UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

VICTOR BABE DIN TIMIOARA

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

Specializarea Asisten Medical General

FUDULACHE C ANDREI CRISTIAN

LUCRARE DE LICEN

Conductor tiinific:

ef Lucrri Dr. HORIA PLE

T i m i o a r a

2 0 1 5

UMFVBT

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

Specializarea Asisten Medical General

FUDULACHE ANDREI CRISTIAN

LUCRARE DE LICEN Monitorizarea presiunii intracraniene n hemoragiile

subarahnoidiene de natur anevrismal

Conductor tiinific:

ef Lucrri Dr. HORIA PLE

T i m i o a r a

2 0 1 5

3

CUPRINS

I. INTRODUCERE ................................................................................................................................. 6

1. PARTEA GENERAL ......................................................................................................................... 7

1.1 HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN ..................................................................................... 7

1.1.1 EPIDEMIOLOGIE ......................................................................................................... 7

1.1.2 FACTORI DE RISC ........................................................................................................ 7

1.1.3 PREZENTARE CLINIC ................................................................................................. 9

1.1.3.1 SIMPTOME DE AVERTIZARE SI SNGERRILE SANTINEL ................................... 10

1.1.3.2 EXAMINAREA ........................................................................................................ 10

1.1.4 INVESTIGAII ............................................................................................................ 10

1.1.4.1 COMPUTER TOMOGRAFIA (CT) ............................................................................ 10

1.1.4.2 ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) ............................................................................ 11

1.1.4.3 ANGIOGRAFIA....................................................................................................... 11

1.1.5 CLASIFICAREA HSA ................................................................................................... 12

1.1.6 MANAGEMENT ......................................................................................................... 13

1.1.6.1 PREVENIA VASOSPASMULUI .............................................................................. 13

1.1.6.2 PREVENIREA RESNGERRII ................................................................................ 13

1.1.6.3 DRENAJUL VENTRICULAR ..................................................................................... 14

1.1.7 COMPLICAII ............................................................................................................ 14

1.1.8 PROGNOSTIC ............................................................................................................ 15

1.1.9 PREVENIA ............................................................................................................... 15

1.2 MONITORIZAREA PRESIUNII INTRACRANIENE ................................................................. 16

1.2.1 PRESIUNEA INTRACRANIAN ................................................................................... 16

1.2.2. UNDELE DE PRESIUNE INTRACRANIAN .................................................................. 17

1.2.3. INDICAIILE MONITORIZRII PIC - BTF 2014 .......................................................... 18

1.2.4. SEMNE SI SIMPTOME ............................................................................................... 18

1.2.5. DISPOZITIVE DE MSURARE PIC ............................................................................... 19

1.2.5.2. URUBUL TUBULAR SUBARAHNOIDIAN ( BOL SUBARAHNOIDIAN ) .............. 19

1.2.5.3. CATETERUL SUBDURAL .................................................................................... 19

1.2.5.4. CATETER INTRAPARENCHIMATOS .................................................................... 19

2. PARTEA SPECIALA ..................................................................................................................... 20

2.1. MATERIALE SI METODA .................................................................................................... 20

2.2. REZULTATE ....................................................................................................................... 20

2.3. DISCUII ............................................................................................................................ 33

4

2.3.1. DE CE ESTE NECESAR MONITORIZAREA PIC? ......................................................... 36

3. CONCLUZII ............................................................................................................................ 38

4. BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................... 39

5

ABREVIERI

AG Anesteziat general

ACI Artera carotid intern

AV Alura ventricular

CT Computer tomografie

ECG Electrocardiogram

GCS Glasgow Coma Scale

HIC Hipertensiune intracranian

HSA Hemoragie subarahnoidiana

IOT Intubaie orotraheala

LCR Lichid cefalorahidian

PIC Presiune intracranian

PPC Presiune de perfuzie cerebral

RMN Rezonan magnetic nuclear

TA Tensiune arterial

TAD Tensiune arterial diastolic

TAS Tensiune arterial sistolic

TAM Tensiune arterial medie

VM Ventilaie mecanic

6

I. INTRODUCERE

Anevrismul cerebral rupt reprezint principala cauz de hemoragie subarahnoidian, avnd

un risc crescut de complicaii i deces.

HSA este important deoarece tinde s afecteze persoanele tinere, iar 15 30% din

pacienii cu HSA anevrismal decedeaz nainte de a ajunge la spital. Media de vrst este

de aproximativ 50 de ani, majoritatea pacienilor avnd sub 60 de ani.

Rata de mortalitate variaz n funcie de studiile epidemiologice, de la 32% n SUA, 44%

n Europa la 27% n Japonia. Aceste procente pot sau nu s contin i numrul de cazuri

care decedeaz nainte de a ajunge la spital. Simptomatologia este reprezentat de apariia

brusc a unei dureri de cap severe asociat sau nu de grea, vrsturi, semne neurologice

de focar, fotofobie, redoare de ceaf, com.

Este cunoscut faptul c presiunea intracranian crescut apare la majoritatea pacienilor cu

hemoragie subarahnoidian. n contrast, variabilele asociate cu presiunea intracranian

care precede o hemoragie subarahnoidian i impactul acestora asupra prognosticului nu au

fost studiate foarte intens.

Este foarte important monitorizarea presiunii intracraniene la pacienii neurocritici i

optimizarea managementului terapeutic n funcie de valorile presiunii intracraniene.

Monitorizarea PIC este o component important n prevenia, detecia i tratamentul

leziunilor cerebrale secundare. Mortalitatea n cadrul pacienilor cu hemoragie

subarahnoidian este corelat cu valori ale PIC constant crescute

Lucrarea de licen va fi structurat n dou pri: o parte general ce va conine

documentaia tiinific asupra hemoragiei subarahnoidiene i monitorizrii presiunii

intracraniene i o parte special ce va cuprinde date clinice, epidemiologice, prognostic i

evoluie, discuii i concluzii referitoare la monitorizarea presiunii intracraniene.

Este efectuat un studiu de caz, iar rezultatele sunt raportate sub form de grafice i tabele.

Pentru prelucrarea datelor ct i pentru unele operaiuni matematice a fost utilizat

Microsoft Office Excel 2010.

Au existat limitri ale studiului datorit numrului sczut de pacieni care au beneficiat de

monitorizare PIC, fapt ce nu a permis o analiz statistic variat.

7

1. PARTEA GENERAL

1.1 HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN

HSA este de obicei rezultatul sngerrii unui anevrism sacular in Cercul lui Willis. Se

credea c aceste anevrisme sunt congenitale, dar s-a demonstrat c etiologia poate implica

i susceptibilitatea laminei elastice la factori de risc ca hipertensiune i ateroscleroz1.

Cele mai comune locaii ale rupturii anevrismelor sunt: artera carotid intern, inclusiv

jonciunea comunicant posterioar, artera comunicant anterioar i artera cerebral

medie.

1.1.1 EPIDEMIOLOGIE

HSA afecteaz 10-12 persoane din 100.000 de locuitori pe an, dar aceste cifre variaza in

functie de regiune. O scdere a acestui numr este atribuit creterii AngioCT-urilor

craniene, care exclud alte cauze de hemoragie. Aproximativ 85% din pacieni sngereaz

n urma anevrismelor arteriale intracraniene, 10% din cauza hemoragiei peri-mezencefalice

non-anevrismale i 5% din alte cauze vasculare ca malformaii arteriovenoase.

Media de vrst este de aproximativ 50 de ani, majoritatea pacienilor avnd sub 60 de ani.

Sexul feminin are o prevalen mai ridicat dect sexul masculin cu un risc relativ de 1.6.

Incidena HSA este semnificativ mai ridicat n Finlanda i Japonia.2

Cauza cea mai ntalnit a HSA este reprezentat de ctre anevrismele cerebrale, dar pot

exista i alte cauze, mai rare, ca malformaii arteriovenoase cerebrale, hemoragie

perimezencefalic nonanevrismal (venoas), etc.

1.1.2 FACTORI DE RISC

Factorii de risc ai HSA spontane sunt asemntori cu factorii de risc pentru atacul cerebral.

Factorii genetici sunt responsabili doar la un procent mic de cazuri. Riscul de sngerare

este direct proporional cu mrimea anevrismului. Cu toate acestea 90% din anevrisme sunt

de mici dimensiuni, majoritatea mai mici de 1cm n diametru.

1 van Gijn J, Rinkel GJ; Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain. 2001

Feb;124:249-78. 2 Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHOMONICA stroke study. Stroke. 2000;31:1054 1061.

8

Studiile efectuate n ri ca SUA, Japonia, Finlanda, Portugalia i Olanda au artat ca

factorii de risc independeni sunt hipertensiunea arterial, fumatul i consumul excesiv de

alcool. Consumul de cocain este un factor de risc asociat cu un prognostic mai sever fa

de ceilali factori3,4.

O combinaie ntre fumat i hipertensiune arterial crete riscul de sngerare al

anevrismelor de mici dimensiuni5 .

Dei nu a fost izolat o gen responsabil, factorii genetici sunt responsabili pentru

aproximativ 10% din HSA6.

Anumite sindroame genetice au fost asociate cu un risc crescut de HSA i contribuie la

susinerea teoriei de suscepibilitate motenit pentru formarea anevrismelor.

Printre acestea regsim sindromul de rinichi polichistic autozomal dominant, sindromul

Ehler-Danlos tip IV i neurofibromatoz de tip 1. Anevrismele saculare au fost descoperite

la 10% din pacienii cu sindrom de rinichi polichistic autozomal dominant, reprezentnd

2% din cazurile de HSA.

Prin angiografia efectuat la fraii asimptomatici, n 1/3 din cazuri a fost descoperit un

anevrism. Aceast descoperire este n strns legtur cu sindromul familial de anevrism

intracranian, care apare atunci cnd 2 din rudele de pn la gradul 3 au un anevrism

intracranian.

Pacienii cu un istoric familial pozitiv de anevrism au tendina s dezvolte o HSA la vrste

mult mai mici i au o inciden crescut de anevrisme multiple. Un studiu pe 23 de familli

cu HSA familial a artat c avnd mai mult de 3 rude afectate tripleaz riscul de HSA7.

Pacienii tratai pentru o ruptur de anevrism prezint o rat anual a formrii unui nou

anevrism ntre 1% i 2% pe an8.

3 Quereshi AI, Suri MF, Yahia AM, Suarez JI, Guterman LR, Hopkins LN, Tamargo RJ. Risk factors for

subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2001;49:607-612. 4 Chang TR, Kowalski RG, Caserta F, et al; Impact of acute cocaine use on aneurysmal subarachnoid

hemorrhage. Stroke. 2013 Jul;44(7):1825-9. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.000749. Epub 2013 May 7. 5 Etminan N, Beseoglu K, Steiger HJ, et al; The impact of hypertension and nicotine on the size of ruptured

intracranial J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011 Jan;82(1):4-7. Epub 2010 Jul 28. 6 Ruigrok YM, Buskens E, Rinkel GJ; Attributable risk of common and rare determinants of subarachnoid

hemorrhage. Stroke. 2001 May;32(5):1173-5. 7 Kojima M, Nagasawa S, Lee YE, Takeichi Y, Tsuda E, Mabuchi N. Asymptomatic familial cerebral

aneurysms. Neurosurgery. 1998;43:776781.

9

1.1.3 PREZENTARE CLINIC

Prezentarea clinic a HSA anevrismal este una dintre cele mai distinctive n medicin.

Cea mai caracteristic trstur este durerea de cap brusc instalat, de intensitate ridicat,

descris de peste 80% din pacieni ca cea mai puternic durere care am simit-o n viaa

mea. Aproximativ 20% dintre pacieni prezint o durere de tip santinel9.

Majoritatea anevrismelor rmn asimptomatice pn n momentul rupturii. Dei

majoritatea HSA apar frecvent n momentul unui efort fizic intens sau stres, HSA poate

aprea n orice moment10.

Durerea intens de cap poate fi asociat cu semne sau simptome adiionale c grea,

vrsturi, ameeli, redoarea cefei.

Lipsa unor caracteristici clinice semnificativ distinctive ntre durerea de cap din HSA i

durerea de cap inofensiv duce adeseori la diagnosticarea greit a HSA ca migren sau

cefalee, mai ales la pacienii care nu prezint alte semne sau simptome.

Un studiu din 2004 descrie o inciden de 12% din cazuri, de HSA diagnosticat greit ca

cefalee, cu probabilitatea mai mare la pacienii cu hemoragii minore fr deprecierea

statusului mintal. ntarzierea n diagnosticarea HSA poate duce la un prognostic mai

rezervat11.

Durerea are o durat de 1-2 sptmni i de obicei pulseaz spre occiput, dar acest aspect

nu este constant. Convulsiile sunt un alt simptom care apare la aproximativ 7% din cazuri

i sunt foarte sugestive pentru o hemoragie.

Pot fi prezente i semne de meningism dar de obicei acestea apar la ~6 ore dup debutul

HSA.

8 Winn HR, Almaani WS, Berga SL, Jane JA, Richardson AE. Thelong-term outcome in patients with

multiple aneurysms: incidence of late hemorrhage and implications for treatment of incidental aneurysms. J

Neurosurg. 1983;59:642 651. 9 Bassi P, Bandera R, Loiero M, Tognoni G, Mangoni A. Warning signs in subarachnoid hemorrhage: a

cooperative study. Acta Neurol Scand.1991;84:277281. 10

Schievink WI. Intracranial aneurysms. N Engl J Med. 1997;336:2840. 11

Kowalski, RG; Claassen J; Kreiter KT et al: Initial Misdiagnosis and Outcome After Subarachnoid

Hemorrhage: Journal of the American Medical Association February 18, 2004, Vol 291, No. 7

10

1.1.3.1 SIMPTOMELE DE AVERTIZARE SI SNGERRILE SANTINEL

Pot aprea simptome de avertizare cu pn la 1-2 sptmni nainte de debutul HSA.

Acestea se datoreaz expansiunii anevrismului sau sngerrii santinel. Estimativ acestea

apar la un procentaj de 10% din pacieni.

Cele mai comune simptome sunt reprezentate de durerea de cap (45%), durere orbital

(7%), ameeli (10%), diplopie i pierderea vederii (4%). Dac este suspectat o sngerare

santinel, pacientul trebuie internat de urgen pentru investigaii amnunite.

1.1.3.2 EXAMINAREA

Se examineaz nivelul de contien, o treime din pacienii internai avnd un nivel de

contien sczut, dintre care jumtate se afl n com (GCS

11

cazuri dac este efectuat n primele 24 de ore de la debut. Un studiu a artat c un CT

efectuat n primele 6 ore are o sensibilitate de 100%12.

Un diagnostic fals pozitiv de HSA este posibil datorit prezenei unui edem cerebral

generalizat ce cauzeaz congestie venoas n spaiul subarahnoidian.

Dac CT-ul iniial este negativ, o puncie diagostic lombar trebuie efectuat. Tehnica

corect, manevrarea corect a probei prelevate i interpretarea corect a rezultatului

analizei de lichid cefalorahidian (LCR) sunt critice pentru un diagnostic precis.

Prelevarea unei probe de LCR este ideal s se fac n la 12 ore dup debutul durerii de cap

deoarece dac sunt prezente hematii, n acest timp s-a realizat suficient liz pentru a

forma bilirubin i oxihemoglobin13.

La examinarea LCR este de preferat s se foloseasc i spectrofotometria pentru a permite

detectarea xantocromiei.

Un CT i LCR normal exclud prezena unei sngerri santinel n majoritatea cazurilor i

sunt indicatori pentru un prognostic favorabil.

1.1.4.2 ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)

Pot aprea modificri ECG, dar dac acestea sunt interpretate greit ca un infarct miocardit

i se administreaz trombolitice, rezultatul va fi dezastruos.

Modificrile ECG sunt relativ comune n HSA i pot include: prelungirea intervalului QT,

aritmii i elevaia segmentului ST.

1.1.4.3 ANGIOGRAFIA

Folosirea angiografiei prin rezonan magentic pentru diagnosticul HSA a evoluat. Cu

toate acestea nu a nlocuit angiografia pe baz de cateter ca test iniial pentru indentificarea

i localizarea anevrismului.

Sensibilitatea RMN pentru anevrismele cerebrale este ntre 55% i 93%. Variaiile

observate n studiile realizate se datoreaz diferenelor mari ntre dimensiunile

anevrismelor14.

12

Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and

secondary prevention; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (December 2008) 13

Ogilvy CS, Carter BS; A proposed comprehensive grading system to predict outcome for surgical

management of intracranial aneurysms. Neurosurgery. 1998 May;42(5):959-68; discussion 968-70.

12

La anevrisme > 5mm, sensibilitatea este de 85-100% n timp ce la anevrismele

13

1.1.6 MANAGEMENT

Managementul iniial al HSA tinde s previn sngerrile viitoare i s reduc rata de

complicaii secundare, ca ischemia cerebral i hidrocefalia.

Resngerarea reprezint pericolul cel mai iminent, de aceea scopul principal este

reprezentat de ctre ocluzia anevrismului. Obliterarea endovascular cu spirale de platin

(coiling) este metoda preferat de tratament n SUA, dar la unii pacieni singura varianta

rmne o abordare neurochirurgical (clipare)17.

O alt complicaie este vasospasmul datorat ischemiei cerebrale. Reducerea riscului se face

prin meninerea volumului circulator i nimodipina oral. Hidrocefalia poate duce la

obnubilare treptat n primele cteva ore sau zile. Poate fi tratat prin puncie lombar sau

drenaj ventricular n funcie de locul obstruciei.

Trebuie furnizat tot tratamentul necesar pentru suport. Asta include de cele mai multe ori

intubare i ventilare la pacienii cu un nivel de constien deprimat, mpreun cu

alimentarea nazogastric, ceea ce necesit internarea pe secia de TI.

1.1.6.1 PREVENIA VASOSPASMULUI

Vasospasmul este o complicaie comun i foarte grav a HSA care duce la leziuni

cerebrale ischemice ce pot fi fatale. Vasospasmul afecteaz aproximativ 1/3 din pacienii

admii.

Pentru mbuntirea prognosticului se administreaz Nimodipin 60mg la fiecare 4 ore,

pentru aproximativ 21 de zile. Aceasta este un blocant al canalelor de calciu care ajut la

reducerea vasospasmului. Au fost sugerate pentru tratament i statinele, dar meta-analiza a

artat c nu au un beneficiu concret18.

1.1.6.2 PREVENIREA RESNGERRII

Resngerarea este foarte comun n HSA, anterior securizrii anevrismului, dar este foarte

dificil de prezis cnd i la ce pacieni apare. Dup primele 24 de ore riscul de resngerare

17

van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ; Subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):306-18. 18

Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, Feigin VL, et al; Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid

haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000277.

14

scade la 40% n urmtoarele patru sptmni. Interveniile au ca scop reducerea acestui

risc19.

Exist 2 tipuri de intervenii: clipare i coiling. Cliparea necesit o craniotomie urmat de

plasarea clemelor pe coletul anevrismului. Coilingul este realizat prin cateterizare femural

cu spirale de platin care care duce la obliterarea anevrismului.

Alegerea ntre aceste dou metode se face innd cont de mrimea i localizarea

anevrismului, accesibilitatea acestuia i condiia pacientului.

Este preferat metoda endovascular n detrimentul clipri deoarece prezint un risc mai

sczut de complicaii pe termen scurt (ex: convulsii). Pacienii la care s-a intervenit

endovascular de obicei sunt externai mai repede dect pacienii la care s-a folosit cliparea.

1.1.6.3 DRENAJUL VENTRICULAR

Hidrocefalia poate fi o complicaie a HSA att pe termen scurt ct i pe termen lung.

Ameliorarea hidrocefaliei poate ajut la o imbuntire major a statusului pacientului.

Intervenia chirurgical poate fi contraindicat la pacienii care nu rspund la stabilizarea

cu ajutorul medicamentelor, la cei cu alte probleme medicale sau la cei care anevrismul

este foarte mare20.

1.1.7 COMPLICAII

Afectarea cerebral permanent poat aprea imediat dup ruptura anevrismului. Aceasta

se poate datora sngerrii, hidrocefaliei, prin disfuncie de trunchi cerebral sau prin

inschemie cerebral prelungit.

La aproximativ 3% apare stop cardiac n momentul debutului. Riscul unei ischemii

cerebrale ulterioare este redus cu nimodipin oral i prin meninerea volumului circulator.

Timpul de apariie este de aproximativ 5-14 zile de la hemoragie21.

Hidrocefalia poate cauza reducerea gradual a nivelului de contient n primele 24 de ore

sau mai mult. Dac nu este tratat prognosticul este nefavorabil. Poate fi tratat prin

puncie lombar sau drenaj ventricular, combinate cu fibroliza la locul de drenaj.

19

Coil embolisation of ruptured intracranial aneurysms; NICE Interventional Procedures Guidance, 2005 20

Rajshekhar V, Harbaugh RE. Results of routine ventriculostomy with external ventricular drainage for

acute hydrocephalus following subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 1992;115:8 21 Hijdra A, Braakman R, van Gijn J, Vermeulen M, van Crevel H. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage:

complications and outcome in a hospital population. Stroke. 1987;18:10611067.

15

n primele ore dup episodul de sngerare, aproximativ 15% dintre pacieni au un episod

brusc de deteriorare clinic care sugereaz resangerarea. O deteriorare brusc a statusului

de contient n primele ore sugereaz o sngerare continu i este nsoit de o rat a

mortalitii de 51-80%.

1.1.8 PROGNOSTIC

In ciuda progresului terapiei chirurgicale si medical, rata de mortalitate la 1 an se situeaz

in jurul procentului de 50%. Supravieuirea este invers proportional cu scorul HSA.

Studiile efectuate au artat o rat de supravieuire de 70% la un scor Hunt and Hess de 1,

60% la un scor de 2, 50% la un scor de 3, 20% la 4 i 10% la un scor Hunt and Hess de 5.

mbuntiri tind s apar la 4-18 luni dup episodul de HSA, dar chiar i cei care se pot

descurca independent rmn de obicei cu tulburri cognitive sau sechele. 48% din pacienii

care au avut HSA au tulburri cognitive care le afecteaz stilul de via, iar 60% raporteaz

dureri de cap frecvente.

ntr-un studiu de 610 pacieni care au fost analizai 8-9 ani dup HSA a existat o

morbiditate marcant 22:

Din pacienii care lucrau, 26% au renunat complet la locul de munc, iar 24% i-au

modificat sau redus programul de lucru. n medie pacienii s-au ntors la locul de munc la

aproximativ 9 luni dup externare.

n 59% dintre cazuri au aprut tulburri de personalitate, dintre care cea mai comun fiind

iritabilitate crescut sau emoionalitate. Pacienii cu HSA au statistic un risc mai ridicat de

a dezvolta depresie dect populaia de control.

Doar 25% dintre pacieni au raportat o recuperare complet fr probleme fiziologie sau

neurologice23.

1.1.9 PREVENIA

n managementul preveniei rupurii anevrismelor se ncadreaz:

22

Wermer MJ, Kool H, Albrecht KW, et al; Subarachnoid hemorrhage treated with clipping: long-term

effects on employment, relationships, personality, and mood. Neurosurgery. 2007 Jan;60(1):91-7; discussion

97-8. 23

Wermer MJ, Kool H, Albrecht KW, et al; Subarachnoid hemorrhage treated with clipping: long-term

effects on employment, relationships, personality, and mood. Neurosurgery. 2007 Jan;60(1):91-7; discussion

97-8.

16

Pacienii care au descoperit un anevrism, accidental n timpul unor alte investigaii.

Managementul anevrismelor descoperite accidental depinde de mai multe aspecte. Riscul

rupturii crete odat cu vrsta dar la fel crete i morbiditatea procedurii chirurgicale.

Pacieni cu HSA care au unul sau mai multe anevrisme nerupte. De obicei pacienii care au

avut deja HSA sunt sub tratament, iar dac anevrismul este inaccesibil, de obicei nu se

intervine.

Un studiu a relevat faptul c factorii de predicie pentru ruptura anevrismului sunt media

lime:nlime, diametrul maxim al coletului (

17

urmat de scderea volumului LCR ului sau a volumului sanguin cerebral. O

expansionare rapid intracerebral sau extracerebral comprim i deplaseaz parenchimul

cerebral cu colabare ventricular i comprimarea vaselor sanguine i induce o cretere

rapid a presiunii intracraniene dup depirea capacitilor de compensare26.

1.2.2. UNDELE DE PRESIUNE INTRACRANIAN

Unda de presiune intracranian prezint o pant ascendent, corespunznd pulsaiei

arteriale , este unda anacrot sau und de percuie , P1 ; continuat de unda de revenire, ce

reflect compliana cerebral, notat P2 , cu o pant descendent n condiii normale , adic

la valori normale ale PIC i la un craniu compliant ; apoi urmeaz o mic incizur ce

corespunde undei dicrote sau pulsaiei venoase, notat cu P3 . Pe fondul de presiune

intracranian, ce corespunde valorii P2 , se adaug oscilaiile tensionale vasculare ce

determin creterea presional - P1 , i apoi scderea ei - P 3 .

Fig.1 Unde normale de presiune intracranian

n cazul unor valori crescute ale PIC, compliana cerebral este diminuat, iar aspectul

undelor de presiune intracranian este modificat :

Fig.2 Unde de PIC crescut. P2 > P1 ceea ce corespunde unei caviti craniene necompliante

26

Sef Lucrari dr Stefan Mircea Iencean; Monitorizarea presiunii intracraniene p.3-6

P3

P2

P1

18

1.2.3. INDICAIILE MONITORIZRII PIC - BTF 201427

Level I

- nu exist indicaie

Level II

- GCS < 8

- Examen CT anormal la internare

Level III

- GCS

19

1.2.5. DISPOZITIVE DE MSURARE PIC

1.2.5.1. CATETER INTRAVENTRICULAR (GOLD STANDARD)

Determinarea i monitorizarea PIC prin intermediul cateterului intraventricular este cea

mai precis i sigur metod i reprezint valoarea de referin a presiunii intracraniene.

Cateterul intraventricular este legat fluidic de senzorul presional extracranian i permite

att msurarea PIC ct i drenajul extern al LCR-ului. Monitorizarea PIC este intermitent

(necesit nchiderea drenajului).

1.2.5.2. URUBUL TUBULAR SUBARAHNOIDIAN ( BOL SUBARAHNOIDIAN )

urubul sau bolul subarahnoidian este un dispozitiv metalic cilindric cu filet exterior fixat printr-o

gaur de trepan de partea emisferului cerebral nedominant la nivelul spaiului subarahnoidian.

Dispozitivul este legat fluidic printr-o coloan de ser fiziologic steril cu senzorul presional extern.

Cel mai folosit este urubul Richmond.

1.2.5.3. CATETERUL SUBDURAL

Cateterul subdural este introdus n spaiul subdural i cuplat fluidic printr-o coloan de ser

fiziologic sau soluie Ringer la senzorul presional extern. Principalul dezavantaj este faptul ca nu

permite drenajul LCR si poate comprima dura ceea ce duce la rezultate incorecte

1.2.5.4. CATETER INTRAPARENCHIMATOS

- Necesit fibr optic

- Se poate monta i n condiii de edem cerebral marcat

- Permite monitorizare PIC continu

- Prezin risc sczut de infecii i sngerare

- Nu permite drenajul LCR

20

2. PARTEA SPECIAL

2.1. MATERIALE SI METOD

Prezentul studiu este retrospectiv, fiind reprezentat de pacienii internai n unitatea de

Terapie Intensiv (TI) din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgen Timioara, n

perioada Ianuarie 2014 Decembrie 2014. Din totalul pacienilor internai n unitatea de

TI, au fost analizai pacienii care au beneficiat de monitorizare PIC.

Selecia primar a cazurilor a fost efectuat prin studiul foilor de observaie ale Pacienilor

internai pe secia de TI a Spitalului Cinic de Urgen Timioara, n perioada Ianuarie 2014

Decembrie 2014. n studiu au fost inclui pacienii care au prezentat GCS la admisia n

TI egal sau mai mic dect 9 i au beneficiat de monitorizare a presiunii intracraniene.

Parametrii urmrii la fiecare pacient admis n studiu au fost: vrsta pacientului, distribuia

pe sexe, GCS, tensiunea arterial sistolic invaziv, valorile PIC, durata spitalizrii, timpul

scurs de la traum pn la montarea cateterului de monitorizare PIC, durata spitalizrii pe

secia de TI.

Pacienii inclui n studiu au fost mprii pe categorii, n funcie de timpul scurs de la

traum pn la montarea cateterului de monitorizare PIC i de asemenea s-au creat dou

grupuri de pacieni: care au beneficiat de monitorizare PIC i care nu au beneficiat de

monitorizare PIC.

De asemenea s-au calculat presiunea arterial medie i presiunea de perfuzie cerebral

pentru pacienii inclui n studiu.

2.2. REZULTATE

n secia de terapie intensiv a SCUJT, n perioada Ianuarie 2014 Decembrie 2014 au fost

admii 70 de pacieni. Un total de 84 % (59 de pacieni) nu au necesitat monitorizare PIC i

au fost exclui din studiu.

n studiu au fost admii 11 pacieni (16 %) care au beneficiat de monitorizarea presiunii

intracraniene.

21

Fig. 3 Distribuia pacienilor n admii n secia de TI care au beneficiat de monitorizare PIC i cei care nu au

beneficiat de monitorizare PIC

Din lotul de 11 pacieni, 9 sunt de sex masculin reprezentnd un procent de 82 %, iar 2

sunt de sex feminin i reprezint un procent de 18 % (Fig. 2).

Fig. 4 Distribuia procentual a pacienilor aflai n studiu, pe sexe

11

59

0

10

20

30

40

50

60

70

Pacienti care au beneficiat de monitorizare PIC

Pacienti care nu au beneficiat de monitorizare PIC

82%

18%

Masculin

Feminin

22

Vrsta medie a lotului este de 42.90 ani. Cel mai mare procentaj este reprezentat de grupul

de vrst 21 40 ani, cu un procent de 36 %, urmat de grupul de vrst 41 60 ani cu un

procent de 36 % i 61 80 ani cu 18 %. Grupul de vrst cu ce-a mai mic contribuie este

10-20 ani cu 9 %.

Fig. 5 Repartiia cazurilor pe grupe de vrst

Scorul Glasgow mediu la internarea n unitatea de TI a fost de 7.4. Din totalul pacienilor,

un procent de 27 % fac parte din grupul cu GSC = 4 5, 45 % au prezentat un Scor

Glasgow ntre 6 8, iar 18 % au avut GCS = 9 12. Cel mai mic procent a fost reprezentat

de pacienii care au prezentat la admisia pe TI un GCS cuprins ntre 13 15 (9 %).

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

10-20 Ani 21-40 Ani 41-60 Ani 61-80 Ani

23

Fig. 6 Repartiia pacienilor n funcie de scorul Glasgow la admisia n unitatea de TI

Din totalul pacienilor, 64% au fost hipertensivi (TAS > 89), iar 36% hipotensivi (TAS <

89). Majoritatea pacienilor (64%) s-au ncadrat n grupul cu valori tensionale > 89mmHg,

urmai de grupul cu valori cuprinse ntre 76 i 89 mmHg (18%) i cei cu TAS cuprins

ntre 50-75mmHg (18%).

Fig. 7 Distribuia pacienilor n funcie de valorile tensiunii arteriale sistolice la internare

0 1 2 3 4 5

GCS 4 -5

GCS 6-8

GCS 9-12

GCS 13-15

GCS la admisia pe TI

64%

18%

18%

> 89 mmHg 76 - 89 mmHg 50 - 75 mmHg 1 - 49 mmHg

24

Timpul mediu de la momentul admisiei n unitatea de TI pn la intervenia chirurgical de

montare a cateterului de monitorizare a presiunii intracraniene este de 12 7 ore. Timpul

mediu de monitorizare PIC a pacienilor inclui n studiu a fost de 11 8 zile.

Nu au existat complicaii legate de prezena cateterului de monitorizare a presiunii

intracraniene, la niciunul din pacieni, pe toat perioada monitorizrii PIC. Pentru pacienii

inclui n studiu s-au calculat TAM (tensiunea arterial medie) i PPC (presiunea de

perfuzie cerebral) conform ecuaiilor de mai jos:

TAM = [(2xTAD) + TAS]/3, unde TAD este tensiunea arterial diastolica i TAS este

tensiunea arterial sistolica.

PPC = TAM PIC unde TAM este tensiunea arterial medie i PIC este presiunea

intracranian.

n funcie de numrul de ore de la internare i pn la montarea cateterului de monitorizare

PIC, lotul de pacieni a fost mprit n 3 grupuri: grupul I ( cateterul s-a instalat la mai

puin de 8 ore de la internare), grupul II (cateterul s-a instalat la un interval de 9 15 ore

de la internare) i grupul III (instalarea cateterului a avut loc dup 16 ore de la internare).

n grupul I regsim un procentaj de 27% din pacieni (3), n grupul II 45% (6), iar n grupul

III 18% (2).

Fig. 8 Repartiia pacienilor n funcie de momentul la care a avut loc instalarea cateterului de monitorizare

PIC

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

< 8 ore 9 - 15 ore > 16 ore

25

Din totalul de 11 pacieni analizai, un procent de 64 % au supravieuit, iar 4 pacieni (36

%) au decedat.

Fig. 9 Repartiia pacienilor n supravieuitori i decedai

n figura 8 (Fig. 8) este prezentat o comparaie a relaiilor dintre PIC, TAM i PPC.

64%

36%

Supravietuitori Decedati

0

20

40

60

80

100

120

140

0 10 20 30 40 50 60 70 80

TAM

(m

mH

g)

PIC (mmHg)

26

Fig. 10 Relaia de legtur ntre PIC, PPC i TAM

Nu este raportat o legtur direct i semnificativ ntre valorile PIC i PPC, TAM i PIC

respectiv PPC i TAM.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

PP

C (

mm

Hg)

PIC (mmHg)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 20 40 60 80 100 120 140

PP

C (

mm

Hg)

TAM (mmHg)

27

Cazul 1

Date clinice: Pacient n vrst de 28 de ani, este transferat postoperator de la secia de

Neurochirurgie n TI a SCJUT cu diagnosticul de anevrism de arter carotid dreapt rupt,

clipat ; anevrism de arter carotid, segment cavernos, n observaie; hemoragie

subarahnoidiana clasa Hunt-Hess II. Insuficient acut postoperatorie, protezat mecanic i

sedare i curarizare reziduale.

Postoperator pacientul era contient, cooperant, respir spontan SpO2 = 98 %. Pacientul

era stabil hemodinamic cu TA = 112/80 mmHg, AV = 90 bpm/min. Evaluarea

neurologic relev pupile egale, intermediare i scorul GCS = 15.

Intraoperator se monteaz cateter intraparenchimatos de monitorizarea a presiunii

intracraniene.

Monitorizarea presiunii intracraniene i arteriale au permis ajustarea terapiei n raport cu

valorile presionale de perfuzie cerebral i PIC. Cateterul de monitorizare a PIC a relevat

valori crescute cu maxime cuprinse ntre 23 27 mmHg.

La scurt timp postoperator, pacientul prezint bradicardie (AV = 41 bpm), care se remite

medicamentos cu Atropin 1mg ce are ca rezultat creterea AV la 69 bpm.

La 12 ore postoperator pacientul este stabil hemodinamic AV = 56 bpm, TA = 140/74

mmHg, cu suport vasopresor pe SA i diurez prezena pe sonda urinar . Pacientul este n

continuare sedat continuu, IOT i ventilat mecanic .

Valorile PIC se menin crescute i sunt cuprinse ntre 26 i 49 mmHg. Consultul

neurologic relev prezena unei hemiplegii stngi, pupile miotice bilateral. Se

administreaz depletive cerebrale (Manitol 20%).

28

Fig. 11 Relaia ntre valorile medii ale PIC, PPC i TAM pe parcursul a 4 zile de monitorizare.

Observm c prin optimizarea terapiei n funcie de valorile presiunii intracraniene s-a

reuit meninerea PPC la un nivel constant de 60mmHg.

n zilele urmtoare evoluia pacientului este favorabil, cu normalizarea valorilor presiunii

intracraniene, echilibrare hemodinamic fr suport vasopresor TA = 127/81 mmHg, AV =

90bmp. Insuficient respiratorie se remite, pacientul este echilibrat respirator SpO2 = 98%.

FR = 19 resp/min, respir spontan O2 atmosferic.

Cazul 2

Pacient de sex masculin, n vrst de 28 de ani se prezint n UPU acuznd cefalee,

dezorientare, ptoz palpebral dreapt, grea, vrsturi i semne de iritaie meningeal.

TA la internare este de 160/80 mmHg.

Se efectueaz CT de cap care relev o hemoragie subarahnoidian supra/infratentorial i

intraventricular. Anevrism de arter carotid intern (ACI) dreapt i dilatiaie

anevrismal de top de bazilar.

0 20 40 60 80 100

Z0

Z1

Z2

Z3

PPC

TAM

PIC

29

Fig. 12 HSA emisfer drept.

Fig. 13 Anevrism de perete de carotida interna dreapta

30

Se stabilete diagnosticul de anevrism de ACI dreapt rupt, hemoragie subarahnoidian

clasa Hunt-Hess 3 i anevrism de top de bazilar. Pacientul este internat n secia de

neurochirurgie i se intervine chirurgical la 7 zile de la prezena n serviciul UPU.

Preoperator pacientul este contient, greu cooperant i prezint n continuare ptoz

palpebral dreapt. Este stabil hemodinamic cu TA = 130/75 mmHg, AV = 85 b/min, ritm

sinusal.

Pacientul este AG IOT, se monteaz cateter venos central pe vena subclavie dreapt i

cateter arterial pe artera radial stnga. Sunt monitorizate TA, EKG, SPO2, INVOS,

ETCO2, diureza i temperatura.

Ca urmare a dezvoltrii unui edem cerebral marcat intraoperator (secundar ruperii

intraoperatorii anevrismului ACI dreapt) fr rspuns la manevrele terapeutice

(aprofundarea anesteziei, terapie osmotic, administrare de barbituric, hiperventilaie) se

decide montarea intraoperatorie a unui cateter intraparenchimatos de monitorizare a

presiunii cerebrale.

Terapia postoperatorie are ca obiective prevenia vasospasmului, susinerea funciilor vitale

i evitarea leziunilor cerebrale secundare prin asigurarea unei perfuzii cerebrale adecvate,

controlul presiunii intracraniene, meninerea echilibrului HE, AB i caloric i analgo-

sedare.

Pacientul este monitorizat multimodal: evaluare neurologic seriat PIC, INVOS, TCD,

TAM. De asemenea este monitorizat TA invaziv, temperatura, SpO2, EKG, ETCO2 i

diureza.

Postoperator pacientul prezint valori medii ale PIC de 35 mmHg i scdere a oxigenrii

cerebrale cu peste 15%. Se efectueaz CT de control care relev o leziune hipodensa

fronto-temporala dreapt, edem cerebral difuz cu deplasarea spre stnga cu 12 mm a

structurilor liniei mediane i volet temporal drept.

31

Fig. 14 Ischemie in teritoriu arterei cerebrale medii dreapta

Fig. 15 Edem emisfer drept. Clip intracranian. Deplasarea sistemului ventricular de la dreapta la stanga

Postoperator se efectueaz tratamentul convenional al HIC prin administrarea de manitol

20%, analgo-sedare cu ultiva, IOT cu VM, poziia capului la 30 de grade i manipularea

PPC prin controlul TAM (repletie volemic + vasopresor) i PIC.

32

n perioada postoperatorie datorit prezenei hipertensiunii intracraniene s-a instituit coma

barbituric pentru 24 ore, s-a continuat terapia osmotic i s-a meninut analogo-sedarea i

ventilaia mecanic pn la scderea presiunii intracraniene la valori sub 20mmHg.

n ziua 1 pacientul prezint un Scor Glasgow de 10 (GCS=10) . Se decide renunarea la

coma barbituric. Valorile PIC se menin n continuare peste 35 mmHg. INVOS scade cu

20% pe dreapta.

n ziua 2 postoperator se suprim sedarea (GCS = 11), INVOS revine la valori normale,

valoriile medii ale PIC se menin la 25 mmHG. Pacientul nu tolereaz VM i se decide

detubarea.

Fig. 16 Monitorizare multimodal

n ziua 5 postoperator, n urma normalizrii presiunii intracraniene, se decide suprimarea

cateterului de monitorizare PIC. Pacientul este transferat pe secia ne NCH n ziua 9

postoperator. Evoluia pacientului este favorabil, acesta fiind externat n ziua 27, cu un

scor GCS = 15, fr deficite motorii.

Concluzii: Prezena anevrismului nerupt de arter carotid intern stnga i apariia

edemului cerebral masiv secundar ruperii intraoperatorii a anevrismului ACI a impus

monitorizarea PIC i adaptarea conduitei terapeutice, fapt care a contribuit semnificativ la

evoluia favorabil a acestui pacient.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

0 1 2 3 4 5 6 7

INVOS

TCD

PIC

PPC

33

2.3. DISCUII

Datele furnizate de monitorizarea presiunii intracraniene pot asigura suportul terapiei n

cazul pacienilor cu presiune intracranian crescut i pot aduce mbuntire n ceea ce

privete evoluia clinic i eficiena tratamentului i totodat asupra reducerii mortalitii.

n studiul efectuat, msurtorile efectuate asupra valorilor PIC i PPC ne arat c acestea

depind de o serie de factori.

La 64% din pacienii studiai, valorile presiunii intracraniene n momentul instalrii

cateterului de monitorizare, au fost mai mari de 20 mmHg, cu un maxim de 75 mmHg.

Presiunea intracranian ridicat, posttraumatic, este asociat unui prognostic nefavorabil,

mai ales atunci cnd schema de tratament eueaz n scderea valorilor presiunii

intracraniene.

Pacienii cu valori ale presiunii de perfuzie cerebral n limite, au de asemenea un

prognostic bun. PPC este calculat c diferena dintre tensiunea arterial medie i valoarea

presiunii intracraniene, deci nu putem calcula PPC fr monitorizarea PIC.

Valoare la care PPC este considerat normal este de 70 mmHg. Unele studii au

demonstrat c o PPC mai mica de 60mmHg i o PIC de peste 20 mmHg sunt markeri ai

unui prognostic nefavorabil.

Pacienii studiai au avut o PPC cu o valoare medie de 51 mmHg cu o valoare medie

maxim de 70 mmHg. Valoarea presiunii intracraniene medie a fost de 36 mmHg.

Toi pacienii au beneficiat de management terapeutic optimizat pentru meninerea

valorilor PIC n limitele recomandate de BTT (Brain Trauma Foundation 50-70 mmHg).

Dac pentru monitorizarea valorilor presiunii intracraniene se folosete un cateter

intraventricular, drenajul LCR este o metod foarte bun de scdere a valorilor PIC.

Scderea se realizeaz prin drenaj intermitent pentru perioade scurte de timp, n funcie de

creterea sau scderea valorilor presiunii intracraniene. Cateterul intraventricular de

monitorizare a presiunii intracraniene are ca principal dezavantaj un risc crescut de infecie

i hemoragie.

Din pacienii studiai, la un procent de 18 % s-a montat un cateter de monitorizare PIC

intraventricular cu drenaj ventricular de LCR.

34

Fig. 17 Distribuia pacienilor n funcie de tipul de cateter de monitorizare a presiunii intracraniene

Pentru scderea valorilor presiunii intracraniene se poate folosi i Manitol, un agent

osmotic intravascular. Principala problem asociat cu manitol este hipovolemia i

inducerea unei stri de hiperosmolaritate.

Terapia cu Manitol n ceea ce privete scderea valorilor PIC poate avea un efect benefic

asupra mortalitii n comparaie cu tratamentul cu barbiturice, dar un efect mai sczut n

comparaie cu soluiile hipertone.

Toi pacienii studiai au beneficiat de tratamentul cu depletive cerebrale (Manitol 20%) n

vederea scderii valorilor refractare a presiunii intracraniene.

Este demonstrat faptul c soluiile hipertone sunt eficiente n terapia valorilor crescute ale

presiunii intracraniene atunci cnd terapia cu Manitol este ineficient.

Craniectomia decompresiva a fost raportat ca fiind eficient n multiple cazuri ca

traumatisme cranio-cerebrale, hemoragie spontan intracerebral sau subarahnoidiana i

infarct cerebral. Nu exist dovezi suficiente care s susin efectuarea unei craniectomii

decompresive pentru mbuntirea prognosticului i scderea valorilor PIC refractare.

Totui, cnd terapia medicamentoas eueaz n a controla valorile PIC, craniectomia

decompresiva poate fi o opiune folositoare.

82%

18%

Cateter intraparenchimatos

Cateter intraventricular

35

La un procent de 27% din pacieni s-a folosit pentru reducerea valorilor presiunii

intracraniene, ca metod terapeutic, craniectomia decompresiva.

Fig. 18 Repartiia lotului n pacieni la care s-a efectuat craniectomie decompresiv i n pacieni la care nu s-

a aplicat ca metod terapeutic craniectomia decompresiv.

Numrul mediu de zile de staionare n secia de TI al pacienilor care au beneficiat de

monitorizare PIC a fost de 13 2 zile. Comparnd numrul de zile de staionare al

pacienilor care au beneficiat de monitorizare PIC cu numrul de zile al pacienilor fr

monitorizare PIC observm o scdere a timpului de edere la pacienii cu monitorizare

PIC.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Pacieti la care nu s-a efectuatcraniectomie decompresiva

Pacieti la care s-a efectuatcraniectomie decompresiva

36

Fig. 19 Repartiia pacienilor n funcie de timpul de staionare n unitatea de TI.

2.3.1. DE CE ESTE NECESAR MONITORIZAREA PIC?

Dei nu a existat pn acum un studiu randomizat care s dovezeasca eficacitatea

monitorizrii PIC n ceea ce privete prognosticul exist suficiente dovezi care s indice

beneficiul monitorizrii asupra pacientului.

Unul din indiciile care ne sugereaz o cretere a edemului cerebral sau formarea unui

hematom sunt semnele de herniere. Monitorizarea PIC ne alerteaz n aceast privin i ne

permite efectuarea unei intervenii chirurgicale nainte de deteriorare, contribuind astfel la

mbuntirea prognosticului.

Monitorizarea PIC ne permite un management terapeutic mai eficient asupra scderii

valorilor crescute ale PIC. Astfel se evit terapia empiric a presupuselor valori crescute

ale PIC la pacienii care au doar o uoar hipertensiune intracranian i aici includem

ischemie cerebral indus de hiperventilaie i dezechilibre electrolitice induse de manitol

i diuretice.

Dup cum este menionat i mai sus monitorizarea PIC este util i n meninerea unor

valori adecvate a PPC, care nu se poate calcula fr monitorizarea presiunii intracraniene,

aceasta fiind diferena dintre tensiunea arterial medie (TAM) i presiunea intracranian

(PIC).

18%

37%

27%

18%

1 - 5 zile

6 - 12 zile

13 - 20 zile

> 20 zile

37

Dei nu exist o dovad clar c monitorizarea PIC duce la un prognostic mbuntit, dup

cum am observat i n cazul pacienilor studiai exist o uoar scdere a numrului de zile

de staionare n TI i a ratei de mortalitate ntre pacienii care au beneficiat de monitorizare

PIC i cei care nu au avut monitorizare PIC.

Nu au existat complicaii n ceea ce privete monitorizarea PIC la pacienii studiai, dar

potenialele complicaii ale monitorizrii pot fi poziionarea greit, riscul de infecie i

hemoragie.

Poziionarea greit este deseori observat la dispozitivele intraventriculare, unde cateterul

este inserat prea mult n ventricul sau rateaz ventriculul.

Infecia legat de monitorizarea PIC se refer de obicei la o cultur LCR pozitiv, iar rata

de infectare raportat variaz larg n funcie de dispozitiv. De exemplu, dispozitivele

intraventriculare au o rat a infeciei cuprins ntre 0% i 10.5%.

Nu exist foarte multe studii cu privire la riscul de hemoragie, dar i aceast variaz cu o

inciden de 1 % la dispozitivele intraventriculare i aproximativ 3 % la cateterele

intraparenchimatoase.

38

3. CONCLUZII

1. Monitorizarea presiunii intracraniene i optimizarea managementului terapeutic n

funcie de valorile PIC i PPC influeneaz semnificativ rata de supravieuire.

2. Meninerea presiunii de perfuzie cerebral la valori normale este necesar n toate

situaiile. Scderea PPC n cazul unei hipotensiuni arteriale trebuie corectat, pentru a

menine PPC la valori normale chiar dac asta nseamn creterea PIC, iar n cazul creterii

PIC cu scderea PPC msurile terapeutice trebuie s duc la scderea PIC pentru ca PPC s

poat revenii la normal.

3. Mortalitatea n cadrul pacienilor cu hemoragie subarahnoidian este corelat cu valori

ale PIC constant crescute i cu hipotensiune arterial, prin urmare prognosticul nefavorabil

este n strns legtur cu valori sczute ale presiunii de perfuzie cerebral.

4. Valorile mari, posttraumatic, ale presiunii intracraniene sunt corelate cu o evoluie

nefavorabil, mai ales n cazul n care PIC nu rspunde la tratament.

5. Complicaiile monitorizrii presiunii intracraniene sunt rare i au o rat de inciden care

variaz n funcie de dispozitiv ntre 1 % i 2.5 %.

6. Managementul terapeutic pentru corectarea creterilor PIC i scderea PPC este

individualizat. Drenajul ventricular, analgezia i sedarea, administrarea de Manitol fac

parte din terapia de prim linie pentru scderea valorilor PIC. Pentru normalizarea valorilor

sczute a PPC se pot administra fluide intavenos sau vasopresoare.

7. Optimizarea tratamentului pe baza monitorizrii presiunii intracraniene i a presiunii de

perfuzie cerebral are rezultate mai satisfctoare dect tratamentul empiric.

8. S-a observat o influen pozitiv asupra timpului de staionare n unitatea de TI la

pacienii care au beneficiat de monitorizarea presiunii intracraniene, fa de pacienii fr

monitorizare PIC.

9. nsumnd toate concluziile putem afirma c monitorizarea presiunii intracraniene este

necesar tuturor pacienilor cu un risc crescut de a dezvolta hipertensiune intracranian,

pentru un mai bun management terapeutic.

39

4. BIBLIOGRAFIE

1. van Gijn J, Rinkel GJ; Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain.

2001 Feb;124:249-78.

2. Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. A multinational comparison of subarachnoid

hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study. Stroke. 2000;31:1054 1061.

3. Quereshi AI, Suri MF, Yahia AM, et.al; Risk factors for subarachnoid hemorrhage.

Neurosurgery. 2001;49:607-612.

4. Chang TR, Kowalski RG, Caserta F, et al; Impact of acute cocaine use on aneurysmal

subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2013 Jul;44(7):1825-9. doi:

10.1161/STROKEAHA.111.000749. Epub 2013 May 7.

5. Etminan N, Beseoglu K, Steiger HJ, et al; The impact of hypertension and nicotine on the size of

ruptured intracranial J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011 Jan;82(1):4-7. Epub 2010 Jul 28.

6. Ruigrok YM, Buskens E, Rinkel GJ; Attributable risk of common and rare determinants of

subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2001 May;32(5):1173-5.

7. Kojima M, Nagasawa S, Lee YE, et.al; Asymptomatic familial cerebral aneurysms.

Neurosurgery. 1998;43:776781.

8. Winn HR, Almaani WS, Berga SL, Jane JA, et al;Thelong-term outcome in patients with

multiple aneurysms: incidence of late hemorrhage and implications for treatment of incidental

aneurysms. J Neurosurg. 1983;59:642 651.

9. Bassi P, Bandera R, Loiero M, et al; Warning signs in subarachnoid hemorrhage: a cooperative

study. Acta Neurol Scand.1991;84:277281.

10. Schievink WI. Intracranial aneurysms. N Engl J Med. 1997;336:2840.

11. Kowalski, RG; Claassen J; Kreiter KT et al: Initial Misdiagnosis and Outcome After

Subarachnoid Hemorrhage: Journal of the American Medical Association February 18, 2004, Vol

291, No. 7

12. Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management

and secondary prevention; Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (December 2008)

13. Ogilvy CS, Carter BS; A proposed comprehensive grading system to predict outcome for

surgical management of intracranial aneurysms. Neurosurgery. 1998 May;42(5):959-68; discussion

968-70.

14. Huston J 3rd, Nichols DA, Luetmer PH, et al. Blinded prospective evaluation of sensitivity of

MR angiography to known intracranial aneurysms: importance of aneurysm size. AJNR Am J

Neuroradiol. 1994;15:16071614.

15. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al; Sensitivity of computed tomography performed within

six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort

study. BMJ. 2011 Jul 18;343:d4277. doi: 10.1136/bmj.d4277.

16. Forster DM, Steiner L, Hakanson S, et al. The value of repeat pan-angiography in cases of

unexplained subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1978;48:712716.238. Gilbert JW, Lee C, Young B.

17. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ; Subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2007 Jan

27;369(9558):306-18.

40

18. Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, Feigin VL, et al; Calcium antagonists for aneurysmal

subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000277.

19. Coil embolisation of ruptured intracranial aneurysms; NICE Interventional Procedures

Guidance, 2005

20. Rajshekhar V, Harbaugh RE. Results of routine ventriculostomy with external ventricular

drainage for acute hydrocephalus following subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien).

1992;115:8;

21. Hijdra A, Braakman R, van Gijn J, et al. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: complications

and outcome in a hospital population. Stroke. 1987;18:10611067.

22. Wermer MJ, Kool H, Albrecht KW, et al; Subarachnoid hemorrhage treated with clipping:

long-term effects on employment, relationships, personality, and mood. Neurosurgery. 2007

Jan;60(1):91-7; discussion 97-8.

23. You SH, Kong DS, Kim JS, et al; Characteristic features of unruptured intracranial aneurysms:

predictive risk J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010 May;81(5):479-84. Epub 2009 Sep 2.

24. http://en.wikipedia.org/wiki/Intracranial_pressure

25. Sef Lucrari dr Stefan Mircea Iencean; Monitorizarea presiunii intracraniene

26. http://www.trauma.org/archive/neuro/PIC.html

27. Sanders MJ and McKenna K. 2001. Mosbys Paramedic Textbook, 2nd revised Ed. Chapter 22, "Head and Facial Trauma." Mosby.

28. HEATON, G.M.; DADDARIO, J.B.: Principles of PIC monitoring . NAAGOGS Clin. Issu.

Perinat. Womans Health Nurs. 1992; 3:498-504.

29. Longstreth WT, Koepsell TD, Yerby MS, et al. "Risk factors for subarachnoid hemorrhage".

Stroke 16 (3): 37785. doi:10.1161/01.STR.16.3.377

30. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med. Jan 26

2006;354(4):387-96

31. Whitfield PC, Patel H, Hutchinson PJ, et al. Bifrontal decompressive craniectomy in the

management of posttraumatic intracranial hypertension. Br J Neurosurg 2001;15:5007.