Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Medicină Preventivă, Centrul SIDA

INSTRUCŢIUNE

Privind profilaxia intra-spitalicească a infecţiei HIV/SIDA

în practica medicală

Chişinău - 2006

Instrucţiunea este elaborată de Centrul Naţional Ştiinţifico - Practic de Medicină Preventivă, Centrul SIDA

Instrucţiunea este destinată lucrătorilor instituţiilor medico-sanitare publice şi departamentale din Republica Moldova şi are menirea de a informa lucrătorii medicali privind aplicarea şi respectarea precauţiilor universale în scop de reducere a infecţiei HIV/SIDA în instituţiile medico-sanitare.

Autori: Ştefan Gheorghiţă, Ecaterina Rotaru, Nicolae Bordeniuc

Referenţi:Viorel Prisăcari - epidemiolog principal al MS şi PS, şef catedră

epidemiologie USMF "Nicolae Testemiţanu, dr. hab. şt. med, profesor universitar, "Om emerit al Republicii Moldova"

Gabriel Obreja - dr. şt. med., conferenţiar universitar USMF "Nicolae Testemiţanu.

2

Cuprins :

1. Introducere…………………………………………………………..…… 4

2. Scurt istoric………………………………………………………….…… 4-53. Riscul profesional de contaminare cu HIV a personalului medical ……… 64. Strategii de reducere a riscului transmiterii HIV………………………… 6-7

4.1. Precauţiile universale (PU) ::::::::::::…………………………………. 7-84.2. Aplicarea precauţiilor universale ………..…………………………… 84.2.1. Utilizarea echipamentului de protecţie adecvat, corect, complet…… 8-94.3. Spălarea mâinilor şi a altor părţi ale tegumentelor………………… 9-114.4.Prevenirea accidentelor şi a altor tipuri de expunere profesională… 11-124.5.Prevenirea lezării tegumentelor cu ace sau instrumente tăioase…… 12-13

5. Produsele biologice pentru care se aplică precauţiile universale…………. 146. Realizarea măsurilor de protejare…………………………………………. 14-15

6.1.Realizarea măsurilor în caz de accident……………………………….. 15-166. Prevenirea transmiterii infecţiei cu HIV în maternitate………………… 16

7.1.Precauţii universale (PU)……………………………………………… 167.2.Recomandări specifice………………………………………………… 167.3.Spălarea mâinilor……………………………………………….……... 177.4.Înţeparea cu ace şi alte accidente……………………………………… 177.5.Precauţii pentru personalul medical care prezintă leziuni

cutanate………17

7.6.Precauţii pentru femeile gravide care lucrează în sectorul medical.…….

17

7.7.Materialele şi produsele ce urmează a fi aruncate…………………… 17-187. Prevenirea transmiterii infecţiei cu HIV în stomatologie……………… 18

8.1.Riscul transmiterii HIV între stomatologi şi pacienţi…………………. 188.2.Transmiterea HIV de la pacient la stomatolog………………………… 188.3.Seroprevalenţa HIV în rândul stomatologilor……………………….…. 188.4.Transmiterea HIV de la stomatolog la pacient………………………… 198.5.Contactul cu sânge în timpul tratamentului stomatologic…………… 198.6.Frecvenţa accidentelor profesionale la stomatologi…………….…….. 198.7.Prevenirea expunerii profesionale faţă de sânge în serviciile de

stomatologie……………………………………………………….………… 19-208. Prevenirea transmiterii infecţiei cu HIV în cadrul transfuziilor……… 2010.Prevenirea transmiterii infecţiei cu HIV în dializă……………….……….. 2111.Prevenirea transmiterii infecţiei cu HIV în laborator…………………… 2212.Prevenirea transmiterii infecţiei cu HIV în serviciile de morgă şi anatomie patologică/histologie ……………………………………………… 231. Precauţii pentru chirurgi, ortopezi în sala de operaţie……………….…… 242. Implementarea precauţiilor universale…………………………….……. 253. Tabelul - 2 264. Recomandări de expunere profesională care fac obiectul PU.…………… 27-285. Bibliografie………………………………………………………………. 28

3

I. ÎNTRODUCERE

SIDA şi efectele sale privite din punctul de vedere al personalului medical şi paramedical sunt un mare motiv de îngrijorare. Datorită intervenţiei directe în plăgi, traume, fracturi, care necesită manopere instrumentale, personalul medical de toate specialităţile sunt în mare pericol de contaminare şi echipele de lucru trebuie să aplice măsuri suplimentare de protecţie a lor, dar şi a pacienţilor lor. În acelaşi timp, personalul medical trebuie să asigure o îngrijire de înaltă calitate pacienţilor lor, inclusiv celor cunoscuţi a fi HIV pozitivi.

Problema infecţiei cu HIV în ceea ce îi priveşte pe toţi medicii şi asistentele medicale, indiferent de profil şi în mod special pe chirurgi, în timpul practicii manoperelor invazive, are două aspecte principale:

1. Mijloacele prin care se asigură îngrijirea pacienţilor în cele mai bune condiţii;

2. Căile de protejare pentru ei însuşi şi colegii lor de echipă concomitent cu acordarea îngrijirilor medicale de cea mai înaltă calitate tuturor pacienţilor, indiferent de statusul serologic HIV al pacienţilor.

Epidemia de SIDA pune corpul medical în situaţia de a lupta cu o boală incurabilă, cu o răspândire de proporţii greu de imaginat sau de controlat şi care încă nu este bine cunoscută.

II. SCURT ISTORIC DESPRE HIV/SIDA

Primele cazuri de infecţie cu HIV/SIDA oficial au fost înregistrate în SUA în 1982. Iniţial, părea o boală specifică unor anumite grupuri de populaţie (homosexuali, narcomani), dar, în scurt timp, a devenit o boală majoră de de sănătate publică în toată lumea.

1983 – Centrul de Control a Bolilor (CDC) Atlanta, SUA, elaborează definiţia SIDA.

1983 – Luc Montoagnier (Franţa) şi ulterior Robert Gallo (SUA) izolează virusul HIV.

1983, decembrie – sunt declarate, de către CDC, 42 cazuri de SIDA la copii.1985 – guvernele unor ţări europene iau decizia ca sângele donat să fie testat

pentru a se exclude infectarea lui cu virusul HIV.1987 – OMS anunţă Programul Global SIDA (GPA).

1987 – este declarat primul caz de infectare cu HIV a unui cetăţean al Republicii Moldova.

4

1987, mai – este creat laboratorul de diagnostic SIDA, iar în octombrie 1998 este constituit Centrul Republican de Profilaxie şi Combatere SIDA al R. Moldova.

1993, 25 mai – Parlamentul Republicii Moldova adoptă legea nr. 1415.XII “Cu privire la profilaxia maladiei SIDA”.

1995 – Guvernul Republicii Moldova aprobă programul Naţional de profilaxie şi combatere a maladiei SIDA şi bolilor sexual transmisibile.

În perioada 1987 – 2002 în republică s-au efectuat circa 5,4 mln analize la HIV/SIDA.

2001, 18 iunie – Guvernul Republicii Moldova aprobă Programul naţional de profilaxie şi combatere a infecţiei HIV/SIDA şi infecţiilor cu transmitere sexuală pe anii 2001 – 2005.

2001, iunie NewYork – a XXVI-a sesiune Specială ONU adoptă Declaraţia privind ataşamentul la combaterea HIV/SIDA

2002 – 2005 – Fondul Global SIDA/TB/ Malarie şi Banca Mondială pentru realizarea strategiilor şi activităţilor anti HIV/SIDA.

2005, 05 septembrie Guvernul Republicii Moldova aprobă Programul naţional de profilaxie şi control al infecţiei HIV/SIDA şi infecţiilor cu transmitere sexuală pe anii 2006 – 2010.

Ce este HIV/SIDA

HIV (Human Immunodeficiency Virus = virusul imunodeficienţii umane) este un virus care determină în timp SIDA la persoanele pe care le infectează.

SIDA – Sindromul de Imunodeficienţă Dobândită, manifestări de boală (semne şi simptoame) ce apar prin prăbuşirea imunităţii (în special distrugerea limfocitelor T) determinată de infecţia cu HIV.

Pentru Republica Moldova infecţia HIV/SIDA continuă să rămână o problemă prioritară de sănătate publică. Pe parcursul anilor 1987 – 2005 au fost depistate 2782 cazuri a infecţiei HIV/SIDA. Din numărul total al persoanelor infectate cu HIV, diagnosticul “SIDA” s-a confirmat la 220 persoane, au decedat – 106. În ultimii ani s-a schimbat caracterul procesului epidemic al infecţiei HIV/SIDA. Până în 2000 procesul epidemic al infecţiei HIV/SIDA a fost determinat preponderent de răspândirea infecţiei în rândul persoanelor consumatoare de droguri injectabile. Din 2001 se manifestă scăderea ponderii utilizatorilor de droguri de la 78,10% la 35,8 în 2005 şi sporirea proporţiei celor infectaţi pe cale heterosexuală de la 18,57 % în 2001 la 60,96% în 2005. A crescut numărul femeilor infectate cu virusul HIV de la 26,72 % în 2001 la 60,96% în 2005. S-au înregistrat cazuri a infecţiei HIV în rândul gravidelor (7 femei în 2003, 38 - în 2004 şi 71 în 2005, şi respectiv a copiilor infectaţi

5

perinatal din mame HIV pozitive (2 în 2002, 4 - în 2003, 5 în 2004 şi 10 în 2005).

III. RISCUL PROFESIONAL DE INFECŢIE CU HIV A PERSONALULUI MEDICAL

Nu există prea multe studii care să evalueze riscul de infecţie cu HIV la personalul medical după o expunere accidentală la sânge infectat, dar cele existente relevă un risc de 0,3% după expunerea percutană.

Într-un studiu larg, efectuat de CDC în peste 200 de spitale din statele Unite, pe 1373 persoane urmărite după o expunere transcutană (înţepătura de ac sau tăietura cu bisturiul) în 1995, riscul a fost 0,29%.

Dar riscul acesta variază în funcţie de mai mulţi factori: - tipul de ac (chirurgical, cu lumen); - dimensiunile acului; - profunzimea leziunii; - volumul de sânge implicat; - titrul încărcăturii virale sanguine; - terapia antiretrovirală a pacientului de la care a provenit sângele

infectant; - stadiul de evoluţie al pacientului de la care provine sângele; - durata contactului profesional cu persoanele infectate; - echipamentul de protecţie utilizat; - educaţia medicală (sanitară) privind protecţia muncii; - frecvenţa expunerilor profesionale; - tratamentul profilactic.

Au fost efectuate studii în vitro pentru a stabili volumul de sânge transmis prin accidente profesionale prin ace. Astfel s-a constatat că volumul de sânge este mai mare în cazul înţepăturii adânci.

Acele cu lumen sunt mai periculoase decât cele fără. Trecerea acului prin mănuşa de protecţie scade riscul de infecţie.

În orice caz, foarte importanţi sunt 3 factori.- încărcătura virală a sângelui infectant;- răspunsul imunitar al individului expus riscului de infecţie cu HIV;- tratamentul profilactic antiretroviral.Pentru a evalua totuşi apariţia unei posibile infecţii cu HIV după expunere

s-a recurs la identificarea ARN şi ADN viral prin utilizarea reacţiei lanţului polimerazic (PCR) în paralel cu testarea anticorpilor anti-HIV prin testele ELISA.

Astfel, din 133 de cazuri de expunere la sânge infectat cu HIV pe cale parenterală, s-au înregistrat 3 cazuri pozitive prin PCR cât şi prin determinarea Ag p24 şi culturi, iar clinic au rămas sănătoşi.

IV. STRATEGII DE REDUCERE A RISCULUI TRANSMITERII HIV

6

Sângele sau alte fluide (lichide) ale organismului care conţin sânge, indiferent de pacient, reprezintă un risc de infecţie. Precauţiile universale se referă şi la spermă, secreţii vaginale, lichid sinovial, pleural, peritonial, pericardic, amniotic, ţesuturi şi organe. Nu intră în această categorie: fecalele, secreţiile nazale, lacrimile, sputa, sudoarea, urina, conţinutul vărsăturilor – atâta vreme cât nu conţin sânge vizibil (urme de sânge).1. Se consideră că toţi pacienţii sunt potenţial infectaţi cu HIV indiferent de

afecţiunea pentru care se adresează la serviciile de asistenţă de orice profil.

2. Să presupunem că personalul medical ar lucra cu toţi pacienţii testaţi în prealabil pentru HIV. Nici în acest caz personalul medical nu este în siguranţă, deoarece o parte din pacienţii seronegativi se pot afla în aşa-zisa ”fereastră imunologică” când sunt contagioşi, dar negativi în ELISA.

3. Nu toate unităţile medicale au posibilitatea de a testa HIV rapid şi în plus personalul care asigură îngrijirea urgenţelor medicale, chirurgicale, ortopedice, traumatologice nu-şi poate permite să aştepte rezultatele unor asemenea teste pentru a se apropia de pacienţi.

4. Concluzie: Instruirea şi respectarea precauţiilor universale constituie în prezent singura măsură de a reduce riscul profesional de infectare cu HIV.

4.1. PRECAUŢIILE UNIVERSALE (PU)

SCOPUL APLICĂRII PU :prevenirea transmiterii infecţiilor cu cale de transmitere sanguină, la locul de muncă al personalului medicalCONCEPTUL de PU se referă la :-sângele, alte fluide biologice şi ţesuturile tuturor pacienţilor sunt considerate infectate cu HIV, HBV şi alţi agenţi microbieni cu cale de transmitere parenterală (sanguină); -toţi pacienţii potenţial infectaţi cu HIV, HBV sau alţi agenţi microbieni cu cale de transmitere sanguină, deoarece:

cei mai mulţi dintre purtătorii de HIV, HBV şi alţi agenţi microbieni sunt (a)simptomatici şi nu-şi cunosc propria stare de portaj;

testarea sistematică pentru HIV şi HBV s-a dovedit neeficientă şi chiar mai mult, o încălcare a drepturilor omului la viaţa privată;

REGULI de bază în aplicarea PU: se consideră că toţi pacienţii potenţial infectaţi; se consideră că sângele, alte fluide biologice şi ţesuturile sunt contaminate cu

HIV, HBV (virusul hepatitei B); se consideră că acele şi alte obiecte folosite în practica medicală sunt

contaminate după utilizare.CONTACTUL

7

tegumentelor şi mucoaselor cu următoarele produse TREBUIE considerate LA RISC:-sânge;-lichid amniotic, lichid pericardic, lichid peritonial, lichid pleural, lichid sinovial,

lichid cefalo-rahidian;-spermă secreţii vaginale;-ţesuturi;-orice alte fluide organice vizibil contaminate cu sînge;

4.2. APLICAREA PRECAUŢIILOR UNIVERSALE SE REFERĂ LA:

4.2.1. UTILIZAREA ECHIPAMENTULUI DE PROTECŢIE ADECVAT, COMPLET, CORECT: DEFINIŢIE "ECHIPAMENT DE PROTECŢIE": bariera între

lucrător şi sursa de infecţie, utilizată în timpul activităţilor care presupun riscul de infecţie;

CATEGORII DE BARIERE utilizate pentru precauţiile universale: MĂNUŞI

A) CÎND?- anticiparea contactului mâinilor cu sângele, lichide biologice contaminate, alte lichide biologice cu urme vizibile de sânge, ţesuturi umane;

- abord venos sau arteria;- recoltarea de LCR- contact cu pacienţii care sângerează, au plăgi deschise, escare de

decubit, alte leziuni cutanate;- manipularea după utilizare a instrumentarului contaminat în vederea

curăţirii, decontaminării.a) FELUL MĂNUŞILOR -de uz unic;-chirurgie;-examinare internă;-sterile;

-intervenţii care implică un contact cu regiuni ale corpului în mod normal sterile; uneori sunt necesare mănuşi duble;-abord vasculr prin puncţie;-tegumentul pacientului cu soluţie de continuitate;-manipularea unor materiale potenţial contaminate;

-nesterile, curate - examinări curente, care implică un contact cu mucoasele, dacă nu există o recomandare contrară;

-reutilizabile;-manipularea de materiale contaminate;-curăţenie, îndepărtarea de produse biologice contaminate;

-de uz general, menaj, de cauciuc: activităţi de întreţinere, care implică un contact cu sângele şi alte produse biologice considerate a fi

8

contaminate, curăţire şi decontaminare instrumentar, material moale, suprafeţe contaminate.

- mărime potrivită.b) MOD DE FOLOSIRE-schimbare după fiecare pacient;;-după folosire se spală mai întâi mâinile cu mănuşi, după care acestea

se îndepărtează, prinzând marginea primei din exterior, aruncând-o în containerul pentru colectare şi apoi prinzând-o pe cealaltă,cu mâna liberă prin interior, scoţând-o cu grijă şi aruncând-o în acelaşi container aflat la îndemână;

-după îndepărtarea mănuşilor, mâinile se spală din nou, 10-15 secunde, chiar dacă mănuşile nu prezintă semne vizibile de deteriorare în timpul activităţii încheiate;

-mănuşile de unică utilizare nu se reutilizează, deci nu se curăţă, dezinfectează;

-mănuşile de uz general se pot decontamina şi reutiliza, dacă nu prezintă semne de deteriorare (perforare, învechire cauciuc etc.).

HALATE OBIŞNUITE - în timpul tuturor activităţilor din unităţile medicale. ŞORŢURI, BLUZE, IMPERMEABILE

- completează portul halatelor atunci când se anticipează producerea de stropi, picături, jeturi cu produse biologice potenţial contaminate, protejând tegumentele personalului medical din:- secţii cu profil chirurgical;- laboratoare;- servicii de anatomie patologică, medicină legală;- unele activităţi administrative;- servicii de urgenţă. MASCA protejează:

- tegumentele;- mucoasele: bucală, nazală ale personalului medical prestator.

PROTECTOARE FACIALE de tipul:- ochelari;- ecran protector protejează:

- tegumentele;- mucoasele: bucală, nazală, oculară. ECHIPAMENTE DE RESUCITARE protejează mucoasa bucală în

timpul instituirii respiraţiei artificiale. BONETE-simple (textile) sau impermeabile CIZME DE CAUCIUC

4.3. SPĂLAREA MÎNILOR şi a altor părţi ale tegumentelor - importantă;

9

- cel mai important şi uneori singurul mod de prevenire a contaminării, a diseminării agenţilor microbieni.- CÂND?- la intrarea în serviciu şi la părăsire a locului de muncă;- la intrarea şi la ieşirea din salonul bolnavului;- înainte şi după examinarea fiecărui bolnav; atenţie la bolnavii cu mare receptivitate;- înainte şi după aplicarea fiecărui tratament;- înainte şi după efectuarea investigaţiilor şi procedurilor invazive;- după scoaterea mănuşilor de protecţie;- după scoaterea mănuşilor folosite la locul de muncă;- înainte de perceperea şi distribuirea alimentelor şi a medicamentelor administrate per os;- după folosirea batistei;- după folosirea toaletei;- după trecerea mâinii prin păr;- după activităţi administrative, gospodăreşti. - CUM?- îndepărtarea bijuteriilor (inele, brăţări), a ceasurilor;- unghii îngrijite, tăiate scurt;- utilizarea de apă curentă şi săpun pentru spălarea obişnuită;- două săpunari consecutive,- în cazuri de urgenţă este permisă utilizarea de antiseptice ca înlocuitor al săpunului, dar nu ca rutină;- în unele situaţii spălarea este completată de dezinfecţia mâinilor: după manipularea bolnavilor septici, a bolnavilor contagioşi şi a celor cu imunodepresie severă;- înainte şi după efectuarea tratamentelor paramentale (în abordurile vasculare şi efectuarea de puncţii lombare este obligatoriu portul mănuşilor), schimbarea pansamentelor (atenţie! - mănuşi), termometrizare intrarectală, clisme, toaleta lehuzei (atenţie! - mănuşi);- după efectuarea toaletei bolnavului la internare;- după manipularea şi transportul cadavrelor;- înainte şi după efectuarea examenelor şi tratamentelor parenterale, ORL, stomatologie şi, în general, înainte şi după orice fel de manoperă care implică abordarea sau producerea unor soluţii de continuitate (atenţie! - mănuşi).- spălarea şi dezinfectarea mâinilor şi portul mănuşilor de unică utilizare este OBLIGATORIU în următoarele situaţii:- recoltarea de produse biologice pentru examinări de laborator, sau în alte scopuri;- efectuarea puncţiilor lombare sau vasculare;- la orice manoperă prin care se vine în contact cu sânge, secreţii şi excreţii ale asistaţilor;- examene şi tratamente stomatologice,- tuşeul vaginal, tuşeul rectal;

10

- sondaje, cateterizări vezicale;- tubaj gastric, duodenal, alimentarea prin gavaj;- intubaţie oro-traheală;- endoscopie;- toate intervenţiile chirurgicale;- asistarea naşterilor;- aplicarea şi îndepărtarea cateterelor venoase şi arteriale.- ŞTERGEREA, USCAREA este OBLIGATORIE- cu hârtie prosop;- prosop de unică întrebuinţare.

4.4. PREVENIREA ACCIDENTELOR ŞI A ALTOR TIPURI DE EXPUNERE PROFESIONALĂ

4.4.1.EXPUNEREA PROFESIONALĂ- prin inoculări percutante;- înţepare;- tăiere;- contaminarea tegumentelor;- contaminarea mucoaselor;

- în timpul:- efectuării de manopere medicale invazive cu ace şi instrumente ascunse;- manipulări cu produse biologice potenţial contaminate;- manipulări ale instrumentarului şi a altor materiale sanitare, după utilizarea în activităţi care au dus la contaminarea cu produse biologice potenţial infectate;- prin intermediul:- instrumentelor ascuţite;- materialului moale;- suprafeţelor, altor materiale utilizate în activitatea din unităţi sanitare;- reziduurile din activitatea medicală;4.4.2. METODE DE PREVENIRE obiecte ascuţite- reducerea de manevre parenterale la minimul necesar;- colectarea imediat după utilizarea în conteinere rezistente la înţepare şi tăiere, amplasate la îndemână şi marcate corespunzător, pentru:- pregătire în vederea utilizării;- de evitat scoaterea de ace din seringile de uz unic. lengerie- manipularea cât mai puţin posibil a lengeriei contaminate cu sânge şi alte produse biologice, potenţial contaminate;- sortarea şi prelucrarea echipamentului de protecţie potrivit, în spaţii special destinate;- colectarea în saci impermeabili, la nevoie dubli, marcaţi în mod corespunzător;- evitarea păstrării lor îndelungate, înainte de prelucrare;

11

- asigurarea unui ciclu corect şi complet de prelucrare - decontaminare; curăţenie şi decontaminare:- folosirea mănuşilor la îndepărtarea urmelor de sânge, alte lichide biologice sau ţesuturi;- decontaminarea iniţială cu substanţe clorigene, îndepărtarea cu hârtie absorbantă care se colectează în containere sau saci de plastic marcaţi;- dezinfecţie cu soluţie germicidă;- uscarea suprafeţei prelucrate;- folosirea de tehnici standard, în vederea efectuării curăţeniei, sterilizării, decontaminării echipamentului medical, a pavimentelor, pereţilor, mobilierului, veselei, sticlăriei, tacâmurilor. reziduuri infectante:- neutralizare prin ardere sau autoclavare;- colectare - recipiente impermeabile, marcate pentru diferenţierea clară prin culoare şi etichetare; igiena personală:- spălarea mâinilor (vezi pct.2);- spălarea altor părţi ale corpului care au venit în contact cu produse biologice potenţial contaminate sau cu alte materiale potenţial contaminate;- evitarea activităţilor cu risc de expunere;

- existenţa de leziuni cutanate;- prezenţa unui deficit imunitar;- graviditate;

- asistenţă de urgenţă, principii:- viaţa pacientului este preţioasă;- este obligatorie aplicarea precauţiilor universale;

- chiar şi în situaţii imprevizibile se vor asigura cele necesare respectării principiilor precauţiilor universale.

Tabelul 1: Riscul de infecţie cu HIV, HBV, HCV.

HIV HBV HCVVolumul minim de sânge necesar pentru transmiterea infecţiei

0,1ml 0,00004 ?

Riscul de infecţie după înţeparea cu ac folosit la pacient infectat

0,3% 1-37% 0-7%

Supravieţuirea virusului în mediul ambiant

72 ore 1-24 săptămâni ?

4.5. PREVENIREA LEZĂRII TEGUMENTELOR CU ACE SAU INSTRUMENTE ASCUŢITE

12

niciodată nu îndoiţi, rupeţi sau reacoperiţi cu capişonul un ac folosit, ci aruncaţi-l în recipientul special destinat.

Plasaţi instrumentul tăios în recipiente imediat după folosire şi respectaţi normele stabilite pentru dezinfectarea şi sterilizarea lor.

evitaţi mânuirea inutilă a instrumentelor tăioase4.5.1. PREVENIREA EXPUNERII PLĂGILOR DESCHISE ŞI A

MEMBRANELOR MUCOASE: acoperiţi leziunile tegumentelor cu pansament impermeabil pentru lichid

(leziunile prelucrate cu sol. alcoolică de iod, acoperiţi cu leucoplast, îmbrăcaţi mănuşi);

purtaţi mănuşi de protecţie în cazul contactului eventual cu sânge sau alte fluide organice sau când se mânuiesc asemenea probe.;

spălaţi-vă mâinile (în mănuşi) cu apă şi săpun imediat după orice contact cu sânge sau alte fluide organice;

probele de sânge sau de alte fluide organice vor fi plasate în recipiente rezistente, care să nu permită scurgerea conţinutului în timpul transportării lor. Evitaţi contaminarea suprafeţei exterioare a recipientelor;

aspirarea cu gura a lichidelor în pipete este interzisă (se înlocuieşte cu sisteme mecanice);

lengeria murdărită de sânge sau alte fluide organice va fi transportată în saci impermeabili (lucrătorii vor purta mănuşi de protecţie şi halat special);

în caz de incizii ne vom folosi de trusa anti- SIDA, unde va fi permanent;- apă oxigenată 3%;- alcool 700;- sulfacil de natriu 30%;- leucoplast, mănuşi;

în caz de înţepare, tăiere în timpul lucrului cu sânge sau alte fluide organice spălaţi-vă mîinile cu săpun, scoateţi mănuşile. Favorizaţi scurgerea de sânge din plagă. Spălaţi bine mâinele. Prelucraţi locul cu un tamponaş cu apă oxigenată 3% şi aplicaţi această soluţie pe 2 min, acoperiţi locul lezat cu leucoplast şi îmbrăcaţi alte mănuşi;

în caz extraordinar de expunere a mucoaselor (buze, gură) cu sânge sau alte fluide organice se spală bine sub apă curgătoare şi se aplică alcool de 70o timp de 2 min;

ochii se spală bine sub apă curgătoare cu un tampon de vată şi se picură 2-3 picături sol. sulfacil de natriu 30%, sau protargol 1%.

4.5.2. PREVENIREA TRANSMITERII PRIN INSTRUMENTE CONTAMINATE:

toate instrumentele vor fi dezinfectate, curăţate şi sterilizate conform standardului.

educaţi pacienţii să apeleze după injecţii numai la personalul calificat şi numai cu seringi şi ace de unică folosinţă.

4.5.3. ÎNTREŢINEREA SUPRAFEŢELOR:

13

îndepărtaţi picăturile de sânge sau alte fluide organice de pe suprafeţe folosind apă oxigenată 4% cu detergent (5 gr. detergent la 1 litru de 4% H2O2);

asiguraţi spălarea suprafeţelor cu detergent precum şi dezinfectarea lor.4.5.4. ASIGURAREA CAPTĂRII PRODUSELOR CONTAMINATE: Cele lichide, după dezinfecţie, pot fi turnate în instalaţii sanitare destinate

(WC-uri); Cele solide (pansament, ţesuturi umane etc.) vor fi incinerate sau

dezinfectate în recipientul special cu sol. clorură de var 5% timp de 2 ore.ASIGURÎND CU STRICTEŢE CELE EXPUSE VE-ŢI ASIGURA SĂNĂTATEA DUMNEAVOASTRĂ ŞI A PACIENŢILOR.

V. Produsele biologice pentru care se aplică precauţiile universale

- Sângele sau produse biologice care conţin sânge vizibil sau se presupune a conţine sânge. Transmiterea virusului HIV şi a virusului hepatitei B (HBV) este dovedită la personalul medical. Sângele este un factor important de transmitere a virusului HIV şi HBV dar şi de alţi agenţi patogeni. Prevenirea infectării este posibilă prin protejarea cu mijloace de protecţie, iar în cazul HBV şi vaccinarea. - Sperma şi secreţii vaginale, care sunt implicate şi în transmitere sexuală a HIV şi HBV. - LCR, lichid sinovial peritonial, pericardic, amniotic. Riscul transmiterii HIV şi HBV nu este sigur, dar e posibil în cazul existenţei de leziuni cutanate expuse contactului cu lichidele respective.

Produse biologice pentru care nu se aplică precauţiile universale

Fecale, secreţii nazale, lacrimi, sudoare, spută, urină, vărsături - dacă nu conţin sânge. Riscul de transmitere a HIV şi HBV este extrem de redus sau poate chiar inexistent, deşi virusurile au fost detectate în aceste produse biologice.

Precauţii faţă de alte produse biologice în diferite situaţii

Laptele matern - a fost implicat în transmiterea HIV şi HBV, dar nu şi la personalul medical. Mănuşile sunt necesare doar în situaţii speciale (ex.: băncii de lapte uman).

Saliva persoanelor infectate cu HBV poate conţine ADN viral în concentraţii de 1/ 1000-1/ 10000.

Mănuşile nu sânt necesare în timpul hrănirii sau ştergerii salivei de pe faţă, dar se impun în cazul controlului cavităţii bucale şi în activitatea stomatologică

14

VI. REALIZAREA MĂSURILOR DE PROTEJARE

I.Asigurarea locului de lucru cu truse „Anti SIDA”, alte materiale (sol. de alcool 702; H2O2 – 3%; sol. sulfacil de natriu (albucid) – 30% sau protargol 1%; colargol 3%; K2MnO4 – (praf) în soluţie 0,005% (se prepară extempore), leucoplast, mănuşi, vase pentru prepararea dezinfectanţilor, lăzi pentru materialele şi instrumentarul utilizat.

II. Folosirea cărturară şi corectă a mijloacelor şi echipamentului de protecţie. mănuşile măştile protecţia ochilor halatele şi şorţurile

III.Respectarea strictă a măsurilor igienice.IV. Prelucrarea (dezinfectarea) operativă a pielii, mucoaselor, hainelor în

urmă contaminării cu lichidele biologice. pielea mucoasele ochiului, cavităţii bucale hainelor de muncă

V. Dezinfectarea şi sterilizarea instrumentarului medical şi de laborator.(SR 42-2-21-85 ordinul nr. 264 din 19.09.98; nr 140 din 30.04.98; nr. 53

din 21.03.2001; nr. 327 din 04.10.05, metoda simplistă (recomandări din iunie 1995 CNŞPMP).

6.1. ÎN CAZ DE ACCIDENT

Persoanele afectate din echipa operatorie părăseşte sala de operaţie pentru spălare:1. Pielea înţepată sau tăiată:

se scot imediat mănuşile se favorizează continuarea sângerării se aplică alcool 70o sau H2O2 3% se aplică un pansament din material de protecţie impermeabil se pune o pereche de mănuşi noi

2. Contactul mucoaselor cu sânge şi alte lichide (cavitatea bucală, mucoasa ochilor) se spală abundent cu apă curgătoare sub get se aplică soluţii de:o sulfacil de natriu 30%; sol. Protargol 3% (prelucrarea mucoasei

ochilor)o sol. de K2MnO4 0,005% (prelucrarea mucoasei cavităţii bucale şi a

pielii)

15

o sol. H2O2 3% (prelucrarea pielii)o alcool 70% (se clăteşte cavitatea bucală)

3. Echipamentul murdărit cu sânge şi alte produse se scoate în aşa fel ca să nu vină în contact cu pielea, se pune la dezinfectare.

4. Suprafeţele stropite cu sânge se dezinfectează cu soluţie de clorură de var, cloramină 3%, H2O2 - 4% cu detergent, alcool – 70% de două ori cu interval de 15 min., după ce se spală cu apă)

5. Imediat despre accident se aduce la cunoştinţa şefului de secţie, asistentei principale. se face un test la HIV după 3,6,9,12 luni (conform Instrucţiunii cu

privire la supravegherea de dispensar nr. 01-9/1568 din 16.12.98). dacă sursa de sânge din cadrul incidentului respectiv este seropozitivă

(cunoscută ca HIV pozitiv) se aplică tratament profilactic cu preparate ARV (vezi instrucţiunea privind expunerea profesională accidentală a lucrătorilor medicali).

VII. PREVENIREA TRANSMITERII INFECŢIEI CU HIV ÎN MATERNITATE

7.1. Precauţii universale

Personalul medical va considera toate pacientele ca fiind potenţial infectate cu HIV.

Precauţiile universale previn transmiterea infecţiei cu HIV, HBV şi alte virusuri transmise prin sânge atât la personalul medical, cât şi la paciente.

Precauţii de rutină se vor lua şi faţă de secreţiile vaginale, care sunt implicate în transmiterea sexuală a HIV, deşi nu au fost implicate în transmiterea profesională la personalul medical.

7.2. Recomandări specifice

- să se poarte mănuşi când se atinge sângele, alte fluide, mucoase tegumente lezate, instrumentar murdar de sânge sau de alte produse biologice (de exemplu: amniotomie, examen ginecologic, asistarea expulzării fătului, examinarea placentei, etc.);

- să se poarte mănuşi când se recoltează probe de sânge, când se pun perfuzii. Aceste mănuşi sunt puse cu scopul de a proteja personalul medical; nu sunt necesare mănuşi sterile, ci mănuşi curate, care se schimbă la fiecare pacientă. După scoaterea mănuşilor urmează de fiecare dată spălarea mâinilor;

16

- să se poarte şorţ de plastic în cursul manevrelor care presupun stropirea cu sînge sau alte produse biologice (ex. amniotomie, expulzie, operaţie cezariană, tăierea cordonului ombilical);

- să se poarte mănuşi şi şorţ de plastic şi când se ia nou-născutul, care are pe tegumente lichid amniotic şi poate fi şi sânge;

- placenta se pune în container special, pentru a împiedica răspândirea sângelui;

- trebuie asigurată protecţia ochilor, gurii şi nasului în situaţii în care se pot produce împroşcări sau stropiri cu sânge.

7.3. Spălarea pe mâini

Conform Protocolului de spălare pe mâni. Anexa nr. 16 la ordinul MS şi PS nr. 327 din 04.10.05. „Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune în asistenţa perinatală şi perfecţionarea măsurilor antiepidemice şi de control al infecţiilor nozocomiale în Maternităţile Prietenoase Familiei”.

7.4. Înţeparea cu ace şi alte accidente

Trebuie să fie luate permanent măsuri de prevenire a înţepării cu ace sau a tăierii cu diverse instrumente tăioase. Aceste accidente se pot solda cu transmiterea HIV. Studii în acest sens arată că riscul de infectare a personalului medical în caz de înţepare cu ace murdare de sânge infectat este de sub 1%.

Recomandări privind utilizarea acelor:- după folosire, acele vor fi manipulate cât mai puţin posibil, pentru a

preveni înţepările accidentale;- când se folosesc ace de unică utilizare, acestea nu trebuie repuse în

teaca de plastic pentru că există un risc mare de înţepare;- imediat după utilizare, puneţi acele, lamele, bisturiile sau orice

instrumentar ascuţit, în containere rezistente, nepermeabile şi nepenetrabile, aşezate în imediata apropiere, cât mai la îndemână;

- în cazul unei plăgi produse accidental cu instrumentar medical contaminat, se forţează sângerarea, apoi se spală bine cu apă şi săpun şi se pansează.

7.5. Precauţii pentru personalul medical care prezintă leziuni cutanate

Personalul medical care prezintă leziuni cutanate sângerânde sau dermatite exsudative trebuie să acopere complet şi sigur leziunile respective cu material de protecţie impermeabil. Dacă acest lucru nu este posibil, nu va participa direct la îngrijirea pacienţilor şi nici la manipularea instrumentarului.

7.6. Precauţii pentru femeile gravide care lucrează în sectorul medical

17

Femeile gravide în calitate de personal medical nu sunt expuse la un risc mai crescut decât restul personalului. Unii autori consideră că un anumit grad de edem cerebral ce se poate instala la femeile gravide poate să le scadă performanţele profesionale într-o oarecare măsură.

7.7. Materialele şi produsele ce urmează a fi aruncate

Materialele şi produsele solide ca: scutecele de unică folosinţă, tifoanele, vata, materialele de laborator, produsele patologice, piesele anatomice sunt considerate infectate, recomandându-se sterilizarea lor.

Produsele lichide ca: sângele, lichidul amniotic, secreţiile şi excreţiile se drenează în containere sigure şi apoi se varsă în sistemul de canalizare după inactivarea chimică.

VIII. PREVENIREA TRANSMITERII ACCIDENTALE A HIV ÎN STOMATOLOGIE

Precauţiile universale sunt recomandate în toate domeniile de activitate medicală, inclusiv în cabinetele stomatologice, deşi datele statistice epidemiologice existente arată că transmiterea HIV este redusă în stomatologie. Riscul de expunere a stomatologului este însă mare în privinţa altor agenţi patogeni virali sau bacterieni.

Deoarece riscul există, au fost cunoscute numeroase strategii de reducere a transmiterii infecţiilor în serviciile de stomatologie.

8.1. Riscul transmiterii HIV între stomatologi şi pacienţi

Pentru a evalua riscul de transmitere a HIV în serviciile de stomatologie, ca în orice serviciu medical, este nevoie de date epidemiologice de supraveghere, de seroprevalenţă, studii retrospective privind seroconversia post expunere etc.

Oricum, până în prezent nu există date suficiente care să satisfacă toate exigenţele în aprecierea riscului de transmitere a HIV între stomatologi şi pacienţi şi invers.

8.2. Transmiterea HIV de la pacient la stomatolog

În anul 1995, CDC-Atlanta acumulase date privind 143 de cazuri din personalul medical raportate prin sistemul de supraveghere naţional asupra infectării profesionale cu HIV.

Dintre aceştia, 6 au fost dentişti. Aceşti 6 au fost clasificaţi ca infectaţi cu HIV fără a întruni criteriile de infectare profesională, dar nu au putut fi identificate nici alte riscuri de infecţie.

8.3. Seroprevalenţa HIV în rândul stomatologilor

Date care să poată servi la determinarea prevalenţei infecţiei HIV în rîndul stomatologilor au fost colectate cu prilejul întâlnirii anuale ale

18

Asociaţiei Stomatologice Americane (American Dental Association = ADA) şi în zonele geografice cu incidenţă crescută cu SIDA.

Astfel s-a văzut că seroprevalenţa HIV în rândul stomatologilor variază între 0 şi 1%.

Este încurajator faptul că studiile efectuate nu sugerează o rată crescută a infecţiei cu HIV pentru stomatologi (aproximativ 0,09% după ADA, 1986-1992).

8.4. Transmiterea HIV de la stomatolog la pacient

Această situaţie este posibilă în timpul procedurilor invazive cu risc crescut efectuate de către stomatologi bolnavi de SIDA. Este vorba de un caz raportat în 1990 în SUA. Studiul epidemiologic, însoţit de investigaţii de laborator extrem de sensibile au demonstrat posibilitatea că unul din cinci dintre pacienţii unui stomatolog bolnav de SIDA să fi fost infectaţi de către acesta. Este de altfel singurul caz studiat atât de amănunţit şi tot singurul caz în care este incriminat sensul stomatolog – pacient. De menţionat că este vorba în exclusivitate de paciente...

8.5. Contactul cu sânge în timpul tratamentului stomatologic

Expunerea profesională la sânge şi infecţiile pe care acesta le poate produce este posibilă şi la stomatolog.

Înţelegerea naturii, frecvenţei, circumstanţelor expunerii au importanţă în evaluarea fiecărui caz în parte. Cele mai multe date statistice vin din domeniul expunerii transcutane (percutane), care constituie şi riscul cel mai mare de infectare.

8.6. Frecvenţa accidentelor profesionale la stomatologi

Studii retrospective şi prospective privind accidentele profesionale la stomatologi, chirurgi buco-maxilo-faciali şi asistente, efectuate de CDC-Atlanta şi ADA au arătat că expunerile accidentale sunt mult mai reduse la această categorie profesională faţă de cei care lucrează în chirurgia generală şi ortopedie.

Un exemplu este dat de un studiu recent efectuat de CDC în New York şi care arată că rezidenţii stomatologi au avut aproximativ două expuneri accidentale la 1000 de ore de lucru, spre deosebire de rezidenţii de chirurgie generală care s-au expus în medie de 34 de ori în 1000 de ore de muncă.

Instrumentarul cel mai des implicat în accidentele profesionale este reprezentat de: - bisturie şi cuţite de laborator;

- ace de seringă;- chiurete;- alte obiecte ascuţite.

8.7. Prevenirea expunerilor profesionale faţă de sânge în serviciile de stomatologie

19

Sângele şi saliva tuturor pacienţilor trebuie să fie considerate de stomatolog a fi infectate.

Se va accentua în mod special asupra următoarelor precauţii: Purtarea mănuşilor chirurgicale pentru a preveni contactul cu

mucoasa bucală, masca şi ochelarii de protecţie pentru a preveni contactul cu picături de sânge, de salivă, de fragmente de dinte, de gingie etc.

Se vor folosi aspiratoare rapide , pentru a se reduce posibilitatea stropirii.

Aşezarea pacientului într-o poziţie cât mai comodă, atât pentru pacient, cât şi pentru stomatolog, este de asemenea importantă;

Instrumentarul manual va fi sterilizat după fiecare pacient pentru ca saliva cu sângele pacientului pot fi aspirate în aceste piese, mâner etc. Piesele care nu pot fi sterilizate vor fi flambate intens după ce au fost bine spălate şi dezinfectate chimic şi clătite. Acest instrumentar trebuie flambat la începutul fiecărei zile de lucru şi după fiecare pacient.

Sângele şi saliva de pe instrumentarul folosit în gura pacientului, vor fi spălate temeinic şi cu grijă.

Mulajele se spală atât după scoaterea din gura pacientului, când sunt trimise la laboratorul dentar, cât şi înainte de introducere în gura pacientului.

Deoarece s-a majorat numărul instrumentelor dentare, pentru fiecare trebuie cunoscută modalitatea de dezinfectare. Echipamentul stomatologic şi suprafeţele dificil de dezinfectat

(echipament radiologic) care pot fi contaminate se înfăşoară în material impermeabil şi impenetrabil (ex: plic de plastic) pentru a fi protejat. Învelişul respectiv se înlocuieşte cu unul nou la fiecare pacient;

Inspectarea mâinilor este foarte importantă pentru a descoperi cât mai promt orice leziune cutanată, pentru a fi tratată şi protejată şi cu plasture, nu doar cu mănuşa de cauciuc (conform Regulilor sanitare de supraveghere a IMSMP nr. 59-71 din 20.06.1990).

IX. PREVENIREA TRANSMITERII ACCIDENTALE A HIV ÎN CADRUL TRANSFUZIILOR

În ţările dezvoltate este încurajată autotransfuzia. Donarea de sânge de către membrii familiei nu a dovedit o reducere a riscurilor legate de transfuzii.

20

În serviciile chirurgicale, ortopedie, ginecologie etc., trasfuziile de sânge trebuie limitate pe cât e de posibil, potenţialul de transmitere a HIV sau a virusului hepatitei virale B existând în cazul transfuziilor cu sânge heterolog (a nu se uita perioada de „fereastră imunologică”).

Petru reducerea transmiterii infecţiei cu HIV, HBV, HCV, HVD sau cu alte virusuri prin transfuzii se iau măsuri îndreptate asupra donatorilor de sânge, respectiv se efectuează anamneza medicală şi socială. Orice categorie cu risc de expunere la infecţii cu HIV sau cu alte virusuri se exclude de la donarea de sânge, chiar dacă testele sunt negative. Aceasta se efectuează, în cazul donatorilor multipli, de fiecare dată, cu ocazia fiecărei donări.

Donatorului de sânge i se oferă consiliere pre donare cu îndeplinire a chestionarului donatorului..

Testele pentru diverşi anticorpi (anti-HIV, anti-HCV), pentru antigene (AgHBs) îndepărtează de la donare pe aceia care sunt identificaţi a fi infectaţi sau chiar numai suspectaţi de a fi infectaţi. În Republica Moldova tot sângele este testat pentru HIV, HVB, HVC, sifilis şi alţi indicatori.

. Transplantul de organe şi/sau ţesuturi, însămânţările artificiale cu spermă, transmitere a HIV, estimându-se în prezent un risc de 1/un milion.

Pentru reducerea transmiterii HIV prin transplant toţi donatorii de organe şi/sau ţesuturi trebuie să fie evaluaţi în privinţa riscurilor de a fi infectaţi cu HIV şi testaţi pentru anticorpi anti-HIV. Intervievarea trebuie făcută cu chestionare standartizate pentru a nu omite nici un factor de risc, indiferent de donator.

- Persoanele cu comportament "la risc" nu vor dona sânge, spermă, lapte, organe sau ţesuturi (ex: cornee, piele, cord, plămân, pancreas, ficat, rinichi, os etc.)

- Donatorii de organe (de exemplu de oase) sunt retestaţi după 90 de zile şi abia după acest interval, dacă serologia pentru HIV se menţine negativă, osul poate fi transplant.

- Pentru reducerea transmiterii HIV prin oase păstrate prin congelare se efectuează următoarele:

- anamneza medicală şi socială;- testul pentru anticorpi, antigene HIV (Polimerase-chain-reaction nu este obligatorie dacă s-au testat antigenele virale);- teste pentru hepatita B (antigene şi anticorpi);teste pentru sifilis;- necropsie completă pentru a determina atât cauza morţii, cât şi alte

afecţiuni, inclusiv cercetarea ganglionilor, culturi microbiologice multiple din organul de transplantat.

21

X. PREVENIREA TRANSMITERII ACCIDENTALE A HIV ÎN DIALIZĂ

Persoanele infectate cu HIV care necesită dializă pot beneficia de aceasta în unităţile specializate care au obligaţia principală de a preveni transmiterea nozocomială a infecţiei. Se iau măsurile de precauţie universale privind sângele şi alte produse biologice la toţi pacienţii, indiferent de serologia pentru HIV.

Măsurile de dezinfectare a aparatelor de dializă şi a tubulaturii sunt cele obişnuite. În plus au apărut soluţii dezinfectante special pentru aparatele de dializă.

La pacienţii infectaţi cu HIV se poate efectua hemodializa peritonială fără a se lua măsuri suplimentare şi fără izolare faţă de ceilalţi pacienţi.

Dializorul se goleşte şi se dezinfectează după fiecare dializă. Dializorul individual nu va fi folosit niciodată la un alt pacient.

Practic, protecţia anti-HIV este asigurată în secţiile de dializă prin respectarea tehnicii de protecţie împotriva infecţiei cu HBV.

XI. PREVENIREA TRANSMITERII ACCIDENTALE A HIV ÎN LABORATOARE

Sângele şi alte produse biologice provenite de la toţi pacienţii vor fi considerate infectate. Pe lângă precauţiile recomandate până acum, pentru cei care lucrează în laboratoare, se recomandă următoarele:

- Toate eşantioanele de sânge sau de produse biologice vor fi puse în containere sigure care să prevină scurgerea sau răspândirea în timpul transportului. Se va acorda atenţie deosebită la recoltarea şi colectarea probelor biologice pentru a nu se contamina faţă exterioară a containerelor, bonurilor de analiză care însoţesc fiecare probă, precum şi containerul în care se transportă probele colectate.

- Toate persoanele care manipulează probe de sânge sau produse biologice (chiar şi scoaterea dopului de la o eprubetă) vor purta mănuşi. Mănuşile şi ochelarii de protecţie se vor purta dacă există posibilitatea contactului cu stropi de sânge sau cu alte produse biologice. Mănuşile şi mâinile se spală după terminarea lucrării probei respective.

Pentru activităţi de rutină (ex: examen histologic sau culturi microbiologice) nu este necesară o cameră securizată. Totuşi, încăperi cu anumite destinaţii, sunt necesare pentru activităţi în cursul cărora se pot răspândi picături. Acestea includ: centrifugarea, amestecarea, agitarea, mixarea, etc.

- Pipetarea mecanică se aplică pentru toate lichidele din laborator. Pipetarea cu gura nu trebuie utilizată.

22

- Folosirea acelor şi seringilor trebuie limitată doar la situaţii fără alternative şi atunci se vor respecta recomandările referitoare la prevenirea accidentării cu ace.

- Suprafeţele de lucru din laborator vor fi decontaminate cu dezinfectante chimice adecvate după îndepărtarea urmelor de sânge sau de alte produse biologice şi după terminarea lucrului.

- Materialele contaminate folosite pentru analizele de laborator vor fi decontaminate înainte de refolosire sau vor fi puse în saci sau containere, în concordanţă cu posibilităţile şi politica unităţii medicale referitoare la inactivarea materialului medical folosit.

- Echipamentul de laborator contaminat cu sânge sau alte produse biologice va fi bine curăţat şi dezinfectat înainte de a fi reparat sau transportat în vederea reparării.

- Toate persoanele îşi vor spăla mâinile după terminarea activităţii în laborator şi îşi vor scoate echipamentul de protecţie (halat, pantofi, calotă, etc.) înainte de părăsirea laboratorului.

- Nu se mănâncă, nu se bea şi nu se fumează în laboratoare, indiferent de profilul acestora şi indiferent de gradul ierarhic al personalului medical.

Regulile generale de aplicare a precauţiilor universale trebuie completate cu:

- colectarea flacoanelor care conţin produse biologice în containere marcate, care se împiedice răsturnarea, vărsarea, spargerea;

- evitarea contaminării pereţilor exteriori ai flacoanelor colectate;- utilizarea echipamentului potrivit cu prestaţiile laboratorului:- mănuşi;- mască, ochelari de protecţie, ecran protector,- halat, şorţ impermeabil, bonetă;- spălarea atentă a mâinilor (vezi pct. 4.3.);- utilizarea de echipamente de pipetare automate, semiautomate, pentru

înlăturarea tehnicilor de pipetare cu gura;- atenţie la utilizarea de material ascuţit în activitatea de laborator;- curăţenia, dezinfecţia, sterilizarea în mod corect, standardizat;- instrumentarul contaminat, colectare, decontaminare:- chimică;- fizică (ardere);- autoclavare.- aparatura defectată - decontaminarea înainte de reparare;- la terminarea activităţii, echipamentul utilizat rămîne în laborator pînă la

colectare şi îndepărtare în vederea prelucrării;

23

XII. PREVENIREA TRANSMITERII ACEDENTALE A HIV ÎN SERVICIILE DE MORGĂ ŞI ANATOMIE PATOLOGICĂ /

HISTOLOGIE

Pe lângă precauţiile universale expuse se recomandă în plus:- Toate persoanele care efectuează sau ajută la efectuarea necropsiilor sau

a altor manopere, vor purta mănuşi, măşti, ochelari de protecţie, halat şi şorţ impermeabil, precauţii cunoscute în prezent şi în scopul protecţiei faţă de virusul hepatitei B. Este preferabil ca materialele de protecţie să fie de unică folosinţă.

- Instrumentarul şi suprafeţele contaminate în timpul activităţii respective, vor fi dezinfectate chimic de fiecare dată.

- Piesele histologice vor fi fixate în formol. - Îmbălsămarea cadavrelor prin tehnicile cunoscute este suficientă.- Adoptarea unor tehnici de necropsie cât mai corecte, atente şi preventive

poate reduce riscul de alunecare sau de derapare a pieselor anatomice şi de stropirea cu sânge. Nu trebuie folosite fierăstraiele electrice şi trebuie eliminate tracţiunile pe calotă. Este bine să existe personal bine instruit care să fie desemnat ca la sfârşitul programului să ducă în condiţii corecte instrumentarul şi echipamentul de unică utilizare la incinerare.

Nu se foloseşte instrumentar de necropsie deteriorat, pentru a evita astfel accidentele (conform Regulamentului privind gestionarea deşeurilor medicale, nr. 05-00 din 14.12.01).

XIII. PRECAUŢII UNIVERSALE PENTRU ORTOPEZI, CHIRURGI ÎN SALA DE OPERAŢIE

1. Nu vă grăbiţi, pentru că vă puteţi accidenta.2. Îmbrăcaţi echipamentul chirurgical care include:

încălţăminte impermeabilă ochelari două sau trei rânduri de mănuşi în cazul unui pacient HIV pozitiv în cazul operaţiunilor laborioase (politraumatism) cu multe instrumente

tăioase se recomandă o pereche de mănuşi de bumbac (mănuşi din cauciuc, bumbac şi iarăşi din cauciuc)

mască chirurgicală protecţia capului, atât a ochilor, a gurii cât şi a feţei şorţ impermeabil

3. Să folosească mânere cu protecţie la instrumentar tăietor.4. Să nu gesticuleze cu acul în mână.5. Să nu transmită din mână în mână instrumente tăioase sau înţepătoare,

acestea se transmit în tăviţă.6. Să nu anunţe cu voce tare când se transmite un instrument.7. Să ia măsuri suplimentare de protecţie când examinează o plagă (o

fractură tăiată).

24

8. Scoaterea atentă a capişonului de protecţie de pe ac, deoarece 60% din înţepături au loc în rezultatul acestei proceduri.

9. Acele de cusut plaga să fie luate cu pense şi suport special.10.Înainte de a înnoda este necesar de a înlătura acul, scoţând aţa din el11.Neadmiterea personalului cu plăgi la administrarea intervenţiilor

chirurgicale12.Suprafeţele stropite cu sânge şi alte lichide să fie dezinfectate.13.Periodic (la fiecare 30 min.) de verificat dacă sângele sau alte produse

biologice au penetrat sau contaminat echipamentul de protecţie.14. Nu se părăseşte sala de operaţie până când nu se scoate echipamentul în

aşa fel, ca să nu se atingă nimic, (nici telefonul) pentru că există riscul de contaminare a coridoarelor şi saloanelor, inclusiv a medicilor.

O dată cu creşterea incidenţei HIV în rândul populaţiei va creşte şi riscul de infectare a personalului medical.

Asigurarea măsurilor de aplicare a precauţiilor universale şi instruirea în acest sens, deşi pare să consume nejustificat sume enorme, protejează personalul faţă de HIV şi de toate celelalte virusuri pe care le poate transmite sângele. În plus, dacă personalul medical rămâne sănătos şi neinfectat, acesta nu va deveni sursă de infecţie pentru populaţie (familie, parteneri sexuali, donare de sânge etc.).

XIV. IMPLIMENTAREA PRECAUŢIILOR UNIVERSALE

Modalitatea de implementare al precauţiilor universale

Administraţia instituţiilor medicale trebuie să asigure o politică de:- Orientare iniţială şi de instruire continuă a lucrătorilor medicali, inclusiv studenţi şi cadre didactice - în privinţa epidemiologiei, modului de transmitere, prevenirii infecţiei HIV şi a altor infecţii transmise prin sînge, şi a precauţiilor universale faţă de toţi pacienţii.- Punerea la dispoziţie a tuturor celor necesare pentru reducerea riscului de infectare cu HIV şi alţi agenţi patogeni de sânge.- Supravegherea respectării măsurilor de protecţie. Când se constată nerespectarea acestora, se impune re-instruirea şi dacă este necesar şi măsuri administrative.- Colaborarea cu asociaţiile profesionale în scopul de a asigura protecţia personalului medical.- Instituţiile medicale nu trebuie să aştepte să li se stabilească o politică locală de urmat, ci trebuie să şi-o stabilească singure şi să' asigure condiţiile de aplicare.

25

Desen 1: Modalităţile de transmitere a infecţiei HIV în instituţiile medico-sanitare

Tabelul 2: Precauţii universale în îngrijirea tuturor pacienţilor.Procedura Spălarea

pe mîiniMănuşi

de protecţie

Halat de protecţie

Mască de protecţie

Ochelari de protecţie

Anamneza, discuţii cu pacientulAjustarea ritmului unei PEV deja montateExaminarea pacientului fără a atinge sânge, alte produse biologice

X

Examinarea pacientului cu atingerea sângelui, mucoaselor, alte produse biologice

X X

Recoltarea de sânge X XMontarea de catetere venoase, puncţii venoase

X X

Aspirare X X X Se folosesc: halate, mască, ochelari de protecţie, dacă se prevede stropirea cu sânge sau alte produse biologice

Montarea de catetere sau sonde pe diverse căi

X X X Se folosesc: halate, mască, ochelari de protecţie, dacă se prevede stropirea cu sânge sau alte produse biologice

Manipularea de materiale X X X Se folosesc: halate, mască,

26

PACIENŢI INFECTAŢI

PERSONAL MEDICAL

PACIENŢI NEINFECTAŢI

INSTRUMENTAR MEDICAL

de orice fel, murdare ochelari de protecţie, dacă materialele par a fi intens contaminate

Intubarea şi/sau endoscopia X X X X XMontarea de accesorii arteriale

X X X X X

Operaţii sau orice intervenţii de urgenţă care pot produce stropirea cu sânge sau alte produse biologice

X X X X X

Notă: Deoarece persoanele de orice vârstă şi orice profesie pot fi infectate cu HIV, este necesar ca precauţiile universale să se aplice faţă de toţii pacienţii.

XV. Recomandările în cazul expunerilor profesionale faţă de produsele biologice care fac obiectul PRECAUŢIILOR

UNIVERSALE

1. ATITUDINEA ÎN CAZUL EXPUNERILOR PROFESIONALE CU PRODUSELE BIOLOGICE CARE FAC OBIECTUL PRECAUŢIILOR UNIVERSALE

1.1.INOCULAREA PERCUTANĂ, înţepătură, tăietură: - scoaterea imediat a mănuşilor

- stimularea sângerării locale;- spălare la get cu apă curentă timp de 5 minute;- aplicarea de antiseptice, dezinfectante, spălarea cu apă şi săpun sau

detergent.- aplicarea unui pansament din material de protecţie

1.2.EXPUNEREA MUCOASELOR- clătirea gurii cu apă curgătoare (gargarisme);- clătirea mucoaselor oculare cu apă curgătoare sau ser fiziologic.- se aplică soluţii de:- sulfacil de natriu 30%; sol. protargol 3% (prelucrarea mucoasei ochilor)- sol. de K2MnO4 0,005% (prelucrarea mucoasei cavităţii bucale şi a

ochiului)- sol. H2O2 3% (prelucrarea pielii)- alcool 700 (se clăteşte cavitatea bucală)

1.3.Echipamentul murdărit cu sânge şi alte produse se scoate în aşa fel ca să nu vină în contact cu pielea, se pune la dezinfectare.

27

1.4. Suprafeţele stropite cu sânge se dezinfectează cu soluţie de clorură de var, cloramină 3%, H2O2 - 4% cu detergent, alcool – 70% (de două ori cu interval de 15 min., după ce se spală cu apă)

1.5.RAPORTAREA EVENIMENTULUI- şefului de secţie, asistentei superioare din secţie;- imediat după expunere,

- înregistrarea datelor de identificare a pacientului sursă (dacă este posibilă identificarea);- momentul, felul expunerii;- primul ajutor.

2. ŞEFUL SECŢIEI decide:- asupra personalului;- asupra pacientului;

- consiliere şi consimţământ pre-test;- testarea privind statutul imunitar şi infecţios (HBV, HIV) în dinamică;- supraveghere clinică, profilaxie (vaccin HBV), tratament, complicaţii ale expunerii.

Dacă pacientul refuză testarea, sau dacă sursa de expunere este imposibil de identificat:

- consiliere pre-test personal;- testare în dinamică, supraveghere clinică.

Administraţia instituţiei medico-sanitare publice este abilitată să stabilească măsurile administrative corespunzătoare în cazul înregistrării infecţiei intra-spitaliceşti a HIV/SIDA în instituţie conform Instrucţiunii “Cu privire la măsurile de prevenire a infectării cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) în caz de expunere profesională accidentală a lucrătorilor medicali”.

Bibliografie

1. Recomandări pentru prevenirea transmiterii HIV în practica medicală – S. Petrea, Ajutor pentru sănătatea copiilor din România, ARAS, World Vision, USAID, Bucureşti, 1993.

2. GHID de prevenire a transmiterii HIV în practica medicală – S. Petrea, Ministerul Sănătăţii şi Familiei, Comisia Naţională de Luptă Anti-SIDA, Programul Naţional de Luptă Anti-SIDA, Editura ALL, Bucureşti, 2002.

3. Prevenirea transmiterii HIV în practica medicală – informaţii pentru viitorii asistenţi medicali, Editura Romanian Angel Appeal, Bucureşti, 2002.

4. Buletin informativ – privind situaţia in infecţia HIV/SIDA – CNŞPMP, Centru SIDA, 2003, 2004, 2005.

28

5. Legea Republicii Moldova “Cu privire la profilaxia maladiei SIDA – 1993.

6. Ordinele MSşiPS nr. 280 din 10.12.1993, „Cu privire la perfecţionarea măsurilor de profilaxie a maladiei SIDA”,

7. nr. 311 din 29.12.1997, „Cu privire la perfecţionarea asistenţei medicale persoanelor infectate cu HIV, bolnavilor cu SIDA şi măsurilor antiepidemice”,

8. nr. 140 din 30.04.1998, „ Despre perfecţionarea măsurilor de combatere şi profilaxie a infecţiilor nozocomiale”,

9. nr. 264. din 21.09.1998, „ Despre intensificarea activităţilor de combatere a hepatitelor virale B,C,D în Republica Moldova”.

10.nr. 327 din 04.10.2005, „Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune în asistenţa perinatală şi perfecţionarea măsurilor antiepidemice şi de control al infecţiilor nozocomiale în Maternităţile Prietenoase Familiei”,

29

Instrucţiune

сu privire la măsurile de prevenire a infectării cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) în caz de expunere profesională

accidentală a lucrătorilor medicali

ИНСТРУКЦИЯ

о мероприятиях по предупреждению инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) медицинских

работников, подвергшихся риску заражения при выполнении профессиональных обязанностей

30

Instituţii elaboratoare: Centrul Naţional Ştiinţifico Practic de Medicină Preventivă, Instituţia Medico-Sanitară Publică Dispensarul Dermato-Venerologic Republican.Autori: Ştefan Gheorghiţa, Prim-vicedirector CNŞPMP, Valerie Dobreanschi, medic-epidemiolog CNŞPMP, doctor în medicină, Viorel Prisăcaru, Specialist principal al Ministerului Sănătăţii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova, Şef de catedră epidemiologie USMF„Nicolae Testemiţanu”, d.h.şt.m., profesor universitar, Om Emerit al Republicii Moldova, Viorel Calistru, Medic şef adjunct IMSP DDVR.Domeniu de aplicare: Instrucţiunea conţine cerinţele unificate la măsurile de prevenire a infectării cu virusul imunodeficienţei umane (HIV), efectuarea acţiunilor în caz de contact profesional, indicaţiile pentru profilaxia post-contact (PPC), tactica acordării PPC şi profilaxia antiretrovirală (ARV).Instrucţiunea este destinată conducătorilor şi specialiştilor instituţiilor medico-sanitare publice, private, centrelor de medicină preventivă.

Referenţi:

Valeriu Chicu, conferenţiar universitar, catedra epidemiologie, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” , doctor în medicină

Constantin Andriuţă, şef de catedră boli infecţioase Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, d.h.şt.m., profesor universitar, Om Emerit al Republicii Moldova

Examinată şi aprobată spre editare de Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova „ 27” aprilie 2006, proces verbal nr. 2 (Scrisoare Ministerului Sănătăţii şi Protecţiei Sociale nr. 09-3/50 din 23 mai 2006)

31

Cuprins

1. Dispoziţii generale.............................................................. 6

2. Obligaţiile conducătorilor instituţiilor medicale................. 8

3. Indicaţiile pentru profilaxia post-contact (PPC)................. 10

4. Acţiunile în caz de contact profesional............................... 10

5. Tactica acordării PPC......................................................... 11

6. Realizarea PPC: profilaxia antiretrovirală (ARV).............. 11

7. Anexa 1 Formular de consimţămînt informat privindefectuarea profilaxiei post-contact a infecţiei HIV.............

13

8. Anexa 2 Formular de consimţămînt informat privindtestarea la HIV şi utilizarea rezultatelor lor........................

14

9. Anexa 3 Fişa de înregistrare şi observaţie medicală a expunerii accidentale cu risc de infecţie HIV................

15

10. Anexa 4 Înregistrarea contactului profesional cu materialul potenţial infectat cu HIV...................................

17

11. Traducere în limba rusă...................................................... 19

12. Bibliografie......................................................................... 38

32

INSTRUCŢIUNE

сu privire la măsurile de prevenire a infectării cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) în caz de expunere profesională

accidentală a lucrătorilor medicali

1. DISPOZIŢII GENERALE

Acumularea unui număr în creştere a persoanelor infectate cu HIV favorizează răspîndirea infecţiei în rîndurile populaţiei, inclusiv răspîndirea nozocomială, creşte probabilitatea riscului infectării profesionale a lucrătorilor medicali. Amenajarea locurilor de lucru, asigurarea personalului medical cu mijloace de protecţie individuală, pregătirea profesională, inclusiv pregătirea în domeniul metodelor inofensive de executare a funcţiilor la locul concret de lucru contribuie la diminuarea riscului de contaminare a personalului medical numit. Însă destul de des starea pacientului, volumul şi caracterul asistenţei medicale, hemoragii masive, acordarea asistenţei medicale în situaţii extremale, starea psiho-emoţională şi oboseală a lucrătorului medical, respectarea insuficientă a cerinţelor de asigurare a securităţii în executarea obligaţiilor de funcţii, negarea utilizării mijloacelor de protecţie individuală creează premize reale de infectare. Datele anchetării cazurilor infectării profesionale şi cercetărilor speciale efectuate în SUA mărturisesc că riscul infectării variază de la 0,09 pînă la 4,46%. În cadrul a 23 cercetări în cazul înţăpăturilor cu ace a 6135 lucrătorilor medicali 20 (0,33%) s-au molipsit cu virusul HIV (Ann. intern.med. 1990). În cadrul contactului cu suprafeţe mucoase a fost înregistrat un singur caz de contaminare la 1143 expuneri (0,09%). În iunie 1996 în SUA au fost înregistrate 49 cazuri de infectare a lucrătorilor medicali (surori medicali, laboranţi) care ocazional au contractat HIV în exerciţiul funcţiei. Toate cazurile expuse au fost legate de contacte cu sânge sau lichide biologice, cu excepţia infectării a 3 laboranţi care au fost expuşi culturilor virale HIV. Un studiu de control a leziunilor cu ace utilizate la un pacient HIV+ a arătat că din 739 teste s-a observat seroconversie în 33 cazuri (4,46%). Seroconversie a fost observată în cazurile când înţepătura a fost adâncă, trauma era urmată de hemoragie, injecţia s-a efectuat intravenos sau intraarterial, injecţia s-a efectuat persoanei ce s-a aflat în stadiul de maladie dezvoltată cu o concentraţie sporită a virusului în sânge. Conform datelor OMS după contactul percutan cu sîngele infectat cu HIV ( înţepătura cu acul, tăietură riscul de infectare este de aproximativ 0,3% (95% intervalul de încredere 0,2-0,5%). Riscul de infectare după nimerirea sîngelui infectat cu HIV pe mucoasele intacte este de aproximativ 0,09% (95% intervalul de încredere 0,006-0,5%). Risc de infectare după contactul pielei intacte cu sîngele infectat cu HIV sau alte lichide biologice nu s-a depistat. Există factori ce sporesc riscul de infectare

33

În Republica Moldova au avut loc 3 cazuri de expunere profesională accidentală în momentul acordării asistenţei medicale pacienţilor infectaţi cu HIV (medic chirurg, asistenta de operaţii, asistentă de proceduri). La momentul depistării cazurilor lipseau medicamente pentru terapia ARV specifică. ARV terapia profilactică n-a fost aplicată. Rezultatele supravegherii epidemiologice, medicale şi testarea în dinamică au constatat că seroconversia şi infectarea cu virusul HIV n–au avut loc. Riscului înalt la expunere profesională accidentală sunt predispuşi specialiştii de profil chirurgical, ginecologii, specialiştii echipelor de asistenţa medicală urgentă, care asigură asistenţă victimelor în accidente rutiere sau la întreprinderi, în timpul calamităţilor naturale, asistentele de operaţii şi de proceduri, personalul maternităţilor, cabinetelor ginecologice, laboratoarelor clinice şi de diagnostic, laboratoarelor de diagnostic SIDA, medicii-stomatologi etc. Riscul de infectare creşte în dependenţa de lichidele şi materialele biologice: amniotic - pericardiac – peritoneal – lichid de ascită – pleural – sinovial – cefalorahidian – ţesuturi – organe - secreţiile vaginale – spermă – sînge – contact neprotejat cu concentrare de HIV într-un laborator. De asemenea riscul creşte prin expunerea: contactul cu piele intactă fără leziuni, plăgi, dermatite – mucoasele intacte – contact cu mucoasele şi pielea afectată cu leziuni şi plăgi profunde. Gradul riscului este determinat de volumul lichidului biologic aplicat pe suprafaţa pielei, mucoaselor, de cantitatea HIV în materialul aplicat. Cantitatea masivă al HIV se observă în lichidele biologice obţinute de la un pacient aflat într-un stadiu evolutiv al infecţiei HIV sau stadiu SIDA terminal. La reducerea riscului de infectare cu HIV contribuie oportunitatea, calitatea şi plenitudinea măsurilor îndreptate spre reducerea timpului de contact şi înlăturarea operativă a urmărilor accidentului. În conformitate cu Recomandările provizorii ale Serviciului de Sănătate Publică din SUA pentru profilaxia infecţiei cu HIV, după expunerea profesională (MMWR 1996; 45; 468) riscul infectării se clasifică în modul următor:

Risc extrem de înalt: cantitatea mare de sînge (exemplu: plăgi adînci, produse de ace cu lumen mare) conţinînd o cantitate mare de HIV (exemplu: de la un pacient infectat aflat într-un stadiu evolutiv cu viremie crescută: infecţie acută, SIDA terminal etc.);

Risc extrem de înalt: orice expunere la concentrate HIV (de exemplu în laboratoare de cercetare);

Risc înalt: orice expunere la o cantitate mare de sînge sau la sînge cu titru crescut de HIV;

Fără risc înalt: expunere la o cantitate mică de sînge care conţine un titru redus de HIV (exemplu: înţăpătura cu ac de sutură în timpul asistenţei unei persoane cu infecţie HIV asimptomatică);

34

Contact cutanat cu risc înalt: expunere care presupune un titru mare de HIV, contact prelungit, arie întinsă de contact sau o suprafaţă mare de piele a cărei integritate este vizibil compromisă.

În perioada de 20 de ani de activitate în condiţiile pandemiei infecţiei HIV/SIDA organizaţiile internaţionale şi naţionale au acumulat experienţa în elaborarea şi realizarea sistemului de activităţi în prevenirea infectării profesionale şi efectuării măsurilor urgente şi asistenţei medicale personalului medical accidentat. Sînt elaborate scheme şi variante de utilizare a combinaţiilor preparatelor antiretrovirale (ARV) cu scop profilactic în caz de expunere profesională. Este important ca administrarea combinaţiei preparatelor ARV să fie iniţiată imediat, dacă se poate în prima oră după expunerea accidentală la infecţia HIV. Administrarea preparatelor ARV în scop profilactic peste un interval de 72 ore nu are efect profilactic şi devine inutilă. Sistemul de sănătate din Republicii Moldova dispune de sortimentul preparatelor pentru ARV terapia profilactică, sînt elaborate concepţiile metodice şi schemele de ARV terapie eficace în profilaxia post-expunere. Legea Republicii Moldova „Cu privire la profilaxia maladiei SIDA” nr. 1460-XII din 25 mai 1993 prevede că “Contractarea virusului imunodeficienţei umane de către personalul medical şi farmacişti în timpul îndeplinirii obligaţiilor de serviciu se consideră boală profesională” (art. 10).

2. OBLIGAŢIILE CONDUCĂTORILOR INSTITUŢIILOR MEDICALE

În scopul prevenirii infectării profesionale conducătorii instituţiilor medicale asigură: 1. Instruirea periodică a personalului medical care activează la locuri de muncă cu riscul potenţial de infectare în domeniul securităţii de muncă, regulilor şi ordinea de înlăturare a urmărilor accidentului, procedeelor de prelucrare primară a plăgilor potenţial infectate, suprafeţelor pielei şi mucoaselor. 2. Aprovizionarea lucrătorilor medicali cu mijloace individuale de protecţie – mănuşi, halate, măşti, ochelari, şorţi de muşama, etc. în dependenţă de caracterul de lucru şi prezenţa riscului potenţial de infectare. 3. Aprovizionarea locurilor de lucru cu obiecte de igienă personală, truse cu medicamente, dezinfectante, materiale pentru pansament şi alte remedii pentru înlăturarea urmărilor de accidente, prelucrarea plăgilor, suprafeţelor de piele, mucoasele, hainei şi mijloacelor de protecţie, suprafeţelor de lucru. 4. Elaborarea şi funcţionarea bine organizată a sistemului de informare, evidenţă şi cercetare accidentelor. 5. Cercetarea fiecărui caz de accident, situaţie de avarie la locul de lucru cu participarea lucrătorului medical accidentat, conducătorului secţiei, sectorului de lucru, reprezentanţilor administraţiei, comitetului sindical, persoanei oficiale sau reprezentantului (specialistului) centrului de medicină preventivă teritorială (sau departamentală) cu întocmirea procesului verbal

35

detaliat de anchetare a accidentului cu indicaţia cauzelor, circumstanţelor, caracterului şi scării de accident, aprecierea gradului riscului de infectare, evaluarea oportunităţii, calităţii şi plenitudinii măsurilor înlăturării urmărilor accidentului. Consiliere post-expunere. 6. Consilierea post-expunere care trebuie să vizeze în primele momente frica prin care poate trece persoana expusă. După depăşirea acestor momente, lucrătorul medical va fi consiliat în sensul urmării atente a stării sănătăţii sale în următoarele 3 luni de la accident şi să anunţe orice semn de boală, care ar putea fi expresia infecţiei acute HIV. 7. Urgent (în primele 2 şi nu mai tîrziu de cît 24 ore) îndreptarea lucrătorului medical accidentat la DDVR pentru consiliera, aprecierea statusului HIV, determinarea necesităţii, schemei de iniţiere ARV terapiei eficace în profilaxia post-expunere. 8. Aprecierea statutului HIV al pacientului (pacienţilor) – surse potenţiale de infecţie de la care a provenit sîngele sau alt product biologic pentru lucrătorul medical accidentat. Se efectuează analiza documentaţiei medicale individuale şi de evidenţă, îndreptarea urgentă a probei de sînge în laboratorul de diagnosticare HIV al CNŞPMP, îndreptarea pacientului la IMSP DDVR pentru examenul clinic detaliat şi determinarea statutului HIV. Sursa este considerată negativă (ne infectată HIV), dacă datele de laborator conţin următoare informaţie din: test ELISA pentru anticorpi anti-HIV negativ, PCR pentru HIV negativ, testarea Ag P24 negativ, şi nu există nici o manifestare clinică sugestivă pentru o boală recentă asemănătoare cu infecţia retrovirală. O sursă este considerată infectată cu HIV (HIV pozitivă), dacă testele de laborator sunt pozitive sau dacă medicul clinician consideră posibil diagnosticul SIDA. Aşadar sursa potenţială se poate afla în mai multe situaţii:

să fie cunoscută ca infectată cu HIV înainte de accident; testul ELISA pentru HIV este pozitiv, deci este potenţial infectată; testul ELISA pentru HIV este negativ, dar există posibilitatea de a fi

recent expusă riscului de infecţie; să refuze testare la HIV; sursa nu este cunoscută.

9. Luarea deciziei privind înlăturarea lucrătorului medical accidentat de la donare de sînge, activitatea chirurgicală, efectuarea manoperelor şi procedurilor legate cu riscul potenţial de infectarea pacienţilor, angajarea temporară, sprijinul psihologic, recomandări privind comportamentul în familie, relaţii sexuale. 10. Supravegherea medicală a lucrătorului medical accidentat în următoarele 3 luni după accident în scopul depistării precoce a semnelor infecţiei HIV acute (febră, erupţii cutanate – de obicei morbiliforme, faringită, limfadenopatie, sindrom mononucleozic), semnelor prodromale sau semnelor precoce ale altor maladii infecţioase şi parazitare transmisibile prin sînge. 11. Expedierea în laboratorul de diagnosticare şi referinţă SIDA al CNŞPMP a probelor de sînge recoltate de la lucrătorul medical accidentat

36

peste 1, 3, 6, 12 luni după expunerea accidentală în scopul controlului de laborator la marcherii HIV, sero conversiei potenţiale, testarea la marcherii hepatitelor virale B, C şi sifilis. 12. Controlul asupra respectării de către lucrătorul medical accidentat al regimului, dozelor şi termenului terapiei ARV accidentale. 13. Prezentarea documentaţiei necesare pentru argumentarea confirmării bolii profesionale în caz de pierdere a capacităţii de muncă în cazul seroconversiei şi confirmării faptului de infectare cu virusul imunodeficitar uman la lucrătorul medical în rezultatul expunerii accidentale în timpul îndeplinirii obligaţiuniilor de serviciu.

3. INDICAŢIILE PENTRU PROFILAXIA POST-CONTACT (PPC) 1. Lezarea pielii cu un obiect ascuţit (înţepătura cu un ac bont sau tăios, tăietură cu ciob de sticlă, instrumentarul chirurgical) contaminat cu sînge, lichid cu amestec vizibil de sînge sau alt material potenţial contaminat, sau cu acul din vena sau artera bolnavului. 2. Rana muşcată, dacă muşcătura este produsă de o persoană infectată cu HIV cu o sursă vizibilă de hemoragie în cavitatea bucală. 3. Nimerirea sîngelui, lichidului cu amestec vizibil de sînge sau altui material potenţial infectat pe mucoase (cavitatea bucală, nazală, ochi). 4. Nimerirea sîngelui, lichidului cu amestec vizibil de sînge sau altui material potenţial infectat pe pielea lezată (de exemplu: dermatită, zone de hiperkeratoză, eroziuni sau rană deschisă).

4. ACŢIUNILE ÎN CAZ DE CONTACT PROFESIONAL

1. Imediat după contactul cu sîngele sau alte lichide biologice, de spălat suprafeţele cutanate contaminate (inclusiv lezate) cu apă şi săpun şi de prelucrat cu remediile antiseptice - H202 de 3%, alcool etilic de 700, iar mucoasele – cu apă curată şi КМnO4 1:5000. 2. Estimarea riscului de infectare cu HIV în caz de contact (de luat în consideraţie tipul lichidului biologic şi intensitatea contactului). 3. De examinat la HIV pacientul, cu lichidele biologice ale căruia a contactat lucrătorul medical. Examinarea unor astfel de persoane se face doar după obţinerea consimţămîntului lor; ea trebuie să includă consultaţia şi, la necesitate, îndreptarea pentru acordarea asistenţei medicale. Confidenţialitatea este obligatorie. 4. În caz de contact cu lichidele biologice ale pacientului infectat cu HIV (sau pacientul cu o probabilitate înaltă de infecţiei cu HIV) de efectuat PPC. 5. Examinarea clinică şi testarea la HIV a lucrătorului medical accidentat se efectuează numai după obţinerea consimţămîntului informat. 6. Întocmirea raportului privind contactul cu material potenţial contaminat.

37

5. TACTICA ACORDĂRII PPC

În funcţie de rezultatele testării la HIV trebuie întreprinse următoarele acţiuni: 1. Dacă la pacientul considerat sursă posibilă de infecţie rezultatele testării la HIV sunt negative lucrătorul medical nu necesită PPC. 2. Dacă rezultatele testării lucrătorului medical sunt pozitive, el nu necesită PPC, dar trebuie îndreptat la specialiştii pentru consultare ulterioară şi acordarea asistenţei medicale necesare privind infecţia HIV. 3. Dacă rezultatele testării lucrătorului medical sunt negative, iar ale pacientului considerat sura potenţială de infecţie sunt pozitive, atunci lucrătorului medical se administrează un curs de profilaxie ARV de patru săptămîni, pe parcursul căruia se urmăresc reacţiile adverse posibile. Testarea la HIV se repetă peste 1, 3, 6 şi 12 luni după contact. Dacă în acest răstimp a avut loc seroconversia, lucrătorului medical i se acordă asistenţa medicală necesară, inclusiv consultarea, îndreptarea la specialistul respectiv pentru supravegherea ulterioară. Dacă în decursul de 12 luni nu are loc seroconversia, lucrătorul medical se informează că nu este infectat cu HIV. 4. Dacă statutul HIV al pacientului considerat sursă posibilă de infecţie este imposibil de determinat, el se consideră potenţial infectat cu HIV şi se efectuează măsurile enumerate mai sus în p.3. 5. Lucrătorul medical trebuie informat despre necesitatea utilizării prezervativelor timp de 6 luni după contact. 6. Este necesară determinarea statutului imun al lucrătorului medical referitor la hepatita B; dacă nu este imunizat, de efectuat imunoprofilaxia pasivă sau activă a hepatitei B. 6. REALIZAREA PPC: PROFILAXIA ANTIRETROVIRALĂ (ARV)

1. PPC cu preparate antiretrovirale trebuie iniţiată cît mai devreme, varianta optima fiind primele 2 ore după contact, dar nu mai tîrziu de 72 ore. Medicul ce indică PPC trebuie să asigure pacientul cu setul de preparate ARV necesare pentru cursul întreg de chimioprofilaxie. 2. Pentru profilaxia ARV post-contact la alegerea schemei se ţine cont de preparatele ARV administrate pacientului – sursă de infecţie, la fel şi de posibilitatea rezistenţei incrucişate între preparatele ARV. Selecţia preparatelor medicamentoase depinde de disponibilitatea lor în cadrul instituţiei medicale. 3. Tactica: 3.1 Iniţierea profilaxiei ARV în primele ore după contact (obligatoriu în primele 72 ore). 3.2 Indicarea unui curs de terapie combinată cu trei preparate cu o durată de 4 săptămîni:

38

3.2.1 Primele două preparate: zidovudina + lamivudina a) zidovudina 300 mg per os de 2 ori / 24 ore plus b) lamivudina 150 mg per os de 2 ori / 24 ore. 3.2.2 A treilea preparat (de ales din IP): a) nelfinavir 750 mg per os de 3 ori / 24 ore, sau b) nelfinavir 1250 mg per os de 2 ori / 24 ore, sau c) lopinavir/ritonavir 400/100 mg per os de 2 ori / 24 ore, sau d) ifavirenţ 600 mg per os o dată/ 24 ore, sau e) indinavir/rotanavir 800/100 mg per os de 2 ori / 24 ore, sau f) indinavir 800 mg per os de 3 ori / 24 ore, sau g) saquinavir 1200 mg per os de 3 ori / 24 ore, sau h) saquvinavir/ritonavir 1000/100 mg per os de 2 ori / 24 ore, sau i) nevirapin 200 mg per os o dată/ 24 ore timp de 2 săptămîni, după aceea 200 mg per os de 2 ori / 24 ore timp de 2 săptămîni. 3.2.3 Preparate alternative a) zidovudina poate fi înlocuită de stavudina: 40 mg per os de 2 ori / 24 ore, dacă masa corporală >60 kg; sau 30 mg per os de 2 ori / 24 ore dacă masa corporală <60 kg; b) lamivudina poate fi înlocuită de didanozina: 400 mg per os o dată / 24 ore, dacă masa corporală >60 kg; sau 250 mg per os o dată / 24 ore dacă masa corporală <60 kg. 4. Efectuarea cercetărilor de laborator pentru depistarea contraindicaţiilor preparatelor ARV şi determinarea indicilor iniţiali pentru estimarea ulterioară a efectelor adverse ale tratamentului: 4.1 Test pentru sarcină; 4.2 Analiza generală a sîngelui cu determinarea formulei leucocitare şi numărului de trombocite; 4.3 Indicatori biochimici ai funcţiei hepatice (activitatea AlT, AsT, FA şi nivelul bilirubinei)

Instrucţiunea prezentă este obligatorie pentru îndeplinirea de conducătorii instituţiilor medico-sanitare publice, departamentale şi private şi centrele de medicină preventivă.

Anexa 1

39

FORMULAR DE CONSIMŢĂMÎNT INFORMATprivind efectuarea profilaxiei post-contact a infecţiei cu HIV

Eu______________________________________________ dau acord la (numele, prenumele)

efectuarea profilaxiei post-contact a infecţiei cu HIV în legătură cu riscul infectării profesionale.

Eu sunt informat (ă) despre faptul că preparatele antiretrovirale_________________________________________________________________________sunt indicate în profilaxia post-contact a infecţiei cu HIV, bazate pe recomandările_________________________________________________

(denumirea instituţiei)şi că este necesară respectarea strictă a regimului de administrare a acestor preparate.

Eu sunt informat(ă) despre faptul că la momentul actual există puţine date referitor la aplicarea profilaxiei post-contact şi că eficacitatea chimioprofilaxiei constituiе mai puţin de 100%.

Eu sunt informat(ă) despre faptul că aceste preparate pot avea efecte adverse, inclusiv cefalee, fatigabilitate, greaţă, vomă, diaree.

Eu sunt informat(ă) despre faptul că ________________________________ (denumirea instituţiei)

mă va aproviziona cu preparate pe o durată de 28 de zilei şi că eu trebuie în viitorul apropiat să mă adresez medicului meu curant pentru investigaţii şi tratament.

______________________________ (numele, prenumele)

_____________________________ (semnătura)

«___»_________________200___ (data)

Anexa 2

40

FORMULAR DE CONSIMŢĂMÎNT INFORMATprivind testarea la HIV şi utilizarea rezultatelor lor

Îmi este clar scopul pentru care a fost regat să pun la dispoziţie mostre de lichide biologice pentru examinare la HIV. Am primit răspuns la toate întrebările privind testarea la HIV. Sunt de acord să fiu testa la HIV şi permit lucrătorului medical ce a avut de suferit şi medicului său curant să facă cunoscuţi cu rezultatele testării, Aceasta permisiune este valabilă în decurs de un an, începînd de data menţionată mai jos.

______________________________________ “____”____________200_ (Numele, prenumele persoanei examinate citeţ ) (Data)

____________________________________________________________________________________ (Semnătura persoanei examinate sau a persoanei ce dă acordul din numele ei)

Am consultat pacientul înainte de testare în corespundere cu___________________________________________________________________________Am dat răspunsuri la toate întrebările pacientului privind testarea la HIV şi i-am înmînat o copie nesemnată a formularului dat.

_____________________________ Funcţia_________________________ (semnătura)

Instituţia_____________________________________________________Numele medicului_____________________________________________ (numele, prenumele)

Anexa 3

41

FIŞA DE ÎNREGISTRARE ŞI OBSERVAŢIE MEDICALĂ A EXPUNERII ACCIDENTALE CU RISC DE INFECŢIE HIV

1.Persoana expusăNumele__________________ Prenumele___________________ Vîrsta____Locul de muncă_________________________________________________Profesia ________________________________, Vechimea (ani)_________Data expunerii „____”____________200___, ora______________________Locul expunerii (subdiviziunea medicală)_____________________________Fel de intervenţie, manipulaţie, procedură medicală efectuată la momentul expunerii______________________________________________________Localizaţia expunerii____________________________________________ Tipul expunerii: Transcutanat Mucoase CutanProdusul } Sînge_____________________________________________biologic } Produse biologice conţinînd sănge vizibil_________________incriminat} Alte umori__________________________________________Evaluarea prelucrării şi măsurilor de înlăturarea urmărilor accidentului __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Consiliere post-expunere „_____”_____________200__, ora_____________

Testare post expunere şi testări ulterioare:Termenii Data, nr. de înregistrare, rezultat

HIV AgHBs AcHCVPost-expunere

4 săptămîni3 luni6 luni12 luni

Profilaxia antiretrovirală (anti HIV)Data sosirii persoanei accidentate la DDVR „____”__________200__,ora___Data iniţierii tratamentului „____”_______________200__ , ora__________Schema, preparate, dozele___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Durata________________________________________________________Reacţii adverse şi rezolvarea lor____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

42

Profilaxia antihepatita B: Imunoglobuline specifice ______________, data „____”___________200__Vaccin anti-Hepatita B ________________, data ”____”___________200__Alte tratamente________________________________________________________________________________________________________________Rezultatele supravegherii medicale pe parcursul 2 luni după accident___________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Pacient (sursa potenţială de infecţie)Numele__________________ Prenumele___________________ Vîrsta____Se află la evidenţă ca persoana infectată cu HIV din „___”__________”____Stadiul clinic la momentul accidentului_________________________

Testare la momentul expunerii şi testări ulterioare:Termenii Data, nr. de înregistrare, rezultat

HIV AgHBs AcHCVELISA New Lav-

blotPCR

La expunere4 săptămîni

3 luni6 luni

CD4: data „____”___________200__ ______________________________PCR: data „____”___________200__ ______________________________Stadiul clinic___________________________________________________Tratamentul ARVData iniţierii „___”_____________200__Schema, preparate, dozele la momentul accidentului___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. CONCLUZII din rezultatele anchetării accidentului, supravegherii medicale şi testării lucrătorului medical accidentat şi sursei potenţiale de infecţie__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anexa 4

43

ÎNREGISTRAREA CONTACTULUI PROFESIONAL CU MATERIALUL POTENŢIAL INFECTAT CU HIV

1. Denumirea instituţiei_________________________________________________________________________________________________________2. Data şi ora contactului _________________________________________3. Descriere amănunţită a manipulaţiei efectuate: cînd şi cum a avut loc contactul; în caz de rănire cu instrumentul ascuţit – de indicat tipul şi marca instrumentului; cum şi cînd a avut loc contactul cu instrumentul în timpul manipulaţiei.

4. Informaţie detaliată despre contact; inclusiv tipul şi cantitatea lichidului biologic sau materialului, profunzimea leziunii şi intensitatea contactului (de exemplu în caz de contact cu afectarea pielii – profunzimea leziunii şi certitudinea pătrunderii lichidului biologc în rană; în caz de contact cu piele sau mucoase – cantitatea aproximativă a materialului infectat ce a nimerit pe piele sau mucoase şi starea tegumentelor la nivel contactului (de exemplu: piele hiperkeratozică sau piele intactă).

5. Informaţia privind acţiunile în caz de contact profesional (volumul, oportunitate).

6. Informaţia detaliată despre pacientul, cu lichide biologice ale căruia a avut

44

loc contact (de exemplu: era sau nu prezent în materialul biologic virusul HIV, virusul hepatitei B sau C; dacă pacientul este infectat cu HIV trebuie indicat stadiul bolii, date despre TAR (terapia antiretrovirală), încărcătura virotică şi rezistenţa la preparate ARV, dacă dispunem de o astfel informaţie).

7. Informaţie despre lucrătorul medical ce a fost supus riscului de infectare (de exemplu: este sau nu vaccinat împotriva hepatitei B şi prezenţa imunităţii post-vaccinale).

8. Informaţia detaliată despre consultaţie, profilaxie ARV post-contact şi dispensarizare

9. Informaţie despre asigurarea inofensivităţii la locul de lucru, aprovizionarea lucrătorilor medicali cu mijloace individuale de protecţie, aprovizionarea locurilor de lucru cu obiecte de igienă personală, truse cu medicamente, dezinfectante, materiale pentru pansament şi alte remedii pentru înlăturarea urmărilor de accidente, instruirea personalului medical.

Semnătura conducătorului instituţiei medicale

45

Перевод

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ŞI PROTECŢIEI SOCIALEMEDICUL ŞEF SANITAR DE STAT AL REPUBLICII MOLDOVA

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

„____”__________2006 мун. Кишинєу №. ___

Об утверждении и внедрении ИНСТРУКЦИИ по профилактике внутрибольничной ВИЧ/СПИД-инфекции в медицинской практике.

В целях выполнения требований Закона № 1513-XII от 16.06.1993 о санитарно-эпидемиологическом обеспечении населения (MO № 60-61 от 01.04.03), Закона о профилактике заболевания СПИД № 1460-XII от 25.05.93 (MO № 7 от 30.07.1993), Национальной программы по профилактике и контролю ВИЧ/СПИД инфекции и инфекций, передающихся половым путем (Постановление Правительства Республики Молдова № 948 от 05.09.2005, MO № 126-128/1048 от 23.09.2005), а также в целях профилактики профессионального инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), выполнения своевременных и эффективных мер, проведения постконтактной профилактики в случае подверженности риску медицинских работников.

ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить Инструкцию о мероприятиях по предупреждению инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) медицинских работников, подвергшихся риску заражения при выполнении профессиональных обязанностей, согласно приложения. 2. Руководителям медико-санитарных учреждений: публичных, ведомственных и частных обеспечить доведение до медицинских работников требований Инструкции, создать необходимые условия для профилактики профессионального заражения, обеспечить безусловное и срочное проведение профилактических мероприятий в случае установления факта риска профессионального заражения, расследование причин и условий, обусловивших возникновение ситуаций, способствовавших риску профессионального заражения 3. Главным врачам муниципальных, районных и ведомственных Центров превентивной медицины осуществлять эпидемиологический надзор за обеспечением эпидемиологической безопасности труда медицинских работников и профилактикой нозокомимального и профессионального заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

46

4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания. Контроль исполнения настоящего постановления возлагается на первого заместителя главного государственного санитарного врача Республики Молдова господина С.И.Георгица

Главный государственный санитарный врач Республики Молдова Ион Бахнарел

47

ИНСТРУКЦИЯ

о мероприятиях по предупреждению инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) медицинских работников,

подвергшихся риску заражения при выполнении профессиональных обязанностей

1 .ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Накопление числа ВИЧ-позитивных лиц в обществе увеличивает вероятность возрастания их доли среди пациентов медицинских учреждений. Это создает определенный риск нозокомиального распространения ВИЧ-инфекции, в том числе профессионального заражения медицинского персонала. Оснащение рабочих мест, обеспечение индивидуальными средствами защиты, профессиональная подготовка, в т.ч. обучение безопасным приемам и методам выполнения функциональных обязанностей на каждом рабочем месте должны максимально снизить риск такого заражения. Однако нередко состояние пациента, объем и характер медицинской помощи, обильное кровотечение, оказание медицинской помощи в экстремальных ситуациях, вне стен медицинского учреждения, психо-эмоциональное состояние или усталость медицинского работника, невыполнение требований по обеспечению безопасности в работе или пренебрежение в использовании средств защиты все же создают предпосылки риска заражения. По данным расследования случаев профессионального заражения и специальных исследований, проведенных в США, риск заражения колеблется от 0,09 до 4,46%. При выполнении 23 исследований случаев повреждений кожи иглами у 6135 медицинских работников в 20 случаях (0,33%) констатирован факт инфицирования ВИЧ (ann. intern.med. 1990). При контакте со слизистыми оболочками факт инфицирования имел место только в одном случае из 1143 (0,09%). В июне 1996 года в США было зарегистрировано 49 случаев случайного инфицирования ВИЧ медицинских работников (медицинские сестры, лаборанты) в результате выполнения функциональных обязанностей. Все они были обусловлены контактом с кровью или биологическими жидкостями, за исключением 3 лаборантов, которые контактировали с культурой вируса. В результате контрольных исследований последствий повреждений инъекционными иглами, перед этим использовавшимися для инъекций серопозитивным пациентам, сероконверсия наблюдалась в 33 случаях из 739 (4,46%). Сероконверсия наступила когда - укол был довольно глубоким, травма сопровождалась кровотечением, инъекция пациенту выполнялась внутривенно или внутриартериально, пациент находился в стадии активного процесса с высокой концентрацией вируса в крови. По данным ВОЗ после перкутанного контакта с ВИЧ-

48

инфицированной кровью (при уколе иглой, порезе) риск заражения составляет 0,3% (95% доверительный интервал 0,2-0,5%). Риск инфицирования после попадания ВИЧ-инфицированной крови на неповрежденные слизистые составляет 0,09% (95% доверительный интервал 0,006-0,5%). Риск инфицирования после контакта неповрежденной кожи с ВИЧ-инфицированной кровью или контакта с другими биологическими жидкостями не установлен.

В Республике Молдова были зарегистрированы 3 случая, когда медицинские работники подверглись риску инфицирования ВИЧ при оказании помощи и выполнении медицинских манипуляций ВИЧ-позитивным пациентам (оперирующий хирург, операционная сестра, процедурная сестра). Медикаментозными средствами специфической антиретровирусной терапии на момент регистрации случаев медучреждения Республики Молдова не располагали. Профилактическое противовирусное лечение не было проведено. Медицинским наблюдением и тестированием в установленные сроки констатировано, что сероконверсия и, следовательно, заражение у указанных медицинских работников не наступили.

Наиболее часто риску профессионального заражения подвергаются оперирующий хирургический и акушерско-гинекологический персонал, специалисты бригад скорой помощи, оказывающие медицинскую помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, при производственных авариях, стихийных бедствиях, операционные и процедурные медицинские сестры, персонал родовспомогательных учреждений, гинекологических кабинетов, клинико-диагностических и специализированных диагностических лабораторий СПИД, врачи-стоматологи и др.

Степень риска инфицирования возрастает в ряду биологических жидкостей и материалов: амниотическая - перикардиальная – перитонеальная – асцитическая – плевральная – синовиальная – спинномозговая – ткани – органы – вагинальный секрет – сперма – кровь – незащищенный контакт с культурой вируса в лаборатории, а также при контакте с инфицированным материалом в ряду: неповрежденная кожа – слизистые оболочки – травмированная кожа и слизистые оболочки. Степень риска определяется объемом инфицированной биологической жидкости, попавшей на поверхность кожи, слизистых оболочек или в раневую поверхность, а также содержанием вируса в указанной биологической жидкости. Оно наиболее высокое у пациентов, находящихся в стадии острой инфекции ВИЧ и терминальной стадии СПИДА. Снижение риска достигается своевременностью, качеством и полнотой проведения мероприятий по

49

сокращению времени контакта и устранению последствий аварийной ситуации.

В соответствии с Временными рекомендациями Службы Общественного Здравоохранения США по профилактике инфекции ВИЧ в случае профессионального контакта (MMWR 1996; 45; 468) риск инфицирования классифицируется следующим образом:

Чрезвычайно высокий риск: значительное количество крови (к примеру: глубокие раны в результате травмы иглами с широким просветом), содержащей значительное количество ВИЧ (к примеру: у инфицированного пациента, находящегося в стадии эволюции заболевания с высокой виремией: острая инфекция ВИЧ, СПИД в терминальной стадии и др.);

Чрезвычайно высокий риск: любой контакт с культурой вируса (к примеру, в исследовательской лаборатории);

Высокий риск: любой контакт с большим количеством крови или кровью с высоким содержанием вируса;

Невысокий риск: контакт с небольшим количеством крови, не содержащей высоких количеств вируса (к примеру: травма шовной иглой, контактировавшей с пациентом, находящимся в стадии бессимптомной инфекции ВИЧ);

Кожный контакт с высоким риском: продолжительный контакт с кровью, предположительно с высоким титром ВИЧ на обширной поверхности кожи, целостность которой видимо нарушена.

За 20 лет работы в условиях пандемии ВИЧ/СПИД-инфекции международными и национальными организациями накоплен опыт в создании и осуществлении системы мер по предупреждению профессионального заражения, проведению неотложных мероприятий и медицинской помощи медперсоналу, подвергшемуся потенциальному риску заражения ВИЧ в результате несчастного случая на производстве. Разработаны схемы и варианты применения комбинаций противовирусных препаратов с целью профилактики в случае риска профессионального инфицирования. Важно, чтобы противовирусная АРВ терапия начиналась немедленно, если возможно в первый час после аварии с риском инфицирования ВИЧ. Назначение АРВ терапии позже 72 часов не имеет профилактического эффекта и лишено смысла.

Медучреждения Республики Молдова располагают необходимым набором медицинских препаратов, разработаны методические подходы и схемы эффективной специфической антиретровирусной медикаментозной профилактики профессионального заражения ВИЧ.

Законом Республики Молдова «О профилактике заболевания СПИД» № 1460-XII от 25 мая 1993 года определено, что заражение вирусом

50

иммунодефицита человека медицинских и фармацевтических работников при исполнении служебных обязанностей относится к профессиональным заболеваниям (статья 10).

2 .ОБЯЗАННОСТИ РУКОВОДИТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В целях профилактики профессионального заражения руководители медицинских учреждений обязаны обеспечить:

1. Периодическое обучение медицинского персонала, работающего на участках и рабочих местах с потенциальным риском инфицирования безопасным приемам и методам работы, правилам и порядку устранения аварийных ситуаций, приемам первичной обработки ран, загрязненных участков кожи, слизистых оболочек.

2. Снабжение персонала индивидуальными средствами защиты –перчатки, халаты, маски, очки, клеенчатые фартуки и др. в зависимости от характера работы и потенциального риска.

3. Оснащение рабочих мест предметами личной гигиены, укладками с набором медикаментов, дезинфектантов, перевязочных материалов и других средств для устранения последствий аварийных ситуаций, обработки ран, загрязненных участков кожи, слизистых оболочек, защитной одежды, рабочих поверхностей.

4. Отработку и четкое функционирование системы информации, учета, расследования аварийных ситуаций.

5. Расследование каждого несчастного случая, аварийной ситуации на производстве с участием пострадавшего, руководителя структурного подразделения, представителя администрации, профсоюзного комитета, а также должностного лица или специалиста территориального (ведомственного) центра превентивной медицины с составлением детального акта расследования, содержащего описание причин, обстоятельств, характера и масштабов аварии, определение степени риска, оценку своевременности, полноты и качества мероприятий по устранению последствий. Консультирование.

6. Консультирование на первоначальных моментах имеет целью снять страх, возникший в результате аварийной ситуации. После устранения данного фактора медработник должен быть консультирован в плане обеспечения самонаблюдения и повышения внимания к возможным изменениям состояния собственного здоровья в последующие 3 месяца после потенциального заражения и

51

необходимости информации о любых признаках заболевания, которые могут рассматриваться как проявления острой инфекции ВИЧ. 7. Срочное (в течение 2, но не позднее 24 часов) направление подвергшихся риску инфицирования медицинских работников в Республиканский дермато-венерологический диспансер для консультации, определения ВИЧ-статуса, решения вопроса о назначении профилактического антивирусного лечения после контакта, начала лечения.

8. Установление ВИЧ-статуса пациента (пациентов), биологические жидкости которого послужили фактором в создавшейся ситуации риска инфицирования, путем анализа учетной и индивидуальной медицинской документации и срочного направления пробы крови пациента в диагностическую лабораторию СПИД Национального Научно-Практического Центра Превентивной Медицины (ННПЦПМ), а по показаниям и направление пациента в Республиканский Дермато-Венерологический Диспансер (инфекционное отделение) для детального клинического обследования и установления ВИЧ-статуса. Источник считается ВИЧ негативным (неинфицированным) если данные лабораторного обследования, состоящего из теста ELISA с определением антител анти-ВИЧ отрицательны, ПЦР на ВИЧ отрицательна, обследование на наличие антигена P24 отрицательно и при этом отсутствуют какие-либо клинические проявления, свидетельствовавшие бы о течении ретровирусной инфекции. Источник считается ВИЧ-позитивным (инфицированным) если лабораторные тесты положительны или врач-клиницист имеет основания для установления возможного диагноза СПИД. Таким образом, статус потенциального источника может быть следующим:

известно, что на момент инцидента он являлся заведомо ВИЧ позитивным;

тест ELISA на ВИЧ является позитивным, что свидетельствует о том, что пациент является потенциально ВИЧ позитивным;

тест ELISA на ВИЧ отрицателен, однако имеются основания предполагать, что он подвергся риску заражения;

пациент отказывается тестироваться на ВИЧ; источник неизвестен.

9. Решение вопроса об отстранении подвергшегося риску заражения медицинского персонала от донорства, хирургической деятельности, выполнения медицинских манипуляций и процедур, сопряженных с потенциальным риском инфицирования пациентов, временное трудоустройство, психологическая поддержка. Рекомендации по безопасному поведению в семье и в сексуальных отношениях.

52

10. Медицинское наблюдение за пострадавшим в последующие 3 месяца после потенциального инфицирования с целью раннего выявления признаков острой стадии инфекции ВИЧ (лихорадка, кожные высыпания, de obicei morbiliforme, фарингиты, лимфоаденопатии, мононуклеозный синдром), продромальных или ранних клинических признаков других инфекционных и паразитарных заболеваний с парентеральным механизмом заражения.

11. Направление в диагностическую и референс лабораторию СПИД ННПЦПМ проб крови медработника через 1, 3, 6, 12 месяцев после аварии, с целью контроля за потенциальным развитием сероконверсии; тестирование на маркеры вирусных гепатитов В, С и сифилис.

12. Контроль соблюдения медработником установленных дозировок и сроков приема назначенных противовирусных препаратов.

13. Оформление соответствующей документации для представления обоснования подтверждения профессионального заболевания в случае частичной или полной утраты трудоспособности в случае наступившей сероконверсии и подтверждения факта инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в результате исполнения служебных обязанностей.

3. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПОСТКОНТАКТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ (ПКП)

1. Повреждения кожи острым предметом (укол полой или шовной иглой, порез осколком стекла, хирургическим и иным инструментарием), загрязненным кровью, жидкостью с видимой примесью крови или другим потенциально инфицированным материалом или иглой из вены или артерии больного. 2. Укушенная рана, если укус совершен ВИЧ-ифицированным пациентом с заметным источником кровотечения во рту. 3. Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или другого потенциально инфицирования материала на слизистые оболочки (рот, нос, глаза). 4. Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или другого потенциально инфицированного материала на поврежденную кожу (при наличии дерматита, участков обветренной кожи, потертоcтей или открытой раны).

\4. ДЕЙСТВИЯ В СЛУЧАЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО КОНТАКТА 1. Сразу же после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями промыть загрязненные участки кожи (в том числе и

53

поврежденные) водой с мылом и обработать одним из антисептических средств H202 3%, этиловый спирт 700, а загрязненные слизистые оболочки – чистой водой и раствором КМnO4 1:5000. 2. Оценить риск инфицирования ВИЧ при происшедшем контакте (учесть вид биологической жидкости и массивность контакта). 3. Обследовать на ВИЧ пациента, с биологическими жидкостями которого контактировал медицинский работник. Обследование таких лиц проводится только после получения информированного согласия, которое должно включать консультирование и, при необходимости, направление на получение помощи. 4. При контакте с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного пациента или пациента у которого высока вероятность ВИЧ-инфекции провести постконтактную профилактику. 5. Клиническое обследование и тестирование на ВИЧ пострадавшего медицинского работника провести только после получения информированного согласия. 6. Подготовить отчет о контакте с потенциально инфицированным материалом.

5. ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПОСТКОНТАКТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ (ПКП)

В зависимости от результатов тестирования следует предпринимать следующие действия: 1. Если у пациента – возможного источника инфекции получен отрицательный результат, то медицинский работник в ПКП не нуждается. 2. Если у медицинского работника результат тестирования положительный, то он не нуждается в ПКП, но его следует направить к специалистам для дальнейшего консультирования и получения необходимой помощи по поводу ВИЧ-инфекции. 3. Если у медицинского работника результат тестирования на ВИЧ отрицательный, а у пациента – возможного источника инфекции – положительный, то медицинскому работнику проводят четырехнедельный курс АРВ профилактики, во время которого отслеживают возможные побочные эффекты. Через 1, 3, 6 и 12 месяцев после контакта повторяют тестирование на ВИЧ. Если у медицинского работника за этот период произойдет сероконверсия, то ему предоставляют необходимую помощь, в том числе консультирование, направление к специалисту по ВИЧ-инфекции и долгосрочное лечение ВИЧ-инфекции. Если в течение года после контакта сероконверсии не происходит, медицинскому работнику сообщают, что у него нет ВИЧ-инфекции. 4. Если определить ВИЧ-статус пациента - возможного источника инфекции невозможно, то его считают потенциально инфицированным и выполняют рекомендации, изложенные в п.3.

54

5. Медицинский работник должен быть информирован о необходимости использования презерватива в течение 6 месяцев после контакта. 6. Следует выяснить иммунный статус медицинского работника в отношении гепатита В; если он не иммунизирован, провести пассивную или активную иммунопрофилактику гепатита В.

6. ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПКП: АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (АРВ).

1. Постконтактную профилактику антиретровирусными препаратами необходимо начать как можно раньше, лучше всего в первые 2 часа после контакта, но не позже, чем через 72 часа. При назначении ПКП пациент обеспечивается комплектом АРВ препаратов, рассчитанным на полный курс химиопрофилактики. 2. При выборе схемы необходимо учесть, какие АРВ препараты принимал пациент – источник инфекции, а также возможную перекрестную резистентность препаратов. Выбор препаратов зависит от их наличия медицинском учреждении. 3. Тактика. 3.1 Начать АРВ профилактику в первые часы после контакта (обязательно в первые 72 часа).3.2 Назначать комбинированную терапию тремя препаратами курсом на 4 недели: 3.2.1 Первые два препарата: зидовудин + ламивудин: а) зидовудин 300 мг внутрь 2 раза в сутки плюс б) ламивудин 150 мг внутрь 2 раза в сутки 3.2.2 Третий препарат на выбор: а) нелфинавир 750 мг внутрь 3 раза в сутки, или б) нелфинавир 1250 мг внутрь 2 раза в сутки, или в) лопинавир/ритонавир 400мг/100 мг внутрь 2 раза в сутки, или г) ифавиренц 600 мг внутрь 1 раз в сутки, или д) индинавир/ритонавир 800мг/100мг внутрь 2 раза в сутки, или е) индинавир 800мг внутрь 3 раза в сутки, или ж)саквинавир-МЖК 1200 мг внутрь 3 раза в сутки, или з) саквинавир-МЖК 1000 мг/ритонавир100 мг внутрь 2 раза в сутки, или и) невирапин 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель. 3.2.3 Альтернативные препараты а) вместо зидовудина можно назначать ставудин 40 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела >60 кг , или 30 мг внутрь 2 раза в сутки если вес тела < 60 кг; б) вместо ламивудина можно назначать диданозин 400 мг внутрь 1 раз в сутки, если вес тела >60 кг, или 250 мг внутрь 1 раз в сутки если вес тела < 60 кг.

55

4. Провести лабораторные исследования с целью выявления противопоказаний к АРВ препаратам и определения необходимых показателей для дальнейшей оценки побочных эффектов лечения: 4.1 Тест на беременность 4.2 Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов 4.3 Биохимические показатели функции печени (активность АЛТ, АСТ, ЩФ и уровень билирубина).

Настоящая Инструкция является обязательной для исполнения руководителями медицинских учреждений системы Министерства здравоохранения и социальной защиты ведомственных и приватных учреждений и клиник, центров превентивной медицины.

Приложение 1

56

БЛАНК ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ на проведение постконтактной профилактики ВИЧ

Я______________________________________________ даю согласие(фамилия, имя)

на проведение постконтактной специфической профилактики ВИЧ в связи с имевшим место риском профессионального заражения.

Я осведомлен (а) о том, что препараты ____________________________

Предназначены для постконтактной профилактики ВИЧ, основанной на рекомендациях_________________________________________________

(наименование учреждения)и что необходимо строго соблюдать предписанный режим приема этих препаратов

Я осведомлен (а) о том, что в настоящее время о применении постконтактной профилактики собрано мало информации, и что эффективность химиопрофилактики с оставляет менее 100%

Я осведомлен (а) о том, что данные препараты могут вызвать побочные эффекты, в том числе головную боль, утомляемость, тошноту, рвоту, диарею

Я осведомлен (а) о том, что______________________________________ (наименование учреждения)

снабдит меня запасом препаратов на 28 дней, и что мне необходимо в ближайшее время обратиться к моему лечащему врачу для обследования и лечения

______________________________ (фамилия, имя)

_____________________________ (подпись)

«___»_________________200___ (дата)

Приложение 2

57

БЛАНК ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ на тестирование на ВИЧ и использование его результатов

Я______________________________________________ даю согласие(фамилия, имя)

на проведение постконтактной специфической профилактики ВИЧ в связи с имевшим место риском профессионального заражения.

Я осведомлен (а) о том, что препараты ____________________________

Предназначены для постконтактной профилактики ВИЧ, основанной на рекомендациях_________________________________________________

(наименование учреждения)и что необходимо строго соблюдать предписанный режим приема этих препаратов

Я осведомлен (а) о том, что в настоящее время о применении постконтактной профилактики собрано мало информации, и что эффективность химиопрофилактики составляет менее 100%

Я осведомлен (а) о том, что данные препараты могут вызвать побочные эффекты, в том числе головную боль, утомляемость, тошноту, рвоту, диарею

Я осведомлен (а) о том, что______________________________________ (наименование учреждения)

снабдит меня запасом препаратов на 28 дней, и что мне необходимо в ближайшее время обратиться к моему лечащему врачу для обследования и лечения

______________________________ (фамилия, имя)

_____________________________ (подпись)

«___»_________________200___ (дата)

Приложение 3КАРТА РЕГИСТРАЦИИ И МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

58

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, ПОДВЕРГШИХСЯ РИСКУ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ

1. Лицо, подвергшееся риску зараженияФамилия________________________Имя__________________________ Возраст______________Место работы _________________________________________________Должность____________________________________________________, Стаж работы (лет) _________Дата экспонирования „____”____________200___, час___________________Место регистрации экспонирования (подразделение) ________________ ______________________________________________________________

Вид медицинского вмешательства, манипуляции, процедуры, выполняемой в момент экспонирования__________________________________________________________________________________________Локализация экспонирования_____________________________________ Тип экспонирования: С нарушением целостности кожи; На слизистые оболочки; НакожноВиновный } Кровь______________________________________биологический} Биологический материал, содержащий кровь_________материал } Прочие жидкости, материалы____________________

Оценка обработки и мероприятий по устранению последствий аварийной ситуации______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Консультирование после экспонирования „_____”_____________200__, час_____________

Обследование после экспонирования и последующие:Сроки Дата, регистрационный номер, результат

ВИЧ HBsAg AтHCVПосле

экспонирования4 недели3 месяца6 месяцев12 месяцев

Антиретровирусная профилактика ВИЧДата прибытия лица, подвергшегося экспонированию в РКВД

59

«___»________________200____, час___Дата начала лечения „____”_______________200____ , час__________Схема, препараты, дозы, _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Побочные реакции и их устранение________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Профилактика гепатита B: Специфический гаммаглобулин_______________________________, датa „____”___________200__Вакцина против гепатита B _________________________________, дата ”____”___________200__Прочее лечение _____________________________________________________________________________________________________________Результаты медицинского наблюдения на протяжении 2 месяцев после экспонирования_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Пациент (потенциальный источник инфекции)Фамилия_________________ Имя___________________ Возраст_______Находится на учете как ВИЧ позитивное лицо c „___”__________”____Клиническая стадия на момент экспонирования____________________

Обследование на момент экспонирования и последующие:Сроки Дата, регистрационный номер, результат

ВИЧ HBsAg AтHCVПосле

экспонирования4 недели3 месяца6 месяцев

CD4: дата„____”___________200__ ______________________________ПЦР: дата„____”___________200__ ______________________________Клиническая стадия____________________________________________АРВ терапияДата начала „___”_____________200__Схема, препараты, дозы, на момент экспонирования_____________________________________________________________________________

60

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. ВЫВОДЫ из результатов расследования, медицинского наблюдения и обследования медицинского работника, подвергшегося риску заражения и потенциального источника заражения______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение 4

61

КАРТА РЕГИСТРАЦИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО КОНТАКТА С МАТЕРИАЛОМ, ПОТЕНЦИАЛЬНО ИНФИЦИРОВАННЫМ

ВИЧ

1. Наименование учреждения_________________________________________________________________________________________________2. Дата и час контакта _________________________________________3. Детальное описание манипуляции, выполняемой в момент контакта: когда и каким образом произошел контакт, в случае ранeния режущим инструментом – указать тип и марку инструмента, как и когда имел место контакт с инструментом в момент манипуляции.

4. Детальная информация о характере контакта; включая тип и количество биологической жидкости или материала, глубина травмы и интенсивность контакта (к примеру в случае контакта с повреждением кожи – глубина ранения и достоверность факта проникновения материала в рану); в случае контакта с поверхностью кожи и слизистых оболочек– приблизительное количество инфицированного материала, попавшего на кожу и слизистые, также их состояние на момент загрязнения (к примеру кожные покровы гиперкератозные, или кожа интактная).

62

5. Информация о мероприятиях по устранению последствий аварийной ситуации в случае профессионального рискованного контакта (объем, своевременность).

6. Детальная информация о пациенте, с биологическими материалами которого имел место контакт (к примеру, возможность наличия в биологическом материале пациента вирусов ВИЧ, гепатитов В или С; состоит ли пациент на учете как ВИЧ позитивное лицо, стадия заболевания, информация об АРВ терапии, информация о вирусной нагрузке и резистентности к противовирусным препаратам – если такими данными располагает учреждение).

7. Информация о медицинском работнике, подвергшемся риску

63

заражения (вакцинация против гепатита В и сведения о поствакцинальном иммунитете).

8. Детальная информация о постэкспонентном консультировании, противовирусной постконтактной профилактике (ПКП), диспансеризации

9. Информация о состоянии безопасности на рабочем месте, обеспечении медицинских работников индивидуальными защитными средствами, обеспечении рабочих мест средствами гигиены, моющими средствами, укладками с медикаментами, дезинфектантами, перевязочным материалом и другими средствами для устранения последствий аварийных ситуаций. Обучение персонала приемам и мерам безопасной работы.

Подпись руководителя медицинского учреждения

Bibliografie64

1. B.G.Evan, D.Abitebaul. A summary of occupationally HIV infection described in published reports to December 1997. Euro Surveillance (European Communicable Disease Quarterly), vol. 4 Issue 3, 1999, p.29-32

2. Post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection. Guidenlines on to the use of treatment starter kits. Unated Nations Organization, 20043. J.Almeda, J.Casabona, B.Simon, M.Gerard, D.Rey, V.Puro, T.Thomas

Proposed Recommandations for the management of HIV post-exposureProphylaxis after sexual, injecting drug or other exposures in Europe. Eurosurveillance (European Communicable Disease Quarterly), vol.9,Issue 2 , 2004, p. 35-40.

4. V.Puro, S. Cicalini, G De Carli, F. Soldani, G Ippolito Towards a standard HIV post exposure prophylaxis for healthcare workers in Europa.

Eurosurveillance (European Communicable Disease Quarterly), vol.9,Issue 2 , 2004, p. 40-43.

5. Ghid de consiliere în infecţia cu HIV/SIDA. Practici şi proceduri. Consilierea personalului medico-sanitar în caz de expunere. Bucureşti. 2001, 38-47

6. Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и Лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Постконтактная профилактика. Март 2004, стр. 121-138

65