MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII TIINIFICE COALA SANITAR POSTLICEAL I.GH.DUCA HOREZUSPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOMTITLUL LUCRRIINGRIJIREA PACIENTULUI CU OCLUZIE INTESTINAL

DIRECTOR:Prof. CIOINIC CONSTANTIN

COORDONATOR: Prof. BSCU MARIANA

ABSOLVENT:VICOREANU MRIUCA-TATIANASESIUNEA AUGUST 2015

MOTO

Am alergat atia aniCu sntatea dup bani.Iar astzi, cnd m las toate,Cu banii dup sntate.

Eugen Albu

Cuprins Motivaia.. 5Introducere .. 7Capitolul I Anatomia si fiziologia aparatului digestiv .. 9 1. Gura 2. Faringe 3. Esofag 4. Stomac 5. Intestinul subire 6. Intestinul gros 7. Glandele anexe: ficat, pancreas, splinaCapitolul IINotiuni generale de anatomie si fiziologie a tubului digestiv 18 1.Anatomia intestinului subire 2.Structura intestinului subtire 3.Anatomia intestinului gros 4.Structura intestinului gros Capitolul IIINoiuni generala despre ocluziea intestinal.................................. 33 Definitie Etiologie Clasificare Diagnostic Forme anatomo-patologice Tratament Capitolul IVRolul asistentei medicale n pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie ....................................................................................... 48Anexa 1....................................................................................... 54Anexa 2....................................................................................... 57Anexa 3....................................................................................... 62Capitolui V Studii de caz............................................................. 65 Cazul 1 Cazul 2 Cazul3Capitolul VI. Concluzii............................................................ 95 Capitolul. VII. Bibiliografie....................................................... 9846

- 4 -

MOTIVAIEOcluzia intestinal este una din marile urgene chirurgicale, care dac nu este diagnosticat la timp, poate avea consecine nefaste. n stadiul incipient, de multe ori, diagnosticul este incorect pus, ceea ce duce la complicaii severe.Asistenta medical este persoana care poate ajuta oamenii in situatii de criz prin funciile sale individuale i de colaborare cu intregul colectiv medical.Sentimentul empatie trebuie s fie primordial iar sperana i optimismul trebuie aratate si transmise celui bolnav.Pentru pacientul cu ocluzie intestinal,rolul asistentei medicale este important i de lung durat att n pregtirea preoperatorie ct i dup intervenia chirurgical.Asistenta medical care i desfasoar activitatea ntr-un serviciu de chirurgie este un factor deosebit de nsemnat n asigurarea unui bun tratament aplicat bolnavilor. De cunostinele profesionale acumulate ,de constiinciozitatea cu care lucreaz i de ataamentul pe care asistenta medical l are fa de bolnav depinde n mare masur vindecarea acestuia.Ea trebuie s dea dovad de spirit de observatie,de discernmnt,de simul datoriei i al responsabilitii.De multe ori evoluia unei boli ,cum este i ocluzia intestinal ,se hotrte n cteva minute;de felul cum asistenta medical tie cum s acioneze la indicaiile medicului sau din proprie initiativ ,depinde deseori modul de evoluie a bolnavului.Desfsurndu-mi activitatea profesional pe secia de chirurgie am ntlnit multe cazuri de ocluzie intestinal i mi-am dat seama de importana recunoaterii precoce a simptomatologiei bolii,de rolul asistentei medicale n acordarea ngrijirilor de nursing pacienilor suferinzi de aceast boal.Am ales aceast tem tocmai din dorina de a tii ct mai multe despre diagnosticarea corect i tratamentul precoce al acestei urgene chirurgicale.Asistenta medical ,prin druirea i priceperea ei ,stabilete cu pacienii o legtur aparte,ngrijindu-i ca pe proprii membrii ai familiei.

INTRODUCEREOcluzia intestinal este o stare patologic determinat de oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal i n conseci, imposibilitatea evacurii de materii fecale i gaze. Ea constituie una din cele mai complexe i mai grave sindroame ale abdomenului acut. Incidena ocluziei crete n raport cu vrsta.Tratamentul pentru obstructia partial de la nivelul intestinului subtire sau gros are loc, de obicei, in spital. El implic monitorizarea atenta in asteptarea posibilitatii rezolvarii obstructiei de la sine.

Lucrarea ngrijirea pacientului cu ocluzie intestinal este structurat pe capitole: Anatomia i fiziologia aparatului digestiv este capitolul n care am descris noiunile de anatomie i fiziologie ale aparatului digestiv care intretine nevoia de a manca si a bea. Noiuni generale despre ocluzie intestinal prezint pe larg aceast afeciune destul de grava. Tot n acest capitol am descris pregtirea pacienilor pentru investigaii clinice i paraclinice, cu metodele aferente: examen clinic, examen fizic, examenul aparatului digestiv superior, explorri radiologice, explorri endoscopice, explorri ale urinii, examenul sngelui, ecografia . Studii de caz studiaz practic 3 cazuri clinice cu diagnosticul de oclizie intestinal cu simptomatologie i evoluie puin diferit, la care am ncercat ca ngrijirile acordate celor trei pacieni s le structurez pe cele paisprezece nevoi fundamentale, stabilite prin conceptul Virginiei Henderson, nevoi care permit abordarea dimensiunilor biologice, fizice, psihice, sociale i culturale pentru fiecare nevoie afectat.- Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii.- Concluzii.

CAPITOLUL I ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Aparatul digestiv este alctuit din urmatoarele segmente: gura, faringe, esofag, stomac, intestinul subtire , intestinul gros si glandele anexe ( ficat, pancreas, splina ).

1.Gura - este poriunea iniial a aparatului digestiv, alcatuit din organe si diverse esuturi. Superior este bolta palatin, inferior de planseul bucal, lateral de obraji, anterior de buze, si posterior se continua cu faringele. Cavitatea bucal este captuit cu mucoasa bucal. n cavitatea bucal se afl cele doua arcade dentare, superioar i inferioar, situate pe maxilar i pe mandibul. Dinii sunt n numr de 32: 8 incisivi, 4 canini, 8 premolari i 12 molari. Limba, organ muscular situat posterior, prezint pe faa superioar nite formaiuni numite papile: filiforme, fungiforme i circumvalate sau gustative, ultimele fiind situate spre radacina limbii si formnd "V"-ul lingual. n cavitatea bucal glandele salivare, parotidele, submaxilare i sublinguale, excret saliva.Funciile pe care le ndeplinete gura sunt: funcia de masticaie pentru formarea bolului alimentar, nceputul digestiei glucidelor sub aciunea ptialinei salivare, funcia de fonaie, funcia receptoare, funcia de aprare i funcia fizionomic.2.Faringele - este un organ care aparine att aparatului digestiv ct i aparatului respirator. El se afl situat n partea posterioar a cavitii bucale i se continu cu esofagul. Cptuit cu o mucoas, este bogat n esut limfoid. n faringe se gsesc amigdalele palatine, amigdala faringian pe peretele posterior i amigdala lingual la rdcina limbii, legate ntre ele prin numeroase vase limfatice, formnd inelul limfatic Waldeyer. Funciile faringelui sunt: funcia de conducere a bolului alimentar ctre esofag i funcia de aprare mpotriva infeciilor, care pot ptrunde pe cale digestiv sau pe cale respiratorie.3.Esofagul - este un organ musculo-membranos, tubular, care face legatura ntre faringe i stomac. El ncepe la nivelul vertebrei a 7-a cervicale i se termin n dreptul vertebrei a 11-a toracale; este lung de 25-32 cm i are un calibru care variaz ntre 10 si 22 mm. Are trei strmtori fiziologice: strmtoarea cricoidian, strmtoarea de la nivelul ncrucirii cu artera aorta i cea de la nivelul cardiei. Ca structur, este alctuit din trei straturi: la interior se afl mucoasa, urmeaza tunica mijlocie care este musculsr (cu dou straturi, intern si extern), tunica extern format din esut conjunctiv lax.

4.Stomacul - organ cavitar musculo-glandular este segmentul tubului digestiv situat ntre esofag i intestinul subtire. Forma lui este asemntoare cu a unei pere cu varful uor ndoit i ndreptat n sus; la examenul radiologic apare ca litera "J" sau ca un crlig. Forma lui este variabil n funcie de: coninut, tonicitatea musculaturii proprii, tonicitatea peretelui abdominal, poziia individului i volumul organelor vecine. Stomacul este alcatuit din patru pturi: la interior sa afla mucoasa, apoi submucoasa, musculoasa, iar la exterior este nvelit de seroasa peritoneal. Mucoasa este alcatuit dintr-un epiteliu cilindric, care secret mucus, i din glandele stomacului: glande fundice, secretoare de acid clorhidric i pepsin, glandele pilorice i celulele mucipare, ambele secretoare de mucus. Musculoasa este format dintr-un strat intern cu fibre dispuse oblic, un strat intermediar cu fibre circulare i un strat extern cu fibre longitudinale. Stratul circular la nivelul pilorului este foarte puternic, constituind sfincterul piloric.Din punct de vedere fiziologic, stomacul primete alimente i datorit funciei sale motorie, le frmnt, le amestec cu sucul gastric i apoi le evacueaz n duoden. Prin funcia secretoare, stomacul intervine n digerarea esutului conjunctiv i al proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric i al pepsinei. Secreia gastric este declanat mai nti printr-un mecanism reflex-nervos, apoi prin mecanisme neuro-chimice cu punct de plecare n mucoasa gastric (faza gastric cu secreie de gastrin) i intestinul subire (faza intestinal).5.Intestinul subtire - ncepe la pilor i se termin la nivelul valvei ileocecale. El are trei segmente: duoden, jejun i ileon.Duodenul are forma unei potcoave. I se descriu patru poriuni: prima poriune, bulbul duodenal, urmeaz imediat dupa pilor i este uor mobil; poriunea a doua, descendenta este situat n dreapta coloanei vertebrale i n ea se vars excreia biliar i cea pancreatic; poriunea a treia este orizontala, iar poriunea a patra este ascendenta i se continu cu jejunul formnd unghiul duodenojejunal. Structural duodenul este alctuit din patru straturi: mucoasa, submucoasa, musculoasa i seroasa peritoneal. Fiziologic, duodenul are doua funcii principale: motorie i secretorie. Motilitatea duodenala mpinge chimul alimentar foarte repede n jejun(n cteva secunde). Secreia duodenal elaboreaz secretina (cu rol n stimularea pancreasului i a intestinului), enterokinaza i mucus. La nivelul duodenului ncepe s se amestece chimul alimentar sosit din stomac cu sucul duodenal, bila i sucul pancreatic.Jejuno-ileonul are un calibru mai mic i umple cea mai mare parte a cavitii peritoneale. Este alctuit tot din patru structuri: mucoasa, submucoasa, musculoasa i seroasa. Mucoasa formeaz cute circulare i numeroase viloziti intestinale realiznd o suprafa enorm, cu mare rol n absorbia intestinal. Fiziologic, jejunoileonul are trei funcii: motorie, secretorie i de absorbie. Funcia motorie este reprezentat de micrile pendulare cu rol de frmntare i amestecare a coninutului intestinal i de micrile peristaltice cu rol de propulsare a chimului intestinal. Funcia secretorie se manifest prin elaborarea unor fermeni: erepsina i nucleotidaza cu rol n digerarea proteinelor i a acizilor nucleici; lipiaza intestinal cu rol n scindarea grsimilor neutre; dizaharidele cu rol n digerarea glucidelor pn la monozaharide. Funcia de absorbie se exercit pe o foarte mare suprafa, datorit vilozitilor intestinale. Odata cu principiile alimentare amintite se mai absorb i apa, srurile minerale si vitaminele.6.Intestinul gros - este segmentul terminal al tubului digestiv; el ncepe de la valvula ileocecal i se termin cu anusul. Se distinge de intestinul subire prin volumul lui mult mai mare i prin cele trei benzi musculare longitudinale(taenia coli). Lungimea lui variaz ntre 1,5 i 3 metri. Intestinul gros este mprit n urmtoarele segmente: cecul, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoid i rectul.Cecul este situat n fosa iliaca dreapt; legtura dintre ileon i cec se realizeaz prin sfincterul ileocecal (formatiune musculara). Pe partea intern a cecului se afl apendicele, a crui poziie este variabil. Cecul are un grad de mobilitate..Colonul ascendent este situat n flancul drept i continu cecul, urcnd vertical pn la faa inferioar a ficatului, unde prin unghiul hepatic se continu cu colonul transvers. Este fixat de peretele posterior al abdomenului prin peritoneu.Colonul transvers se ntinde de la unghiul hepatic pn la unghiul splenic(unghiul stng) i este situat orizontal sau in forma literei "V".Colonul descendent este situat n flancul stng i se ntinde de la unghiul splenic pn la nivelul crestei iliace, unde se continu cu colonul sigmoid.Colonul sigmoid, n continuarea precedentului, situat n fosa iliaca stng i n pelvis, are forma unui "S" i se ntinde pn la unghiul rectosigmoidian.Rectul este poriunea terminal; se ntinde de la unghiul rectosigmoidian pn la anus i este situat n pelvis. Rectul comunic cu exteriorul prin canalul anal care continu ampula rectal.Structural, intestinul gros este alcatuit din patru straturi: mucoasa, submucoasa , musculoasa i seroasa. Mucoasa este foarte bogata n celule mucipare; musculoasa se caracterizeaz prin cele trei benzi musculare care alctuiesc haustrele intestinului gros. Fiziologic, intestinul gros are funcie de motricitate, secreie i absorbie. Motricitatea asigur progresiunea bolului fecal prin contracii peristaltice, segmentare i prin contracii masive. Bolul fecal se adun n sigmoid; trecerea materiilor fecale n rect duce la expulzarea lor prin actul fiziologic al defecaiei. Secreia intestinului gros se rezum la mucus. Funcia de absorbie este mai redus i se exercit mai ales la nivelul cecului i al ascendentului; se absorb apa, srurile, vitaminele, glucoza. La nivelul rectului se pot absorbi substane medicamentoase i apa, acestea ajungnd in vena cav inferioara. Un rol important in fiziologie l joac flora intestinal.7. Glande anexe Ficatul este cel mai mare organ din corp. Organ plin, de consisten ferm, ficatul cntrete la adult 1200-1500g cu vasele golite. Este situat n loja subdiafragmatica i partea intern a hipocondrului drept.Este alctuit din doi lobi inegali, cel drept fiind de circa ase ori mai mare dect cel stng. Ficatul are dou fee: una superioar, convex, i alta inferioar. Faa superioar este limitat prin dou margini: una posterioar, mai groas, i alta anterioar, mai ascuit. Pe faa inferioar se observa dou anuri sagitale i un an transversal, de aspectul literei "H". Aceste anuri delimiteaz lobul drept, lobul stng, lobul ptrat, ventral i lobul dorsal. n anul transversal se afl hilul ficatului, prin care ptrund vasele i nervii ficatului i ies canalele biliare i limfatice ale organului. Ficatul are dou nveliuri: un nveli seros care nvelete tot ficatul, cu excepia suprafeei superioare, unde ficatul este aderent la diafragm; al doilea nveli este capsula Glisson, care acoper ficatul i intr, la nivelul hilului, n interiorul organului de-a lungul vaselor i cilor biliare.

1.Vascularizaia ficatului Aceasta este asigurat de artera hepatica, care aduce sngele arterial, i de vena port, care aduce sngele venos funcional. Sngele pleac de la ficat prin venele suprahepatice, care colecteaz tot sngele din acest organ i l vars n vena cav inferioar. Vasele limfatice se adun ntr-o reea subseroas care ajunge la ganglionii substernali, mediastinali anteriori, pancreaticolienali cu limfa colectat de pe faa inferioar i din limfaticele septurilor intrahepatice.Nervii ficatului Provin din plexul hepatic, alctuit din fibre simpatice care ies din ganglionul celiac, i din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi.2. Structura histologic Capsula ficatului este alctuit din esut conjunctiv i elastic. Din capsul pornesc - de la hil spre interiorul ficatului - septuri fibroase, care constituie suportul conjunctiv al elementelor vasculare, biliare, limfatice i nervoase.Elementele conjunctive constituie structura mezodermic a ficatului. n afar de aceasta mai exist i structura endotelial, alctuit din celulele hepatice (hepatocite).Unitatea morfofuncional a ficatului este lobulul hepatic.Lobulul hepatic are form piramidal i este constituit din celule hepatice (hepatocite), capilare i canaliculi biliari.Hepatocitele sunt dispuse sub form de plci sau lame celulare anastomozate, formnd ntre ele o reea tridimensional cu dispoziie radial. ntre hepatocite se gsesc canaliculele biliare intralobulare fr perei proprii, n care se descarc bila, produsul de secreie al hepatocitelor. Spre periferia lobulului canaliculii biliari ncep s aib perete propriu i, ieind din lobul, se continu cu canale interlobulare. Acestea se colecteaz, n final, n cele dou canale hepatice (drept i stng), prezente n hilul ficatului.Cile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, care rezult din unirea canalelor hepatice i care se continu cu canalul coledoc ce se deschide n duoden, mpreun cu canalul pancreatic principal prin orificiul Oddi. Din calea biliar principal se desprinde canalul cistic, prin care bila ajunge n perioadele interdigestive n vezicula biliar.3. FiziologiaFicatul are o mare capacitate de regenerare. Funciile lui sunt multiple, fiind ndeplinite la nivelul hepatocitului. Funciile principale sunt: - Funciile metabolice se exercit n metabolismul glucidic, protidic, lipidic i mineral. n metabolismul glucidic, ficatul intervine n fosforilarea i polimerizarea glucidelor n glicogen, asigurnd rezerve de glucoz i meninerea homeostaziei glicemice. n metabolismul protidic, ficatul are funcie proteinoformatoare, i de echilibru proteic, funcie uriogen. Sintetizeaz albumina, 50% din - globuline, 50% din -globuline, protrombina i fibrinogenul, catabolizeaz nucleoproteinele. n metabolismul lipidic intervine n absorbia grsimilor i n fosforilarea lor, n sinteza i esterificarea colesterolului, n sinteza lipoproteinelor, fosfolipidelor i trigliceridelor. n metabolismul mineral acioneaz prin depozitarea fierului i a cuprului i intervine n repartiia apei i a electroliilor (ionii de Na +, K i Cl-) n organism.- Funcia biliar comport secreia i excreia bilei, cu rol important n digestia i absorbia grsimilor, n absorbia vitaminelor liposolubile (A, D, E i K), n absorbia fierului i calciului alimentar.

CAPITOLUL IINOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV ANATOMIA INTESTINULUI SUBTIRE Tubul digestiv sau canalul alimentar este alctuit din mai multe segmente:cavitatea bucal, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire i intestinul gros. Aceste segmente se inlnuie sub forma unui tub continuu de calibru diferit, incepnd de la orificiul bucal, pe unde ptrund alimentele, pn la orificiul anal, prin care sunt eliminate reziduurile.Intestinul subire este poriunea din tubul digestiv cuprins ntre stomac i intestinul gros. Este un tub elastic i moale de muchi i membrane intestinale, care sta strns rasucit in cavitatea abdominala. Are o lungime de 68 m, un diametrul de 45 cm la nivelul duodenului si de 2-3 cm la nivelul jejuno-ileal i prezint o poriune iniial fix, care descrie un segment de cerc numit duoden i o poriune mobil numit jejun-ileon.Duodenul Duodenul este poriunea iniial a intestinului subtire i este delimitat la inceput de pilor, se ndreapt spre vezica biliar, unde cotete devenind decendent. La acest cot se formeaz flexura duodenal superioar. Ajuns la polul inferior al rinichiului drept, cotete din nou, formnd flexura duodenal inferioar. n continuare, trece anterior de coloana vertebral L4, vena cav inferioar i aort dup care cotete a treia oar, devenind ascendent i urc pe flancul stng al coloanei pn la L2, unde se termin la nivelul flexurii duodeno-jejunale.Are o forma de C, fiind situat ca o potcoav cu concavitatea n sus n care se afl capul pancreasului. Lungimea sa la adult este de 30 cm, i este imprit in patru pri: poriunea superioar, ntre pilor i vezic biliar; poriunea descendent, ntre vezica biliar i polul superior alrinichiului drept; poriunea transvers ine de polul inferior al rinichiului dreptpn la flancul stng al coloanei vertebrale; poriunea ascendent continu poriunea precedent i sfretela flexura duodeno-jejunal.Duodenul I are o lungime de 5 cm, este situat imediat in continuarea pilorului, iar partea sa iniial se mai numete i bulb duodenal. Duodenul II msoar 7- 10 cm i este in imediata vecintate a capului de pancreas. La acest nivel se gsete papila Vater, unde se intlnesc canalul pancreatic, ce aduce sucul pancreatic n duoden, i canalul biliar, care aduce bila (fierea) secretat de celulele hepatice. Duodenul III, de 10 cm., se situeaz chiar n faa coloanei vertebrale, avnd de asemenea vecintate cu cele mai importante vase din abdomen: vena cav inferioar i artera aort. Duodenul IV, cu o lungime de 5 cm se va situa din nou n vecintatea pancreasului i se continu cu jejunul.Duodenul,prima parte a intestinului subire, este extrem de important in desfurarea procesului de digestie, pentru c aici este neutralizat aciditatea gastric, cu ajutorul bicarbonatului secretat de glandele intestinale i de pancreas. Enzimele digestive nu ii pot desfura activitatea dect in mediu alcalin.Tot aici este locul unde glandele anexe ale tubului digestiv (ficatul si pancreasul) ii vars secreiile, eseniale pentru procesul de digestie si absorbie a substanelor nutritive. Se realizeaz, prin activitatea motorie, de propulsie a coninutului intestinal, amestecul acestuia cu secreiile digestive. Absorbia nutrienilor in duoden este minim, urmtorul segment al intestinului subire (jejunul), fiind cel specializat pentru absorbia celei mai mari pri din substanele rezultate din procesul de digestie. Jejuno-ileonulJejun-ileonul este poriunea liber (mobil) a intestinului subire care are o lungime de 4-7 metri mentinndu-se variaii intre 3-l0 metri . Este limitat de unghiul duodeno-jejunal proximal i de valvula ileo-cecal distal. Diametrul jejun-ileonului descrete progresiv de la unghiul duodeno-jejunal (3-4 cm) pn la valvula ileo-cecal(Bauhin) (2-3 cm).Jejun-ileonul descrie 15-l6 bucle, numite anse intestinale, avand forma de U\". Jejunul ocup aproximativ 2/5 din lungimea intestinului subire, avnd dispoziia anselor predominant orizontal.Ileonul ocup aproximativ 3/5 din lungimea jejun-ileonului, avnd dispoziia anselor predominant vertical . Jejun-ileonul ocup spaiul visceral al cavitii peritoneale proiectndu-se pe peretele abdominal la 4-5 cm supraombilical, n sus i la nivelul pubelui, n jos ; 40% din anse sunt latero-vertebral in stnga, 40% n pelvis i 20% latero-vertebral drept .Este legat de peretele posterior al duodenului prin mezenter, de unde i numele de intestin mezenterial.Jejuno-ileonul este legat de peretele posterior al abdomenului printr-un lung mezou peritoneal, numit mezenter.Raporturile jejun-ileonului se realizeaz ntre ansele intestinale i viscerele invecinate.Fiecare ans intestinal are dou fee n raport cu ansa vecin. Prezint o margine aderent, concav pe care se inser mezenterul (marginea mezenteric sau mezostenic) i o margine liber n raport cu cavitatea peritoneal.Raporturile jejun-ileonului cu viscerele sunt: anterior cu omentul mare; posterior cu organele retroperitoneale (coloana vertebrala, vasele mari, uretere, plexuri nerase, pancreas, splina, rinichi stang); in sus cu colonul i mezocolonul transvers; in jos cu viscerele pelvine ( rect, uter); in dreapta cu cecul i colonul ascendent; in stnga cu colonul descendent i sigmoid.Mezenterul este mijlocul de fixare a intestinului subire la peretele abdominal posterior. Mezenterul este rezultatul reflexiei peritoneale de pe peretele abdominal pe intestin pentru a reveni pe peretele abdominal posterior. Se constituie astfel o dubl lam peritoneal care prezint dou fee i dou margini. Feele sunt anterioar i posterioar. Marginile sunt fix i liber.Marginea fixa (radacina) are intre 15-l8 cm lungime incepe din stanga corpului vertebral L2 i se intinde pn la valvula ileo-cecal.Rdcina mezenterului prezint o baz mai larg de inserie. Astfel intestinul este silizat i se previne torsionarea sa in jurul pediculului vascular . Marginea liber se desface ca un evantai, este lung i conine jejun-ileonul. Intre cele dou foie peritoneale ale mezenterului se gsete: esut grsos, arterele si venele mezenterice superioare, nervii intestinului subire, nodurile i vasele limfatice. Mezenterul este mai lung in poriunile centrale i are tendina de cretere n lungime n raport cu vrsta.

STRUCTURA INTESTINULUI SUBIREMacroscopic prezint patru straturi - seroasa, musculara, submucoasa i mucoasa.Mucoasa ocup dou treimi din grosimea peretelui intestinului subire. Celelalte trei - seroasa, musculara si submucoasa doar o treime.Acest raport este conform cu funciile intestinului subire.Mucoasa intestinului subire este stratul situat spre lumen i este alcatuit din:-epiteliu;- lamina proprie;- musculara mucoasei.Epiteliul tapeteaz vilozitile intestinale si criptele Lieberkuhn.In structura epiteliului intr urmtoarele celule: enterocitele, celulele caliciforme, celulele Paneth, celulele enterocromafine si celulele nedifereniate (stern).Enterocitele sunt celule cilindrice care au in zona apical o margine in perie\" i au un nucleu bazal. Sunt responsabile de procesul de absorbie. La nivelul marginii in perie\" exist mari concentraii de enzime, in principal dizaharidaze.Celulele caliciforme sunt prezente la nivelul vilozitilor i a criptelor. Secret mucus prin mecanism merocrin .Celulele Paneth sunt localizate la baza criptelor. Funcia lor nu este bine precizat. Par a avea rol imun i de secreie a enterokinazei.Celulele enterocromafine sunt localizate in criptele intestinului subire. Au rol de a secreta hormoni care au aciune la distant prin snge sau mecanism paracrin. Celulele nedifereniate (stern) se gsesc la baza criptelor. Reprezint cel mai frecvent tip de celule. Au rol in regenerarea epiteliului putnd genera orice celul .In structura intestinului subire exist i glandele Lieberkuhn. Se admite c secret un lichid hidro-electrolitic.Acest lichid dilueaz produii de digestie, ii izotonicizeaz favoriznd absorbtia. Secreia lor este reglat prin mecanism reflex local, mienteric si umoral.Duodenul Peritoneul: prima poriune din partea superioar a duodenului este nvelit de peritoneu, n rest este extraperitoneal, fiind acoperit de seroas numai pe faa anterioar. Posterior se afl o fascie de coalescen, rezultat din alipirea peritoneului de peretele posterior al abdomenului ( fascia Treiz)Stratul muscular: este format din fibre musculare netede dispuse n dou straturi: unul extern, mai subire, format din fibre longitudinale i altul intern, mai gros, din fibre circulare.Stratul submucos:este format din esutul conjunctiv lax i conine vase sangvine, limfatice, nervi, plexul submucos MEISSNER i foliculi limfoizi. n submucoas ntlnim i glande BRUNNER, caracteristice duodenului.Mucoasa duodenal: are culoare cenuie-roiatic n perioadele de repaus i devine roie n timpul digestiei. Pezint plici circulare i viloziti. Plicele circulare, numite i valvule conivente KERKRING, sunt cute transversale permanente. Lipsesc n prima parte a duodenului i n ileonul terminal. Vilozitile intestinale se prezint ca nite proemineni cilindrice sau conice, ntlnite de- a lungul ntregului intestin subire.Jejunul-ileonulPeritoneul: la nivelul jejuno-ileonului, peritoneul l nvelete complet i se continu cu mezenterul. Mezenterul se fixeaz prin rdcina sa la peretele posterior al abdomenului de-a lungul unei linii oblice care pleac de la flancul stng al vertebrei L2 i ajunge n fosa iliac dreapt.Musculatura jejuno-ileal se aseamn cu musculatura de la nivelul duodenului.Submucoasa este format din esutul conjunctiv lax i conine vase sangvinice, limfatice, nervi, plexul submucos Meissner i foliculi limfoizi.Mucoasa jejuno- ileonului are o structur asemntoare cu cea a duodenului.

INTESTINUL GROS

ANATOMIA INTESTINULUI GROSIntestinul gros se intinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula ileocecal, pn la nivelul canalului anal, dar aceast definiie morfofunctional trebuie s includ apendicele si valvula Bauhin. Aceast concepie caut s resping o unitate funcional integratoare, dar individualitatea morfofunctional i patologic a diferitelor poriuni colice impun studiul anatomic i patologic pe poriuni separate.Lungimea intestinului gros variaz intre 100 150 cm, cu o medie de 130 135, creterea in lungime se poate face pe seama intregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate.Aceste alungiri pot fi congenitale sau ctigate de-a lungul vieii, ducnd la dificulti in investigaia radiologic att in plenitudine ct i in dublu contrast astfel sigmoidul i transversul au o lungime in jur de 50 cm, ascendentul 12 17 cm iar descendentul 14 20 cm.Calibrul intestinului gros prezint o scdere progresiv incepnd de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec si 2,5 cm la sigmoid dar in mod normal sau condiii patologice, exist modificri de calibru prin spasme sau dilatri, crend astfel dificulti in investigarea colonului si mai ales in punerea diagnosticului.Intestinul gros se deosebete de intestinul subire prin mai multe caracteristici exterioare: este mai scurt dar mai voluminos dect intestinul subire; se dispune sub form de cadru, de unde i numele de cadrucolic; este parcurs de nite benzi musculare, numite teniile colonului,n numr de trei la cec, colon ascendent, transvers i descendent, dou la colonul sigmoid; dispar la rect; prezint umflturi transverse numite haustre, separate ntre eleprin anuri transverse care proemin n lumenul intestinului sub form de plici semilunare ale colonului; prezint ciucuri grsoi de culoare glbuie, numii apendiciepiploici, n jurul teniilor musculare.Intestinul gros este submprit n cec, colon i rect. La rndul su colonul n segmente: colonul ascendent, transversal, descendent i sigmoid.CeculAre form de sac inchis in interior, iar superior se continu cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec si ascendent se afl jonciunea ileocecal prevazut cu un sfincter, numit valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se afl inseria apendicelui vermicular.Cecul poate fi invelit in intregime de ctre peritoneu, situaie intraperitoneal sau poate fi acoperit numai pe faa anterioar, situaie cnd cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile pri ale colonului alaturi de transvers i sigmoid.El este situat de obicei in fosa iliac dreapt dar poate fi situat i inalt lombar, prerenal sau jos in micul bazin. Ca aspect exterior el prezint trei benzi musculare inguste care ii au punctul de plecare la nivelul inseriei apendicelui i insoesc colonul pe toat intinderea lui. Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern i extern.Aceste benzi determin formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de umflturi.Din punct de vedere radiologic cecul poate fi imprtit in dou:-fundul cecal;-corpul cecului.Faa anterioar a cecului vine n raport cu peretele anterior al abdomenului, faa posterioar vine n raport cu fosa iliac, muchiul psoas iliac i nervul femural, care trece la acest nivel.Prin orificiul ileo-cecal ileonul se deschide n cec, la nivelul acestui orificiu se afl valvula ileocecal cu rol de supap ntre intestinul subire i gros. La 2-3 cm sub orificiul ileo-cecal se afl un orificiu oval numit orificiul apendiculo-cecal prin care apendicelese deschide n cec (are i el o valvul)Colonulncepe la nivelul valvulei ileo-cecale i se termin n dreptul vertebrei S3. Din fosa iliac dreapt urc spre faa visceral a ficatului (colon ascendent). La acest nivel cotete formnd flexura colic dreapt, de la care ncepe colonul transversal care strbate transversal cavitatea abdominal pn la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel, cotete din nou, formnd flexura colic stng (colon descendent).Ultima poriune a colonului, n form de S, coboar n bazin (colonul sigmoid), unde, n dreptul vertebrei S3, se continu rectul.Colonul ascendent msoar 8-15 cm lungime. Este situat intre inseria valvulei ileocecale i a unghiului hepatic. Este situat retroperitoneal i prin intermediul fasciei lui Toldt vine in contact cu ptratul lombelor i polul inferior inferior al rinichiului drept.In afar, interior i anterior, colonul ascendent vine in contact cu ansele intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe poriuni ale colonului. Configuraia exterioar este asemntoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare formeaz boselurile iar in interior ele determin formarea pliurilor falciforme si a cavitilor haustrale.Colonul transvers are o direcie uor oblic n sus spre stnga i msoar 40-60 cm. Este cuprins ntre cele dou flexuri ale colonului.Este partea cea mai mobila a colonului, poseda un mezocolon cu marginea anterioara inserata pe colon iar cea posterioara fixa, este inserata de la dreapta spre stanga pe portiunea inferioara a rinichiului, de partea a doua a duodenului, corpul pancreasului si partea superioara a rinichiului stang.Acest mezocolon la extremitate d natere la dou formaiuni peritoneale i anume ligamentul frenocolic drept i ligamentul frenocolic stng care fixeaz cele dou unghiuri colice la peritoneul parietal.Ligamentul gastrocolic il solidarizeaz de stomac. Configuraia interioar i exterioar este asemntoare cu cea de la cec i colon ascendent cu singura deosebire c borelurile si haustrele diminu ca volum.Colonul descendent. are o lungime de 14-20 cm .Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subire, se intinde de la unghiul splenic pn la o limit de demarcaie convenional corespunztoare crestei iliace stngi. Este segmentul cel mai strmb al colonului i dispune de o musculatur puternic.Colonul sigmoid. msoar 40-50 cm i prezint dou segmente, unul iliac care ocup fosa iliac i altul plevin care vine n raport, n jos i nainte cu vezica urinar la brbai, iar la femei cu uterul i anexele, posterior vine n raport cu ampula rectal, iar n sus cu ansele intestinului subire.Alturi de cec i transvers este una dintre cele mai mobile poriuni a colonului iar prima poriune are o dispunere fix ca a descendentului.Prezint un mezocolon sigmoidal care are o inserie colic de dou ori dnd inflexiuni sigmoidului, asemeni literei S.Se gsete in fosa iliac stng iar poriunea pelvin vine in raport cu vezica i rectul.La nivelul sigmoidului exist numai bandelete musculare longitudinale i atunci el prezint dou serii de boseluri diminuate ca volum in raport cu restul segmentului colonului. RectulRectul se ntinde de la locul de terminare a colonului sigmoid pn la linia anorectal care este circular i desparte zona mucoas de zona cutanat a rectului.Lungimea rectului este 11 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 3 cm, in timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele i apare fuziform dilatat n poriunea mijlocie i ingustat la nivelul jonciunii rectosigmoidiene i la nivelul poriunii perirenale.In sens sagital rectul descrie o curbur superioar cu concavitatea anterior i o curbura inferioar cu concavitatea posterior iar in sens frontal o curbura inferioar cu concavitatea spre dreapta. Posterior vine in contact cu sacrul i coccisul, feele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine in contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar la brbat este separet de vezica urinara tot prin acelai fund de sac.Poriunea perineal vine in raport cu fosa isteorectal i uretra la barbat i vaginul la femei. Rectul nu mai prezint bandeletele musculare lipsind astfel boselurile i haustrele.Funcionarea normal a anusului i rectului permite evacuarea intestinului atunci cnd mprejurrile sociale o permit i nu doar cnd materiile fecale au traversat ntregul intestin gros.AnusulReprezint orificiul prin care deeurilesolide din organism- denumite fecale- sunt excretate.Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectala si inferior de linia anoperineala.Diferena dintre rect i anus: anusul reprezint doar un canal ngust i scurt, nconjurat de un inel muscular care face jonciunea cu rectul, poriune inferioar a intestinului gros, pe partea extern.Principala funciune a anusului este meninerea continenei fecale n timp ce rectul funcionez ca un rezervor pentru acesta.Fecalele conin n mod obinuit aproximativ 75% ap i 25% materii solide. O parte din ap provine din mucusul ce lubrifiaz canalul alimentar i uureaz eliminarea materiilor fecale din organism.Dintre materiile solide, aproximativ o treime sunt bacterii, a treime grsimi i proteine nedigerate i o treime celuloz- componenta vegetal nedigerat.Culoarea fecalelor se datoreaz pigmenilor biliari denumii stercobilin i bilirubin.Aceti pigmeni biliari ajut de asemenea la sterilizarea i deodorizarea fecalelor.Mirosul fecalelor se datoreaz, n primul rnd, aciunii bacteriilor intestinale care produc o varietate de compui azotai i hidrogen sulfurat cu miros de ou stricate.La extremitatea canalului anal se gsesc 2 inele musculare- sfincterele intern i extern. n mod normal cele dou sfinctere menin anusul nchis, dar n cursul defecaiei ele se relaxeaz, pentru a permite expulzarea acestora. Sfincterul intern sesizeaz prezena fecalelor i se relaxeaz, permind intrarea acestora n canalul anal. Sfincterul extern este meninut nchis n mod deliberat pn cnd apare un moment convenabil pentru defecaie. STRUCTURA INTESTINULUI GROSIntestinul gros prezinta aceleasi straturi ca si intestinul subtire, mucoasa, submucoasa si musculoasa.MucoasaEste mai groas, lipit de valvule conivente vilozitti i plci Pyer. Epiteliul este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este esut conjunctiv dens, conine elemente limfoide i glande Lieberkuhn.Musculatura mucoasei conine dou straturi de fibre netede, unul interior circular i al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de dou tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale i de tip malpighian situat sub linia anorectala ce face trecerea intre mucoasa cilindrica si planul cutanat.SubmucoasaEste format din esut conjunctiv, prezint plexuri vasculare, capilare, limfatice i plexuri nervoase.MusculoasaPrezint un strat interior de fibre circulare i exterior un strat de fibre longitudinale care sunt concentrate in bandelete circulare sau tenii ntre care se gsesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile).Canalul anal prezint o musculatur deosebit i anume prezint sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce prezint un fascicol profund, gros i mult mai superficial subcutanat. Mai prezint i muschiul ridictor anal care intrete sfincterul extern.ColonulPeritoneul. n 80% din cazuri peritoneul nvelete cecul. Uneori, peritoneul formeaz un mezou (mezocec). Mai rar, cecul este acoperit numai anterior de peritoneu ( cec retroperitoneal). La nivelul apendicelui, peritoneul l nvelete complet i apoi bombeaz un mezoapendice care se fixeaz pe cec i ileon. La nivelul colonului ascendent i descendent, peritoneul nvelete colonul numai anterior, posterior existnd o foscie de coalescen, numit Toldt. Colonul ascendent i cel descendent sunt astfel retroperitonale. La nivelul colonului transvers i sigmoid, peritoneul nvelete colonul i se reflect apoi pe peretele posterior al cantitii abdominale formndu-se astfel mezocolonul i respectiv mezosigmoidul care confer mobilitatea colonului transvers i sigmoid.Stratul muscular este constituit din fibre musculare netede, longitudinale n stratul extern i circulare n stratul intern. Fibrele longitudinale sunt dispuse sub forma celor trei tenii la colonul ascendent, transvers i descendent i numai sub forma a dou tenii la nivelul colonului sigmoid. n stratul muscular exist plexul mienteric Auerbach.Stratul submucos este format din esutul conjunctiv lax i conine vase de snge limfatice, plexul submucos Meissner i foliculi limfoizi.Tunica mucoas este format dintr-un epiteliu de suprafa unistratificat, din aparat glandular i din corion. Nu are plici circulare i nici viloziti.RectulPeritoneul acoper numai jumtatea antero-superioar a ampulei rectale, apoi se reflect la brbat pe vezica urinar i la femei pe uter. n rest, rectul este nvelit de o adventiie format din esutul conjunctiv lax.Stratul muscular este format din fibre musculare netede, care se disting n : longitudinale la exterior i circulare la interior. Fibrele longitudinale nu coboar toate pn la anus.Stratul circular se gsete profund i se ntinde pe toat lungimea rectului. n jurul canalului anal, fibrele circulare formeaz sfincterul intern al anusului. n afara lui se afl sfincterul extern al anusului, care are n structura sa fibre striate.Stratul submucos este format din esutul conjunctiv lax i este foarte bogat n plexuri venoase a cror dilatare duce la formarea hemoroizilor.Mucoasa este format dintr-un epiteliu de suprafa din glande i corion. Corionul este infiltrat de formaiuni limfoide.

CAPITOLUL III NOIUNI GENERALE DESPRE OCLUZIA INTESTINAL DEFINIIE, ETIOPATOGENIE I CLASIFICARESindromul de ocluzie intestinal este definit prin ntreruperea tranzitului pentru coninutul intestinal reprezentat de materii fecale i gaze.Cauzele i mecanismele acestei patologii pot fi extrem de diverse i de aceea clasificarea ocluziilor se poate face dup mai multe criterii.Clasificare etiopatogenicEste cea mai ampl i cuprinde diferenierea ocluziilor n mecanice i dinamice.Ocluzia mecanicOcluzia mecanic apare datorit unui obstacol mecanic, acesta putnd aciona fie prin obstrucia lumenului intestinal, fie prin strangularea intestinului.A. ObstruciaObstacolul mecanic poate determina obstrucia lumenului intestinal prin mai multe mecanisme, fr a fi afectat circulaia sanguin.a) Obstrucia extralumenalObstacolul este extrinsec i acioneaz asupra lumenului intestinal prin comprimare sau deformare de la exterior: brid, formaiune tumoral n vecintate sau retroperitoneal, aglomerare de anse intestinale ntr-un plastron, corpi strini intraperitoneali.b) Proces care afecteaz peretele tubului digestivn acest caz obstacolul poate fi: tumor benign sau malign cu punct de plecare n peretele intestinal, stenoz cicatricial sau inflamatorie prin diverticulit, enterit regional, tuberculoz intestinal, corpi strin intraluminali.c) Obstacol intralumenalLumenul intestinului este obstruat prin prezena n interiorul su a unui obstacol mecanic: calcul biliar, fecalom, conglomerat de parazii sau bezoar.B. StrangulareaAceast modificare a tranzitului intestinal asociaz obstacol n calea tranzitului intestinal i tulburri circulatorii la nivelul intestinului. Strangularea se produce pe segmentele mobile ale intestinului i poate fi urmarea urmtoarelor procese patologice:a) Volvularen acest caz se produce o torsiune a ansei intestinale n jurul unui ax constituit din bride sau aderene, proces care comprim mezoul su.b) InvaginaieAceasta apare datorit hiperperistalticii, care determin telescoparea segmentului cranial n cel distal mpreun cu mezoul su.c) ncarcerareLumenul intestinal mpreun cu poriunea de mezou aferent sunt cuprinse n diferite defecte de perete: eventraii, hernii, fosete peritoneale, bree mezenterice.n toate aceste cazuri strangularea determin afectarea circulatorie de diverse grade, pn la ntreruperea total a vascularizaiei, avnd drept consecin ischemierea teritoriului aferent, cu necroz i perforaie parietal.Ocluzia funcionalOcluzia dinamic sau funcional se produce n urma dereglrii controlului nervos vegetativ al motilitii intestinale i mai poart denumirea de ileus. Acest tip de ocluzie se instaleaz prin trei mecanisme:-ileusul paralitic, datorat paraliziei musculaturii intestinale, prin care motilitatea diminu sau dispare, iar lumenul se destinde-ileusul spastic, n care se produce un spasm important i persistent al musculaturii intestinale, cu distensia intestinului situat cranial de obstacol ileusul secundar obstruciei vasculare prin strangulare, n care intestinul strangulat devine imobil.Dintre cauzele mai frecvent generatoare de ileus se pot cita: perioada postoperatorie, focare inflamatorii intraabdominale, hematom intra- sau retroperitoneal, tulburri metabolice constnd n hipoproteinemie, hipokaliemie, hiponatremie, hipomagneziemie, deshidratare, fracturi costale sau la nivelul coloanei vertebrale, pneumonie bazal, infarct miocardic, septicemii, administrarea unor medicamente morfin, antiacide, anticoagulante, propantelin.n unele situaii cauza ocluziei intestinale funcionale nu se poate identifica, motiv pentru care se ncadreaz ca ocluzie criptogenetic.Este locul s amintim conceptul de ocluzie mecanoinflamatorie, noiune neacceptat n clasificrile moderne. n aceast categorie se ncadrau ocluziile cu mecanism mixt, la elementul mecanic adugndu-se i o component funcional. Acest proces nsoete fenomenele de inflamaie acut intraperitoneal la care aglomerarea de anse aderente se nsoete de pareza intestinal determinat de inflamaie.Clasificare topograficOcluzii nalten aceast categorie se ncadreaz formele clinice n care obstacolul este situat de obicei pe intestinul subire.Ocluzii joaseAcest tip de ocluzie se datoreaz siturii obstacolului la nivelul intestinului gros.Clasificarea dup modul de instalare n timpDup acest criteriu ocluziile pot fi acute, subacute i cronice.Ocluziile acuteOcluziile acute se instaleaz brusc i au evoluie rapid. Vrsturile apar precoce, sunt abundente, iar starea general se altereaz rapid.Ocluzii subacuten acest caz fenomenele evolueaz mai lent i se poate instala o perioad de remisiune a simptomelor. Perioadele de colici, vrsturi i ntrerupere incomplet a tranzitului alterneaz cu perioade de remisiune.Ocluzii croniceSunt cele generate de obstacole incomplete, ceea ce determin o evoluie lent n timp. Se caracterizeaz prin alternan de constipaie cu diaree, pierdere ponderal i degradare progresiv a strii generale. FIZIOPATOLOGIA OCLUZIILOR INTESTINALEIndiferent de natura obstacolului, elementul iniial al modificrilor fiziopatologice este reprezentat de distensia intestinului supraiacent, cu acumulare de gaze i lichide. Distensia peretelui intestinal comprim circulaia venoas i determin apariia stazei i a modificrilor de permeabilitate capilar.n urma acestui proces se produce extravazarea de lichide n lumenul intestinal, n grosimea peretelui intestinal cu apariia edemului precum i n cavitatea peritoneal cu instalarea ascitei. Lichidul acumulat n lumen prin acest mecanism se adaug la lichidele provenite din secreiile digestive fiziologice aproximativ 5-7 litri pe zi n mod normal, dar produse n exces n ocluzie i nerezorbite de peretele intestinal edemaiat. Astfel se sustrage din circulaie o cantitate mare de lichide, direct proporional cu vechimea ocluziei i cu lungimea poriunii de intestin destins.Se instaleaz hipovolemia, la care contribuie i vrsturile, uneori foarte abundente. Apare deshidratarea i hemoconcentraia cu hiponatremie, hipocloremie, hiperproteinemie, alcaloz sau acidoz metabolic, oligurie, hipotensiune, oc.Tulburrile de circulaie arteriale determin apariia de necroze ale peretelui intestinal.Flora intestinal exacerbat produce gaze i endotoxine.Dezechilibrul hidroelectrolitic i metabolic determin alterarea motilitii intestinale cu diminuarea contractilitii, precum i modificri vasomotorii cu afectarea irigrii sanguine sistemice.n acest fel un proces patologic local, obstrucia intestinal, determin o tulburare fiziopatologic general, ampl, cu consecine volemice, circulatorii i metabolice severe.

ANATOMIA PATOLOGIC A OCLUZIILOR INTESTINALEModificarea macroscopic este diferit n funcie de mecanismul de producere.a) Ocluzia funcionalDac mecanismul este paralitic, ansele intestinale apar destinse cu peretele subiat, pline cu gaze i lichide. Mezoul apare edemaiat, iar n cavitatatea peritoneal se gsete lichid.n ileusul spastic ansele au musculatura contractat ceea ce determin reducerea lumenului i paloarea peretelui intestinal.b) Ocluzia mecanicAcest tip de ocluzie se manifest diferit n funcie de mecanismul de producere. Indiferent de acesta ansa situat cranial fa de obstacol apare cianotic, destins de prezena coninutului intestinal acumulat i imobil.La nivelul obstacolului se vizualizeaz procesul care a generat obstrucia: stenoza parietal, tumor, calcul, corp strin, fecalom.n ocluzia prin strangulare se evideniaz leziuni ischemice sau de necroz la nivelul anului de strangulare; mezoul ansei strangulate este edemaiat i friabil. Volvulusul apare prin rsucirea ansei intestinale n ax transversal i prezint aceleai modificri de vascularizaie ale mezoului.Ocluzia prin invaginaie intestinal se vizualizeaz ca o formaiune alungit, infiltrat, cianotic format din 3 sau mai muli cilindri, cu modificri importante ale mezoului.Sub obstacol ansele intestinale sunt nemodificate.Examinarea microscopic a peretelui la nivelul obstacolului evideniaz edemul parietal, modificrile de microcirculaie i leziunile ischemice elemente patologice necaracteristice, a cror severitate depinde de vechimea ocluziei.

DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALESimptomatologia clinicDebutul manifestrilor clinice poate fi brusc sau lent progresiv n timp, n raport cu etiologia obstruciei.Durerea apare indiferent de mecanismul ocluziei, dar poate avea caractere diferite. n caz de ocluzie prin strangulare durerea se instaleaz brusc, este foarte intens i continu. n ocluzia prin obstrucie durerile sunt mai puin intense, cu aspect colicativ determinat de momentele de hiperperistaltic. Localizarea durerii este iniial la sediul obstacolului, apoi devine difuz n tot abdomenul.n timp durerea se atenueaz i se instaleaz un disconfort abdominal, dar starea general se agraveaz.n ocluzia dinamic elementul subiectiv este dat de distensia abdominal.Vrsturile apar reflex dup durere, dar urmeaz apoi o perioad de acalmie, variabil n funcie de sediul ocluziei. Vrsturile frecvente precoce i cu caracter bilios orienteaz spre sediul nalt al ocluziei, iar cele aprute mai tardiv i avnd caracter fecaloid sunt manifestrile unei ocluzii joase.ntreruperea tranzitului pentru gaze i materii fecale apare precoce n ocluzia joas i n ileusul paralitic i mai tardiv n ocluzia nalt. Evacuarea de materii fecale poate avea loc i dup instalarea ocluziei, provenind din intestinul situat mai jos de obstacol. Durerile colicative urmate de evacuarea de scaune moi semnific prezena unui obstacol incomplet.Examenul obiectivDistensia abdominal se instaleaz tardiv ndeosebi n ileusul paralitic i n obstrucia joas; abdomenul poate fi destins n totalitate sau numai parial, iar peristaltica intestinal este vizibil putnd indica sediul obstacolului. n ocluziile nalte distensia poate lipsi, vrsturile reuind s degajeze n mare parte presiunea din lumenul instestinal (ocluzie cu abdomen plat). Examenul clinic pune n eviden uneori prin palpare un zgomot caracteristic produs de comprimarea anselor intestinale pline cu lichid numit clapotaj. Se poate palpa o formaiune tumoral sau plastron care constituie cauza ocluziei.Prin percuie se evideniaz distensia gazoas a intestinului sau ascit. Auscultaia abdomenului constat fie zgomotele hidroaerice n ocluziile mecanice, fie absena zgomotelor intestinale n ileusul paralitic.Tueul rectal poate identifica o tumor n rect, fecalom sau o formaiune n fundul de sac Douglas. Nu trebuie neglijat examinarea orificiilor herniare pentru diagnosticarea unei hernii strangulate.Examenul clinic arat rsunetul sistemic al ocluziei intestinale, cu semne generale de boal sever: deshidratare, tahicardie, hipotensiune, febr, semne de oc.Explorri paracliniceModificrile metabolice i hemodinamice generate de ocluzie se exprim prin: hemoconcentraie cu hematocrit crescut, tulburri electrolitice constnd n hiponatremie, hipokaliemie, hipocloremie. Apare hiperproteinemie cu hiperazotemie i creterea numrului de leucocite.Explorarea radiologic ncepe obligatoriu prin efectuarea unei radiografii abdominale simple. Aceasta evideniaz ansele destinse de acumularea de gaz, cu nivele hidroaerice care, dup dimensiuni i poziie pot sugera sediul obstacolului.Irigografia poate evidenia fie sediul obstacolului la nivelul colonului, fie opacifierea normal a colonului n ocluziile de intestin subire.Tranzitul baritat este contraindicat, deoarece bariul poate agrava obstacolul prin densificarea sa n amonte de acesta. El poate fi nlocuit cu substane de contrast iodate hidrosolubile.Explorarea se poate completa cu tomografia computerizat abdominal pentru evidenierea unei tumori care reprezint cauza ocluziei.

Diagnosticul diferenialSe iau n discuie durerile colicative de alt natur cu origine biliar, salpingian sau renoureteral care pot fi confundate cu ocluzia intestinal. De asemenea patologia chirurgical include boli diverse care determin ntreruperea tranzitului intestinal datorit ileusului paralitic secundar: peritonita, apendicita acut, pancreatita acut, colecistita acut, diverticulita acut, etc. FORME ANATOMO-PATOLOGICE DE OCLUZIE INTESTINALDup mecanismul de producereOcluzia prin obstrucieEste o ocluzie mecanic instalat progresiv, precedat uneori de tulburri de tranzit. Intensitatea semnelor de ocluzie crete treptat cu oprirea complet a tranzitului, apariia durerilor i a vrsturilor. Examenul clinic evideniaz peristaltica prezent pe un fond de distensie abdominal localizat sau difuz. Examenul radiologic evideniaz multiple imagini hidroaerice etajate.Ocluzia prin strangulareAcest tip de ocluzie mecanic se caracterizeaz printr-un debut brutal, cu durere intens i semne generale severe. Vrsturile sunt precoce, urmate de ntreruperea tranzitului. Distensia abdominal este localizat iniial n zona obstacolului, iar peristaltica intestinal este absent. La palpare se reproduce durere vie n punct fix, care semnaleaz sediul strangulrii. Examenul radiologic poate arta imagine hidroaeric unic, cu dilataia unei anse intestinale izolate.Durerea n fosa iliac stng poate sugera volvulusul sigmoidian, imaginea radiologic n omega fiind caracteristic.Cnd simptomatologia sugereaz prezena unei invaginaii se practic irigoscopia baritat, cu posibilitatea de a evidenia imaginea tipic n cocard. Ea reprezint totodat i o metod terapeutic de dezinvaginare.Ocluzia paraliticAceast form de ocluzie funcional se caracterizeaz prin ntreruperea tranzitului asociat cu vrsturi, dar cu durere minim sau absent.Distensia abdominal este important, zgomotele intestinale i peristaltica sunt mult diminuate. Ocluzia postoperatorien perioada postoperatorie evoluia poate fi grevat de instalarea unei ocluzii intestinale prin mai multe mecanisme.Astfel postoperator precoce se instaleaz adesea un ileus paralitic, manifestndu-se timp de 1-3 zile cu dureri de intensitate medie i cu remisiune spontan sau prin clism. Alt mecanism de ocluzie postoperatorie este obstrucia mecanic prin aderene, bride, evisceraii, corpi strini sau colecii intraperitoneale.Obstrucia mecanic poate fi tardiv, prin stenoze intestinale, eventraii strangulate sau bride.Dup sediul ocluzieiOcluzia pe intestinul subireCele mai frecvente cauze de ocluzie la nivelul intestinului subire sunt aderenele sau bridele postoperatorii (pn la 80%), herniile ncarcerate sau strangulate i tumorile. De asemenea cauze mai puin frecvente sunt invaginaia, boli inflamatorii intestinale, carcinomatoza peritoneal.Debutul simptomelor este de obicei brusc acut, cu durere intens cu caracter colicativ. Vrsturile apar precoce, sunt abundente, cu caracter bilioalimentar iniial apoi coninut intestinal cu aspect fecaloid.

Tranzitul se oprete tardiv i nu poate fi localizat exact n timp, deoarece se pot elimina scaune dup instalarea obstacolului prin evacuarea intestinului situat distal de zona de obstrucie.Examenul clinic arat meteorism abdominal situat cu predominen periombilical sau localizat n fosa iliac dreapt. Prezena unei cicatrici dup o intervenie chirurgical sau evidenierea unei hernii faciliteaz diagnosticul.Bolnavii cu ocluzie de instestin subire prezint o alterare rapid a strii generale.Radiografia abdominal simpl evideniaz imagini hidroaerice multiple, etajate, organizate ntr-o anumit regiune. Dac obstrucia este la nivelul jejunului imaginile hidroaerice sunt situate n regiunea abdominal superioar i au dispoziie orizontal i contur neregulat, n timp ce pentru ocluzia de ileon le gsim dispuse vertical n abdomenul inferior i au contur neted.Ocluzia pe colonTabloul clinic n obstrucia situat la nivelul colonului este mai puin dramatic, cu manifestri sistemice mai puin grave. Cauzele cele mai frecvente sunt tumorile maligne de colon (60%), diverticulita i volvulusul sigmoidian.Debutul manifestrilor clinice este insidios. Vrsturile apar tardiv i sunt mai puin frecvente, iar oprirea tranzitului intestinal este evident. Evoluia este progresiv n funcie de rapiditatea instalrii obstacolului, care poate fi constituit lent n timp. Examenul clinic relev un abdomen destins, iar tueul rectal poate evidenia sngerare n lumen.Examenul radiologic al abdomenului pe gol evideniaz cadrul colic destins cu diametrul lumenului colonului proximal peste 5 cm, n timp ce distal nu se vizualizeaz gaz n colon. Dac valva ileocecal este competent, distensia i imaginile hidroaerice sunt prezente i la nivelul intestinului subire.Imaginile hidroaerice sunt situate pe cadrul colic, nalte i cu contur haustral.Irigoscopia evideniaz sediul i uneori i natura obstacolului. Rectosigmoidoscopia pune n eviden obstrucia de colon situat distal, iar colonoscopia arat localizrile nalte.Tomografia computerizat poate fi util pentru stadializarea unui neoplasm de colon dac tabloul clinic permite temporizarea interveniei chirurgicale.2.6. TRATAMENTUL OCLUZIILORTratamentul bolnavului cu ocluzie intestinal trebuie s nceap practic o dat cu internarea, dup recoltarea unor probe de snge pentru determinarea hemoleucogramei, electroliilor, ureei, creatininei, glicemiei i evident a grupului de snge i a probelor de coagulare.Un gest care prin eficiena sa a devenit obligatoriu este efectuarea unei radiografii abdominale n ortostatism.De mare importan att pentru diagnostic, dar i pentru tratament este montarea unei sonde nazo-gastrice de aspiraie. Rolul ei este de a decomprima stomacul i a diminua posibilitatea reflurii coninutului acestuia n arborele traheobronic cu ocazia unei vrsturi sau n momentul intubaiei anestezice. Cantitatea de lichid gastric aspirat ne ajut la calcularea ct mai corect a pierderilor lichidiene ale bolnavului. De asemenea aspectul lichidului aspirat poate aduce argumente decisive (lichid fecaloid) pentru diagnosticul de ocluzie intestinal. Tot n scopul monitorizrii pierderilor lichidiene, dar i a rsunetului lor asupra organismului, se monteaz pacientului o sond urinar autostatic. Se va urmri diureza orar, care este unul din mijloacele de apreciere a strii de deshidratare a pacientului.Tratamentul medicalTrebuie nceput imediat i const din administrarea de soluii perfuzabile care vor conine glucoz, ser fiziologic, electrolii (n special K i Na) care se administreaz intravenos, dup un bilan iniial al pierderilor hidroelectrolitice ale bolnavului.Administrarea antibioticelor cu spectru larg care s acopere flora ce conine germeni gram pozitivi i negativi, precum i germenii anaerobi a devenit regula.De asemenea vor fi corectate orice insuficiene de organ cunoscute sau depistate (insuficien cardiac, insuficien respiratorie, etc).De multe ori la bolnavii vrstnici la care cauza ocluziei este o tumor malign,vom constata i anemie, ce trebuie corectat prin administrare de snge.Atunci cnd diagnosticul stabilit este de ocluzie funcional se administreaz bolnavului n plus i o medicaie parasimpatico-mimetic (Miostin, Prostigmin) care poate duce la reluarea peristalticii.Tratamentul chirurgicalOrice ocluzie declarat mecanic reprezint o indicaie chirurgical de urgen. Atunci cnd bnuim c mecanismul de ocluzie este prin obstrucie se poate temporiza intervenia pentru cteva ore (pn la 24 ), timp necesar completrii investigaiilor i refacerii tulburrilor hidroelectrolitice constatate.Dac mecanismul de ocluzie este strangularea atunci intervenia chirurgical trebuie s fie urgent pentru c suferina vascular va duce la necroza segmentului digestiv implicat, cu toate consecinele ce decurg de aici (apariia peritonitei prinperforarea ansei, complicarea tratamentului prin necesitatea rezeciei segmentului necrozat).Indiferent de tipul de ocluzie, scopul principal al tratamentului chirurgical este de a pune n eviden obstacolul care va trebui suprimat, sau, dac acest lucru nu este posibil (de exemplu: tumori inextirpabile), va trebui scurtcircuitat.De asemenea, consecinele obstacolului i prevenirea posibilitii de recidiv a ocluziei sunt elemente pe care chirurgul trebuie s le aib n vedere.Tratamentul chirurgical al ocluziei pe intestinul subiren situaiile necomplicate acesta poate consta dintr-o simpl seciune de brid, o enterotomie pentru extragerea unui corp strin (de exemplu: calcul biliar, trico- sau fitobezoar, corpi strini nghiii sau un ghem de ascarizi). n cazul volvulusului poate fi suficient o simpl devolvulare, urmat de o fixare a anselor ntre ele pentru prevenirea recidivei (enteroplicatur).n situaiile cnd ansa intestinal este purttoarea unei tumori benigne sau maligne sau viabilitatea ei este compromis prin strangulare se procedeaz la o enterectomie urmat de entero-enteroanastomoz. Dac obstacolul nu poate fi ndeprtat (de exemplu: carcinomatoz peritoneal) se va proceda la ocolirea lui prin una sau mai multe entero-enteroanastomoze latero-laterale.Tratamentul chirurgical al ocluziei pe intestinul grosn cancerele colonului drept exereza unei tumori ocluzive dup principii oncologice este astzi acceptat de majoritatea chirurgilor, dat fiind posibilitatea de golire a intestinului n amonte de obstacol. n obstacolele tumorale pe colonul stng opiunile sunt diferite, unii chirurgi optnd pentru o derivaie extern de amonte ca prim timp, dup care practic operaia radical, alii optnd pentru exereza colonului purttor de tumor dup principii oncologice cu restabilirea imediat (colostomie de amonte asociat sau nu) sau tardiv, ntr-un timp urmtor (operaie de tip Hartmann).n cazurile n care tumora este inextirpabil se vor efectua fie anastomoze de scurtcircuitare ntre segmente de colon sau rect indemne situate nainte i dup obstacol sau uneori ntre ileonul terminal i un segment de colon, n funcie de locul unde este situat obstacolul.Dac scurtcircuitarea nu este nici ea posibil se poate recurge la o colostomie derivativ pe un segment de colon situat n amonte de obstacol (ex.: cecostomia, anusul pe transvers sau pe colonul sigmoid). Etiologia benign a ocluziei pe colon este mai puin frecvent i pentru rezolvarea ei este necesar uneori o simpl devolvulare (n volvulusul de sigmoid). Alteori este necesar o rezecie de colon atunci cnd segmentul afectat are vascularizaia compromis (de exemplu: volvulusul cu necroz a unui segment colic; hernie de colon strangulat .a.m.d.).n cazul rezeciilor de colon n astfel de situaii sunt chirurgi care opteaz pentru efectuarea unei colostomii temporare pe captul proximal i nchiderea captului distal, urmnd ca refacerea continuitii colice s fie fcut ntr-un timp ulterior. Alii sunt adepii refacerii tranzitului prin anastomoz n acelai timp operator.Concluzia care se desprinde este c ocluzia intestinal are o multitudine de rezolvri chirurgicale care trebuie practic s fie adaptate la fiecare caz n parte.Important de reinut este i faptul c tratamentul susinut de reechilibrare hidroelectrolitic trebuie continuat pn la normalizarea constantelor sanguine, reluarea tranzitului i a alimentaiei orale.

CAPITOLUL IVROLUL ASISTENTEI N PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIREA POSTOPERATORIE

ROLUL ASISTENTEI N PREGTIREA PREOPERATORIE A PACIENTULUI

Pregtirea pacientului naintea interveniei chirurgicale este un element major de prevenire a infeciilor postoperatorii. De ea depinde evoluia i reuita operaiei.Pregtirea preoperatorie a pacientului se face diferit n funcie de: felul interveniei chirurgicale (pe tubul digestiv, pe aparatul renal etc.); starea fiziologic a pacientului; boli asociate (anemie, diabet, boli pulmonare); timpul avut la dispoziie (unele intervenii permit o pregtire preoperatorie de cteva zile - ulcer gastric, colecistita acut etc. - sau mai ndelungat, iar altele impun actul chirurgical de urgen - apendicita acut, ulcer gastric perforat, hernie trangulat etc.).Pregtirea general preoperatorieAceasta const n: examen clinic i paraclinic; pregtirea psihic; pregtirea fizic; urmrirea funciilor vitale i vegetative; observarea eventualelor schimbri; regimul dietetic.1. Examenul clinic:Acesta este efectuat de ctre medicul chirurg ajutat de asistenta medical. Pune n eviden starea fiziologic a pacientului, dnd totodat posibilitatea depistrii unor deficiene ale organismului i a unor boli nsoitoare. Examenul clinic este completat de examenul paraclinic.2. Pregtirea psihic :Informarea pacientului privind intervenia chirurgical: pacientul este informat despre necesitatea interveniei chirurgicale, riscuri, eventuale mutilri i i se cere consimmntul; se suprim tot ceea ce ar putea s produc pacientului o stare de nelinite; se reduce starea de anxietate prin informaii privind intervenia chirurgical; se pune pacientul n contact cu convalescenii a cror evoluie postoperatorie este bun; i se creeaz pacientului o stare de confort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant plcut; la indicaia medicului i se administreaz calmante.3. Pregtirea fizic: igiena tegumentelor, unghiile trebuie s fie tiate scurt i fr oj, toaleta cavitii bucale, toaleta nasului; pregtirea cmpului operator ; msurarea funciilor vitale; asanarea focarelor de infecie.4. Pregtirea local: ncepe de obicei, nainte cu o zi de intervenie. Cu o sear nainte, se ndeprteaz regiunea proas, se face baia general, se mbrac bolnavul cu lenjerie de corp curat.Regiunea pe care se face incizia se dezinfecteaz cu alcool i se acoper cu o compres steril. Dac acest lucru nu a fost fcut, pregtirea se face n ziua interveniei, prin splarea i uscarea regiunii, urmat de dezinfecia cu alcool sau tinctur de iod.Cu ocazia pregtirii regiunii se observ dac n vecintatea zonei nu exist puncte de foliculin, eczeme, deoarece sunt surse de infecie postoperatorie. n dimineaa interveniei se msoar temperatura i tensiunea arterial, se ndeprteaz lacul de unghii.5. Regimul alimentar:Va urmri asigurarea unei cantiti de ap i de calorii n funcie de necesitile pacientului. Acesta va fi adecvat deficienelor bolnavului, va ine seama de intervenia chirurgical ce urmeaz a se efectua, vrsta i greutatea pacientului. n dimineaa zilei operaiei nu se va da nici un fel de aliment pentru a prentmpina vrsturile din timpul anesteziei.6. Urmrirea funciilor vitale i vegetativei observarea apariiei unei schimbri:A. Msurarea funciilor vitale i vegetative: msurarea i notarea temperaturii; msurarea i notarea pulsului; msurarea i notarea tensiunii arteriale; msurarea i notarea respiraiei; msurarea i notarea diurezei; msurarea i notarea scaunului.

B. Observarea apariiei unor modificri n starea pacientului: apariia febrei, chiar foarte mic; apariia unor infecii ale pielii, ORL sau pulmonare.Apariia oricror modificri trebuie anunat imediat medicului.

ROLUL ASISTENTEI NNGRIJIRILE POSTOPERATORII ALE PACIENTULUI

ngrijirile postoperatorii ncep imediat dup intervenia chirurgical i dureaz pn la vindecarea complet a pacientului. Scopul ngrijirilor postoperatorii este acela de a restabili funciile organismului, asigurarea cicatrizrii normale a plgii i prevenirea complicaiilor.Asigurarea poziiei pacientului n patPoziia pacientului n pat este de regul n decubit dorsal, fr nici o pern sub cap. Pericolul de asfixie i de aspiraie a secreiilor din trahee sau a vrsturilor poate fi nlturat prin culcarea pe un pat drept, fr pern, cu capul ntr-o parte.Mobilizarea pacientuluiMobilizarea trebuie s se realizeze ct mai precoce, nct s diminueze frecvena complicaiilor venoase, evit escarele de decubit i favorizeaz creterea amplitudinii respiratorii. Pacientul va fi ridicat din pat a doua zi, cu atenie, dac are tub de dren i sond urinar.Mobilizarea se face progresiv, pn cnd bolnavul capt ncredere n forele proprii i se ncepe cu poziia eznd, apoi la marginea patului i dup cteva minute n picioare. Ridicarea brusc i trecerea prea rapid n picioare se poate solda cu apariia unui deficit de irigaie momentan a creierului, ce poate fi urmat de pierderea cunotinei.

Compensarea pierderilor de lichide: se administreaz pe cale paranteral, soluii hidro-electrolitice (glucoza 5%, 10%, ser fiziologic); se administreaz pe cale oral ap sau alte lichide (600 - 700 g).Supravegherea funciilor vitale:Respiraia: ampl i rar imediat dup operaie, datorit anesteziei, devine uor accelerat din cauza durerii postoperatorii i anxietii. Respiraia revine la normal dup 24-36 ore. Meninerea unui ritm alert vdete o complicaie pulmonar, iar respiraia zgomotoas arat o obstrucie. Un rol deosebit n prevenirea complicaiilor postoperatorii l au tusea asistat, tapotajul toracic, exerciiile respiratorii.Pulsul trebuie urmrit, deoarece creterea frecvenei i scderea volumului sunt semnele prbuirii circulaiei sau hemoragiei n primele ore. n urmtoarele zile trebuie corelat cu valoarea temperaturii.Tensiunea arterial este n direct corelaie cu pulsul.Faciesul bolnavului trebuie urmrit atent, modificarea putnd s ne informeze asupra unor complicaii imediate: paloarea exagerat este semnul unei hemoragii sau a prbuirii circulaiei, cianoza este semnul asfixiei, buzele uscate pot evidenia deshidratarea.Temperatura este uor sczut imediat dup intervenie, poate s creasc pn la 38C sau apariia febrei n zilele urmtoare este semn de infecie.Diureza nu sufer modificri importante. Se face controlul urinii din punga de drenaj vezical, care poate arta o discret hematurie, prin traumatizarea vezicii n timpul decolrii sau datorit sondei autostatice, pe care de altfel o suprim la 24 h. Prima miciune apare de regul dup 6 ore de la intervenie.

Calmarea durerii postoperatoriiIntensitatea durerii postoperatorii urmeaz o curb ascendent cu maximum n noaptea ce urmeaz operaiei, pentru ca apoi s diminueze progresiv, la 48 ore postoperator.Combaterea durerii este important n primele zile, deoarece durerea face s creasc anxietatea, favorizeaz insomnia, mpiedic pacientul s se odihneasc (mpiedic confortul). Pentru calmare i pentru asigurarea a cel puin 8-12 ore de somn se administreaz antialgice, tranchilizante i barbiturice.

Preluarea alimentaiei oraleSe face ct mai precoce, se permite pacientului s bea lichide (ap, ceai puin ndulcit), la nceput cantiti mici, apoi din ce n ce mai mari. Ulterior se prescriu: supa de zarzavat srat normal, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiart sau fript, n funcie de reluarea tranzitului.

Restabilirea tranzitului intestinalPacientul prezint o uoar tensiune a peretelui abdominal, chiar o hiperestezie superficial, moderat i dureri n primele 2-3 zile dup operaie. Combaterea balonrii se face prin mobilizare precoce, prin stimularea peristaltismului intestinal. Restabilirea tranzitului intestinal este o problem pe care asistenta medical trebuie s o aib permanent n atenie. Supravegherea plgii n mod normal, dac plaga chirurgical evolueaz fr nici o problem, firele se pot scoate n a 5-a, a 8-a zi. Plaga va fi controlat zilnic la vizit.Pansamentul curat se schimb la 2 zile, iar cel mbibat cu secreii se schimb zilnic, iar dac secreia este abundent se schimb de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreiilor.

Anexa 1Administrarea medicamentelor prin injecii intramusculare (I.M.)ScopIntroducerea unei soluii medicamentoase n esutul muscular cu ajutor unei seringi i a unui ac sterile.Linii directoare injecia i.m. este efectuat, n general, cnd se dorete o absorbie rapid sau cnd calea oral meste contraindicat; nainte de administrarea medicamentului, asistentul medical se va informa despre aciunea medicamentului, motivaia administrrii drogului, doza normal i calea de administrare, contraindicaii i reacii adverse; alternarea locurilor injectrii este important pentru confortul pacientului, pentru prevenirea traumelor asupra esutului i facilitarea absorbiei; poziia pacientului va fi de siguran, relaxat i compatibil cu condiia fizic a pacientului nct s ofere o expunere adecvat a locului pentru injecie (decubit ventral, decubit lateral,poziie eznd, ortostatism);Locul de electie locurile de elecie includ: cadranul supero-extern fesier, treimea medie a feei externe a coapsei, muchiul deltoid;Pregtirea materialelor seringi sterile de capaciti corespunztoare volumului de injectat; ace sterile etalon de 19-22 mm. grosime, lungi de 5-10 cm.; soluii antiseptice; comprese de tifon / tampoane de vat; mnui de unic folosin (opional); tvi renal; containere speciale pentru colectarea materialelor.Pregtirea pacientului se intervieveaz pacientul pentru a identifica un posibil risc de alergie; se obine consimmntul informat; se asigur intimitatea pacientului; se stabilete locul pentru injecie dup inspectarea zonelor de elecie; se poziioneaz pacientul n funcie locul ales i de starea sa general.Efectuarea procedurii se spal minile; se monteaz acul la sering folosind tehnica aseptic; se ndeprteaz capacul acului prin traciune; se scoate aerul; se dezinfecteaz locul ales; se ntinde pielea folosind mna nedominant; se introduce rapid acul n esut n unghi de 90 innd seringa n mna dominant ntre policei celelalte degete; se fixeaz amboul seringii ntre policele i indexul minii nedominante; se aspir ncet trgnd pistonul napoi cu mna dominant pentru a verifica poziia acului; se schimb poziia acului dac se aspir snge; se injecteaz lent soluia n esutul muscular, cte 10 secunde pentru fiecare ml soluie; se extrage rapid acul adaptat la sering fixnd amboul; se arunc acul necapionat n container; se maseaz locul injeciei cu un tampon cu alcool exercitnd o uoar presiune; se ajut pacientul s se mbrace, s adopte o poziie comod; se evalueaz locul injeciei dup 2-4 ore de la administrare, dac este posibil; se reorganizeaz locul de munc; se spal minile; se noteaz procedura n Fia de proceduri (nume. data i ora administrrii, tipul soluiei,doza).Incidente/Accidente amoreli, furnicturi sau alterarea funciei musculare n zona injeciei determinate de nerespectarea locurilor de elecie i de iritarea nervului sciatic; paralizia membrului inferior prin neparea nervului sciatic; embolie prin injectarea ntr-un vas de snge a soluie uleioase; noduli prin injectarea unor soluii care precipit sau a unui amestec de soluii incompatibile; ptarea / pigmentarea pielii prin injectarea unor soluii colorate fr s se aplice metoda Z; flegmon prin nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie.

Anexa 2 INJECIA INTRAVENOAS

Injeciile intravenoase se utilizeaz pentru introducerea unor substanedirect n circulaia sangvin. Avantajele acestei ci constau n aceea c nu se maifolosesc staii intermediare (grsimea, spaiul intercelular, muchii), soluiileinjectate ajungnd rapid, pe calea sngelui, din vene n inim i apoi n artere, deci la locul de aciune. Dintre toate cile de introducere parenteral amedicamentelor, calea intravenoas este mai puin dureroas pentru pacient, ceamai puin traumatizant.Pe aceast cale, se pot introduce cantiti mari de medicamente 5 sau 6litri de soluie sau chiar mai mult, n 24 de ore, n ritm lent - perfuzie fr ca,practic, regiunea anatomic (vena) s se resimt. Pot fi introduse, de asemenea,o serie de substane care nu sunt tolerate de celelalte esuturi, mai ales dacsoluiile nu sunt iritante i pentru vene.Este, deci, dup calea digestiv, modalitatea cea mai bun de introducere amedicamentelor. La ea trebuie apelat ori de cte ori felul medicamentelor careurmeaz a fi introduse o cere i starea clinic a pacientului o permite. ns, nutoate medicamentele pot fi introduse pe cale intravenoas.Unele dintre ele: cele care trebuie suspendate ntr-o soluie uleioas,anumite produse biologice sau cele care trebuie absorbite ncetul cu ncetultrebuie s treac neaprat printr-un filtru esutul pericelular, i n consecin nupot fi administrate intravenos.Scopul injecieiintravenoase poate fi:explorator: recoltarea sngelui pentru examene de laboratorterapeutic:- administrarea medicamentelor sub forma injeciei i perfuzieiintravenoase;-recoltarea sngelui n vederea transfuzrii sale;-executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui;-sngerare 300 500 ml n edemul pulmonar acut, H.T.ALocul punciei: venele de la plica cotului (bazilic i cefalic); venele antebraului; venele de pe faa dorsal a minii; venele subclaviculare; venele femurale; venele maleolare interne; venele jugulare i epicraniene (mai ales la sugar icopilul mic).Materialele necesare: de protecie: pern elastic pentru sprijinirea braului, muama, alez;pentru dezinfecia tegumentului: tampon de vat mbibat n alcoolsanitar; sterile: ace de 25 30 mm, diametru 6/10, 7/10, 10/10 mm (n funciede scop: cantiti mici de soluie, recoltare, perfuzii, transfuzii),seringi, mnui sterile, tampoane; alte materiale: garou, eprubete sterile, fiole cu soluiimedicamentoase, soluii perfuzabile, tvi renal.Acele pentru puncia venoas trebuie s aib un bizou alungit (nu tiatscurt), pentru c numai astfel de bizouri pot s fie bine ascuite i s ofere o nepare fin, fcnd puncia mai sigur i totodat fr traumatizarea importanta venei. Pentru puncia venei nu trebuie utilizate ace mai lungi de 5 6 cm,deoarece manevrarea acelor lungi este nesigur.Tehnica de lucru: explicarea pacientului asupra necesitii tehnicii, aezarea pacientului n poziie confortabil (decubit dorsal), evaluarea calitii i strii venelor, aezarea braului pe perni i muama, ncrcarea seringii, dezinfectarea pielii se aplic garoul la 8 10 cm deasupra loculuiunde se face injecia. Garoul trebuie strns astfel nct s fac o bunstaz venoas, s scoat n relief vena, dar s nu opreasc i circulaiaarterial. Cu ajutorul garoului moderat strns se oprete ntoarcereasngelui venos ctre cord i se las i vin prin arter snge nsegmentul respectiv de corp. n cazul n care se puncioneaz o ven de pe faa posterioar aminii sau de pe cea anterioar a antebraului sau a cotului, pentru acrea o turgescen mai mare a ei, cerem pacientului s fac micride nchidere i deschidere a pumnului, micri prin care musculaturapompeaz sngele ctre vene. cu degetul mare de la mna stng se imobilizeaz pielea la 2 4 cmsub locul unde se va face puncia i se ine imobilizat membrulrespectiv; seringa la care este adaptat acul sau acul adaptat la perfuzor, se inen mna dreapt i se neap pielea i vena astfel: n primul rnd seneap pielea deasupra locului care este fixat de policele stng, seintroduce acul uor de-a lungul peretelui anterior al venei civamilimetri, oblic, ctre ven, pn cnd se simte c a fost nepatvena; se ptrunde n lumenul venei, se "ncarc" vena pe ac i secontinu naintarea n lumenul ei nc 2 3 cm, avnd grij ca aculs nu ias prin peretele opus. controlul prezenei acului n lumenul vasului se face trgnd uorpistonul seringii. Dac acul este n lumen, n sering vine snge. ncazul n care pacientul are o presiune venoas mare, sngele poateintra singur n sering sau n perfuzor. dup ce este sigur faptul c acul este introdus perfect n ven, sedesface garoul, se apas pe piston i se introduce ncet soluia.Asistenta medical urmrete ca n tot timpul injeciei sau perfuzieiacul s stea corect n ven.Dup ce se termin de introdus soluia, se retrage acul cu un gest scurt irapid i se aplic pe locul punciei un tampon de vat mbibat cu alcool, care seine presat pe locul punciei un timp cu o band de leucoplast.Pentru cazurile n care se introduc soluii iritante pentru esuturi (seruriclorurate hipertonice, clorur de calciu), introducerea lor trebuie s se fac lent, iar la sfritul injeciei trebuie s se aspire n sering puin snge, pentru a splaacul de soluia respectiv i n felul acesta s nu existe riscul de a rmne subpiele n timpul extragerii acului, vreo pictur din substana iritant.Dac pacientul se perfuzeaz, se desface clema care compreseaz tubul deperfuzie i se las s curg lichidul n ritmul necesar (de regul, 60 de picturi peminut).Incidente i accidente: Defeciuni tehnice, determinate de un ac neascuit care sparge vena,sau pentru c acul a fost greit manevrat i a perforat vena,neptrunznd n lumenul acesteia. Introducerea de lichid iritant paravenos, care poate determinanecroze locale, cu complicaii mai mult sau mai puin grave. Introducerea de aer intravenos, care poate avea ca urmare o emboliegazoas. Acest incident apare brutal n timpul transfuziei de sngesau perfuziei de seruri, dac aerul nu a fost scos din tubul deperfuzie sau transfuzie, nainte de a se introduce sngele sau serurile.Neridicarea garoului. Introducerea lichidului face s se mreascorificiul prin care a intrat acul, iar lichidul se mprtie paravenos. Unele substane dau senzaia de cldur sau dau o nroire ategumentelor. De aceea, este bine ca toate soluiile intravenoase sfie introduse lent i, n felul acesta, se evit senzaii neplcute. Lipotimiile care pot aprea n timpul injeciilor intravenoase seprevin prin efectuarea injeciilor numai dup ce pacientul a fostaezat n decubit dorsal. Dup injectarea unor substane iritante, poate aprea o flebit, alcrei tratament este dificil i de lung durat. Un alt incident, de obicei rar, este neparea arterei omonime n loculvenei. n sering ptrunde snge rou deschis, sub presiune mare.n acest caz, se scoate acul definitiv, se preseaz bine locul timp de 1 2 minute cu un tampon de vat cu alcool i se puncioneaz n altloc. Un incident neplcut, datorit durerilor pe care le provoac, esteneparea unui nerv. n acest caz, acul trebuie retras sub piele icutat cu blndee i atenie vena. Dac nu a fost inut presat un timp suficient, prin orificiul depuncionare al venei se poate scurge snge, ceea ce creeaz unhematom local care mult vreme d un aspect neplcut tegumentului

Anexa 3 MSURAREA TENSIUNII ARTERIALETensiunea arteriala reprezinta forta exercitata de catre fluxul sanguin asupra peretelui arterial.Scopevaluarea funciei cardiovasculare (fora de contracie a inimii, rezistena determinat elasticitate i calibrul vaselor). Elemente de evaluat: tensiunea arterial sistolic (maxim) ; tensiunea arterial diastolic (minim) ;Materiale necesare: aparat pentru msurarea tensiunii arteriale; cu manometru; oscilometru pachon; stetescop biauricular tampon de vat; alcool; creion rou sau pix cu min roie;Metode de determinare: palpare; ascultaie;Interveniile asistentei:Pentru metoda ascultatorie: pregtirea psihic a pacientului; asigurarea repausului fizic i psihic timp de 15 minute; splarea pe mini; se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n extensie; se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea inferioar a manetei; se introduc olivele stetoscopului n urechi; se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul parei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsaiei; se descomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn cnd se percepe primul zgomot arterial (care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime) ; se reine valoarea arterial indicat de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnat; se continu descomprimarea zgomotelor arteriale devenind tot mai puternice; se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului, n momentul n care zgomotele dispar, aceasta reprezentnd tensiunea arterial minim; se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare roie, socotinduse pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur; se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat; n alte documente medicale se nregistreaz cifric: EX. :TA max. =150 mmHg TA min. = 75 mmHG. se dezinfecteaz olivele stetoscopului i membrana cu alcool; Pentru metoda palpare: determinarea se face prin palparea arterei radiale; nu se folosete stetoscopul biauricular; etapele sunt identice metodei ascultatorii; are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dect realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibil numai dup reducerea accenturii a compresiunii exterioare;

DE REINUT: maneta pneumatic va fi bine fixat pe braul pacientului; manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea; msurarea va fi precedat de linitea pacientului; n caz de suspiciune se repet msurarea fr a scoate maneta de pe braul pacientului; la indicaia medicului se pot face msurtori comparative la ambele brae;

CAPITOLUL V Cazul 1Ingrijirea pacientului cu ocluzie intestinalaCulegerea de date:Pacienta B.M. in varsta de 61ani pensionar,cu domiciliu in Oraul Horezu, are 2 copii,locuieste impreuna cu soul i unul dintre copii ntr-o cas cu 4 camere n condiii bune.Pacienta are:- naionalitate romna -religie ortodoxa, crede n dumnezeuDin relatarile pacientei i ale aparinatorilor am aflat c este nefumtoare i nu consum bauturi alcoolice i cafea, are o alimentae echilibrat. Paciemta are o viaa echilibrat i place s citeasc, s se uite la televizor i i place gradinritul n cursul amnamnezii pe care am facuto balnava menoneazfaptul c a suferit de bolile copilriei, nu este alergic leaga bolile infecioase.Pacienta ar e grupa de sange AB Rh negativ . Pacienta nu a mai suferit de alte bolii i nu a fost supus unor interveni chirurgicale.Pacienta afirm c n urma cu 2 zile a acuzat dureri abdominale, greuri, vrsturi alimentare, de 3 zile prezint tranzit intestinal absent.n data de 05.04.2014 starea general a pacientei este alterat tranzitul intestinal este complet abolit, prezint meteorism abdominal, durerii abdominale colicative, abdomen dur cu aprare la palpare, transpirai reci, facies crispat, poziie antalgic ghemuit, respiraii superficiale (22respirai/minut), puls98batai/minut, TA100/60mmHg. Pentru aceste cauze n data de 05.04.2014 a apelat la serviciu de urgen i a fost dus la Spitalul oranesc Horezu pe secia de chirurgie pentru investigai, n urma radiografiei i ecografiei abdominale i s-a pus diagnosticul de ocluzie intestinal prin trangurale intestinal. Medicul chirurg decide investigatia chirurgical pe abdomen.Starea generalPacienta are:-nalime 1,63cm -greutate:56kg -esut muscular bine reprezentat -61 ani -sexul feminin -tegumente i mucoase palide,curate ,transpirate -aparat respirator: torace normal comformat, sonoritate fr raluri bronice 22respirai/minut -aparat cardio-vascular:TA 100/60mmHg, pulsu 98bti /minut -aparst digestiv:abdomen dur cu aparare la palpare , tranzit intestinal abolit -celelalte aparate n limite fiziologiceOrganizarea datelor:Surse de informare:-pacient -familie -echipa de ngrijire -dosarul medicalDate relativ stabile:-nume: B.M. -sex: feminin -stare civila: cstorit -data nasteri: 10.10.1953 -naonalitate: romn -religie: ortodox -ocupaie: pensionarElemente biologice legate de sntateAntecedente heredo colaterare:-mama: HTA -tata:ulcer gastricAntecedente personale:-bolile copilriei -neag lues iTBCElemente fizice relaionale:-nlime:1,63cm -nu prezint alergii - grupa sanguin A2Reeaua de sustinere:-familia - colegii de serviciuDate variabile:-greutate:56kg -puls:98bti/minut -T=37 grade C -T.A.=100/60mmHg - respirai=22respirai/minut - apetit sczut -anxietate, diminuarea brusca a tonusului, astenie,dureri in epigastru, dureri abdominale, scdere n greutate, anxietate, miciuni prezente, contient, capacitate de comunicare prezent

Data internari:05.04.2014 externri:13.04.2014Diagnostic la internare:ocluzie intestinal prin trangulare.Manifestri de depemden:-alimentaie deficitar din cauza vrsturilor i ingestie insuficiente de lichide -dificultate de a se mica din cauza dureri abdominale -insomnii -imobilizare la pat(poziie antalgic,ghemuit) -durerii -transpiraii reci -oprirea tranzitului intrstinalAnalize de laboratorValori constatateValori normale

glicemie98mg/dl80-115mg/dl

hematocrit42%35-46%

leucocite10.300mm4000-8000mm

TC5,10min8min

TS3min1-4min

creatinina1.72mg0,8-1,2mg

VSH8mm/h3-10mm/h

Nevoi afectate preoperator:1.Nevoia de a evita pericolele2. Nevoia de a se alimenta i hidrata3.Nevoia de a elimina4. Nevoia de a respira i a avea o buna circulaieSe decide investigaia chirurgical pe abdomen motiv pentru care pacientul necesit un plan de ngrijire preoperator i postoperator.Nevoi afectate dup intervenia chirurgical:1.Nevoia de a respire i a avea o bun circulie2.Nevoia de a evita pericolele3.Nevoia de a-i pastra tegumentele i mucoasele integre4.