CAPITOLUL 1. OBIECTIVELE DE BAZA ÎN KINETOTERAPIE - RELAXAREADupa Sbenghe, acestea sunt :- Relaxarea; - Corectarea posturii si a aliniamentului corpului; - Cresterea mobilitatii articulare; - Cresterea fortei musculare- Cresterea rezistentei musculare; - Coordonarea, controlul si echilibrul; - Antrenarea la efort; - Reeducarea respiratorie- Reeducarea sensibilitatiiDupa Teleki, obiectivele sunt :- Refacerea fortei de contractie; - Refacerea mobilitatii articulatiei afectate; - Refacerea rezistentei musculare- Refacerea coordonarii musculareAre dublu sens, fiind reprezentata de inversul activitatii musculare si inversul starii de tensiune nervoasa. Este un proces prin care un sistem scos din starea initiala revine la aceasta sau la o alta stare. Este un proces psihosomatic terapeutic f. important. Se indica în tensiunea musculara crescuta dar si în starea psihica tensionata. Este un proces autonom prin care se realizeaza o reglare tonico-emotionala optimala.În kinetoterapie se poate face o relaxare generala sau partiala (pentru un segment/grup muscular/muschi ). Relaxarea partiala se face prin încercari de decontracturare, prin scuturare sau balansare, prin pozitionare în pendul. Miscarile sunt ample, lente, ritmate de respiratie.Relaxarea generala se face din exterior iar subiectul este pasiv. Uneori se face cu aparate (fotoliu, masa vibratorie ). Alteori se apeleaza la masajul miorelaxant însotit sau nu de medicatia miorelaxanta (sedative, miorelaxante, neuroleptice), sau la caldura sau electroterapie.Relaxarea poate fi extrinseca, când pacientul devine dependent de aceste mijloace, sau intrinseca, când pacientul îsi induce singur, activ, relaxarea.Exista trei curente metodologice :o Curentul oriental utilizat în scop profilactico Curentul fiziologicCurentul fiziologic a fost introdus de Jacobson. Consta în relaxarea progresiva prin identificarea kinestezica a starii de tensiune ( contractie ) musculara în antiteza cu lipsa de contractie ( relaxarea ). Relaxarea se realizeaza din decubit dorsal.Din acest curent s-au desprins mai multe variante :- Tehnica Jacobson inversata – faza de contractie este izometrica- Tehnica pentru membre – relaxare pendulara ( membrul superior din sezând, membrul inferior din decubit dorsal )- Metoda Jareau-Klotz, varianta separata de relaxare – miscari pendulare ale segmentelor/corpului întreg. Este indicata în paratonia musculaturii striate voluntare ( nu si viscerale ).Este o metoda periferica, impactul muschi-psihic este redus.- Metoda Gindler-Stolze – se fac miscari absolut libere, din diverse pozitii (“dezordine” de miscari mai mult sau mai putin bruste). Scopul este constientizarea musculara si a posturii.- Metoda Parow – în decubit dorsal nemiscat complet timp de 20 de minute (concentrare pe ritmul respirator liber, nefortat, cu expir suierator)- Metoda Maccagno – în decubit dorsal, bolnavul se “întinde” la maxim, se relaxeaza, din nou se întinde.- Metoda Winterbert ( pentru copii si marii traumatizati ) – se executa miscari pasive, pt câte un segment, rapid, apoi mai lent.- Bio-feed-back – se pun electrozi pe musculatura, conectati la un electromiograf si se vizualizeaza sau se obtine un semnal acustic. Pacientul îsi induce treptat relaxarea. Încordarea psihica este controlata similar pe un ecran EEG. Primii care au indus aceasta metoda au fost Marinacci si Horande. Indicatiile sunt reprezentate de tonifierea musculaturii slabite, sub control volitional si sub control EMG.o Curentul psihologicDetermina o relaxare de tip central. Autocontrolul mental imaginativ det relaxarea periferica. Este influentata si paratonia viscerala. Cel mai util este autotraining-ul Schultz. Alte terapii apartin terapiei comportamentale.

CAPITOLUL II CORECTAREA POSTURII SI ALINIAMENTULUI CORPULUIDefectele posturale ale copilariei/adolescentei la adult determina degradarea degenerativa a aparatului locomotor.Afectiunile aparatului locomotor sau ale altor aparate determina deposturari, dezalinieri care în timp pot ramâne fixate functional sau organic. Recuperarea oricarui deficit functional se face doar în cadrul restabilirii raporturilor fixiologice ale corpului care sa asigure desfasurarea lanturilor kinetice corporale normale. Deposturarea si dezalinierea vor determina dezechilibre functionale, miscari viciate, încarcari neadecvate, scaderea randamentului, oboseala precoce.Mecanismele dezechilibrului muscular :- Prin substitutie (înlocuire functioanla) – stabilirea unui agonist, antrenarea sinergistilor, noi stereotipii defavorabile.- Prin “înstrainare” (pareza functionala) – exemple: contractura puternica prelungita/spasticitatea antagonistului si nu poti utiliza agonistul desi este functional.- Prin compensare ( deosebit de primul mecanism ) – când un întreg grup muscular este slab, necesita contractia altor grupe musculare, rezultând o caricatura a miscarii.- Prin incoordonare – cauzele sunt : dereglarea de forta musculara sau dereglare în derularea cronologica a activitatilor muschilor; stereotipurile dinamice vor disparea repede.Problema deposturarilor se cere rezolvata concomitent, chiar înaintea celorlalte obiective. Tehnici pentru corectarea posturii si a aliniamentului :o Postura corectata/hipercorectata mentinuta pe diverse metode de fixareo Miscari pasive, active, asistateo Contractii izometriceo Tehnici de facilitare proprioceptivaÎnainte de aceste exercitii este necesara o prealabila relaxare.Corectarea posturii si a aliniamentului structurata pe zone :Alinierea coloanei cervicaleDezalinierile constau în pozitie avansata a capului si cap pe spate si în jos. Din sezând sau D V se trage capul în jos.Alinierea coloanei toracice si a centurii scapulareSe face tonifierea muschilor trapez superior si mijlociu, romboizii, infraspinosul, micul rotund si întinderea muschilor mare rotund, mare dorsal, subscapular, mare si mic pectoral.Se face delordozare cervicala, lombara, adductia scapulei si se tractioneaza caudal.Exercitiile se fac din decubit dorsal, sezând în pozitie mahomedana sau ortostatism. Se mai pot face exercitii cu bastonul la nivelul trenului superior posterior.Alinierea coloanei lombare si a pelvisuluiSe realizeaza tonifierea flexorilor trunchiului (musculatura abdominala, fesierul mare)Si a extensorilor soldului (fesierul mare, ischiogambierii), precum si întinderea extensorilor lombari (erectorii coloanei, patratul lombar) si a flexorilor soldului ( psoas iliac). Pentru flexia trunchiului exercitiile se fac din decubit dorsal +/- MI doar cu genunghii flectati, altfel, antrenam psoasiliacul. Se fac tractiuni pe CL si jonctiunea lombosacrata, cu fixarea pelvisului. Se evita efectul Valsalva si este necesar un expir zgomotos, suierator.Alinierea extremitatii inferioareSe realizeaza tonifierea rotatorilor laterali ai soldului, abductorilor si extensorilor soldului, precum si a extensorilor genunchiului si a tibialului posterior (inversorul piciorului).Se realiz întinderea muschilor: adductori sold , ischiogambieri, rotatori interni si externi, flexori genunchi si flexori planta.

CAPITOLUL III CRESTEREA MOBILITATII ARTICULAREObiectivele sunt obtinerea unghiurilor functionale si redobândirea întregii amplitudini de miscare.Exemple de calcul al deficitelor :o Caz I : flexie de sold între 0- 50iar coeficientul functional este 50 x0,6 = 30o Caz II : flexie de sold de 35, face flexie de 50de la femur în sus iar coeficientul functional este 50 x0,4 = 20. Deci, 20 repr 66% din 30 deci exista deficit functional de 33% ( diferenta de 10 ).o Caz III : evaluarea globala procentualaUn sold prezinta 30F, 20Abd, 10RI, 5E, 0Add, 15RE.[ 300,6 ] + [( 150,6) + ( 50,4)] + [ 100,2 ] + [ 5 0,2 ] + [ 150,3 ] = 18 + 11 + 2 + 1 + 4,5 = 36,5 %ARTICULATIACauzele care genereaza deficit de mobilitate :Redorile :- Leziuni tegumentare : infiltratii edematoase, sângerari, inflamatii, cicatrici, scleroza ( recuperare )- Leziuni aponevrotice : retracturi din boala Dupuytren ( chirurgie, apoi recuperare )- Leziuni musculotendinoase : rupturi, hematom, calcifieri, scleroza, inflamatie; genereaza contractura/retractura- Leziuni capsuloligamentare : traume directe, inflamatii. Apar cicatrici retractile, calcifieri, osificari(osteofite, sindesmofite ). Kinetoterapia va determina secretie endocrina, fenomene vasculotrofice, reflexe locale.- Leziuni sinoviale : inflamatie- Leziuni cartilaginoase/osoase – sunt cele mai severe si sunt ireversibile. Fragmentarea cartilajului determina cadereafragmentelor în articulatie. Atrofia si fisurarea cartilajului determina durere. Osul sufera si apar fenomene ca exostoze si osteoliza. Apar durerea si deformarile, redoarea, ankiloza.- Retractie – adaptare. Apar dupa imobilizari prelungite. Se constata scaderea elasticitatii ( retractura pe partea scurtata ), scaderea numarului de celule corespunzatoare noilor dimensiuni, fenomene vascultrofice ( organizarea edemului difuz ).Ankilozele – reprezinta stadiul final al unor procese initial de redoare. Ankilozele pot fi fibroase sau osoase, iar kinetoterapia nu are rost.Mobilizari articulare exagerate - reprezinta inversul redorilor. Apar dupa relaxari/rupturi ligamentare, elongatii tendinoase, hipotonii musculare. Chirurgia reface stabilitatea pasiva, iar kinetoterapia reface stabilitatea activa deoarece actioneaza pe elemntele musculare pe care le tonifiaza.MUSCHIULAtrofie musculara de imobilizareAre inervarea pastrata spre deosebire de atrofia de denervare.Muschiul care nu este functional pierde 3% din volum si forta pe zi. Muschiul atrofic pierde 50 – 60% din greutate si diamterul fibrelor scade. Din punct de vedere biochimic, se constata scaderea ARN si AND, precum si scaderea consumului de oxigen. Cauzele atrofiei de imobilizare sunt : reflexele inhibitorii de la articulatia suferinda ( durere articulara ) sidisparitia reflexului miostatic ( nu se mai produce ).Retractura muscularaTonusul muscular este reprezentat de rezistenta muschiului la miscarea pasiva/starea de usoara tensiune contractila a oricarui muschi striat în repaus. Retractura, contractura, spasticitatea sunt starile de tonus crescut muscular.Contracturile pot fi :- Antalgica ( de aparare ) este secundara unei cauze patologice de vecinatate. Apare blocarea articulatiei dureroase si prin caiexteroceptive se obtine reflexul nociceptiv si raspunsul motoneuronilor alfa.

- Algica – apare un reflex nociceptiv dar este autoîntretinut prin feed-back pozitiv. Pct de plecare este muschiul. Fenomenul Vulpian reprezinta aparitia unei contracturi lente si dureroase dupa stimularea senzitiva intensa a unui muschi izolat.- Analgica – exista trei tipuri de contractura :o Miostatica : un segment imobilizat în scurtare musculara genereaza contractura reversibila sau ireversibila (câteva saptamâni).o Miotatica – suportul spasticitatiio Congenitala – în artrogripoza (mecanism central si periferic)Retractura reprezinta contractura pe cale de organizare/ireversibila prin scaderea sarcomerelor si dezvoltarii de tesut conjunctiv fara elasticitate. Retracturile vechi nu beneficiaza de kinetoterapie si necesita chirurgie. Doar retracturile în curs de constituire pot fi ameliorate.Distrofie muscularaDistrofia musculara are un aspect atrofic si unul hipertrofic. Poate apare în : boli degenerative ale musculaturii striate, boli conditionate genetic, boli cu evolutie lent progresiva, boli cu etiologie incomplet cunoscuta. Kinetoterapia trebuie începuta precoce, înaintea instalarii atrofiei. Se face dozarea efortului pâna la limita capacitatii metabolice musculare.Oboseala muscularaApare dupa contractii intense, prelungite si este inversul rezistentei musculare. Cauzele sunt scaderea ATP de rezerva si scaderea fortei.COMPLEXUL NERV – MUSCHISpasticitateaSpasticitatea este de tip piramidal si membrul cedeaza “ în lama de briceag “. Conditia de baza este reprezentata de rezistenta excesiva a membrului datorita hiperactivarii reflexului de întindere ( descarcari excesive ale motoneuronilor de întindere). Cauza este neurologica, centrala. În sindromul de neuron motor central exista 5 fenomene :Scade dexteritateaScade fortaReflexele osteotendinoase sunt exagerateCreste rezistenta la întinderea pasiva a muschiuluiHiperactivarea reflexelor de flexieSpasticitatea afecteaza calitatea miscarilor voluntare, încetineste initierea, scade performanta si forta contractiei. Afecteaza musculatura voluntara mai putin musculatura posturala a trunchiului. La nivelul sistemului piramidal sunt inhibate reflexele medulare miotatice prin bucla gama. Scaparea de sub control determina hiperactivitatea buclei gama, creste excitabilitatea motoneuronilor alfa tonici ( exagerarea reflexului miotatic ) si apare excitabilitatea.RigiditateaEste de tip extrapiramidal. Repartitia este mai uniforma, fiin afectati musculatura flexoare, extensoare, proximala si posturala. Apare si la întindere lenta. Ca mecanism recunoaste tot o exagerare a reflexului miotatic, cu exagerarea activitatii buclei gama (facilitarea motoneuronilor alfa tonici ), dar prin SR activatoare.Hipotonii musculareCa si cauza este recunoscuta deprimarea arcului reflex miotatic, care poate fi de doua feluri : local sau prin interesarea centrilor superiori ( în mod normal blocheaza descendent buclele gama/motoneuronii alfa tonici ).Atrofii de denervareCauza atrofiei este lipsa influxului nervos trofic. Se va produce o degradare structurala musculara din saptamânile 2 – 3 de la leziune, caracterizata prin scaderea volumului si a elementelor contractile. Va apare fibroza si infiltratia grasa.Aceste atrofii de denervare apar în leziunile de neuron motor periferic. Obiectivul kinetoterapiei precoce este mentinerea functiei si structurii muschiului pâna la reinervare.NERVULSindroame hipokinetice – produse în leziunile de neuron motor central si periferic.Sindroame hiperkineticeKinetoterapia este mai putin utila. Aceste sindroame apar deoarece functia sistemului extrapiramidal este egala cu 0, se pierde inhibitia motorie si apar miscari involuntare (hiperkinezii): convulsii, tremuraturi, fasciculatii musculare, miscari coreice, atetozice, mioclonii, crampe, ticuri.Sindroame diskineticeAceste sindroame au tot miscari involuntare si apar prin alterarea mecanismului reglarii motilitatii voluntare. Cauza este o contractie tonica tracatoare a unui grup muscular implicat într-un anumit act motor (crampa scriitorului). Aceste contractii apar prin reflexe conditionate patologice, prin implicarea activitatii nervoase superioare, ceea ce poate fi influentat de KT.Afectarea coordonarii miscarilor voluntare- ApraxiaReprezinta o tulburare la nivelul organizarii schemelor motorii : apraxii globale, localizate (mimica, bucolinguali), specifice (mers, îmbracat).Pacientul stie si ar putea face miscarea. El nu o executa la comanda, dar spontan poate face miscarea.- AtaxiaReprezinta o tulburare motorie de controlare a directiei, intentiei, preciziei, vitezei, limitelor miscarii voluntare. Este o miscare inadecvata scopului propus si apare în unele tipuri de leziuni ale sistemului nervos central.- DiscoordonareaEste un sindrom polimorf produs de leziuni ale sistemului senzitiv, motor, de reglare. Apare incoordonare în miscari, dissinergii agonistisinergici- antagonisti, tremuraturi, diverse forme de ataxie.Afectarea sensibilitatii pureApare prin afectarea proprioceptiei (artic, ligamente, tendoane, musculatura) si a exteroceptiei. Este afectat simtul kinestezic.CRESTEREA MOBILITATII ARTICULARERedorile articulare de recuperat pot fi :- Redori care necesita “întinderea” tesuturilor retracturate- Redori care necesita scaderea hipertoniei musculare- Redori care necesita realizarea ambelor obiective- Trebuie avute în vedere si hipotoniile musculare (atoniile)Observatii :- Redoarea strânsa post-imobilizare se poate produce prin scurtarea adaptativa a flexorilor sau alungirea adaptativa a extensorilor si se cer rezolvate prin kinetoterapie. Nelucrând o perioada extensorii, reflexul miotatic este scazut la pozitie normala si apare doar la pozitie patologica. Necesita recâstigarea raspunsului la întindere.- Rezistenta izometrica determina stimularea motoneuronilor gama statici si declanseaza aferente la nivelul fusului muscular. Cu cât rezistenta este mai prelungita ( nu conteaza intensitatea ei ) cu atât activeaza mai multi neuroni gama.- Exercitiul se va executa la cel mai amplu nivel posibil al muschilor si se va reface sensibilitatea buclei gama. Apoi, timpul ( durata ) scade paralel cu cresterea intensitatii rezistentei opuse pentru cresterea fortei prin hipertofia fibrei musculare.- Extensorii au punct optim de tonifiere în zona scurtata iar flexorii au punct optim de tonifiere în zona mijlocie.Redori care necesita “întindere”Fiecare tesut are propriul sau grad de elasticitate /rezistenta la întindere. Complianta este usurinta cu care un tesut se lasa destins. Complianta muschiului este mult mai mare decât a tendonului ( complianta muschiului retracturat este foarte scazuta). Complianta pielii este mai mare decât a capsulei, care este mai mare decât a ligamentului. Aplicarea prelungita de caldura determina cresterea compliantei; întinderea este paralela cu caldura si trebuie sa se mentina si dupa oprirea caldurii.Tehnici :Întindere prin posturi corective ( libere, liber-asistate, fixate ). Cel mai bine este sa folosim pozitii seriate fixe în orteze amovibile. Sunt indicate pentru noapte si perioadele dintre exercitii. Obiectivul este sa nu permita revenirea la pozitiile anterioare. Întinderea continua este mai buna decât cea intermitenta. Este indicata în profilaxia retractiilor dupa traumatismesau interventii ortopedice chirurgicale : doua aparate gipsate bivalve în pozitie maxima de flexie si extensie articulara care se schimba la 6 ore (metoda Judet).Întindere prin mobilizare pasiva. Cea mai valoroasa este mobilizarea asistata de kinetoterapeut. Când se poate, este preferata tehnica pasivactiva: contractia voluntara a agonistilor da relaxarea reflexa a antagonistilor (care genereaza redoarea). Se face pâna la durere si înca câteva grade, pâna la punctul de maxima întindere unde se mentine cât se poate. Trebuie sa se faca cel putin o întindere pe sedinta pâna la acest punct. Este bine sa se faca sub antialgice dar sa nu se faca infiltratii localeînaintea exercitiilor.Artificii de tehnica :- Pentru umar – telescoparea ( compresiunea ) capului humeral în glena cu întindere concomitenta- Pentru pumn, degete, articulatiile membrului inferior – tractiunea în ax ( scade durerea ) si întinderi- Se fac aplicatii de caldura înainte si în itmpul exercitiilor.Întinderea lenta nu este buna deoarece apare reactia de aparare a tesuturilor si exista riscul de rupturi. Se fac mai multe sedinte pe zi iar pauzele nu trebuie sa depaseasca 24 de ore.Alte tehnici folosite sunt : scripetoterapia, întinderea prin autoîncarcare/greutati atasate de extremitati.Întinderea prin mobilizare activa si activa asistata. Se obtine contractia musculaturii antagoniste directiei de retractura. Pacientul controleaza voluntar forta, directia, viteza, intensitatea întinderii pâna la durere. Se face kT, scripetoterapie si terapie ocupationala.Observatii :- În cazul în care exista tesuturi inflamate, exercitiile se fac doar dupa scaderea inflamatiei ( atentie la inflamatia articulara ).Exista risc de rupere ( inflamarea determina scaderea rezistentei) si de durere (reflex creste contractura ).- Atentie la cei dupa imobilizari care au risc de fracturi parcelare datorita osteoporozei- Edemul de imobilizare determina coalescenta fibrelor care nu mai aluneca, apare aderenta si exista risc de rupereRedori care necesita scaderea hipertoniei musculareHipertonia musculara poate fi cauzata de contracturi sau spasticitate-rigiditate. Exista mai multe metode prin care se poate realiza scaderea hipertoniei musculare :- Metoda Bobath : scade activitatea neuronala care da spasticitate- Tehnice kinetice neuroproprioceptive cu rol de scadere a tonusului muscular si cresterea amplitudinii de miscare: initiere ritmica, relaxare-opunere, relaxare-contractie, stabilizare ritmica, rotatie ritmica.- Stimulari senzitive care scad tonusul muscular general: balansarea/rostogolirea ritmica, stimul termal, tapotarea usoara paravertebrala, pozitia capului sub nivelul trunchiului, semnal vizual,comanda verbala.- Stimulari senzitive care scad tonusul muscular local: vibratie antagonist, întindere prelungita, presiune pe tendoane, stimul termal, atingere usoara, semnal vizual, comanda verbala.Redori care necesita “întindere” si scaderea hipertoniei

Redoarea caracterizeaza un muschi contractat-retracturat si prezenta de scurtari/aderente ale capsulei, ligamentelor, tesuturilor. Se vor face exercitiile sumate de la primele doua categorii de situatii, de cât mai multe ori.

CAPITOLUL IV CRESTEREA FORTEI MUSCULAREDpv mecanic, forta este un parametru si o conditie a miscarii iar dpv. biologic este o calitate fizica care permite deplasarea în spatiu , mobilizarea unui segment în raport cu altul, învingerea unei rezistente externe, stabilizarea pârghiilor corpului.Parametrii de care depinde forta sunt :Diametrul de sectiune al muschiuluiPrin exercitii adecvate se obtine hipertrofia musculara. Tensiunea maxima a unui muschi este 3,6-4 kg/cm² suprafata de sectiune. În hipertrofie nu creste numarul fibrelor ci creste numarul elementelor sarcoplasmatice, cresc proteinele contractile, cresc ADN si ARN muscular. Activitatea musculara de mare intensitate si alimentatia hiperproteica produc hipertrofie musculara. Excitantul biologic este efortul aproape maximal cu frecvente repetitii.Este stimulata sinteza proteica în perioada de “supracompensare” post-efort. Se fac ex. cu încarcare, repetabile doar de 7-8 ori pe sedinta. Excitantul biologic necesar cresterii fortei care trebuie sa det oboseala musculara va produce stress metabolic.Numarul de unitatii motorii activeÎn repaus sunt active 2-5% din unitatile motorii. Într-o contractie usoara sunt active 10-30% iar într-o contractie cu forta max sunt active 75% din unitatile motorii ( în conditii speciale de pericol sau aparare acest procent poate creste ). La niv sistemului nervos central impulsurile sunt mai frecvente si mai bine concentrate. Exercitiul repetat creste capacitatea de concentrare a centrilor corticali si creste recrutarea spatiala.Frecventa impulsurilor nervoaseRecrutarea creste paralel cu cresterea frecventei impulsurilor; creste descarcarea unitatilor motorii active si excitabilitatea centrilor. Sumatia temporala se refera la faptul ca frecventa impulsurilor este de 5-50 impulsuri/sec si creste paralel cu forta contractiei. La o frecventa de 40-50 impulsuri/sec se produce o contractie aproape de contractia tetanica completa. Musculatura posturala în contractie tonica posturala primeste 5-25 impulsuri/sec.“Concentrarea nervoasa” determina cresterea excitabilitatii focarului cortical si cresterea frecventei impulsurilor.Sincronizarea activitatii unitatilor motorii activeLa început se fac recrutari difazate, la frecvente diferite. Activitatea asincrona determina o contractie lina, lent crescânda, de forta scazuta. Sincronizarea determina o contractie tetanica puternica. Sincronizarea este progresiva, paralel cu cresterea frecventei ( la circa 40-45 impulsuri/sec ). Sincronizarea este paralela cu antrenamentul ( la un antrenat este 80%, iar la un neantrenat 20% ).Numarul unitatilor motorii active, frecventa impulsurilor nervoase si sincronizarea activitatii motorii active reprezinta factorii neuronali ( Moritani – Vries ). Acesti factori reprezinta complexul cauzal al cresterii fortei în primele doua saptamâni de la începerea antrenamentului ( nu se pune problema hipertrofiei ).Marimea unitatii motoriiParametrii unitatii motorii sunt :o Dimensiunea somei (celulei) neuronale; o Diametrul axonului; o Raportul inervatie/numar fibre musculare inervateo Marimea potentialului de actiune al unitatii motorii; o Forta generalaObservatii :- Unitatile motorii mici au praguri de excitabilitate mici, sunt recrutate primele si genereaza tensiuni musculare slabe- În timp, recrutarea unitatilor motorii este tot mai mare, creste paralel cu stimulul si forta este tot mai mare- În determinismul fortei musculare Henneman a introdus notiunea de “ principiul marimii “.Raportul forta/velocitateViteza de scurtare/alungire a muschiului genereaza forta : scurtarea rapida determina scaderea fortei (tensiunii) dezvoltate iar alungirea rapida determina cresterea fortei.Rapiditatea de contractie a unui muschi este de 1/20 sec. Aplicând o încarcare, velocitatea scade paralel cu cresterea greutatii. Forta maximala determina contractie izometrica.Raportul forta/lungimeOrice mushci scheletic are o “lungime de repaus” si în fibrele lui exista o “tensiune de repaus”. Daca muschiul este alungit peste valorile de repaus apare “tensiunea de alungire” si activarea se face de la acest nivel generând contractia. Daca este alungit peste lungimea tisulara normala, tensiunea activa ( forta ) scade si se produce alungire de trei ori a lungimii de echilibru si muschiul se rupe. Daca muschiul este scurtat, contractia de la acest nivel este scazuta. La scurtarea a 60-70% din lungimea maxima tensiunea de contractie este 0. Forta de contractie creste paralel cu cresterea lungimii initiale.Contractia muscularaReprezinta modalitatea de exprimare a fortei si singura modalitate a acesteia de a se mentine/a creste. Este de doua tipuri : izometrica si izotonica.1. Contractia izometricaÎn acest tip de contractie tensiunea interna este crescuta fara a se modifica lungimea fibrei musculare. ( Müller-Hettinger ) În acest timp circulatia musculara este suspendata, apare “datorie de oxigen” si se acumuleaza cataboliti direct proportional cu tensiunea dezvoltata. Proportional cu cresterea fortei, creste hipertrofia. Este necesar minim 35% din contractia maximala si la 2/3 din forta maximala apare hipertrofia. În intervalul 20-35% se mentine forta care exista iar sub 20% aceasta forta scade. Contractia izometrica de 2/3 din forta maximala determina deficit de oxigen si acumulare de cataboliti. La oprirea ei se produce un fenomen de rebound si creste mai mult de 40% din concentratia de repaus.Stimularea metabolica produce cresterea sintezei proteice si de ARN si AND; se produce hipertrofia musculara.Factorul intrinsec este reprezentat de lantul de reactii metabolice care duc la cresterea fortei si a hipertrofiei musculare. Declansarea lui se face peste pragul de 60-70% din forta maximala ( Liberson ).“Timpul de utilizare a muschiului” reprezinta durata mentinerii unei tensiuni maxime posibile. La antrenati nu poate sa fie mai mare de 12 secunde si pentru bolnavi este de 3-6 secunde/contractie.Exercitiile unice izometrice zilnice (EUZIS dezvolta peste 60-70% din forta max (prag pentru aparitia factorului intrinsec). Nu dureaza peste 6 secunde ( nu creste forta si risca afectarea circulatiei generale ).Exercitiile repetitive izometrice zilnice ( ERSIZ ) repeta de 20 de ori contractiile izometrice scurte cu pauze de 20 secunde între ele. Rezultatele sunt mult mai bune decât în cazul EUZIS; repetitia este un factor sigur de a atinge pragul.În legatura cu lungimea muschiului la care se executa izometria, la lungime maxima muschiul dezvolta tensiuni maxime. La o anumita pozitie nu toate fibrele sunt activate la aceeasi tensiune. De exemplu, în cazul muschiului cvadriceps, la 60dezvolta 35-45% din forta maxima în timp ce la 25dezvolta circa 80% din forta maxima. Antrenând succesiv un muschi la lungime scurta-mediu-lunga si apoi invers forta la prima pozitie este de 3-4 ori mai mare fata de celelalte. Cauza este “factorul de coordonare” ; are un grad mare de concentrare volitionala ( coordonare, recrutare, sincronizare). Antrenarea la pozitia functionala este cea mai buna si prezinta avantajul mecanic de contractie la acel unghi al segmentului dat.Avantajele contractiei izometrice :- Eficienta buna pentru cresterea fortei si hipertrofie (superioara altor tehnici)- Creste rezistenta musculara; - Tehnica simpla; - Durata scurta de tratament; - Nu solicita articulatia; - Mai putin obositoare- 50% din forta maxima determina cresterea cu 3-5% a fortei saptamânal- Este bine sa se sumeze cu contractia dinamica pentru a se obtine coordonarea nervoasa- Sa fie precedata de efort dinamic/doar încalzire prin miscari libere.Dezavantajele contractiei izometrice:- Creste munca ventriculului stâng, creste alura ventriculara si tensiunea arteriala (diastolica); creste perioada de preejectie (riscuri mari la batrâni)- Exercitii cu respiratia blocata pentru 8-12 secunde cu pauze scurte între exercitii determina cresterea presiunii intratoracice si intracraniene.- Nu influenteaza supletea articulara; - Tonifica fibrele antrenate la unghiul dat- Antreneaza pentru contractii lente ca raspuns întârziat; - Nu antreneaza coordonarea pentru activitatii motorii complementare2. Contractia izotonicaEste o contractie dinamica, cu diferenta între lungimile muschiului, cu dezvoltarea unei tensiuni musculare constante pe parcursul miscarii. Caracteristic, pe masura ce muschiul se scurteaza, forta scade. Contractia izotonica simpla, fara încarcare, nu creste forta. La forta 2 contractia se face fara gravitatie iar la forta 2-3 se face sub influenta gravitatiei. Forta creste prin contrarezistenta reprezentata de segmentul de membru mobilizat. Contractia izotonica nu se face la forta 4-5 deoarece în acest caz este necesara o contrarezistenta proportionala, sa nu blocheze miscarea.Modificarea lungimii muschiului se poate face prin apropierea capetelor ( scurtare ), realizându-se o contractie dinamica concentrica, sau prin îndepartarea capetelor ( alungire ) cauzata de o forta exterioara care învinge rezistenta muschiului, realizându-se o contractie dinamica excentrica. Ambele tipuri det cresterea fortei daca raportul capacitate muschi/valoarea rezistentei este adecvata. Contr izotonica cu rezistenta este cea mai utilizata pentru cresterea fortei si hipertrofie.Comparatii :o Capacitatea de a genera forta: contractia excentrica > izometrica > concentricao Randamentul ( efect/consum energie ): izometric > excentric > concentrico Cresterea presiunilor intraarticulare: excentric > concentric > izometricAvantajele contractiei izotonice :- Mai buna coordonare nervoasa; - Antrenare egala la suma unghiurilor de miscare; - Pastrarea/recâstigarea imaginii motorii- Dupa rezistenta, antrenarea fixatorilor, sinergistilor, alaturi de agonisti; - Cresc forta si rezistenta musculara- Creste forta utila în viteza de miscare; - Sa se lucreze mult cu multe contractii repetateRezistenta are mai multe variante :o Rezistenta maximala ( se poate repeta doar de 2-3 ori deoarece apare stare de oboseala sau concentrare scazuta ). Efortul se va face pe toata amplitudinea miscarii. Se face la sportivi.o Rezistenta moderata ( 30-40% din forta maxima care creste treptat la 60-70% ) cu repetari pâna la oboseala.Ultimele ridicari se fac cu oboseala, stress metabolic care este excitantul biologic pt cresterea fortei si hipertrofiei ( apar procese anabolice ). Se fac repetari multe cu frecventa mare si sincronizare mare treptata.o Rezistenta moderata si cresterea treptata a vitezei. Exercitiile au amplitudine completa. Sunt putin utilizate în recuperare si sunt utile în gimnastica aerobica. Sunt foarte indicate în profilaxie.3. Contractia izokineticaEste o contractie dinamica în care viteza este reglata ca rezistenta sa fie proportionala cu forta permanent. Deci, rezistenta trebuie sa fie adaptata. Este foarte valoroasa dar nu pentru uz curent.TEHNICI SI EXERCITII DE CRESTERE A FORTEI:Exercitii izometrice :

- EUSIZ – 6 secunde/zi- ERSIZ – 20 6 secunde/zi cu pauze de 20 secunde între ele; o sedinta/zi.- 3 contractii 6 secunde/zi cu pauze de 30-60 secunde între ele; 2-3 sedinte/zi.Primele doua tipuri de exercitii au conditie de 60-70% forta maxima.Exercitii dinamice cu rezistenta : - Exercitiul maximal scurt ( EMS )1 RM – greutate maxima ridicata o data si sustinuta 5 secunde ( Rose & co ). Se poate face o data/zi sau de 3 ori/zi cu pauze de 1-2 minute între ele.- Exercitiul maximal cu repetitie ( EMR )Se cresc progresiv greutatile pâna se testeaza 10 RM ( 10 repetitii maxime ); la 5-7 zile (o sedinta/zi ) se face retestarea. McQueen propune 4 seturi de 10 RM/zi, de 3 ori pe saptamâna.- Tehnica fractionata DeLorme-Watkins ( exercitiu cu rezistenta progresiva )Principiul metodologic este de crestere a fortei si a rezistentei musculare, fiind o metoda prea rigida.Set I – 10 cu 50% 10 RMSet II – 10 cu 75% 10 RMSet III – 10 cu 100% 10 RMÎntre seturi se face pauza de 2-4 minute. Ex. se fac o data/zi, de 4 ori pe saptamâna si în a 5-a zi se face testare pt 10 RM.Principiul progresiei rezistentei reprezinta adaptarea la fiecare pacient.Daca se depaseste în timp 10RM,se creste nr de ridicari- Exercitii rezistive repetitive ( tehnica Oxford-Zinovieff )Set I – 10 cu 10RMSet II – 10 cu 90% 10 RMSet III – 10 cu 80% 10 RMSet IV – 10 cu 70% 10 RMÎn general se fac 4 seturi, dar se pot face si 10 seturi pâna la 10% 10 RM. Cauza : muschiul oboseste treptat, deci fiecare set reprezinta o performanta aproape maximala. La 5-7 zile se face retestarea 10 RM.- Exercitiile cu 10 Rm ( repetitii minime )Sunt indicate în cazul muschilor slabi ( nu poate ridica de 10 ori nici chiar segmentul propriu ). Testarea agonistului ( asistare minima necesara ) se face pentru 10 Rm ( exercitii cu scripete cu contragreutate ). Exxista diverse variante, dar clasic se folosesc trei serii :Seria I – 10 cu 2 RmSeria II – 10 cu 1,5 10 RmSeria III – 10 cu 10 Rm- Exercitii culturiste ( body-building )Sunt exercitii analitice cu încarcare progresiva, cu numar de repetari si viteza de executie crescute, si exercitii izometrice si exercitii dinamice cu rezistenta. Se face ridicare de greutati :o Mici – 30-50% 1 RM, peste 15 repetario Mijlocii – 50-70% 1 RM, peste 6-9 repetario Mari – 70-100% 1 RM, 1-3 repetariTreptat creste numarul reprizelor/grup muscular. Se fac 3-7 antrenamente/saptamâna, a 50-120 minute, pentru toate grupele musculare. Se fac pauze de 1-3 minute între reprize.Exercitiile dinamice cu rezistenta se fac cele mai utile în hipertrofie, cresterea mobilitatii articulare si cresterea rezistentei musculare. Exercitiile izometrice singure cresc cel mai rapid forta pâna la un prag si pot produce hipertrofie dar mai scazuta.Exercitiile dinamice cu rezistenta pot determina instalarea oboselii musculare si daca aceasta este depasita, scade forta ( risc la muschii slabi ) si se impune testarea fortei si la grupul simetric. Este importanta viteza de executie si durata.Alte tipuri de exercitii indicate în deficite mari de forta, de cauza neurologica:Posturi declansatoare de reflexe tonice (reflexe tonice cervicale/labirintice )Tehnici de facilitare pentru întarirea musculaturii :- Inversarea lenta cu opunere; - Initierea ritmica; - Contractii repetate; - Izometrie alternanta; - Stabilizare ritmicaElemente facilitatore a raspunsului motor :- Întindere rapida; - Tractiune; - Telescopare; - Vibratie; - PeriajPentru o forta sub 3se face suma miscarilor active si miscare pasiva. Pentru o forta 0- 1 se face prezentarea amplitudinii de miscare si reeducarea miscarii prin reflexe tonice articulare (reflex de întindere). Pentru forta -2 si -3 se face miscare activa asistata. Sustinere de catre kinetoterapeut , suspendare cu contragreutate, orteza dinamica. Pentru forta 2 si 3 se face miscare activa iar pentru forta 2+, 3+, -4, 4 se face miscare activa cu rezistenta.

CAPITOLUL V - CRESTEREA REZISTENTEI MUSCULARERezistenta este capacitatea de a sustine un efort, adica o activitate musculara pe o perioada lunga de timp, dar si capacitatea de a sustine o contractie. Factorii care realizeaza rezistenta musculara sunt :- Forta musculara; - Rezistenta musculara; - Metabolismul muscular- Complexul factorilor neuronali : concentrare, excitatie/inhibitie corticala- Starea generala ( boala/sanatate, dezechilibru neurovegetativ, endocrin)Rezistenta musculara este o proprietate de baza în procesul muncii, mai importanta ca forta propriu zisa. Se fac testari :o Capacitatea de a mentine o contractie : 15% din forta maxima mentinuta nelimitat, 50% din forta maxima mentinuta pentru 1 minut, 100% din forta maxima mentinuta pentru 6 secunde.o Testare cu 15-40% din forta maxima sau numarul repetarilor posibile fara încarcare si ritmul (viteza) duc la oboseala compensata (ranspiratii, mimica) si apoi decompensata (scade ritmul, scade amplitudinea).Exista mai multe tipuri de rezistenta :- Rezistenta generala a organismului de a face un anumit lucru mecanic (peste 2/3 din masa musculara în actiune- Rezistenta speciala ( la sportivi ); - Rezistenta locala – un segment ( 1/3 din masa musculara a corpului)- Rezistenta neuropsihica; - Rezistenta emotionalaCresterea rezistentie se obtine prin cresterea duratei exercitiului : intensitati de efort mic dar duarta mare. Se fac exercitii dinamice cu rezistenta 15-40% 10 RM/1 RM cu durata mai mare pâna la oboseala. Se utilizeaza orice ex active cu rezistenta.Cresterea rezistentei musculare se foloseste în cadrul terapiei ocupationale si a sportului terapeutic.

CAPITOLUL VI - CRESTEREA COORDONARII, CONTROLULUI SI ECHILIBRULUIControlul motor are 4 etape de baza :1. reeducarea mobilitatii; 2. reeducarea stabilitatii; 3. reeducarea mobilitatii controlate; 4. reeducarea abilitatiiUltimele doua etape constituie obiectivul VI al kinetoterapiei. Coordonarea presupune combinarea activitatii unui numar de muschi într-o schema de miscare continua, lina, executata de în conditii normale. Coordonarea presupune si control; este automata, neperceputa constient desi poate fi facuta si constient. Monitorizarea se face prin proprioceptori si centrii subcorticali, partial suplinit de control vizual si centrii corticali ( nu va fi la fel de fina ). Coordonarea presupune foarte multe repetari ( paralel cu cresterea ). Necesita antrenament, creste precizia cu economie maxima de efort muscular, ceea cepresupune inhibitia oricarei iradieri inutile a excitatiei în cortex. Stereotipurile (pattern-urile, modelele) motorii : miscare volitionala ce presupune selectarea, modificarea, combinarea schemelor fixate subcortical.Legile antrenamentului pentru coordonare ( Kottke ) :- exercitii de câteva ori pe zi fara întrerupere pâna la coordonare- orice contractie inutila trebuie evitata (sa nu apara iradierea excitatiei care poate compromite coordonarea)- întarirea perceptiei senzoriale corecte (explicatii verbale, înregistrari cinematice, desene)- concentrarea pacientului (daca apre oboseala sau plictiseala se opreste)- nu se foloseste forta maxima : cu cât rezistenta opusa miscarii va fi mai mica, cu atât iradierea excitatiei în SNC va fi mai mica si creste coordonarea (chiar sub 10% din forta maxima).Mobilitatea controlata se realizeaza într-o postura cu încarcare corporala si extremitatea distala fixata. De exemplu, se fac mobilizari ale genunchiului sau soldului cu piciorul fixat pe sol (“patrupedie”, “stând în mâini”). Abilitatea sau dibacia (skill) se realizeaza cu extremitatea distala libera, nefixata. Se fac miscari ( inclusiv mers) în afara unei posturi; mobilizarea extremitatilor în mediu cu trunchiul mentinut drept. Scoala franceza defineste miscarea coordonata ca un echilibru între lantul articular si lantul muscular kinetic. Exista doua tipuri de lant kinetic :o Lant kinetic închis (extremitatea fixata) ce realizeaza miscarea în articulatiile proximale si presupune mobilitate controlata si miscare în postura.o Lant kinetic deschis (extremitatea libera) ce presupune abilitatea si miscarea în afara posturii.Apar diferente mari daca lantul implica mai multe unitati kinetice (articulatii). În lantul deschis – flexorii genunchiului (ischiogambieri si gemeni) iar în lantul închis – extensorii genunchiului ( agonisti cvadriceps ). Ischiogambierii trag posterior platourile tibiale si gemenii trag posterior condilii femurali. Antrenarea mobilitatii în lantul kinetic închis determina mobilitate controlata, iar în cel deschis abilitate.Tehnici globale pentru lanturile kinetice ( închis/deschis):- Mobilizari poliarticulareSunt tehnici analitice dar pe mai multe grupe de muschi si articulatii. Grupa 1 sau “muschi-tragaci” si grupa 2 sau “muschi-tinta” se lucreaza cu/fara rezistenta manuala/scripete cu contragreutati. În exercitiul Frenkel se realizeaza coordonarea M. inferioara decubitsezând- ortostatism si creste controlul proprioceptiv al MS inferioare în tulburari neurologice.- Tehnici neuroproprioceptive de facilitareMetoda Kabat utilizeaza principiul gesticii umane si permite antrenarea “muschitragaci” si “muschi-tinta”.- Reflexe de echilibrare si stabilizareReflex de echilibrare – departarea unui segment (linia gravitationala sa cada tot în poligonul de sustinere ).Reflex de stabilizare – cautarea unui punct fix exterior.Metoda consta în coordonarea dezechilibrarii. Posturile detremina reactii de reechilibrare si restabilizare ( dezechilibrarea e treptata si apar reflexele .- Gestualitate coordonataDetermina o activitate musculara optimala, armonioasa, individualizata. Elaborarea gestului se poate realiza prin cumpana pe un picior pentru a culege ceva de pe podea (program Williams pentru lombosacralgii ) sau în cazul sportivilor de performanta în diverse sporturi.- Coordonari paleativeSe realizeaza prin adaptarea la mers cu ajutorul cârjelor sau a bastonului; alteori prin adaptari la disfunctii ireversibile ( pareze cu miscari trucate, ankiloze articulare).Coordonarile paleative se utilizeaza doar când o coordonare fiziologica este imposibila.- Terapia ocupationalaNecesita cea mai complexa coordonare. Avantajele terapiei ocupationale sunt: dezvolta coordonarea pe gesturi fixate anterior bolii si antreneaza direct gestica cotidiana.Tehnica dezvolta abilitati în lant kinetic deschis, pentru membrele superioare si prehensiune

Recuperarea obiectuvului VI este cu atât mai grea cu cât imoblizarea este mai lunga si se face dupa obtinerea stabilitatii, a fortei si mobilitatii suficiente. Orice ex se va executa tot mai repede ca dovada de precizie.

CAPITOLUL VII - CORECTAREA DEFICITULUI RESPIRATORCuprinde :Posturarea în kinetoterapie respiratorie:- Posturi relaxante si facilitatorii ale respiratiei; - Posturi de drenaj bronsicReeducarea respiratorie :- Dirijarea aerului la nivelul cailor respiratorii superioare; - Reeducarea respiratiei costale- Reeducarea respiratiei diafragmatice- Controlul si coordonarea respiratiei : o Frecventa; o Raportul între timpii respiratori; o Viteza fluxului de aero Controlul respiratiei în miscare si efortGimnastica de corectare :- Corectarea curburilor patologice ale gâtului si pozitia capului; - Corectarea pozitiei umerilor si scapulei- Corectarea curburilor patologice ale coloanei dorsale; - Corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare- Corectarea pozitiei si mobilitatii bazinului; - Tonifierea diafragmului si a musculaturii respiratorii toracice pasive

CAPITOLUL VIII - ANTRENAMENTUL LA EFORTToleranta la efort este principala masura pentru aprecierea capacitatii de munca a unui bolnav. Scaderea tolerantei la efort determina dependenta. Lipsa efortului fizic determina deficite functionale ale întregului organism si dezadaptari cardiorespiratorii, metabolice, musculare.Antrenamentul la efort este important în orice etapa si este o adaptare specifica a întregului organism la complexul excitant reprezentat de “efortul fizic”.Sechelele severe dupa un reumatism se pot clasifica în :o Sechele locale disfunctionale – reprezentate de hipotonie si hipotrofie musculara, redoare articulara, paralizii. Se face kinetoterapie, urmarind obiectivele I – VI.o Sechele generale – inertie fizica si psihica prelungita. Se face kinetoterapie si se urmareste atingerea obiectivului VIII.Antrenamentul la efort se indica urmatoarelor categorii :- Bolnavi cardiovasculari coronarieni dupa infarct miocardic- Bolnavi respiratori cu BPOC, sindrom post TBC, sechele toraco-pleurale- Sechelari locomotori cu perimetru de miscare net limitat; - SedentariiEfortul fizic la care trebuie sa antrenam bolnavul este nivelul activitatii fizice la care parametrii cardiorespiratori nu se pot adapta rapid si corespunzator.Efortul fizic reprezinta un stress complex pentru organismul care nu se poate adapta la el. Depinde de nivelul de la care pornim, unde se poate ajunge ( în functie de starea bolnavului ) si ce mijloace de antrenament are acel pacient. Tipurile de antrenament pot fi : ridicarea din pat si asezarea pe fotoliu, mersul pe jos, alergatul pe distante tot mai mari.Testarea capacitatii de efort se face la persoanele sanatoase ( mai rar ) în sala de kinetoterapie, dar cel mai frecvent se face în laboratorul de explorari functionale. Testarea capacitatii de efort se exprima astfel : puterea efortului în Watt-i, consum de O2, kgm/minut sau kgm/secunda.Se face testul de efort la scarita al lui Master( util si pentru antrenament ). Clasic, se utilizeaza 3 trepte cu o înaltime de 23 cm.Valoarea efortului performat se poate :o Exprima în Watt-iW = 4/3 ( greutate bolnav 0,23 f 9,81 )/60o Exprima în kgm/minKgm/min = greutate bolnav 0,23 f0,23 se refera la înaltimea scaritei si este exprimata în metri.9,81 este cifra de conversie a kgm în W : 1 kgm = 9,81 W.f reprezinta numarul de urcari pe minut.Se vor stabili: nivelul initial de efort, obiectivele intermediare si obiectivul final.Obiectivele pot fi exprimate în : nivel de efort ( W sau kgm/minut ) sau prin activitati ( numar metri parcursi/numar minute, anumita munca ).Metode de antrenament :o MersulSe poate indica si pulmonarilor cu administrare de oxigen ( treptat suspendata ).Avantajele mersului sunt : exercitiu fiziologic cu automatism prestabilit, este simplu si pune în actiune grupe musculare mari. Dozarea este relativa, în fct de ritm, distanta, durata si panta. O varianta a mersului este “cura de teren” în statiunile balneare.o Autoîngrijire si activitati casniceSunt indicate în deficientele cardiopulmonare si locomotorii severe. La început, autoîngrijirea si activitatile casnice reprezinta scopul si metoda reeducarii la efort.o Urcat scari si panteProgresia se exprima prin nr. de trepte si durata urcarii. Pentru panta sunt importante înclinarea, distanta si ritmul de mers.o Bicicleta ergonomica /covor rulantAvantajele sunt reprezentate de dozarea efortului si urmarirea parametrilor cardiorespiratori la efort.o AlergareEste cea mai utilizata si este indicata sedentarilor si bolnavilor cardiopulmonari la un anumit nivel de antrenament. Dozarea tine cont de ritm si nivelul de ridicare al genunchiului (distanta, durata). Ca variante se desprind alergarea pe loc, în casa, saritul cu coarda, etc.o ÎnotAvantajele înotului sunt efectele benefice ale apei calde si ale presiunii hidrostatice pe muschi, articulatii si circulatie periferica. Este greu de dozat.o Terapia ocupationalaTrebuie sa se aleaga bine formula. Este indicata pentru bolnavii cardiorespiratori si locomotori.o Sportul terapeuticEste indicat sedentarilor si reprezinta obiectivul final pentru pacientii cu afectiuni cardiopulmonare si locomotorii.o MuncaTrebuie sa atinga capacitatea de efort ceruta de munca sa fizica.Cea mai moderna exprimare a intensitatii unui efort este “echivalentul metabolic” (EM ). 1 EM reprezinta energia necesara acoperirii nevoilor bazale, de repaus. 1 EM = 3,5-4 ml O2/kg/minut = 1,2 kcal/minut. Efortul se exprima prin multiplii de EM, exprimat în ml O2/kg/minut sau kcal/minut.Suportabilitatea efortului se urmareste prin :o Semne clinice: tahicardie (aritmii), dureri precordiale, dispnee, oboseala accentuata, paloare, transpiratii reci, ameteli, durericlaudicante sau simple dureri muscloarticulare.o Semne paraclinice : modificari ale tensiunii articulare si pe EKG.Se urmareste alura ventriculara ( nu arata rezerva cronotropa a cordului ). Se stabileste AV maxim admisa ( P max ): P max = 220 – vârsta ( în ani ) sau P max = 215 – [vârsta ( în ani ) 0,66 ].Pacientii se împart în doua categorii :- Pacienti care suporta “bine” efortul fizic de antrenament si vor obtine beneficii- Pacientii care suporta “rau” si renunta ( nu suporta eforturi mai mari de 2 EM ); apar repede semne clinice.Eficienta efortului fizic de antrenament este dat de intensitate, durata, frecventa si cu cât acestea sunt mai mari, cu atât eficienta antrenamentului este mai mare. Eforturile cu intensitate sub 50% din consumul de O2, durata sub 10 minute si o frecventa sub 2 sedinte/saptamâna nu cresc conditia fizica la sanatosii sedentari.Intensitatea de efort la bolnavii cardiaci sau pulmonari este de 60-70% din capacitatea functionala testata. Se va începe cu 25-50% si va creste treptat. Se va ajunge treptat la 60-70% din consumul maxim de O2. Efortul mare este periculos. Durata efortului este de 10-20 minute ( la început eforturile sunt scurte, de 3 minute, cu pauze de 30-180 secunde si ciclul se repeta 30-60 minute ). Frecventa sedintelor este de 2-3/saptamâna pentru cei care performeaza eforturi de intensitate si durata mari. Sedintele pot fi zilnice sau mai multe pe zi pentru cei care performeaza eforturi mici ( mobilizare din pat, mers prin camera ).Metodica sedintelor de antrenament la efort (Haskell) :1. 6-15 minute de încalzire, adaptare, cu exercitii lente fara efort mare2. Exercitiile propriu zise3. Trecerea la starea de repaus în 5-10 minute. Se fac miscari usoare de membre, mers relaxat, miscari respiratorii. Vasodilatatia mare produsa la efort nu dispare la oprirea acestuia si a contractiei musculare, existând riscul de hipotensiune, lipotimie si tulb. de ritm. Rolurile acestei etape sunt : scaderea tahicardiei, stabilizarea tensiunii arteriale, disiparea calduriiacumulate prin efort, “spalarea” metabolitilor acizi din muschi.Efectele antrenamentului la efort sunt :- Creste conditia psihica ( încrederea în sine )- Scade alura ventriculara, scade tensiunea arteriala sistolica si este ameliorata functia ventriculului stâng.- Creste suprafata alveolocapilara de schimb, este ameliorat raportul V/Q si difuziunea oxigenului- Scade rezistenta vasculara periferica; - Creste extractia de oxigen din sânge si respiratia tisulara- Scade denivelarea ST la efort- Scad catecolaminele si lipidele sanguine la efort iar HDL colesterol creste fata de colesterolul total- Scade tesutul adipos si creste masa musculara; - Creste capacitatea sexuala- Efecte favorabile asupra proceselor de coagulare-fibrinolizaEste înca controversat daca antrenamentul la efort creste circulatia coronariana si daca are capacitatea de supleere efectiva ( se pare ca da, dar înca exista semne de întrebare ). La cardiaci, cel putin în primele faze, antrenamentul se face sub controlul cardiologului.Obiectivul VIII nu trebuie sa lipseasca din orice program de kinetoterapie.

CAPITOLUL IX - REEDUCAREA SENSIBILITATIIEste indicata în afectiuni ale SNC/SNP produse de afectarea receptiei si întreruperea transmisiei. Întreruperea transmisiei se poate produce la orice nivel :o leziuni ale pielii care afecteaza receptorii; o leziuni ale nervului periferic care produce deficit senzitivo leziuni de maduva care detremina tulburari senzitive dermatomialeo leziuni ale ariilor senzitive corticale ce produc afectarea discriminarii senzitive si a analizei constiente senzitivePutini kinetoterapeuti se preocupa de obiectivul IX, iar recuperarea deficitului senzitiv este dependenta de cel motor. Evaluarea deficitului senzitiv cunoaste mai multe etape:- atingere usoara cu vata (bolnavul sta cu ochii închisi si este întrebat daca simte)- presiune cu un obiect bont ce stimuleaza receptorii profunzi; se mai utilizeaza diapazonul care produce vibratii de 256 Hz.- Temperatura, senzatie cald-rece- Durere ( întepare cu un obiect ascutit ); azi înlocuita cu diapazonul (vibratie de 30 Hz ).- Simtul pozitiei ( proprioceptie ) se apreciaza prin modificari succesive de pozitie ale unor segmente.- Simtul misc ( kinezie ) se apreciaza prin miscarea unui segment într-un sens si în celalalt si se ? care este directia miscarilor.- Stereognozia ( identificarea prin palpare a unui obiect ) suporta diverse aprecieri : forma, dimensiuni, greutate, consistenta, textura ( neted/rugos), tip de material ( lemn, metal, plastic ).- Discriminarea tactila a doua puncte se realizeaza prin întepare simultana, la o anumita distanta; treptat distanta scade, pâna simte doar un punct.Evaluarea deficitului senzitiv este un proces greu si suporta participarea totala a bolnavului, subiectivism si efort de concentrare ( oboseste repede ).Dupa Maynard se începe reeducarea senzoriala doar daca pacientul percepe vibratia diapazonului la 30 Hz sau 256 Hz. Metodologia cunoaste anumite reguli :o Stimularea se face întâi sub privirea pacientului, apoi cu ochii închisio Sedinta dureaza maxim 5-10 minute dar se poate repeta în cursul aceleiasi zi; obiectul trebuie recunoscut în maxim 60 sec, apoi se schimba.o Progresie de la stimul intens, grosolan, greu la unul fin, mic, usor; pentru proprioceptie progresia se face de la articulatiile mari la cele mici.o Deficit senzitiv unilateral – stimulare identica simultana simetrica; foarte utila pentru refacerea stereognozieio Ordinea reeducarii : presiune – durere, proprioceptie, kinestezie, sensibilitate termica ( întâi rece, apoi cald )În timp, Mountcastle a încorporat functia motorie în contextul antrenamentului senzitiv : apucarea unui obiect, scoaterea obiectelor dintr-un sertar sau cutie, învârtire robinete, rasfoire carti.Este importanta refacerea “hartii sensibilitatii” corpului, pentru teritoriul afectat, prin exercitii repetate : excitare cu vizualizare, apoi fara si repetat de 3-4 ori.EXERCITIUL FIZIC TERAPEUTICTehnicile sunt elemente constitutive ale unui exercitiu fizic care au structura completa si sens terapeutic. Exercitiul fizic este baza metodelor de kinetoterapie. Deci, tehnici exercitii metode.Structura exercitiului fizic terapeutic este urmatoarea :1. Pozitie de start si miscarile efectuate în cadrul acestei posturi2. Tipul de contractie : concentrica, excentrica, izometrica3. Elemente de facilitare/inhibare a raspunsului contractil (stimuli senzoriali).Dupa scoala din Boston, 1 = “activitate”= A, 2 = “tehnica” = T, 3 = “elemente”= E.Exercitii propuse :A : sezând, extensia genunchiuluiT : contractie concentrica +/- excentricaE : rezistenta gravitatiei si presiunea mâinii kinetoterapeutului pentru tonifierea cvadricepsuluiA : ortostatism, abductie umar; T : contractie concentrica; E : RE brat pentru mobilizarea umaruluiA : decubit lateral, flexie sold homolateralT : contractie concentrica; E : placa talcata, fara gravitatie ( pentru tonifierea psoasiliacului forta 2 )Scopurile exercitiului fizic sunt :o Creste forta musculara; o Mobilizare articulara; o Coordonare neuromotori/abilitatePrincipiile de baza ale exercitiului fizic sunt :- Executie lenta, ritmica- Pozitii de start stabile, solide, care sa faciliteze travaliul muscular. Pozitia de start trebuie sa aiba baza de sustinere cât mai larga; baza este mica daca urmarim antrenarea coordonarii si echilibrului.- Progresivitate lenta – sa nu se sara etapele- Exercitii de tonifiere pentru toata amplitudinea de miscare posibila- Pauzele sunt proportionale cu intensitatea contractiei efectuate;se stabileste corect ritmul exercitiului.- Exercitiile se fac în limitele maxime ale unghiurilor de miscare a segmentului; se antreneaza toate fibrele musculare si amplitudinea va redeveni normala.Principiul progresivitatii :Progresivitate pentru tonifiere musculara :- Cresterea progresiva a lungimii si bratului pârghiei.De exemplu, în cazul tonifierii abdominalilor exista 3 trepte de progresivitate : cu bratele înainte, cu bratele pe lânga corp, cu bratele la ceafa.Exercitii simple cu rezistenta : rezistenta se aplica tot mai distal de articulatia în miscare (pentru extensia cotului rezistenta se aplica pe antebrat ). Rezistenta este egala cu produsul dintre greutatea aplicata si distanta de centrul de miscare.- Scoaterea treptata a ajutorului dat de musculatura accesorie- Cresterea amplitudinii unei miscari executate contra gravitatiei/cu o greutate adaugata. De exemplu, pentru tonifierea abdominalilor, din decubit dorsal se face forfecare pe verticala a M I, iar amplitudinea de forfecare creste treptat.- Asocierea unor miscari la un exercitiu care antreneaza grupul muscular principal. De exemplu, pentru tonifierea regiuniidorsolombare, pacientul sta în decubit ventral, ridica trunchiul, ridica un membru inferior, apoi ambele – etape de solicitare tot mai mari pentru musculatura paravertebrala.- Modificarea ritmului : la contractiile excentrice ritmul lent este solicitat mai mult iar la contractiile concentrice orice tip de ritm este mai mult sau mai putin solicitat fata de ritmul optim respirator.- Succesiunea contractiilor statice determina contractie dinamica.De exemplu, pentru cvadriceps – din semiculcat : izometrie, apoi ( cu sul sub genunchi, unghi de 30) extensia gambei.- Succesiune miscari fara gravitatie, cu gravitatie; indicat pentru forta 2-3.- Cresterea sarcinii care reprezinta rezistenta aplicata (exercitii de tip DeLorme).- Prelungirea duratei exercitiilor paralel cu adaptarea la effortProgresivitate pentru amplitudine :- cresterea ritmului miscarilor executate pe toata amplitudinea posibila- o serie de exercitii mici si ritmice la limita sectorului de mobilitate posibila- tensiuni prelungite pe directia de recuperat (fortarea nu trebuie sa fie dureroasa )Progresivitate pentru coordonare:- Progresiv, de la exercitii pentru articulatii mari spre miscari pentru articulatii mici (control coordonator mai mare).- Cresterea preciziei în executie (la hemiplegici flexia este necoordonata si face flexia cu mâna la gura )- Combinarea miscarilor în diverse articulatii si segmente (miscari asimetrice – genuflexiune cu ridicarea unui brat); pentrucoordonarea membrelor inferioare si trunchi.- Scade treptat poligonul de sustinere; - Cresterea dificultatii de a mentine în echilibru o pozitieProgresivitatea în timp ( creste durata )Exercitiul fizic antreneaza un segment/parte a corpului, pentru refacerea functiei motorii la acel nivel(exercitiu local specific), sau poate antrena întreg corpul, antrenând astfel functiile generale ale organismului (cardiovasculare, metabolism, reechilibrare endocrina si psihica, dezvoltare armonioasa). Exercitiile sunt individualizate pentru a servi unor scopuri anume.Bazele procedurale ale exercitiului fizic :Pozitie si miscarePozitii de pornireExista 5 pozitii fundamentale din care se pot desprinde pozitii derivate :1. Pozitie ortostaticaDin pozitia ortostatica fundamentala se pot desprinde pozitiile derivate :- Schimbând pozitia bratelor; - Schimbând pozitia trunchiului (înclinari anterior, lateral)- Schimbând pozitia picioarelor (departate, pe linie, fandat, ghemuit)2. Pozitie sezândDin pozitia sezând mai exista variantele : - Schimbând pozitia picioarelor; - Schimbând pozitia bratelor3. Pozitia în genunchiPozitiile derivate sunt :- Patrupedie; - Schimbând pozitia picioarelor4. Pozitia culcatCa varianta, se pot schimba pozitiile picioarelor.5. Pozitia “atârnat”Pozitiile derivate din aceasta pozitie fundamentala sunt :- Schimbând pozitia picioarelor; - Schimbând pozitia mâinilor : în pronatie, în supinatie, apucând cu palmele fata în fataPentru deficientele motorii determinate de SNC (dar nu numai atunci) exista posturile speciale :1. decubit lateral si rostogolire ( marii handicapati )2. pozitia sezând; antreneaza functiile vitale (circulatorii, respiratorii) si amelioreaza activitatile zilnice3. decubit ventral cu sprijin pe coate; solicita reflexele de postura cap, gât, umeri (tonifierea musculaturii scapulare si a umerilor) si controleaza forta genunchilor.4. patrupedie; antreneaza art membrelor si trunchiului, solicita reflexele de echilibru si elibereaza coloana care poate fi usor mobilizata.5. ortostatism; antreneaza musculatura posturala si reflexele posturale, creste amplitudinea de miscare a membrelor superioare prin miscari izotonice, iar membrele inferioare executa miscari izometrice6. alte posturi de lucru : o semi-îngenuncherea; o decubit dorsal cu rotatia pelvisului; o “podul”; o mersulPromovarea miscarilor sau controlul motorSe realiz pentru refacerea functiei motorii pierdute prin leziuni ale SNC. Suita completa a etapelor controlului motor este :1. mobilitatea

Reprezinta abilitatea de a initia si executa miscarea pe toata amplitudinea fiziologica.Mobilitatea poate fi afectata prin: hipertonie, hipotenie, dezechilibru tonic, redoare articulara/periarticulara. Reeducarea mobilitatii implica: cresterea amplitudinii, cresterea fortei sau cresterea ambelor.2. stabilitateaReprezinta capacitatea de a mentine posturile gravitationale, antigravitationale si mediane ale corpului. Stabilitatea da posibilitatea de contractii normale simultane a muschilor din jurul unei articulatii ( co-contractie ). 2 procese:o integritatea reflexelor tonice posturale; o co-contractia – stabilitatea în posturile cu încarcare3. mobilitatea controlataReprezinta abilitatea de a face miscari în posturi de încarcare ( prin greutatea corpului/segmentului distal fixat ) sau de a rota capul si trunchiul în timpul acestori posturi. Stadiul intermediar, de activitate “ static-dinamica”, presupune ca portiunea proximala se roteaza si portiunea distala este fixata prin greutatea corpului. Mobilitatea controlata reclama forta musculara ( pentru miscare ), reactii de echilibru în balans si abilitate de utilizare a amplitudinilor functionale ( proximal si distal ).4. abilitateaSe poate caracteriza ca posibilitate de a “manipula si explora mediul înconjurator”.Reprezinta capacitatea de a misca segmentele în afara posturii/locomotiei.Contractiile musculareSe folosesc tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva ( FNP ) – Knott si Voss. Tehnicile FNP sunt :Tehnici FNP fundamentaleTehnicile fundamentale se utilizeaza la orice pacient, cu sau fara cooperarea acestuia.Aceste tehnici sunt :Priza mâinilorContactul manual cu muschii, tendoanele si articulatiile trebuie sa îndeplineasca conditiile : sa fie ferma dar nedureroasa, sa fie pe elementele care fac miscarea si sa nu jeneze amplitudinea completa de miscare.Comenzile si comunicareaStabilesc o relatie senzoriala între pacient si kinetoterapeut.Comenzile trebuie sa fie scurte,clare, ferme sau blânde(dupa caz ). Pacientul trebuie sa îsi urmareasca dirijarea miscarii.ÎntindereaMuschiul raspunde mai bine dupa ce a fost întins (Kabat pozitioneaza la întindere maxima). Este implicata componenta de rotatie a segmentelor, ceea ce determina o întindere mai mare a muschilor din schema. Din punct de vedere al tehnicii, kinetoterapeutul executa tractiunea (alungirea), apare “stretch-reflex”-ul, contractia reflexa si exact în acest moment pacientul începe contractia ( miscarea ).Tractiunea si compresiuneaTractiunea se face la comanda “împinge !” si stimuleaza miscarea în timp ce compresiunea se face la comanda “trage !” si stimuleaza stabilitatea.Rezistenta maximalaPermite totusi executarea miscarii si cresterea fortei. Miscarea este lenta, fara sacade.“Maximul” se raporteaza la forta actuala. Iradierea se face de la grupele musculare puternice din schema la cele slabe.Secventialitatea normala a miscariiControlul muscular este initial proximal si apoi distal. Dupa dezvoltarea acestui control, miscarea se face dinspre distal spre proximal. Secventialitatea normala este urm : începutul miscarii îl face rotatia în cadrul schemei – miscarea segmentului distal– apoi miscarea segmentului proximal. Daca rotatia nu se poate face, nici restul miscarii nu se poate face. Refacerea controlului apare întâi proximal si apoi distal.Întarirea ( cresterea fortei musculare ) se face prin :- “Iradierea” influxului nervos de la muschii puternici la cei slabi( musculatura proximala este mai puternica decât cea distala)Aplicând contrarezistenta pe musculatura puternica, este generata miscarea doar a musculaturii slabe, de antrenat.Contrarezistenta se aplica treptat, pentru a permite iradierea.- “Iradiere “ de la membrul sanatos la cel bolnav (rezistenta pe grupele mai puternice, apoi pe cele slabe)- Reflexe tonice (ale gâtului si labirintice), reflexe de flexie/extensie, reflexe de postura si echilibru- Vizualizarea miscarii; - Reciprocitate între doua scheme- Miscarile de decompensare : diminueaza sau evita oboseala. Prin trecerea de la o tehnica FNP la alta/combinatii între ele se poate prelungi antrenamentul.Tehnici FNP speciale cu caracter generalTehnicile specifice depind de cooperarea si efortul voluntar al pacientului. Aceste tehnici sunt :Inversarea lenta ( IL ) si inversarea lenta cu opunere ( ILO )Acestea presupun contractii ritmice ale agonistilor-antagonistilor dintr-o schema, fara pauze. Treptat, creste rezistenta aplicata miscarilor, dar miscarea trebuie sa se faca pe toata amplitudinea si sa fie suficient de intensa. În jurul unei artic, rezistenta se pune întâi pe muschii puternici, apoi pe cei slabi.ILO reprezinta o varianta de IL cu contractie izometrica la amplitudine maxima.Baza este “inductia succesiva” ( Sherrington ). Contractia concentrica duce la scaderea “stretch-reflex”-ului si apoi scad aferentele de la fusul neuromuscular. Rezistenta inhiba reflexul Golgi asupra motoneuronului agonistului si agonistul se contracta. Celulele Renshaw au actiune inhibitorie pe motoneuronul alfa agonist. Întinderea muschiului determina reflex miotatic, stimularea antagonistilor si contractie. ILO, prin izometrie, determina si recrutarea de motoneuroni gama.În concluzie, IL inhiba agonistul spre sfârsitul miscarii , dar pregateste antagonistul, în timp ce ILO creste forta agonistului. Repetarea IL – ILO determina facilitare în ambele directii.Contractii repetate ( CR )Contractiile repetate sunt indicate pe musculatura unei directii de miscare slaba.Înainte se faceau contractii izotonice pe antagonisti, inductie succesiva pe agonistii slabi si apoi CR.Contractiile repetate se aplica în trei situatii :- Forta 0, 1Nu se initiaza miscarea voluntara. CR se fac la lungime maxima (pasiv ) si se declanseaza reflex miotatic extern. De asemeni se spun comenzi verbale ferme. Amplitudinea întinderilor este cât mai mare. Daca începe miscarea, rezistenta este direct proportionala cu contractia, care, la sfârsit, este izometrica si stimuleaza circuitul gama si fusul neuromuscular.- Forta 2,3 (slabiciune pe tot parcursul) : în timpul miscarii, în diverse puncte întinderi rapide- Activi pe toata schema dar cu forta inegala Se fac CR în punctele cu forta scazuta. Întâi izometrie, apoi întinderi manuale si contractie izotonica cu rezistenta pâna la capatul cursei.Bazele sunt :o Stretch-reflex ce stimuleaza sistemul gama (prin izometrie actioneaza pe gama statici ); o Comenzile verbale ferme : SRSecventialitate pentru întarire ( SI ) – când doar un segment din schema este slab ( vezi anterior )Inversarea agonista ( IA )Reprezinta o secventa de contractie concentrica, apoi excentrica pe o anumita schema de miscare. De exemplu, pentru flexorii coapsei pacientul sta în decubit dorsal, ridica coapsa contra rezistenta ( contractie concentrica ), la maxim se solicita sa o tina acolo si kinetoterapeutul o împinge în jos ( contractie excentrica ). Se repeta cu cresterea amplitudinii contractiilor concentrice – excentrice.Tehnici FNP specifice :Tehnici pentru promovarea mobilitatii (combaterea hipertoniei/hipotoniei musculare ):o Initierea ritmica ( IR )Este indicata în hipertonii musculare, scopul fiind relaxarea si dupa ce aceasta se obtine, se initiaza miscarea, întâi pasiv, pasiv-activ, activ si la final cu usoara rezistenta se trece spre IL. Comenzile sunt ferme, insistente iar miscarile lente si ritmice. Se va evita declansarea stretch-reflex-ului. Comenzile verbale au rol inhibitor cortical.o Miscarea activa de relaxare – opunere ( MARO )Este indicata în hipotonii. Contractia izotonica se face cât poate pacientul, apoi este contractie izometrica, relaxare brusca la comanda iar kinetoterapeutul face rapide întinderi pasive – comanda contractia cât poate cu usoara rezistenta. Baza este reprezentata de coactivarea neuronilor alfa si gama.o Relaxare – opunere ( RO )Este o tehnica izometrica indicata în limitarea miscarii prin contracturi musculare dureroase ( exemplu : ischiogambieri ). Se mai numeste si tehnica “ tine-relaxeaza”. În punctul de limitare a miscarii se face izometrie – relaxare lenta ( este involuntara si contractia izotonica este a antagonistului). Se merge din treapta în treapta pe toata amplitudinea. Daca forta este mica dupa izometrie, se face miscare pasiva.Acest tip de tehnica este de doua tipuri :- RO antagonista – izometrie muschi retracturat. De exemplu, daca extensia cotului este limitata, se face flexie, “tine!” ( izometrie ) si relaxeaza, deci face extensie activa.- RO agonista – izometrie agonist. De exemplu, în cazul tricepsului se face izometrie la extensie maxim posibila = “împinge” – relaxare – extensie .RO +/- ILOo Relaxare – contractie ( RC )Este indicata daca exista mobilitate redusa pe una din partile articulatiei si este contraindicata la durere. Relaxarea se face doar pe antagonistul ce limiteaza miscarea.RC se face la punctul de limitare. Pacientului îi sunt date comenzi sa traga si sa roteze sau sa împinga si sa roteze, în timp ce kinetoterapeutul se opune împingerii/tractiunii.Tractiunea/împingerea sunt izometrice în timp ce rotatia este izotonica.o Stabilizare ritmica ( SR )Este indicata în reducerea antalgica a mobilitatii sau redori post-imobilizare gipsata.Se face simultan ( apoi alternativ ) contractia izometrica agonisti-antagonisti ( co-contractie ).De exemplu, pentru sold se face flexie – abductie – rotatie externa la amplitudine maxima în etapele :- Kinetoterapeutul comanda “tine” si se obtine izometria schemei- Se împiedica orice miscare si se obtine izometria antagonistilor (extensie – adductie – rotatie interna )- În “tine”; - Repetitie de 2 – 3 ori; - La final se fac contractii izotonice repetateo Rotatia ritmica ( RR )Este indicata în hipertonii. Se face miscare pasiva pâna la obtinerea relaxarii, apoi pasiv/activ face miscarea limitata.Tehnici pentru promovarea stabilitatiiStabilitatea este data de tonus postural bun si de co-contractie eficienta. Acestea sunt antrenate în descarcare ( ex. decubit ).o Contractia izometrica în zona scurtata ( CIS ); o Izometria alternanta ( Iz A )Sunt contractii izometrice alternative agonisti – antagonisti, din aceeasi pozitie.Pentru recâstigarea co-contractiei, în pozitii neîncarcate, ordinea dificultatii este : IL – ILO – CIS – Iz A. Dupa recâstigarea co-contractiei în segmentul proximal (din postura neîncarcata) se trece la încarcare.

- Din “patrupedie” – SR (uneori este necesara ILO apoi SR): succesiunea din patrupedie ILO – Iz A – SR; pentru toatamusculatura flexie – extensie – abductie – adductie .- Din genunchi – asezat – ortostaticTehnici pentru promovarea mobilitatii controlateObiectivele sunt : o Tonifiere pe parcursul disponibil; o Amplitudinea functionala; o Antrenarea de posturi variateSunt folosite toate tehnicile cu toate pozitiile, în succesiune. Creste stabilitatea proximala a corpului.Tehnici pentru promovarea abilitatiiSe fac în pozitii cu eliberarea extremitatilor : sezând, în genunchi, ortostatism, decubit dorsal.o Inversarea agonistaEste cea mai utilizata si determina controlul excentric.Urmatoarele doua tehnici sunt specifice.o Progresia cu rezistenta ( PR )Se caracterizeaza prin opozitie facuta de kinetoterapeut locomotiei pacientului (controleaza deplasarea înaintea bazinului) sau contreaza miscarea unui segment sau a unui membru.o Secventialitatea normala ( SN )Se face de la distal la proximal. Se pot utiliza CR si SI apoi SN care se repeta, ceea ce determina cresterea coordonarii si a abilitatii. În timp apare automatismul.