1

Nr. Înreg._________/data ____________ Director/Primar

ANCHETA SOCIALĂ

efectuată în data de _______________

I. Date de identificare a copilului

Nume şi prenume:________________________________________________________________

Locul şi data naşterii:_____________________________________________________________

CNP:__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ C.I _____________________________________

Domiciliul legal:_________________________________________________________________

Domiciliul în fapt:_______________________________________________________________

II. Date despre familie:

Date despre mama

Nume şi prenume:_________________________________________________________________

Domiciliul legal:__________________________________________________________________

Domiciliul în fapt:_________________________________________________________________

Stare civilă:______________________________________________________________________

Studii:___________________________Ocupaţia:_______________________________________

Stare de sănătate _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Date despre tata

Nume şi prenume:_________________________________________________________________

Domiciliul legal:__________________________________________________________________

Domiciliul în fapt:_________________________________________________________________

Stare civilă:______________________________________________________________________

Studii:___________________________ Ocupaţia:______________________________________

Stare de sănătate _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Date despre copiii din familie

Nr.

crt.

Nume si prenume Data naşterii Ocupaţia

Locul unde se afla

copilul:

familie/instituţie

Observaţii

1

2

3

4

5

2

Date despre alte persoane care locuiesc la aceeaşi adresă

Nr.

crt.

Nume şi prenume Vârsta Stare civilă Ocupaţie

1

2

3

Relaţiile între părinţi

Relaţiile între părinţi şi copii

Atitudinea părinţilor faţă de educaţia copilului

Influenţe ambientale

3

III. Situaţia materială/financiară a familiei

Locuinţa

Proprietate personală: da nu Numărul de camere: _______

□ Electricitate □ Apă curentă □ Încălzire □ Telefon

Starea de igienă: □ Satisfăcătoare □ Nesatisfăcătoare

Venituri

Stabile:_________________________

Ocazionale:______________________

Condiţii de locuit

IV. Concluzii, propuneri/ Menţiuni speciale

Întocmit de

Asistent social,

Aceste informaţii au fost furnizate de către domnul/doamna___________________________________

în contextul efectuării anchetei sociale.

Semnătura: