Nr. …………… Data ……………………… AVIZ

DOMNULE PREŞEDINTE

Subsemnatul(a) ............................................................................................................... Legitimat(ă) cu actul de identitate (serie şi număr) ....................................................... Eliberat la data …………………………………… Cetăţenia ............................................ Data şi locul naşterii ....................................................................................................... Prenumele părinţilor ....................................................................................................... Domiciliat(ă) în localitatea ............................................................................................. Adresa ............................................................................................................................. Nr. telefon ........................................................................................................................ E-mail ...............................................................................................................................

Conform O.U.G. nr. 24/2008 aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 293/2008, vă solicit prin prezenta cerere accesul la dosarul întocmit de Securitate pe numele rudei mele decedate (se menţionează gradul de rudenie) …………………………...………………………………………………………………………… cu următoarele date de identificare: Numele şi prenumele ..................................................................................................... Numele anterior (dacă este cazul) .................................................................................. Data şi locul naşterii ....................................................................................................... Prenumele părinţilor .......................................................................................................

Anexez prezentei fotocopia certificatului de deces pentru persoana al cărei dosar este solicitat, fotocopia actului de identitate valabil al subsemnatului şi copii ale actelor care atestă gradul de rudenie cu persoana care face obiectul cererii de acces la dosar. Data ……………………………… SEMNĂTURA ……………………………………

Prin semnarea prezentei cereri, în conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001 privind protecţia datelor cu caracter personal, declar pe proprie răspundere că nu voi folosi informaţiile despre alte persoane, menţionate în documentele emise de Securitate şi care fac obiectul dreptului meu de acces, pentru a aduce atingere imaginii, onoarei şi demnităţii acestora. Totodată, declar că voi păstra integritatea documentelor ce le voi studia la sala de lectură a C.N.S.A.S., în caz contrar voi suporta consecinţele prevăzute de art. 21 din Regulamentul sălii de lectură aprobat de Colegiul C.N.S.A.S., coroborat cu prevederile art. 30 alin. 2 din O.U.G. nr. 24/2008, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 293/2008, care prevede că furtul, falsificarea, distrugerea ori degradarea dosarelor, registrelor şi a oricăror documente ale Securităţii se pedepsesc potrivit legii penale, maximul pedepsei majorându-se cu 2 ani.