Timusul şi miastenia gravis

Danuta Ana Studenta Gr 1506

Timusul este un organ limfoid central situat in mediastinul antero-superior cu rol major in maturarea sistemului imuno-competent, abilitand organismul in respingerea structurilor non-self. Desi glanda involueaza fibroadipos dupa pubertate, chiar la varste inaintate exista posibilitatea prezentei de insule de parenchim activ. Modificarile histopatolo-gice timice stau la baza aparitiei miasteniei gravis.

Miastenia gravis este considerata o boala auto-imuna, la care atacul autoimun este indreptat impotriva receptorilor de acetilcolina de la nivelul membranei postsinaptice a placii neuro-motorii.

Sindrom miastenic

Sub noţiunea de „sindrom miastenic” se subînţelege un complex de simptoame, prezente la pacienţii cu formaţiuni de volum timice neînscrise în miastenia gravis, dar având unele semne de fatigabilitate musculară patologică, care sunt instabile, polimorfe, generalizate; în tabloul clinic predomină semnele nespecifice subiective de caracter general; la EMG nu se determină blocajul transmisiunii neuromusculare.

Clasificarea miasteniei gravis (Osseman K., 1958).Formele la maturi. Grupul I – forma oculară; împlinirea grupelor de muşchi, cu

predominanţă oculari. Se manifestă prin ptoză şi diplopie. Este formă uşoară ce nu aduce la deces.

Grupul II – generalizată: debut lent, des cu simptoame oculare, dar cu tendinţa spre generalizare şi antrenare a musculaturii sceletale, bulbare. Sistemul respirator nu se afectează. Ca regulă, decurgere uşor, cu letalitate joasă.

Grupul III – acută, fulminantă: debut rapid cu slăbiciune muşchilor scheletali şi bulbari, dereglări precoce respiratorii. Forma foarte gravă cu letalitatea înaltă.

Grupul IV – tardivă, gravă: acutizare la bolnavii grupului I –II, aproximativ peste 2 ani de la debutul bolii. Simptomatologie şi decurgerea sunt analogice grupului trei.

Grupul V – cu atrofii musculare; grup descriptic - asociativ ce include bolnavi din grupurile 1-II-III-IV dar cu atrrofii difuze musculare.

Formele la copii.Grupul I – neonatală: stare miastenică de scută

durată la copii, născuţi de mame bolnave de miastenie.

Grupul II – juvenilă: apare poate în perioada la naştere, pînă la perioada de pubertate la copii, născuţi de mame nebolnave de miastenie. Nu are tendinţă spre progresare. Sunt descrise cazuri familiare. Se observă oftalmoplegie cu ptoză bilaterală, ce nu se supune tratamentului farmacoterapeutic.

 

Etiopatogenie• tumora timica (10-15% din cazuri)-

>limfoepiteliom-malignitatea tumorii este relativa fiind data de posibilitatea extinderii locale si invadarea structurilor vasculare ale mediastinului->forme severe de miastenie cu aparitie tardiva fara sa existe un sex prevalent• hiperplazie timica (75% din cazuri)->insule timice ce contin centrii germinativi desi timusul apare macroscopic normal-in timus are loc selectia

LT;atg.proprii nu declanseaza selectia timica si nu sunt atacate,cu exceptia bolilor autoimune-la nivelul timusului exista celule mioide (pseudomusculare) ce exprima pe suprafata receptori pt.acetilcolina->in miastenie se produce ruptura tolerantei imunitare cu recrutare de LT helper ce vor stimula productia de atc.antireceptori de acetilcolina

Modificarile histopatologice timice sunt asa de frecvente in miastenia gravis incit rolul timusului in patogenia bolii este evident.In miastenia gravis, receptorii acetilcolinici sunt

considerati non-self, iar impotriva lor actioneaza autoanticorpii sintetizati de limfocitele B modulate de limfocitele T timice.Atacul autoimun este atat de tip umoral prin autoanticorpii antireceptor cat si de tip celular prin actiunea directa a iimfocitelor T asupra receptorilor acetilcolinici.Toate cunostintele de pana acum sustin ipoteza ca etapele jnitiale in patogeneza miasteniei gras se produc in microclimatul timic anormal. Ce anume initiaza declansarea reactiilor autoimune nu se cunoaste.

Histopatologia timusului in miastenia gravisS-a constatat, că afectarea transmisiunei

neuromusculare la nivelul membranei postsinaptice este mai evidentă în cazurile asociate cu hiperplazii limfofoliculare şi cu timoame tip B1; şi insignifiantă în cazurile de timolipom, limfoame şi cancer timic. Dar trebuie de remarcat că manifestările clinice miastenice şi gradul lor nu sunt strict condiţionate de tipul schimbărilor patomorfologice ale timusului

miastenia gravis este mai caracteristică pentru hiperplazie limfofoliculară, timome tip AB şi B1, iar variantele morfologice: timolipoma, timoma A şi B2, carcinom timic pavicelular exprimă prin prezenţa simptomatologiei paramiastenică, nominalizată ca sindrom miastenic

Simptomatologia MGSe exprima clinic prin fatigabilitate anormala

a muschilor voluntari la activari repetitive cu refacere la odihna;

-simptome oculare:

ptoza palpebrala

diplopie - lipsa expresiei faciale - facies miastenic;

- disartrie cu voce nazonata, timbru scazut al vocii, disfonie;- disfagie cu regurgitare nazala a lichidelor;-caderea mandibulei;

- slabirea muschilor gatului si spatelui (uneori bolnavul este nevoit sa-si sustina manual capul);- slabirea muschilor pelni (mers cu pasi mici, leganat);- dificultate la ridicarea repetata a obiectelor, la mers.

Simptomul periculos este slabirea muschilor respiratori. Dificultatea in respiratie cauzata de paralizia muschiului diafragm si a muschilor intercostali duce la ventilatie insuficienta,ceea ce duce la hipoxemie si aparitia complicatiilor pulmonare ca infectiile pulmonare.

Teste serologiceTitrul autoanticorpilor antireceptor de acetilco-lina, se coreleaza slab cu stadiul clinic de boala dar o scadere mai mare de 50% in titrul lor evoca o sustinuta imbunatatire clinica daca scaderea se mentine mai mult de 12 luni. Testul negativ nu exclude boala (7, 13).Antigenul cel mai specific si relevant pentru miastenia gras este antigenul pentameric acetilcolinic de la nivelul placii neuro-musculare. Alti anti-geni numiti striationali (cum sunt actina, miozina, titina) au semnificatie diagnostica mai ales in miastenia gras paraneoplazica. Antigenii non-acetil-colinici implicati in patogenia miastenica actioneaza prin mimica moleculara.

Studii radiologiceRadiografia toracica antero-posterioara si laterala

este o investigatie simpla si destul de sigura pentru depistarea celor mai multe formatiuni timice.Pe radiografia toracica antero-posterioara, formatiunea timica apare in partea superioara a media-stinului suprapunandu-se peste aria de proiectie cardiaca in portiunea superioara la jonctiunea dintre cord si vasele mari de la baza cordului.Formatiunea poate fi localizata median, dar se poate extinde lateral intr-un hemitorace.In cazuri de formatiuni timice mici, radiografia toracica laterala este adesea singura care sugereaza prezenta ei.

Computer tomografia toracica este o metoda de diagnostic sigura si neinvaziva care defineste clar marimea, localizarea, delimitarea si gradul de invazie in structurile mediastinale din vecinatatea timusului.CT este indispensabila in evaluarea preopera-torie a pacientilor cu timom, putandu-se sili posibilitatea de rezecabilitate sau nu a tumorii.

Testul anticolinesterazicDrogurile care inhiba anticolinesteraza

permit acetilcolinei sa actioneze repetat cu un numar limitat de receptori, producand imbunatatirea in forta muschiului miastenic. Edrophoniu sau Tensilo-nul este un anticolinesterazic cu actiune rapida si durata scurta de actiune, de aceea foarte folosit ca test diagnostic in miastenie. in loc de Tensilon se poate folosi Miostinul injecil, care are insa un timp de actiune mai lung.

ElectromiografiaStimularea supramaximala a unui nerv motor duce la un

decrement de 10%, sau mai mare al amplitudinii potentialului de actiune evocat. Decre-mentul este cauzat de o scadere care se produce in numarul de cuante eliberate de nervul terminal side aici scaderea amplitudinii potentialului de actiune, in miastenia gras amplitudinea potentialului de actiune e\'ste oricum redusa prin deficienta de receptor acetilcolinic, iar scaderea aditionala pe timpul stimularii rezulta in blocarea transmisiei la un numar din ce in ce mai mare de placi neuro-mus-culare. La bolnavul miastenic are loc o reducere rapida in amplitudinea potentialului de actiune mai mare de 10-l5%.

Tratamentele actuale in MG 1. medicatia anticolinesterazica [exemple: piridostigmin

(mestinon) si neostigmin (miostin)] permite acetilcolinei, substanta ce transmite impulsul nervos la muschi, sa ramana mai mult timp in jonctiunea neuro-musculara si astfel mai multi receptori din muschi vor fi activati, rezultand cresterea fortei musculare.2. corticoterapia (ex prednisonul) ca si3. imunosupresivele (ex. azatioprina) sunt folosite pentru a suprima activitatea anormala a sistemului imun responsabila de producerea bolii.4. timectomia sau extirparea chirurgicala a timusului este indicata la unii pacienti cu MG. Timusul este o glanda situata in spatele sternului si are un rol important in imunitate. Timusul poate fi marit tumoral (timom) si atunci este obligatoriu sa fie extirpat. Rolul timectomiei este de a ameliora MG, ducand chiar la remisie completa.

5. plasmafereza este un procedeu ce consta in “curatirea” plasmei sanguine de anticorpii anormali ceea ce duce la o imbunatatire a starii bolnavului, dar pe termen scurt, pentru ca producerea de anticorpi continua, necesitand repetarea procedurii. Metoda e folosita in special in situatii grave sau inainte de operatie.6. imunoglobulinele intravenos sunt folosite uneori pentru a influenta productia si efectele nocive ale anticorpilor.

Tratamentul chirurgical constituie singura soluţie în cazuri de formaţiuni tumorale ale timusului şi o metoda de elecţie patogenetică în cazurile de miastenia gravis sau de sindrom miastenic.

Uneori dupa timomectomie simptomatologia miasteniei gravis se acutizeaza ducind chiar la deces ceea ce releva caracterul inprevizibil a bolii.