MODIFICĂRILE ORGANISMULUI MATERN ÎN GESTAŢIE.

DIAGNOSTICUL SARCINIISarcina= Stare fiziologicã Dg de sarcinã - în mod obişnuit, uşor de stabilit

3 grd. de certitudine în demersul diagnostic: - prezumţie - probabilitate- siguranţã (diagnostic pozitiv)

Demersul - în special pe simptome / semne prezumtive, mai ales în prima parte a sarciniiAnamnezã, examen clinic

Semnele şi simptomele - se intricã adesea

Un element poate fi:

simptom - perceput de pacientã

semn - identificat de medic (amenoree, MAF, ↑ în volum a abdomenului, modificãri tegumentare, mamare, contracţii uterine)

De aceea, grupãm mai jos în aceeaşi categorie semnele şi simptomele

AmenoreeaCel mai frecvent motiv de consultaţie Oprire brutală a menstruaţiei la o femeie de vârstă reproductivă cu cicluri regulate în prealabil,

10 zile după data aşteptată a unei menstruaţii Amenoreea de sarcină - întreţinută de estrogenii şi progesteronul secretaţi de către placentă

Elemente ce complică diagnosticul: sarcina la o tânără înaintea menarhei metroragia în timpul sarcinii - confundată cu o menstruaţie amenoreea poate fi cauzată şi de alte situaţii în afara sarcinii

Manifestãri digestiveGreaţã emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 SA)

- se manifestã în prima parte a zilei, pentru câteva ore - poate persista / apare în alt moment- etiologie neclarã

Alte modificãri digestive sunt:- sialoree- modificãri de gust- modificãri de apetit

1

- pirozis- constipaţie

Tulburãri urinarePolakiuria - explicatã de:↑ uterului (exercitã presiuni asupra vezicii urinare)

↑ debitului urinar (poliurie)

Pe mãsurã ce sarcina avanseazã → uterul - organ abdominal

polakiuria ↓

Reapare spre sfârşitul sarcinii - prezentaţia exercitã presiune asupra veziciiManifestãri generale/ neuropsihiceFatigabilitate frecventã la începutul sarciniiasociatã cu somnolenţa

Modificãri neuropsihice - emotivitate exageratã, irascibilitate

↑ temperaturii bazale: 37,1 - 37,7°CSenzaţie de balonare abdominalã

EdemaţierePercepţia mişcãrilor fetaleModificãri cutanateHiperpigmentarea cutanatã - stimularea MSH (melanocyte - stimulating hormone): linea alba → linea nigra Zone eritematoase - în arii diverse pe corp, deseori pe obraji (mascã de sarcinã - cloasmã) şi în palme

Pete maronii - în locuri diverse

Vergeturile - sâni, abdomen, coapse, fese Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunzãtoare unei sarcini precedente (albe sidefii)Modificãri vasculare Varice

Hemoroizi

Fenomene explicate de:

împiedicarea întoarcerii venoase de cãtre uterul gravid

modificãrile ţesutului de colagenModificãri mamare Mãrirea de volum a abdomenului

2

Dupã 12 SA: uterul - organ abdominal → ↑ în volum

Modificãrile de formã ale abdomenului - depind şi de poziţia femeii - mai puţin proeminente în decubitul dorsal

Înãlţimea fundului uterin (cu vezica în stare de depleţie): 20 SA - la ombilic 20-34 SA - înãlţimea fundului uterin (cm) = numãr SA la termen - 33 cm

Circumferinţa abdominalã (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cmModificãri de culoare ale mucoasei vaginale Albastru închis / roşu purpuriu → congestionare = semnul ChadwickModificãri uterine DIMENSIUNI

- 6 SA - mandarinǎ- 8 SA - portocalǎ- 12 SA - grepfruit (aprox. 8 cm)- ia contact ulterior cu peretele abdominal - spre termen - cu abdomenul superior şi ficatul

2. FORMÃ- primele sãptãmâni: ↑ intereseazã diametrul anteroposterior- corpul uterin → aproape globular- formã piriformã → globular şi aproape sferic → umple fundurile de sac vaginale (semnul Noble)

3. CONSISTENŢÃdevine pãstos – elastic (“ca o bucatã de unt”) la 6-8 SA - corpul uterin elastic şi colul = 2 formaţiuni independente - unite de istmul cu o consistenţã scãzutã (semnul Hegar)Contractilitate uterinã Contracţiile Braxton Hicks palpabile, indolore, neregulate pot ↑ în frecvenţã / intensitate în cazul masajului uterinfrecvenţa ↑ în timpul nopţii, la sfârşitul sarciniiPercepţia mişcãrilor active fetale (MAF) variabile în intensitate20 SA (mai devreme de cǎtre multipare), în special în cazul inserţiei placentare posterioarePARACLINIC Radiografie FARMACOLOGICMetroragia de privaţie progesteronicã (la întreruperea unui tratament progestativ) - diferenţiază sarcina de alte cauze de amenoreePONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE În funcţie de gradul de siguranţã diagnosticã

ELEMENTE DE PREZUMŢIE

1. Fenomene digestive

3

2. Fenomene urinare3. Manifestãri generale, fatigabilitate4. Percepţia MAF5. Amenoree6. Diagnostic farmacologic7. Modificãrile glerei cervicale8. Modificãri mamare9. Modificãri ale mucoasei vaginale10. Modificãri cutanate

PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE În funcţie de gradul de siguranţã diagnosticã

2. SEMNE DE PROBABILITATE

- ↑ în volum a abdomenului

- Modificãri uterine

- Modificãri cervicale

- Contracţii Braxton Hicks

- Balotare fetalã

- Palpare fetalã

- Detectarea hCGPONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE În funcţie de gradul de siguranţã diagnosticã

3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC

- Identificarea activitãţii cardiace fetale

- Percepţia MAF (de cãtre examinator)

- Ecografie

- Identificare radiologicãPROTOCOLUL DIAGNOSTIC AL SARCINII ÎN TRIMESTRUL IIII. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENŢIAL AL SARCINIIprezentat anteriorII. GESTITATE, PARITATEGRAD DE GESTAŢIE

Numãrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actualã)

4

Nuligesta = femeie care nu a fost niciodatã gravidã

Multigesta = femeie care a fost deja gravidã, indiferent de rezultatul sarcinii secundigesta (II G) = 2 sarcini anterioareII. GESTITATE, PARITATE2. GRAD DE PARTURIŢIE

Numãrul total de sarcini (inclusiv cea actualã) ajunse cel puţin în trimestrul III (depãşind momentul în care terminarea naşterii s-ar fi soldat cu un avort)

Nulipara = femeie care nu a avut nici o sarcinã ajunsã cel puţin în trimestrul III

Primipara = femeie care a avut o sarcinã dusã cel puţin pânã în trimestrul III

Multipara = femeie care a avut 2 / mai multe sarcini duse pânã în momentul viabilitãţii fetale (trimestrul III); II P = 2 sarciniIII. VÂRSTA GESTAŢIONALÃSãptãmâni de amenoree (SA) - numãrul sãptãmânilor de la începutul ultimei menstruaţii

IMPORTANŢÃ

- interpretarea testelor antenatale

- aprecierea ↑ fetale

- conduita obstetricalã privind suspiciunea de naştere prematurã / sarcinã prelungitã

- planificarea operaţiei cezariene iterativeIII. VÂRSTA GESTAŢIONALÃB. DETERMINARE

1. ANAMNEZÃ- data ultimei menstruaţii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN)

- primele MAF – 18 SA la multipare, 20 SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza)

- cunoaşterea precisã a momentului ovulaţiei sau concepţiei (curba terminã, determinarea picului LH, inducţia ovulaţiei, FIV)

2. EXAMEN CLINIC- dimensiunile uterine / mãsurarea înãlţimii fundului uterin

- vârsta (luni) = [înãlţime (cm) / 4] + 1

- primele BCF / Doppler (imprecis)III. VÂRSTA GESTAŢIONALÃB. DETERMINARE

3. ECOGRAFIE

5

- cea mai precisã - în special în cazul utilizãrii mai multor parametri:

a) în primul trimestru:- diametrul mediu al sacului gestaţional- lungimea cranio-caudalã

b) în trimestrele II, III:- diametrul biparietal (BPD)- circumferinţa cranianã - circumferinţa abdominalã (AC)- lungimea femurului (FL)

IV. VIABILITATEA FETALÃELEMENTE DIAGNOSTICE

- Mişcãri fetale - pacient, examinator, ecografie

- Activitatea cardiacã fetalã - auscultaţie, Doppler, ecografie

B. APRECIEREA BUNÃSTÃRII FETALE

- Cantitatea de lichid amniotic

- MAF, respiraţie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracţie / stimularea acusticã)

- Profil biofizic

- Velocimetrie arterialã, Doppler ombilicalã, cerebralã

DIAGNOSTICUL MORŢII FETALE - prezentat în capitolul corespunzǎtorV. NUMÃRUL FEŢILORPalpare

Numãrul focarelor de auscultaţie

Ecografie VI. ORIENTARE, PREZENTAŢIE, POZIŢIEPrecizarea localizãrii fãtului în uter / pelvis – Importanţã: mecanismul travaliului şi deciziile medicale corespunzãtoareSe realizeazã prin: palparea abdominalã, tuşeu vaginal, auscultaţie şi - în caz de necesitate - ecografie (rar - radiologie, CT, RMN)

A. ORIENTARERelaţia între cele 2 coloane vertebrale (axele longitudinale ale acestora): fetalǎ şi maternǎ

- longitudinalã (verticalã) - mama şi fãtul - orientaţi în acelaşi ax- transversã - fãtul poziţionat la 90° faţã de coloana maternã- oblicǎ - fãtul în poziţie intermediarã între orientarea longitudinalã şi transversã

VI. ORIENTARE, PREZENTAŢIE, POZIŢIEB. ATITUDINE

6

- relaţia diferitelor pãrţi fetale între ele

- în mod normal: fãtul = flexie universalã - rezultatã prin tipul de ↑ fetalã şi prin necesitatea fetalã de a ocupa cât mai puţin spaţiu din cavitatea uterinã

- ecografia - utilã VI. ORIENTARE, PREZENTAŢIE, POZIŢIEC. PREZENTAŢIE

= porţiunea voluminoasã fetalã plasatã cel mai jos în pelvisul matern sau în proximitatea acestuia

- poate fi simţitã prin orificiul cervical / uterin la tuşeul vaginal

- partea prezentatã determinã tipurile de prezentaţie:

1. PREZENTAŢIE CRANIANÃ - 3 tipuri, în funcţie de gradul de flexie al capului:

- occipitalã – flectatã

- bregmaticã – incomplet flectatã

- frontalã – parţial deflectatã

- facialã – complet deflectatãVI. ORIENTARE, PREZENTAŢIE, POZIŢIEC. PREZENTAŢIE

2. PREZENTAŢIE PELVIANÃ - 3 tipuri:

- completã - flexie la nivelul articulaţiilor coapsei şi genunchiului

- incompletã - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului

- intermediarã - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi în poziţie inferioarã (rarã)

3. PREZENTAŢIE UMERALÃ - descrisǎ în orientarea transversã

4. În orientãrile oblice partea prezentatã este de obicei umãrul sau mânaD. POZIŢIE, VARIETATE DE POZIŢIE1. POZIŢIA

= relaţia unui punct arbitrar ales de pe prezentaţia (partea prezentatã) fetalã şi partea dreaptã sau stângã a pelvisului maternElementul de reper este, în funcţie de prezentaţie:

- occiputul - prezentaţia cranianã flectatã (occipitalã)

7

- fruntea - prezentaţia bregmaticã- nasul - prezentaţia frontalã- mentonul - prezentaţia facialã- sacrul - prezentaţia pelvianã

Pentru fiecare prezentaţie - 2 poziţii: dreaptã şi stângãD. POZIŢIE, VARIETATE DE POZIŢIE2. VARIETATEA DE POZIŢIE

= relaţia unei anumite porţiuni (element de reper) a pãrţii prezentate cu partea anterioarã, lateralã (transversã) sau posterioarã a pelvisului matern Existã, deci:

3 varietãţi pentru fiecare poziţie (dreaptã şi stângã)

8 varietãţi pentru fiecare prezentaţie - 3 drepte, 3 stângi, una anterioarã şi una posterioarãD. POZIŢIE, VARIETATE DE POZIŢIE3. PREZENTAŢIA (ORIENTAREA) TRANSVERSÃ

- În aceastǎ situaţie, varietatea de poziţie - 2 modalitãţi:

relaţia dintre un anumit umãr (acromion) - drept sau stâng - şi partea dreaptã sau stângã a pelvisului matern

relaţia între extremitatea cefalicã fetalã şi partea dreaptã sau stângã a pelvisului matern, cu precizarea poziţiei - anterioarã / posterioarã - a spatelui fetal

DETERMINAREA poziţiei şi a varietǎţii de poziţie - examen clinic (palparea abdominalã şi, în special, tuşeul vaginal)E. NIVELUL PREZENTAŢIEI“station” = element esenţial de diagnostic, în special în travaliuF. PROCEDURI DE DETERMINAREF. PROCEDURI DE DETERMINARE Manevrele LeopoldF. PROCEDURI DE DETERMINARE2. AUSCULTAŢIE

Susţine informaţiile obţinute prin palpare

Zona de auscultaţie maximã a BCF depinde de prezentaţie şi de gradul de angajare: - prezentaţia cefalicã - la jumãtatea (sau unirea dintre 1/3 şi 2/3 a) distanţei dintre ombilic şi

spina iliacã anterosuperioarã- prezentaţiile occipitale anterioare - mai aproape de linia medianã- varietãţile posterioare - mai lateral- prezentaţia facialã - mai aproape de ureche, de partea opusã spatelui- prezentaţia transversã - paraombilical- prezentaţia pelvianã - la nivelul sau uşor deasupra ombilicului, paraombilical

F. PROCEDURI DE DETERMINARE3. TUŞEUL VAGINAL

8

Elemente importante de diagnostic al prezentaţiei, poziţiei, varietãţii de poziţie şi gradului de angajare (precum şi a scurtãrii / ştergerii colului uterin şi a statusului membranelor amniotice)

4. IMAGISTICÃ

Ecografia - acurateţe de 100%

Rar - radiografia (o singurã expunere)VII. STAREA MEMBRANELORintacte sau rupte; diagnosticul se face clinic şi paraclinic VII. STAREA MEMBRANELORintacte / rupte

diagnosticul se face clinic şi paraclinic VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNB. PELVIMETRIE INTERNÃ

Prin tuşeu vaginal: - încercarea de atingere a promontoriului - imposibilã normal / în caz contrar se apreciazã

diametrul util (DU - promontoretropubian, conjugata vera) prin scãderea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm; proeminenţa promontoriului

- concavitatea, suprafaţa sacrului

- conturul strâmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (în mod normal urmãrite numai pe 2/3 anterioare)

- spinele sciatice

- strâmtoarea inferioarã, unghiul subpubian (normal: 60-90°)VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNC. PELVIMETRIA RADIOLOGICÃ

- Rar utilizatã:prezentaţie pelvianã paciente cu fracturã de pelvis evaluarea posibilitãţii de naştere vaginalã dupã cezarianã suspiciune de macrozomie lipsã de progresiune a travaliului dupã stimulare ocitocicã

- 1 expunere anteroposterioarã + 1 expunere lateralã – mãsurãtori precise şi reproductibileVIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNC. PELVIMETRIA RADIOLOGICÃ

1. STRÂMTOAREA SUPERIOARÃ- diametrul antero-posterior = 10,5-11,5 cm

9

- diametrul transvers = 11,5-13,5 cm = 20-24 cm

2. STRÂMTOAREA MIJLOCIE- diametrul antero-posterior = 11-12 cm- diametrul transvers = 10-11 cm

= 20-22 cm

3. STRÂMTOAREA INFERIOARÃ- diametrul antero-posterior = 6,5-7,5 cm- diametrul transvers = 9,5-10,5 cm

= 16-18,5 cmVIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERND. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE

1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATÃ (CT)

- mai precisã decât radiografia, uşor de realizat şi de interpretat, cu expunere diminuatã fetalã

- evaluarea atitudinii şi poziţiei fetale

Date importante:

- Strâmtoarea superioarã- diametru antero-posterior 10 cm- diametru transvers 11,5 cm

- Diametru biischiatic 9,5 cm

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERND. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE

2. RMN

Avantaje: - lipsa radiaţiei ionizante, - rezoluţie şi contrast superioare CT (utile mai ales la pacienţii obezi)

Contraindicaţii: - pacienţii cu proteze metalice

DEZAVANTAJ COMUN cu al tomografiei computerizate (CT) = cost ridicatVIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERNE. ECOGRAFIA

utilizatã în special împreunǎ cu pelvimetria radiologicã – determină prognosticul trecerii fãtului prin filiera pelvinã

10

11