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Data in fata mea/noastra,

Azi ...........................................

Membru comisie de cercetare/inspector de munca .........................................

Posesor legitimatie nr. ........../...................

Membrii comisiei de cercetare a evenimentului:

 

DECLARATIE

 

Subsemnatul/Subsemnata, ................................................, fiul (fiica) lui ............... si al (a) .................,nascut(a)in localitatea ................................................ Judetul ..................................., la data de ..............,cu domiciliul stabil in judetul ................................................, localitatea ...................................................,str. ........................................................ nr. .........., bl. ........, sc. ......, et. ....., ap. .........., sectorul ........,posesor al BI/CI seria ........, nr. ..................., eliberat(a) la data de ......................., CNP ...............................,de profesie .................................., angajat(a) la ..............................................................,din data de ..........................., in functia de ......................................................, cu privire la evenimentul din data de ............................, ora ........., ce a avut loc la .........................................................................,la locul de munca ......................................,situat..............................................................................................................................................................., si in care au fost implicati numitii: ..................................... ........................................................................................................... declar urmatoarele:

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Semnatura,................

NOTA:

Cand randurile pentru declaratie nu sunt suficiente, aceasta se va continua pe pagini separate, care vor fi numerotate si semnate de declarant.