Miastenia gravis

Miastenia gravis este o maladie autoimuna care se manifesta prin slabiciune musculara si fatigabilitate pronuntata. Este o maladie relativ rara si poate debuta la orice vârsta. Femeile sunt afectate putin mai frecvent decât barbatii cu un raport de 6:4. Incidenta mai mare a miasteniei la femei se observa în jurul vârstei de 30 de ani, în timp ce incidenta maxima la barbati este atinsa la vârsta de 50- 60 de ani.

Patogenia:Pentru a întelege patogenia miasteniei gravis este necesar de a

cunoaste mecanismul de generare a contractiei musculare. Fibra musculara striata îsi primeste inervatia prin intermediul jonctiunii neuromusculare. Aceasta jonctiune este alcatuita din membrana presinaptica care este butonul terminal al axonului neuronului motor periferic, membrana postsinaptica care este membrana fibrei musculara si fanta sinaptica. Pe membrana presinaptica se situeaza veziculele cu acetilcolina, iar pe membrana postsinaptica receptorii acetilcolinei (ACh). La propagarea unui impuls spre membrana presinaptica are loc eliberarea veziculelor în fanta presinaptica si acetilcolina difuzeaza spre receptorii ACh provocând deschiderea canalelor ionice si generarea potentialului de actiune muscular. Dupa realizarea actiunii sale, acetilcolina este hidrolizata de catre acetilcolinesteraza.

În miastenie, sistemul imun devine ostil fata de receptorii ACh si începe sa sintetizeze anticorpi anti-AChR. Ca rezultat are loc reducerea numarului de receptori ACh si respectiv actiunea acetilcolinei este prejudiciata. Natura autoimuna a miasteniei este confirmata si prin observatiile unei asocieri frecvente dintre miastenie si alte maladii autoimune (tiroidita autoimuna, lupusul eritematos de sistem, artrita reumatoida, vitiligo s.a.)

Etiologia: Cauza miasteniei gravis este necunoscuta. Sunt cunoscute o serie de

medicamente care pot precipita si agrava miastenia gravis si care trebuie evitate la acesti pacienti: antibioticele (aminoglicozidele, ciprofloxacina, eritromicina, ampicilina), beta-adrenoblocantele (propanolol, ocprenolol), Litiul, Procainamida, Verapamil, Quinidina, Clorochina, Prednisolonul, Timolol (beta-blocant utilizat pentru tratamentul glaucomului), anticolinergicele (trihexifenidil).

Tabloul clinic: Principala manifestare a miasteniei gravis este slabiciunea musculara,

ce poate afecta toate grupurile musculare si în acest caz vom vorbi despre miastenia gravis generalizata. În cazul formei oculare a

miasteniei, slabiciunea este limitata doar la musculatura oculara extrinseca;

Slabiciunea în membre are un caracter idiopatic, fiind mai pronuntata în segmentele proximale. Variabilitatea slabiciunii este trasatura a miasteniei, astfel, slabiciunea musculara în miastenie este mai pronuntata seara si poate lipsi în orele diminetii;

Slabiciunea musculaturii faciale este prezenta practic în toate cazurile si determina o expresie faciala de masca. Implicarea muschilor extraoculari va determina ptoza si diplopie. Frecvent pacientul îsi încreteste fruntea pentru a compensa ptoza palpebrala. Slabiciunea musculaturii palatului moale va determina un aspect nazonat al vocii cât si un risc de regurgitatii si aspiratii pulmonare. Procesul de masticatie deasemenea poate fi îngreunat, uneori pacientii fiind nevoiti sa-si sprijine mandibula cu mana;

Ca regula progresia maladiei are loc la interval de saptamâni sau luni. De o importanta majora în miastenie este afectarea musculaturii respiratorii care poate fi letala în caz de exacerbari. Remisiile spontane ca regula sunt rare. Cele mai multe remisii sub actiunea tratamentului survin în primii 3 ani ai maladiei;

Diagnostic:Pentru diagnosticul miasteniei gravis se utilizeaza o serie de analize

imunologice, metode imagistice cât si examenul electrofiziologic. Analizele imunologice:

Depistarea anticorpilor în serul pacientilor cu miastenie gravis este o metoda de diagnostic valoroasa, dat fiind prezenta acestor anticopri la 80-90% din pacienti;

Anticorpii contra receptorului de acetilcolina (anti-AChR); Anticorpii contra fibrei striate; Anticorpii contra tirozin kinazei musculare;

Investigatiile imagistice: Tomografia computerizata a mediastinului este mandatorie pentru

identificarea timomului, în special la batrâni, la care radiografia simpla poate fi negativa. RMN cerebrala si orbitala nu este recomandata spre a fi efectuata de rutina, ea fiind necesara doar în cazurile neclare pentru excluderea unor formatiuni de volum orbitare sau tronculare sau a sclerozei multiple.

Timom- tumora benigna sau maligna, dezvoltata pe seama timocitelor (celulele timusului). Un timom este o tumora rara care nu se traduce de cele mai multe ori prin nici un simptom. El este descoperit intamplator in cursul unei radiografii a toracelui. Chirurgia permite indepartarea tumorii sau recoltarea unei probe care sa confirme natura sa maligna sau benigna.

Examenul electrofiziologic: Electromiografia poate detecta defectul de transmitere la nivelul

jonctiunii musculare: prin stimularea nervoasa repetitiva si prin

electromiografia de fibra unica. Electromiografia de fibra unica se considera a fi mai sensibila în diagnosticul miasteniei gravis decât stimularea nervoasa repetitive;

Testul cu edrofoniu (Tensilon): edrofoniul (Tensilon) este un inhibitor al acetilcolinesterazei cu actiune scurta care amelioreaza forta musculara la pacientii cu miasteniei gravis. Acesta este motivul pentru care se utilizeaza ca metoda de diagnostic în miastenie. Pentru realizarea testului este necesar de a aprecia forta musculara (ptoza sau strângerea mâinii) înainte si dupa administrarea edrofoniului;

Tratamentul:Inhibitorii acetilcolinesterazei si terapia imunomodulatoare reprezinta

pilonii tratamentului miasteniei gravis. În formele moderate inhibitorii AChE pot reprezenta terapia de baza, în timp ce în formele mai severe poate fi necesara asocierea preparatelor imunosupresoare;

Prednisolonul, imunoglobulina intravenoasa, ciclosporina, ciclofosfamida, sunt cateve dintre preparatele care pot fi utilizate atunci când este necesara terapia imunomodulatoare. O alternativa la tratamentul medicamentos este plasmafereza, care actioneaza prin eliminarea anticorpilor si complexelor imune din serul bolnavilor. Plasmafereza se utilizeaza în special în perioada pre- si postoperatorie la pacientii cu miastenie gravis sau în tratamentul exacerbarilor. Daca miastenia nu raspunde la alte tratamente, plasmafereza poate fi utilizata saptamânal ca tratament de baza;

Tratamentul chirurgical al miasteniei se utilizeaza la pacientii cu timom sau hiperplazie a timusului. Timectomia trebuie realizata la toti pacientii cu timom si la cei fara timom însa cu vârste între 10- 55 ani si cu miastenie generalizata. Remisiile induse de timectomie sunt mai frecvente la pacientii tineri tratati chirurgical. Rata de remisie creste odata cu timpul atingând 40- 60% la 7- 10 ani dupa interventie;