ftflUL yi-lea, Ho. 7—8 lüll£-PüGü$T 1938

MIŞCAREA MEDICALAROMANA

REVISTA LUNRRA d e medicina qemerrlA

S U M A R U L---------- Pag.

Cronica medicală ......................... 4tsI.

PROBELE FUNCŢIONALE 1« PATOLOGIE (Urmare)

Prof. D-r GH. FOPOVICIU: PROBELE FUNCŢIONALE IN PEDIATRIE 457Agregat D-r D. SIMICI: e x p l o r a t i u n e a f u n c ţ io n a l a a in t e s t in u l u i 47#

II.Doc. D-r I. BISTRICEANU: DATE NOI IN TERAPEUTICA CU UNDE ULTRA

SCURTE ..............................................................................................................................................................................504

Doc. D-r C. C. DIMITRIU: c a r e n ţ a c l o r a t a ................................................ 509E. HERSCKOVITS: im p o r t a n t a ir ig o s c o p ie î s i r a d io g r a f ie i r e l i e

f u l u i MUCOASEI COLONULUI IN DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI INTESTINALE . 518A. MOGA. E. VICIU Şl CR. MIRCIOIU: CÂTEVA CONSIDERATIUNI ASUPRA

SINDROMULUI HIPOTENSIUNII O R T O S T A T I C E ........................................................................................ 523

Doc. D-r S1MION ŢOVARU : DATE NOI IN CHIRURGIA OSOASA . . . 534M. TYNDEL: EXAMENUL RADIOLOGIC AL STOMACULUI IN PELAGRA 543Agr. J. ORIENT : INSTRUMENTE CHIRURGICALE DIN EPOCA ROMANILOR . 646

UI.ACTUALITĂŢI t e r a p e u t ic e .

Alcoolism cronic... pag. 551. — Astm... pag. 552. — Coreea a- cutâ... p ag . 552. — Difteria malignă... pag. 553. — Gangrena pulmonară... pag. 554. — Impofenfa sexuală... pag. 556. — Infoxicafiunile cu ciuperci... pag. 556. — Junghiuri toracice... p ag . 557. — Mefrila... pag, 557. — Poliglobulii... pag. 558. — Febra tifoidă... pag. 559.

IV.CĂRŢI— MONOBRAFII— TEZE.

ROMANEŞTI

G. BANU : MARI PROBLEME DE MEDICINA SOCIALA.— „Göbl‘ Buc. 1938 . . 553Docent D-r I. N. C ONA : b o l i l e d e f e m e i ş i c u r a d e t e c h ir -g h io l

„Ardealul“ Cluj 1934............................................. ......... ................................................. 581

Medic g-ral D-r C. ILIESCU : l ’a n t is e p t iq u e d e c a m p a g n e 1937 . 562Rec. de M. Cănciulescu

(U rm are pag. 2 cop.)

51.264 S C R I S U L R O M Â N E S C , C R A I O V A

Pag-,

MARIUS D. CONSTANTINESCU: SO C IETA TEA STUDENŢILO R IN MEDICINADIN BU C U R EŞTI— ISTO RIC 1926—1937. .............................Rec. de V. Pldtdreanu 564

MARIUS GFORGESCU : PROTECŢIA MEDICO-SOCIALA A M ATERNITATII. —.Luceafărul“ Bucureşti, 1937 .................................................................................................................... 565

Prof. OH. POPOVICIU : e l e m e n t e d e p e d i a t i e s i p u r i c u l t u r a Voi. HI,1 şi 2. Tip. Lumina, Clu], 1937. . . . ............................ 566

Rec. de M. Cănciulescu

STRĂINE

L. DELHERM ş i A. LAQUERRIERE : TR A ITÉ D ' ELECTRO -RA DIOTHERAPIEMasson Paris, 1 9 3 8 . ................................................. . . Rec. de Dr. O. Meller 567

I. DANIEL: ARTÈRES-OENERALITÉS, In .L e s fiches de pratique m édicale“ deBruxelles, 1935 568

P ro f. H. SIEMENS : EREDITATA, EUGENIA, POLITICA POPULAŢIEI.-Tradusă şi adnotată de D-rii Şt. Drăgănescu şi O. Stroescu, Inst. grafic „Timpul“ Bucureşti 1937. 569

Rec. de M. C.G. CONTENAU : LA MEDECINE EN ASSYRIE ET EN BABILONIE. Maioine

P a r i s - 1938 569

V. LASSANCE: L’ANGINE DE POITRINE. Maioine, Paris, 1938.............................. 570M. BARTHELEMY : LES DIAGNOSTICS CHIRURGICAUX AU LIT DU MALADE

Maioine P a ris .-1 9 3 8 570

H. CLAUDE ET. I. LEVY-VALENSI : LES ETATS ANXIEUX.—Maioine, Paris . 571A. HOVELAQUE, O MONOD, H. EVRARD : 13 COUPES HORIZONTALES DU

THORAX. Maioine, Paris. . . . . . . . . . . . . . . 572

K. GRAETER : LE TRAITEMENT DES TROUBLES AFFECTIFS ET L’ART DKVIVRE. Trad. Libr. V igot- Frères Paris ............................................................................................................573

A. BRINDEAU : LEÇONS DU JEUDI SOIR A LA CLINIQUE TARNIER.—Vigot- Prères, Paris ............................................................................................................................................................574

V.SOCIETĂŢI ŞTIINŢIFICE.

ACADEMIA DE MEDICINA — Şed. din 6 Iulie 1938 . . . . . . VI

SOCIETATEA ROMÂNA DE CANCEROLOGIE : Şed. din 30 Ianuarie şi din t Martie 1938 .................................................................................................................................................VIII—X

ANALIZE.......................................................................................................................................XII—XLVHI

VI.0IYEN8E - INFOWAŢIUNI

Primul Congrqs inlernafionol de cosmobiologie (N isa— M onaco—Menion) Iunie 1938 . , 566

Raport asupra activităţii Institutului de seruri şi vaccinuri „D -r I.Cantacuzino” pe anii 1937— 1938 ................................ ....... 575

Activitatea pe anul 1937 a Institutului M edico-Legal din Bucureşti 575Modificarea legei învă|ământului superior 576

Trecerea insli’utelor antirabice Ia Minisierul Sănătăjei . . . . 577Ofensiva sanitară. — C e cuprinde programul de lucru 577Comitete pe 1938 şi Numiri onorifice ................................ 579E r r a l a ................................ 580

Din „Sumarul" No. următoare IITabla de materie pentru produse farmaceutice 19Condijiuni de publicitate şi abonament ................................ IV

CRONICA MEDICALA ROMANA

MARILE PROBLEME DE MEDICINA

SOCIALA ROMANASCĂ

Asistam în prezent Ia o prefacere adânca a bazelor stalului român.

In grabă se purcede Ia câştigarea timpului rămas in urmă dela răsboiul cel mare, care a impus noi condifiuni de vieafă popoarelor pe toate terenurile, dar mai ales pe cel social.

Nu avem în vedere aici decât reformele de ordin sanitar.Actuala „Ofensivă sanitară” , cum a fost socotită, este in plină

desfăşurare.Pornită vijelios pe frontul întregei fări, după un plan a cărui

integralitate vastă prezentăm în corpul acestui număr, ea va constitui în primul rând o explorare generală a organismului bolnav, stabilind „evidenfa” adică prezenfa pe trupul Iui a numeroaselor racile de care sufere.

Asanarea aceasta colectivă constitue o necesitate imperioasă; dar succesul va depinde de persistenţa în sforţare, precum şi de serie- rea în spajiu şi timp a problemelor ce comportă.

Energia cu care s 'a pornit la drum este lăudabilă; dar ţăranul nostru nu se va lăsa aşa de curând de obiceiul de a-şi face necesităţile lângă casă şi va continua să doarmă încă mult timp earna cu întreaga familie, şi de dobitoace, înfr’una din cele 6 6 3 .8 0 0 locuinţe cu o singură odae ce posedă.

Trenul sanitar-bae, astuparea fântânilor insalubre şi sleirea celorlalte, spoirea cu var — nu vor rezolva problema apei şi a higienei colective, fără construirea peste tot de pufuri sistematizate şi bine întreţinute, fără clădirea de bae populară în fiecare sat; iar pentru a - ceasta se cer bani.

Puterea de persuasiune a celor 2 8 4 echipe sanitare nu va modifica regimul de subalimentaţie prin mămăligă cu ceapă al ţăranului român, fără o propagandă culturală permanentă şi inteligentă exercitată paralel cu ameliorarea condiţiunilor economice; şi pentru aceasta trebue timp.M. M. R. 1

454

Problema sanitară Ia noi nu se poate rezolva decât prin măsuri multiple, pentru cari buna voinfa şi priceperea sunt necesare în gradul cel mai înalt.

*

Această complexitate a problemelor sanitare cari se situiază în cadrul întins al medicinei sociale, este atacată cu autoritate de D -l Doctor G . Banu, fost Ministru al Sănătăţii publice, într’un volum de 524 pagini intitulat „Mari probleme de medicină socială” , apărut de curând în tipografia „Fr. Gobi fii” , Bucureşti.

Valoarea documentară a acestei cărfi ne face să o analizăm în cadrul acestei cronice.

Lucrarea are în vedere sănătatea publică pentru prezent şi viitor, în sensul „culturii integrale” care să ridice „nivelul biologic al nafiunei” ; —

cercetează pe „individul izolat” şi „încadrat în colectivitate” , fi- nând socoteală de biologia generală umană, de predispoziţia specială he- reditară, de determinismul particular al mediului prin factori sociali de ordin cultural şi economic; —

ajunge pe căi directe şi auxiliare, prin mijloace preventive şi curative cari se confundă în vederea scopului final, a preconiza o „politică sanitară dirijată” — politică sanitară de stat unică, care să scape de improvizaţii vremelnice, reflectată care să nu se mărginească la cârpeli parţiale şi reparaţii generale de suprafaţă, desăvârşită care să ţină seama de toate condiţiile de sănătate trupească şi sufletească a indivizilor, de validitate fizică şi morală a colectivităţii strânsă în familie, naţie sau rasă.

Apariţia unei asemenea lucrări care se întinde în adâncime pe cât în suprafaţă, care se scufundă în trecut şi se ridică în viitor, care apără societatea penfru-că supraveghează individul — trebue considerată ca un eveniment.

Este o lucrare de sinteză care înglobează toate concepţiile unilaterale, pentru a situa problemele sanitare în cadrul medicinei sociale, pentru care fiecare ţară trebue să-şi croiască o politică sanitară de stat.

Distingem în această lucrare de orizont vast un element documentar care sprijinindu-se pe date comparative generale ameliorează coeficientul de inperfecţiune al statisticilor şi permite tragerea de deduc- ţiuni valabile.

Ne grăbim a adâoga că toate sforţările autorului tind a aplica aceste noţiuni de ordin general la poporul român, astfel că această lucrare cu „colorit naţional” a putut fi considerată cu dreptate ca un Tratat de medicină socială românească de către D -I Docent D -r A. Voina, care aseamănă medicina curativă cu aritmetica „aproape aceeaşi pe toată suprafaţa pământului civilizat” , iar medicina socială cu geografia şi istoria „cari diferă după ţâri şi naţiuni” .

Ne mai grăbim a constata că autorul are toată căderea a trata acest subiect cu priceperea pe care i-o dă desbaierea necontenită a acestor probleme în cadrul „Revistei de Higienâ Socială" tribună personală, şi cu autoritatea posturilor înalte ce a deţinut în stat.

455

Scăpând astfel vederilor înguste şi improvizaţiilor de moment, lucrarea devine un guid preţios pentru toti.

Nu putem intra în analiza strânsă a cuprinsului; vom face numai o prezentare de totalitate, dând câteva nofiuni şi cifre mai eloquenfe cu privire Ia fara noastră.

Cartea cuprinde 6 capitole:in CAP. I : Considerajiuni generale asupra biologiei poporului, se prezintâ

nofiunile de bazâ asupra biologiei sociale; se defineşte şi delimitează subiectul; se expun metodele de studiu ale biologiei unui popor şi situa)ia actuală a biologiei poporului român ca vitalitate (populaţia României creşte dela 16 mii. în 1919 la 19.5 mii. în 1 937); ca mortalitate (32 p. 1000 locuitori cu 600 mii noi născuţi pe an); ca mortalitate globală (coeficient de 18.7 p. 1000 locuitori în 1933 cu 370 mii decese pe an ); ca excedent natural (250 mii suflete pe an, adică o proporţie de 13.3 la mia de locuitori); ca mortalitate după vârste (cea infantilă 18.5 cu 112.000 decese anual sub un an cu preferinţă prin debilitate congenitală, pe când in Occident mortalitatea poartă cu predilecţie asupra vârstelor înaintate); ca valoare calitativă, (50°/o din recruţii fiecărui an sunt inapţi la serviciul militar); ca agenţi cari exciteazâ o influentă nocivă cantitativă şi calitativă asupra poporului român (găsim printre factorii direcfi infecfioşi: sifilisul in fruntea scării, infecţia gonococică a mamelor şi noilor născuţi, tuberculoza in creştere continuă Ia sate, paludismul acut la 250.000 indivizi în 1935; — printre factorii toxici: alcoolismul răspândit prin debitele de băuturi alcoolice in proporţie de 1 la 250 locuitori la oraşe, şi mai numeroase Ia sate, pelagra care nu descreşte Ia mai bine de 73.000 de toate vârstele în 1935; — iar printre factorii indirecţi, sociali: ca locuinfă, 40.000 bordee, 663.000 locuinţe cu o singură cameră, mai mult de 1 milion locuinţe rurale în bârne şi pământ bătut; ca alimentaţie, ţăranul vinde grâul, legumele, ouăle, laptele, pasările şi mănâncă mămăligă cu ceapă şipeşte sărat la zile mari, bea apă din 3 5 .4 °/o fântâni in stare primitivă; cacultură, cel puţin 43°/o nu ştiu carte, cu toată ofensiva culturală care a tngbi|ii miliarde în construcţiile de şcoli).

In CAP. II se expun noţiunile generale de Eugenie, Hereditaie, Higienaa rasei.

Factorii mai principali cari justifică acţiunea eugenicâ in România sunt:o sififisare progresivă a populaţiei (50°/o sifilitici sunt depistate In faza

contagioasă, la o proporţie generală de 10 Ia 1000 locuitori; in unele comune rurale 30°/o din populaţie este bolnavă; recruţii bolnavi de sifilis în proporţie de 3 ,5 0/o la incorporare cresc până la 8 .7 °/o Ia sfârşitul stagiului militar; copiinâscufi din sifilitici netrataji mor în proporţie de 3 6 °/o ; — avem înregistraţi anual100.000 tuberculoşi cu lesiuni deschise la o cifră globală probabilă de 500.000tuberculoşi pe fără; —■ 250.000 anual paludici evolutivi; — 73.000 pelagroşi mai ales printre tineri; — 7000 debituri de băuturi spirtoase în comunele urbane,18.000 (a sate; — în unele comune din Banat numai 1 0 ®/o copii sunt abstinenfi, in unele comune din Transilvania există o cârciumă Ia 40 locuitori;

o alimentafie insuficientă calitativ şi cantitativ;pufurile în majoritate se află în stare primitivă;2.188.207 case cu pământ pe jos;anafalbetlsm în floare, învăţământ nepus Ia punct dela cel primar până

la cel predat in institutiunile de cultură superioară.In CAP. 3 , Prolectîunea matemo-infanlilă, în generai şi In fara noastră,

se aruncă o privire generală asupra condiţiilor speciale biologice şi sociale ale maternităţii, primei vârste a copiilor, vârstei preşcolare, şcolare şi adolescentei; se prezintâ principiile generale de organizare ale proteefiunei mamei Şi copiilor.

Se insistă asupra condiţiilor speciale dfn tara noastră, astfel:în România cifra nupfialitâtii este de 9,2 la mia de locuitori, care repre

zintă cel mai ridicat procent de căsătorii din lume; populaţia României după ultimul recensământ însumează un număr de 8.375.898 copii, dintre cari: 2.630.035până Ia 4 ani, 2 .192.663 până Ia 9 ani, 3.553.200 dela 10— 1P an i; — In1933 la oraşe au avut loc 5831 naşteri asistate de medic, 56.636 de moaşe cudiplomă, 7325 de moaşe fără diplomă, 3441 naşteri fârâ nici-o asistentă —

456

legiuirile cu scop de proiecţie a mamei ;i copilului la noi au fost mai mult isolaie, necoordoncte şi de ordin privat; — din tablourile expuse se vede câ In decurs de 80 ani mortalitatea infantilă s'a redus cu 5 0 % în fârile occidentale, semenfine aceiaşi în fora noastră, 5 8 ,4 % murind de debilitate congenitală; — ca stare fizică a copiilor din vârstea preşcolară autorul a găsit la o grădină de copii stare generală bună la 5 2 % , mediocră la 4 2 % , foarte rea la 6 % ; 88u/p dintre copii aveau dinfli cariaţi; — la copii unor anumite şcoli autorul a constatai la 7 0 % semnele infecfiunei tuberculoase; 6 2 % locuiau în case insalubre; 29 .7t,/p mâncau numai de 1— 2 ori pe zi, 2 1 .4 % nu iau niciodată dejunul, 4 5 .6 % iau ceaiul fără pâine, 11 .8 % nu mănâncă carne decât odată pe săptămână (pealte părfi chiar 42.3 % ş. a . m.).

In CAP. 4 se prezintă Condiţiile de via)ă al colectivităţilor şi bolile sociale, cu privire la ambianta economico-socialâ, factorii de mediu (precum climatul, locuinţa, alimentaţia, alcoolismul, starea culturală), bolile sociale.

Desprindem câteva date la noi:în 1929 dintr’o statistică a Ministerului Sănătăţii aveam în mediul rural

40.485 bordee, 663.800 locuinţe cu o singură încăpere şi ferestre fixe lipite, 2.188.207 locuinţe, cu pardoseală din pământ lipit cu bălegar, 1.430.257 locuinţe ţărăneşti cu latrine fa|â de 1.648.553 fără latrine; — alimentaţia cuhrană şi apă este cu iotul insuficientă şi defectuoasă; — alcoolismul bâniue cu furie, la Icră şi copil beau alcool; — superstiţiile şi analfabetismul merg mână în mână; — morbiditate de tuberculoză în creştere mai ales la sate cu o mortalitate 1 0 % din cea generală; — sifllizare progresivă la sate şi în armată; — impaludare continuă; — pelagra cel puţin staţionară, conjunctivita granuloasâ constitue una din cauzele principale de orbire, de lepră se depistează mereu cazuri noi; ş. a.

In CAP. 5 se tratează Asistenta socială. Higiena muncii, Asigurările sociale, expunându-se starea lor la noi.

In CAP. 6 se preconizează Reorganizarea igenico-sanitară a statului, expunându-se pe rând motivele pentru care această reorganizare se impune Ia noi, principiile conducătoare după care irebue să se facă ca scop şi obiect, mijloacele de realizare între cari educaţia şi propaganda higienicâ.

Noua orientare a medianei spre preventiv şi colectiv, spre social şi rasial, scopuri în cari economicul şi naţionalul prevalează şi se bazează pe capitalul-sănătate, cere o revizuire a învăţământului medical pentru complectarea culturii studenţilor şi a formării medicilor, pe lângă educaţia maselor.

Autorul expune starea din alte ţări şi Iasă să se fragă concluziile pentru ce trebue făcut şi la noi.

Viitorul medic trebue din vreme să se obişnuiască cu ambianţa medico-socială; monografia sanitară a unui sat, lucrare ce D -I Profesor Mezincescu cere de 4 ani studenţilor săi, este un început bun; facerea stagiului militar de către medici Ia ţară, ca medici de cirr cumscripţie, constitue de 2 ani de asemenea o contribuţie folositoare.

De altfel ni se pare câ facultatea de medicină din Cluj, prin organul autorizat al D-lui Profesor Moldovanu, a cerut înfiinţarea unei catedre de higienâ socială.

Acelaş lucru este de datoria şi a celorlalte facultăţi sâ-I facă.Prin transformare sau scindare a unor catedre vechi, prin crea

rea de catedre noi, sub forma unui curs suplimentar sau complimentar, dar noţiunile de medicină socială trebuesc predate în facultăţile noastre de medicină.

Şi în această privinţă apariţia lucrării D-lui Doctor Banu dă indicaţii preţioase.

D-r M. CANCIULESCU

II.

PROBELE FUNCŢIONALE IK PEDIATRIEde

Pr o i , D-r GHEORGHE POPOVICIUDirectorul Clinicei Infantile din Cin]

I. UTILITATEA EXPLORAŢIUNILOR FUNCŢIONALE IN M EDICIN A INFANTILĂ.

1. Explorafiunile funcfionale, deşi încă foarfe departe de a fi perfecte, sunt azi un mijloc foarfe prefios în recunoaşterea şi analizarea mai detailată, metodică şi precisă a diferitelor stări patologice. Ele aduc date adesea foarte importante şi uneori chiar decisive pentru diagnosticul unei boli şi au o valoare deosebită în semiologia dinamică a copilului.

2 . însemnătatea probelor funcfionale în medicina infantilă rezultă pe de o parte din imporfanfa, pe care o are peste tot modul de a judeca semiologic, mult mai mare decât în medicina adultului. Din cauza dificultăţii de a se lua datele asupra furburărilor subiective şi cele de anamneză, cât şi de a observa unele semne obiective clinice, Ia copil examenul de laborator se impune mult mai frecvent ca Ia adult.

3 . Pe de altă parte se ştie, că din toate ramurile clinice ale me- dicinei, pediatria este aceea care are cele mai multe legături cu fizic— patologia şi ramurile înrudite, biochimia şi farmacodinamia.

S'a pretins chiar, cu drept cuvânt, ca un pediatru sâ fie înainte de toate un bun fiziologist, întrucât pediatria este In pârfile sale cele mai însemnate fiziologie aplicată (v. Pirquel). Unui din capitolele cele mai importante ale medi- cinei infantile este acela care se ocupâ cu metabolismul ţi nutriţia copilului normal, cu deosebire ale celui de sân, de turburârile nutriţiei şi metabolismului, cât fi de prevenirea ţi combaterea lor. Ele cer întinse ţi temeinice cunoţtinte In fiziologie, In primul rând jn cea alimentară, fârâ de cari recunoaşterea acestor afecţiuni, eminamenie funcfionale, este insuficienta.

4. Cu atât mai mult este indicată cunoaşterea probelor funcfionale, imposibila fârâ o temeinică educaţie In fiziologie, Ia noi, unde morbiditatea ţi mortalitatea infantilâ sunt dintre cele mai mari in întreaga lume civilizata. Clientela cea mai tnsemnatâ a medicului la noi se recrutează, sau ar trebui sâ fie formală de micii pacien|l, la baza afecţiunilor cărora stau turburârile nutriţiei ţi ale metabolismului.

5 . La acestea se adaogă faptul ică, din cauza caracterului pronun- fat preventiv al medicinei infantile, adesea copilul trebue văzut numai pentru controlul gradului de desvoltare şi dacă funcfiunile sale sunt normale. De multe ori părinţii cred că au observat semne de boală

458

din cauza desvolfârii mai pufin accentuată a copilului şi a unor funcţiuni în consecinfă mai reduse ca în trecut. In realitate e vorba numai de o reducere fiziologică a desvolfârii şi funcţiunilor, inerentă vârstei.

6 . Din cele arătate se poate vedea marele rol 'pe care trebue să-l joace probele funcţionale, inclusiv în cunoaşterea funcţiunilor normale alături de cele patologice, în, pediatrie. Evident, ca şi în celelalte ramuri ale medicinei, aceste explorări nu frebuesc utilizate singure, putând să ne ducă pe calea unui diagnostic greşit. Ele completează numai examenul clinic, care rămâne pe primul plan, cu atât mai mult, cu cât examenul de laborator nu poate fi executat de orice medic şi mal cu seamă cu greu la fără.

7 . in cele următoare, voiU da pe scurt, cele mai importante ex- plorafiuni funcţionale, importante din punct de vedere practic în medicina copilului. Bineînfeles nu voiu putea insista nici asupra tuturor funcţiunilor fiziologice sau patologice, sigur foarte importante, cari ar putea să explice rostul metodelor de explorafiune. Din Gauza spaţiului redus, la care trebue să mă limitez, voiu omite detaliile chiar şi în ceeace priveşte fiziopatologia digestiei şi a proceselor de nutriţie şi metabolism, în afară de cazurile cari stau mai strâns legate de probele funcţionale, pe cari Ie voiu descrie.

Nu voiu Insista asupra probelor mai pufin importante şi nici asupra acelora, cari sunt identice cu ale adulţilor sau diierâ de acestea cel mult in mâsura impusă de vârstă. Cred tofuş că această punere la punct făcută Ia invitaţia binevenită a D-lui Docent D-r Cânciulescu, — foarte sumară şi incompletă, — va fi cu atât mai utilă, cu cât tn genere literatura pediatrică a neglijat până aci cuprinderea Ia un loc a acestor date, de o importantă deosebită practică. Voiu urma Tn concepţia asupra metodelor de explorare şi in interpretarea şi utilizarea lor clinică, cât şi împărţirea materialului, tn genere principiile lui Fiessinger, cu deosebirea că voiu considera probele funcţionale şi diferitele metode de laborator mai mult după organe, decât după funcţiuni. O asemenea împărţire corespunde utilităţii practice şl modului de gândire clinic.

II. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A BOLILOR DE N UTRIŢIE.

A ) Explorajiunea funcţională a tubului digestiv.a ) Sondajul gastric se utilizează, pentru diagnostic, mai rar ca

Ia adult, cu deosebire la copiii mici.Se introduce (şi pe cale nasalâ) un eafeler Nelalon No. 10 (la copiii mal

mari No. 12-14), umezit. Distanta dela apofiza alveolară până la cardie e de 17 cm Ia nou născut, 20 cm la copilul de sân, 2 5 -3 0 cm in anul 2-4.

b) Recoltarea conţinutului stomacal se face după dejunul de proba al Iui Ewald-Boas (2 5 0 cm3 ceaiu, 5 0 gr franzelă, evacuare după 45 minute); mai bine însă după o porfiune de cofeină (2 cm3 soluţie de natriobenzoat de cofeină 1 0 % pe 2 0 0 cm3 apă cu 2 picături albastru de metilen; sonda rămânând pe Ioc, confinufu! va fi evacuat în fracţiuni).

1. In genere, şl fiziologic valorile de HC1 liber şi combinat sunt cu aproximativ Vs scăzute la copil fafâ de adult (20 -40 , resp. 3 5 -65 ).

2. Secrelia ga •frică este redusă la alimentarea naturală şi mărită la o hrană bogată in proteine. Funcţiunea lipazică este mâritâ la alimentarea naturală.

3. Scăderea patologică a acidului clorhidrlc şi a fermenţilor se observă In afecţiunile acute (acţiunea infecţiilor la copiii de sân, a supraîncălzirii), cronice. In

459

nevropaţii (aşa zisa labilitate vegetativii), astenie, distrofie (cu predispoziţie la dispepsii)* mai grav (achilie) în celiacie (achilia veritabilă e excepţională Ia copii).

c) Stomacul copilului de sân este situat mai mult orizontal, având forma de cimpoiu Ia copilul culcat. După 1 an, când copilul începe să umble, stomacul este situat vertical, desvoltându-se adesea forma de cârlig. Deasemenea pozifia transversală a stomacului plin, se apropie de cea verticală, după evacuare.

In ipotonia sau atonia stomacului se vede forma de parâ, cu dilatatie tn părţile de jos, cu deosebire Ia copiii debili, ipotonici, în urma ingerării abondente de lichide, mestecare insuficientă, căt şi după boli infecjioase, combinându-se des cu gastroptoză şi ipoaciditate.

d) Evacuarea stomacului, se face la 2— 2 V2 ore în alăptarea naturală, Ia 3 ore (şi chiar mai mult) la alimentaţia artificială, după ingerarea hranei.

Evacuarea e foarte întârziată tn stenoza spastică a pilorului (resturi după 4— 6 ore, sau mai mult dela ingerarea hranei).

Ea se pune în evidenfâ prin examenul radioscopic, care arata re- tenfia prelungită a bariului (2 0 gr bariu sulfuric sau citobariu, cu 20 gr lapte de mamă sau de vacă), chiar şi pe 24 ore în cazuri grave.

Ftg. 1, 2 — Stenoză ipertrofică a pilorului la un copil de 3 luni.Stomac mare, d ilatat; la radioscopie (poziţia verticală), p Iul in ferior dou*l degete sub crestele tltace (radiografia e făcu tă in poziţie orizontală) Bula de gaz mărită, rotundă, pilorul întrece cu trei degete coloana vertebrală. P er ista Itismul m ai pronunţat, se văd şi unde antiperistaltice (la radios* opie) După 3V* ore dela ingestie, m ai mult de jum ătate din bariu (fluido-barit) se găseşte bted In stomac, tar cealaltă parte a ajuns la colonul ascendent fiind diseminată in ansele intestinului subţire. După 4'/, ore, jumătatea banului persistă încă In stomac, intestinul subţire este eva uat, bar iul e In colonul as/« I* stomac.

e ) Trecerea conţinutului intestinal, reclamă în medie 15 (4 -2 0 ) ore.a) Fermenţii intestinali ai adultului se găsesc deja la nou născut. Acţiunea

diastazică a secreţiei intestinale este redusă sau lipseşte chiar, la nou născut. Faţă de adult. In intestinul copilului se găsesc fermenţi specifici ca : lactaza şi pănă la un anumit grad presura.

460

ft) Explorarea intestinului e foarte delicată, putând fi sursa multor greşeli de interpretare. Activitatea digestivă se deduce din examenul co- prologic: coloarea, consistenta, numărul, reacfia, mirosul, volumul, conţinutul materiilor fecale, starea lor de digestie, grăsimile, acizii graşi, săpunurile, zahărul, amidonul, celuloza, fibrele musculare, bacteriile, mu- cozitâ}ile pe care le conţin.

1 . Se întrebuinţează mult, cu deosebire pentru examenul scaunelor copiilor de sân, reacţia lui Schmidt.

Ea derivâ din reacfia lui Triboulel, cu sublimai acetic. Se adaogâ unei anu- mlle canfltâfi de materii intestinale, câfiva cm® dintr’o solufie de sublimat şi clo- ru râ de sodiu a a 5°/o. In condlfiuni normale, se produce o colorare In roşu, dupâ V2 orâ (prezenta stercobillnei, a produsului normal de pigment biliar din intestin); In caz de billrublnd, coloarea e verde.

2. Alături de aceasta proba, exista şi alte reacţii pentru pigmenţi biliari, tot cu substanţe oxidante. Ele arata prezenţa aproape constanta a pigmenţilor biliari In scaunele diareice ale copiilor de sân, fie câ ele sunt de coloarea verde tncbls sau deschis (in acest caz deoblceiu acide), fie cd sunt brune, galbene, cenuşii, sau chiar albicioase.

3 . Pigmentii biliari pot fi modificaţi în scaunele de săpun ale copiilor de sân.

Ele sunt mai consistente, eliminandu-se dificil (uneori conslipaţii rebele). Apar uscate neaderente pe scutec, ca excrementele de caprfi. Coloarea devine tot mai deschisa, chiar alba din cauza reducerii bilirubinei prin bacterii şi din cauza abundenţei In săpunuri albe şi calcare. Reacţia e alcalina, mirosul putrld.

4. Când hrana copilului de sân esfe bogafâ în făinuri (amidon, supe făinoase, pape), scaunele diareice (de făină) suni cleioase, spumoase, au un miros accentuai de acid acetic şi dau deobiceiu reacjia iodului, intensă.

Rezorbfla idrajilor de carbon (cât şl a grăsimilor), este cu atâ) mal rea, cu cit dispepsla e mai grava. In diareii« profuze se gdseşte şl zahăr tn fecale. Mărirea proporţiei idra|ilor de carbon neresorbitl, cu atât mai accentuata cu cat dispepsla e mai grava, se poate arata şi prin analiză chimică.

5. Grăsimile se găsesc mai abondent cu deosebire în scaunele diareice albe, intens acide, ale copiilor de sân (scaune sau diaree de grăsime).

La colora|ia cu fuiinâ fenicală acizii graşi apar ca ace Intens roşii, săpunurile de coloare roşie deschisa, grăsimea neutra ca picaturi Incolore. Mărirea proporţiei grăsimilor tn fecale, aproximativ paralela gravitaiil dispepsiei, se poate demonstra, deasemenea idrafilor de carbon, şi prin analiză chimică.

6. Reac)ia scaunelor diareice ale copiilor de sân este deobiceiu alcalină In putrefacţie şi acidă in fermentaţie.

Totuş putrefacţia (descompunerea proteinelor) este posibila şl la o rpccjle acida (scaune acide, de miros putrid). Pe de alta parte, scaunele acide produsa prin fermentaţie (descompunerea idra)ilor da carbon şl a grăsimilor), pol deveni In mod secundar alcaline, prin secreţie Intestinala mărită. La alimentarea cu lapte de mama, reacţia scaunelor normale e neutra sau uşor acida (predomlnen)a proceselor fermen- talive In intestinul gros), mirosul aromatic. La copilul de sdn hrănit cu lapte de vaca scaunele normale sunt alcaline (predomina procesele putrifice, produse prin grupul coli şi anaerobi), coloarea e mai închisa, mirosul mai neplăcut.

7 . Rezorb|ia apei la copil, esie pentru intestin de 3 ori mai mai mare ca la adult, demonstrat prin eliminarea uraninei prin urină.

461

Pentru piele, demostrafia se face prin durata papulelor produse prin injectarea de solujie fiziologică intracutan (ele dispar cu atât mai repede, cu cât copilul este mai mie; durata papulei = «timp de papulă”) . In turburările de nutri|Ie, cu deosebire in ale copiilor de sân, se pierd cantităţi mari de apă pe cale gastro- Intestinalâ (vărsături, diaree) ;i respiratoare (respiraţie profundă, toxică). Cu deosebire copiii idrolabili suni predispuşi la pierderi extrem de grave, atrofiindu-se repede prin turburâri de nutriţie cronice, sau dând in special tn turburările de nutriţie acute toxice din timpul verii o stare de exicajiune a ţesuturilor. La asemenea copil, cu pierderi acute de apă, durata papulei este prelungită. Totuş valoarea practică a acestei probe este redusă, deoarece există stări cu pierderi acute de apă, tn cari se observă edeme locale. Intr'o asemenea regiune cu predispoziţie pentru edem, timpul de papulă e redus.

y) Toleranţa ( = proprietatea de a suporta un aliment fără turburâri de nutriţie) este scăzuta la copiii prematuri, nou născuţi, copiii de sân tineri, In infecfii, inanifie, turburâri de nutriţie prealabile, constipatij patologice, mai pufin la copiii supraalimentati. Fafă de zahăr, copiii au în genere o tolerantă mărită, datorită probabil capacităţii lor de a-l depozita.

Astfel în proba de ipergîicemie alimentara, tn condiţii analoage ca Ia adult, la V2 orâ dupâ administrarea alimentară a zahărului, zahârul sanghin se ridicâ mai puţin (0,140/o) ca fa adult ( 0 ,1 7 % ) . La copilul de sân curba glicemică este mai ridicatâ tn alimentarea naturală, mai prelungită tn cea artificialâ. In condiliuni normale, nivelul glucozei din sânge este 0,03 % la nou născu}!, 0,11 °/o dupâ 6 săptămâni pânâ la 1 an, fatâ de 0,1 % Ia adult. EI este scâzut la copiii subnutrifi. Când zahârul din sânge, dupâ o hrană bogata tn zahâr se ridicâ peste 0,15— 0 ,1 6 % spre 0 ,2 % , se produce o gltcozurie trecătoare, alimentara. Ea se observă des la copiii bolnavi de diferite stâri febrile şt hrânifi, din cauza Inapetenţei sau durerilor de gât, e tc , cu idrafi de carbon (limonâzi, siropuri, etc.)*

Fig. 3 — Curba glicemică normală la adult (după StaubV La copil e mai pufin ridicată.• —* • — • 80 g r glucoaă . . . . . . . . . . . . 40 gr glucoaă

462

f) Explorafia mecanică a intestinului se bazează pe examenul radiologie.

1. El pune în evidenfà în megacolon (congenilai, boala Iui Hirschsprung),Ipertrofia colonului descendent, a S-lui iliac, adesea şi locul piedecii în pasaj.

Fig. 4. — Dolihosigma la un copil de 6 ani, pus in evidentă prin clisniă de fluidobarit (după Munteanu — Lurtuţiu).

Constipaţie cronică din prim a copilărie, cu vărsături, dureri atroci,In crize, meteorism ; la intervale diarei.

2. In stenozele şi atreziile congenitale ale intestinului subţire şi gros, deasupra atreziei ansele intestinale apar dilatate, in acelaş timp se vede nivelul de lichid al substanţei de contrast.

3. Stenozele duodenale dau dilatafia enormă a duodenului (megaduoden) şi stomacului (vizib.le la examenul radiologie).

g) In imperforafia esofagului la examenul radiologie stomacul şi intestinele sunt pline cu aer, deobiceiu din cauza comunicării între segmentul inferior al esofagului şi trahee. In stenoza şi spasmul esofagului radiografia arată o dilataţi« deasupra unei stenoze de formă circulară.

B ) Examenul funcţional al ficatului.Metodele de explorafiune ale funefiunei epatice sunt de o valoare

relativă, din cauza că mecanismul de produefiune nu este încă bine lămurit şi intervenind funefiunea altor organe. Cele mai importante sunt proba levulozuriei alimentare, eliminarea pigmentilor biliari şi proba bi- lirubinemiei.

1 . Proba levulozuriei alimentare se execută, după Taylor, dân- du-se 2 0 — 30 gr levulozâ pe stomacul gol. La ficat nelesat, glicemia rămâne nemodificată.

2. In proba de eliminare a bilei se determină stercobilina din materiile fecale.

463

Eliminarea urobilineî prin urinâ (urobilinurie) indica o leslune epaiicâ, numai când siercobilina se găseşte in proporţie normală in maierlile fecale fi fârâ fenomene exagerate de emolizâ.

3 . Proba bilirubinemiei (van den Bergh), poale da rezultate caracteristice în unele turburâri ale secreţiei pigmenjilor biliari.

4. Proba emocfaziei digestive (Widal, Âbrami, — Ia 200 gr (apte pe stomacul gol. Ia copiii de sân Ia 100 gr lapte de mama, — tn caz de insuficientă epaiicâ scade presiunea sanghlnâ ţi se produce o leucopenie neutrofiiâ), proba cromo- diagnosiicâ (de eliminare a fenoltetraclorftaleinei şl mai uşor a albăstruiul de metilen, ~ date tn injecţie subcutanâ, — prin bila recolialâ prin sondaj duodenal), iperamina- acîduria (In special tirozina şi leucina), proba funcţiune! anfiiozice (dozarea acidului gllcuronic tn urinâ înainte şi dupâ injecţia subcutanată a camforului, la rinichii nelesafi' reacţia Iui Takata-Âra (pentru echilibrul albuminâ-globulinâ), etc., sunt de o valoare şi mai discutată.

5 . Lesiunea funcfională a parenhimitlui epaîic pusă în evidenfă prin aceste probe, cât şi prin altele arată în icterul cataral, ca semne ale unei epaîite infecfioase acute, cu funcţiunea turburată a celulelor epatice: o acetonurie Ia început, urobilinurie, iperglicemie alimentară după glucoza şi Ievuloză, mai ridicată şi prelungită, diazoreacfia indirectă în ser pozitivă, colesterolul în sânge mărit, eliminarea lui în sucul duodenal scăzută, lipsa acţiune! tripanocide a serului, lipsa sau întârzierea eliminării de indigocarminâ.

In atrofia acută galbenă, Urina e brună tnchisâ, conţinând, tn afarâ do multâ biltrubinâ fi urobilinogen, — din cauza turburârii metabolismului proteic leucinâ, fi- rozinâ; azotul titrat cu formol e foarte ridicat; diazoreactia în ser, directâ şl prompt pozitivă, cât fi probele de glacotozâ şi levulozâ aralâ o insuficientă gravă epaticâ.

6 . In cirozele ficatului probele de funcţiune ale ficatului, inclusiv diazoreactia in ser variază, dupâ cum func|ta epaiicâ e îndeplinită printr'o activitate măritâ a celulelor râmase in funcţiune sau prin formarea de noi celule parenhimatoase. Iper- glicemia şi glicozurfa alimentarâ (diferifi idra|i de carbon) este constantă. Colesterolul din ser, dela valori mârite, scade sub normal, fosfatidele cresc stabil.

7 . In epalomegalia policorică (boala lui v. Gierke-Van Grefeld) se observă o ipogllcemie pe nemâncate dupâ ingerare de glucozâ cât şi dupâ adrenalina, reacţie iperglicemicâ uşoarâ şt tnceaiâ, cu faza ipoglicemicâ secundară prelungită, fârâ giicozurfe (inclusiv în cazul observat de Popovîciu-Cirlea); eventual iperglicemie pe nemâncate cu reacţii intense la ingerarea de glucozâ şi adrenalină; uneori gli- cozurie intermiientâ; lipemie foarte ridicaiâ, iiopidemie alimentarâ prelungită, corpi birefrigentl lipoidici în urină.

C ) Explorarea funcţională a pancreasului exocrin.. Se face prin probe de bilanţ (în insuficienţa cronică pancreaticâ

familiară arată utilizarea defectuoasă a grâsimei şi proteinei), proba Iui ScHmidt-Kashiwala, proba cu reactivul Iui Wintemiiz şi cu deosebire prin sondajul duodenal (în caz că s a obţinut suc duodenal neamestecat şi cu metode ireproşabile de fermenţi, în insuficienţa cronică pancreaticâ arată lipsa completă a tripsinei, lipazei şi scăderea foarte accentuată a dias- tazei).

In turburârile cfe nutriţie prelungite ale copiilor de sân sau Ia copii] mal mari după Infecţii, depresiuni psihice, se văd turburâri fune|ionaIe trecătoare (producere insuficientă a fermenţilor interesând fn primul rând lipaza, mai pu|in dias- taza, constatate prin examenul sucului duodenal).

D) Explorarea bolilor metabolismului.Am arăiat mai sus (pct A cy), nivelul normal al glicemiei la copil

(determinată cu metoda Baudouin, M ac Leod, sau Hagedorn-3ensen).

464

Fig, 5. — Curbe glicemice patologice la adult (după Stuber).

norm al............... — adipozitate endogenă* — # — • tireotoxicoză.................... diabet zaharat grav după căte 80 g r gtucoză

a ) In diabetul zaharat glicemia este ridicată peste 1 2 0 mgr°/o (pe nemâncate), iperglicemia alimentară (la 2 0 -3 0 gr glucozâ) peste 22 0 mgr°/o, cu durată de mai multe ore (normal până Ia 1 4 0 -1 5 0 mgr°/o, timp de 1 oră); tn formele înaintate (comă şi stare precomofoasă) creşte repede (la 2 0 0 -3 0 0 mgr°/o, ajungând chiar Ia 4 0 0 -7 0 0 mgr°/o pe nemâncate). Lipseşte un paralelism constant cu giicozuria şi din cauza aceasta pentru diagnostic determinarea glicemiei (pe nemâncate) e decisivă.

Zahărul din urină (se pierd 250— 1000 gr şi mai mult, in 24 ore) se pune in evidentă calitativ cu probele lui Trommer, Fehling, ele.; cantitativ prin polarimetrie sau proba de fermentaţie. Greutatea spediicâ a urinei e mâritâ la 1030— 1040. Se găsesc eventual şi corpi celonici (neutralizaţi prin H^N, mărit); in genere acetona, cât şi acidul acetil acetic In urină, apar mai precoce la copil; tn perioadele înaintate, putină albuminâ şi chiar cilindri scurfi, granuloşi. In acidoza premergătoare comei diabetice, eliminarea corpilor cetonici (determinată cantitativ prin proba Iui Legal), scăderea rezervei alcaline şi a capacităţii de fixare a COj-lui corespund gradului acidozei.

b) In diabetul renal, eliminarea de zahăr e mică, glicemia e normală sau nenormalâ.

c ) Controlul zahărului şi acetonei din urină este important în tratamentul diabetului.

1. Dacâ regimul a fost bine stabilit (restrângerea oanHtâfii totale a caloriilor ingerate prin hranâ, tn special restrângerea idralllor de carbon la limita de tolerantâ), urina va fi lipsitâ de zahâr ţi corp! cetonld.

2 . Când aceştia nu dispar, se reduce grâsimea din brand, sau se mâresc idrofil de carbon şi insulina. Numai la copiii cu diabet grav nu trebue redusâ complet giicozuria şi Iperglicemia.

465

3. In regimul liber (Siolle-E. Muller), cu administrarea permanenta abon- dentă a insulinei, nivelul zahârului sanghin râmâne în genere ridicat (evident e înso|it de glicozurie), dar are avantajul Ide a mâri utilizarea zahârului, cu deosebiră prin muşchi. El nu mâreşte esen|ial trebuinţa de insulinâ (de obiceiu sunt suficiente 20— 4 0 U , in două injecţii zilnice), ci adesea o scade treptat. Trebuinţa scâzutâ se stabileşte prin proba de acetonă urinară, râmasâ negativâ la reducerea de insulinâ. Pericolul comei scade la minimum, dacâ se face controlul sever al metabolismului prin proba de acetonurie (când devine pozitivă, se combate acidoza prin mârirea insulinei, fârâ scăderea idra)ilor de carbon). Deasemenea proporjia mărită a idra- jilor de carbon şi insulina relativ scăzută, exclud şocul iperglicemic in regimul liber.

4 . In comă, se impune controlul glicozuriei, mai bine al acetonuriei şi al zahărului din sânge; imediat tntrerupem insulina, când glicozuria a dispărut.

d) In vărsăturile acetonemice, in urină se pot găsi alături de cantităţi mari de acetonă, jacidul acetilacetic şi ft -oxibutiric.

e ) In fosfaiurie (mai corect calcatiurie), în urina turbure, lăptoasă, se elimină fosfaţi, carbonaţi, pxalati de calciu, magneziu şi amoniac, fără administrarea corespunzătoare a unei tirane vegetariene sau de substanţe (alcaline.

f) In oxalurie se observă eliminarea cristalelor de acid oxalic, care se reduce prin scăderea Iui în alimente (sursa exogenă).

g ) In cisiinurie urina conţine până la 1 ,8 gr cistinâ pe zi, împreună cu cadaverinâ, tirozinâ, leucinâ, triptofan. Se obţine reducerea lor printr'o Hrană săracă în proteine şi alcalii (solubilizarea cistinei).

E) Avitaminoze (rahitism, tetanie, ele.).a ) In rahitism, bilanţul de Ca şi F este prost (refenfia scâzutâ,

eliminarea prin fecale mărită).1. La începui scade numai reienjia de P, ceeace implică apoi şi o iurburare

a calciului.

2 . Momentul principal în turburarea rahitică a metabolismului este ipofosfalemia (sub 4 mgr°/o, normal aproximativ 5 mgr°/o), produsă prin procese intermediare.

3 . Nivelul P-Iui din serul sanghin se pune în evidenfă prin metoda Iui Bell-Doisy-Briggs, sau pentru canfităfi de fot mici de sânge (0 ,1 2 cm3) , prin meloda Brehme-Lepsky, modificată de Popoviciu (bazată pe principiile Iui Tisdall).

4. Pierderea de P prin fecale (delerminaiă prin metode analoage celor din sânge, Fiske-Subarow, etc.), se datoreşte eliminării sale enterogene mărite (sub influenta factorilor rahitogeni, inclusiv printr'un exces de cereale, cu deosebire de porumb, Niiescu-Popoviciu-Oprean, Gyorgy-Popoviciu-Tamaisu Sano, Popoviciu-Be- netalo-Oprean).

5. Din cauza minusului de fosfaji-ioni, oasele nu pot utiliza nici calciul, care trebue să se elimine cu fosfafii din intestin (determinat prin metoda Tisdall-Kramer, analog celeia din sânge). Ipofosfatemia implică astfel şi o labilitate a Ca-lul din ser (uşoară ipocalcemie, sau variatiuni in limitele normale de 9,11 mgrO/o, puse in evidentă prin meloda Iui Kramer-Tisdall).

6 . Vitamina D restabileşte nivelul normal al calciului şi fosforului din seral sanghin, modificat tn rahitism.

7. Acest efect anlirahilic al preparatelor de vitamină D se poate observa numai in rahitism, deci el nu poate fi titrat pe animale sănătoase, cum a fost propus de dată mai recentă de Warkany, ci numai pe animale rahitice (Gycrgy-Popoviclu, Popoviciu, Nifescu-Popoviciu, Popoviciu-Ni(escu).

b) In felonie, desvolfafă Ia copiii mici deobiceiu pe bază rahifică, calciul sanghin continuă să scadă în mod exagerai, cu ridicarea relativă a fosforului din serul sanghin.

466

a ) Alâfuri de Ipocalcemîa constantă, accentuata cu deosebire in tetanla manifestă, P-I din serul sanghin este, tot tn opoziţie cu rahitismul, normal sau uşor scăzut (mai scăzut în rahitismul grav, complicat cu tetanie); iar în cazurile unde îetania s'a produs ca faza tntâiu a rahitismului (astfel uneori la copiii de sân tineri), chiar mărit (iperfosfatemie).

P ) Telania latentă, poate fi recunoscută prin simptomul său cel mai constant, iperexcitabilitatea eleciricâ a nervilor periferici (fenomenul sau semnul lui Erb).

1. Este scăzut pragul de excita)iune pentru contractiunile de deschidere şi de închidere, (ie la catod fie la anod. Decisi/â pentru diagnostic este contrac}iunea de deschidere la calod (din cauza distantei mari faţă de valorile normale de con- tractiune; în tetanie sub 5 MA; valorile normale: 9 MA sub vârsta de 8 sâptâ- mâni, 8 MA peste 8 săptămâni). Caracteristicii, totuş mai puţin importantă este apariţia mai timpurie a contracţiei la deschiderea dela anod, ca la Închidere ( u deosebire dupâ 1 an).

2. Pentru examen, polul excitant (electrodul normal, suprafaţa 3 cms) se aşează pe nervul median în plică cotului sau pe nervul sciatic popliteu extern, sub capul peroneului; iar polul (electrodul) Indiferent (50 cm3) pe torace sau abdomen. Polul pozitiv colorează hârtia de turnesol în roşu. Citirea intensităţii curentului, la galvanometru, la prima contractiune. Valorile de prag se recunosc sigur, numai când mâna e relaxată (se aşteaptâ cu răbdare, observându-se degetele). Se vede bine contracfiunea ipotenarulul. Putem palpa contrac}tunile, chiar şi cele invizibile, aşezându-ne un deget In mâna copilului.

3. Mai exacfâ, dar mai grea de executat este mâsurarea cronaxiei. Cro- naxia este mâritâ, reobaza scâzutâ, tn tetania latentă.

y ) Iperexcitabilitatea mecanică este al 2 -lea simptom însemnat al tetaniei latente (patognosticâ pentru tetanie, numai sub 2 ani).

1 . Semnul Iui CHvostek (fenomenul facialului) este o contracţie a muşchilor feţei (buza superioară şi în special nasul şi fruntea), produsă prin percuţia obrazului (firele nervoase ale facialului) la egală distanţă între comisura Iabială şi conductul auditiv sau, mai corect, înaintea lobului urechei şi nu sub arcul zigomaîic.

Examenul irebue făcut In deplină linişte, mai bine tn somn, nu tn plâns, râs, sau atenţiune încordată (percuţia cu degetul arătător, sau mai exact cu ciocanul). Sub 2 ani, reacţia pozitivă (poate lipsi de o lăture), pledează pentru spasmofille; la copiii mari, pentru nevropatie, excitabilitate vazomotoare, enurezâ. La nou născut cu deosebire la prematur, ea este fiziologică, fără mărirea excitabilităţii electrice. La fel se observă reacţia in idiotia amauroiicâ, unde percuţia capului produce se- cuse in corpul tntreg.

2 . Semnul Iui Lusl se produce prin percuţia gâtului peroneului (contracţie in grupul peronieriţor laterali, inervaţi de sciaticul popliteu extern).

3 ) Semnul lui Hoffa se produce prin percuţia părţii externe a antebraţului (şanţul radiat), puţin sub mijloc (contracţie în părţile inervate de nervul radial).

La fel se poale percula şanţul cubîtal (pentru nervul cuhilal).

4 . Fenomenul (semnul) Iui Trousseau este apariţia poziţiei de mână de mamoş, Ia compresiunea circulară a braţului, sau dacă se apasă cu degetele pe pachetul vasculonervos dealungul şanţului bicipital.

c ) Variaţiunile Ca-Iui şi P-Iui sanghin dau concluziuni destul de caracteristice şi pentru diagnosticul precoce, prognosticul şi eficacitatea terapeuticei, instituită în tuberculoză (Popovidu şi colaboratorii).

In Infecţia tuberculoasa recenta produsul Ca X P este mârit, în progresarea tuberculozei sau vindecare el scade (început de demineralizare« devltamlnare.

467

restabilirea echilibrului normal). Nivelul scăzut al produsului Ca X P procesele tuberculoase mai înaintate, se ridică la normal prin tratament (inclusiv raze ultraviolete).

d) Stările de carenţă în vitamina C , inclusiv cele prescorbutice, dealtcum mai rare la noi ca în forile occidentale, pot fi recunoscute precoce şi analizate în etiologia lor (inclusiv produse prin infecţii, lipsa de raze ultraviolete) prin reacţia Bezsonoff, Tilmanns, Harris-Ray, ti- frare iodomefrică (Popoviciu şi colaboratorii, efc.).

e ) Pentru studiul avitaminozei B i, inclusiv a turburărilor de nutriţie acute toxice grevate pe ea, este utilă determinarea eliminării metilglioxalului prin urină (Geiger, Popoviciu şi colaboratorii).

F) Explorarea bolilor sistemului endocrin.1. In guşa exoftalmîcâ, eventual şi în alte forme de guşă, cu iper-

tiroidie, metabolismul bazai e mărit, adesea cu glicozurie alimentară. In ipofiroidie şi cu deosebire în atiroidie, metabolismul scăzut prezintă caractere contrare celor din ipertiroidie.

Metabolismul bazai se determină din cantitatea da Oa consumată pe 1 oră }/ din CO> şi h , 0 eliminate prin aerul expirat. Normal metabolismul bazai este scâzut la nou născut (aprox. 40 calorii pe Itgr greutate în 24 ore, în primele săptămâni), creşte apoi treptat spre 60 calorii până la 1 an (Benedicl-Talbol), pentru a scâdea spre 3 0 cal. până la 15 ani. In genere este ceva mai redus la fete ca la bâeti.

nat.

_ fete

a rd

1300

fîCO

P00

7C0

soo

SCO z r b âe ti .

::o

\\1

s

2kşS l O U 18 Z i £6 JO 34 M

468

2 . In gigantismul ipofîzar se produce ocazional o mărire a or- monilor genitali, deobiceiu în prima fază a boalei (inclusiv eliminarea mărită a lor, dovedită prin reacţia lui Zondek-Aschheim).

F ig «9. — Acţiunea lobului anterior a l ipofizei asupra genitalelor (după Zondek ş i Aschheim).

Şoarece impuber de 8 gr, A înainte, H 100 ore după gre fa lobului ipofizar anterior (la A an im al m artore).

3. In diabetul insipid rinichii şi-au pierdut capacitatea de concentraţie (eliminarea zilnică de mai mulţi litri de urină, cu densitatea specifică 1 0 0 1 -1 0 0 6 , fără zahăr şi albuminâ).

Adâogarea a 3— 10 gr NaC! (ia o cantitate de lichid ingerat, scâzutâ), nu mâreşie concentraţia de CI a urinei, fa)â de a sângelui (deobiceiu ridicatâ din cauza tngroşârii sângelui prin pierderea de apâ).

4 . In tetania paratireoprivâ, spre deosebire de cea rahitogenă, preparatele de ergosterol iradiat acţionează, datorit lipsei sau ipofuncţiei paratiroidelor, numai în doze mari, prin principiul toxic al vitaminei D (Urechia-Popoviciu, Gyorgy-Popoviciu, Popoviciu, Niţescu-Popoviciu, P o- povidu).

Fig. 9. — M ărirea fosfatem iei la anim ale norm ale după preparate toxice ac ergosterol iradiat (după Popoviciu).

.................... preparat toxic (b)— preparat antirahitic (a)

Raportul acţiunci toxice la cele două preparate (b:a) •- 45:1.Raportul acţiunci antirahitice (b:a) = 1:11,1

5 . In osleila fibrochisiică, datorită iperfuncţiei paratiroidelor, se observă o ipercalcemie, mărirea eliminării C a-lu i, în deosebi prin urină.

G ) Bolile ematopoezei.

a ) Explorarea funcţiunei ematopoetice pe de o parte nu diferă esenţial de a adultului, pe de altă parte cere studiul întreg al patologiei şi

469

f i g . 10 — M ărirea cakem ie i la an im ale p a ra tir o idee tom iza te (după Popovlciu-Niţescu).

R aportai toxicităţii (b:a) — 100:1.Raportul aefitmet antirahitice (b:a) = 1:5.

semiologiei aparatului emalopoetic Ia copil. Din lipsa de spaţiu nu voiu insista, decât asupra unor particularităţi deosebite.

1. Sângele şi organele emafopoetice se caracterizează Ia copil prîntr*o !a- bllifale deosebita» variajluni in condiţii chiar fiziologice» cu atât mai mult in cele patologice» datorite in mod principal creşterii.

2. La nou născut sunt mărite masa şi toate elementele sanghine» din cauza concentrârîi suferite prin restrângerea sângelui placentar în corpul copilului» cât şi prin pierderea de apâ din săptămână 1 .

3. Sângele copilului între 1— 12 luni este mai bogat in Iimfociie» sârac in polinudeare neutrofile. Aceste deosebiri se reduc treptat în cursul copilăriei.

b) [n genere aparatul ematopoetic e mult mai sensibil şi răspunde (a ex- cifajiuni normale la adult» cu reacţii patologice Ia copil.

1. In stările patologice ematopoeza se întoarce frecvent Ia tipul embrionar atât în anemii, cât şi în bolile infeefioase (megaloblaşti, mie- Iocite, eritrocite nucleate şi policromatice, focare ematopoetice extrame- dulare în splină, ficat, ganglioni limfatici). Există o tendinţă Ia Iimfo- citozâ.

2. In paiogenia anemiilor un loc important joaca factorii alimentari. Un rol Însemnat a câştigat în timpul din urmă în acest grup anemia de lapte de capra» o anemie ipercromâ» înrudita cu anemia pernicioasă» datorită unei ingerări scăzute de fer» şi se pare cu deosebire lipsei vitaminei B* (G ) şi vindecata cu fer (eventuaî cupru), numai când se dâ şi ficat (specific in anemia ipocromâ).

3 . In schimb anemia prematurilor, ipocromâ, e datoiitâ unul factor constituţional (lâncezirea funefiunei ematopoetice, în primele luni, observată mai puţin accentuat şi Ia copiii normali). Ca şi Ia anemia ipocromâ, se vindecă prin fer.

4 . Intre anemiile infeefioase, forma foarte gravă, ogranulocitozo (scăderea discordantă a granuiocile'oi), prezintă treceri spre anemia aplasticâ (epuizarea completă a tuturor funcţiunilor medulare) şi spre leucemie.

5 . Seria neîntreruptă ce există intre anemia aplasticâ-ogranulocHozâ-leuce- inii, se daforeşte ordine! diferite în care reaefioneaza diferitele sisteme emafopoetice (mai uşor cel mieloid, care se paralizează şi mai repede. Apoi este implicat csl eri- tropoetic şi în sfârşit şl cel limfatic).

c ) Pentru determinarea globulelor şi a emoglobinei, sângele se ia la copiii de sân mai bine din degetul mare al piciorului, la cei mai mari din lobul urechii.

d) Peniru deferminarea iufelei de sedimenfare (mărită Ia copiii mici), cât şi pentru orice examen chimic (fosforul, acidul lactic, şi pH-ul

M. M. R. 2

470

măriţi la copiii mici din cauza creşterii, György, Popoviciu şi colaboratorii), bacteriologic şi serologic al sângelui, e necesară puncţia vânoasâ (la copilul de sân mai uşor la vinele temporale, picior sau dosul mâinii).

Foarte uşor se obţine sângele prin ventuze scarificale (spate), sau prin incizia câlcâelor. Puncjia vinei jugulare e periculoasă, a sinusului longitudinal superior (la copiii de sân), deasemenea nu de tot lipsitâ de primejdie.

III. EXPLORAREA FUNCŢIUNEI RESPIRATOARE.

La copil, ea implică, analog adultului, inspecţia respiraţiei, ra - dioscopia; până la un punct (deşi azi e foarte puţin utilizată), pneumo- grafia, determinarea capacităţii vitale a debitului respirator, a maximului de apnee voluntară, a debitului respirator, a C 0 2-Iui alveolar şi vânos amestecat.

1. Respiraţia copilului nou născut este mai mult abdominala (diafragmatică). Rolul coastelor in inspiraţie (respiraţia cosloabdominală) incepe abia după coborî rea lor împreună cu viscerele toracoabdominale, datorită până la un punct ridicării copilului în poziţie verticală. 3

2. Debilul respirator (cantitatea de aer respirat pe secundâ) este mârit la copil, fiind atât volumul unei respiraţii cât şi frecventa respiraţiilor, cu deosebire la nou nâscut mai mari, ca la adult. Existâ o iperveniila|ie fiziologică Ia copil. Scopul ei pare a fi eliminarea tnâritâ a CO.-Iui alveolar, mai ridicat fatâ de adult, în comparaţie cu masa sanghinâ, mai scâzutâ.

Fig. 11 . — M asca m anom etrici a lu i Pech, pentru dettrm inarea debitului respirator.

O. orificiu de legaturi cu aeru l atm osferic A. tub de legatu ri cu manometrul.

3 . Explorarea mecanică a plămânului se face mai bine prin radioscopie. Ea ne arată precis ampliaţiunea costală şi contracţiunea diafragmatică, făcând în timpul din urmă inutile celelalte metode.

IV . EXPLORAREA F U N C Ţ IO N A U A APARATULUI C IR C U U T O R .

1. Examenul funcţiunei inhnei se face deobiceiu, lăsând copilul să-şi îndoaie trunchiul sau genunchii de 6— 1 0 ori (când zace in pat).

471

sau să urce scările. La copilul sănătos se produce astfel o ■ mărire a numărului pulsafiunilor cu 3 0 -4 0 pe minut, cât şi o accelerare a respiraţiei, când copilul a fost pufin obişnuit cu aceste mişcări (apare mai curând şi e mai accentuată). După 1 -2 minute revenire la normal. Lipsa accelerării pulsului şi întârzierea revenirei la normal indică o insuficientă cardiacă.

Adesea dispar suflurile sau se intensificâ defectele valvulare organice. Presiunea sanghinâ creşte fn funcţiunea normatâ, scade în insuficienţa circulatorie.

2 . Mai precise date ne dă determinarea cantităţii urinei de peste zi şi noapte. La copiii cu afecţiuni circulatorii, ziua cantitatea e scăzută, noaptea când picioarele sunt aşezate inalt, mărită (deobiceiu asemenea cazuri sunt însofife de edeme uşoare). In insuficientele circulatorii de durată prelungită găsim o mărire a ficatului, urobilinurie, cât şi alte modificări ale organelor. Ar trebui examinat totdeauna şi sistemul nervos (stigme vegetative, presiune sinusalâ).

3 . Recunoaşterea insuficientei vasomoioare (flascitate generală, puls râu, paloare), e importantă în bolile infecîioase.

4. La copiii nervoşi accelerarea mai accentuata a pulsului, cu ocazia probei funcţionale a inimei (la îndoirea genunchiului sau urcarea scârii), nu inseamnâ nimic deosebit. La asemenea copii luăm numai în aparenta singur pulsul şi observam (imediat după determinarea frecventei pulsului) şi respiraţia. Sau lâsâm copilul sa vorbiasca, ori sa reciteze o poezie, sau sa numere repede dela 20— 60 (deci cuvinte cu 3 silabe) şi observăm la cari cifre irebue să respire. Comparând starea înainte şi dupâ efort, vom avea date pentru a judeca asupra puterii de prestatiune a inimei. E bine să se facă şi eforturi mai mari, o plimbare de 1— 2 ore cu urcâti corespunzătoare, observând copilul pe cât posibil în cursul efortului, sau imediat dupâ.

5 . In genere aparatul circulator al copilului se examinează cu a - celeaşi metode ca Ia adult. Totuş datele obţinute trebuesc adesea altcum interpretate. Unele din aparatele complicate din metodele exploratorii ale adultului se utilizează greu, sau sunt cu desăvârşire inutilizabile Ia copilul mic (de exemplu determinarea debitului inimei).

6 . Bolile cele mai obişnuite ale inimei Ia unii se pot diagnostica deobiceiu chiar fără examenul radiologie şi electrocardiografie.

Şi presiunea sanghinâ se ia greu, cu mulîâ răbdare, la copiii mici (cu manşete corespunzătoare vârstei).

7. Aparatul circulator al copilului dispune de o putere de prestafie, acomodare şi regenerare, deci de posibilităţi de compensafiune, mult mai mari ca la adult. Aprecierea capacităţii funcţionale a organelor circulatorii infantile este o problemă din cele mai grele. Prin creştere se schimba continuu mârimea inimei şi a vaselor poziţia şi forma inimei, cât şi funcţiunea lor. Cele mai importante schimbâri se petrec in timpul trecerii din perioada de copil de sân în copilâria a doua, prin schimbarea poziţiei corpului, cât şi în prepubertate prin influentele normale.

V . EXPLORAREA RENALĂ.

Probele funefiunei renale frebuesc considerate cu deosebită precauţie Ia copiii de sân, din cauza particularităţilor metabolismului apei şi a l sărurilor în această vârstă. Ele nu trebuesc executate in stadiul acut, edeme.

1. Proba de diluţie se face, dând în repaos In pat şi pe stomacul gol dimineaţa 4 0 0 -1 0 0 0 cm3 apă cu suc de fructe.

472

Cantitatea eliminata se recoltează la câte V2— 1 orâ 0 ° început; dupâ 12 ore, la 6 ore). Partea cea mai însemnatâ din cantitatea ingeratâ se eliminâ în primele 2— 4 ore, cu greutatea specificâ a urinei foarte scâzutâ (până la 1000).

2. In proba de concentrafie, ce îi urmează imediaf celei de dilufie,se dă numai regim uscat: Ia amiaz omletă sau budincă (sau carne cu cartofi), după amiaz pâine cu unt (sau mezeluri, sau brânză), saupâine cu ou (sau unt).

In caz de putere de concentraţie normala, dimineaţa următoare cantitatea urinei scade mult, odată cu mârirea greutâţii specifice (la 1025— 1030).

3. Proba de încărcare cu clorurâ de sodiu se face prin adâogareade 3 -5 gr clorurâ de sodiu Ia regimul din zilele precedenţe. In caz deeliminare normala proporfia de clorurâ de sodiu creşte peste 1 % .

4. In proba de încărcare cu N se dau 5— 10 gr, determinându-se apoiazotul rezidual (total, restant) din sânge (normal 20— 40 mgrO/o).

5. In cazuri grave, alâturi de azotul rezidual din sânge, se determina şi clorul sanghin (normal pânâ la 0,6 °/o clorurâ de sodiu în ser).

Fift 12 — Recoltarea urinei, la un copţi d e sân de sex masculin.Eprubeta trasâ p e penis, este lipită deasupra cu leucoplast

6. In glomerulonefritâ eliminarea apei e normală sau mărită în formele uşoare, scăzută în cele grave (în cele foarte grave chiar anu- rie); eliminarea clorurei de sodiu nu e de loc sau nu mai pufin turw buratâ. Azotul rezidual din sânge e însă ridicat.

7 . In nefroză puterea de concentrafiune, eliminarea de N, e normală sau mărită (azotul rezidual din sânge nu e mărită).

8 . In pielonefrită funcţiunea renală nu e turburată.9. Radiografia (mai bine cu uroselectan B sau perabrodil intravenos) e in

dicat cu deosebire in piuria cronicâ şi poate fi executatâ şi la copiii de sân.10. Cistografia se face prin umplerea vezicei cu soluţie de iodurâ de

sodiu 50/0.11. Cafelerizarea Ia bâieţi se face mai dificil (cu cateter de metal sau sonde

elastice semirigide); la fete, foarte uşor (încă din vârsta de copil de sân, cu cateter de metal).

12. Cistoscopia reuşeşte la fete din jumâtatea 2-a a anului 1, Ia bâieţiabia din anul 6 .

473

Fig. 13 — Recoltarea urinei, la un copil de sân, de sex masculin Leuc piástul este trecut in ju ru l eprubetei. Bronhopneumonie. Facies pulmonar.

F ig 14 — Recoltarea urinei la un copil de sân, de sex feminin.

Balonul este fix a t înaintea labiilor desfăcute, curăţite t u grijă, leucoplastul fiind trecut in ju ru l gâtului (.fixarea se poate fa c e şi printr'un leucoplast găurii In mijloc, pentru a se trece gâtul balonului ş i lipit circular in ju ru l vulvei, lăsăndu-se liber orificiul a m l) .

474

VI. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A SISTEM ULUI N ERVOS.

a ) Ea ar implica propriu zis un sfudiu mult prea detailai al neurologiei copilului, întrucât diagnosticul şi în genere examenul clinic neurologic trebue sâ se bazeze pe cunoaşterea semnelor funcţionale, chiar în afecţiunile organice ale sistemului nervos. La aceasta se adaugă particularităţile vârstei de copil, cari îşi au repercusiunile lor asupra tur- burărilor nervoase infantile, inclusiv asupra afecţiunilor funcjionale ale sistemului nervos, datorit deosebirilor în desvoltarea intelectuală şi psihică.

b) Particularităţile se observă atât în ce priveşte tonusul muscular (ipertonie fiziologică, ipertonii produse mai frecvent la copiii mici prin turburâri de nutriţie, decât sub influente nervoase centrale, ipotonii rahitice), reflexele (de îmbrăţişare, Babinski, etc.), patologice la adult, fiziologice Ia copilul de sân, cât şi iperexcitabilitatea nervoasă (v. la tetanie, pct I Eb) şi desvoltarea inteligentei (cercetată prin testele lui Binet-Sim on-Bobertag). La copilul nou născut funcţiunile sistemului nervos sunt dominate de desvoltarea incompletă a fasciculului piramidal; excitabilitatea reflexă mărită îl predispune Ia convulsii.

c) Mai nou cronaxia dâ relafii exacte asupra excitabilităţii neuro- musculare.

1. Se stabileşte întâiu reobaza (intensitatea minimă de curent continuu, la care deschiderea la catod produce o contracfiune). Se măsoară apoi cronaxia (timpul minim de trecere a unui curent, cu intensitate de doua ori reobaza, in care se produce o contractiune).

2. Cronaxia în tetanie, v. pdt l Eb P 3.3. Fiziologic, nervii periferici fiind iperexcitabili la nou nâscufi, diferă şi în

cronaxie de ai adultului (W estphal, Banu). In genere cronaxia nervilor şi muşchilor este mărită în viaţa fetalâ şi la naştere, cu deosebire la prematuri, prezentând o scădere cu vârsta (Banu, Bourguignon, M arinescu).

4. Copiii prezintă un eterocronism, între fibrele nervoase senzitive şi cele motorii.

5. In reflexul plantar în primele luni, raportul dintre cronaxia extensorilor şi a flexorilor degetului mare, este inversat (caracterul în extensie al reflexului, în prima vârstă, v. mai sus).

d) Examenul lichidului cefalorahidian esfe indicat cu deosebire în meningite (împărţite în grupurile de meningită seroasă, supurată, emoragică, etc., după modificările inclusiv bacteriologice ale lichidului.

e) Encefalografia este preţioasă pentru diagnostic, totuş nu e lipsită de accidente (cefalalgii, vărsături, febră, chiar moarte).

1. Se introduce — în poziţie şezândă — în locul lichidului, îndepărtat de obiceiu prin puncţie lombară, tot atâta aer (1 0 mai târziu 30 — 8 0 cm3) şi se face o radiografie frontală şi laterală a craniului.

2. Pentru evitarea accidentelor encefalografia se face pe nemâncate şi după o doză mai mare de dorai.

3. Se pot pune bine în evidentă prin encefalografia ventriculului (ventriculografie) cu introducerea aerului în spaţiul subarahnoidian, suprafaţa cerebrală; prin introducerea în ventriculi, tumorile; se pot astfel recunoaşte idrocefalia, abcesele şi substratul anatomic al convulsiunilor epilepsiei, idiotiei, microcefaliei.

f) Pentru studiul sistemului nervos autonom s ’au dovedit utile şi Ia copil (Banu, Popoviciu-Pocreanu), probele cu atropina şi a ortostatis- mului (Danielopolu), cât şi a adrenalinei şi a reflexului oculocardiac. Doza de atropină, necesară pentru a paraliza vagul la copil, se apropie de a adultului, cu toată diferenţa de greutate.

475

V II. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A PIELII.

Probele biologice cutanate de alergie au câştigat în timpul din urmă o importanţă deosebită la copii.

a ) Cea mai utilizată dintre ele este reacţia de tuberculinâ.Reacţiile de tuberculinâ sunt în regulă generală pozitive la toate

afecţiunile tuberculoase.1. O reacţie pozitiva dovedeşte insa, numai câ s’a produs odatâ în viaţa o

infecţie tuberculoasa, nu şi existenţa unei tuberculoze active.

Aceasta din urmă este însă cu atât mai verosimilă, cu cât copilul e mai tânăr, şi e practic sigură în primii 2 -3 ani, când toate infecţiile cu bacili Koch se găsesc într'o fază de proces activ.

Reacţia poate fi negativă şi în tuberculoza activă, în granulie (în meningita tuberculoasă e totuş deobiceiu pozitivă, uneori în peritonita şi pleurezia tuberculoasă), cât şi în cahexia produsă prin ftizia gravă progresivă. Ea devine negativă, tot ca o dovadă a energiei, la un focar tuberculos existent, în diferite boli infecţioase (mai frecvent în pojar până la 8 — 14 zile după defervescenţă), cât şi după un tratament prelungit de tuberculinâ. Deasemenea reacţia e negativă la nou născut în primele 6 — 7 săptămâni după infecţia din timpul naşterii.

Ftg. 15. — Cutireacţia lui Pirquet, intens pozitivă la scarificafia superioară la un copil de 6 ani. Tuberculoză ilară.

O reacţie sigur negativă are o valoare diagnostică mai mare cacea pozitivă, întrucât exclude, cu rezervele arătate, diagnosticul de tuberculoză, activă sau inactivă.

Reacţiile prea intense (veziculoase sau chiar flictenulare), se observă în procesele active de origină recentă (totuş există alergie ridicată şi în tuber- culoza inactivă) sau la o suprainfecţie continuă (sursă de infecţie intre cei din ju r), la tuberculoza osoasă, scrofulozâ.

476

Fig. 16 — Reacţie Pirquet intens Pozitivii, papuloedem atoasi, scarificaţia in ferioară chiar uşor veziculoasă, la un copil de 7 luni, cu adenopatie ilară.

Cele slabe, sau devenite pozitive la repetare, indică (deasemenea cu rezervă) o infecfie inactivă.

2. Reacţiile sunt, după locul de introducere a tuberculinei: cutanată (cuti- reacfia Pirquet), percu'ană (M oro), subcufană (Escherich, Schick, Hamburger), inlracu’anâ (intradermoreacfie, M antoul).

3. In practică se execută întâiu reacfia lui Pirquet sau reacfia per- cutanâ a Iui Moro (eventual ambele deodată). Când ele sunt negative şi după repetare (la 5— 8 zile), se poate face, — şi în multe cazuri trebue executată, — în proximele zile, reacfia intracutană sau subcutanâ (cu 1/10 mgr, eventual încâ odată cu 1 mgr tuberculinâ). Când toate 3 probele sunt negative, tuberculoza poate fi exclusă cu multă probabilitate.

Tehnica culireacfiei lui Pirquet e următoare: se aplicâ pe pielea curâtitâ cu eter, în partea flexoare a antebraţului la o distanta de aprox. 5 — 10 an , câte o picâturâ de tuberculinâ veche Koch sau tuberculinâ diagnosticâ Moro. Cu lanseta lui P.rauet (vârful dasinfec.at In prealabil prin ardere, apoi lâsat sâ se râciascâ), se face o uşoară scări ficafie neemoragicâ (printro uşoara mişcare rototoare de 180° şi îndârât), între cele 2 picâturi (control), apoi şi în mijlocul fiecârei picâturi de tuberculinâ. Se lasâ sâ se usuce tuberculinâ aprox. timp 10 minute. Control dupâ 48 ore.

Cutireocfia e pozitivă, când după 24— 48 ore se produce la locurile cu tuberculinâ câte o papulâ rotundă cu diametrul cel pufin de 0 ,5 cm ; în acelaş timp locul de control rămâne fără reacfie.

4. Reacţia percutanâ a lui Moro se executâ, fric|ionând cantitatea de un bob de mazâre din pomada diagnosticâ da tuberculinâ a Iul Moro cu tuberculinâ umanâ şi bovinâ (sau de tuberculinâ percutanâ a lui Hamburger), timp de

477

V2 m in jt în regiunea presternală, epigastrică sau interscapulară, pe o suprafaţa cu diametrul aprox. 5 cm. In caz de reacţie pozitiva, se produce la acelaş loc, după 24 — 48 ore, o erupfie formată din noduli mici sau mai mari, sau vezicule, uneori în număr m are; controlul obişnuit Ia 48 ore.

Reacfia lui Moro, mult mai simplă şi mai pufin temută de copii, e aproape foi afâf de sensibilă ca şi cufireacfia, cu deosebire când pielea s’a fricfionat bine cu efer, hârtie smirghe! (Feer), sau idrat de sodiu 10°/o (Scarzella-Popoviciu).

5. Intradermoreacfia (Manfoux), cea mai sensibilă, se face cu 1/10 mgr tuberculină veche ( = 0,1 cm3 din solufia 1 ° / oq ; se pregăteşte proaspăt din 0,1 cm3 tuberculină, 0 ,9 cm3 apă destilată, bine amestecate în siringă prin scuturare; îndepărtând din amestec 0 ,9 cm3 şi în'ocuind partea scoasă, cu o cantitate egală — 0 ,9 cm3 — apă deşirată , noul amestec e de 1 °/o; repetând procedeul, objfnem dilufia de 1 7o o ). Reacfia pozitivă produce după aprox. 6 ore o infiltrafie inflamatoare, care îşi aiinge intensitatea maximă după 2 zile.

Fig. 17. — Reacţia percutând a lui Moro (la dreapta) slab pozitivă, a lui Scarzella-Popoviciu (la stânga) itiUns pozitivă, la o fetiţă de 12 ani.

Adenopatie ilară dreaptă cu infiltraţie perifocald. Kritem nodos. Reacţia Pirquet deasetnenea intens pozitivă.

6. Reacfia nu produce manifestafiuni generale, febră, dar e ceva mal dureroasă ca reacfia subcutanâ (executată cu aceeaş cantitate de tuberculină, sau mai bine numai 0,01 mgr sau 0,001 mgr, subcutanat), care după 1— 2 zile se manifestă printr’o infiltrafie de aprox. 1 cm diametru, persistând vreo 3 zile. In caz derezultat negativ, ambele reacţii se repetă după 2 zile, cu 1 mgr ( = 0,1 cm3 din solufia de 1 ®/o). Odată cu reacfia devenită poziti/â Ia această doză mai mare,devin pozitive şi probele prealabile percutane (sau* o a treia probă percutând făcută din nau). Reacfia subcutarvâ e periculoasă în practică şi o mai bine să nu fie întrebuinţată în diagnosticul tuberculozei infantile.

7. Reacfia lui Trambusti e intradermoreacfia simplificată, prin introducereaunui ac de siringă, înmuiat Intr*o soluţia de tuberculină 100/o, In caz de repetare 20^/0 (pavilionul acului se astupă cu degetul la introducerea şi scoaterea dintuberculină). Se apropie de sensibilitatea reacţiei Mantou* 1 Voo, dar e infericarJ reacţiei Scarzella-Popoviciu, care e şi ca technicâ de preferat.

b) Receptivii fafâ de difterie dau reacţia Schiclc pozitiva (cu 0,1 -0 ,2 cm3 de toxina diftericâ diluata, capabila sâ mai producă o

478

reacfie inflamatorie a pielii, mai accentuata la 3 -5 zile). Controlul se face cu toxină încălzită (necesară cu deosebire la copiii mai mari, pentru a exclude reacfia datorită sensibilităţii fafă de proteină).

c) Reac(ia lui Dick (explorarea susceptibilităţii scarlatinoase, prin injecfia intradermică a toxinei streptococului emolitic, producând o roşire şi infiltrajie după 1 -2 zile, la cei imuni fafă de scarlatină şi nesusceptibili, lipsa reacfiei) are o valoare practică destul de mare în diagnosticul scarlatinei (mai mare ca fenomenul de stingere al lui Schultz-Charlton).

In tot cazul excepţiile sunt numeroase, pe de altă parte un copil susceptibil fafâ de toxina streptococicâ sa poate îmbolnăvi şi de o anginâ nespecifică, chiar prezentând un exantem nescarlatinos.

d) Probele de alergie sunt utile şi în diagnosticul eczemei. Elesunt:

1. Eosinofilia.2 . Reacţia alergică cutanată fa}ă de albuşul de ou (tehnica ana-

loagă reacţiei lui Pirquet; reacţie pozitivă în 2/3 din cazurile de eczemă adevărată a copiilor de sân); eventual fafă de lapte, făinuri, mai rar legume, fructe, întrebuinţate ca antigen alimentar (trofalergie).

3. O reacţie analoagă ta copiii mai mari, fată de alergeni exogeni (lână, pene de gâscă, iarbă de mare, etc.; — inel. subsfanfe chimice, extern S, Hg, CHI vaselină, intern chinină, organic, Br, etc., responsabile de producerea eczemelor aşa zise artificiale, în realitate tot alergica).

4. Transmiterea pasivă a susceptibilităţii exagerate asupra pielii indivizilor sănătoşi prin seruf pacientului (0,1 cm3 intracufan; după 1 2 -2 4 ore, reacţie pozitivă Ia injecţia intracutanâ a antigenului respectiv, dat în locul pregătit în prealabil: reac)ia lui Prausnitz-Kiistner).

5. Fixarea complementului, prin anticorpii din serul copiilor eczematoşi.

e) Mai nou intradermoreactia promite a fi utilă în diagnosticul ascaridozei (cu extract salin de ascarizi, Avrămoiu-Dăndlâ).

B I B L I O G R A F I ED avison: Compleat Pediatrician, Durham, Ed. Seeman 1934.— Degk-wits:

Lehrb. d. Kinderheilk. Berlin. Ed. J . Springer, 1933.— F eer: Lehrb. d. Kinder- heilk. Jena, Ed. 12, G. Fischer, 1938.— Fiessinger : Les explorations fonctionnelles, Paris, Ed. Masson & C ie 1937. — Frontali-. Manuale di Pediatria, Vol. I. II, To- rino, Ed. Minerva Med. 1936.— GyCrgy Popoviciu'. Jb . f. Kinderheilk. T. 132, 1931, pe. 39.— GySrgy-Popoviciu-Tomatasu-Sano: Zeitschr. f. Kinderheilk. T. 55. 1933, No. 4 .— H am burger: Med. Kl. 1938, No 12.— L ttst: Diagn. u. Thérapie d. Kin- derkrankh. BerlinAVien. Ed. 12. Urban—Schwarzenberg, 1936 — Piiţescu-Popoviciu. C. R. Soc. Biol. T. 108. 1931, pg. 291.— N iţescu-Popoviciu-O prean: C. R. Soc.- Biol. T. 113, 1933, pg. 326, Rev. Ştiinţ. Med. 1933, No. 11. — N ooicourt-Babonneixi Traité de Médecine des Enfants, Paris Ed Masson & C-ie 1934. — P Jaundler- Sohlossm ann : Handb. d. Kinderheilk. Vol. I X. Berlin. Ed. Vogel. 1930—1935. — P opoviciu : CL Med. 1928, No. 1; Rev. franç. Pédiatr. 1928; B ull Soc. Chim. Biol. T. 13,1931. No. 5 ; Jb. f. Kinderheilk, T. 132, 1931, pg. 286: CL Med. 1933 No. 12; Elemente de Fiziologie Medicala, voL I, Cluj. Ed. Transilvania 1933; C. r. Soc. Biol. T. 116, 1934, pg. 1101; Rev. franç. Pédiatr. T. 10, 1934, No. 5 pg. 624, 631, Elemente de Pediatrie şi Puericultura vol. I—III„ Cluj. Ed Lumina 1936—38: Rev. Ped. Pueric 1937, No, 9—12; Quarto Congresso Intemazionale di Pediatria, Roma 1937. Acta Paediatrica vol. XXII, pg. 335. — P op ov ic iu B en eta to : Elemente de Fiziologie Medicala. Vol. Il, Cluj, Ed. Transilvania, 1934. — Popoviciu-Blosu: Rev. Ped. ; i Pueric. 1937. No. 1—4, No. 5—8. — Popoviciu-Aiihalca: Rev. Ped. şi Pueric. 1937, No. 9—12 — Popoviciu-M unteanu : C. R Soc. Biol. T. 118, 1935 pg. 1502. — Popoviciu-N icolae : Cl. Med. 1933, No. 3. — Popoviciu-N i/escu : Zeitschr. f. d. ges. exp. Med. T. 81, 1932, No. 5 - 6 . — U rechia-Popoviciu : C. r. Soc. Biol. T. 118, 1927, pg. 405.

EXPLORAŢIUNEA FUNCŢIONALA A INTESTINULUIde

Agr«s&t D-r DIMITRIE SIMICIMembru asociat ai Academiei Române de Medicină

Stimatul director al reputatei publicaţiuni ştiinţifice craiovene „Mişcarea Medicală” , îmi face cinstea solicitându-mi colaborarea pentru a scrie revistei sale un articol asupra exploraţiunîi funcţionale a intestinului.

La prima vedere solicitarea pare uşor de satisfăcut dacă ţinem cont de faptul că azi se găsesc in literatura medicală nenumărate tratate care se ocupă cu acest subiect şi în care or şi cine poate găsi date suficiente pentru alcătuirea unui astfel de articol; chiar de curând Noel Fiessinger, a publicat o lucrare asemănătoare „Les explorations fonctionnelles” , unde există şi un capitol care tratează foarte original aceiaşi chestiune. Tocmai de aceia, eu găsesc subiectul ingrat căci cum şi eu voi fi nevoit să expun în articolul meu, aceleaşi chestiuni, unele din ele referitoare Ia technica metodelor de cercetare care compun această exploraţiune, chestiuni care, de altfel, fiecare le poate găsi scrise cu un alt stil, altă orânduialâ şi o altă concepţie în tratatele sus pomenite, prin aceasta, articolul pierde din originalitate, fapt care după părerea mea micşorează şi contribuţia personală a autorului.

Aceste scrise tocmai pentru ca cititorul să-mi acorde dela început circumstanţe atenuante căci, cu această ocazie n'am câtuşi de puţin pretenţia deplinei originalităţi, voi încerca să pun la punct chestiunea astfel cum dânsa îmi pare mai potrivită practicii medicale.

In cuprinsul articolului voi insista numai asupra acelor metode de cercetare care se pot efectua uşor, trecând cu vederea pe acelea care deşi de o importanţă teoretică poate reală, dânsele nu se pot impune practicei, din cauza dificultăţilor technice de executare.

Acum 2 3 ani, prezentând Facultăţii de Medicină, cu ocazia trecerei examenului meu de docenţă, o lucrare care se ocupa cu : Analiza macroscopică, microscopică şi chimico-biologică a materiilor fecale după un regim de probă şi importanţa sa pentru diagnosticul sin- dromelor intestinale, scriam, fiind influenţat de ideile cuprinse în cartea Prof. Schmidt, dela Halle, asupra explorafiunii funcţionale a intestinului, carte în care, pentru prima oară se expunea metodic o exploraţiune funcţională a acestui organ că, la acea epocă, semiologia intestinală era foarte înapoiată comparativ cu cea gastrică şi cu aceia a celorlalte organe ale economiei; faptul se datora lipsei mijloacelor de exploraţiune sprijinite pe metode de laborator, de care era dotată

480

atunci semiologia intestinală. Din această cauză, diagnosticul enfero- patiilor se făcea numai prin examenul «clinic şi excepţional se mai adăuga Ia aceasta şi o analiză sumară a dejecfiunilor.

După apariţia cărţii lui Schmidt, şi după răspândirea peste fot a ideilor acestui autor, la care nu cu puţin a contribuit şi câţiva m edici francezi printre cari trebue să citez pe Robert Kolbe, dela Châfel Guyon, după cum şi pe R. Goiffon, faimosul coprolog parisian care Ia rândul său a făcut numeroşi discipoli printre medicii ţărilor alipite cu l- 'turei franceze, situaţiunea s’a schimbat rapid căci de atunci, semiologia intestinală a fost dotată cu mijloace technice suficiente capabile să execute cât mai amănunţit mai întâi exploraţiunea sistematică şi ştiinţifică a defecţiunilor şi să evidenţieze graţie acestora cât mai precis, diferitele turburâri care survin în activitatea funcţiunilor intestinale.

Ulterior, s’a mai adăugat la acestea şi alte mijloace technice de exploraţiune cum sunt: exploraţiunea radiologică, endoscopică, vis- cerografică, aceia a drenajului duodenal, a sistemului nervos vegetativ şi endocrin, a sângelui şi a urinei, care toate, împreună, a făcut că azi exploraţiunea funcţională a intestinului să se poată executa cu amploarea şi preciziunea cercetârei funcţionale a celorlalte organe. Datorită acestei siiuaţiuni, azi diagnosticul şi interpretarea enteropafiilor nu mai reprezintă ca altă dată, capitolul cel mai dificil şi mai nelămurit al patologiei şi practicei medicale.

Judecând chestiunea cât mai analitic, ar urma că totdeauna, o exploraţiune funcţională intestinală, să se compună din cercetarea separată cu mijloace proprii, a diferitelor funcţiuni ale acestui organ şi anume, a funcţiunilor: de secreţie, digestie, absorbţie, eliminare, mo- (ilitate şi chiar acele endocrine care, pot fi în stare patologică parţial or global alterate. In practică curentă însă, cel puţin primele trei funcţiuni şi în anumite cazuri chiar şi funcţiunea de moîiliîate, pot să fie prea bine explorate prin aceiaşi metodă de cercetare, cum ar fi spre ex. exploraţiunea coprologică. Numai când această metodă ne pare insuficientă pentru a ne preciza cantitatea şi calitatea unor anumiţi fermenţi digestivi şi aceasta numai în unele enteropatii care se caracterizează mai ales prin turburâri serioase ale funcţiunei digestive, vom fi forţaţi să ne adresăm cercetârei acestor fermenţi în secreţia pan- creaticâ provocată, extrasă din duodenum prin intermediul drenajului duodenal, aceasta, pentru a vedea dacă, enteropatia in cauză nu este produsă cumva, de o insuficienţă pancreaticâ externă. La aceasta, dacă se va mai adăoga şi unele investigaţiuni adresate în special sângelui şi urinei, în acest fel, exploraţiunea va căpăta şi o mai mare pre- ciziune.

In ceiace priveşte funcţiunea motorie şi evacuatorie, după cum şi pentru precizarea leziunilor anatomice care eventual ar fi cauza turburârilor sruvenite în domeniul uneia sau alteia din funcţiunile sus amintite, ne vom adresa exploraţiunilor radiologice, endoscopice şi chiar viscerografice. Dar în afară de aceasta, în orice exploraţiune funcţională, nu vom neglija să efectuăm în prealabil şi un examen clinic complect care, prin evidenţierea unor simptome caracteristice, ne poate da încă dela început informaţiuni preţioase asupra mersului normal sau

481

viciat global ori parţial al funcţiunilor intestinale în cursul evoluţiei •enteropatiilor.

De mare folos ne este de asemenea, să recurgem în cazul unor sindrome bine precizate şi Ia exploraţiunea activităţii sistemului nervos vegetativ şi endocrin, care uneori este singura metodă capabilă să lămurească ' patogenia lor reală şi în consecinţă să ne şi indice terapeutica cea mai raţională în astfel de cazuri.

Exploraţiunea globală sau parţială a funcţiunilor intestinale în cursul enteropatiilor prin examenul coprologic, adică prin cercetarea sistematică şi minuţioasă a materialelor fecale, se face totdeauna complect din punct de vedere macroscopic, microscopic şi cbimico-biologic, după tehnica descrisă primordial de Ad. Schmidt şi elevii săi. Această ■exploraţiune îşi trage origina, dela lucrările Iui Riibner şi Ledden Hul- .sebosc, cari printre primii au arătat că aspectul şi compoziţia fecalelor depinde pe deoparte de copiozitatea şi felul alimentelor, iar pe de alta -de activitatea normală sau viciată a funcţiunilor intestinale. Ulterior Schmidt, a arătat că această exploraţiune trebue făcută totdeauna •după un regim de probă, căci, fără de acesta, cercetătorul nu poate trage concluzii diagnostice precise, atâta timp cât el nu cunoaşte exact compoziţia alimentaţiei luată de bolnav cel puţin cu câteva zile înainte d e examen.

Tot acest autor a mai susţinut că, acest regim de probă trebue să fie de o digesfibilifafe cât mai uşoară căci, dacă după un astfel de regim, principial tolerabil chiar pentru un intestin bolnav, vor apare totuşi în materiile fecale resturi mai mult sau mai puţin abondenfe de

•alimente rămase nedigerate, cu atât mai juste vor fi deducfiunile diagnostice. In consecinţă, regimul de probă premergător exploraţiunei, trebue să îndeplinească condiţiunea de a avea o compoziţie mixtă adică, s ă conţină substanţe albuminoide, hidrocarbonefe, grase şi materii celulozice necesare constiluirei bolului fecal. Toate aceste substanţe trebue să fie uşor digesibile şi să lase un minimum de rezidiurî. Indispensabile în alcătuirea regimului sunt mai ales carnea, care va fi tocată fin, preparată pârjoalâ, friptă Ia grătar numai Ia suprafaţă şi rămasă crudă la mijloc; apoi cartofi, care prin aspectul lor istologic ne servesc mult Ia reperarea dejecţiunilor provenite din diferitele segmente intestinale, şi în fine untul şi laptele. In ceeace priveşte lichidele, ele se vor compune din apă potabilă şi puţin vin alb. Expun mai jos un astfel de regim, recomandat de Goiffon, pe care îl recomand mai totdeauna în practica mea.

Dimineaja ora 81 250 gr. lapte, in car; sa va fier!» 2 linguri da fdlna de ovăz.

Dejun fi seara > 75 gr. muşchi da vacă, fin tacat, prepa.