterea osoasă, iar deficienţa de calciu și vitamina D duce la depozitare osoasă disfuncţională. În plus, glandele paratiroide reacţionează la nivelul scăzut de calciu și secretă PTH-parathormonul care crește resorbţia de calciu, pentru a asigura un nivel optim de calciu în sânge. Rolul calcitoninei, un hormon generat de tiroidă, crește depozitarea osoasă, dar are un rol mai puţin clar și probabil mai puţin important decât parathormonul. (11) Activarea osteoclastelor e reglată de variate semnale moleculare, dintre care receptorul activator al factorului kB ligand. Molecula e produsă de osteoblast și alte celule (de exemplu, limfocite) și stimulează RANK (receptor activator al factorului nuclear kB). Osteoprotegerin se leagă de RANKL înainte de a avea oportunitatea de a se lega la RANK și astfel determină supresia acestuia și a capacităţii sale de creștere a resorbţiei osoase. RANKL, RANK și OPG sunt strâns legate de factorul de necroză tumorală și receptorii săi. Rolul căii de semnalizare Wnt e recunoscut, dar mai puţin înţeles. Producţia locală de eicosanoizi și interleukine este știută a participa la reglarea turnoverului osos, iar excesul sau producţia crescută a acestor mediatori poate determina dezvoltarea osteoporozei. Masa osoasă adultă reprezintă finalul a două procese: achiziţia peak-ului masei osoase în adolescenţă și menţinerea acestuia la maturitate. Schimbările în masa osoasă rezultă atât în urma proceselor fiziologice, cât și patologice ce intervin în remodelarea osoasă. (12) Acest lucru se poate întâmpla în etapa de creștere liniară accelerată în adolescenţă sau

mult mai târziu în viaţă, de obicei după menopauză, la femei. Ciclul de remodelare osoasă este un proces în care rata resorbției osoase e aceeași cu cea a formării osoase. Unităţile multicelulare de bază compun unitatea de remodelare a osului: osteoclaste ce stimulează resorbţia, osteoblaste care sunt responsabile pentru formarea osului, osteoblaste bătrâne împrejmuite de os și prezente când activitatea de formare e redusă. (13)

Activarea ciclului de remodelare are două funcţii la scheletul adult:

1. de a produce o aprovizionare rapidă, dar și cronică, a calciului din spaţiul extracelular.

2. de a asigura elasticitatea și forţa necesară scheletului. Când procesul de remodelare este decuplat în așa fel încât resorbţia întrece formarea, osul se distruge. Pe de altă parte, în timpul achiziţiei masei osoase de peak, formarea întrece resorbţia, rezultând creșterea netă a osului. Remodelarea e mai pronunţată în osul trabecular (șira spinării, calcaneu, femurul proximal). Aceasta este partea metabolică cea mai activă a osului datorită apropierii de spaţiul medular. Totuși, osul trabecular este și extrem de vulnerabil la perturbările locale sau factorii sistemici care pot determina disfuncţionalităţi la nivelul turnoverului osos.

Rolul vitaminei D în osteosinteză

Parathormonul este stimulul principal al sintezei de metaboliţi activi 1,25(OH)2D. Hipofosfatemia promovează, de asemenea, producerea de 1α-hydroxilază, și prin asta creșterea 1,25(OH)2D. (14) 1,25(OH)2D stimulează absorția intestinală proximală a calciului și fosfatului și, împreună cu PTH, creșterea resorbției tubulare distale a calciului. De-a lungul epiteliului intestinal, 1,25(OH)2D mediază absorbţia calciului prin mecanism transcripţional. (15) De asemenea, 1,25(OH)2D reglează cotransportorul tip II fosfat NaPi-IIb dependent de sodiu, în intestin. (16)c25(OH)-vitamina D determină o creștere a densităţii osoase prin promovarea diferenţierii osteoblastului și, implicit, a mineralizării, urmată de conversia intracelulară în 1,25(OH)2D. 1,25(OH)2D și PTH stimulează secreţia osteoblastelor prin activarea receptorului activator al factorului nuclear-kB ligand-RANKL care, la rândul lui, induce osteoclastogeneza

Octombrie 2016 n 49

Practică medicală

și resorbţia osteoclastică osoasă și mobilizarea calciului. (17) Acest efect e atenuat de creșterea nivelurilor 25(OH) D. (18) 1,25(OH)2D promovează secreţia de FGF23 (Fibroblast Growth Factor 23) din osteocite, care inhibă 1α-hydroxilaza și stimulează 24-hidroxilaza. FGF 23 este o proteină necesară în mineralizarea osoasă prin ajustarea cantităţii de fosfat din sânge prin absorbţie în intestin sau resorbţie tubulară la nivelul rinichiului, dar și prin reglarea vitaminei D. Secreţia de PTH este inhibată de creșterea calciului și direct de către 1,25(OH)2D, completând împreună ciclul de feedback negativ. (19) Scăderea calciului seric determină glandele paratiroide să secrete PTH care stimulează activitatea 25-hidroxivitaminei D 1-α-hidroxilazei enzimei din rinichi și, astfel, creșterea 1,25-dihidroxivitaminei D (1.25(OH)2D;

calcitriol), forma biologic activă a vitaminei D. Creșterea producției de 1.25-dihidroxivitamina D restabilește nivelurile normale ale calciului seric prin trei modalități:

1. activând sistemul de transport dependent de vitamina D din intestinul subtire, ceea ce crește absorbția de calciu din dietă;

2. crescând mobilizarea de calciu din os în circulație;

3. crescând resorbția de calciu la nivelul rinichilor.

PTH-ul este, de asemenea, necesar în creșterea mobilizării calciului din os și resorbției în rinichi. Totuși, PTH-ul nu este necesar pentru efectul 1,25-dihidroxivitaminei D asupra absorbției de calciu de la nivelul intestinului.

Fibrele musculare conţin, de asemenea, receptori pentru vitamina D care pot duce la creșterea forței musculare și îmbunătățirea stabilității. Un studiu recent a arătat că nivelurile vitaminei D care sunt mai mici de 10 ng/ml au fost corelate cu o creștere de 78% a riscului de cădere la pacienții cu vârste de peste 65 de ani, ceea ce poate crește în plus riscul de osteoporoză. (20) Din totalul pacientelor de femei nord-americane care primeau terapie de prevenție pentru osteoporoză, peste 52% au fost descoperite a avea deficit al vitaminei D (21). În concluzie, tot mai multe studii arată importanța vitaminei D în prognosticul și tratarea osteoporozei, dată fiind fiziopatologia acestei boli, cu numeroase implicații asupra vieții curente a pacientului vârstnic. n

Bibliografie:

1. Volmer DA, Mendes LR, Stokes CS. Analysis of vitamin D metabolic markers by mass spectrometry: Current techniques, limitations of the “gold standard” method, and anticipated future directions. Mass Spectrom Rev. 2015; 34(1):2-23.

2. Bikle DD. Vitamin D metabolism, mechanism of action, and clinical applications. Chem Biol. 2014; 21(3):319-329.

3. Holick MF. Vitamin D: A millenium perspective. J Cell Biochem. 2003; 88(2):296-307.

4. Pike and Meyer (2010), Haussler et al. (2011).5. Vitamin D supplementation: what’s known, what to

do, and what’s needed, Haines ST1, Park SK.© 2012 Pharmacotherapy Publications, Inc.

6. Prevalence of Vitamin D inadequacy among postmenopausal North American women receiving osteoporosis therapy. Holick MF, Siris ES, Binkley N, Beard MK, Khan A, Katzer JT, Petruschke RA, Chen E, de Papp AE-J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jun; 90(6):3215-24.

7. Weaver CM, Fleet JC. Vitamin D requirements: current and future. Am J Clin Nutr.2004;0(suppl):1735S–9S.

8. National Osteoporosis Foundation 2008. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis [online]. Accessed on March 10, 2008.

9. DeLaet CEDH, Pols HAP. Fractures in the elderly: epidemiology and demography. Bailliere’s Clin Endocrinol Metab 2000; 14: 171-179.

10. The prevalence of vertebral deformity in European men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study-O’Neill TW1, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman AJ.

11. The Epidemiology and Pathogenesis of Osteoporosis. In: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Koch C, McLachlan R, New M, Rebar R, Singer F, Vinik A, Weickert MO, editors.

12. Lian JB and Stein GS. The Cells of Bone in Principles of Bone and Cartilage Metabolism. Ed by Seibel MJ,

Robbins S and Bilezikian JP. Academic Press, San Diego 1999 pp 165-185.

13. Lorenzo JA and Raisz LG. Cytokines and Prostaglandins in Principles of Bone and Cartilage Metabolism Ed by Seibel MJ, Robbins S and Bilezikian JP. Academic Press San Diego CA 1999 pp 97-109.

14. Plum LA, DeLuca HF. Vitamin D, disease and therapeutic opportunities. Nat Rev Drug Discov 2010; 9: 941–55, Fukumoto S. Physiological regulation and disorders of phosphate metabolism-pivotal role of fibroblast growth factor 23. Intern Med 2008; 47: 337–43.

15. Fleet JCS, Schoch RD, ed. Molecular Mechanisms for Regulation of Intestinal Calcium and Phosphate Absorption by Vitamin D. 3rd edn. Oxford, UK: Elsevier, 2011.

16. Marks J, Debnam ES, Unwin RJ. Phosphate homeostasis and the renal-gastrointestinal axis. Am J Physiol Renal Physiol 2010; 299: F285–96.

17. Plum LA, DeLuca HF. Vitamin D, disease and therapeutic opportunities. Nat Rev Drug Discov 2010; 9: 941–55, Perez-Lopez FR. Vitamin D and its implications for musculoskeletal health in women: an update. Maturitas 2007; 58: 117–37.

18. Anderson PH, Atkins GJ, Turner AG, Kogawa M, Findlay DM, Morris HA. Vitamin D metabolism within bone cells: effects on bone structure and strength. Mol Cell Endocrinol 2011; 347: 42–7.

19. Christakos S, Deluca HF. Minireview: vitamin D: is there a role in extraskeletal health - Endocrinology 2011; 152: 2930–6.

20. Vitamin D status in relation to one-year risk of recurrent falling in older men and women. - Snijder MB, van Schoor NM, Pluijm SM, van Dam RM, Visser M, Lips P; J Clin Endocrinol Metab. 2006 Aug; 91(8):2980-5.

21. Prevalence of Vitamin D inadequacy among postmenopausal North American women receiving osteoporosis therapy. - Holick MF, Siris ES, Binkley N, Beard MK, Khan A, Katzer JT, Petruschke RA, Chen E, de Papp AE; J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jun; 90(6):3215-24.

n Octombrie 201650

Practică medicalăPractică medicalăPractică medicală

KinetoterapiaPăstrarea și consolidarea stării de sănătate constituie un obiectiv de bază

al kinetoterapiei de prevenire. În situaţia în care au apărut unele tendinţe de modificare a structurilor anatomice și, implicit, a celor funcţionale, în sfera aparatului locomotor, mai ales la organismele tinere și foarte tinere, kinetoterapia este un tratament care completează abordarea medicală a situaţiei. Depistarea, prevenirea și corectarea deficienţelor fizice, instalate la copii și tineri, constituie o preocupare permanentă pentru părinţi și educatori. Examinarea periodică a elevilor, efectuată în scopul stabilirii stării de sănătate a copiilor, are în vedere și depistarea deficienţelor fizice ale acestora. Deficienţele fizice sunt modificări morfologice ale formei și structurii corpului, mai mult sau mai puţin accentuate, manifestate prin deviaţii, deformări stucturale ce induc și tulburări funcţionale. Aceste aspecte ce ţin de dezvoltarea morfo-funcţională a corpului, de păstrare a posturii corecte a corpului și, implicit, de buna lui funcţionare sunt preocupări ale kinetoterapeuţilor, care apelează la o plajă largă de mijloace corective. Tema de faţă argumentează și recomandă o abordare a tratamentului kinetic în atitudinile scoliotice ale coloanei vertebrale. Diagnosticul poziției de aliniament ortostatic se determină prin metode obiective si subiective.

A. Metode obiectiveMetodele obiective sunt compuse din: examen cinetic, somatometrie,

examen radiologic, examen clinic general și examinarea somatoscopică instrumentală a aliniamentului corpului. Examinarea somatoscopică instrumentală a aliniamentului corpului este efectuată cu:l Firul cu plumb, la care raportările se realizează doar pe verticală.l Cadrul antropometric de simetrie, la care raportările se realizează atât pe

verticală, cât și pe orizontală.l Examinarea somatoscopică instrumentală se efectuează: din față, profil

și spate.

B. Metode subiectiveSomatoscopia se realizează prin examinarea vizuală a aliniamentului

segmentar și global al corpului din spate, profil și față, în stare dinamică și statică, fără instrumente de masură și control. Poziția perfectă din care se poate stabili clar evaluarea este ortostatism: umeri relaxați, membrele superioare așezate pe lângă corp, palmele aflate în pronosupinație, degetele fiind ușor flectate, bărbia orizontală, privirea anterior, membrele inferioare sunt apropiate cu genunchii extinși, picioarele orientate către anterior, călcâiele apropiate, vârfurile ușor depărtate, fără a depăși 45 de grade.

Somatoscopia generală estimează:l atitudinea globală a corpului care se consideră normală sau deficientă;l statura clasificând subiecții în substaturali, hiperstaturali și normostaturali;l starea de nutriție care clasifică subiecții în subponderali, hiperponderali

și normoponderali;l proporționalitatea între segmente și ansamblul somatic;l motricitatea provocată sau spontană;l atitudinea din timpul examinării.

Metode clasice de tratament pentru prevenirea, corectarea și diagnosticarea

atitudinii deficiente scoliotice

Prof. Maria-Liliana Dumitrică,Școala Postliceală Sanitară „Carol Davila”

Rezumat:Scolioza este o deficiență a coloanei

vertebrale în plan frontal, cu o singură înclinare laterală sau cu mai multe alterne. Cele mai frecvente deficiențe ale coloanei vertebrale sunt: scolioza, cifoza, lordoza. Poziția caracteristică ființei umane este antigravitațională şi ortostatică. Menținerea acestei poziții prin intervenții neuromioartrokinetice o transformă în atitudine corectă sau postură normală, numindu-se și poziția aliniamentului ortostatic. Stabilirea diagnosticului în scolioză se face prin metode subiective și obiective. Corectarea atitudinii scoliotice debutează cu evaluarea mioarticulară a coloanei vertebrale și a deviației produse la nivelul acesteia. Atitudinea scoliotică are o evoluție lentă și păstrează mobilitatea coloanei vertebrale. Exerciţiile fizice folosite sunt următoarele: statice, dinamice, de respiraţie şi aplicative.

Cuvinte-cheie: coloană vertebrală, scolioză, cifoză

Abstract:Scoliosis is a problem of the spine in the

frontal plan with one or more lateral tilts. The most common deficiencies of the spine are scoliosis, kyphosis, and lordosis. The characteristic position of the human being is anti-gravity. Maintaining this position through neuromioartokinetic interventions transforms it in a correct attitude or normal posture, also called postural alignment position. In scoliosis, diagnosis is made by subjective and objective methods. Correcting scoliosis starts with assessing mio-articular levels of the spine and the deviations produced on the spine. Scoliosis attitude progresses slowly and maintains spinal mobility. The exercises used are: static exercises, dynamic exercises, breathing exercises and applicative exercises.

Keywords: spine, scoliosis, kyphosis

Octombrie 2016 n 51

Practică medicală

Somatoscopia segmentară se referă la cercetarea funcțională a regiunilor segmentelor corpului și a caracterelor morfologice, în mod metodic de sus în jos: cap, față, gât, trunchi, torace, abdomen, membre superioare, spate, bazin și membre inferioare.

Etiologia deficiențelor posturiiCauzele care determină deficiențele

posturale se împart astfel:l determinantel favorizantel predispozante

Cauzele determinante sunt elementele care precizează activ sau pasiv funcția atitudinii, cum sunt: sistem nervos, mușchi, articulații și oase. Scheletul este cel mai important element de sprijin al corpului uman care poate deveni cauza atitudinii deficiente prin poziție defectuoasă sau asimetrică a segmentelor sale. Articulațiile reprezintă factorii esențiali ai atitudinii normale a corpului uman. Dezechilibrele care se produc, cum ar fi scăderi sau creșteri ale mobilității articulare, pot duce la atitudini deficiente. Mușchii degradează funcția normală a atitudinii corporale prin modificări de elasticitate, forță și tonus, volum și formă și prin dezechilibre funcționale ale antagoniștilor și agoniștilor. Sistemul nervos este singurul factor de adaptare a funcției posturale, de coordonare și echilibru.

Cauzele favorizante cuprind condițiile de igienă și microclimat. Dormitul în paturi moi cu multe perne, alimentația irațională, condiții neigienice pentru exercitarea unor sporturi sunt cauzele unei atitudini deficiente.

Cauzele predispozante au următorii factori:

1. Ereditatea − particularitățile atitudinii corpului se pot transmite de la o generație la alta. Tipul de activitate nervoasă superioară și tipul constituțional − tipul longilin prezintă, din cauza înălțimii prea mari, tendința de cifozare, contrar tipului brevilin care tinde spre lordozare. Tipul nervos slab tinde spre o atitudine relaxantă de flexie, contrar tipului puternic care are tendința de extensie si rigiditate.

2. Influențele suferite de către organism în viața intrauterină și la naștere. Se referă la pozițiile vicioase ale diferitelor segmente ale corpului în viața intrauterină care se pot menține și după naștere în cazul în care nu sunt corectate.

Evoluţie şi complicaţiiEvoluţia scoliozei este dependentă

de vârsta apariţiei și gradul de încurbare:l scoliozele sub 30 de grade

evoluează mai puţin; l cele peste 30 de grade au risc de

agravare;l scoliozele peste 50 de grade

au o evoluţie la care se impune tratamentul chirurgical la vârsta maturităţii osoase.

Cu cât instalarea scoliozei este mai timpurie, cu atât prognosticul este mai grav. Accentuarea curburii scoliotice continuă până la maturitatea osoasă. Specialiștii susţin faptul că există două perioade de evoluţie a scoliozei, separate de instalarea pubertăţii: etapa iniţială, în care accentuarea este relativ lentă, și etapa intrării în pubertate, când accentuarea curburii crește de două până la opt ori. Scoliozele evoluează şi la adulţi, mai lent, cu o rată medie de 1 grad pe an, mai ales la femei în perioada sarcinii și la menopauză. La copii și adolescenţi, scolioza nu provoacă dureri; apariţia durerii indică prezenţa unor complicaţii. La adulţi, în schimb, durerea este de tip mecanic. În cazul în care unghiul curburii scoliotice este mai mic de 80 de grade, tulburările cardio-respiratorii sunt reduse. În cazul scoliozei dorsale cu valori ale unghiului de peste 100 de grade apar tulburări neurologice, din cauza sindromului de presiune al filetelor nervoase radiculare ale măduvei spinării. La persoanele scoliotice se pot manifesta tulburări digestive, care pot fi reduse prin ingerarea unor cantităţi mici de alimente. În cazurile grave, efectele estetice induc și tulburări psihice pentru care se recomandă psihoterapia.

Tratamentul scoliozelor funcţionale

Cu ajutorul exercițiilor fizice dintre scolioze, cel mai ușor se corectează cele funcționale. Prin exerciții fizice se corectează scoliozele idiopatice minore.

Tratamentul scoliozei patologiceSe tratează întâi cu exerciții fizice

cele evolutive, pregătindu-se pentru tratamentul ortopedic, asociindu-se cu exercițiile fizice.

Corectarea scoliozei în „C” Obiectivele tratamentului:l Corectarea curburilor coloanei

vertebrale, prin consolidarea forţei musculaturii planului posterior.l Tonifierea, în condiții de alungire,

grupele musculare din partea concavității și se vor scurta grupele musculare din partea convexității. Musculatura din partea concavității va lucra excentric în afara segmentului de contracție, iar din partea convexității, și în interiorul segmentului de contracție.l Echilibrarea centurii scapulare, de a

corecta curburile coloanei vertebrale și redresarea bazinului.l Reducerea gibozităţii costale prin

mobilizarea coloanei vertebrale și detorsionarea corpurilor vertebrale.l Formarea reflexului de postură

corectă.

Pentru prevenirea și corectarea formelor ușoare ale scoliozelor și atitudinii scoliotice pot ajuta exercițiile fizice.

Metode clasice de tratamentExerciții statice, pentru a asigura

executarea corectă a exercițiilor dinamice, culcat ventral, culcat dorsal, stând, atârnat, pozițiile pe genunchi etc., realizate din poziții fundamentale în structura simetrică și asimetrică.

Exerciții dinamice, pentru respirație, cu obiecte portative (extensor, baston, gantere, minge medicinală), relaxare, membre inferioare, trunchi, aplicative (echilibru, de mers), membre superioare.

Indicații metodice:Cu ajutorul exercițiilor fizice, dintre

scolioze, cel mai ușor se corectează cele funcționale.

Prin exerciții fizice se corectează scoliozele idiopatice minore. Se tratează întâi cu exerciții fizice cele evolutive, pregătindu-se pentru tratamentul ortopedic, asociindu-se cu exercițiile fizice. n

Bibliografie:1. Cordun, M. (1999). Postura corporală normală şi patologică. Bucureşti:

Editura ANEFS.2. Cordun, M. (2009). Kinartropometrie. Bucureşti: Editura CD Press.3. Fozza, C, A., (2003). Îndrumar pentru corectarea deficienţelor fizice.

Bucureşti: Editura Fundaţiei România de Mâine.4. Todea, S. F., (2001). Exercițiul fizic în educație fizică, sport și kinetoterapie.

București: Editura Fundației România de Mâine.

n Octombrie 201652

Practică medicală

DefinițieOsteoporoza se caracterizează prin

reducerea masei osoase cu apariția de dezorganizări microarhitecturale osoase, care pot duce la fragilitate crescută și fracturi secundare. În cazul osteoporozei secundare, aceste modificări apar ca urmare a unor patologii preexistente, a unor deficiențe nutriționale, endocrine sau ca urmare a unui tratament prelungit pentru o altă patologie (1).

EpidemiologieOsteoporoza secundară afectează,

de obicei, populația tânără sub vârsta de 50-60 ani, spre deosebire de osteoporoza primară. Are o prevalență mai mare la bărbați: se pare că aproximativ 45-60% din cazurile de osteoporoză la bărbați sunt secundare, dar poate apărea și la femeile tinere aflate la premenopauză în prezența factorilor de risc.

Factori de riscMasa osoasă şi rata distrucției

osoase – sunt influențate de factori genetici în circa 70% din cazuri, implicând și tipul de răspuns individual la factorii de mediu. Într-o proporție mai mică sunt implicați și factorii de mediu. Astfel, s-a constatat că femeile au o masă osoasă mai mică decât barbații, prezentând un risc mai mare de a face osteoporoză, în special în cazul femeilor de rasă albă sau asiatică (2).

Istoricul familial – există un risc de transmitere pe cale maternă a predispoziției genetice.

Consumul cronic de etanol – unul-două pahare de alcool pe zi se pare că ar crește riscul de osteoporoză. Nu se cunoaște exact mecanismul prin care alcoolul conduce la apariția osteoporozei, dar poate avea efect direct asupra celulelor osoase și, de asemenea, și indirect asupra nivelurilor vitaminei D, PTH și calcitoninei care influențează, la

Osteoporoza secundară Privire de ansamblu

Dr. Teodora Trușcă, Medic Specialist Medicină de Familie, Clinica Medicover Pipera București

Rezumat:Osteoporoza se caracterizează prin reducerea masei osoase cu apariția de

dezorganizări microarhitecturale osoase, care pot duce la fragilitate crescută și fracturi secundare. În cazul osteoporozei secundare, aceste modificări apar ca urmare a unor patologii preexistente, a unor deficiențe nutriționale, endocrine sau ca urmare a unui tratament prelungit pentru o altă patologie. Factorii de risc pentru apariția osteoporozei includ vârsta peste 50 ani, sexul feminin, menarha tardivă, menopauza precoce, statusul postmenopauză, rasa albă sau asiatică, iar în cazul osteoporozei secundare, fumatul, abuzul de alcool, deficiența de estrogen sau androgeni, utilizarea unor tratamente prelungite cu anumite medicamente cum ar fi: anticonvulsivante, glucocorticoizi sistemici, analogi ai tiroidei, heparina, chimioterapice etc. După o perioadă de timp de evoluție pot apărea complicații cum ar fi fracturi vertebrale prin compresie, fracturi de șold (de obicei, la nivelul colului femural), care duc la imobilizarea pacientului cu dureri cronice, escare de decubit secundare, apariția de deformări progresive la nivelul coloanei vertebrale. Ca urmare a imobilizarii prelungite pot apărea secundar tromboze venoase la nivelul membrelor sau trombembolism pulmonar, infecții nosocomiale, producând un declin funcțional și scăderea calității vieții individului. Prevenția osteoporozei trebuie concentrată pe educația pacientului cu privire la factorii de risc, administrarea promptă de suplimente cu calciu si vitamina D3, exercițiu fizic regulat, schimbarea stilului de viață cu renunțarea la fumat și alcool. De asemenea, femeile peste 65 ani ar trebui testate prin osteodensitometrie pentru osteoporoză, la fel și pacienții mai tineri care au un risc crescut de a dezvolta osteoporoză prin factorii de risc la care sunt supuși.

Cuvinte-cheie: osteoporoză, masă osoasă, factori de risc

Abstract:Osteoporosis is a systemic skeletal disease characterized by low bone mass

and microarchitectural deterioration of bone tissue, with a consequent increase in bone fragility. Secondary osteoporosis occurs due to an underlying disease, deficiency or due to prolonged treatments for other medical conditions. Usually, risk factors for osteoporosis include age over 50 years, female sex, late menarche and early menopause, postmenopausal state, genetic factors (family history of osteoporosis), white or Asian ethnicity, and in secondary osteoporosis, long treatments with anticonvulsants, systemic steroids, thyroid supplements, heparin, chemotherapeutic agents, insulin, alcohol and tobacco use, calcium deficiency, androgen or estrogen deficiency. After a period of time there might be some complications like vertebral compression fractures, hip fractures (at the femoral neck), which can cause immobilization of the pacient, leading forward to cronic pain, pressure ulcers. As secondary complications, there can be mentioned deep vein thrombosis, pulmonary thrombembolism, nosocomial infections, functional decline and poor quality of life. Osteoporosis prevention should be focused on patient education over risk factors and adequate intake of calcium and D vitamin, exercises, lifestyle changes like quitting tobacco use, reducing alcohol. Females over 65 years should be tested for osteoporosis regularly and all patients, even yonger than 65, that are known for some medical conditions that can lead to secondary osteoporosis should also be tested through bone densitometry.

Keywords: osteoporosis, bone mass, risk factors

Octombrie 2016 n 53

FarmacologiePractică medicală

celiacă, postgastrectomie, deficit de vitamina D, după chirurgie bariatrică, secundar nutriției parenterale prelungite;l Neoplazii și boli hematologice

– leucemii, limfoame, mielom multiplu, hemofilii, thalasemie, mastocitoza sistemică;l Postmedicamentos –

tratamente prelungite cu anticonvulsivante, antipsihotice, antiretrovirale, diuretice (furosemid), glucocorticoizi, anticoagulante, inhibitori de aromatază, chimioterapice și imunosupresante cum ar fi: ciclosporina, ciclofosfamida, tacrolimus, metotrexat în doză mare pe termen lung, depomedroxiprogesteron, heparina pe termen lung, tratamente hormonale (cu agoniști GnRH, analogi LHRH, thyroxina), litiu, inhibitori ai recaptării serotoninei (5);l Alți factori nespecifici – amiloidoza,

acidoza metabolică cronică, insuficiența cardiacă, insuficiența renală cronică, scleroza multiplă, infecție HIV/SIDA, sarcina sau lactația.

Dintre toți factorii prezentați anterior, numai o parte sunt mai des întâlniți în practica curentă.

HipercalciuriaPare să fie una dintre cele mai

importante cauze de osteoporoză secundară, fiind prezentă la aproximativ 1/3 din femeile postmenopauză, asociată și osteoporozei primare. Se tratează cu diuretice tiazidice.

Sindroamele genetice cu hipogonadism

Hipogonadismul duce la un deficit de estrogen care stă la baza apariției osteoporozei la vârste tinere. Osteoblastele, osteocitele și osteoclastele exprimă pe suprafață receptori pentru estrogen. În absența estrogenului, celulele T favorizează diferențierea și activitatea osteoclastelor, crescând și durata lor de viață prin intermediul interleukinelor 1 și 6 și al TNF-alfa. Interleukinele 1 și 6 cresc rata recrutării osteoclastelor din monocite și astfel duc la o distrucție osoasă accelerată. În paralel, celulele T inhibă diferențierea și activitatea osteoblastelor și, prin intermediul interleukinei 7, duc la apoptoza lor prematură, cu scăderea secundară a producției osoase. Totodată, deficitul de estrogen crește sensibilitatea osoasă la activitatea PTH, crescând rata remodelării osoase și pierdere de masă osoasă secundară (4).

Deficitul de calciuAportul insuficient de calciu din

alimentație sau absorbția lui deficitară la nivel intestinal duce la apariția hiperparatiroidismului secundar care crește resorbția calciului din oase și scade eliminarea renală a acestuia. Hiperparatiroidismul duce și la creșterea producției la nivel renal a 1,25-dihidroxivitaminei D, care are rol în optimizarea absorbției calciului la nivel intestinal, dar la un nivel mai scăzut decât cel necesar.

Deficitul de vitamina DAre efecte similare deficitului de

calciu cu hiperparatiroidism secundar.

rândul lor, densitatea osoasă.Fumatul – scade nivelul de

estrogeni și poate duce la apariția precoce a menopauzei.

Cofeina – produce diureză și hipercalciurie.

Vârsta – postmenopauza crește activitatea osteoclastelor în detrimentul osteoblastelor cu scăderea consecutivă a masei și densității osoase. Astfel, după a 3-a decadă de viață, resorbția osoasă depășește producția, femeile pierzând pe parcursul vieții aproximativ 30-40% din masa osoasă, comparativ cu bărbații care pierd aproximativ 15-20%. Totodată, la postmenopauză intervine și deficitul de estrogen care duce la scăderea activității osteoblastelor și astfel la scăderea producției de os nou (2).

Malnutriția secundară tulburărilor de alimentație – de exemplu, în anorexia nervoasă apare osteoporoza secundară care este greu reversibilă chiar și după reabilitare, având ca mecanisme deficitul de estrogen și aportul insuficient de calciu și vitamine.

În cazul osteoporozei secundare intervin o serie de mecanisme sau factori externi care perturbă metabolismul osos și duc la apariția osteoporozei de la vârste tinere (5).

Cauzele osteoporozei secundare la adulțil Sindroame genetice –

hipercalciurie idiopatică, fibroză chistică, sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, boala Gaucher, osteogenesis imperfecta, hemocromatoza, porfiria, sindromul Riley-Day etc;l Sindroame genetice cu

hipogonadism – sindromul Turner, sindromul Klinefelter, panhipopituitarism, menopauza prematură;l Boli autoimune – bolile

inflamatorii intestinale, spondilita ankilopoietică, artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic;l Afecțiuni endocrine – sindrom

Cushing, insuficiența adreno-hipofizară, diabet zaharat, acromegalie, hiperparatiroidism, prolactinoame, hipertiroidismul, hipogonadismul, tulburările endocrine asociate sarcinii;l Deficite metabolice și de aport

– deficit de calciu și magneziu, deficit proteic sever, boala

n Octombrie 201654

Tratamente cu glucocorticoiziUtilizarea pe termen lung a

glucocorticoizilor (de exemplu, prednison în doze mai mari de 5 mg/zi timp de minimum 3 luni) poate duce la apariția osteoporozei secundare. Glucocorticoizii inhibă funcția osteoblastelor, ducând și la apoptoza lor precoce, astfel scăzând și producția osoasă.

Anorexia nervoasăNu se cunosc toate mecanismele

implicate în acest caz, dar aparent sunt declanșate de aportul insuficient de calciu, magneziu, vitamina D cu hiperparatiroidism secundar și deficit estrogenic, care cresc rata distrucției osoase în detrimentul producției, scăderea absorbției calciului la nivel intestinal și osteoporoza secundară prin aceleași mecanisme ca în cazul deficitului de calciu.

Complicațiile osteoporozeiSunt comune atât osteoporozei

primare, cât și celei secundare.Fracturile de compresie vertebrale

– apar lent și la eforturi reduse sau medii (tuse, aplecarea mai bruscă corpului, căratul unor greutăți relativ mici sau activități obișnuite), de multe ori asimptomatice la momentul producerii lor, cu localizări multiple la nivelul coloanei vertebrale (2). Cel mai frecvent implicate sunt vertebrele toracale medii, inferioare și cele lombare superioare. Consecința acestor fracturi o reprezintă deformări ale coloanei vertebrale, cifoza, reducerea progresivă a taliei persoanei respective cu câțiva centimetri până în decada a 7-a de viață. Pot da dureri nespecifice sau de intensitate medie uneori, se descoperă întâmplător pe radiografie, unde apar deformările coloanei și corpii vertebrali afectați.

Fracturile de şold – apar brusc, de obicei la eforturi mai mari sau posttraumatic în accidente casnice sau după căderi pe scări, de pe scaun, căderi pe gheață. Cel mai frecvent implicat este colul femural în cazul osteoporozei (2).

Sunt cauzatoare de invaliditate temporară, cu imobilizare la pat, se vindecă lent și vicios.

Complicații secundare fracturilor – imobilizarea la pat crește riscul apariției escarelor de decubit greu vindecabile, crește riscul accidentelor tromboembolice, cum ar fi tromboza venoasă periferică sau trombembolismul pulmonar. Totodată, apar tulburări trofice cutanate care pot duce la ulcere de stază, infecții nosocomiale greu de tratat. Fracturile, în special cele de șold, produc dureri cronice care pot fi debilitante cu scăderea mobilității pacientului pe termen lung. În cazul fracturilor de la nivelul coloanei vertebrale și a deformărilor secundare severe pot apărea afectări ale funcției respiratorii. Pe termen lung, toate aceste complicații duc la scăderea calității vieții individului și creșterea riscului de mortalitate.

PrognosticPrognosticul pe termen lung

este bun în cazul depistării precoce a osteoporozei și a instituirii tratamentului adecvat cât mai repede, inclusiv în cazul osteoporozei secundare cu tratarea sau corectarea pe cât posibil a factorilor de risc implicați (7). De aceea, este foarte importantă depistarea precoce a osteoporozei pentru a putea preveni complicațiile acesteia și a îmbunătăți calitatea vieții individului. Tratamentul specific instituit la timp poate duce la creșterea masei osoase și la scăderea riscului de complicații secundare.

Totodată, este utilă includerea pacientului în programe de recuperare motorie și tratament antialgic prompt cu apelarea la dispozitive protetice când este necesar și s-au epuizat alte metode terapeutice.

Educația pacientuluiEste foarte importantă pentru

prevenția osteoporozei și constă într-o serie de măsuri atât alimentare, de schimbare a stilului de viață și mijloace farmaceutice. Pacienții trebuie îndrumați spre o alimentație echilibrată, care să conțină și surse de calciu, magneziu, fosfor și vitamina D, să evite dietele restrictive sau utilizarea unor medicamente pe termen lung fără indicație medicală. De asemenea, trebuie promovată renunțarea la fumat și reducerea consumului de alcool sau cofeină, promovarea unui stil de viaţă sanogen și a exercițiilor fizice regulate care să întrețină și masa musculară responsabilă de echilibru, cât și să stimuleze producția osoasă (1). În paralel cu mijloacele de prevenție, este recomandată și depistarea precoce a osteoporozei, cel mai indicat test în acest caz fiind osteodensitometria. Aceasta este indicată la toate femeile peste 65 ani sau la pacienții care asociază afecțiuni cronice sau alți factori implicati în etiopatogenia osteoporozei secundare (3).

ConcluziiOsteoporoza nu este doar apanajul

postmenopauzei, ea poate fi întâlnită și la pacienții tineri, fiind declanșată de o serie de factori de risc dintre care unii destul de frecvenți în populația generală, de aceea nu trebuie neglijate măsurile de prevenție, depistare, monitorizare și tratament ale acesteia, deoarece complicațiile sunt redutabile și cu consecințe asupra calității vieții individului. n

Bibliografie:1. American Association of Clinical Endocrinologists

medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003. Endocr Pract. Nov-Dec 2003;9(6):544-64.

2. Kelman A, Lane NE. The management of secondary osteoporosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. Dec 2005; 19(6):1021-37.

3. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis: 2014 Issue, Version 1. Available at http://nof.org/files/nof/public/content/file/2791/upload/919.pdf.

4. Sandhu SK, Hampson G. The pathogenesis, diagnosis, investigation and management of osteoporosis. J Clin Pathol. 2011 Dec. 64(12):1042-50. [Medline].

5. Ahmed SF, Elmantaser M. Secondary osteoporosis. Endocr Dev. 2009. 16:170-90. [Medline].

6. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, 9(6):544-64.

7. World Health Organization. WHO scientific group on the assessment of osteoporosis at primary health care level: summary meeting report. http://www.who.int/chp/topics/Osteoporosis.pdf.

Practică medicală

Octombrie 2016 n 55

Epidemiologie Fractura de col femural reprezintă aproximativ 7%

din totalul fracturilor. Apare cu o frecvență mai mare la bătrâni, în special la femei, acestea fiind mai des afectate de osteoporoză. Afecțiunea este prezentă în număr mai mare la rasa albă comparativ cu rasa neagră, acest lucru fiind datorat diferenţelor de densitate osoasă.

Fracturile apărute la persoanele tinere sunt rezultatul unor traume puternice, cu energie înaltă și de obicei sunt asociate cu alte leziuni traumatice.

Simptomatologie Examenul clinic trebuie să fie complet și să includă

o evaluare a sistemului musculoscheletal și neurologic. De cele mai multe ori, la inspecţie se observă o scurtare a membrului pelvin și o rotaţie externă. Pacienții nu sunt capabili să stea în picioare sau să meargă. În cazul unor fracturi fără deplasare, e posibil ca pacientul să se poată mobiliza și durerea poate fi suportabilă, cu riscul de a degenera într-o fractură cu deplasare. La palpare, șoldul este dureros de obicei la nivelul zonei inghinale sau la nivelul marelui trohanter.

Diagnostic În cazul fracturilor cu deplasare, diagnosticul

poate fi sugerat de prezentarea clinică a pacientului, destul de specifică pentru astfel de fracturi, cu piciorul în rotație externă și mai scurt decât membrul sănătos. Diagnosticul trebuie confirmat cu radiografii de șold și de bazin, întrucât același tablou clinic se poate întâlni și în alte tipuri de fracturi de la nivelul superior al femurului. Setul de radiografii trebuie să includă o  radiografie AP de bazin și o radiografie AP de șold cu membrul pelvin în rotație internă maximă posibilă. La pacienții cu radiografii aparent normale, dar la care durerea persistă, un CT de șold este indicat pentru a înlătura

Fractura de col femuralDr. Mădălin Gutuiţă, Prof. Dr. Cătălin Cîrstoiu,

Clinica de Ortopedie-Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti

Rezumat:Fractura de col femural reprezintă aproximativ 7% din

totalul fracturilor. Apare cu o frecvență mai mare la bătrâni, în special la femei, acestea fiind mai des afectate de osteoporoză. Fracturile de col femural de gradele I şi II (Garden) au un prognostic bun tratate prin osteosinteză de „prevenţie”. Fracturile de col femural gradul III-IV au un prognostic rezervat. Fracturile gradul III Garden se tratează prin reducere și osteosinteză cu DHS la pacienții sub 60 ani, peste această vârstă se optează pentru hemiartroplastie. Fracturile de col femural gradul IV Garden la pacienții sub 60 de ani se tratează prin reducere și osteosinteza cu DHS, peste 60 de ani se tratează prin artroplastie cu proteză totală de șold sau hemiartroplastie cu proteză cervicocefalică tip Austin Moore. Artroplastia cu proteză totală este intervenția de preferat datorită ratei mici de reintervenții, având o mai bună funcționalitate și recuperare.

Cuvinte-cheie: col femural, fractură, osteoporoză

Abstract:Fracture of the femoral neck is about 7% of all fractures.

They occur with greater frequency in the elderly, especially in women and they are also more often in osteoporosis. Fractures of the femoral neck grades I and II (Garden) have a good prognosis treated by „prevention” osteosynthesis. Cervical fractures grade III-IV have a poor prognosis. Garden grade III fractures are treated by open reduction and osteosynthesis with DHS in patients under 60 years old, over this age hemiarthroplasty being preferred. Grade IV Garden of femoral neck fractures in patients under 60 years are treated with open reduction and osteosynthesis with DHS, over 60 years being treated by total hip arthroplasty or hemiarthroplasty prosthesis type Austin Moore. Total hip arthroplasty is preferred because of the low rate of reinterventions with better functionality and recovery.

Keywords: femoral neck, fracture, osteoporosis

FarmacologiePractică medicală

n Octombrie 201656

Practică medicalăPractică medicalăPractică medicală

orice suspiciune, imediat sau în prima săptămână posttraumatic.

Clasificare Clasificarea fracturilor de col femural

cunoaște o mare diversitate în funcţie de criteriile care au stat la baza ei:

a. Clasificarea anatomică (Delbet) are la bază drept criteriu sediul fracturii; astfel, fracturile de col pot fi: subcapitale (la unirea capului femural cu colul femural), mediocervicale (în porţiunea mijlocie a colului femural) și bazicervicale (la unirea colului femural cu masivul trohanterian). Acestea din urmă, prin evoluţia, prognosticul și tratamentul lor, sunt încadrate în categoria fracturilor de masiv trohanterian.

b. Clasificarea patogenică (Bohler) se face după mecanismul de producere: fracturile prin adducţie, care reprezintă marea majoritate, sunt neangrenate, cu deplasare mare în varus cervicocefalic, și fracturile prin abducţie, mai puţine la număr, angrenate, în care se constituie un valgus cervicocefalic.

c. Clasificarea biomecanică (Pauwels) ia în considerare unghiul pe care-l face direcţia traiectului de fractură cu orizontala. Cu cât traiectul de fractură este mai vertical (unghiul descris este mai mare), cu atât mai mari sunt forţele de forfecare în focar, care sunt nefavorabile consolidării. Conform acestei clasificări, fracturile pot fi de 3 grade:l gradul I, în care unghiul traiectului

de fractură cu orizontala este mai mic de 30º și predomină forţele de compresiune favorabile consolidării.l gradul II, în care unghiul descris

de Pauwels este între 30º și 50º. Deja în acest tip de fractură forţele de forfecare cresc în detrimentul celor de compresiune și riscul de pseudartroză este crescut.l gradul III, în care unghiul amintit

este mai mare de 50º, predomină forţele de forfecare și pseudartroza se instalează aproape întotdeauna.a. Clasificarea radiologică (Garden)

împarte fracturile mediocervicale în 4 tipuri, în funcţie de gradul de întrerupere și deplasare ale sistemului trabecular al colului femural:l gradul I reprezintă fracturile

incomplete în care numai corticala superioară a colului este fracturată, cu ușoară impactare și deplasare a capului în poziţie de coxa valga. Traveele osoase ale capului nu

sunt întrerupte, dar își schimbă ușor direcţia la nivelul focarului de fractură, așezându-se în valgus. l gradul II desemnează fracturile

complete fără deplasare. Amândouă corticalele colului sunt fracturate, dar sistemul trabecular este nemodificat.l gradul III cuprinde fracturile

complete cu deplasare parţială în care traveele nu și-au pierdut continuitatea, dar formează o linie frântă în coxa vara, la nivelul focarului de fractură. În acest tip de fractură, capsula posterosuperioară a articulaţiei șoldului rămâne intactă și împiedică deplasarea completă a fragmentului cefalic.l gradul IV se referă la fracturile

complete cu deplasare mare în care toate legăturile capsulosinoviale dintre fragmente sunt rupte. Capul femural rămâne devitalizat (devascularizat), ca o „bilă” în articulaţia șoldului. La nivelul focarului de fractură, traveele colului sunt paralele, dar decalate. Fig. 1 Fractură col femural Garden I

Fig. 2 Fractură col femural Garden II

Fig. 3 Fractură col femural Garden III

Fig. 4 Fractură col femural Garden IV

Evoluţie şi prognosticFracturile de col femural de

gradele I și II (Garden) au un prognostic bun deoarece, neavând deplasare, capsula articulaţiei șoldului nu este ruptă și astfel vascularizaţia capului femural se păstrează intactă. În absenţa tratamentului chirurgical, aceste fracturi se pot deplasa și transforma în fracturi de gradul III-IV. Din această cauză, chiar și aceste fracturi trebuie tratate chirurgical prin osteosinteză. După osteosinteză, consolidarea se produce aproape întotdeauna și funcţia șoldului se restabilește. În fracturile cu deplasare (gradele III-IV), prognosticul este mai rezervat; colul femural se găsește intra-articular și din această cauză nu are periost. Consolidarea se face numai pe baza unui calus endostal, lucru care presupune o reducere anatomică a fracturii și o osteosinteză fermă care să favorizeze compresiunea în focar. În fracturile de gradul III, integritatea porţiunii posterosuperioare a capsulei articulare păstrează o bună parte din vascularizaţia capului femural, lucru favorabil consolidării fracturii și viabilităţii capului femural. În gradul IV, capul este complet devascularizat și, chiar în prezenţa unei reduceri și osteosinteze corecte, rata complicaţiilor tardive este maximă.

Complicațiile fracturii de col femural pot fi imediate ca: șocul care se poate instala în primele ore de la producerea fracturii, trombembolismul, decompensări ale unor afecțiuni ca: diabet zaharat, insuficiență renală, sevraj etilic. Pot apărea complicații precoce generale ca: bronhopneumonia, escare, infecții urinare și locale ca: infecția, tromboflebita. Complicaţiile tardive sunt pseudartroza colului femural, necroza aseptică a capului femural (NACF), coxartroza posttraumatică.

Octombrie 2016 n 57

Practică medicală

Tratamentul fracturilor de col femural, indiferent de gradul lor (Garden), este chirurgical.

Tratamentul ortopedic, aplicabil numai fracturilor de gradul I, constă în imobilizare la pat pentru a împiedica deplasarea secundară a fracturii. Acest tratament este totuși grevat de riscul deplasării secundare mai ales în timpul somnului și de complicaţiile legate de imobilizare. Din această cauză, el a fost, practic, abandonat în favoarea tratamentului chirurgical și rămâne rezervat numai cazurilor în care, din motive de stare biologică precară a pacientului, intervenţia chirurgicală are contraindicaţie absolută. În același context, se poate aplica și așa-numitul tratament funcţional care constă în mobilizarea precoce a pacientului, indiferent de tipul de fractură, pentru a preveni complicaţiile legate de imobilizarea la pat (de multe ori letale). În mod deliberat, focarul de fractură este abandonat și evoluţia lui se va îndrepta către pseudartroză. După o scurtă imobilizare la pat (câteva zile) până când fenomenele algice se remit, pacientul este așezat într-un fotoliu (pe parcursul zilei) pentru a împiedica staza pulmonară și constituirea leziunilor de decubit. După aproximativ 3 săptămâni se începe mersul cu cadru sau cârje cu sprijin progresiv pe membrul pelvin fracturat. Pseudartroza care se formează va duce la o scurtare a membrului pelvin care va trebui compensată cu o supraînălţare a pantofului pe partea respectivă.

Tratamentul chirurgical este tratamentul de elecţie al fracturilor de col femural.

În fracturile de gradul I-II (Garden) se practică osteosinteza de „prevenţie” cu mănunchi de broşe sau şuruburi de spongie paralele, introduse transtrohantero-cervico-cefalic, cu focar închis.

În fracturile de gradul III este obligatorie o reducere anatomică a focarului de fractură, aceasta fiind cheia succesului intervenţiei chirurgicale. După reducere, se practică osteosinteza cu DHS („dynamic hip screw”) la pacienţii sub 60 ani, peste această vârstă se poate alege hemiartroplastia cu proteză Moore.

În fracturile de gradul IV, în care prognosticul vascular al capului femural este rezevat, se indică la

pacienţii sub 60 ani osteosinteză cu DHS, iar la pacienții peste această vârstă o proteză cefalică de tip Moore (hemiartroplastie) sau o proteză totală de șold.

Hemiartroplastia este o intervenție chirurgicală rapidă cu recuperare rapidă, totuși majoritatea pacienților cu fractură de col femural dezvoltă cotiloidită dureroasă (uzura cartilajului articular și osului subcondral cotiloidian) din cauza impactului între capul protetic, dur și cavitatea cotiloidă osteoporotică cu rezistenţă scăzută. Cotiloidita apare în special la pacienții tineri și activi. Apariția cotiloiditei necesită reintervenție chirurgicală și conversie la proteză totală de șold, care înlocuiește atât capul femural, cât și cavitatea cotiloidiană și permite mobilizarea imediată și cu sprijin complet pe membrul pelvin operat.

Fig. 5 Hemiartroplastie

Fig. 6 Artroplastie cu proteză totală de șold cu proteză Moore

Artroplastia totală de șold pare să fie de preferat pentru evitarea reintervenției chirurgicale cu posibile riscuri ale pacientului și costuri suplimentare. Aceste aspecte trebuie evaluate pentru evitarea riscurilor datorate intervenției chirurgicale prelungite și invazive care apar în cazul artoplastiei totale de șold.

ConcluziiArtroplastia totală de șold

este intervenția chirurgicală de preferat la pacienții cu fractură de col femural Garden IV datorită ratei reduse de reintervenție chirugicală (revizie), cu o mai bună funcționalitate și recuperare cu un sindrom dureros mai puțin important. Totuși, artoplasia totală de șold în comparație cu hemiartroplastia este o intervenție mai invazivă și mai îndelungată, fapt ce face ca evaluarea preoperatorie să fie foarte importantă în decizia operatorie. n

Bibliografie:1. Boyd HB, Salvatore JE: Acute

fracture of femoral neck: internal fixation or prosthesis? J Bone Joint Surg 46A:1066, 1964.

2. Delamarter R, Moreland JR: Treatment of acute femoral neck fractures with total hip arthroplasty, Clin Orthop 2185:68, 1987.

3. Greenought CG, Jones JR:Primary total hip replacement for displaced subcapital fracture of the femur, J Bone Joint Surg 70B:639, 1988.

4. Kenzora JE, Magaziner J, Hudson J, et al: Outcome after hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly, Clin Orthop 348:51, 1998.

5. Wolinsky PR, Jhonson KD: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures, Clin Orthop 381:81, 1995.

6. Zetterberg C, Elmersson S, Anderson GB: reperations of hip fractures, Acta Orthop Scand 56:8, 1985.

n Octombrie 201658

NutrițiePractică medicală

Apărarea naturalăCând vine vorba de menținerea

unei sănătăți corespunzătoare, sistemul imunitar este este bunul cel mai de preț al corpului. Ajută organismul să reziste împotriva infecțiilor și să evite cancerul și oferă protecție împotriva multora dintre cele mai răspândite și mai periculoase boli. Totuși, în ciuda cunoașterii științifice moderne și a progreselor importante în tratamentul medical, infecția încă reprezintă cauza cea mai comună a bolilor și a morții. Iar cancerul la plămâni, stomac, sân, col uterin, intestin și prostată continuă să rămână un adevărat flagel pentru omenire, provocând peste două milioane și jumătate de morți anual în întreaga lume. Ce anume nu merge bine? De ce cunoștințele noastre detaliate despre sistemul imunitar nu ne-au permis să ne îmbunătățim mecanismele de apărare ale corpului într-un mod susținut? În procesul de dezvoltare a unor mijloace tot mai puternice de a ataca și distruge microorganismele și celulele canceroase, am pierdut oare din

vedere nevoia de a ne întări sistemele de protecție înnăscute și de a ne îngriji interior? La începutul anilor ’50, prin terapia cu antibiotice, programe de vaccinare generale, chirurgie radicală împotriva cancerului, radioterapie și chimioterapie, se părea că ameliorarea cunoașterii științifice va furniza soluții mai eficiente împotriva bolii decât metodele naturopate învechite, gândite pentru a încuraja procesul

de autovindecare. Astăzi, după 50 de ani, ne confruntăm cu spectrul malariei și tuberculozei care amenință să apară din nou, cu noile specii de microbi rezistenți la medicamente, întrecând tehnologiile noastre cele mai avansate, cu vaccinuri care pot dăuna la fel de bine pe cât protejează, cu un număr din ce în ce mai mare de îmbolnăviri de cancer și cu valul de imunitate distrusă reprezentată de SIDA. Istoria demonstrează că, atunci când lucrurile nu merg bine, ființa umană are tendința de a continua să facă ceea ce s-a dovedit inutil, cu singura diferență că o face cu o motivație mai mare. În ciuda progreselor tactice pe termen scurt, valoroase în tratarea bolilor infecțioase și cancerului, se pare că eșuăm în obiectivul strategic de a îmbunătăți sănătatea la nivel mondial într-un mod susținut. Aceasta deoarece am încercat să uzurpăm puterea lumii naturale, atacând-o cu arme brutale și pierzându-ne într-un labirint de detalii tehnice în loc să lucrăm cu natura și să facem tot ceea ce putem pentru a ne îmbunătăți puterile naturale de vindecare și autoapărare. Așa cum pionierii microbiologiei – Didier Béchamp, Claude Bernard și Louis Pasteur − au explicat că microorganismele trebuie considerate agenți, nu cauze ale bolii, noi trebuie să înțelegem acum că viziunea noastră detaliată, valoroasă și dobândită cu

Dr. Adelina Gruia, Medic Specialist Medicină de Familie

Introducere în sistemul imunitar

Rezumat:Funcționarea corespunzătoare a sistemului imunitar reprezintă

unul dintre aspectele vitale ale unui corp sănătos, capabil să prevină și să combată boala. Însă, pentru mulți oameni, sistemul imunitar nu funcționează atât de eficient pe cât ar trebui. În unele cazuri, răspunsul imunitar nu oferă protecție în fața bolilor precum infecțiile sau cancerul. În alte cazuri, sistemul imunitar se întoarce împotriva gazdei sale, declanșând o serie de boli autoimune și alte afecțiuni, cum ar fi artrita reumatoidă sau alergiile, care sunt din ce în ce mai răspândite în lumea modernă.

Cuvinte-cheie: sistem imunitar, boli infecțioase, boli autoimuneAbstract:

Proper functioning of the immune system is one of the vital aspects of a healthy body which is able to prevent and fight against diseases. But for many people, the immune system is not working as efficiently as it should. In some cases, the immune response does not protect against diseases such as infections or cancer. In other cases, the immune system turns against its host, triggering a number of autoimmune diseases, such as rheumatoid arthritis or allergies, which are becoming more prevalent in the modern world.

Keywords: immune system, infections, autoimmune diseases

Octombrie 2016 n 59

Practică medicală

greu a procesului imunității nu este același lucru cu înțelegerea scopului său. Am suprapus un model războinic, dual, masculin, peste observațiile științifice remarcabile pe care le-am făcut și presupunem că viața este o bătălie între noi și microorganisme și celule canceroase; că locuim într-un univers biologic în care fucționează principiul „ucide ca să nu fii ucis”. Efectul a fost concentrarea atenției noastre asupra factorilor externi și neglijarea unei abordări mai largi, interioare, a vindecării, care încearcă să observe interacțiunea dintre aspectele fizice, mentale, emoționale și spirituale ale sinelui și să înțeleagă felul în care acestea influențează sănătatea și predispoziția către boală. Astfel, am dezvoltat arme medicale variate care devin din ce în ce mai periculos de folosit.

Ce este imunitatea?La începutul secolului al XVIII-

lea, Mary Pierrepont, o doamnă din nobilimea engleză, care locuia la Constantinopol, a început să fie interesată de metoda locală de prevenire a variolei, care implică extragerea unor bucăți din crustele de variolă și zgârierea pielii cu ele. Aceasta reprezenta o formă timpurie de vaccinare. Cu toate că în unele cazuri a avut succes, riscul de a contracta variolă prin acest procedeu era foarte ridicat, iar încercările ei de a introduce vaccinarea în Marea Britanie au eșuat în cea mai mare parte. Însă, pentru că variola făcea ravagii în lumea secolului XVIII-lea (aproximativ 50 de milioane de oameni au murit în Europa de această boală între 1700 și 1800), căutarea unei strategii eficiente de prevenire a continuat. Câțiva ani mai târziu, Edward Jenner, un doctor de țară englez, a remarcat că lăptăresele care contractaseră boala infecțioasă a vacilor (o afecțiune minoră care provoacă apariția petelor pe mâini) aveau o rezistență ridicată la variolă. În 1796, l-a vaccinat pe un băiat cu o mostră preluată din leziunile eruptive (pustule) ale vacilor, apoi, într-un experiment care a provocat o mare controversă la acea vreme, l-a vaccinat de mai multe ori cu virusul variolei, fără a-i provoca boala! Deloc surprinzător, această demonstrație dramatică a făcut ca mulți oameni să vină la casa de la țară a lui Jenner în căutarea vaccinului, iar succesul tratamentului său pentru prevenirea variolei a deschis drumul

pentru dezvoltarea la nivel mondial a programelor de vaccinare pe care le vedem astăzi.

Imunitatea (latinescul immunitas = scutire) este însușirea organismului vegetal, animal și uman de a opune rezistență în fața activității microbilor și a substanțelor toxice, cu alte cuvinte, capacitatea lui de a-și păstra sănătatea și vigoarea. Imunitatea naturală este, la animale, o însușire ereditară a organismului care se manifestă prin rezistența lui la anumite boli, maladii, agenți patogeni (de exemplu, imunitatea șobolanilor față de difterie, a porumbeilor și găinilor față de buba neagră, a omului faţă de ciuma bovinelor etc.). Se păstrează pe parcursul întregii vieți. Organismul posedă mai multe mijloace de apărare împotriva infecțiilor și a substanțelor străine. De exemplu, pielea sănătoasă împiedică pătrunderea microbilor, țesuturile glandulare elimină secreții cu proprietăți bactericide. Microbii ajunși în țesuturi sunt distruși de sânge prin fagocitoză, de limfă și de secrețiile ce umezesc mucoasele. Aceste lichide conțin substanțe protectoare specifice, numite mai generalizat anticorpi. Animalele superioare (inclusiv omul) posedă o imunitate naturală față de majoritatea microbilor din mediul ambiant. La plante, imunitatea naturală se mai numește ereditară și se transmite prin moștenire, fiind folosită în selecția plantelor la crearea soiurilor rezistente. Se manifestă la soiurile de viță-de-vie rezistente în fața filoxerei, soiurile de grâu rezistente la rugină, soiurile de floarea-soarelui rezistente la lupoaie ș.a.m.d. La hibridizare, imunitatea ereditară a plantelor este determinată de formele părintești, apărute în mod spontan în urma selecției naturale sau obținute de om prin selecție artificială. Imunitatea dobândită apare la animale atunci când organismul este atacat de o boală infecțioasă, cum ar fi tusea convulsivă, rujeola, varicela, în urma vaccinării preventive sau a introducerii în organism a serului curativ. În ambele cazuri, organismul răspunde prin producerea antitoxinelor, care neutralizează substanțele toxice, lizine, care dizolvă corpii bacterieni, aglutinine, care lipesc și aglomerează microbii, precipitine, care precipită substanțele bacterogene. Imunitatea dobândită are o perioadă de la 5 la 25 de ani. Reacțiile imunologice ale

organismului se află sub controlul SNC. Cercetarea modernă asupra bolilor infecțioase urmează două piste paralele: prima investighează forma, natura și stilul de viață al microorganismelor patogene (care provoacă boala) și substanțele chimice care se pot utiliza pentru a le distruge; a doua urmărește natura capacității inerente a corpului de a rezista în fața infecțiilor și modul în care se poate stimula această imunitate înnăscută. Cu toate că această cercetare a produs multe informații valoroase, ne-a oferit tratamente noi importante, credința că germenii sunt microdușmani periculoși și agresivi care stau permanent la pândă − și că metoda cea mai bună pentru a le face față este să îi anihilăm cu doze din ce în ce mai mari de antibiotice puternice – este, de fapt, o înțelegere greșită a ceea ce afirmau pionierii microbiologiei și imunologiei.

Pasteur, alături de alți gânditori ai medicinei holistice timpurii, a evidențiat faptul că microbii reprezintă doar o parte a poveștii și că trebuie considerați agenți, și nu cauze ale bolii, efectele lor depinzând în mare măsură de natura „terenului” din corpul în care ajung. Cu alte cuvinte, a înțeles că starea sistemului de apărare natural al organismului are elementul cel mai important pentru menținerea sănătății.

Cum acționează sistemul imunitar?

Sistemul imunitar reprezintă prima linie de apărare a organismului împotriva invaziei microorganismelor și elementelor „străine” și baza pentru vaccinare și pentru stabilirea diferențelor între grupele de sânge. De asemenea, protejează împotriva dezvoltării cancerului, distrugând celulele mutante (anormale).

Cheia eficienței sistemului imunitar stă în modul în care rețeaua de constituenți ai acestuia comunică. Milioane de celule, bine organizate, își transmit continuu informații și, în cazul declanșării alarmei la depistarea unui intrus, acestea produc substanțe chimice pentru a lupta eficient împotriva „inamicului”. O trăsătură fundamentală a sistemului imunitar este capacitatea acestuia de a distinge între celulele propriului organism și celule străine. Celulele proprii conțin molecule ce marchează apartenența celulei, ce le identifică drept prieten.

n Octombrie 201660

NutrițiePractică medicală

Orice produce o reacție de apărare a sistemului imunitar se numește antigen. Un antigen poate fi un microb, dar și un țesut de la o altă persoană, ca în cazul transplantului de organe. Deși un organ străin nu este un atacator al organismului, întrucât sistemul imunitar nu identifică marca propriului organism în celulele externe anexate, privește organul ca pe un invadator și răspunde în consecință. În medicina modernă, există metode pentru a „domoli” reacția sistemului imunitar, dar încă nu sunt inventate metode suficient de bune pentru a fi siguri de reușita oricărui tip de transplant.

Astfel, sistemul imunitar poate fi benefic sau nociv pentru organism, în funcție de natura și puterea reacțiilor sale. Nu există o diferență fundamentală între mecanismele care stau la baza imunității „protectoare” și cele care provoacă afecțiuni precum alergiile și bolile autoimune. Rolul pe care îl joacă sistemul imunitar în menținerea sănătății și în boală se poate împărți în două efecte benefice – imunitatea activă și pasivă − și două efecte dăunătoare – supraactivitatea și subactivitatea:l Imunitatea activă implică celulele

și substanțele chimice de apărare ale organismului, care acționează împotriva bacteriilor, virusurilor, ciupercilor, paraziților și grupelor de sânge străine. Unele forme de vaccin stimulează imunitatea activă a organismului.l Imunitatea pasivă include

anticorpii primiți de fetus de la mamă și, de asemenea, implică vaccinarea cu anticorpi predefiniți, luați de la alți oameni sau de la animale.l Supraactivitatea include alergiile

și hipersensibilitatea la substanțe externe, autoimunitatea și reacțiile la transfuziile de sânge adverse.l Subactivitatea include

imunodeficiența moștenită, dobândită (de exemplu, cea asociată cu infecția cu HIV, medicamente, radiații sau substanțe toxice din mediu).

Elementele componente ale sistemului imunitar

Sistemul imunitar reprezintă un sistem elaborat, interactiv, de celule, substanțe chimice și țesuturi distribuite în întregul corp. Când aceste elemente componente intră în contact cu celule sau substanțe la

care sunt programate să răspundă (cum ar fi bacterii, virusuri și polen), se declanșează o serie de reacții care duc la distrugerea sau neutralizarea „invadatorului străin”. Celulele și substanțele chimice care declanșează reacții din partea sistemului imunitar se numesc antigene. Reacția poate fi înnăscută sau adaptativă, iar una dintre proprietățile imunității adaptative este aceea că este specifică antigenului care a stimulat-o. Celulele și anticorpii sunt implicați într-o reacție imunitară adaptativă la un anumit antigen doar dacă acela este foarte asemănător celui original. Printre cele mai importante elemente componente ale sistemului imunitar se numără limfocitele (globulele albe din sânge), substanțele chimice precum citokinele, anticorpii și sistemul complementului și țesuturile, precum nodulii limfatici („ganglionii”). Acestea formează „marginea tăioasă” a sistemului imunitar. Reprezintă instrumente pe care corpul le folosește pentru a descompune, distruge și elimina antigenele dăunătoare precum bacteriile, virusurile și celulele tumorale. Modul în care interacționează aceste elemente componente diverse determină gradul de eficiență în funcționarea sistemului imunitar.

Celulelel Celulele T (aproximativ 70%

dintre limfocite) migrează către timus, unde se înmulțesc și se maturizează. Celulele T contribuie la apărarea organismului în două feluri: reglează mecanismele sistemului imunitar și distruge celulele infectate.l Celulele B (aprox. 10%

dintre limfocite) se maturizează în măduva osoasă și alte componente ale sistemului imunitar, mai puțin timusul; aceste celule produc anticorpii. Fiecare celulă B este programată să producă un anumit anticorp. Când o celulă B întâlnește tipul de antigen pentru care este pregătită, atunci produce celule plasmă. Aceste celule plasmă sunt, în fapt, fabrici de anticorpi.l Celulele NK (Natural Killer)

călătoresc prin organism în căutarea invadatorilor și distrug celulele anormale, cum sunt cele care dezvoltă cancerul.l Fagocitele acționează

absorbind și digerând particulele străine sau microorganismele; macrofagiile acționează în țesuturi,

iar monocitele sunt răspândite prin sânge.

ȚesuturileChiar dacă multe reacții imunitare

se petrec în sânge, există și alte țesuturi „limfoide” la fel de importante pentru imunitate: ganglionii limfatici, țesutul limfoid asociat mucoaselor (MALT), splina, măduva oaselor și timusul.l Ganglionii limfatici sunt

aglomerări de celule limfoide care se găsesc în tot corpul, inclusiv în gât, la axilă și cabalul inghinal. Acestora li se alătură o rețea de vase purtătoare de limfă (vase limfatice) și reprezintă cele mai mari locuri pentru depozitarea, activarea și producerea limfocitelor. De asemenea, reprezintă locul unde celulele macrofage înghit și procesează particulele antigenice străine. Limfa este un fluid de culoare galben-deschis, asemănător cu plasma din sânge, din care este produsă, însă mai apoasă și care conține doar limfocite și câteva proteine, grăsimi și sare. Circulă în tot corpul prin intermediul vaselor limfatice și funcționează ca mijloc de transport și mediu de comunicare pentru celulele imunitare.l MALT este alcătuit din pachete

de țesut limfoid, răspândite în multe părți ale corpului, inclusiv în mucoasa tractului gastrointestinal, apendice, amigdale, sâni și plămâni. Conține grupuri de celule B, celule T și mastocite.l Splina, la fel ca celelalte țesuturi

limfoide, conține celule B, celule T și celule macrofage. În fetusul care se dezvoltă, splina produce și globule roșii.l Măduva oaselor reprezintă

mediul principal de producere a globulelor roșii și albe din sânge și este un rezervor care se reînnoiește permanent de celule mici, „primitive”, ale sistemului imunitar. n

Bibliografie:1. Phyllis A. Balch, Nutriție și

biotratamente, Ed. Litera.2. www.scientia.ro.3. Clinica Mayo, Ghidul Sănătății

familiei.4. Kirsten Hartvig, Eat to Boost

Your Immunity.

Octombrie 2016 n 61

Practică medicală

IntroducereObezitatea este o afecțiune

cronică ce prezintă cauze multiple (factori genetici, comportamentali și de mediu) și o rată globală în creștere, ceea ce necesită implementarea unor strategii terapeutice intensive și complexe

(tratament medicamentos sub supraveghere medicală, asociat cu un regim alimentar hipocaloric și practicarea în mod regulat de activități fizice). Incidența crescută a obezității este evidențiată de rapoartele OMS, conform cărora mai mult de o treime din adulții și peste

17% din tinerii din SUA sunt obezi [9]; România ocupă locul trei în Europa în ceea ce privește obezitatea infantilă și de rapoartele Federației Române de Diabet, Nutriție și Boli Infecțioase, potrivit cărora un sfert din populația României este obeză.

1. Aspecte fiziopatologice:Obezitatea este consecința

dezechilibrului energetic al organismului, din cauza aportului alimentar ridicat (alimente cu valoare calorică mare) și consumului energetic scăzut (sedentarism, metabolism bazal redus), indicele de masă corporală (IMC) depășind valoarea de 30 kg/m2 [2].

Cauzele obezității sunt multiple și constau în: l stilul de viață nesănătos,

caracterizat printr-o dietă neechilibrată (aport excesiv de alimente bogate în grăsimi, carbohidrați) și absența unei activități fizice, practicată în mod regulat;l tulburări de nutriție din cauza

unor psihopatologii (tulburări de comportament, deprimare psihică);

Prevenirea și managementul obezitățiiMihaela Pleșu1, Valentin Gelu Mihai Ștefănescu2, Emil Ștefănescu 3

1 – Farmacist Rezident, specializarea Laborator farmaceutic, în cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța

2 – Medic Primar Chirurg în cadrul Spitalului Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon“ – București3 – Șef de Lucrări Dr. Farm. Sp. în cadrul Facultății de Farmacie a UMF „Carol Davila“ – București

Rezumat:Obezitatea este o problemă globală, care implică strategii pe termen lung

pentru a asigura prevenția și managementul eficient al acestei boli cronice. Managementul obezității include 4 strategii-cheie: prevenirea creșterii în greutate, promovarea menținerii greutății, managementul comorbidităților asociate obezității și promovarea pierderii în greutate. Foarte importantă este consilierea și supravegherea acestor etape de către medic sau farmacist.

Cuvinte-cheie: obezitate, pierdere în greutate, comorbidități asociate obezității

Abstract: Obesity is a global problem that requires long-term strategies for

effective prevention and management of this chronic disease. Obesity management encompasses the following four key strategies: prevention of weight gain, promotion of weight maintenance, management of obesity comorbidities, and promotion of weight loss. Very important is the physician’s or pharmacist’s counseling and supervision of these steps.

Keywords: obesity, wight loss, obesity comorbidities

n Octombrie 201662

n medicamente: glucocorticosteroizii administrați sistemic, timp îndelungat și în doze mari; antidepresive triciclice; antiepileptice; antipsihotice; antidiabetice orale de tip sulfoniluree și tiazolidindione etc.l tulburări metabolice;l disfuncții hormonale; l factori genetici [8].Informația despre alimentație

și corelarea ei cu masa corporală este prelucrată de trei centri importanți din creier, aflați sub influența unor monoamine și peptide neuromodulatoare ale consumului energetic și aportului alimentar (cel mai important stimulator al aportului caloric este NPY- neuropeptidul Y):l centrul foamei: nucleul

paraventricular;l centrul sațietății: hipotalamus;l centrul de integrare a

informației vagale: nucleul tractului solitar [2].

Principalul criteriu de clasificare a obezității este în funcție de valoarea indicelui de masă corporală (IMC), care reprezintă raportul dintre masa și suprafața corporală (kg/m2):n Supraponderalitate: IMC >25

kg/m2;l Obezitate: IMC >30 kg/m2;

- Obezitate severă: IMC ≥35 kg/m2;- Obezitate morbidă: IMC ≥40 kg/m2;- Super-obezitate: IMC ≥50 kg/m2

[8].În funcție de distribuția țesutului

adipos, se pot identifica următoarele tipuri de obezitate:l Obezitatea ginoidă (frecventă la

femei; asociată cu boala artrozică și boala varicoasă; acumularea țesutului adipos predominant în jumătatea inferioară a corpului);l Obezitatea androidă (frecventă

la bărbați; asociată cu HTA, hiperuricemie, dislipidemii, diabet zaharat; acumularea țesutului adipos predominant în jumătatea superioară a corpului);l Obezitatea abdominală (asociată

cu HTA, angina pectorală, diabetul zaharat) [2].

Obezitatea este o stare cu un potențial patologic ridicat, care generează multiple complicații, speranța de viață fiind redusă semnificativ [15]: l Boli cardiovasculare (HTA,

cardiopatie ischemică):

Framingham Heart Study (FHM) a evidențiat faptul că greutatea corporală este al treilea factor după vârstă și dislipidemii care predispune la apariția bolilor cardiovasculare la bărbați. Similar, un studiu realizat la scară largă în SUA a subliniat o corelație pozitivă între creșterea în greutate și riscul de a dezvolta boli cardiovasculare la femei. Un alt studiu realizat pe o perioadă de 15 ani pe 16000 de bărbați și femei din estul Finlandei a concluzionat că obezitatea este un factor de risc independent pentru mortalitatea cauzată de bolile cardiovasculare la bărbați și mărește riscul apariției bolilor cardiovasculare la femei.l Cancer: O serie de studii au

evidențiat o corelație pozitivă între excesul de greutate și incidența cancerului. Crește riscul de cancer endometrial, ovarian, cervical, de sân pentru femeile obeze și riscul de cancer de prostată pentru bărbații obezi.l Diabet zaharat de tip 2: Un studiu

realizat pe o perioadă de 14 ani pe femei cu vârstă cuprinsă între 30 și 35 de ani a concluzionat că femeile obeze prezintă un risc de 40 de ori mai mare de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 comparativ cu femeile cu IMC ≤25 kg/m2. Riscul apariției diabetului zaharat de tip 2 crește direct proporțional cu IMC și invers proporțional cu scăderea în greutate.l Afecțiuni respiratorii: Pacienții

obezi cu IMC ≥ 30kg/m2 prezintă un risc cu 10% mai mare de a dezvolta apnee în somn, 65-75% dintre cazurile cu apnee obstructivă în somn fiind reprezentate de persoanele obeze. Într-un studiu realizat pe persoane obeze cu IMC ≥40 kg/m2, frecvența apariției apneei în somn a fost de 77%. l Tulburări endocrine:

insulinorezistența, scăderea nivelului de progesteron la femei, scăderea nivelului de testosteron la bărbați, creșterea nivelului de cortizol etc.l Tulburări metabolice: dislipidemii,

sindromul X/sindromul metabolic – definit prin toleranță scăzută la glucoză, HTA, dislipidemie, obezitate și hiperinsulinemie.l Gută, boala artrozică etc.

2. Aspecte terapeutice ale obezității:

Abordarea eficientă a obezității presupune consilierea de către medic sau farmacist (pentru medicamente tip OTC), având în vedere numeroasele efecte adverse, prețul ridicat și acțiunea moderată a medicamentelor antiobezitate administrate pe termen lung asupra scăderii în greutate. Abuzul de medicamente diuretice sau laxative pentru a induce pierderea în greutate este contraindicat, deoarece produce dezechilibre hidro-electrolitice.

Etapele managementului obezității

1. Prevenirea creșterii în greutate.2. Promovarea menținerii

greutății.3. Managementul

comorbidităților asociate obezității.4. Promovarea scăderii în

greutate [15].Se disting următoarele metode

antiobezitate: l Măsuri ne-farmacologice

(modificarea stilului de viață), aceasta constând într-o dietă hipocalorică și practicarea de activități consumatoare de energie (aproximativ 3 ore de efort fizic pe săptămână). De evidențiat este faptul că preluarea dietelor hipocalorice din literatură de pacientul obez fără consilierea și supravegherea unui specialist va conduce la efecte nedorite de tip: efect yo-yo și fluctuații ale greutății.l Intervențiile chirurgicale

(chirurgia bariatică), care reduc volumul gastric, au rezultate spectaculoase, dar un grad ridicat de risc. Acestor intervenții li se asociază mereu schimbarea. l Măsuri farmacologice/terapia

medicamentoasă (amfepramona, orlistat, sibutramina etc.), instituită atunci când IMC ≥30 kg/m2 și care are drept scop reducerea cu minimum 5% a greutății corporale. Este însoțită mereu de modificarea stilului de viață [8].În funcție de mecanismul de

acțiune, farmacologii clasifică medicamentele pentru combaterea obezității în două categorii [2, 4, 8]:

A. Anorexigene (derivați de amfetamină, cu mecanism central – diminuează apetitul sau prelungesc

NutrițiePractică medicală

Octombrie 2016 n 63

senzația de sațietate), administrate pe termen scurt:

1. Anorexigene dopaminergice (blochează centrul foamei prin eliberarea de dopamină și activarea receptorilor D2 dopaminergici): Amfepramonal posologie: 25 mg x 3/zi cu

o oră înainte de masă (seara cu minimum 4 ore înainte de culcare), pe termen scurt, nu mai mult de 3 luni (din cauza potențialului adictiv) asociat cu o dietă hipocalorică.l reacții adverse frecvente:

tulburări cardiovasculare (HTA, tahicardie etc.), hipertensiune pulmonară, tulburări neuropsihice (depresie, anxietate etc.), toleranță, sindrom de abstinență etc. [4, 8].

2. Anorexigene serotoninergice (prelungesc senzația de sațietate prin inhibarea recaptării noradrenalinei și serotoninei): Sibutramina, Fenfluramina, Dexfenfluraminal 10 mg/zi dimineața, maximum

1 an, asociat cu un regim adecvat [4].B. Medicamente cu mecanism

periferic, care inhibă specific lipazele gastrice și pancreatice, respectiv, absorbția grăsimilor, și se administrează pe o perioadă lungă: Orlistatl asociat cu o dietă hipocalorică,

la pacienții obezi cu IMC >30 kg/m2 sau la pacienții supraponderali cu IMC >25 kg/m2 și care prezintă factori de risc asociați. l posologie: 60 mg x 3/zi (OTC)

sau 120 mg x 3/zi (P-RF) înainte, în

timpul sau până la o oră după masă, timp de 6 luni; efectul apare la 24-48 de ore de la prima administrare și durează până la 72 de ore de la ultima administrare.l reacții adverse frecvente:

meteorism, scaune bogate în grăsimi, disconfort abdominal, flatulență; scade absorbția medicamentelor lipofile (ex.: vitamine liposolubile); avertizare EMEA privind toxicitatea hepatică [2, 8].

Diete hipocalorice asociate farmacoterapiei: l DIETA PE GRUPE SANGVINE

(AB0 diet) – recomandă consumul de alimente potrivit grupei sangvine, pentru a scădea riscul de boli cardiovasculare. Conform teoriei naturopatului D’Adamo, grupa de sânge determină modul în care corpul nostru metabolizează hrana. Așadar, o dietă specifică grupei sangvine va determina o digestie mai bună, respectiv, o absorbție mai eficientă a nutrienților.l Grupa 0 (Vânătorul): Se

recomandă o dietă bogată în proteine de origine animală bazată pe consumul de carne slabă, carne de pasăre, pește și consumul redus de cereale, fasole și lactate. Naturopatul D’Adamo recomandă, de asemenea, suplimente alimentare pentru a preveni tulburările digestive pe care aceste persoane tind să le aibă. Se recomandă consumul de legume bogate în vitamina K (pătrunjel, spanac, mazăre, varză de Bruxelles,

broccoli, morcov, sparanghel), care fortifică factorul de coagulare, acesta fiind slab la persoanele cu această grupă de sânge.l Grupa A (Cultivatorul): Se

recomandă o dietă fără carne, bazată pe fructe, legume și cereale integrale, în mod ideal organice și proaspete. D’Adamo precizează că persoanele cu această grupă de sânge prezintă un sistem imunitar sensibil.l Grupa B (Nomadul): D’Adamo

încurajează consumul de legume verzi, ouă, lactate cu conținut scăzut de grăsimi, anumite tipuri de carne (puiul este problematic). Se evită porumbul, grâul, lintea, hrișca și semințele de susan.l Grupa AB: Se recomandă

consumul de fructe de mare, tofu, lactate, legume verzi. Se evită cofeina, alcoolul, carnea afumată sau conservată [17].

Wang J. și colab. au realizat un studiu pe 1455 de persoane, timp de o lună, folosind un chestionar bazat pe 196 de itemi pentru a colecta informații cu privire la dieta lor obișnuită, probe de sânge pentru a determina grupa sangvină și factorii de risc cardiometabolic – insulina, colesterolul și trigliceridele, ce a condus la următoarele rezultate: nu există nicio dovadă pentru a susține această teorie a dietei grupelor de sânge. Deși nu s-a dovedit că a mânca în conformitate cu o anumită grupă de sânge aduce beneficii sănătății, persoanele participante la studiu au prezentat o îmbunătățire a stării de sănătate, indiferent de grupa de sânge. Niveluri scăzute de trigliceride pentru grupa 0, reducerea nivelurilor de insulină, trigliceride și a presiunii sângelui pentru grupa A, creșterea nivelului HDL-colesterolului pentru grupa B, reducerea colesterolului total, a nivelului de insulină, trigliceride și a presiunii sangvine pentru grupa AB [14].

Din 1415 referințe ecranate, au fost analizate 16 articole, unul singur fiind eligibil cu criteriile de selecție (răspunsul la o întrebare standard PIQO - „Gruparea oamenilor în funcție de grupa de sânge și aderarea la un regim specific îmbunătățesc starea de sănătate sau nu comparativ cu lipsa acestui regim?”). Acest articol a studiat variația nivelului de LDL-colesterol pentru diverse sisteme sangvine tip MNS aflate într-o dietă

Practică medicală

n Octombrie 201664

Practică medicală

săracă în grăsimi. Nu s-au evidențiat beneficii directe ale dietei grupelor sangvine asupra sănătății. Pentru a valida această corelație, este necesar un grup experimental (care să adere la o dietă specifică grupei de sânge) și un grup martor (care să țină o dietă standard fără legătură cu grupa sangvină) [3].n DIETA ATKINS – presupune

restricția de carbohidrați în favoarea unui meniu bogat în lipide. Se consumă carne, ouă, brânză, dar este restricționat categoric consumul de făinoase, fructe dulci, zahăr și alte glucide rafinate. Cuprinde 4 etape:

1. Inducția – durează minimum 2 săptămâni și presupune consumul a maximum 20 g carbohidrați pe zi. Organismul intră într-o stare de „cetoză“- consumă propriile grăsimi pentru a obține energie. Alimente permise: peștele gras (ton, somn, hering, păstrăv, sardine), carne (pui, curcan, vită, miel, porc), ouă. Se beau cel puțin 2 litri apă plată pe zi. Se recomandă utilizarea zilnică de suplimente cu vitamine!

2. Pierderea în greutate – se crește cantitatea de carbohidrați cu 5 g pe săptămână. Se mai adaugă în alimentație: semințele, nucile, alunele.

3. Pre-menținerea greutății – timp de o săptămână se mărește cantitatea de carbohidrați în fiecare zi cu 10 g pe zi. Se mai pot consuma cantități foarte mici de paste făinoase.

4. Menținerea – se consumă maximum 90 g carbohidrați pe zi.

Nutriționiștii au observat că este o dietă hiperlipidică, dezechilibrantă din punct de vedere nutrițional (deficit mare de carbohidrați), care trebuie ținută toată viața. Pot apărea următoarele efecte secundare: constipație (prin eliminarea fibrelor), slăbiciune, greață, halenă, tulburări ale glandelor seboreice (tenul prezintă tendințe acneice pronunțate). Principala problemă a acestui regim este consumul nelimitat de grăsimi saturate, ceea ce poate determina apariția bolilor cardiovasculare, afecțiuni hepatice [16].

Foster GD și colab. au realizat un studiu pe 63 de persoane împărțite aleatoriu fie la o dietă săracă în grăsimi (restrictivă din punct de vedere caloric - LF diet), fie la o dietă săracă în carbohidrați (LC diet), pe o

perioadă de 12 luni. Pentru grupul care a aderat la dieta săracă în carbohidrați s-a înregistrat o scădere a trigliceridelor și o îmbunătățire a HDL-colesterolului, respectiv o pierdere mai mare în greutate (7,3%), comparativ cu grupul care a aderat la dieta săracă în grăsimi (4,5%). Diferența a fost semnificativă statistic la 3 și 6 luni de la începerea regimului alimentar [5].

Samaha FF și colab. au realizat un studiu clinic randomizat pe 132 de persoane cu obezitate severă (media IMC este de 43 kg/m2), multe dintre acestea prezentând diabet zaharat de tip 2 sau sindrom metabolic. Durata studiului a fost de 6 luni. Pierderea medie în greutate a grupului care a aderat la dieta săracă în carbohidrați a fost de 3 ori mai mare decât a grupului cu dieta săracă în lipide (5,8 kg comparativ cu 1,9 kg) și s-a înregistrat în primul caz și o îmbunătățire a următorilor markeri: scăderea trigliceridelor, creșterea sensibilității la insulină [10].

Sondike SB. și colab. au realizat un studiu clinic randomizat format din 30 de adolescenți supraponderali, pe o perioadă de 3 luni. S-au obținut următoarele rezultate: comparativ cu grupul care a ținut dieta săracă în lipide, grupul care a aderat la regimul sărac în carbohidrați a înregistrat o scădere medie în greutate mai mare de aproximativ 2,3 ori (9,9 kg comparativ cu 4,1 kg) și o scădere semnificativă a trigliceridelor. Doar dieta săracă în lipide a condus la scăderea LDL-colesterolului și a colesterolului total [12].

Brehm BJ și colab. au realizat un studiu clinic randomizat pe 53 femei sănătoase, dar obeze. Studiul a durat 6 luni. S-au obținut următoarele rezultate: femeile care au ținut dieta săracă în carbohidrați au înregistrat o scădere medie în greutate de 8,5 kg și o scădere a nivelului de trigliceride, pe când grupul cu dieta săracă în grăsimi (restrictivă din punct de vedere caloric) a prezentat o scădere medie de 3,9 kg [1].

Un studiu clinic randomizat realizat pe o perioadă de 36 luni pe 43 de persoane a condus la următoarele rezultate: comparativ cu dieta săracă în grăsimi, persoanele care au ținut dieta săracă în carbohidrați au prezentat o scădere mai mare în greutate și a IMC [7].

În alt studiu, 40 de persoane cu risc crescut de boli cardiovasculare au fost randomizate la o dietă săracă în grăsimi sau la un regim sărac în carbohidrați, ambele restrictive din punct de vedere caloric, pe o perioadă de 12 săptămâni. Dieta săracă în carbohidrați a condus la o scădere medie în greutate aproape dublă față de celălalt regim alimentar (10,1 kg comparativ cu 5,2 kg). Demne de notat sunt modificările markerilor lipidici: pentru LC diet – creșterea HDL-colesterolului și scăderea APO B; pentru LF diet – scăderea trigliceridelor [13].

Un studiu realizat pe 322 de obezi împărțiți aleatoriu la 3 diete, timp de 2 ani: LF-diet (restrictivă caloric), LC-diet și dieta mediteraneană (restrictivă caloric), a condus la următoarele rezultate: grupul care a adoptat LC-diet a înregistrat îmbunătățiri ale nivelului de HDL-colesterol și trigliceride și o pierdere mai mare în greutate [11].

Comparații între LC-diet și LF-diet:l În cele mai multe studii, pierderea

în greutate este mai mare pentru LC-diet (de aproximativ 2, 3 ori mai mare). De cele mai multe ori, LF-diet este restrictivă caloric, pe când LC-diet nu este. Atunci când ambele diete prezintă restricții calorice, tot pentru LC-diet se înregistrează cea mai mare pierdere în greutate.

l Pentru LF-diet se înregistrează o scădere mai mare a LDL-colesterolului și a colesterolului total, dar doar temporar. După 6, 12 luni, diferența este nesemnificativă statistic.

l Pentru LC-diet, nivelul de HDL-colesterol și de trigliceride se îmbunătățește semnificativ.

l Ambele diete tind să scadă presiunea sângelui.

REGIMUL DUKAN - este o dietă tip proteic, care presupune consumul de carne slabă, dar introduce și cantități limitate de carbohidrați. Cuprinde 4 faze:

1. Faza de atac, în care se consumă doar proteine (carne, ouă, tofu, pește, fructe de mare, produse lactate cu 0% grăsime, lapte semidegresat);

2. Faza alternativă: se consumă alimentele din prima fază, dar se

Octombrie 2016 n 65

Practică medicală

introduc și legumele (excepție – cartofii, porumbul, orezul, mazărea);

3. Faza de consolidare – durează 10 zile pentru fiecare kilogram pierdut;

4. Faza de stabilizare: durează toată viața și presupune o alimentație normală, dar supravegheată, joia fiind ziua de proteine.

Pentru a evita problemele la nivel renal se beau minimum 2 l lichide pe zi. Pentru a combate constipația, se consumă zilnic tărâțe de ovăz, pentru a suplini deficitul de vitamine se utilizează zilnic suplimente alimentare cu vitamine [18].

Beneficiile dietelor sărace în carbohidrați și bogate în proteine, asemenea dietei Dukan, sunt bine documentate, rapoartele efectelor adverse fiind rare în literatura de specialitate. Eficiența acestor diete se bazează pe prezența cetozei. Până în prezent nu au fost raportate multe cazuri de cetoacidoză pentru dieta Dukan. O femeie iraniană în vârstă de 42 de ani, fără probleme medicale anterioare, a prezentat o senzație

incontrolabilă de greață și vomă timp de 10 ore, din cauza cetoacidozei apărute la 2 zile de la începerea dietei Dukan. Deși rară, cetoacidoza secundară acestei diete poate avea complicații serioase dacă nu este tratată [6].

Concluzii

Stabilirea planului cu toate măsurile terapeutice necesare combaterii obezității se face ţinând cont de mai mulţi factori, printre care gradul de obezitate, prezenţa adipozităţii abdominale şi a factorilor de comorbiditate (diabetul zaharat, hipertensiunea şi dislipidemii etc.), precum și înțelegerea faptului că greutatea corporală este rezultatul echilibrului între aportul caloric prin alimente şi consumul energetic prin diversele tipuri de activitate.

O abordare eficientă pentru combaterea obezității presupune: consiliere și terapie comportamentală, adoptarea unui

Bibliografie:1. Brehm BJ, Seeley RJ, Daniels SR, D`Alessio DA: A

randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie-restricted low fat diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy women. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(4):1617-1623.

2. Cristea AN, Negreş S, Marineci CD, Turculeț IL, Chiriţă C, Brezină A, Pavelescu M, Hriscu A, Dogaru MT, Vari CE, Mogoşan C, Popescu F, Cristescu C, Ţarălungă G: Tratat de Farmacologie, Ediţia I, sub redacţia Cristea AN, Editura Medicală, Bucureşti, 2011; 687-690.

3. Cusack L., De Buck E., Compernolle V., Vandekerckhove P: Blood type diets lack supporting evidence: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2013; 1-6.

4. Dobrescu D, Negreș S, Subțirica V, Dobrescu L, Popescu R: MEMOMED 2010, Editura Universitară, 2010;101-103.

5. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S: A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med. 2003; 348(21):2082-2090.

6. Freeman TF, Willis B, Krywko DM. Acute Intractable Vomiting and Severe Ketoacidosis Secondary to the Dukan Diet©. J Emerg Med. 2014 Oct;47(4):e109-12.

7. Krebs NF, Gao D, Gralla J, Collins JS, Johnson SL: Efficacy and safety of a high protein, low carbohydrate diet for weight loss in severely obese adolescents. J Pediatr. 2010; 157(2):252-258.

8. Negreș S (sub redacția), Chiriță C, Zbârcea CE, Velescu BȘ, Buzescu A, Șeremet O, Ștefănescu E, Farmacoterapie Volumul I, Editura Printech, 2013; 93-96.

9. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of Childhood and Adult Obesity in the United States, 2011-2012. JAMA. 2014;311(8):806-814.

10. Samaha FF, Igbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams T, Williams M, Gracely EJ, Stern L: A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med. 2003; 348(21):2074-2081.

11. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H, Tangi-Rozental O, Zuk-Ramot R, Sarusi B, Brickner D, Schwartz Z, Sheiner E, Marko R, Katorza E, Thiery J, Fiedler GM, Blüher M, Stumvoll M, Stampfer MJ: Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med. 2008; 359:229-241.

12. Sondike SB, Copperman N, Jacobson MS: Effects of a low-carbohydrate diet on weight loss and cardiovascular risk factor in overweight adolescents. J Pediatr. 2003; 142(3):253-258.

13. Volek JS, Phinney SD, Forsythe CE, Quann EE, Wood RJ, Puglisi MJ, Kraemer WJ, Bibus DM, Fernandez ML, Feinman RD: Carbohydrate restriction has a more favorable impact on the metabolic syndrome than a low fat diet. Lipids, 2009; 44(4):297-309.

14. Wang J, Garcia-Bailo B, Nielsen DE, El-Sohemy A: ABO Genotype, ‘Blood-Type’ Diet and Cardiometabolic Risk Factors. PLoS One, 2014; 9(1): e84749.

15. ***WHO - Obesity: Preventing and Managing The Global Epidemic. Chronic diseases associated with obesity. WHO 2000; (II): 46-55; 157.

16. *** http://www.atkins.com/Home.aspx.17. *** http://www.dadamo.com/bloodtype_AB.htm.18. *** http://dietadukan.ro/.

regim corespunzător de activitate fizică (indispensabilă pentru a înclina balanţa energetică a organismului înspre creşterea consumului de calorii) și a unei diete hipocalorice – adică modificarea stilului de viață. Se recomandă o dietă cu conținut crescut de proteine, cu surse de carbohidrați de calitate, bogați în fibre, dar și fructe şi legume. Regimul considerat ideal pentru prevenirea obezității sau pentru o slăbire adecvată trebuie să fie bogat în proteine și sărac în glucide și grăsimi animale, cu o cantitate mică de carbohidrați.

Atunci când este cazul, pentru implementarea unei terapii medicamentoase sau a tratamentului chirurgical, ambele trebuie considerate mereu ca o parte componentă a unui program complex pentru combaterea obezității care să includă și celelalte aspecte ale modificării stilului de viaţă – regim alimentar hipocaloric și efectuarea regulată de activități fizice. n

n Octombrie 201666

Termenul de „majolică” derivă de la insula spaniolă Majorca (Mallorca), de unde din Evul Mediu timpuriu și perioada Renașterii, vasele din ceramică hispano-maurică au fost importate în Italia pe cale maritimă.

Acest fapt este confirmat de o notă de inventar a familiei Santa Maria Novella din Florenţa, datată 1590.

De altfel, în Spania și în mod deosebit, în insula Mallorca, de unde provine și denumirea de „majolică”, hispano-maurii se ocupau cu industria lutului, ceea ce a condus la dezvoltarea tehnicii de producere a faianţei. Maurii cunoșteau deja smalţul opac din staniu-plumb, aplicat pe obiectele galbene fabricate din lut cleios, pe care le decorau prin culori stridente și vopsele metalice lucioase. În special, în perioada Renașterii, aceste obiecte de ceramică fabricate acolo și smălţuite cu staniu au devenit cunoscute în toată Europa, în teritorii actualmente franceze, germane, italiene, olandeze, engleze etc.

Smalţul era aplicat pe vasele arse deja o dată, dar nesmălţuite, după care erau vopsite cu o pensulă fină. Se foloseau culorile albastru-cobalt, violet de mangan, galben de antimoniu și verde de cupru, acestea fiind în esenţă smalţuri colorate, care prin ardere pătrundeau în suprafaţa netedă şi sticloasă a smalţului.

În acea perioadă, italienii au preluat arta ceramicii de la mauri, dar necunoscând smalţul de staniu, îmbrăcau obiectele fabricate din lut colorat într-un lut alb şi le acopereau cu smalţ de plumb transparent, acestea fiind cunoscute ca mezzo-majolică. Fabricarea majolicii italiene (faianţă dură) a înflorit abia la mijlocul secolului al XIV-lea, după ce Lucca della Robbia din Florenţa a redescoperit smalţul de staniu.

La început, spiţeriile foloseau vase ce proveneau din Siria, Egipt și Spania. Dar momentul dezvoltării vaselor moderne farmaceutice a fost acela al descoperirii oxidului de staniu (SnO) pentru luciul său alb, opac, ce permitea decorarea vaselor farmaceutice, ele devenind nu numai funcţionale, dar și cu expresie artistică.

Vasele aveau motive florale, arabescuri, animale, iar Renașterea a stimulat imaginaţia meșterilor italieni, ei începând să înfrumuseţeze aceste vase farmaceutice cu decoraţiuni mitologice, istorice, religioase și peisaje.

Vasele italiene, pe lângă structura elegantă, au fost adaptate la depozitarea diferitelor substanţe

MAIOLICĂ1 FARMACEUTICĂ Farmacia și Arta exprimate în picturi pe vase

farmaceutice din secolul XVI - începutul secolului XIXAna CARATĂ1, Maria SOPOREAN2, Iuliana CRIȘAN3

1 Prof. Dr., Facultatea de Farmacie, București, Secretar general SRIF; 2 Farmacist primar, Membru titular SRIF, SRIM; Soc. Int. Ist. Med.;

3 Dr. Biolog, Membru titular SRIF

Rezumat:Majolica farmaceutică a fost puțin cunoscută în

România până în ultimul secol, în literatura de specialitate atrăgând atenția în ultimii ani. Rarele, dar prețioasele vase farmaceutice existente în câteva farmacii publice din România înainte de Al II-lea Război Mondial au fost parte distruse de bombardament, parte pierdute în mâna unor necunoscuți. Apreciem că este datoria farmacoistoricilor de a le identifica și a le înscrie ca bunuri de valoare națională.

Colecția cea mai bogată a unor astfel de vase este în Muzeul Național de Artă al României, asimilate ca adevărate obiecte de artă, provenite din colecții particulare. Colecția cuprinde vase de ceramică de diferite tipuri, forme și structuri, conform imaginilor prezentate (Fig. 1-25). Aceste vase farmaceutice au fost fabricate până în secolul al XIX-lea, apoi au dispărut datorită tehnicilor noi farmaceutice de la începutul secolului al XX-lea.

Cu toate acestea, ne bucurăm de prezenţa lor în colecţiile de interes public, dar nu şi de cele din depozite inaccesibile pentru publicul larg sau în case private.

Cuvinte-cheie: vase farmaceutice, secolele XVI-XIX

Résumé:La majolique pharmaceutique était peu connue en

Roumanie jusqu’au dernier siècle. Dans la littérature ce métier a attiré l’attention au cours des dernières années. Quelques pots rares, mais précieux, qui existaient dans les pharmacies publiques en Roumanie avant du bombardement de la Seconde Guerre Mondiale, ont été détruits partiellement, une autre partie étant perdue dans les mains des étrangers. Nous apprécions le fait que cʼest le devoir des pharmaco-historiens de les identifier et de les enregistrer en tant que biens d’importance nationale.

La plus riche collection des ces pots pharmaceutiques est au Musée National d’Art de Roumanie, enregistrés comme des véritables œuvres d’art, provenant de collections privées. La collection comprend des pots de divers types, formes et structures, selon les images présentées (Fig. 1-25). Ces vases pharmaceutiques ont été fabriquées jusqu’au XIXe siècle, puis cette technique a disparu grâce aux nouvelles techniques pharmaceutiques au début du XXe siècle.

Cependant, nous apprécions leur présence dans les collections publiques, mais pas dans les dépôts inaccessibles au grand public ou dans des maisons privées.

Mots-clés: pots pharmaceutiques, XVIe-XIXe siècles

Istoria farmaciei

1. Majolică, Mic Dicționar Enciclopedic (MDE), Ed. Șt. Enc., 1986, p.1025.

Octombrie 2016 n 67

(lichide, solide sau semisolide). Peste emailul de SnO au putut fi aplicate culori diferite din oxizi metalici de Mangan (Mn, brun închis spre roșu), Cobalt (Co, albastru), Cupru (Cu, verde), Stibiu (Sb, galben), Fier (Fe, portocaliu). Alături de decoraţiunile artistice, vasele purtau, uneori, semne heraldice și iniţiale ale familiilor nobile care aveau farmacii.

A apărut și inscripţionarea vaselor prin cartuşe pentru conţinutul lor, uneori, cu abrevieri sau denumiri secrete în latina veche, dar cu infiltrări vernaculare (empiric, indigen) sau cu litere gotice. Producţia de vase farmaceutice s-a îmbogăţit artistic în secolele XVI și XVII. În secolul al XVIII-lea, prin creșterea numărului preparatelor farmaceutice, elementele picturale au scăzut, vasele având decoraţiuni simple, purtând elemente de identificare, de calitate crescută. Ca forme ale acestor vase de farmacie întâlnim: albarele, urcioare, flacoane, pilulare, vase de „monstre”. Pentru aceste vase farmaceutice au existat ateliere renumite în Spania, Italia, Franţa, Olanda.

Câteva caracteristici ale acestor vase farmaceutice:

Albarelul (cuvânt, probabil, de origine arabă, care înseamnă „container”) este un vas cu corp cilindric, gât scurt și gură largă, cu decoraţiuni de cele mai multe ori simple în 2 culori: maro (Mn) și verde (Fe). Se foloseau pentru depozitare unguente, pudre, pilule, uleiuri, siropuri, produse vâscoase. Uneori, aceste vase au corpul oval (Fig. 1-14).

Urciorul este un vas sferic cu deschidere largă ce are într-o parte laterală o ansă de dimensiuni medii (20-30 cm.); corp ovoid cu gât înalt, pe un disc sau pe un picior, cu mâner și orificiu îngust la partea superioară; se foloseau pentru remedii lichide, zahăr sau pulberi minerale, produse vegetale. Este un vas prin excelenţă farmaceutic, pentru că numai farmaciile aveau dreptul să-l etaleze în vitrine, pentru decor (Fig. 15-18, 20).

Flacoanele sunt vase cu gâtul lung, gură îngustă, corp cilindric; se foloseau pentru lichide.

Pilularul este un vas ce are corp globular, picior scurt, gură îngustă, uneori cu mâner și prevăzute cu capac; se foloseau pentru păstrare pilule, unguente, extracte, seminţe.

Vase de „monstre” sunt vase

pentru a servi la conservarea preparatelor farmaceutice care se distribuiau în cantităţi mari de către apoteci (spițerii, farmacii) și de forme foarte diferite după numeroasele ingrediente. Sunt vase cu două anse, gât acoperit, plasate vizibil pe mobilierul din oficină, pentru decorarea acestei încăperi unde are acces publicul (oficina).

Prezentăm colecția de maiolică farmaceutică din Muzeul Național de Artă al României, colecție prezentată într-o lucrare la Congresul Internațional de Istoria Farmaciei, Sinaia 2003 [5].

1. VAS DE FARMACIE - ALBARELLO; Atelier italian, sec.al XVI-lea – FAENZA [6]2, faianță pictată în camaieu3 albastru

2. VAS DE FARMACIE - ALBARELLO; Atelier italian, sec. al XVI-lea – FAENZA, faianță pictată policrom

3. VAS DE FARMACIE - ALBARELLO; Atelier italian sec. al XVI-lea – DERUTA, faianță pictată policrom

4. VAS DE FARMACIE -

ALBARELLO; Atelier italian, sec. al XVII-lea – ALBISOLA, faianță pictată în camaieu albastru

5. VAS DE FARMACIE - ALBARELLO; Atelier italian, sec. al XVIII-lea – URBINO, faianță pictată policrom

6. VAS DE FARMACIE - ALBARELLO; Atelier italian, sec. al XVIII-lea – FAENZA, marcat pe reversul vasului „benedicta S”; faianță pictată în camaieu albastru

2. FAENZA, oraș în NE Italiei (Emilia-Romagna), la SV de Ravenna. Renumit centru de ceramică, a dat numele de faianță; are muzeu și organizează expoziții anuale de ceramică etc. MDE [6]. 3. Camaieu, Pictură lucrată în tonurile aceleiași culori cu o mare diversitate de nuanțe; MDE, p.282 [6].

Istoria farmaciei

n Octombrie 201668

Istoria farmaciei

7. VAS DE FARMACIE - ALBARELLO; Atelier SAVONA, sec. al XVIII-lea – ALBISOLA, faianță pictată în camaieu albastru

8. VAS DE FARMACIE - ALBARELLO; Atelier italian, datat 1710 – FAENZA, faianță pictată în camaieu albastru; decor floral cu peisaj citadin, datat 1710

9. VAS DE FARMACIE - ALBARELLO; Atelier italian, datat 1711 – FAENZA, faianță pictată în camaieu albastru; decor floral cu peisaj citadin, datat 1711

10. VAS DE FARMACIE - ALBARELLO; Atelier italian, datat 1711 – FAENZA, faianță pictată în camaieu albastru; decor floral cu peisaj citadin

11. VAS DE FARMACIE - ALBARELLO; Atelier italian, datat 1712 – FAENZA, faianță pictată în camaieu albastru; decor floral cu peisaj citadin

12. VAS DE FARMACIE - ALBARELLO; Atelier italian, datat 1712 – FAENZA, faianță pictată în camaieu albastru; decor floral cu peisaj citadin

13. VAS DE FARMACIE - ALBARELLO; Atelier italian, datat 1713 – FAENZA, faianță pictată în camaieu albastru; decor floral cu peisaj citadin

14. VAS DE FARMACIE - ALBARELLO; Atelier italian, sec. al

XVIII-lea – FAENZA, faianță pictată cu păsări în medalion; inscripție: „Colocint”

15. VAS DE FARMACIE - ORCIOLO; Atelier italian, sec. al XVII-lea – URBINO, faianță pictată policorm (majolică), decor stilizat în medalion un călugăr și inscripție „ACQ A DL LVPINELLA”

16. VAS DE FARMACIE - ORCIOLO; Atelier italian, sec. al XVII-lea – MONTELUPO, faianță pictată policrom 1: 21 cm; Nr. inv. 581/16762

17. VAS DE FARMACIE - ORCIOLO; Atelier italian, încep. sec. al XVII-lea – URBINO, faianță pictată policrom

18. VAS DE FARMACIE - ORCIOLO; Atelier italian, sec. al XVIII-lea – URBINO, gresie pictată

Octombrie 2016 n 69

Istoria farmaciei

policrom, decor vegetal, un călugăr în medalion și inscripție: „AQ/CARD*BENEDI/CTI”

19. VAS DE FARMACIE - PILLOLIERE; Atelier italian nedeterminat model, sec. al XVI-lea Marcat pe reversul vasului „ORVIETAN”; faianță pictată policrom

20. VAS DE FARMACIE - FIASCA; Atelier italian, sec. al XVIII-lea - NAPOLI, faianță pictată în camaieu albastru; decor vegetal, zoomorf și cu inscripție: „S. Ikolafol”

21. VAS DE FARMACIE - STAGNONE; Atelier italian, sec. al XVII-lea, faianță pictată policrom; decor floral, maskerone, în medalion inscripție: „ACQ.DLROZA”

22. VAS DE FARMACIE -

STAGNONE; Atelier italian, sec. al XVII-lea – TORINO, faianță pictată în camaieu albastru; decor vegetal și zoomorf cu inscripția: „Antidoti Oruientani”

23. VAS DE FARMACIE - STAGNONE; Atelier italian, sec. al XVII-lea – SAVONA, faianță pictată policrom; decor floral, în medalion inscripție: „AQUA DI FUMARIA”

24. VAS DE FARMACIE - STAGNONE; Atelier italian, sec. al XVII-lea - SAVONA, faianță pictată în camaieu albastru; decor vegetal și zoomorf și cu inscripția: „Diaphenicon”

25. VAS DE FARMACIE - STAGNONE; Atelier nedeterminat, încep. sec. al XIX-lea – SAVONA, faianță pictată în camaieu albastru; corp globular pe picior cu anse în formă de capete de cal, decorul redă culegători în peisaj, amorași și inscripția: „Aq.a Cicoria”

ConcluziiVorbind despre vasele

farmaceutice antice, scriitorul italian Gabrielle d’Annunzio spunea că „vasele farmaceutice antice au o puternică fascinaţie, este ca şi cum ele sunt vii”, dar prin existenţa lor subliniază că „farmacia este o înmănunchere de ştiinţe, o artă şi o profesie” (*Eugène Humbert Guitard, 1884-1976).

*Eugène Humbert Guitard - un mare iubitor de artă - este iniţiatorul Societăţii de Istorie a Farmaciei; Fondator al Academiei Internaţionale de Istoria Farmaciei și vicepreședinte în perioada 13 iunie 1952-1955; premiat cu următoarele Medalii: George Urdang, 1954, și Schelenz-Plakette, 1972.

Prin această prezentare, am dorit să dezvoltăm interesul pentru identificarea unor astfel de vase farmaceutice aflate în muzeele și colecţiile de artă din ţara noastră. De asemenea, sperăm ca iubitori ai istoriei farmaciei să facă efortul necesar ca, alături de muzeografi ai ceramicii majolice, să întocmească un catalog al acestora. Acțiunea de înregistrare și catalogare ar fi spre mândria şi bucuria noastră şi credem, de asemenea, a tuturor persoanelor iubitoare de artă. n

Bibliografie:1. Cotinat L., „L’âge d’or des

faiences d’apothicaire” Plaisir de France, nr. 40, 1973.

2. Dalea Ileana „O istorie a artei ceramice” Ed. Meridiane, București, 1987.

3. Jugulescu Constantin. Lucrări științifice vol. 6, 1979-1980, Manuscrise.

4. Ris Piquot „Dictionnaire des marques et monogrammes de faiences”, 50 ed. Paris 1880.

5. Soroceanu Valentina, Soporean Maria. „Vase farmaceutice de ceramică din perioada medievală în Muzeul Național de Artă al României”, Congresul Internațional de Istoria Farmaciei, Sinaia, România, 2003.

6. xxx, Mic Dicţionar Enciclopedic (MDE), Ed. Sci. Enc., Ed. a III-a, București 1986, 633 (1908).

n Octombrie 201670

Istoria farmaciei

În diferite domenii de activitate există programe de formatori pentru însușirea și transmiterea cunoștințelor necesare viitorilor profesioniști. Cei ce le realizează o fac ca obligație de serviciu, uneori cu competență, dar rareori cu pasiune. Mulți dintre membrii Societății Române de Istoria Farmaciei (SRIF) au avut șansa să-l întâlnească pe Lectorul univ. Col. (r) Dr. Farm. Constantin Iugulescu, care a știut, prin erudiția sa profesională, cu pasiune și perseverență, să formeze iubitori ai istoriei farmaciei, prieteni devotați ai acestei științe sau chiar farmacoistorici.

Am avut șansa de a fi îndrumată în tainele istoriei profesiei de către Dr. Farm. C. Iugulescu, iar dacă am reușit să adaug ceva, cât de puțin, în cunoașterea farmacoistoriei, se datorează acestui formator de cercetători, pentru care îi sunt recunoscătoare.

În Colecția „Conf. Dr. farm. Zisi St. Fârșirotu”, Facultatea de Farmacie, București

L-am întâlnit cu circa 40 ani în urmă, la un concurs pe tema plantelor medicinale, organizat pentru asistenții de farmacie, angajați la Oficiul Farmaceutic nr. 1 București. Era finalul unui curs de perfecționare pentru cadre medii farmaceutice, pe care l-am coordonat și unde am predat.

Mi-a propus atunci să particip la sesiunile științifice ale Societății de Farmacie, Filiala București, în cadrul Uniunii Societăților de Științe Medicale

(USSM), sfat pe care l-am urmat. În 1991 am devenit membru fondator al SRIF, unde am îndeplinit și funcția de trezorier mai mulți ani.

Pas cu pas, m-a îndrumat spre izvoarele istoriei farmaciei: arhive, biblioteci, muzee (mai ales Biblioteca Academiei Române-BAR). Era perioada mandatului său de secretar general al CRIFS/CRIFST (1994-1998). La BAR, m-a recomandat cu multă căldură și încredere Directorului, Domnului Profesor Gabriel Strempel. Am beneficiat de multe ori de această recomandare pentru documentarea necesară lucrărilor realizate de mine și nu pot să uit acest sprijin.

Subiectele de istoria farmaciei abordate de mine în cercetare mi-au fost sugerate de cele mai multe ori de către Dr. C. Iugulescu, dintre care amintim:l Medicamente (Leacuri) folosite în

Bolnița de la Cernica;l Majolică farmaceutică (vase

farmaceutice) în muzee din România;l Cărți de interes farmacoistoric

în biblioteci din România: BAR, Biblioteca Documentară „Batthyaneum” Alba-Iulia, Biblioteca Documentară „Bethlen Gábor” din Aiud;l Farmacopei;l Portrete de Farmaciști: Teodor

Paveleanu (Brașov, 1911-2005), Aurel Scurtu (Brașov, 1875-București, 1948), Roman Stanciu (1921-1994, Stareț, Mănăstirea Cernica, Episcop sub numele Roman Ialomițeanul).

După alegerea temelor, se interesa și de modul de abordare a subiectelor, făcea recomandări. Sprijin și îndrumare am primit de nenumărate ori și pentru citirea manuscriselor din Biblioteca Academiei, cu scriere slavonă sau alfabet de tranziție, printre care și un manuscris satiric la adresa

Doctorului Carol Davila (1828-1884).Lucrarea cu subiectul despre vase

farmaceutice la Muzeul Național de Artă din București și Muzeul Peleș (Depozitul de la Posada) am realizat-o tot cu sprijinul Dr. C. Iugulescu, cel care a obținut aprobare de la Direcția Muzeelor și Colecțiilor din Ministerul Culturii.

După cum este bine știut, Dr. C. Iugulescu a înființat, în 13 iunie 1991, Societatea Română de Istoria Farmaciei, iar doi ani mai târziu, în 1993, a fost semnat Protocolul de înfrățire cu Societatea catalană de profil (înființată spre sfârșitul anului 1991, SAHCFC1; din 2006-prezent, SCHF-Societat Catalana d’Història de la Farmàcia,). Inițiativa a venit de la creatorul, Secretar general al SRIF, Constantin Iugulescu (30.05.1924, Mogoșoaia, Județul Ilfov-09.12.2006, București). Ideea, acceptată și susținută de către cei doi președinți, a premers semnării Protocolului de înfrățire, de către Profesorul Dr. Ramon Jordi Gonzales (Barcelona, 03.12.1926-19.05.2007) pentru SCHF și Prof. Dr. Doc. Marțian Cotrău (Fiziș, Bihor, 31.08.1923 - Iași, 07.04.1998) pentru SRIF.

Au urmat participările unor membri SRIF la congresele internaționale de istoria farmaciei. N-am să uit eforturile depuse de Dr. C. Iugulescu pentru obținerea vizelor necesare pentru Grupul de farmaciști participanți la al 32-lea Congres Internațional de Istoria Farmaciei, de la Paris, în septembrie 1995. La acest Congres, Societatea Română de Istoria Farmaciei (SRIF) a avut cea mai mare participare, număr de persoane și de lucrări, până în acel an.

Am constatat atunci cât de apreciat era Farmacistul Constantin Iugulescu de către personalități ale Societății Internaționale, cât de mult a dorit afirmarea SRIF pe plan internațional și ne îndemna să luăm legătura cu alți

OMAGIU COLONELULUI Dr. Farm. IUGULESCU CONSTANTIN (1924-2006), CĂLĂUZA MEA ÎN FARMACOISTORIE

MARIA SOPOREAN, Farmacist primar, Membru SRIF, -SRIM, -Soc. Int. Ist. Medicinii.

1. Societat d’Amics de la Història i de la Ciència Farmacèutica Catalana, (SAHCFC); Societatea Amicii Istoriei și Științei Farmaceutice Catalane.

Octombrie 2016 n 71

Istoria farmaciei

farmacoistorici din societăți similare. A stabilit chiar, concret, persoane din SRIF, responsabile pentru corespondența cu alte societăți. Cu această sarcină (dar și onoare), am purtat corespondență și am făcut schimb de informații cu Președintele Societății Catalane de Istoria Farmaciei (SAHCFC), Profesor Dr. Ramon Jordi Gonzales.

O parte semnificativă din această corespondență (scrisori, etichete de vase farmaceutice, ilustrate cu reproduceri din picturile realizate de Profesorul Ramon Jordi) am predat-o la Arhiva SRIF, în responsabilitatea actualei conduceri a societății.

Același secretar general a realizat, în 1999, afilierea SRIF la Societatea Internațională de Istoria Farmaciei (Internationale Gesellschaft für die Geschichte der Pharmazie, IGGP), cu sediul la Berlin.

În perioada când am îndeplinit funcția de trezorier al SRIF, C. Iugulescu, Secretar general, verifica documentele financiar-contabile. L-am cunoscut atunci ca un secretar meticulos, cumpătat, îndemnându-mă să nu facem risipă cu cheltuieli inutile. Se străduia să găsească sponsori pentru tânăra noastră societate, fără să precupețească timpul său și sănătatea.

Bun psiholog, știa să răsplătească pe măsură munca și contribuțiile membrilor la promovarea istoriei farmaciei și dezvoltarea relațiilor farmaceutice internaționale. Trimitea felicitări, cu versuri din creația proprie, scrise cu mult talent și sensibilitate sufletească.

Păstrez o scrisoare de felicitare ce mi-a fost trimisă la 10 august 2004. O reproduc prin copiere în original. Recunosc că astfel de scrisori mi-au întărit pasiunea de a cerceta trecutul profesiei de farmacist.

Păstrez, de asemenea, unele volume cu dedicație:

l Versuri, Nu cumva?, Ed. Insert, București 1997; l În foişorul cu... balade, Ed.

Scriitorilor Români, Buc. 2005; l volumul „Din epopeea serviciului

sanitar militar în războiul pentru independenţa României (cu o privire atentă asupra serviciului farmaceutic), coautor George-Dan Mogoșanu, Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2006 (publicată în timpul vieții).

După 10 ani de la trecerea sa în eternitate (9 dec. 2006), când redactez o nouă lucrare de istoria farmaciei, în timpul pregătirii acestei lucrări, îi simt îndemnurile, de a continua, de a mai șterge colbul de pe o carte și, conform punctului 12 din Testamentul lăsat „pentru colegi farmaciști și de alte profesii, care vor asigura continuitatea activității de Istoria Farmaciei în România”, să respect adevărul istoric în orice împrejurare și necondiționat [Testament].

În volumul de versuri „În Foișorul cu Balade“, la pagina 74, este o poezie intitulată „Când n-am să mai fiu” cu mențiunea Replică poetului P. Barth, în care, cu nostalgie, prezintă viața ce-și urmează cursul, iar sfârșitul fiecărei strofe se încheie cu aceleași cuvinte: Dar eu... N-am să mai fiu.

Epilog, în loc de ConcluziiLector universitar Col. (r) Dr.

Farmacist Constantin Iugulescu, asiduu îndrumător și formator de cercetători în istoria farmaciei, se numără printre cei mai activi creatori de muzee și colecții de istoria farmaciei, secretar general și secretar perpetuu al Societății Române de Istoria Farmaciei până la deces, în decembrie 2006.

Înființarea SRIF la 13 iunie 1991 și redeschiderea oficială a Muzeului Național de Istoria Farmaciei (în cadrul Facultății de Farmacie din București), la data de 20 Mai 2000 (cu acordul Consiliului profesoral, așa cum s-a întâmplat și în februarie-iulie 1936), constituie importante contribuții ale primului secretar și secretar perpetuu al SRIF.

Noi, cei care l-am cunoscut așa cum am încercat să-l caracterizăm în acest omagiu, spunem că Lectorul univ. Col. (r) Dr. Farm. Constantin Iugulescu este alături de noi cu spiritul și veghează asupra societății pe care a creat-o (SRIF), să continue să existe și flacăra ei să nu se stingă.

Maria Soporean2, București, 22.09.2016. n

2. Material supervizat de Prof. Dr. Farm. Ana CARATĂ

Bibliografie:Materiale inedite din FPA Maria

Soporean.

n Octombrie 201672

Istoria farmaciei

Mihaela FÎRȘIROTU Ph.D., în prezent Profesor Asociat de Strategia Afacerilor la Universitatea Québec din Montréal, s-a născut la 08 martie 1946 în București, în familia de farmaciști Elena Fârșirotu (1915-1990) și Zisi Fârșirotu (1916-2009). Împreună cu sora și fratele, Steliana Fârșirotu-Stoica (farmacist, n. 1943) și Sorin Fârșirotu (medic, n. 1951), cu familiile lor, formează marea Familie Fârşirotu în Canada, Montréal, Québec.

Într-un interviu publicat în ziarul România Liberă din august 2011 [1] se găsește un foarte scurt C.V., numai cu datele privind studiile unversitare și activitatea universitară până în prezent.

Reproducem aceste date: Studii universitare: 1968,

absolventă, Academia de Studii Economice din București, Facultatea de Comerț Exterior; 1976, Stagiu la Universitatea din Viena; 1984, obține titlul de doctor (Ph.D) în Strategia Afacerilor (Business Policy) la Facultatea de Management a prestigioasei universități canadiene McGill;l 1979-prezent, Școala de Științe

ale Managementului (Gestiunii), Universitatea Québec din Montréal (UQAM), unde a parcurs toate treptele universitare, obținând doar la câțiva ani de la angajare gradul de profesor titular, fiind numită șefa catedrei de Strategia Afacerilor (Fig. 1).

Activitate științifică. Publicații:l 1984, Teza de Doctorat cu titlul:

Strategic Turnaround as Cultural Revolution: The Case of Canadian National Express, Universitatea McGill, Montréal, a primit Premiul „A. T. Kearney” al Academiei Americane de Management, pentru cea mai bună teză de doctorat din America de Nord;l Coautoare la mai multe cărți,

împreună cu soțul său, Yvan Allaire. Enumerăm unele publicații din 1993, 2004, 2009, 2010, 2011:

- L' Entreprise stratégique (G. Morin, 1993);

- Stratégies et Moteurs de

Performance (Chenelière/McGraw-Hill 2004);

- Black Markets and Business Blues, The man-made crisis of 2007-2009 and the Road to a New Capitalism (FIPress, 2009);

- Plaidoyer pour un nouveau capitalism (IGOOP, 2010);

- Propos de Gouvernance... avant, pendant et après la crise financière de 2007-2008 (IGOPP, 2011).

Una dintre aceste cărți, tradusă în română, s-a publicat în anul 2011 la București în editura Logos [2]. Cartea a fost donată și Bibliotecii noastre de Istoria Farmaciei (Fig. 2-3, Coperta 1 și Pagina 1). Este o traducere și adaptare a lucrării Black Markets and Business Blues (FIPress, iunie 2009), apărută și în ediție franceză sub titlul Plaidoyer pour un nouveau capitalisme. În 2012 am publicat o recenzie a cărții [3].

Fig: 1 2 3

Pe coperta 4 sunt câteva informații despre carte și activitatea celor doi autori. Despre carte se spune (Fig. 4):

Fig. 4, Scan coperta 4

Scan. 5 a Scan. 5 b

Fig. 5. Despre Autori

Subliniem ultima informație despre implicarea Doamnei Profesor Mihaela Fîrșirotu Ph.D în învățământul postuniversitar de management la București: „a creat şi condus, după căderea comunismului, prima şcoală masterală de gestiune din România (la Academia de Studii Economice din Bucureşti)” (scan. 5b).

Nu este lipsit de interes să reluăm, din recenzia publicată [3], aprecierile distinsului Academician Mircea Malița în Cuvânt Înainte la Ediția românească a cărții [2]:

„Stilul clar și stăpânirea perfectă a subiectului abordat ne duc pe nesimțite de la bazele istorice și doctrinare, la cauzele imediate și la remediile posibile. Ca apoi să fie elucidate mitul piețelor și deriva companiilor,... să ne fie dezvăluită maladia care a invadat logica piețelor financiare”;

„Criza a început cu inovațiile financiare... A fost dat peste cap riscul care modera în trecut ambițiile mari și a fost îndepărtată viziunea pe termen lung, înlocuită cu câștigul rapid”.

Autorii dau multe exemple de politici și rezultatele lor, în Canada și SUA. Sunt abordate cu atenție, lăcomia, remunerația și egalitatea, consecințele sociale și politice. „Lăcomia este o boală contagioasă și insidioasă. Ea capătă proporții epidemice în zilele noastre”.

Din Capitolul 3, intitulat Ce e de făcut pentru a remedia cauzele imediate ale acestei crize?, aflăm următoarele modalități de remediere: 1 - Limitarea remunerațiilor extravagante; 2 - Revederea principiilor contabile ale justei valori de piață (Mark to Market); 3 - Reducerea tranzacțiilor extrabursiere (over-the counter); 4 - Reexaminarea rolului agențiilor de evaluare a creditului; 5 - Obligativitatea omologării noilor instrumente financiare; 6 - O mai bună reglementare a vânzărilor fără acoperire; 7 - Redefinirea gradului de autonomie de care se bucură casele de pensii pentru a investi în

Prof. Mihaela FÎRŞIROTU Ph.D, STRATEGIA AFACERILOR, DRAGOSTE DE ȚARĂ ŞI IMPLICARE

Ana CARATĂ, Adriana-Elena TĂEREL

Octombrie 2016 n 73

Istoria farmaciei

plasamente alternative. Cuvântul înainte la ediția

românească se încheie cu următoarea afirmație: „O carte bună ca cea de față trezeşte ideile mari şi permanente, îndemnând pe cititori să învețe continuu”.

** *

Revenind la interviul din 2011, în preambul se spune: Mihaela Fîrşirotu (M.F.)1, unul dintre strategii economici ai guvernului regional din Québec, crede că România nu a depăşit încă ce era mai greu şi că „în România există (existau, n.n.) toate ingredientele unei crize majore” [1].

„Specialista canadiană de origine română” a primit mai multe întrebări, din care selectăm: - Sunteți unul dintre puținii economişti care în lucrările pe care le-ați publicat în Canada ați prevăzut criza mondială. România putea evita perioada de cădere economică din ultimii doi ani? În răspunsul dat de M.F. la această întrebare, se precizează legătura cu specula, prețurile și criza financiară din 2007-2008, fenomene care au contribuit la cădere economică.

O altă întrebare: „ ...care credeți că ar trebui să fie prioritățile țării”? M.F. răspunde: „România are tot ce are nevoie: resurse, populație relativ instruită, ieşire la Marea Neagră. Iată câteva recomandări: faceți din România un Centru European de Excelență pentru agricultura organică şi sustenabilă”! Alte priorități pentru România, văzute de M.F. în 2011: stoparea privatizărilor întreprinderilor de stat; îmbunătățirea și modernizarea managementului lor; termene precise pentru evaluarea activităților.

„O economie puternică are nevoie de propriile sale întreprinderi naționale mari, pentru că, în condițiile lipsei de capital autohton, numai statul poate răspunde unei asemenea provocări”.

Fig. 7, Interviu, România Liberă, 8 august 2011, p.6.

Ultima întrebare din interviu, a 15-a: Vă gândiți uneori să vă întoarceți în România? Răspuns: „Deşi iubesc România cu pasiune şi-i doresc numai binele, o reîntoarcere este greu de imaginat. Sunt căsătorită cu un canadian foarte angajat şi implicat în mediul său (Fig. 5, Scan. 5a, n.n.). În plus, predau încă şi sunt angajată în diverse proiecte de cercetare şi sociale în Canada, iar familia imediată este alături de mine în Montréal. Aceasta nu înseamnă că nu mă pot implica vizitând frecvent România, aşa cum am mai făcut-o în perioada când am înființat şi condus (1993-1997), cu sprijinul financiar al guvernului canadian, Programul MBA Canadiano-Român, de la ASE, care continuă şi azi, după câte ştiu, cu succes”.

Doamna Profesor Mihaela Fîrșirotu nu amintește de implicarea morală și financiară în concursul Bursa de Excelență „Conferențiar Dr. Farmacist Zisi St. Fârşirotu”. Începând din anul 2010, concursul a ajuns în prezent la a 6-a edițitie, pentru cea mai bună lucrare de cercetare în Istoria Farmaciei realizată de un student de la Facultatea de Farmacie din București.

La a 25-a Reuniune Națională Aniversară, SRIF 25 ani, într-o lucrare [4], în rezumatul în limba franceză s-au precizat următoarele aspecte: „La Société Roumaine d’Histoire de la Pharmacie (SRHP), cette année 2016, se trouve sous trois événements importants: 25 ans d’activité de la SRHP, 100 ans depuis la naissance du Assoc. Prof. Ph. Zisi St. Fârşirotu (1916-2009), le créateur de la Collection d’Histoire de la Pharmacie dans le bâtiment de la Faculté à Bucarest.

Il est pour nous un devoir et un honneur de nous rappeler de l’impulsion donnée à la recherche par cette Bourse d’Excellence, décernée chaque année par le Professeur Mihaela Fîrşirotu Ph.D de Canada, une des deux filles du Maître de Conf. Dr.Ph. Zisi St. Fârşirotu”.

Bursa de Excelență „Conferențiar Dr. Farmacist Zisi St. Fârşirotu”, instituită din anul 2010 la propunerea și contribuția financiară a Dnei Profesor Mihaela Fîrșirotu Ph.D, are ecou și la nivel internațional, nu numai național: cei trei tineri premiați prin Bursa de Excelență în primii 3 ani de aplicare a Regulamentului Bursei (2010-2012) au fost autori și coautori la Congresul Internațional de Istoria

Farmaciei, desfășurat la Paris în zilele de 10-14 septembrie 2013.

Cu acest prilej, la 11 septembrie 2013 la Paris, au primit Diploma de merit „Carmen Francés”, în ședința solemnă a Academiei Internaționale de Istoria Farmaciei (AIHP). Imaginile alăturate sunt mărturii ale acestui eveniment deosebit.

Lucian-Mihai STĂNESCU primește diploma, înmânată de Dl Profesor Stuart Anderson (din Londra), Președintele AIHP

1. În acest articol vom folosi în continuare numai inițialele numelui: Mihaela Fîrșirotu, M.F. (ca în interviu)

n Octombrie 201674

Istoria farmaciei

Aceeași diplomă o primește Laura-Cristina NICOLAE

Datorăm aceste trofee, cronologic, Domnului Dr. Ovidiu MAIOR, (nonagenar, Dr. în Istoria Farmaciei cu domiciliul stabil în Germania, prezent la Reuniunile naționale SRIF, 2015 la Sibiu; 2016 la Cluj-Napoca). Încă din primii ani de după 1990, Dl O. Maior ne-a facilitat legătura cu Societatea Internațională de Istoria Farmaciei (SIHP, sediul la Berlin) și cu Doamna Profesor Maria del CARMEN FRANCÉS-CAUSAPÉ din Madrid, în prezent președinte de Onoare al Academiei Internaționale de Istoria Farmaciei (AIHP), președinte al Juriului de acordare a diplomelor și premiilor „Carmen-Francés”.

Doamna Prof. Dr. Maria del Carmen Francés-Causapé (de Madrid), împreună cu doi români, Ana Carată și Ing. ch. Mircea Caracaș, la Congresul Internațional de Istoria Farmaciei, Heidelberg, 04.05.1993.

Pe a 3-a diplomă se poate citi: ACADÉMIE INTERNATIONALE D’HISTOIRE DE LA PHARMACIE

Diplôme Prix „Carmen Francés” d' Histoire de la Pharmacie 2012/2013

Le Jury du Prix „Carmen Francés” on décidé donner le Diplôme au

CRISTINA ENCULESCUTravail de recherche sur

„Pharmaceutical Historic Heritage Values in the Collection of History of Pharmacie, Lecturer Dr. Pharmacist

Zisi St. Fârşirotu, from the Faculty of Pharmacy of Bucharest“Paris, 11 September 2013

Le Président du Jury M. del Carmen Francés Le Secrétaire du Jury Leonardo Colapinto (Italia)

În revista FARMACIA [nr.1/2014] citim: Le Prix, La Médaille et le Diplôme «Carmen Francés» offerts par l’Académie Internationale d’Histoire de la Pharmacie (AIHP).

ConcluziiAm prezentat unele date din

activitatea Doamnei Prof. Mihaela Fârșirotu Ph.D (scurt C.V.), publicații științifice, proiecte sociale și profesionale. Prin acest articol scoatem în evidență implicarea unui specialist economist (Prof. Mihaela Fîrșirotu, de origine română, cu domiciliul stabil în Canada), pentru susținere materială și dezvoltarea aptitudinilor de cercetare științifică la tineri, studenți.

Lucrările realizate de către Doamna Profesor, Premiul Academiei Americane de Management pentru teza sa de doctorat susținută în 1984, ne determină și pe noi să fim mândri că suntem români.

Repetăm ceea ce am spus în lucrarea noastră publicată în acest an [4]: „Suntem onorați să afirmăm și datori să nu uităm Bursa de Excelență «Conf. Dr. farm. Zisi St. Fârşirotu». Dacă Bursa n-ar fi existat, nici aceste trofee nu le-am avea. Acestea le datorăm strădaniilor noastre, dar mai ales donației financiare anuale din partea Doamnei Profesor Mihaela Fîrșirotu Ph.D”.

Drept recunoștință pentru relațiile științifice și prietenești ce s-au înfiripat la societatea noastră (SRIF), cu Doamna Profesor M.F. din Canada, mai ales în ultimii 6 ani, ca un omagiu pentru 100 ani de la nașterea părintelui său, Conf. Dr. Farm. Zisi St. Fârșirotu (1916-2009), publicăm acest articol. n

Bibliografie:1. Sabina FATI, Interviu cu Mihaela Fîrșirotu, Profesor

de Strategia Afacerilor la Universitatea Québec din Montréal, România Liberă, 8 august 2011, p. 6.

2. Yvan ALLAIRE, Mihaela FÎRȘIROTU, Pledoarie pentru un nou capitalism – Despre cauzele profunde ale crizelor financiare și despre mijloacele prin care putem ieși din ele, (Traducere și adaptare după Black Markets and Business Blues), Logos 2011.

3. Ana CARATĂ, Recenzie Pledoarie pentru un nou

capitalism (Plaidoyer pour un nouveau capitalisme), Autori: Dr. Yvan ALLAIRE, Dr. Mihaela FÎRȘIROTU, (Institut sur la Gouvernance d’Organisations Privées et Publique, IGOPP, Montréal, 2010), Galenus 60/Iunie 2012, p. 54-55 (60).

4. Ana CARATĂ și colab., Societatea Română de Istoria Farmaciei și Bursa de Excelență „Conferențiar Dr. Farm. Zisi St. FÂRȘIROTU”, pentru tineri cercetători, A 25-a Reuniune Națională, SRIF 25 ani, Cluj-Napoca, 30 iunie-02 Iulie 2016, Ed. Sitech, nr. 25/2016, Craiova, 98-102 (392).

În Colecție, Primii 3 câştigători ai Bursei de Excelență „Conf. Dr. farm. Zisi St. Fârșirotu”, cu donatorul, Prof.

Mihaela Fîrșirotu1 Ph.D

AIHP, Paris 11.09.2013, Cristina ENCU-LESCU, Diploma

„Carmen Francés”

2. Fîrșirotu este corect!

Octombrie 2016 n 75

n Octombrie 201676