Noţiuni de kinetoterapie clasică aplicată în recuperarea neuro-motorie a hemiparezelor spastice de cauză vasculară cerebrală

   

Pornind de la 3 caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor, activitatea motorie, capacitatea de a putea fi mobilizat pasiv şi starea de repaus, Lambling şi Legrand au separat tehnici kinetice şi tehnici anakinetice.

Aceste tehnici au o valoare deosebită în recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor care au suferit un AVC (Accident Vascular Cerebral - nota redacţiei) ischemic, cu condiţia să fie utilizate în deplină cunoştinţă de cauză şi la momentul oportun.

Repausul este conside-rat ca fiind antonimul miş-cării, dar, în realitate, el conservă încă o activitate psiho-senzorială şi neuro-vegetativă, iar aparatul locomotor rămâne legat de sistemul nervos către care converg continuu informa-ţii proprioceptive.

Dintre tehnicile anakinetice folosite în recuperarea motorie a hemipareticilor spastici trebuie menţionate, în primul rând, posturile sau poziţionările.

Posturile reprezintă atitudini impuse corpului, în întregime sau doar unor părţi ale sale, în scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a preveni instalarea unor tulburări de statică, de cele mai multe ori vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Durata posturii este variabilă dar ea trebuie repetată până la obţinerea rezultatului scontat. Posturile corective sunt utilizate în mod egal cu posturile de facilitare, de cele mai multe ori urmărind ca posturarea unui membru sau a unui segment de membru paretic să satisfacă ambele deziderente. Menţinerea posturilor corective poate fi liberă în postura autocorectivă, liber ajutată - cu suluri, chingi etc. sau fixată - postura exteroceptivă cu ajutorul unor orteze statice. Oricum ar fi realizată posturarea, ea nu trebuie să provoace durere, deoarece durerea poate genera contracturi musculare sau poate mări spasticitatea.

Profilaxia diferitelor complicaţii ortopedice ale articulaţiilor, previzibile în marea majoritate a cazurilor de AVC soldat cu hemiplegie, trebuie să înceapă din stadiul acut al bolii. Tot în acest stadiu, poziţionarea bolnavului în pat poate influenţa, în oarecare măsură, şi gradul spasticităţii ce se va dezvolta în stadiile următoare de evoluţie. Decubitul dorsal, flexia genunchilor, abducţia forţată a policelui, extensia pumnului şi dorsiflexia plantară sunt elementele cheie ale posturării bolnavului hemiplegic.

Posturarea bolnavului în decubit lateral, pe partea bolnavă, asigură o informare continuă a SNC cu stimului extero - şi interoceptivi referitor la hemicorpul afectat. Astfel se menţine integritatea schemei corporale. În stadiul de hemipareză spastică, posturarea pierde caracterul profilactic şi devine un mijloc terapeutic de corectare a atitudinilor vicioase instalate şi un mijloc terapeutic de corectare a atitudinilor vicioase instalate şi un mijloc de facilitare a activităţii neuro-motorii voluntare.

Dintre tehnicile statice de kinetoterapie, un alt interes deosebit pentru bolnavul hemiparetic spastic îl reprezintă relaxarea musculară. Aceasta recunoaşte 2 aspecte: relaxarea generală şi relaxarea locală.

Pentru relaxarea gene-rală se caută să se plaseze bolnavul în anumite poziţii din care se efectuează o serie de manevre de masaj, vibraţii etc., efectul fiind dependent de factorii exogeni. în opoziţie cu această tehnică se află relaxarea intrinsecă, prin care subiectul îşi induce el însuşi relaxarea musculară generală sau segmentară.

Metodologia de relaxare introdusă în terapie de Edmond Jacobson, are la bază relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de contracţie musculară, prin antiteza şi lipsa contracţiei.

Tehnica de lucru este următoarea: bolnavul, în decubit dorsal, cu o pernă mică sub ceafă, genunchii uşor flectaţi se sprijină pe un sul, membrele superioare în abducţie de cca 30, cu

palmele pe pat. Mediul în care se desfăşoară tratamentul trebuie să fie confortabil din toate punctele de vedere: termic, acustic, luminozitate etc.

Pentru membrele inferioare, fără a ridica talonul de pe pat, se desprinde spaţiul popliteu de suprafaţa patului (câţiva centimetri) în timpul inspirului profund. Se  menţine timp de 10 - 15 secunde această poziţie, după care, trec�nd la expiraţie, se revine la poziţia iniţială. Se repetă de 2 - 3 ori cu fiecare membru inferior în parte, apoi cu ambele.

Al treilea segment cu care se lucrează este trunchiul. În timpul inspirului profund se desprinde spatele de pe pat, lordozând mult coloana vertebrală, după care, pe timpul expirator, se lasă să cadă trunchiul pe pat.

Pentru relaxarea locală se cunosc mai multe metode, dintre care cele mai frecvent utilizate  sunt:

�      conştientizarea stării de relaxare musculară, ca stare inversă contracţiei musculare�      posturarea segmentului de membru în sprijin absolut pe un plan orizontal sau în

chingi, căutând, prin intermediul inhibiţiei centrale, să suspendăm orice activitate musculară în segmentul respectiv

�      scuturarea ritmică a membrului de către terapeut, concomitent cu efortul bolnavului de a relaxa la maxim musculatura

�      masaj pe grupele musculare antagoniste muşchilor spastici. 

Terapia ocupaţională în recuperarea hemiparezei spastice de etilogie vasculară cerebrală

 În cadrul programului complex de recuperare neuro-motorie, terapiei ocupaţionale și

revine sarcina de a perfecţiona coordonarea neuro-musculară, de a netezi mişcările voluntare redobândite prin kinetoterapie şi de a îngloba în activităţi gestuale utile autoservirii toate achiziţiile motorii ale bolnavului.

Principiile fundamentale de aplicare a terapiei ocupaţionale se bazează pe următoarele elemente practice:

-          evaluarea deficitului neuro-motor (evaluare diferită de aceea efectuată de kinetoterapeut, urmărind în special stadiul funcţional al bolnavului);

-          alcătuirea programului de terapie ocupaţională trebuie să răspundă următoarelor dezidente:a)      restabilirea funcţiei neuro-motorii în raport cu necesităţile autoservirii şi arsării

meseriei (aceeaşi ca înaintea îmbolnăvirii sau alta, în funcţie de capacitatea funcţională restantă);

b)      abordarea terapeutică a disfuncţiilor senzitivo-motorii;c)      antrenamentul utilizării ortezelor în activitatea gestuală zilnică;

-          explorarea prevocaţională a bolnavului în raport cu deficitul motor restant;-          stabilirea programului de activitate zilnică la domiciliul bolnavului.

Datorita marii variabilităţi a deficitului motor ce apare la bolnavii care au supravieţuit unui accident vascular cerebral, evaluarea corectă se va axa pe particularităţile fundamentale caracteristice afectării neuronului motor central şi va încerca să stabilească în ce măsură deficitul motor se interferează cu funcţiile de integrare.

Terapia ocupaţională urmăreşte trei mari obiective: restabilirea funcţiei fizice, tratarea disfuncţiilor senzitivo-motorii şi selecţionarea activităţilor utile în scop terapeutic şi recuperator.

Restabilirea funcţiilor fizice constituie un prim obiectiv pentru a cărei îndeplinire trebuie respectate următoarele principii fundamentale, universal valabile în toate cazurile de afectare a sistemului nervos:

1.       îmbunătăţirea forţei de contracţie musculară şi a controlului voluntar al mişcării;2.       creşterea mobilităţii articulare şi menţinerea supleţei articulaţiilor segmentelor

afectate;3.       îmbunătăţirea mişcărilor manuale de fineţe, sub control vizual permanent;4.       creşterea dexterităţii în gestualitatea uzuală şi în cea profesională; creşterea

rezistenţei la efort.În leziunile sistemului nervos ne aflăm în faţa unui deficit neuro-motor complex care asociază perturbări ale tonusului muscular, tulburarea coordonării mişcării, afectarea sensibilităţii şi a senzorului.

Pentru aceşti bolnavi obiectivul major al terapiei ocupaţionale trebuie să îl constituie dezvoltarea maximă posibilă a funcţiilor de integrare prin creşterea volumului de informaţii senzitive şi senzoriale, monitorizate în aşa manieră încât răspunsul motor să fie cât mai adecvat. La aceşti bolnavi, evităm de la bun început activităţile ce reclamă forţă de contracţie musculară mare pentru a nu accentua dezordinea tonusului muscular. Pe măsură ce controlul motor şi coordonarea activităţii musculare se îmbunătăţesc, se trece progresiv la dezvoltarea forţei şi a rezistenţei musculare.

Tulburările senzoriale ce se întâlnesc frecvent la leziunile sistemului nervos central, constituie obstacole serioase în desfăşurarea activităţilor cotidiene, chiar a celor mai simple. Reînvăţarea bolnavului să perfecţioneze unele activităţi motorii elementare, cum sunt: activitatea de transfer (în pat, în fotoliu, în maşină etc), mobilizarea fotoliului rulant, îmbrăcarea, igiena personală sunt sarcinile terapiei ocupaţionale.

Selecţionarea activităţilor în cadrul programului de terapie ocupaţională trebuie să ţină seama de următoarele două aspecte:

-          care este ponderea pe care o are afectarea sistemului efector (musculo-articular) în generarea deficitului funcţional;

-          care este ponderea afectării activităţii nervoase superioare în generarea deficitului funcţional.

Pentru a determina ponderea celor două componente ale deficitului funcţional este utilă această schemă simplificată care ilustrează destul de bine starea sistemului efector şi pe aceea a activităţii nervoase superioare.

Aprecierea sistemului efector:-          mobilitate generală: unilateral, bilateral, reciproc, adaptare la schimbarea

condiţiilor de bază;-          analiza mişcării la nivelul articulaţiilor interesate; mişcarea se cută în amplitudine

completă sau incompletă, musculatura interesata este capabilă să dezvolte o contracţie izometrică (concentrică, excentrică), izometrică, există sau nu coordonare între agonişti şi antagonişti, sinergişti şi neutralizatori, se realizează sau nu stabilitatea articulară în timpul efectuării mişcării solicitate.

Aprecierile asupra activităţii nervoase superioare:-          nivelul coeficientului intelectual, vârsta mentală în raport cu vârsta cronologică,

capacitatea de concentrare şi de învăţare;-          adaptarea la nevoile psihologice şi la deficitul de percepţie existente, orientarea

temporo-spaţială, recunoaşterea schemei corporale;-          relaţii interpersonale, comunică cu terapeutul sau cu alţi bolnavi sau se izolează şi

este refractar la orice colaborare.Un alt aspect important al terapiei ocupaţionale îl constituie evaluarea prevocaţională.

În recuperarea sechelelor accidentului vascular cerebral, deficitul funcţional de gravitate variabilă rămâne, de multe ori, neinfluenţat de eforturile recuperatorilor şi, de cele mai multe ori, bolnavii nu îşi mai pot exercita profesiunile pe care le-au practicat înainte de îmbolnăvire. Terapiei ocupaţionale îi revine sarcina de a aprecia judicios capacitatea motorie restantă şi, în funcţie de aceasta, să reorienteze profesional bolnavul spre activităţi accesibile lui; este o problemă cu serioase implicaţii sociale ce implică o mare responsabilitate. Etapele pe care trebuie să le parcurgă bolnavul în vederea reprofesionalizării pot fi rezumate astfel:

-          evaluarea completă a activităţii neuro-motorii în corelaţie cu solicitările impuse de noua profesiune;

-          alegerea celor mai eficiente mijloace ajutătoare (orteze, fotoliu rulant, automobil adaptat etc.) şi antrenarea funcţională în condiţiile artificiale create;

-          asigurarea condiţiilor optime de comunicare cu cei din jur.Este evident că programul de recuperare al bolnavilor care au suferit un accident vascular cerebral şi prezintă un sindrom hemiplegic, oricât de bine ar fi organizat în spital, nu poate fi continuat pe toată durata bolii în mediul spitalicesc. Programul de recuperare neuro-motorie amorsat în spital, va trebui continuat la domiciliul bolnavului. Membrilor de familie le revine sarcina de a continua asistarea mişcărilor deficitare, întreţinerea câştigurilor funcţionale etc. În acest scop, instruirea adecvată a membrilor de familie este o sarcină obligatorie, atât pentru kinetoterapeut, cât mai ales pentru specialistul în terapie ocupaţională. Acesta va stabili programul de activitate zilnică a bolnavului şi va aduce modificările care se impun odată cu progresele pe care le realizează bolnavul. Deşi nu face parte integrantă din terapia ocupaţională, terapia de recuperare neuro-motorie, folosind feed-back-ul electromiografic, şi-a găsit loc în arsenalul terapeutic şi facilitează mult recuperarea gestualităţii funcţionale a bolnavilor hemiparetici spastici. DINU MARDAREProfesor CFM Principal

Spitalul Clinic de Urgenţă Bagdasar-Arseni , Bucureşti

 �Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală�Iaroslav Kiss

Sindromul psiho-afectiv, parte integrantă a

comportamentului motor al bolnavului

hemiparetic spastic de etiologie vasculară cerebrală

 

 

Metodele moderne de recuperare neuro-motorie a bolnavilor spastici de etiologie vasculară cerebrală se bazează foarte mult pe mecanismele învăţării motorii. Dacă plasticitatea sistemului nervos central este de acum o realitate pentru neurofiziologi, suntem încă foarte departe de posibilitatea creării unor engrame motorii noi la bolnavii care au pierdut, prin boală sau prin traumatism, mai mult sau mai puţin din bagajul lor motric.

�n cadrul procesului de �nvăţare motorie sunt necesare o serie de condiţii legate de integritatea proceselor psihice, cum ar fi conştienţa, memoria, motivaţia.

Comportamentele afective sunt ref comp somatomotorii şi vegetative înnăscute sau dobândite, puternic influenţate de necesităţile biologice fundamentale a căror realizare sau nerealizare implică însăşi continuarea existenţei individului.

Cunoştinţele asupra mecanismelor neurale ale comportamentului afectiv sunt incomplete, de unde şi limitele cunoaşterii bazelor fiziopatologice ale tulburării activităţii.

Un rol important în integrarea afectivităţii pare să aparţină lobului frontal, în special porţiunii sale anterioare. Leziunea bilaterală a lobilor frontali prin mecanism vascular, tumoral sau traumatic, determină modificări ale afectivităţii nejustificate de cauze exterioare specifice. Cel mai adesea se constată modificarea dispoziţiei, în sensul unei euforii total nejustificate. Alteori se înregistrează labilitate sau indiferenţă psihico-afectivă.

O manifestare particulară întâlnită frecvent la bolnavii cu sechele motorii după accident vascular cerebral ischemic este aceea de râs sau de plâns spasmodic. Aceasta modificare se întâlneşte aproape constant în leziunile piramidalo - extrapiramidale ce caracterizează sindromul pseudobulbar. Patognomonice sunt imposibilitatearcitării controlului inhibitor voluntar precum şi absenţa factorilor afectogeni adecvaţi.

În recuperarea motorie a bolnavilor neurologici, ne referim foarte frecvent la noţiunea de activitate voluntară.

Termenul de activitate voluntară desemnează ansamblul proceselor psihice care anticipează conştient acţiunile îndreptate spre atingerea scopului şi realizarea lui. Activitatea voluntară are două laturi:

-          latura subiectivă, voinţa, care cuprinde ansamblul faptelor de conştiinţă ce au ca atribut anticiparea mentală a declanşării acţiunii înlănţuită, îndreptată spre realizarea scopului propus

-          latura obiectivă, care cuprinde ansamblul comportamentelor motorii reflex condiţionate corespunzătoare celor subiective.

La începutul elaborării lor, toate refle condiţionate operate au caracter voluntar. Realizarea ulterioară depinde de mai multe aspecte şi poate face, pentru unele, automat, în afara câmpului conştienţei sau la periferia sa. Demplu, mersul se elaborează prin învăţarea cu participarea conştiinţei pentru ca ulterior, cu excepţia pornirii şi opririi voluntare, să se desfăşoare automat, redevenind voluntar în unele condiţii speciale.

Integritatea verigilor neuronilor periferici, centrali, a căilor şi centrilor de integrare spinală şi supraspinală constituie condiţia necesară pentru elaborarea şi desfăşurarea normală a actelor motorii voluntare. Realizarea comportamentului voluntar implică integrarea ariilor corticale senzitivo-senzoriale, asociative şi efectorii, ale sistemului piramidal şi extrapiramidal, cu legături interneuronale catenare multiple.

Actele motorii voluntare umane sunt de două categorii: praxice şi de limbaj articulat. Apraxiile întâlnite la unii bolnavi se datorează leziunilor localizate în emisferul central dominant, cu excepţia apraxiei de îmbrăcare care predomină în hemicorpul stâng, în asociere cu agnozia somato-senzorială. Ambele sunt induse de leziuni parieto-occipitale ale emisferului cerebral minor.

Tulburările de vorbire variază ca intensitate de la dizartrie până la anartrie sau afazie motorie. Leziunea interesează părţile inferioare ale circumvoluţiunilor rolan dice şi ale insulei emisferei dominante.

Diferitele tipuri de tulburare a actelor psiho-motorii voluntare praxice şi ale limbajului articulat sunt tulburări primare şi specifice. în programele de recuperare neuromotorie a bolnavilor cu hemipareză spastică, atenţia joacă un rol extrem de important.

Termenul de atenţie utilizat în acest domeniu desemnează procesul psihic de orientare şi concentrare activă asupra acţiunilor în scopul cunoaşterii, asimilării sau a evitării lor.

Tulburarea atenţiei reprezintă un fenomen pe care îl întâlnim frecvent la bolnavii cu hemipareză spastică de etiologie vasculară cerebrală ischemică. Conceptul modern asupra mecanismelor neuro-fiziologice ale atenţiei se bazează  pe datele referitoare la activitatea formaţiunii reticulate a trunchiului cerebral şi conexiunile reticulo-corticale care au o importanţă deosebită în determinismul atenţiei voluntare.

Atenţia subiectivă şi comportamentul obiectiv faţă de o constelaţie de stimuli, depind  nu numai de valoarea semnalizatoare condiţionată a acesteia, ci şi de starea motivaţională internă, dominantă în momentul respectiv.

Toate aceste comportamente motorii voluntare necesită existenţa stării generale de excitabilitate a SNC corespunzătoare stării de veghe pentru a se putea desfăşura. Se impune rolul creşterii şi scăderii elective a excitabilităţii structurilor nervoase centrale ale unui instinct particular. Dacă pentru instinctele înnăscute, cum este instinctul de foame, care determină un comportament motor general de deplasare în mediu şi un comportament oral, explicaţiile sunt clare, pentru alte forme de manifestare a comportamentului motor în care instinctele primare sunt mai puţin explicate, rolul stării de dominantă este mai puţin operant. Trecerea sub control cortical al unor instincte primare, cum este şi cel al foamei, face ca cercetările pe maimuţe, la care s-a indus o hemiplegie şi prin imobilizarea membrelor sănătoase s-a forţat reluarea activităţii motorii voluntare a membrelor afectate pentru satisfacerea necesităţilor alimentare, să nu poate fi extrapolate la om.

NEVOIA DE RECUPERARE 

  Neurorecuperarea este unul dintre capitolele importante, dacă nu cel mai important al recuperării fizice funcţionale. Spunem aceasta având în vedere faptul că o afectare neurologică va bulversa viaţa pacientului atât din punct de vedere fizic şi psihic, cât şi socio- profesional.

Pe de altă parte, posibilitatea ca un om să sufere o agresiune asupra sistemului nervos central (S.N.C) sau sistemul nervos periferic (S.N.P.) este, în principiu, nelimitată. Când spunem aceasta ne gândim la faptul că o persoană poate, în orice clipă, să fie victima unui accident care să afecteze atât integritatea encefalului cât şi a măduvei spinării sau a S.N.P. De asemenea, structura şi funcţionarea S.N.C şi S.N.P pot fi afectate de apariţia unor tumori, inflamaţii, infecţii sau procese degenerative.

Odată instalat deficitul, fie el motor sau senzitiv sau din ambele categorii, în jurul pacientului se organizează o echipă ce va lupta pentru recuperarea lui din toate punctele de vedere. Din această echipă vor face parte: medici de diverse specialităţi (neurologi, balneologi, cardiologi, chirurgi de chirurgie plastică şi reparatorie, psihiatrii, urologi, etc.),

kinetoterapeuţi, psihologi, asistenţi sociali, ergoterapeuţi, tehnicieni specialişti în protezare şi ortezare, logopezi, asistente medicale şi infirmiere şi nu în cele din urmă, familia, prietenii acestuia şi colegii lui de muncă.

Indiferent de gravitatea stării medicale a pacientului, acesta va trebui să beneficieze de asistenţă din punct de vedere kinetoterapeutic. Pentru o concepere corectă  a planului de recuperare, acesta va trebui să se bazeze pe o evaluare atentă medicală, somatică, senzorială, psihică şi vocaţională a pacientului.

În prima fază, programul de kinetoterapie va cuprinde mobilizarea pasivă a tuturor articulaţiilor, poziţionarea corpului în atitudini corecte, precum şi schimbarea ritmică (la 2-3 ore) a poziţiei corpului pentru prevenirea apariţiei escarelor.

Urmează apoi aplicarea diferitelor proceduri de recuperare neurologică ce vor tinde să ducă pacientul cât mai aproape de performanţele lui anterioare producerii accidentului sau îmbolnăvirii.

Un lucru este important de reţinut: pacientul, aflat în mijlocul acestei echipe ocupă locul cel mai important. Numai cu aportul lui, echipa de specialişti va obţine maximum din ce se poate spera.

În stabilirea unei speranţe de viitor, echipa de recuperare este obligată să ţină cont de anumiţi factori. Aceştia sunt : gravitatea diagnosticului, vârsta pacientului, situaţia lui medicală în momentul producerii îmbolnăvirii, gradul de cooperare cu echipa de neurorecuperatori, posibilitatea apariţiei unor complicaţii pe parcursul tratamentului (cardiace, renale, de chirurgie plastică, neurologice, relaţionale cu familia şi/sau cu membrii echipei de recuperare).

În cadrul acestei speranţe de viitor, specialiştii dau anumite intervale optime de recuperare neurologică. Nu vom aminti aici mărimea acestor intervale. Ne vom permite însă să spunem, în virtutea celor peste 25 de ani de experienţă în neurorecuperare, că se poate spera la o creştere a performanţelor unei persoane cu handicap neurologic şi după trecerea acestor intervale, cu condiţia să se lucreze în continuare pentru dezvoltarea performanţelor grupelor musculare aflate sub controlul voluntar al pacientului. În felul acesta vom dezvolta forţa, rezistenţa şi îndemânarea, ceea ce îi va permite pacientului să-şi folosească mai eficient capacităţile fizice restante.