REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012224

PROBLEME DE DIAGNOSTIC10

REZUMATManagementul şi prognosticul afecţiunilor hepatice cronice sunt puternic infl uenţate de gradul/severitatea fi brozei hepatice.Limitările biopsiei hepatice au stimulat cercetările pentru evaluarea non-invazivă a fi brozei hepatice la pacienţii cu hepatite virale. Au fost propuse diverse metode, incluzând măsurarea rigidităţii hepatice folosind elastografi a tranzitorie şi markeri serici. Combinaţia ambelor ar putea evita puncţia biopsie hepatică pentru evaluarea fi brozei hepatice, mai ales la pacienţii cu hepatită cronică cu VHC.

Cuvinte cheie: fi broză hepatică, puncţie, biopsie hepatică, elastografi e tranzitorie, FibroTest, APRI, alţi markeri serici

ABSTRACTThe limitations of liver biopsy have stimulated the search for non-invasive approaches for the assessment of liver fi brosis in patients with viral hepatitis. A variety of methods including the measurement of liver stiffness, using transient elastography and serum markers, have been proposed. Among serum indices, Fibrotest has been the most extensively studied and validated. Transient elastography appears as a promising method but has been mostly validated in chronic hepatitis C with performance equivalent to that of serum markers.The combination of both approaches as fi rst-line assessment of liver fi brosis could avoid the performance of liver biopsy in the majority of patients with chronic hepatitis C.

Key words: hepatic fi brosis, liver biopsy, transient elastography, Fibrotest, APRI, others serum markers

EVALUAREA NON-INVAZIVÅ A FIBROZEI HEPATICE

Non-invasive assessment of hepatic fibrosis

Dr. Francisc Iohann Bach, Dr. Diana Laura Lupu, Prof. Dr. Dan OlteanuClinica Medicinå Internå I, Spitalul Universitar de Urgen¡å, Bucureşti

Adresa de corespondenţă:Dr. Francisc Iohann Bach, Spitalul Universitar de Urgenţă, Splaiul Independenţei Nr. 169, Bucureştie-mail: johann_f_bach@yahoo.com

INTRODUCERE

Bolile hepatice cronice reprezintă o cauză ma-joră de morbiditate şi mortalitate la nivel mon dial. Cele mai importante etiologii sunt infecţiile cronice cu virusul hepatitic B (VHB) şi C (VHC), dar şi bolile hepatice alcoolice şi non-alcoolice.

Progresia bolii hepatice determină formarea şi acumularea de ţesut fi bros, ducând la dezvoltarea unei distorsiuni progresive a arhitecturii hepatice, care reprezintă semnul distinctiv al evoluţiei la ci-roză. Fibroza hepatică este rezultatul injuriei cro-nice şi pare să joace un rol direct în patogeneza dis-funcţiei hepatocelulare şi a hipertensiunii portale (1,2).

Dezvoltarea fi brozei este un proces progresiv care începe de la fi broză minimă limitată la tracturile portale, urmata de fi broză mai extinsă, cu septuri extinse în parenchimul hepatic, care pot forma punţi de legătură între două tracturi portale sau trac turi portale şi venele centrale, încheindu-se în cele din urmă în noduli cirotici.

La pacienţii cu boală hepatică cronică, defi nirea precisă a stadiului de fi broză hepatică este de o im-portanţă capitală, atât pentru evaluarea prognos-ticului şi urmarirea bolii hepatice, cât şi pentru a decide necesitatea tratamentului antiviral în infec-ţiile cronice cu VHB şi VHC.

Mai multe sisteme semicantitative de stadiali-zare au fost propuse pentru fi broză şi pentru a stabili

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012 225

gradul de necroinfl amaţie în fi cat. Sistemul Ishak este o versiune revizuită a vechiului index de acti-vitate histologică (3,4). Acesta descrie grading şi staging ca două elemente distincte, iar fi broza hepa-tică este clasifi cată ca fi ind absentă (0), uşoară (1-2), moderată (3-4) şi severă/ciroză (5-6).

Acest sistem de clasifi care este în principal apli-cat la hepatitele B şi C.

Scorul METAVIR pentru stadializare a fost frec-vent folosit în ultimii ani, în special pentru hepatita cronică C (5).

Clasifi carea Brunt a fi brozei este în general fo-losită pentru NASH şi include cinci stadii:

stadiul 0 – fără fi broză; • stadiul 1 – fi broză pericelulară/perisinusoi-• da lă în zona 3, focală sau extensivă; stadiul 2 – fi broză pericelulară/perisinusoi-• dală în zona 3 cu fi broză periportală extensivă sau focală;stadiul 3 – fi broză pericelulară/perisinusoi-• dală în zona 3 şi fi broză portală cu septe fi -broase focale sau extensive; stadiul 4 – ciroză (6). •

Toate aceste sisteme de stadializare au unele li-mite, fi ind semicantitative neliniare, predispuse la variaţii intra- şi inter-observator şi la variabilitatea de eşantionare.

Biopsia hepatică a fost timp îndelungat gold-stan dardul pentru stadializarea fi brozei hepatice în bolile hepatice cronice.

Biopsia hepatică este încă recomandată la majo-ritatea pacienţilor cu hepatită cronică virală pentru evaluarea fi brozei şi indicaţii de tratament (7-9). Cu toate acestea, ea este o procedură dureroasă şi inva-zivă (10), cu complicaţii rare, dar potenţial amenin-ţătoare de viaţă (5,6), şi predispuse la erori de probe (11,12). Astfel mulţi pacienţi cu hepatită cronică virală sunt reticenţi în a efectua biopsia hepatică şi ar putea fi descurajaţi să înceapă terapia din acest motiv.

TABELUL 1. Pro şi contra biopsiei hepatice în stadializarea fi brozei hepatice

PROStadializarea fi brozei hepa ceGrad de necroinfl amaţieSteatoza (comună în hepa ta C)Supraîncărcarea cu fi er (comună în hepa ta C)Comorbidităţi

CONTRAInvazivă (durere, sângerare)Cost (spitalizare)Erori de eşan onarePosibil refuzată de către pacientRe cenţe manifestate de medicDate sta ce, fără informaţii privind fi brogeneza.

Biopsia hepatică are avantajul de a obţine in-formaţii directe, nu doar despre fi broză, dar şi de s-pre mulţi alţi parametri utili, cum ar fi : infl amaţia, necroza, steatoza, depozitele de fi er sau cupru. În plus, permite identifi carea cofactorilor şi comor bi-dităţilor suspectate sau neaşteptate.

Cu toate acestea, biopsia este asociată cu po-tenţial risc de morbiditate şi mortalitate şi are mai multe limitări (Tabelul 1). O singură biopsie fur-nizează date statice, fără informaţii cu privire la fi -bro geneza şi fi broliza care caracterizează procesele dinamice referitoare la metabolismul matricei ex-tra celulare (ECM). Mai mult decât atât, multe studii recente indică în mod clar faptul că biopsia hepatică este predispusă la erori de prelevare şi poate sub-estima gradul fi brozei hepatice. În 10-30% dintre cazuri, ciroza nu poate fi evidenţiată printr-o singură biopsie (13,14). Când trei probe diferite de fi cat au fost analizate, procentul diagnos ticului corect a cres cut de la 80% la 100% (15).

Dimensiunea eşantionului hepatic este foarte im portantă, mai ales dacă luăm în considerare faptul că un eşantion hepatic de 15 mm lungimea reprezintă 1/50.000 din ansamblul parenchimului hepatic.

Alte studii au raportat că tipul şi dimensiunea acului folosit sunt importante. Acul Tru-Cut s-a do-vedit a fi superior acului Menghini, în special pentru diagnosticul de fi broză avansată (16).

Având în vedere toate defi cienţele în ceea ce priveşte biopsia hepatică, în ultimul deceniu inves-tigatorii clinici au căutat metode non-invazive pen-tru informaţii corecte în ceea ce priveşte fi bro ge-neza hepatică şi stadiul fi brozei la pacienţii cu boală hepatică cronică.

Fibroza este o modifi care structurală în fi cat, ce însoţeşte injuria cronică; fi brogeneza se referă la pro ducerea ECM. Fibrogeneza creşte ca răspuns la injurie şi este esenţială pentru repararea ţesuturilor.

Pasul cheie în fi ziopatologia fi brogenezei hepa-tice este reprezentat de balanţă între depunerea şi eliminarea ECM. Excesul de ECM produs după in-jurie stimulează fi broliza, care este mediată de me -talo proteinaze specifi ce de matrice (MMPs). Celu-lele stelate hepatice (HSCs) sunt principala sursă de ECM (1).

Metodele non-invazive pentru detectarea fi brozei hepatice pot fi împărţite în două grupe principale: markeri măsuraţi în sângele periferic, care pot fi parametri unici sau scoruri ce combină mai mulţi parametri, şi un dispozitiv tehnic care măsoară rigi-ditatea hepatică prin elastografi a tranzitorie (FibroScan).

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012226

Markeri serici non-invazivi de fi broză hepaticăPrintre markerii serici propusi în literatura de

specialitate, unii sunt direct legaţi de modifi cări în turn-overul ECM ce apare în timpul fi brogenezei, aşa-numiţii „markeri direcţi“, în timp ce alţii refl ectă modifi cări în funcţia hepatică, aşa-numiţii „markeri indirecţi“ (1,2).

Markerii direcţi ai fi brozei hepatice includ:mai multe glicoproteine (hialuronat, lami-• nină). Hialuronatul este un polizaharid pre-zent în ECM şi este crescut în serul pacienţilor cu fi broză hepatică;familia colagenilor (procolagenulul 3, cola-• gen tip 4);colagenazele şi inhibitori ai acestora • citokine conectate cu procesul fi brogenetic • (TGF-beta 1, TNF-alfa).

Ei pot fi folosiţi nu numai pentru stadializarea fi brozei hepatice, dar şi pentru a determina viteza fi brogenezei hepatice şi prognosticul şi, de ase-menea, pentru a estima şi monitoriza efi cienţa şi răs punsul la tratamentul antifi brotic.

O limitare în utilizarea clinică a markerilor direcţi de fi broză hepatică este aceea că nu sunt disponibili în mod curent în toate spitalele.

Markerii indirecţi ai fi brozei hepatice sunt pa-rametri biochimici, măsurabili în sângele peri feric, cum ar fi :

numărul de trombocite;• AST, ALT;• GGT;• gamma globuline;• albumina;• timpul de protrombină.•

Ei sunt expresia indirectă a injuriei hepatice şi au o asociere statistică cu stadiul fi brozei hepatice.

Raportul AST/ALT (AAR) a fost unul dintre primii markeri non-invazivi propus. Valorile rapor-tului > 1 sunt sugestive de ciroză hepatică. Aceste valori se datorează eliberării crescute de AST mito-condrial, scăderii clearance-ului AST şi/sau afectării sintezei ALT în boala hepatică avansată. Raportul AST/ALT (AAR) este uşor de obţinut, fără costuri suplimentare, dar a arătat o performanţă extrem de variabilă în studiile efectuate pe pacienţii infectaţi cu VHC: sensibilitatea a fost între 31,5% şi 81,3%, specifi citatea a fost între 55,3% şi 97%, şi acurateţea a variat de la 60-83,6% (17,18). O altă îngrijorare cu privire la acest test ar putea fi faptul că nu iden-tifi că fi broza semnifi cativă, ci numai ciroza.

Raportul AST/trombocite (APRI) este disponibil în practica clinică. El clasifi că fi broza semnifi cativă şi ciroza, dar aproximativ 50% dintre cazuri rămân

neclasifi cate. Performanţa APRI este variabilă prin-tre studiile privind hepatita C: sensibilitatea va riază între 41% şi 91%, specifi citatea între 47% şi 95% şi acurateţea între 60% şi 82,7% pentru fi broza sem-nifi cativă; pentru ciroza, sensibilitate variază între 38,4% şi 65,8%, specifi citatea între 86,7% şi 93% şi acurateţea între 60% şi 88,4% (2,19,20).

Indicele Forns este un scor simplu ce rezultă din combinaţia vârstei, GGT, colesterol şi trombocite. Acesta nu dă nici o informaţie cu privire la ciroză, ci doar despre fi broza semnifi cativă. În hepatita C, acurateţea raportată în diverse studii a fost variabilă (între 50% şi 85%) (20,21).

O altă combinaţie de markeri simpli propusă re-cent este FIB-4 şi utilizează trombocite, ALT, AST şi vârsta. Acesta a arătat o bună performanţă pentru detectarea fi brozei severe şi chiar mai bine pentru diagnosticul de ciroză, în hepatită cronică C (22).

Fibrotest este un test patentat care combină GGT, bilirubina totală, haptoglobina, alfa-2-macro-globulina, apolipoproteina A1, vârsta şi sexul (23). Acesta este cel mai validat procedeu non-invaziv pentru fi broza hepatică de diverse etiologii: VHC, VHB, ALD, NAFLD şi co-infecţie HIV/VHC. Acu-ra teţea diagnostică a acestui test este limitată de he-moliză (scade haptoglobina), sindrom Gilbert (creşte bilirubina) şi infecţii recente (creşte alfa-2-macroglobulina şi haptoglobina).

În general, între markerii serici propuşi în lite-ratura de specialitate, APRI şi Fibrotest sunt cei mai validaţi în toate etiologiile.

Au fost propuşi diverşi indici serici pentru eva-luarea non-invazivă a fi brozei hepatice (Tabelul 2).

Tabelul 2. Indici serici propuşi pentru evaluarea non-invazivă a fi brozei în hepatite virale cronice

HCV– Fibrotest (alfa-2-macroglobulina, GGT, apolipoproteinei A1, haptoglobina, bilirubina totală, vârsta şi sexul)– Indexul Forns (vârstă, număr de trombocite, colesterol, GGT)– Raportul AST/trombocite (APRI) (AST, număr de trom-bocite)– Index Lok (număr de trombocite, raport AST/ALT, INR)– FibroSpect (alfa-2-macroglobulina, hialuronat, TIMP-1)– MP3 (MMP-3, TIMP-1)– Scorul ELF (vârstă, hialuronat, MMP-3, TIMP-1)– Indexul de probabilitate fi broză (FPI) (vârstă, aportul de alcool în trecut, AST, colesterol, HOMA-IR)– Indexul de ciroză al Universităţii Goteborg (GUCI) (AST, INR, număr de trombocite)– Hepascore (Bilirubină, GGT, hialuronat, alfa-2-macro-globulina, vârstă, sex)– Fibrometer (număr de trombocite, index de protrombină, AST, alfa-2-macroglobulină, hialuronat, uree, vârstă)– Fibroindex (număr de trombocite, AST, gamma-globulină)

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012 227

– Model Virahep-C (AST, număr de trombocite, fosfatază alcalină, vârstă)VHB– Zeng (vârstă, alfa-2-macroglobulina, hialuronat, GGT)– Hui (BMI,bilirubină, număr de trombocite, albumină)– Mohamadenjad (albumină, număr de trombocite, fosfa-tază alcalină, ADN-VHB)HIV-VHC– SHASTA (hialuronat, AST, albumină)

– FIB-4 (Vârstă, AST, ALT, număr de trombocite)

Fibroza semnifi cativă ar putea fi identifi cată cu o acurateţe diagnostică înaltă, > 94%, utilizând APRI ca test screening, urmată de fi brotest în ca-zurile ne clasifi cate APRI şi restricţionând biopsia hepatică la pacienţii clasifi caţi F0-F1 prin testele non-inva zive.

Ciroza ar putea fi identifi cată, de asemenea, cu acurateţe diagnostică de 95%, utilizând un algoritm similar care combină APRI şi Fibrotest.

Limitări ale markerilor serici şi indicilorUna dintre principalele limitări a folosirii clinice

a markerilor direcţi de fi broza hepatică este aceea că ei nu sunt disponibili de rutină în cele mai multe spitale.

O altă limitare a acestor markeri este aceea că nici unul nu este specifi c hepatic şi ei ar putea fi infl uenţati de modifi cări în clearance-ul lor şi in excreţia lor. De exemplu, creşterea nivelului de hialu ronat apare postprandial (24) sau la pacienţii vârstnici cu procese infl amatorii cronice ca artrita reumatoidă.

FIBROSCAN (Elastografi a tranzitorie)Pe lângă markerii serici, o altă metodă non-in-

vazivă pentru evaluarea fi brozei hepatice este mă-surarea rigidităţii hepatice (25).

Elastografi a tranzitorie este măsurată prin inter-mediul unui dispozitiv care se numeşte FibroScan (Echosens, Paris), care este compus dintr-un trans-ductor de ultrasunete montat pe axa unui vibrator. Vibraţii de amplitudine medie şi de joasă frecvenţă sunt transmise prin transductor, inducând o undă care se propagă prin ţesuturile subiacente. Captarea ultrasunetului este utilizată pentru a urmări pro-pagarea undei şi pentru a măsura viteza sa, care este direct legată de rigiditatea ţesutului: cu cât ţesutul este mai rigid, cu atât mai repede se propagă unda.

Elastografi a tranzitorie măsoară rigiditatea he-patică într-un volum asemenător unui cilindru având 1 cm diametru şi 4 cm înălţime, între 2,5 cm şi 6,5 cm măsurat de la suprafaţa pielii. Acest volum este de cel puţin 100 de ori mai mare decât un eşan-tion bioptic.

Examinarea cu Fibroscan este nedureroasă, ra-pidă (mai puţin de 5 min.) şi uşor de efectuat la pat sau în ambulatoriu.

Rezultatele sunt exprimate în kilo-pascali (kPa). Valorile rigidităţii hepatice variază între 2,5-75 kPa. Rezultatele sunt disponibile imediat şi inde-pen dente de operator (26).

Rezultatul FibroScan-ului este dat în conformi-tate cu valori cut-off exprimate în kPa: conform diferi telor studii, prezenţa fi brozei semnifi cative este de fi nită pentru o valoare cut-off între 7,1-8,7 kPa, iar ciroza este diagnosticată printr-o valoare cut-off între 12,5-14,5 kPa (27,28). În diverse studii, acura teţea rezultatelor FibroScan-ului au fost similare cu cele ale markerilor serici non-in-vazivi pentru diag nos ticul de fi broză semnifi cativă. Pe de altă parte, FibroScan a arătat performanţe ex-celente pentru diag nosticul de ciroză (29).

Măsurarea rigidităţii hepatice poate fi difi cilă la obezi sau la cei cu spaţiu intercostal îngust şi impo-sibilă la pacienţii cu ascită (25).

Factorii asociaţi cu variabilitatea inter şi intra-observator au fost: BMI > 25, steatoză hepatică grad ridicat şi fi broza uşoară (F0-F1 de METAVIR) (26).

TABELUL 3. Limite ale FibroScan în practica clinică– difi cil de efectuat la pacienţii obezi (rata eşec de 5%).– variabilitate inter şi intra-observator infl uenţată de steatoză hepa că.– infl uenţa nivelurilor ALT (reac varea VHB).– performanţă mai mică pentru diagnos cul fi brozei semnifi -ca ve.

Comparaţie a elastografi ei tranzitorii cu markerii serici

Elastografi a tranzitorie (TE) are anumite avan-taje peste markeri serici de fi broză, prin faptul că asi gură o măsurare mai directă a fi brozei, nu este in fl u enţată de afecţiuni intercurente şi este teoretic aplicabilă la toate bolile hepatice cronice.

Într-un studiu cu 183 de pacienţi cu hepatită cronică C, în care TE a fost comparată cu markeri serici de fi broza (Fibrotest şi APRI) şi biopsia he-patică, s-a demonstrat că performanţele TE au fost similare cu acelea ale markerilor serici pentru diag-nosticul de fi boză semnifi cativă (30).

Cu toate acestea, combinaţia TE şi Fibrotest a oferit cea mai bună performanţă diagnostică atât pentru fi broza semnifi cativă (F ≥ 2), cât şi pentru fi broza severă – ciroză (F3-F4). Când TE şi Fibrotest sunt în acord, aşa cum se întâmplă în 70-80% dintre cazuri, rezultatele, de asemenea, sunt în acord cu cele ale biopsiei hepatice în 84% dintre cazurile de fi broză semnifi cativă (Metavir F ≥ 2), în 95% dintre

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012228

cazurile de fi broză severă (F ≥ 3) şi în 94% de ca-zurile de ciroză (F = 4).

CONCLUZII

Un progres semnifi cativ a fost făcut în diag nos-ticul non-invaziv al fi brozei hepatice.

Un număr crescut de metode non-invazive certe sunt acum disponibile, validate mai ales la pacienţii cu hepatită cronică C.

Hepatita cronică virală suspectată

Elastografia tranzitorie +

indici serici

Nu sunt de acord Sunt de acord

Biopsie hepatică Dacă rezultatele

influenţează managementul

Fibroză severă - ciroză

(F3-F4)

Fibroză absentă sau minimă

(F0-F1)

Fibroză moderată

(F2)

Follow-up sau tratament

(VHC genotip 2, 3)

Biopsie hepatică Dacă rezultatele

influenţează managementul

Tratamenul varicelor şi

screening-ul HCC

FIGURA 1. Propunere de algoritm care combină elastografi a tranzitorie şi indicii serici pentru evaluarea de primă linie non-invazivă a fi brozei hepatice la pacienţii cu hepatite cronice virale (Adaptat de la Ref. 30).

Elastografi a tranzitorie este o metodă non-in-vazivă promiţătoare pentru evaluarea fi brozei hepa-tice la pacienţii cu boli hepatice cronice, cu perfor-manţe diagnostice foarte bune pentru fi broza severă şi ciroza hepatică.

Poate fi anticipat că metodele non-invazive vor deveni un instrument important în practica clinică în viitorul apropiat. Cu toate acestea, este, de ase-me nea, probabil că aceşti markeri vor reduce, dar nu vor desfi inţa în totalitate biopsia hepatică (31).

Friedman S.L. 1. – Liver fi brosis – from bench to bedside. J Hepatol 2003; 38 Suppl 1: S38-S53. Sebastiani G., Alberti A. 2. – Non invasive fi brosis biomarkers reduce but not substitute the need for liver biopsy. World J Gastroenterol 2006; 12: 3682-94.Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C., et al. 3. – Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981; 1:431-35. Ishak K.G.4. – Chronic hepatitis: morphology and nomenclature. Mod Pathol 1994; 7: 690-713.Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy 5. interpretation in patients with chronic hepatitis C. The French METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology 1994; 20: 15-20.Brunt E.M., Janney C.G., Di Bisceglie A.M., et al.6. – Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2467-74.

Strader D.B., Wright T., Thomas D.L., Seeff L.B. 7. – Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. Hepatology 2004; 39(4): 1147-71.Alberti A., Clumeck N., Collins S. et al. 8. – Short statement of the fi rst European Consensus Conference on the treatment of chronic hepatitis B and C in HIV co-infected patients. J Hepatol 2005; 42(5): 615-24.Hoofnagle J.H., Doo E., Liang T.J., Fleischer R., Lok A.S. 9. – Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop. Hepatology 2007; 45(4): 1056-75.Castera L., Negre I., Samii K., Buffet C.10. – Pain experienced during percutaneous liver biopsy. Hepatology 1999; 30(6): 1529-30.Bedossa P., Dargere D., Paradis V. 11. – Sampling variability of liver fi brosis in chronic hepatitis C. Hepatology 2003; 38:1449-57.Regev A., Berho M., Jeffers L.J. et al.12. – Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection. Am J Gastroenterol 2002; 97(10): 2614-18.

BIBLIOGRAFIE

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012 229

Maharaj B., Maharaj R.J., Leary W.P., et al.13. – Sampling variability and its infl uence on the diagnostic yield of percutaneous needle biopsy of the liver. Lancet 1986; 1:523-25.Poniachik J., Bernstein D.E., Reddy K.R., et al. 14. – The role of laparoscopy in the diagnosis of cirrhosis. Gastrointest Endosc 1996; 43:568-71.Abdi W., Millan J.C., Mezey E.15. – Sampling variability on percutaneous liver biopsy. Arch Intern Med 1979; 139:667-69.Colombo M., Del Ninno E., de Franchis R., et al. 16. – Ultrasound-assisted percutaneous liver biopsy: superiority of the Tru-Cut over the Menghini needle for diagnosis of cirrhosis. Gastroenterology 1988; 95:487-89.Giannini E., Risso D., Botta F., et al. 17. – Validity and clinical utility of the aspartate aminotransferase-alanine aminotransferase ratio in assessing disease severity and prognosis in patients with hepatitis C virus-related chronic liver disease. Arch Intern Med 2003; 163:218-24.Lackner C., Struber G., Liegl B., et al. 18. – Comparison and validation of simple noninvasive tests for prediction of fi brosis in chronic hepatitis C. Hepatology 2005; 41:1376-82.Wai C.T., Greenson J.K., Fontana R.J., et al.19. – A simple noninvasive index can predict both signifi cant fi brosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2003; 38:518-26. Sebastiani G., Vario A., Guido M., et al. 20. – Stepwise combination algorithms of non-invasive markers to diagnose signifi cant fi brosis in chronic hepatitis C. J Hepatol 2006; 44:686-93.Forns X., Ampurdanes S., Llovet J.M., et al. 21. – Identifi cation of chronic hepatitis C patients without hepatic fi brosis by a simple predictive model. Hepatology 2002; 36:986-92. Vallet-Pichard A., Mallet V., Nalpas B., et al. 22. – FIB-4: an inexpensive and accurate marker of fi brosis in HCV infection. comparison with liver biopsy and fi brotest. Hepatology 2007; 46:32-36.

Imbert-Bismut F., Ratziu V., Pieroni L., et al. 23. – Biochemical markers of liver fi brosis in patients with hepatitis C virus infection: a prospective study. Lancet 2001; 357:1069-75. Fraser J.R., Gibson P.R. 24. – Mechanisms by which food intake elevates circulating levels of hyaluronan in humans. J Intern Med 2005; 258(5): 460-66.Sandrin L., Fourquet B., Hasquenoph J.M., et al. 25. – Transient elastography: a new noninvasive method for assessment of hepatic fi brosis. Ultrasound Med Biol 2003; 29:1705-13.Fraquelli M., Rigamonti C., Casazza G., et al. 26. – Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fi brosis in patients with chronic liver disease. Gut 2007; 56:968-73.Castera L., Vergniol J., Foucher J., et al.27. – Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fi brosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005; 128:343-50. Ziol M., Handra-Luca A., Kettaneh A., et al. 28. – Beaugrand M. Noninvasive assessment of liver fi brosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2005; 41:48-54.Castera L., Forns X., Alberti A. 29. – Non-invasive evaluation of liver fi brosis using transient elastography. J Hepatol 2008; 48:835-47.Castera L., Vergniol J., Foucher J. et al.30. – Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fi brosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005; 128(2): 343-50.Sebastiani G., Alberti A. 31. – Non invasive fi brosis biomarkers reduce but not substitute the need for liver biopsy. World J Gastroenterol 2006; 12(23): 3682-94.