MIOCARDITA

11/98

Şef Lucrări Dr. Ciprian Rezuş Clinica a IIIa Medicală-Cardiologica

Spitalul Clinic Judetean de Urgente Sf. Spiridon Iaşi UMF Gr. T. Popa Iaşi

Definiţie

•  Inflamaţie a miocardului însoţită de necroză şi/sau leziuni degenerative ale celulelor miocardice (în absenţa evenimentelor ischemice), consecinţă a expunerii la antigene externe (virale, bacteriene, parazitare, fungice, medicamente) sau la triggeri interni (activarea auto-imună împotriva autoantigenelor).

•  ”Cardiomiopatie inflamatorie” conform clasificării OMS.

Clasificarea clinico-morfologică

•  Miocardita acută •  Miocardita cronică – relativ rară – aspect de CMD

Clasificarea etiologică •  Miocardite infecţioase •  Miocardite neinfecţioase

Clasificarea histopatologică •  Miocardita limfocitară

– Virala, imuna, polomiozita, sarcoidoza, Kawasaki •  Miocardita eozinofilică

–  Idiopatica, parazitara, hipersensibilizare la droguri, hipereozinofilie, CM restrictiva

•  Miocardita cu celelule gigante sau granuloame –  Idiopatica, Sarcoidoza, Infectioasa, Poliartrita

reumatoida, RAA, hipersensibilizare la droguri •  Miocardita neutrofilica sau mixta

–  Idiopatica, Infectie, Ischemie, Toxicitatea drogurilor

•  Incidenţa şi prevalenţa sunt dificil de apreciat •  O estimare ar fi între 8-10 la 100 000 (12% din pacienţii cu

moarte subită; 40-50% din pacienţii cu CMD) •  Incidenţă similară la bărbaţii şi femei •  Vârsta medie este de 42 ani.

Epidemiologie

Etiologie •  Infecţii

–  Virale –  Bacteriene, ricketssiene, spirochetozice –  Protozoare –  Metazoare –  Fungice

•  Toxice –  antracicline, catecolamine, interleukine, α 2 interferon

•  Hipersensibilizare •  Boli autoimune

Infecţiile virale Agentul etiologic cel mai frecvent

•  Virusul Coxsackie B (mai rar A) •  Virusuri ECHO •  Poliovirus •  Citomegalovirus •  Virusurile Hepatitei B şi C •  HIV •  Influenza (A, B) •  Coronavirusuri •  Arbovirusuri •  Virusul varicelo-zoosterian •  Virusul Epstein-Barr

Bacterii, ricketsii, spirochete

•  Bacilul difteric •  Salmonela typhi •  Mycoplasma pneumoniae •  Chlamydia pneumoniae, trachomatis, psittaci (psitacoza) •  Streptococul β hemolitic •  Mycobacterium tuberculosis •  Neisseria meningitidis •  Coxiella burnetii (febra Q) •  Treponema pallidum

11/98

Protozoare, Metazoare, Fungi

Protozoare •  Trypnosoma cruzi

(Boala Chagas) •  Toxoplasma gondii

Metazoare •  Trichina Spiralis •  Echinococoza

Fungi •  Aspergillus •  Candida •  Blastomices •  Coccidioides •  Cryptococcus •  Histoplasma

11/98 medslides.com 9

Medicamente cauzatoare de miocardite de hipersensibilitate

Antibiotice Amfotericina B Ampicilina Cloramfenicol Penicilina Tetraciclina Streptomicina

Sulfonamide Sulfadiazina Sulfisoxazol

Anticonvulsivante Fenitoina Carbamazepina

Tuberculostatice Izoniazida Para-aminosalicilat

Antiinflammatorii Indometacin Oxyfenobutazona Fenilbutazona

11/98 10

Diuretice Acetazolamida Clorthalidona Hidroclorothiazida Spironolactona

Altele Amitriptilina Metilldopa

Alte cauze de miocardită

Toxine •  Cocaina •  Agenţi chimioterapeutici •  Litiu •  Teofilina •  Chinidina •  Hidroxiclorochina •  Amfetamine

11/98

Boli autoimune •  LES •  Sclerodermia •  Dermatomiozita •  Polimiozita •  Granulmatoza Wegener •  Poliartrita reumatoidă •  Sdr. Churg-Strauss

Fizopatologie

Injuria miocardică apare prin următoarele mecanisme:

•  Efect direct citotoxic al agentului cauzant •  Răspuns imun secundar •  Expresia citokinică în miocard •  Inducerea aberantă a apoptozei

11/98

11/98 medslides.com 13

Fiziopatologie

Fiziopatologie

În miocardita virală •  virusul poate duce la distrugere celulară sau

hipertrofie, intervenind direct asupra căilor de sinteză a proteinelor şi de semnalizare

sau •  poate modifica citoscheletul miocitelor şi

determină cardiomiopatie dilatativă.

Anatomopatologie

•  MACROSCOPIC –  Inima moderat dilatată, flască friabilă –  Culoare galbuie, pete echimotice sau hemoragii

punctiforme (subepicardic) –  Leziunile sunt pe ambii ventriculi, dar VS poate fi mai

dilatatat, cu pereții mai subțiați –  In cazurile cu evoluție prelungită trombi

intraventriculari (aspect macroscopic de CMD) –  In formele virale sau septice, însoțite de pericardită

seroasă sau purulentă (miopericardită)

Anatomopatologie

•  Din punct de vedere histologic nicio modificare nu este specifică.

•  Conform criteriilor Dallas: “infiltrat inflamator al miocardului cu necroză/

degenerare a miocitelor adiacente, şi care nu este tipic pentru modificările ischemice asociate bolii coronariene”

Clasificarea histologică (criteriile Dallas 1986)

•  Biopsia iniţială –miocardită: necroză/degenerare/

ambele în absenţa BCI+infiltrat inflamator adiacent sau fibroză sau ambele

–miocardita ‘borderline’: infiltrat inflamator rar sau afectare miocardică inaparentă

–fără miocardită: fără infiltrat inflamator sau afectare miocardică

•  A 2-a biopsie

–miocardită sau fibroză persistente sau ambele

–miocardită sau fibroză în remisiune sau ambele

–miocardită sau fibroză vindecate sau ambele

Anatomia patologică

În plus faţă de criteriile Dallas se utilizează criterii imunohistochimice – mai sensibile, mai specifice, relevanţă prognostică mai mare comparativ cu criteriile Dallas.

- zone congestive, hemoragice (degenerescenţa miocitelor) - dilatare de VS

Infiltrat inflamator interstiţial şi perivascular modificări degenerative ale cardiomocitelor

•  Miocardita fulminantă (17%) - Debut acut - Rezoluţie completă, spontană/deteriorare rapidă şi deces prin IC - Histologic: infiltrate inflamatorii multiple cu rezoluţie completă

•  Miocardita acută (65%) - Debut insidios - Compromitere C-V moderată şi recuperare incompletă adesea IC - Histologic: infiltrate inflamatorii active sau borderline cu rezoluţie completă

•  Miocadita cronică (11%) - Disfuncţie cardiacă uşoară/moderată, ocazional cu fiziologie restrictivă - Histologic: fibroză în evoluţie sugerând modificări inflamatorii cronice

Clinico-patologic

Tabloul clinic •  Polimorf, nespecific, modificări variabile – posibil

în relaţie cu maturitatea sistemului imun.

•  Majoritatea cazurilor sunt clinic silenţioase.

•  Tipic: fenomene de IC instalate acut la un pacient fără o afecţiune cadiacă subiacentă şi cu un risc cardiovascular scăzut.

Tabloul clinic

•  60% din pacienţi au antecedente de intercurenţă respiratorie cu 1-2 săptămâni înainte de debut.

•  Se poate manifesta sub forma unui sindrom de durere toracică: de la durere toracică anterioară uşoară de miopericardită acută (35%) şi până la durere intensă care mimează IMA (mai frecvent la tineri).

Tabloul clinic M. acută •  Simptome nespecifice; •  Cele mai frecvente: astenie (82%),

dispnee de efort (81%), aritmii (55%), palpitaţii (49%),

durere toracica anterioară (26%) •  Semne şi simptome de IC acută

Tabloul clinic

•  Aritmii: - sincopă - palpitaţii determinate de bloc atrioventricular

(Adam-Stokes) - tahicardii ventriculare - moarte subită

Examenul fizic

•  Suflu de insuficienţă mitrală recentă •  Galop protodiastolic/presistolic •  Frecătură pericardică/pleurală •  Stază pulmonară cu ortopnee •  Turgescenţă jugulară şi hepatomegalie •  Tahicardie •  Hipotensiune arterială

Examenul fizic

Elemente specifice: -  Miocardita din sarcoidoză: limfadenopatie,

aritmii, afectarea altor organe (70%) -  RAA: criteriile Jones -  M. eozinofilică – rash maculopapular pruriginos şi

istoric de utilizare a unui agent incriminat în dezvoltarea miocarditelor

-  M. cu celule gigante: TV susţinută şi IC rapid progresivă

Biologic •  VSH ↑ 60% din cazuri •  Leucocitoză 25% din cazuri •  CK-MB ↑ 12% din cazuri •  Troponina I, LDH, TGO, CK – creşteri pasagere •  O creştere de 4x a titrului IgG pe o perioadă de 4-6

săptămâni e necesară pt. documentarea infecţiei virale •  Teste imunologice specifice: celule lupice, Ac

antinucleari •  Ac antimiocardiaci nu sunt specifici pentru miocardită,

pot apărea şi în CMD medslides.com 29

Electrocadiograma

•  Tahicardie sinusala •  Modificări difuze de ST-T •  Pattern de IMA •  BRS în 20% din cazuri •  BAV complet cu sincope Stokes-Adams •  Aritmii ventriculare şi supraventriculare

11/98 medslides.com 30

•  microvoltaj DI, DII, DIII, aVR, aVL •  T negativ V₂-­‐V₆

•  supradenivelare segment ST-T V₂-V₃, T negativ V₁-V₆

•  P pulmonar DII, DIII

11/98

Radiografia toracică

•  Poate fi normală •  Aspect de cardiomegalie şi stază pulmonară •  Aspect de pneumonie virală sau bacteriană

Ecocardiografia

•  Utilă în managementul pacientului cu miocardită acută;

•  Totuşi semnele sunt nespecifice: – Disfuncţie sistolică de VS cu tulburări de cinetică

segmentară – VS normal sau uşor dilatat – Reducerea FE – Grosime parietală crescută – Trombi ventriculari în 15% din cazuri – Lichid pericardic

Ecocardiografia

•  În miocardita fulminantă : -  Dimensiuni diastolice aproape normale -  Creşterea grosimii septului

•  Miocardita acută: - Dimensiuni crescute diastolice; pattern restrictiv - Grosimea septului normală

Alte tehnici imagistice

•  Scintigrafia cu Ac monoclonali antimiozină marcaţi cu Indium 111 → care se fixează pe miocitele necrozate

•  Scintigrafia cu Gallium 67→fixarea sa în miocard reflectă gradul infiltrării miocardice

•  Rezonanţa magnetică nucleară – permite vizualizarea întregului miocard şi astfel şi a leziunilor focale caracteristice miocarditei

(înalt sugestiv: afectare difuză sau heterogenă a per. lateral, a regiunilor subepicardice sau epicardice medii sau în combinaţii)

•  Coronarografia

Biopsia endomiocardică

Utilizarea de rutină nu este indicată. •  Este considerată “standardul de aur” pt. stabilirea dg •  Se efectuează prin cateterizarea VD cu

endobioptomul şi recoltarea de fragmente din SIV •  Se foloseşte mai ales pt. stabilirea oportunităţii unui

tratament imunomodulator •  De considerat la pacienţii cu: IC rapid progresivă în

ciuda terapiei convenţionale şi cu debut recent al aritmiilor ventriculare sau al tulburarilor de conducere.

Biopsia endomiocardică

Recomandările recente ale ACC/AHA: -  IC cu debut<2 săpt. asociate cu VS dilatat sau de

dimensiuni normale şi cu compromitere hemodinamică (I) -  IC cu debut recent între 2 săpt şi 3 luni asociate cu VS

normal/dilatat şi cu aritmii ventriculare noi, BAV gr. II/III sau fără răspuns la terapie în 1-2 săpt. (I)

-  IC de >3 luni asociată cu VS dilatat şi cu aritmii ventriculare noi, BAV gr. II/III sau fără raspuns la terapie în 1-2 săpt (IIa)

-  IC asociată şi CMD indiferent de durata asociată cu suspiciune de reacţie alergică şi/sau eozinofilie (IIa)

SPECTRUL DE PREZENTARE AL MIOCARDITELOR

•  Fatigabilitate neexplicata (adesea după stare febrilă sau infecțioasă) •  Dureri toracice •  Tahicardie sinusală neexplicată •  Pericardită acută •  Galop ventricular •  ECG anormală •  Ecocardiogramă anormală •  Cardiomegalie recentă (Rx, Eco) •  Aritmii atriale sau ventriculare •  Bloc AV (parțial sau complet) •  Insuficiență cardiacă acută, recentă sau neexplicată, •  Infarct miocardic ”atipic” •  Șoc cardiogen •  Moarte subită

EFICACITATEA METODELOR DE DIAGNOSTIC

MODALITATE DIAGNOSTICĂ SENZITIVITATE SPECIFICITATE Modificări ECG (bloc AV, mod.Q, ST) 47% ? Troponina 34-53% 89-94% CK-MB 6% ? Ac antirus sau miozină 25-32% 40% Scintigrafia cu indium 85-91% 34-53% ECO (disfuncția ventriculară) 69% ? MRI 86% 95% BEM 35-50% 78-89% Biopsie miocardică (genom viral PCR) 38-65% 80-100%

Prognostic •  Factori care influenţează nefavorabil:

- vârste extreme - disfuncţie miocardică severă

- anomalii ECG - sincopa

•  Factori favorabili: - funcţie VS păstrată - istoric recent - prezentare fulminantă la debut

Istorie naturală

•  In faza acută prognosticul este negativ indiferent de clasificarea clinico-patologică

•  La cazurile spitalizate supravieţuirea la 11 ani a fost de 93% pt. pacienţii cu miocardită fulminantă

•  Până la 1/2 din pacienţi dezvoltă cardiomiopatie subsecventă de la 3 luni până la 13 ani

Diagnosticul pozitiv

•  Se bazează pe: -  Contextul etiologic; -  Examenul obiectiv; -  Modificări ECG recente (şi de obicei regresive); -  Modificări de cinetică parietală; -  Elemente de disfuncţi ventriculară; -  Sindrom febril;

Diagnostic diferenţial

•  CMD cu stare febrilă; •  Cardiomiopatii specifice (ischemică, metabolică,

alcoolică); •  Modificări ECG în stările febrile, hipoxice,

diselectrolitice, iatrogene •  Între micarditele infecţioase şi cele neinfecţioase

Tratament

•  În general boala este autolimitată. 1.  Managementul disfuncţiei de VS 2.  Repausul la pat minim 14 zile (efortul poate intensifica răspunsul

inflamator, necroza, remodelarea cardiacă) 3.  Oxigenoterapie în cazurile cu dispnee, IC, infiltrate pulmonare 4.  Tratamentul aritmiilor : -pacing temporar în caz de BAV complet; -antiaritmice ( Mexiletin, Amiodarona - în aritmii ventriculare

persistente, Digitală în tahiaritmii supraventriculare ) 4.Terapia imunosupresoare – rezervată doar cazurilor refractare la terapie şi

pt. cele cu miocardită cu celule gigante confirmate prin biopsie 5. Transplantul cardiac – ultima alternativă

•  Ghidurile nu recomandă utilizarea de rutină a imunosupresoarelor.

Tratament

Alte terapii: •  Nifurtamox în boala Chagas •  Ganciclovir iv pt miocardita produsă de CMV •  IFN •  Ig iv •  Antihelmintice în cazul miocarditelor produse de

protozoare •  Modularea sistemului imun

Algoritm terapeutic

Trial-uri clinice pentru regimuri terapeutice în miocardită

•  Intervention in myocarditis and acute cardiomyopathy (IMAC) study

•  Gigant cell myocarditis study •  Myocarditis Treatment Trial •  Immunosuppresive therapy for active

lymphocitic myocarditis

Myocardial Treatment Trial 111 patients with active myocarditis

Age 42 ± 14 years Sex 62% male Ejection fraction 0.24 ± 0.10 Chest pain 35% Increase MB-CK 12% Flulike symptoms 59% Increased ESR 61% Elevated WBC 24% Fever 18%

Circulation 1991;84(suppl II):II-2

Monitorizare

•  Urmărirea clinică îndeaproape, întrucât se poate dezvolta cardiomiopatia dilatativă

•  Iniţial intervale de 1-3 luni pentru stabilirea dozelor terapeutice şi a gradului de activitate fizică

FORME SPECIALE DE MIOCARDITĂ

•  MIOCARDITA CU CELULE GIGANTE •  AFECTAREA MIOCARDICĂ LA PERSOANELE INFECTATE CU HIV •  MIOCARDITA DIN TRICHINOZĂ •  MIOCARDITA DIN BOALA CHAGAS (parazitoza cu protozoarul Trypanosoma

Cruzi) •  MIOCARDITE PRIN HIPERSENSIBILIZARE (reacții anafilactice, boala serului,

reacții la vaccinuri, reacții la un număr de medicamente) –  ANTIBIOTICE (sulfonamide, Bblocante, tetracicline, aminoglicozide) –  MEDICAȚIE CARDIACĂ (metildopa, dobutamina, thiazide, furosemid, chinidină, lidocaină,

procainamida) –  ANTIEPILEPTICE (fenitoina, carbamazepina) –  PSIHOTROPE (antidepresive triciclice, fenotiazine, clozapine) –  ANTIMICOBACTERIENE (streptomicină, izoniazid) –  ALTELE (AINS, metilxantine, sulfoniluree)

•  MIOCARDITE DE CAUZĂ TOXICĂ –  Amfetamine, antidepresive triciclice, antihipertensive, antracicline, catecolamine, cocaina,

ciclofosfamida, cobalt, 5 –fluoruaracil, paracetemol, xantine (cofeina, teofilina)

Vă mulţumesc!