CUPRINS

1. SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR ............................. 3

1.1. SCHELETUL CENTURII SCAPULARE...................................................... 3 1.1.1. SCAPULA ..................................................................................................... 3 1.1.2. CLAVICULA................................................................................................. 7

1.2. SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR LIBER ...................................... 9 1.2.1. HUMERUSUL ............................................................................................... 9 1.2.2. RADIUSUL.................................................................................................. 13 1.2.3. ULNA .......................................................................................................... 15 1.2.4. CARPUL...................................................................................................... 17 1.2.5. METACARPUL........................................................................................... 19 1.2.6. FALANGELE .............................................................................................. 19

1.3. NOTE, COMENTARII PRIVIND SCHELETUL MEMBRULUI

SUPERIOR ....................................................................................................................... 20

2. REGIUNI TOPOGRAFICE ALE MEMBRULUI SUPERIOR .................................................................................................................. 22

2.1. AXILA (FOSA AXILARĂ) .......................................................................... 22 2.1.1. Delimitarea axilei ......................................................................................... 22 2.1.2. Conţinutul axilei ........................................................................................... 26 2.1.3. Comunicările axilei....................................................................................... 28

2.2. REGIUNEA DELTOIDIANĂ ....................................................................... 30

2.3. REGIUNEA ANTERIOARĂ A BRAŢULUI ............................................. 31

2.4. REGIUNEA POSTERIOARĂ A BRAŢULUI............................................ 35

2.5. FOSA CUBITALĂ .......................................................................................... 36 2.5.1. Şanţul bicipital medial .................................................................................. 38 2.5.2. Şanţul bicipital lateral ................................................................................... 39

2.6. REGIUNEA ANTERIOARĂ A ANTEBRAŢULUI .................................. 42 2.6.1. Şanţul pulsului.............................................................................................. 47

2.7. CANALUL CARPIAN ................................................................................... 47

2.8. TABACHERA ANATOMICĂ (FOSA RADIALĂ).................................. 50

2.9. NOTE, COMENTARII PRIVIND TOPOGRAFIA MEMBRULUI

SUPERIOR ....................................................................................................................... 52

3. VASELE DE SÂNGE ALE MEMBRULUI SUPERIOR .................................................................................................................................... 55

3.1. ARTERA AXILARĂ ...................................................................................... 55

3.2. ARTERA BRAHIALĂ ................................................................................... 58

3.3. ARTERA RADIALĂ ...................................................................................... 60

2

3.4. ARTERA ULNARĂ ....................................................................................... 62

3.5. VASCULARIZAŢIA ARTERIALĂ A MÂINII......................................... 67

3.6. VENELE MEMBRULUI SUPERIOR.......................................................... 68 3.6.1. Vena cefalică ................................................................................................ 69 3.6.2. Vena bazilică ................................................................................................ 69

3.7. LIMFATICELE MEMBRULUI SUPERIOR .............................................. 70

GANGLIONII LIMFATICI AXILARI....................................................... 70

4. NERVII MEMBRULUI SUPERIOR.......................................... 72

4.1. PLEXUL BRAHIAL ....................................................................................... 72 4.1.1. Formarea plexului brahial ............................................................................. 72 4.1.2. Ramurile colaterale ale plexului brahial ........................................................ 74 4.1.3. Ramurile terminale ale plexului brahial......................................................... 75

4.1.3.1. Nervul axilar ................................................................................... 75

4.1.3.2. Nervul musculocutan ............................................................... 76

4.1.3.3. Nervul cutanat brahial medial ............................................. 76

4.1.3.4. Nervul cutanat antebrahial medial ................................... 77

4.1.3.5. Nervul median .............................................................................. 78

4.1.3.6. Nervul ulnar.................................................................................... 81

4.1.3.7. Nervul radial................................................................................... 83 4.1.4. Note şi comentarii privind nervii membrului superior ................................... 87

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ...................................................................... 90

3

1. Scheletul membrului superior

Scheletul membrului superior legat este alcătuit din scheletul centurii scapulare şi scheletul membrului superior liber.

Centura scapulară (a umărului), este formată din scapule şi clavicule şi este completată anterior prin manubriul sternal (cu care se articulează extremităţile mediale ale claviculelor). Posterior, scapulele sunt separate una de alta şi la distanţă între ele. Sunt unite la trunchi numai prin legături musculare ceea ce conferă o mai mare mobilitate centurii scapulare faţă de cea pelvină.

Scheletul membrului superior liber este format astfel:

1. scheletul braţului = osul humerus 2. scheletul antebraţului:

• osul radius

• osul ulna 3. scheletul mâinii:

• scheletul gâtului mâinii = oasele carpului

• scheletul palmei = oasele metacarpului

• scheletul degetelor = falangele

1.1. Scheletul centurii scapulare

1.1.1. SCAPULA

Împreună cu clavicula alcătuieşte scheletul centurii scapulare ce leagă membrul superior de trunchi; este un os lat, de formă triunghiulară, aşezat pe partea postero-laterală a toracelui, din dreptul coastei a doua până la nivelul coastei a şaptea.

Scapula prezintă 2 feţe (anterioară sau costală şi posterioară), 3 margini (medială sau vertebrală, laterală sau axilară şi superioară), 3 unghiuri (superior, lateral şi inferior sau vârful scapulei) şi 3 prelungiri (procesul coracoid, spina scapulei şi acromionul ce continuă lateral spina scapulei).

Faţa costală (anterioară) este îndreptată anterior şi medial, spre coaste, când braţul este în poziţie anatomică; prezintă o concavitate numită fosa

4

subscapulară, la nivelul căreia are origine m.subscapular. Acest muşchi aparţine peretelui posterior al axilei; el va trece pe dinaintea articulaţiei scapulohumerale pentru a se insera pe tuberculul mic al humerusului.

5

Faţa dorsală (posterioară) este împărţită de către spina scapulei în 2 porţiuni:

• deasupra spinei scapulei este fosa supraspinoasă unde are origine m.supraspinos;

• sub spina scapulei este fosa infraspinoasă unde are origine m.infraspinos.

Pe marginea medială (vertebrală) a scapulei se prind 3 muşchi:

• dinţat anterior (serratus anterior) – se prinde pe aspectul anterior al acestei margini; acoperă şi se inseră prin fascicule pe faţa externă a coastelor, la nivelul axilei, participând astfel la alcătuirea peretelui medial al axilei;

• romboid mic;

• romboid mare – mm.romboizi trec de la marginea medială a scapulei la coloana vertebrală.

Pe marginea laterală (axilară) a scapulei au origine 2 muşchi:

• rotund mic – acoperit de m.subscapular, trece la inserţia de pe tuberculul mare humeral;

• rotund mare – inferior de precedentul, se inseră pe aspectul anterior al humerusului, pe creasta tuberculului mic. Tendonul puternic al muşchiului latissimus dorsi îl ocoleşte şi se aşează pe dinaintea lui.

Marginea superioară a scapulei:

a/ prezintă incizura scapulei: � peste incizură trece lig.scapular transvers şi o

transformă într-un orificiu osteofibros; pe sub lig.scapular transvers trece nervul suprascapular care provine din trunchiul superior al plexului brahial;

� pe deasupra lig.scapular transvers trec vasele suprascapulare.

b/ pe marginea superioară a scapulei, medial de incizura scapulei, se inseră m.omohioidian (pântecele inferior).

Pe unghiul superior al scapulei se inseră m.ridicător al scapulei (levator scapulae).

6

Unghiul lateral al scapulei:

• prezintă cavitatea glenoidă – aceasta este suprafaţa articulară a scapulei pentru articulaţia scapulohumerală (art.umărului) = corespunde capului humeral (suprafeţele articulare sunt incongruente iar această incongruenţă este rezolvată de un fibrocartilaj de mărire – LABRUL GLENOIDAL – ce se prinde pe marginea cavităţii glenoide). La baza cavităţii glenoide este o porţiune îngustă numită colul scapulei.

• superior de cavitatea glenoidă se află tuberculul supraglenoidian pe care are origine capul lung (capul glenoidian) al m. biceps brahial;

• inferior de cavitatea glenoidă se află tuberculul infraglenoidian pe care are origine capul lung al m.triceps brahial.

Unghiul inferior al scapulei (vârful scapulei) ocazional dă inserţie unui fascicul al m.dorsal mare (latissimus dorsi).

PRELUNGIRILE SCAPULEI:

Spina scapulei prezintă două feţe şi două margini:

• faţa superioară dă inserţie muşchiului supraspinos;

• faţa inferioară dă inserţie muşchiului infraspinos;

• prin marginea anterioară spina scapulei este aderentă pe faţa posterioară a scapulei;

• marginea posterioară, liberă, a spinei scapulei (creasta scapulei) dă inserţie, pe buza superioară, muşchiului trapez iar pe buza inferioară muşchiului deltoid.

La nivelul marginii laterale spina scapulei se continuă cu o prelungire numită acromion, cu care face un unghi deschis antero-medial, numit unghi acromial; marginea laterală şi vârful acromionului dau inserţie muşchiului deltoid; pe vârful acromionului se inseră de asemenea ligamentul coracoaromial; la partea anterioară a marginii mediale a acromionului este faţa articulară claviculară, pentru articularea cu extremitatea laterală a claviculei (art.acromioclaviculară); posterior de faţa articulară acromială, pe marginea medială a acromionului îşi au origine fibre ale muşchiului trapez.

7

Procesul coracoid se proiectează anterior şi lateral din extremitatea laterală a marginii superioare, la 2-3 cm. inferior de claviculă (vârful coracoidei este palpabil pe viu); pe procesul coracoid se prind :

• 3 muşchi: coracobrahial, capul scurt al m.biceps brahial (mm.coracobrahial şi capul scurt al bicepsului brahial coboară fuzionaţi de la coracoidă sub forma m.coracobiceps) şi pectoral mic;

• 3 ligamente: coracoacromial, coracoclavicular (alcătuit din mai multe componente individuale fibroase) şi coracohumeral.

1.1.2. CLAVICULA

Este un os lung, situat aproape orizontal la rădăcina gâtului, subcutanat pe toata întinderea sa. Are forma literei "S" italic culcat. Clavicula alcătuieşte scheletul centurii scapulare împreună cu scapula.

Prezintă:

• 2 extremităţi: extremitatea medială (sternală) şi extremitatea

laterală (acromială);

• 2 feţe: faţa superioară şi faţa inferioară

• 2 margini: marginea anterioară (convexă medial şi concavă lateral)

marginea posterioară (invers conformată).

Extremitatea medială (sternală), mai voluminoasă, prezintă suprafaţa articulară sternală care se articulează cu manubriul sternal la nivelul articulaţiei sternoclaviculare ( singura legătură fermă a centurii scapulare cu trunchiul, în rest legăturile acesteia cu trunchiul fiind musculare). Extremitatea laterală (acromială) prezintă suprafaţa articulară acromială prin care clavicula se articulează cu acromionul formând articulaţia acromioclaviculară. CORPUL CLAVICULEI prezintă următoarele caracteristici:

1/3 laterală a corpului claviculei: � marginea anterioară este concavă şi dă inserţie fibrelor m.deltoid � marginea posterioară este convexă şi dă inserţie fibrelor m.trapez

8

� faţa inferioară prezintă: • postero-medial = TUBERCULUL CONOID (aici se prinde porţiunea conoidă a lig.coracoclavicular)

9

• antero-lateral = LINIA TRAPEZOIDĂ (aici se prinde porţiunea trapezoidă a lig.coracoclavicular)

2/3 mediale ale corpului claviculei: � pe faţa superioară se inseră:

• fasciculul clavicular al m.pectoral mare; • m.sternocleidomastoidian (fasciculul clavicular); • posterior se inseră m.sternohioidian (fasciculul clavicular).

� faţa inferioară prezintă: • impresiunea lig.costoclavicular • şanţul subclavicular (m.subclavicular) – pe buzele acestui şanţ se prinde superior fascia clavipectorală a lui Richet

1.2. Scheletul membrului superior liber

1.2.1. HUMERUSUL

1. formează scheletul braţului.

2. prezintă: extremitatea (epifiza) superioară (proximală), corpul (diafiza) humerusului şi extremitatea (epifiza) inferioară (distală)

Extremitatea superioară a humerusului prezintă:

• CAPUL HUMERUSULUI = cât 1/3 dintr-o sferă, îndreptat superior, medial şi posterior; se articulează cu cavitatea glenoidă a scapulei la nivelul articulaţiei scapulohumerale (a umărului).

• COLUL ANATOMIC al humerusului = porţiunea îngustă de la baza capului humeral

• TUBERCULUL MIC = localizat pe faţa anterioară a epifizei proximale, imediat distal de colul anatomic; loc de inserţie pentru m.subscapular

• CREASTA TUBERCULULUI MIC = continuă inferior tuberculul mic; aici se inseră m.rotund mare.

• TUBERCULUL MARE: situat la partea postero-laterală a epifizei proximale; este punctul osos cel mai lateral din regiunea umărului;

o pe faţa lui posterioară se inseră 3 muşchi ai umărului: m.supraspinos, m.infraspinos şi m.rotund mic

• CREASTA TUBERCULULUI MARE:

• prelungeşte inferior tuberculul mare, pe faţa anterioară a epifizei proximale a humerusului;

• aici se inseră m.pectoral mare.

10

• ŞANŢUL INTERTUBERCULAR (BICIPITAL):

• este situat între cei 2 tuberculi şi se continuă inferior între crestele acestora;

• prin şanţ coboară tendonul capului lung (glenoidian) al m.biceps brahial;

• la partea inferioară a şanţului intertubercular se inseră tendonul m.dorsal mare.

• COLUL CHIRURGICAL al humerusului este porţiunea îngustă a humerusului care se găseşte inferior de cei doi tuberculi; aici se produc frecvent fracturi humerale (nervul axilar fiind dispus posterior la nivelul colului chirurgical poate fi afectat în fracturile la acest nivel).

Corpul humerusului:

• are 3 feţe: antero-medială, antero-laterală şi posterioară. •pe faţa antero-medială: în 1/3 mijlocie se inseră m.coracobrahial iar în 1/3 inferioară au origine fibre din m.brahial

• pe faţa antero-laterală: în 1/3 mijlocie se află tuberozitatea deltoidiană ("V"-ul deltoidian ) unde se inseră m.deltoid iar în 1/3 inferioară au origine fibre din m.brahial

• pe faţa posterioară se descriu: � şanţul nervului radial, oblic spre inferior şi lateral; aici trec:

• nervul radial (poate fi înglobat în calusuri vicioase ceea ce determină apariţia paraliziei de nerv radial)

• vasele brahiale profunde (acestea şi nervul radial ajung în şanţul n.radial traversând spaţiul humero-rondo-tricipital).

� superior de şanţul nervului radial are origine capul lateral al m.triceps brahial

� inferior de şanţul nervului radial are origine capul medial al m.triceps brahial

Extremitatea inferioară a humerusului prezintă:

2 suprafeţe articulare: • capitulul humeral: situat lateral; se articulează cu capul radiusului (art.humero-radială)

• trohleea humerală: este medial; corespunde incizurii trohleare a ulnei (art.humero-ulnară)

11

12

13

2 epicondili: • epicondilul lateral – loc de origine pentru muşchii epicondilieni laterali (extensori şi supinatori ai antebraţului);

• epicondilul medial – loc de origine pentru muşchii epicondilieni mediali( flexori şi pronatori ai antebraţului) • pe faţa posterioară a epicondilului medial este şanţul nervului ulnar în care trec: nervul ulnar şi a.colaterală ulnară superioară

2 fosete anterioare: • foseta radială = deasupra capitulului humeral; aici intră, în flexia antebraţului pe braţ, capul radiusului;

• fosa coronoidă = deasupra trohleei humerale; aici intră, în flexia antebraţului pe braţ, procesul coronoid al ulnei.

1 fosă posterioară: • fosa olecraniană = deasupra trohleei humerale; aici intră, în mişcarea de extensie a antebraţului, olecranul ulnei.

1.2.2. RADIUSUL Este osul lateral al antebraţului. Prezintă de studiat: (1) extremitatea (epifiza) superioară (proximală); (2) corpul (diafiza) radiusului şi (3) extremitatea (epifiza) inferioară (distală).

Extremitatea superioară a radiusului prezintă:

a) capul radiusului - are superior foveea articulară a capului radial (se articulează cu capitulul humeral)

� prezintă circumferinţa articulară a capului radial; partea medială a acestei suprafeţe inelare se articulează cu incizura radială a ulnei formând art.radio-ulnară proximală

b) colul radiusului - este porţiunea îngustă dintre cap şi tuberozitatea radială

c) tuberozitatea radiusului (tuberozitatea bicipitală) - situată antero-medial; aici se inseră tendonul m.biceps brahial.

Corpul radiusului prezintă:

a/ 3 feţe: anterioară, posterioară şi laterală (aceasta are în mijloc o rugozitate pentru inserţia m.rotund pronator)

b/ 3 margini: anterioară, posterioară şi medială sau interosoasă

14

15

Extremitatea inferioară a radiusului are formă de piramidă patrulateră, cu 5 feţe:

� faţa anterioară = aici coboară artera radială – ea poate fi comprimată direct pe os pentru aflarea pulsului periferic la acest nivel (această localizare a arterei radiale corespunde "şanţului pulsului")

� faţa posterioară – prezintă un tubercul dorsal; pe partea laterală a acestui tubercul se găseşte un şanţ larg împărţit în două printr-o creastă verticală slab reliefată. Medial de tuberculul dorsal se găseşte un alt şanţ. În şanţurile de pe această faţă trec o serie de tendoane ale mm.din loja posterioară a antebraţului (vezi schema).

� faţa laterală = se continuă inferior cu procesul stiloid al radiusului; pe baza procesului stiloid radial se inseră m.brahioradial;

� faţa medială = prezintă incizura ulnară, pentru articulaţia cu ulna (art.radio-ulnară distală);

� faţa inferioară (bazală) prezintă 2 faţete articulare: • una laterală, pentru osul scafoid (navicular); • una medială, pentru osul semilunar (lunat).

1.2.3. ULNA Este osul medial al antebraţului. Prezintă: extremitatea (epifiza)

superioară (proximală), corpul (diafiza) ulnei şi extremitatea (epifiza) inferioară (distală).

Extremitatea superioară, mai voluminoasă:, prezintă:

•2 procese: olecranul şi procesul coronoid •2 porţiuni articulare: incizura trohleară şi incizura radială b/ olecranul: este porţiunea verticală proximală a ulnei

o pe faţa lui superioară se inseră tendonul m.triceps brahial c/ procesul coronoid: orizontal, proemină la nivelul feţei anterioare a extremităţii superioare a ulnei;

o faţa lui laterală prezintă incizura radială, pentru articulare cu capul radiusului;

o faţa lui anterioară prezintă la limita cu corpul ulnei o proeminenţă numită tuberozitatea ulnei; aici se inseră m.brahial.

d/ incizura trohleară: o este deschisă anterior şi se articulează cu trohleea humerală o este delimitată de către: faţa anterioară a olecranului şi faţa

superioară a procesului coronoid

16

Corpul ulnei prezintă: 3 feţe: anterioară, posterioară şi medială (aceasta se continuă inferior cu procesul stiloid al ulnei) şi 3 margini: anterioară, posterioară şi laterală sau interosoasă.

17

Extremitatea inferioară a ulnei este mai puţin voluminoasă şi prezintă:

•capul ulnei •circumferinţa articulară a capului ulnei (se articulează lateral cu extremitatea inferioară a radiusului)

•procesul stiloid al ulnei (mai ridicat faţă de procesul stiloid al radiusului, astfel încât pe radiografii linia bistiloidiană este oblică în mod normal dar devine orizontală în cazul fracturilor de stiloidă radială)

SCHELETUL MÂINII este format din 27 de oase, aşezate în 3 grupe: CARP, METACARP, FALANGE.

1.2.4. CARPUL

Reprezintă scheletul gâtului mânii; este alcătuit din 8 oase carpiene, aşezate pe 2 rânduri a câte 4 oase: a. rândul proximal de oase carpiene este alcătuit, dinspre lateral spre

medial, de: � osul scafoid (navicular) � osul semilunar (lunat) � osul piramidal (triquetrum) � osul pisiform

b. rândul distal de oase carpiene este alcătuit, dinspre lateral spre

medial, de: � osul trapez � osul trapezoid � osul mare (capitat) � osul cu cârlig (hamat)

Cele 2 rânduri de oase carpiene constituie un arc convex proximal şi concav distal.

18

19

Faţa palmară a carpului este de asemenea concavă şi se numeşte şanţ carpian; peste şanţul carpian trece o bandă fibroasă (retinaculul flexorilor) care îl transformă în canal (canalul carpian). Prin canalul carpian trec, din loja anterioară a antebraţului în regiunea palmară:

� nervul median � tendonul m. flexor lung al policelui � tendoanele m. flexor superficial al degetelor � tendoanele m. flexor profund al degetelor

o tendoanele musculare sunt învelite în teci sinoviale.

Oasele scafoid şi trapez reprezintă scheletul tabacherei anatomice (fosa radială); aceasta este o zonă situată postero-lateral de gâtul mâinii la nivelul căreia, profund, are traiect artera radială.

1.2.5. METACARPUL

•Este reprezentat de 5 oase metacarpiene, numerotate de la 1 la 5, dinspre lateral spre medial.

•Cele 5 metacarpiene formează scheletul mâinii; între ele se găsesc 4 spaţii interosoase, ocupate de muşchi interosoşi.

•Proximal metacarpienele se articulează cu carpul şi distal cu falanga proximală a degetului corespunzător.

•Fiecare metacarpian prezintă: � bază (extremitate sau epifiză proximală) � corp (diafiză) � cap (extremitate sau epifiză distală)

1.2.6. FALANGELE

Sunt oasele degetelor mâinii; cu excepţia policelui (degetul I), care are 2 falange (proximală şi distală), celelalte degete au câte 3 falange: proximală, medie şi distală. Fiecare falangă prezintă: bază, corp şi cap sau trohlee

20

1.3. Note, comentarii privind scheletul membrului

superior

21

22

2. Regiuni topografice ale membrului superior

2.1. Axila (fosa axilară)

Axila este regiunea situată la rădăcina membrului superior, între peretele toracelui şi partea proximală a braţului; are forma unui trunchi de piramidă patrulateră, cu baza inferior şi vârful trunchiat situat superior.

2.1.1. Delimitarea axilei Axila prezintă: 4 pereţi: anterior, posterior, medial şi lateral, baza axilei şi vârful axilei. Prin vârf axila comunică cu fosa supraclaviculară.

23

b/ peretele anterior1 al axilei este format de 3 muşchi şi 2 fascii, cu dispoziţie în planuri:

• în plan superficial : • m.pectoral mare • fascia pectorală = înveleşte muşchiul pectoral mare

• în plan profund: • m.subclavicular • m.pectoral mic • fascia clavipectorală (clavi-coraco-pectoro-axilară2)

formează fascii muşchilor subclavicular şi pectoral mic • este perforată la nivelul triunghiului deltopectoral3 de

către: a.toracoacromială (ram al arterei axilare), v.cefalică şi n.pectoral lateral.

c/ peretele posterior al axilei este format de 3 muşchi: • m.subscapular (ocupă fosa subscapulară) • m.rotund mare • m.dorsal mare (tendonul acestuia trece pe sub m.rotund

mare şi se aşează pe dinaintea acestuia)

d/ peretele medial al axilei este format de: • primele 7 coaste; • spaţiile intercostale respective, cu conţinutul lor reprezentat

de muşchii intercostali şi mănunchiurile vasculonervoase intercostale;

• m.dinţat anterior (pe m.dinţat anterior coboară n.toracic lung şi îl inervează; anterior faţă de n.toracic lung pe muşchiul dinţat anterior ajung vasele toracice laterale)

1 limita medială a peretelui anterior al axilei corespunde unei linii convenţionale coborâtă de la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 laterală a claviculei 2 fascia clavi-coraco-pectoro-axilară a lui Richet este o fascie puternică, acoperită de către fasciculul clavicular al m.pectoral mare; superior se dedublează pentru a înveli m.subclavicular (foita profundă la acest nivel ade-ră la teaca vaselor axilare); medial fuzionează cu fascia primelor 2 spatii intercostale şi se fixează pe prima coastă; lateral se fixează la procesul coracoid al scapulei fuzionând cu lig.coracoclavicular (portiunea întinsă între procesul coracoid şi prima coastă este denumită ligament costo-coracoidian); inferior se dedublează şi înveleste m.pectoral mic. 3este delimitat astfel: superior: clavicula, medial: fasciculul clavicular al m.pectoral mare, lateral: m.deltoid; inferior, triunghiul deltopectoral se continuă cu şanţul deltopectoral în care au traiect vena cefalică şi ramura deltoidiană a arterei toracacromiale.

24

e/ peretele lateral al axilei este format de: partea medială a capsulei articulaţiei scapulohumerale (art.umărului), m.coraco-brahial şi m.biceps brahial (capul scurt)4

f/ baza axilei este formată de: tegument, ţesut subcutanat şi fascia axilară:

• de la marginea inferioară a muşchiului pectoral mare, fascia acestuia (fascia pectorală) se continuă la nivelul bazei axilei, spre m.dorsal mare, cu fascia axilară;

• sub marginea inferioară a m.pectoral mare din fascia axilară se desprinde o foiţă care urcă profund de m.pectoral mare şi se dedublează învelind m.pectoral mic - devine la nivelul marginii superioare a acestuia fascie clavipectorală -, formând fascie şi muşchiului subclavicular;

4 mm.coracobrahial şi biceps brahial (capul scurt) la origine formează un corp comun, numit muşchi coracobiceps

25

26

• între tegumentul bazei axilei şi fascia axilară se întind fascicule fibroconjunctive cunoscute ca ligament suspensor al axilei (Gerdy). Acestea trag tegumentul spre fosa axilară, realizând forma boltită a bazei axilei.

g/ vârful axilei:

• vârful axilei reprezintă comunicarea axilei cu fosa supraclaviculară5 şi este delimitat astfel: � anterior - clavicula � medial - marginea externă a primei coaste � lateral

• versantul medial al procesului coracoid • lig.coracoclavicular

� posterior - marginea superioară a scapulei � în rezumat, vârful axilei corespunde unghiului dintre claviculă şi prima

coastă. • este împărţit de tendonul m.scalen anterior în 2 pasaje:

o antero-medial (veno-limfatic): aici trec: • vena axilară (se continuă cu vena subclavie) • vase limfatice

o postero-lateral (arterio-nervos): aici trec: • artera axilară (continuând artera subclavie de la marginea

externă a primei coaste) • plexul brahial

2.1.2. Conţinutul axilei Este reprezentat de: artera axilară şi ramurile ei, vena axilară cu afluenţii săi, fasciculele plexului brahial, ramuri colaterale şi terminale ale plexului brahial, nervii intercostobrahiali, limfaticele axilei: plexul limfatic axilar şi ganglionii limfatici axilari şi ţesut celuloadipos.

Elementele de conţinut ale axilei sunt organizate în

MĂNUNCHIURI VASCULONERVOASE AXILARE.

5 REGIUNEA CERVICOTORACICA cuprinde, median, regiunea cervicomediastinală şi, pe flancurile acesteia, regiunile cervicopulmonare, corespondente domurilor pleurale. Extern de regiunea cervicopulmonară se află regiunea cervicoaxilară unde, prin vârful axilei, se realizează comunicarea fosei supraclaviculare mari cu fosa axilară.

27

28

MĂNUNCHIUL VASCULONERVOS AXILAR PRINCIPAL: o artera axilară o vena axilară o cele trei fascicule ale plexului brahial (fasciculul medial,

fasciculul lateral şi fasciculul posterior) cu ramurile lor terminale: nn.median, ulnar, cutanaţi brahial şi antebrahial mediali, musculocutan, axilar şi radial.

o ganglionii axilari centrali şi apicali

MĂNUNCHIURI VASCULONERVOASE AXILARE SECUNDARE:

• medial, format din: • vasele toracice supreme (superioare) • vasele toracice laterale • vasele toracoacromiale • nn.pectorali şi ansa pectoralilor • n.toracic lung (nervul lui Charles Bell) • gg.axilari pectorali

• lateral, format din: • vasele circumflexe humerale • nervul axilar • nervul musculocutan

• posterior, format din: • vasele toracodorsale • vasele subscapulare • nn.subscapulari • n.toracodorsal • gg.axilari subscapulari

2.1.3. Comunicările axilei

Axila are 3 comunicări posterioare reprezentate de pasajele printre mm.rotunzi şi capul lung al

tricepsului brahial; superior comunică cu gâtul prin vârful axilei (apex axilae) iar antero-infero-lateral

comunică cu canalul brahial de la nivelul lojei anterioare a braţului.

29

SPAŢIUL HUMERO-BIRONDO-TRICIPITAL (pătratul lui Velpeau) - este comunicarea axilei cu regiunea posterioară a umărului. � delimitarea: lateral = humerusul, medial = capul lung al

m.triceps brahial, superior = m.rotund mic, inferior = m.rotund mare

� conţine: nervul axilar şi vasele circumflexe humerale posterioare (la nivelul pătratului lui Velpeau nervul axilar se găseşte inferior de articulaţia umărului – deci poate fi lezat în luxaţii ale acestei articulaţii)

SPAŢIUL BIRONDO-TRICIPITAL - este comunicarea axilei cu regiunea scapulară dorsală (fosa infraspinoasă) � delimitarea: lateral = capul lung al m.triceps brahial, superior =

m.rotund mic, inferior = m.rotund mare � conţine vasele circumflexe ale scapulei

SPAŢIUL HUMERO-RONDO-TRICIPITAL - este comunicarea axilei cu regiunea (loja) posterioară a braţului (la nivelul şanţului nervului radial de pe faţa posterioară a diafizei humerale) � delimitarea: lateral = humerusul, medial = capul lung al

tricepsului brahial, superior = m.rotund mare � conţinut: nervul radial însoţit de vasele brahiale profunde.

VÂRFUL AXILEI - reprezintă comunicarea axilei cu fosa supraclaviculară a gâtului (vezi mai sus)

COMUNICAREA CU LOJA ANTERIOARĂ A BRAŢULUI - la nivelul bazei axilei, între marginea laterală liberă a fasciei axilare (îngroşată sub forma ligamentului axilar) şi humerus rămâne un pasaj prin care elemenete vasculonervoase trec din axilă în canalul brahial, medial de m.biceps brahial. Aceasta este comunicarea axilei cu loja anterioară a braţului şi conţine: vasele brahiale, nervii median, ulnar, cutanat antebrahial medial şi cutanat brahial medial.

30

2.2. Regiunea deltoidiană

Regiunea deltoidiană este regiunea umărului; relieful acestei regiuni este dat de muşchiul deltoid. Limite: a/ superior = partea laterală a claviculei şi acromionul; b/ inferior = marginea inferioară a m.deltoid; c/ posterior = linia convenţională dintre acromion şi marginea posterioară a tuberozităţii deltoidiene; d/ anterior = marginea anterioară a m.deltoid. Profund această regiune corespunde articulaţiei umărului.

Planurile anatomice:

� tegumentul � ţesutul subcutanat cu vase şi nervi superficiali:

o vasele sunt ramuri ale vaselor toracoacromiale şi circumflexe humerale posterioare;

o nervii superficiali provin din nn.supraclaviculari (plexul cervical) şi n.axilar (n.cutanat brahial lateral superior este ramul terminal al n.axilar)

o sensibilitatea nervului axilar se investighează la nivelul

marginii posterioare a deltoidului. � fascia deltoidiană – inferior se continuă cu fascia braţului � m.deltoid – alcătuit din trei fascicule: anterior (clavicular),

mijlociu (acromial) şi posterior (de la spina scapulei). � planul muscular profund:

o m.supraspinos o m.infraspinos o mm.rotunzi mic şi mare – în pătratul lui Velpeau are traiect,

inferior de art.umărului, nervul axilar; acest nerv poate fi afectat în luxaţiile art.umărului.

o m.subscapular � planul osteoarticular:

o art.umărului o epifiza proximală humerală – în şanţul intertubercular

coboară tendonul capului lung al m.biceps brahial, pe dinaintea colului chirurgical trec vasele circumflexe humerale anterioare, pe dinapoia colului chirurgical are traiect nervul axilar ce poate fi lezat în fracturi de col chirurgical humeral. Posterior de colul anatomic găsim vasele circumflexe humerale posterioare.

31

2.3. Regiunea anterioară a braţului

Limitele regiunii: � superior marginea inferioară a m.pectoral mare � inferior linia orizontală dusă la 2-3 cm.superior de linia

biepicondiliană � posterior humerusul şi septurile intermusculare medial şi lateral

ce se prind pe marginile medială şi laterală ale diafizei humerale Planurile regiunii anterioare a braţului:

1. tegumentul 2. ţesutul subcutanat ce conţine elemente vasculonervoase

superficiale: a. rr.ale nn.cutanaţi (cutanaţi brahiali laterali superior şi inferior şi cutanat brahial medial);

b. v.cefalică (în partea laterală); c. v.bazilică (medial, în 1/3 distală a braţului).

32

3. fascia brahială – acoperă muşchii şi delimitează lojile musculare

ale braţului; trimite în profunzime septurile intermusculare ale braţului ce separă cele două loji musculare, anterioară şi posterioară. o infero-medial prezintă hiatusul v. bazilice prin care v. bazilică urcă şi

devine subfascială în timp ce n.cutanat antebrahial medial iese de sub fascie, devenind subcutanat.

33

4. păturile musculare ale lojei anterioare a braţului: a. superficial = m.biceps brahial ce rezultă în 1/3 proximală a

braţului prin unirea capetelor sale, lung (dispus lateral) şi scurt (dispus medial);

b. profund: o proximal şi medial – m.coracobrahial

34

o distal, cu origine pe feţele anterioare ale humerusului precum şi pe septurile intermusculare ale braţului, se găseşte m.brahial

o distal şi lateral, având origine pe creasta supracondiliană laterală, se găsesc mm.brahioradial şi lung extensor radial al carpului (profund de precedentul) – aceşti doi muşchi aparţin lojei laterale a antebraţului.

5. între cele două pături musculare, superficială şi profundă, coboară nervul musculocutan; el dă ramuri musculare la cei trei muşchi ai lojei anterioare a braţului (biceps brahial, coracobrahial şi brahial) dar şi un ram senzitiv articulaţiei cotului. Distal şi lateral iese dintre muşchii brahial şi biceps brahial şi se continuă în fosa cubitală ca nerv cutanat antebrahial lateral, perforând fascia brahială la acest nivel.

6. profund de marginea medială a bicepsului brahial, într-un canal subfascial numit canal brahial, se găseşte PACHETUL

VASCULONERVOS AL BRAŢULUI: a. alcătuire şi raporturi intrinseci;

i. artera brahială (în traiectul la braţ, emite o serie de ramuri colaterale: a.brahială profundă, a.nutritivă humerală, rr.musculare la mm.lojei anterioare a braţului, aa.colaterale ulnare superioară şi inferioară);

ii. nervul median – încrucişează artera brahială, mai frecvent pe dinainte, trecând dinspre lateral spre medial faţă de aceasta. Raportul nervului median = important, explică de ce în anevrismele arterei brahiale apar sindroame dureroase în teritoriul nervului median.

iii. venele brahiale – de regulă două vene, una laterală continuând venele antebraţului şi una medială ce este continuarea venei bazilice; venele brahiale se anastomozează mai frecvent pe dinaintea arterei brahiale, prin anastomoze transversale sau oblice, dispuse scalariform.

b. raporturi extrinseci: i. raporturi mediale, în partea proximală a braţului, în

ordine cu: nervul ulnar şi nervul cutanat antebrahial medial; nervul ulnar, însoţit de a.colaterală ulnară superioară, părăseşte canalul brahial, perforează septul

35

intermuscular medial şi trec în loja posterioară a braţului (vor ajunge pe faţa posterioară a epicondilului medial humeral). Nervul cutanat antebrahial medial părăseşte şi el canalul brahial, devenind subcutanat prin hiatusul fascial al venei bazilice.

ii. proximal are raport lateral cu m.coracobrahial iii. raport anterolateral cu marginea medială a bicepsului

brahial iv. distal la braţ, pachetul vasculonervos se aşează pe

m.brahial.

2.4. Regiunea posterioară a braţului

Limitele regiunii: 1. superior marginea inferioară a m.pectoral mare 2. inferior linia orizontală dusă la 2-3 cm.superior de linia

biepicondiliană 3. anterior humerusul şi septurile intermusculare medial şi lateral

Planurile regiunii posterioare a braţului: 1. tegumentul 2. ţesutul subcutanat ce conţine elemente vasculonervoase

superficiale: rr.ale nn.cutanaţi (cutanaţi brahiali laterali superior şi inferior, cutanat brahial posterior).

3. fascia brahială – acoperă muşchii şi delimitează lojile musculare ale braţului; trimite în profunzime septurile intermusculare ale braţului ce separă cele două loji musculare, anterioară şi posterioară.

4. planul muscular al acestei loji este reprezentat de muşchiul triceps brahial cu cele trei capete ale sale (lung, lateral, medial). Între capetele lateral şi medial, în şanţul n.radial de pe faţa posterioară a diafizei humerale se găseşte pachetul vasculonervos al lojei posterioare a braţului alcătuit de n.radial şi vasele brahiale profunde. Artera brahială profundă emite o serie de ramuri: la muşchi (r.deltoidiană, rr.tricipitale), la humerus (a.nutritivă) şi la articulaţia cotului (aa.colaterală medie şi colaterală radială). N.radial emite rr.musculare destinate tricepsului brahial dar şi n.cutanat brahial lateral inferior, cu distribuţie cutanată. Nervul radial poate fi afectat fie imediat fie prin înglobare în calus vicios în cursul fracturilor de diafiză humerală.

5. în afară de pachetul vasculonervos al lojei posterioare a braţului, în partea inferomedială a acestei loji ajunge, după ce a traversat septul intermuscular medial al braţului, nervul ulnar, însoţit de vasele

36

colaterale ulnare superioare. Acest nerv continuă înapoia epicondilului medial humeral şi deci poate fi afectat în traumatismele epicondiliene mediale (compresiuni, fracturi).

2.5. Fosa cubitală

Este regiunea topografică situată anterior de articulaţia cotului. Este o regiune de pasaj între braţ şi antebraţ. Conţine importante

elemente vasculonervoase ce pot fi lezate la acest nivel prin traumatism direct. Superficial sunt vene folosite pentru puncţiile

venoase din clinică.

37

DELIMITAREA FOSEI CUBITALE:

a/superior = linia biepicondiliană (prin epicondilii humerusului) b/lateral = muşchiul brahioradial c/infero-medial = muşchiul rotund pronator d/posterior (podeaua fosei cubitale) = m.brahial şi m.supinator

38

ÎMPĂRŢIREA FOSEI CUBITALE: Tendonul muşchiului biceps brahial se inseră pe tuberozitatea radiusului şi împarte fosa cubitală în două şanţuri bicipitale: şanţul bicipital medial şi şanţul bicipital lateral. Din tendonul bicipital porneşte aponevroza bicipitală (lacertus fibrosus) ce trece peste elementele şanţului bicipital medial şi se prinde în partea superomedială a fasciei antebraţului.

2.5.1. Şanţul bicipital medial

Delimitare: � lateral : tendonul m.biceps brahial � medial : m.rotund pronator � limita superioară corespunde liniei biepicondiliene � anterior, pe deasupra şanţului bicipital medial, trece aponevroza

bicipitală (lacertus fibrosus) � posterior : m.brahial

Conţinutul şanţului bicipital medial este reprezentat de elemente dispuse fie superficial (suprafascial), fie profund (subfascial): ÎN PLAN PROFUND SE GĂSESC:

• a.brahială şi originile ramurilor sale terminale, arterele

radială şi ulnară; artera ulnară trece inferomedial, pătrunzând profund de m.rotund pronator (în profunzimea acestui muşchi emite a.interosoasă comună) iar artera radială se continuă imediat după origine în şanţul bicipital lateral;

• din a.ulnară pornesc la articulaţia cotului una sau două aa.recurente ulnare - acestea trec către medial, profund de n.median.

• vv.profunde satelite arterelor (vv.radiale, ulnare, brahială)

• n.median - se îndepărtează medial de artera brahială şi va trece printre capetele m.rotund pronator; înainte de a pătrunde în muşchi dă ramuri musculare pentru m.rotund pronator, m.flexor radial al carpului şi m.palmar lung.

39

ÎN PLAN SUPERFICIAL, LA ACEST NIVEL AU TRAIECT: • n.cutanat antebrahial medial (provine din fasciculul medial

al plexului brahial) • vena bazilică (vena superficială medială a antebraţului )

- vena bazilică are originea din reţeaua venoasă dorsală a mâinii, în partea postero-medială a mâinii; proximal la antebraţ urcă posterior faţă de ulnă dar în 1/3 medie a antebraţului trece pe partea ei anterioară, către şanţul bicipital medial. Chiar sub epicondilul medial poate forma una din următoarele două variante anastomotice:

- fie se anastomozează cu vena medie a antebraţului prin vena intermediobazilică – în acest caz venele fosei cubitale „desenează” un „M venos”;

- fie se anastomozează cu vena cefalică prin vena cubitală mediană.

- flebotomia sau puncţia venoasă se realizează cu uşurinţă la nivelul venelor superficiale ale fosei cubitale. Trebuie totuşi atenţie ca acul să nu pătrundă profund de aponevroza bicipitală pentru a evita leziunile arterei brahiale. Un garou va efectua o compresie moderată pentru a permite venodilataţia la acest nivel; dacă garoul este prea strâns va comprima şi artera brahială, caz în care returul venos devine insuficient.

• gg.limfatici cubitali – în raport cu vena bazilică şi ramurile n.cutanat antebrahial medial.

2.5.2. Şanţul bicipital lateral Delimitare:

• medial : tendonul m.biceps brahial • lateral : m.brahioradial • limita superioară corespunde liniei biepicondiliene • posterior : mm.brahial şi supinator, capul radiusului şi

art.humeroradială.

40

Conţinutul şanţului bicipital lateral este reprezentat de elemente

dispuse fie superficial (suprafascial), fie profund (subfascial):

CONŢINUTUL PROFUND AL ŞANŢULUI BICIPITAL LATERAL • a.radială – la partea inferioară a şanţului bicipital lateral, unde ajunge

trecând peste tendonul m.biceps brahial; • n.radial – coboară anterior de art.humeroradială şi se împarte în cele

două ramuri terminale ale sale: • r.superficială – senzitivă, coboară lateral de artera radială; • r.profundă – motorie, pătrunde sub arcada lui Frohse şi străbate,

la nivelul colului radial, un pasaj intramuscular (în m.supinator) numit canalul radial; • înainte de a se termina prin cele două ramuri nervul radial dă

colaterale musculare la m.brahioradial şi la m.lung extensor radial al carpului.

• a.colaterală radială (ramură din a.brahială profundă, însoţeşte în partea superioară a şanţului bicipital lateral nervul radial; se va anastomoza cu a.recurentă radială)

• a.recurentă radială (ramură din a.radială, se anastomozează cu precedenta)

• vene profunde, satelite arterelor de la acest nivel. CONŢINUTUL SUPERFICIAL AL ŞANŢULUI BICIPITAL LATERAL:

� n.cutanat antebrahial lateral (continuarea nervului musculocutan la antebraţ)

� vena cefalică (e vena superficială laterală a membrului superior) - vena cefalică are originea din reţeaua venoasă

dorsală a mâinii, la nivelul tabacherei anatomice. La nivelul şanţului bicipital lateral:

o fie se anastomozează cu vena medie a antebraţului prin vena intermedio-cefalică = în acest caz venele fosei cubitale „desenează” un „M venos”;

o fie se anastomozează cu vena bazilică prin vena cubitală mediană

41

o importanţa practică a venelor superficiale ale fosei cubitale – pentru realizarea flebotomiilor.

42

2.6. Regiunea anterioară a antebraţului

Este regiunea topografică situată anterior de radius + ulna + membrana interosoasă a antebraţului.

Planuri anatomice: � tegument � ţesut subcutanat – conţine vene şi nervi superficiali: a) medial =

v.bazilică şi rr.n.cutanat antebrahial medial b) lateral – v.cefalică şi rr.n.cutanat antebrahial lateral; c) anterior – v.medie (mediană) a antebraţului.

� fascia antebraţului – proximal şi medial primeşte la inserţie aponevroza bicipitală (lacertus fibrosus) prin care m.biceps brahial acţionează ca tensor al fasciei antebrahiale.

� planurile musculare – 4 planuri în alcătuirea cărora sunt 8 muşchi ai lojei anterioare a antebraţului:

o planul muscular superficial cuprinde, dinspre lateral spre medial, 4 muşchi: rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung (poate lipsi la unii indivizi) şi flexor ulnar al carpului; aceşti muşchi sunt muşchi epicondilieni mediali.

� m.rotund pronator este compus din două capete, humeral (epicondilian medial) şi ulnar (coronoidian) printre care trece nervul median;

� m.flexor ulnar al carpului curpinde de asemenea două capete, humeral (epicondilian medial) şi ulnar (olecranian) printre care traversează nervul ulnar.

o al doilea plan muscular este format dintr-un singur muşchi – muşchiul flexor superficial al degetelor; acesta are un cap humeroulnar (epicondilian medial şi coronoidian) şi un cap radial – între cele două capete de origine se găseşte arcada fibroasă a m.flexor superficial al degetelor pe sub care trec: nervul median, a.ulnară, a.interosoasă anterioară şi venele satelite acestor artere.

o al treilea plan muscular cuprinde doi muşchi: lateral – m.flexor lung al policelui şi medial – m.flexor profund al degetelor.

o planul muscular profund – este reprezentat în partea distală a acestei loji de către muşchiul pătrat pronator, întins de la radius la ulna.

43

� INERVAŢIA MM.LOJEI ANTERIOARE A ANTEBRAŢULUI ESTE REALIZATĂ ASTFEL:

� mm.rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung şi flexor superficial al degetelor primesc ramuri musculare ale

nervului median; � m.flexor lung al policelui, ½ laterală a m.flexor profund al

degetelor şi m.pătrat pronator primesc ramuri din n.interosos

anterior (ram motor provenit de asemenea din nervul median) � m.flexor ulnar al carpului şi ½ medială a m.flexor profund al

degetelor primesc rr.musculare din n.ulnar.

44

� deci, dintre cei 8 muşchi, singurul inervat deopotrivă de nn.median şi ulnar este m.flexor profund al degetelor – astfel, paralizia doar a unuia dintre cei doi nervi, nu aboleşte flexia degetelor asupra cărora va acţiona cealaltă porţiune, neafectată, a muşchiului.

45

46

ELEMENTELE VASCULONERVOASE ALE LOJEI ANTERIOARE A ANTEBRAŢULUI

1. pachetul vasculonervos radial, compus de artera radială, două vene radiale satelite arterei şi, pe partea laterală a vaselor, ramura superficială a nervului radial, se găseşte extern de flexorul radial al carpului, satelit m.brahioradial; în partea distală a lojei, ramura superficială a n.radial trece profund de tendonul m.brahioradial, spre tabachera anatomică iar vasele radiale continuă anterior de epifiza distală radială în „Şanţul pulsului”.

2. pachetul vasculonervos ulnar – se constituie în 1/3 medie a antebraţului; până la acest nivel:

• nervul ulnar coboară înapoia epicondilului medial printre capetele m.flexor ulnar al carpului şi apoi devine satelit acestui muşchi, profund de el;

• artera ulnară, însoţită de două vene ulnare satelite, coboară mai întâi profund de m.rotund pronator, apoi pe sub arcada flexorului superficial al degetelor; ajunge între flexorul superficial şi cel profund al degetelor, cu un traiect inferomedial.

• în 1/3 medie sau cea distală a antebraţului, vasele ulnare se alătură pe lartea laterală a n.ulnar, între mm.flexor profund al degetelor şi flexor ulnar al carpului (acesta din urmă devine muşchiul satelit al acestui pachet vasculonervos).

3. pachetul vasculonervos interosos anterior – cuprinde nervul şi vasele respective şi se dispune pe faţa anterioară a membranei interosoase a antebraţului, între flexorul lung al policelui (extern) şi flexorul profund al degetelor (intern).

4. n.median, însoţit uneori de a.comitantă a n.median (din a.interosoasă anterioară) coboară între capetele m.rotund pronator, apoi pe sub arcada flexorului superficial al degetelor şi se continuă între flexorii superficial şi profund ai degetelor; distal la antebraţ, iese de sub marginea laterală a flexorului

47

superficial al degetelor şi se recunoaşte între tendonul m.palmar lung şi cel al m.flexor radial al carpului.

2.6.1. Şanţul pulsului

1. distal la antebraţ, la nivelul lojei anterioare, artera radială poate fi comprimată direct pe planul osos al radiusului pentru a se lua pulsul periferic al acestei artere.

2. şanţul pulsului (şanţul a.radiale) este delimitat astfel: o lateral - tendonul m.brahioradial o medial - tendonul m.flexor radial al carpului o posterior (profund) – faţa anterioară a epifizei distale radiale şi m.pătrat pronator

o anterior (superficial) – fascia antebrahială şi tegumentul.

2.7. Canalul carpian

Canalul sau tunelul carpian este un pasaj anatomic, osteofibros, situat pe faţa anterioară a carpului. Delimitarea: a) posterior – carpul, a cărui concavitate primeşte numele de şanţ carpian; b) anterior – retinaculul flexorilor (fascia antebrahială se condensează în partea anterioară a gâtului mâinii formând retinaculul flexorilor şi apoi se continuă cu fascia palmară profundă); peste retinaculul flexorilor trece tendonul m.palmar lung, continuat de la acest nivel cu aponevroza palmară. Prin canalul carpian trec nervul median şi o serie de tendoane musculare, cuprinse în teci sinoviale:

- tendonul m.flexor lung al policelui învelită de bursa radială

- cele 4 tendoane ale m.flexor superficial al degetelor şi cele 4 tendoane ale m.flexor profund al degetelor, cuprinse în bursa ulnară.

- tecile sinoviale acoperă tendoanele mm.flexori şi ajută alunecarea acestora; ele au structură seroasă, compuse fiind dintr-o foiţă viscerală, una parietală iar între foiţe un spaţiu virtual cu lichid cu rol lubrefiant;

48

- tendonul m.flexor lung al policelui are o teacă digitocarpiană (bursa radială)

- tendoanele flexoare ale degetului mic sunt cuprinse de asemenea într-o teacă digitocarpiană (bursa ulnară) care, la nivelul canalului carpian înveleşte şi tendoanele flexoare ale degetelor II – IV

- celelalte degete au doar teci digitale (vezi schema) - inflamaţia, de natură infecţioasă mai frecvent, a tecilor

sinoviale este tenosinovita

- infecţiile (flegmoanele) tecilor sinoviale ale policelui şi

degetului mic se pot propaga de la o teacă sinovială la alta când acestea comunică la nivelul carpului; astfel se

produce un abces „în potcoavă”

49

- tenosinovita la nivelul canalului carpian determină

apariţia SINDROMULUI DE CANAL CARPIAN: - se produce compresia nervului median urmată de

deficitul mm.tenari şi primilor doi lumbricali şi pierderea sensibilităţii la nivelul degetelor radiale ale mâinii; datorită deficitului muscular mâna schiţează „semnul binecuvântării”.

50

2.8. Tabachera anatomică (fosa radială)

Este regiunea situată postero-lateral la gâtul mâinii şi traversată profund de către artera radială. La acest nivel scafoidul se palpează cu relativă uşurinţă iar pe os se poate comprima artera radială al cărei puls poate fi perceput cu uşurinţă. 1.delimitare: • lateral: tendoanele muşchilor lung abductor al policelui şi scurt

extensor al policelui • medial: tendonul m.lung extensor al policelui • podeaua:

� stiloida radială � oasele scafoid şi trapez, peste care trec tendoanele

muşchilor extensori radiali ai carpului � baza primului metacarpian

2.conţinut: • profund: artera radială – soseşte din şanţul pulsului trecând

profund de tendoanele mm.lung abductor şi scurt extensor ai policelui şi trece în primul spaţiu interosos, unde perforează primul m.interosos dorsal, trecând în regiunea palmară. Din a.radială la acest nivel porneşte ramura carpiană dorsală şi, uneori, prima arteră metacarpiană dorsală. Artera radială este însoţită de două vene radiale subţiri.

• superficial: • ramura superficială a nervului radial trimite la acest nivel

nn.cutanaţi dorsali ai mâinii; • din reţeaua venoasă dorsală a mâinii are origine

v.cefalică.

1.m.lung abductor al policelui; 2.ramura superficială a n.radial, cu traiect su-perficial la nivelul tabacherei anatomice unde dă nn.digitali dorsali; 3.m.scurt ex-tensor al policelui; 4.r.carpiană dorsală a a.radiale; 5.vv.radiale; 6.a.radială; 7.m.lung extensor al policelui; 8.m.scurt extensor radial al carpului; 9.m.lung ex-tensor radial al carpului; 10.v.cefalică are origine din reţeaua venoasă dorsală a mâinii; 11.nn.digitali dorsali laterali provin din ramura superficială a n.radial; 12.primul m.interosos dorsal pe care artera radială îl străbate trecând apoi în planul

51

retrotendinos al lojei palmare mijlocii unde va forma arcada arterială palmară profundă.

Fig. 1 – Disecţia tabacherei anatomice

52

2.9. Note, comentarii privind topografia membrului

superior

53

54

55

3. Vasele de sânge ale membrului superior

3.1. Artera axilară

ORIGINE continuă artera subclavie de la nivelul marginii externe a coastei I

LIMITA PROXIMALĂ

marginea externă a coastei I

LIMITA DISTALĂ

marginea inferioară a m.pectoral mare

TRAIECT

- traiect = în axilă (reprezintă axul arterial al axilei);

- intersectează pe faţa profundă m.pectoral mic şi, faţă de acest muşchi, îi definim 3 porţiuni: o suprapectorală o retropectorală o infrapectorală

RAMURI COLATERALE

1. r.anterioară >> a.toracoacromială 2. rr.mediale

a. a.toracică supremă b. a.toracică laterală

3. rr.laterale a. a.circumflexă humerală anterioară b. a.circumflexă humerală posterioară

4. r.posterioară >> a.subscapulară RAMURA

TERMINALĂ denumire improprie de „terminală”; artera axilară se continuă la braţ cu numele de arteră brahială

RAPORTURILE ARTEREI AXILARE 1. raporturi cu pereţii axilei:

a. anterior: mm.pectorali, m.subclavicular b. posterior: mm.subscapular, latissimus dorsi, rotund mare

56

c. lateral: art.umărului, humerusul, m.biceps brahial, m.coracobrahial (acesta este muşchiul satelit al arterei axilare)

d. medial: peretele toracic, m.dinţat anterior 2. raport cu vena axilară = vena axilară se găseşte medial de

artera axilară 3. raporturi cu plexul brahial:

a. lateral de arteră se găseşte fasciculul lateral al plexului brahial din care pleacă n.musculocutan

b. medial de porţiunea infrapectorală este fasciculul medial al plexului brahial ce trimite nn.cutanaţi mediali ai braţului şi antebraţului şi n.ulnar

c. posterior – fasciculul posterior al plexului brahial din care pleacă nn.subscapulari şi toracodorsal şi rr.terminale (nn.axilar şi radial)

d. n.median se formează din 2 rădăcini, antero-lateral de cea de-a 3-a porţiune a a.axilare

4. raporturi cu limfonodulii axilari

Ramuri colaterale

A.TORACICĂ SUPREMĂ

•ram din porţiunea prepectorală, satelit marginii superioare a m.pectoral mic; vascularizează peretele toracic

A.TORACOACROMIALĂ

•pleacă din porţiunea prepectorală, la marginea superioară a m.pectoral mic; perforează fascia clavipectorală, în trigonul deltopectoral

•trimite 4 ramuri: a) r.acromială = trece peste procesul coracoid si apoi profund de m.deltoid, spre acromion

b) r.deltoidiană = coboară în şanţul deltopectoral, în raport cu v.cefalică; vascularizează muşchii ce delimitează acest şanţ

c) r.claviculară = vascularizează m.subclavicular şi art. sternoclaviculară d) r.pectorală = trece între mm. pectorali şi îi vascularizează; pot fi mai multe ramuri pectorale care formează mănunchiuri vasculonervoase cu nervii pectorali.

57

A.TORACICĂ LATERALĂ

•pleacă din porţiunea retropectorală, la marginea inferioară a m.pectoral mic; trece pe m.dinţat anterior; are posterior nervul toracic lung

•vascularizează mm.pectorali, dinţat anterior şi glanda mamară.

A.SUBSCAPULARĂ

•pleacă din porţiunea lateropectorală, satelită marginii inferioare a m.subscapular. Trimite 2 ramuri:

•a.circumflexa scapulei: •trece prin spaţiul birondo-tricipital în fosa infraspinoasă şi participă la formarea reţelei arteriale periscapulare

•a.toracodorsală: continuă direcţia arterei subscapulare trecând între mm. dinţat anterior şi dorsal mare; are medial n.toracodorsal. Vascularizează muşchii din peretele posterior al axilei

58

A.CIRCUMFLEXĂ HUMERALĂ ANTERIOARĂ

•pleacă din porţiunea infrapectorală; trece anterior de colul chirurgical al humerusului şi vascularizează regiunea umărului

A.CIRCUMFLEXĂ HUMERALĂ POSTERIOARĂ

•pleacă din porţunea infrapectorală; trece prin spaţiul humero-birondo-tricipital, cu nervul axilar şi apoi urcă posterior de colul anatomic al humerusului. Vascularizează regiunea umărului.

3.2. Artera brahială

LIMITE

LIMITA PROXIMALĂ >> continuă artera axilară de la nivelul marginii inferioare a m.pectoral mare LIMITA DISTALĂ >> se termină la aproximativ 1 cm.distal de articulaţia cotului, în dreptul colului

radial, prin 2 ramuri terminale: artera radială şi artera ulnară

TRAIECT

•proximal se găseşte medial faţă de humerus dar, în mare parte datorită înclinării acestuia, distal trece anterior faţă de el ; •în loja anterioară a braţului, este superficială pe aproape tot parcursul, satelită marginii mediale a m.biceps brahial; •în fosa cubitală – aparţine şanţul bicipital medial (în plan profund)

RAPORTURI

•la braţ: � este medial de m.biceps brahial şI încrucişează

profund mm.coracobrahial şi brahial � alcătuieşte mănunchiul vasculonervos brahial

împreună cu vv.brahiale şi n.median (în 1/3 mijlocie a braţului acesta o încrucişează pe dinainte, dinspre lateral spre medial); proximal la braţ nn.ulnar şi cutanat antebrahial medial coboară medial de mănunchiul vasculonervos

•în şanţul bicipital medial e acoperită de aponevroza bicipitală ; se află aşezată pe m.brahial şi are medial n.median din care pleacă rr.musculare.

59

RAMURI

1. ramuri colaterale: � artera brahială profundă � artera nutritivă a humerusului � ramuri musculare (pt. muşchii lojei anterioare

a braţului:BB, CB, B) � artera colaterală ulnară superioară � artera colaterală ulnară inferioară

2. ramuri terminale: � artera radială � artera ulnară

ARTERA BRAHIALA PROFUNDA � se desprinde din porţiunea iniţială a arterei brahiale � însoţeşte nervul radial trecând prin spaţiul humero-rondo-tricipital şi

apoi în loja posterioară a braţului, în şanţul n.radial � trimite o serie de ramuri:

o a.nutritivă a humerusului o r.deltoidiană o rr.musculare pt.mm.lojei posterioare a braţului (a.brahială

profundă este pediculul arterial al lojei posterioare a braţului) o a.colaterală medie: coboară în reţeaua arterială de la nivelul

ar-ticulaţiei cotului o a.colaterală radială: trece cu n.radial în şanţul bicipital

medial al fosei cubitale; participă la rete articularis cubiti

A.COLATERALĂ ULNARĂ SUPERIOARĂ

� e ram fie din a.brahială (frecvent în 1/3 superioară a braţului) fie din a.brahială profundă (din porţiunea proximală a ei), fie în trunchi colateral ulnar comun cu a.colaterală ulnară inferioară

� se alătură nervului ulnar împreună cu care: � perforează septul intermuscular medial � trece în şanţul n.ulnar de pe faţa posterioară a epicondilului

medial şi participă la alcătuirea reţelei arteriale a cotului

A.COLATERALĂ ULNARĂ INFERIOARĂ (a.supratrohleară)

� pleacă din a.brahială la aproximativ 5 cm. superior de articulaţia cotului

� trece medial aşezată pe m.brahial şi trimite două ramuri pentru rete articularis cubiti

60

3.3. Artera radială

Artera radială e ramura terminală laterală a arterei brahiale.

LIMITE � începe în dreptul colului radial, la 1-2 cm. distal de articulaţia cotului � se termină în planul retrotendinos al lojei palmare mijlocii, participând la

alcătuirea arcadei arteriale palmare profunde

TRAIECT RAPORTURI origine medial de tendonul m.biceps brahial, în şanţul

bicipital medial

- la origine este posterior de aponevroza bicipitală şi are medial n.median

trece peste tendonul bicipital în şanţul bicipital lateral

- e dispusă între tendonul bicipital şi m.brahioradial; lateral are ramura superficială a n.radial

coboară peste m.rotund pronator în loja anterioară a

antebraţului

formează pachetul vasculonervos radial: o împreună cu 2 vv.radiale o cu r.superficială a n.radial dispusă lateral

de a.radială o pachetul vasculonervos radial este satelit

pe partea medială a m.brahioradial

distal la antebraţ e cuprinsă în şanţul pulsului

- între tendonul m.brahioradial (pe partea laterală) şi cel al m.flexor radial al carpului (pe partea ei medială)

- acoperită de piele şi fascie, are profund osul radius pe care poate fi comprimată pentru determinarea pulsului periferic „la radială”

pătrunde pe sub tendoanele mm.lung abductor şi scurt

extensor al policelui în tabachera anatomică

- traiect profund în tabachera anatomică, aşezată pe oasele scafoid şi trapez

traversează primul spaţiu

interosos al mâinii - trece între capetele primului m.interosos dorsal

se termină în planul retro-

tendinos al lojei palmare

mijlocii

� între tendoanele m.flexor profund al degetelor şi metacarpiene

� porţiunea ei terminală ia parte la formarea arcadei arteriale palmare profunde

61

RAMURILE A.RADIALE

în şanţul bicipital lateral

a.recurentă radială – vascularizează m.brahioradial, m.rotund pronator, m.lung extensor radial al carpului şi articulaţia cotului; se poate anastomoza cu a.colaterală radială

în loja musculară

anterioară a antebraţului

rr.musculare – pentru mm.lojei anterioare a antebraţului

r.palmară superficială – trece prin sau peste mm.tenari şi ajunge pretendinos la palmă unde se anastomozează cu porţiunea terminală a a.ulnare formând împreună arcada arterială palmară superficială; din această arcadă pleacă aa.digitale palmare

în şanţul pulsului

r.carpiană palmară – ia parte la formarea reţelei carpiene palmare (pe faţa anterioară a carpului, profund de tendoanele mm.flexori)

în tabachera anatomică

r.carpiană dorsală – ia parte la formarea reţelei carpiene dorsale; din această reţea pleacă aa.metacarpiene dorsale (prima a.metacarpiană dorsală poate pleca direct din a.radială)

în primul spaţiu interosos al

mâinii

a.principală a policelui – aceasta trimite 2 aa.digitale palmare la police şi una la index, ultima find numită a.radială a indexului

în planul retrotendinos al

lojei palmare mijlocii

porţiunea terminală a a.radiale se anastomozează cu r.palmară profundă a a.ulnare şi formează arcada arterială palmară profundă, între tendoanele m.flexor profund al degetelor şi metacarpiene. Din această reţea pleacă:

- aa.metacarpiene palmare – 3 aa.în ultimele 3 spaţii interosoase, se anastomozează cu aa.digitale palmare

- rr.perforante – trec prin spaţiile interosoase şi se anastomozează cu aa.metacarpiene dorsale

- rr.recurente – pentru reţeaua carpiană palmară

62

3.4. Artera ulnară

Este ramura terminală medială a arterei brahiale. Originea – în fosa cubitală. LIMITE • începe în dreptul colului radial, la aproximativ 1 cm. distal de articulaţia cotului

•lateral de osul pisiform (în loja lui Guyon) se continuă cu porţiunea sa terminală care formează în planul pretendinos al lojei palmare mijlocii arcada arterială palmară superficială (singură sau prin anastomoza cu r.palmară superficială a arterei radiale).

TRAIECT RAPORTURI la origine se găseşte în şanţul bicipital medial

medial de tendonul m.biceps brahial şi de tuberozitatea radială

în 1/3 proximală din loja anterioară a

antebraţului

- trece profund de m.rotund pronator, cu direcţie infero-medială

- trece pe sub arcada fibroasă dintre capetele de origine ale m.flexor superficial al degetelor >> aici peste a.ulnară trece n.median

- coboară printre mm.flexori, superficial şi profund, ai degetelor

în 1/3 mijlocie – loja

anterioară a

antebraţului

se alătură pe partea laterală a: � n.ulnar � m.flexor ulnar al carpului

în 1/3 distală – loja

anterioară a

antebraţului

compune pachetul vasculonervos ulnar, cu 2 vv.ulnare şi n.ulnar pe partea medială a vaselor ulnare. Acest pachet vasculonervos e satelit muşchiului flexor ulnar al carpului.

la gâtul mâinii pachetul vasculonervos ulnar se găseşte lateral de osul pisiform, în loja lui Guyon (canalul ulnar).

la palmă

porţiunea terminală a a.ulnare trece în planul

pretendinos unde formează arcada arterială palmară superficială, singură sau prin anastomoză cu r.palmară superficială a a.radiale.

63

RAMURILE A.ULNARE

în şanţul bicipital medial

- a.recurentă ulnară – situată profund de n.median, trimite 2 ramuri la articulaţia cotului: un ram anterior anastomozat cu a.colaterală ulnară inferioară şi un ram posterior anastomozat cu a.colaterală ulnară superioară.

64

profund de m.rotund

pronator, în loja anterioară a antebraţului

- a.interosoasă comună – coboară şi se bifurcă: o a.interosoasă posterioară – trimite a.recurentă

interosoasă la reţeaua cotului şi apoi coboară pe faţa posterioară a membranei interosoase spre reţeaua carpiană dorsală. Vascularizează mm.lojei posterioare a antebraţului (este pediculul arterial al acestei loji musculare).

o a.interosoasă anterioară – coboară pe faţa anterioară a membranei interosoase, medial de n.interosos anterior, între mm.flexor lung al policelui şi flexor profund al degetelor; vascularizează muşchii şi se termină cu un ram la reţeaua carpiană palmară şi unul la cea dorsală. o la origine poate trimite a.comitantă a nervului

median, satelită acestui nerv

în loja anterioară a antebraţului

> rr.musculare

în 1/3 distală – loja anterioară a

antebraţului > r.carpiană dorsală – la reţeaua carpiană dorsală

la gâtul mâinii > r.carpiană palmară – la reţeaua carpiană palmară

la palmă

1. r.palmară profundă – străbate loja hipotenară spre planul retrotendinos al lojei palmare mijlocii unde se anastomozează cu a.radială formând arcada arterială palmară profundă

2. porţiunea terminală a a.ulnare trece în planul pretendinos unde formează arcada arterială palmară superficială, singură sau prin anastomoză cu r.palmară superficială a a.radiale. o din arcada arterială palmară superficială

pornesc aa.digitale palmare, în ultimele 3

spaţii interosoase ale mâinii; aa. digitale

palmare comune se bifurcă în aa.digitale

palmare proprii ce vascularizează degetele

corespunzătoare

65

Fig. 2 – Disecţia arcadei palmare superficiale.

MUŞCHII INTRINSECI AI MÂINII se sistematizează: 1. Mm.tenari – eminenţa tenară cuprinde muşchi cu acţiune asupra policelui (mm.intrinseci

ai policelui); acţiunile acestora sunt descrise în denumirea lor: m.scurt abductor al policelui (8), m.scurt flexor al policelui (10), m.opozant al policelui (dispus profund de scurtul abductor al policelui) şi m.adductor al policelui (11) compus dintr-un cap oblic aşezat proximal de un al doilea cap, transvers.

66

2. La nivelul eminenţei hipotenare, în planul subcutanat, se găseşte m.palmar scurt, întins între aponevroza palmară şi pielea eminenţei hipotenare; în disecţie acesta a fost îndepărtat parţial dar se poate repera urmărind ramul său nervos (n.m.palmar scurt – 20) provenit din r.superficială a n.ulnar (19).

3. Mm.hipotenari – corespund eminenţei hipotenare şi sunt muşchi intrinseci ai degetului mic: m.scurt flexor al degetului mic (21), m.opozant al degetului mic (23), m.abductor al degetului mic (25).

4. Mm.interosoşi dorsali şi palmari – la nivelul spaţiilor interosoase ale mâinii. 5. Mm.lumbricali – au originea în palmă de la nivelul tendoanelor m.flexor profound al

degetelor (deci sunt 4 mm.lumbricali) iar inserţia prin intermediul unor aponevroze extensoare pe falangele distale ale degetelor 2 – 5. Primul m.lumbrical lateral (27) ca şi cel de-al doilea sunt inervaţi de nervul median. Cei doi mm.lumbricali mediali sunt inervaţi de r.profundă a n.ulnar (18). Nervul median (3) şi tendoanele extrinseci ale flexorilor degetelor traversează canalul

carpian, profund de retinaculul flexorilor (6) care este secţionat în imagine. Nervul median, proximal de intrarea în canalul carpian, se găseşte relativ superficial la gâtul mâinii, medial de tendonul m.flexor radial al carpului (1) – la acest nivel, datorită dispoziţiei superficiale, poate fi lezat în traumatisme locale. În canalul carpian nervul median vine în raport, profund, cu tendoanele flexorilor extrinseci ai degetelor (flexor lung al policelui – 4 -, flexor superficial al degetelor – 5 – şi flexor profund al degetelor, profund de precedentul). Tendoanele din canalul carpian sunt cuprinse în teci sinoviale, de aceea tenosinovita poate determina apariţia sindromului de canal carpian (vezi pag.33). De asemenea, destul de frecvent, luxaţiile de os lunat pot determina sindrom de canal carpian (osul lunat aparţine peretelui profund al canalului carpian). Tendoanele flexorilor extrinseci ai degetelor trec în loja palmară mijlocie unde, în planul pretendinos, se găseşte arcada arterială palmară superficială (24), împreună cu nn.digitali palmari; nn.digitali palmari corespund spaţiilor interosoase şi provin din n.median (3) şi din r.superficială a n.ulnar (19) (9 – al doilea şi al treilea n.digital palmar comun proveniţi din n.median). Nn. digitali palmari comuni trimit la rândul lor nn.digitali palmari proprii. Artera ulnară (15) ajunge, având pe partea sa medială n.ulnar (16), lateral de osul pisiform (pe acest os carpian se inseră tendonul m.flexor ulnar al carpului – 14 -); aici elementele traversează un pasaj osteofibros numit canalul ulnar (Guyon) şi se continuă în regiunea palmară. Porţiunea terminală a arterei ulnare trece în planul pretendinos al lojei palmare mijlocii unde formează arcada arterială palmară superficială (24); la extremitatea laterală această arcadă arterială poate primi r.palmară superficială (7) plecată din artera radială (2) în şanţul pulsului. Din arcada palmară superficială pornesc aa.digitale palmare (26) cu traiect la nivelul spaţiilor interosoase. Din artera radială se desprinde la nivelul primului spaţiu interosos artera principală a policelui (12); aceasta se poate anastomoza cu arcada palmară superficială, poate da aa.digitale ale policelui (dacă acestea nu pleacă din arcada palmară superficială) şi trimite artera radială a indexului (13). La nivelul canalului ulnar, nervul ulnar (16) trimite un ram palmar (17) la pielea eminenţei hipotenare şi apoi se termină printr-un ram profund (18) care va trece în planul retrotendinos al lojei palmare mijlocii (acest ram al n.ulnar este un ram motor, destinat mm.hipotenari, celor doi muşchi lumbricali mediali şi mm.interosoşi, palmari şi dorsali ai mâinii) şi un ram superficial (19). Ramul superficial al n.ulnar este mixt – el dă un filet la m.palmar scurt (20) şi apoi dă nn.digitali palmari prin care inervează pe faţa palmară cele 1½ degete mediale. Anastomoza Cannieu – Riche (22) este anastomoza la palmă a nn.median şi ulnar.

67

3.5. Vascularizaţia arterială a mâinii

reteaua (arcada) carpiană palmară

situaţie surse arteriale ramuri, teritoriu

• pe faţa anterioară a carpului, profund de tendoanele mm. flexori ai degetelor.

• r.carpiană palmară a arterei radiale

• r.carpiană palmară a arterei ulnare

• un ram din a.interosoasă anterioară

• rr.recurente din arcada arterială palmară profundă

• vascularizează articulaţiile gâtului mâinii şi pe cele ale carpului.

reteaua carpiană dorsală situaţie surse arteriale ramuri, teritoriu

• pe faţa posterioară a carpului, profund de tendoanele mm. ex-tensori ai degetelor.

• r.carpiană dorsală a a.radiale

• r.carpiană dorsală a a.ulnare

• aa.interosoase anterioară şi posterioară

• trimite aa.metacarpiene dorsale care se bifurcă în aa.digitale dorsale

• se anastomozează cu arcada arterială palmară profundă şi cu aa.digitale palmare

arcada arterială palmară superficială situaţie surse arteriale ramuri, teritoriu

• în planul pretendinos, la nivelul lojei palmare mijlocii, superficial de nervii digitali palmari proveniti din n.median; ramura superficială a n.ulnar se găseste infero-medial de arcadă

• porţiunea terminală a a.ulnare

• r.palmară superficială a a.radiale

• trei artere digitale palmare comune (în ultimele 3 spaţii interosoase); fiecare se împarte în câte o pereche de aa.digitale palmare proprii

68

arcada arterială palmară profundă situaţie surse arteriale ramuri, teritoriu

• în planul retrotendinos, la nivelul lojei palmare mijlocii, aşezată pe extremităţile proximale ale metacarpienelor

• porţiunea terminală a a.radiale

• r.palmară profundă a a.ulnare

• trei aa.metacarpiene pal-mare cu traiect în spa-ţiile interosoase; se u-nesc cu aa. digitale pal-mare;

• rr.perforante = anasto-mozate cu aa. metacar-piene dorsale

• rr.recurente la reţeaua carpiană palmară

3.6. Venele membrului superior

La nivelul membrului superior sunt 2 reţele venoase: superficială şi profundă; acestea se anastomozează între ele la diferite nivele. VENELE PROFUNDE ALE MEMBRULUI SUPERIOR •câte 2 vene profunde satelite arterelor omonime (radială, ulnară, brahială)

•vv.radiale si ulnare continuă arcurile venoase palmare superficial si profund

•vv.brahiale drenează în vena axilară (v.axilară este unică) VENELE SUPERFICIALE ALE MEMBRULUI SUPERIOR a/ unice, subcutanate, reprezintă principalul sistem de drenaj venos al membrului superior b/ la mână:

•venele digitale dorsale drenează în venele metacarpiene dorsale

•acestea din urmă formează reţeaua venoasă dorsală a mâinii •arcadele venoase palmare sunt conectate cu sistemul venos dorsal al mâinii prin vene intercapitale care traversează spaţiile interosoase

•părţile laterală si medială ale reţelei venoase dorsale a mâinii drenează în venele cefalică şi, respectiv, bazilică

69

3.6.1. Vena cefalică

Vena cefalică este vena superficială laterală a membrului superior:

•are origine din reţeaua dorsală a mâinii, la nivelul tabacherei anatomice

•se continuă în regiunea antero-laterală a antebraţului >>> dispusă suprafascial, în raport cu ramurile n.cutanat antebrahial lateral, având profund m.brahioradial

•trece la nivelul şanţului bicipital lateral: o în raport cu n.cutanat antebrahial lateral o suprafascial, având raport profund, prin intermediul fasciei, cu

m.brahioradial •urcă în partea laterală a braţului:

o suprafascial, având raport profund cu m.biceps brahial •trece în şanţul deltopectoral apoi perforează fascia clavipectorală în triunghiul deltopectoral (triunghiul dintre claviculă, m.deltoid şi m.pectoral mare)

•se varsă în vena axilară Anterior de articulaţia cotului se formează anastomoze între

vv.superficiale ale membrului superior:

� fie v.cefalică se anastomozează cu v.bazilică prin vena mediocubitală � fie v.cefalică se anastomozează cu v.medie a antebraţului prin

v.mediocefalică

3.6.2. Vena bazilică

Vena bazilică este vena superficială medială a membrului superior: � se formează din porţiunea medială a reţelei venoase dorsale a mâinii � urcă suprafascial în partea medială a antebraţului, în raport cu rr.n.cutanat antebrahial medial � traiect superficial la nivelul şanţului bicipital medial în raport cu n.cutanat antebrahial medial şi cu gg.limfatici cubitali � în treimea mijlocie a braţului perforează fascia brahială şi: fie se varsă într-o venă brahială, fie ea însăşi devine una din cele 2 vene brahiale.

70

� la plica cotului se anastomozează: o fie cu vena cefalică prin vena mediocubitală o fie cu v.medie a antebraţului prin v.mediobazilică

VENA MEDIE A ANTEBRAŢULUI Frecvent, în regiunea anterioară a antebraţului se formează v.medie a

antebraţului, plasată între v.cefalică (lateral) si v.bazilică ( medial): •în apropierea cotului se anastomozează cu venele cefalică si bazilică prin vena mediocefalică şi, respectiv, vena mediobazilică

3.7. Limfaticele membrului superior

Limfa membrului superior drenează prin două reţele limfatice: superficială şi profundă, anastomozate între ele şi prezentând ganglioni limfatici pe traiectul lor.

Gg.limfatici axilari cubitali (NA): • limfoganglioni localizaţi în raport cu v.bazilică şi n.cutanat antebrahial medial, deasupra plicii cotului, la nivelul şanţului bicipital medial;

• drenează limfa din părţile mediale ale mâinii şi antebraţului

Gg.limfatici brahiali axilari se găsesc la nivelul şantului şi triunghiului deltopectoral, în raport cu vena cefalică; aceştia drenează limfa spre ganglionii axilari.

GANGLIONII LIMFATICI AXILARI 1. 20-30 limfoganglioni interconectaţi, la nivelul axilei, prin plexul limfatic

axilar. Topografia acestora precum şi teritoriul pe care îl drenează au importanţă în cursul diagnosticului şî tratamentului metastazelor ganglionare din cancerul de sân.

2. clasificaţi în 2 grupuri: superficiali şi profunzi: • ganglionii limfatici axilari superficiali drenează în gg.axilari profunzi şi sunt:

gg.pectorali (grup medial)

• la nivelul marginii inferioare a m.pectoral mare, în raport cu vasele toracice laterale • drenează limfa de la glanda mamară şi de la nivelul peretelui anterolateral toraco-abdominal supraombilical6

6sunt şi gg.interpectorali aşezaţi între mm.pectorali; drenează limfa de la glanda mamară în grupul apical al gg.axilari.

Majoritatea limfaticelor membrului superior drenează în grupurile ganglionare limfatice ale axilei.

71

gg.laterali (grup lateral)

• în raport cu vena axilară • drenează limfa membrului superior

gg.subscapulari (grup posterior)

• la nivelul peretelui posterior al axilei, în raport cu vasele subscapulare

• drenează limfa de la nivelul peretelui posterior al trunchiului, umărului şi cefei

• ganglionii limfatici axilari profunzi: • gg.centrali - profund de m.pectoral mic • gg.apicali - posterior de claviculă, în vârful axilei

Ganglionii axilari profunzi primesc aferenţe de la celelalte grupuri şi

drenează în trunchiul limfatic subclavicular; acesta din urmă drenează, în dreapta, în ductul limfatic drept şi, în stânga, în canalul toracic.

72

4. Nervii membrului superior

4.1. Plexul brahial

4.1.1. Formarea plexului brahial

Plexul brahial este o reţea nervoasă ce inervează membrul superior şi,

parţial, centura scapulară. Se formează din ramurile ventrale ale

nervilor spinali C5 - T1; acestea se numesc rădăcinile plexului brahial

73

(conţin fibre motorii, senzitive si simpatice postganglionare). Are 2

părţi:

a/ partea supraclaviculară >> situată la gât, e reprezentată de: •r ă d ă c i n i l e p l e x u l u i b r a h i a l ; •t r u n c h i u r i l e p l e x u l u i b r a h i a l : rezultă din unirea rădăcinilor, astfel:

•trunchiul superior din rădăcinile C5 şi C6 •trunchiul mijlociu din rădăcina C7 •trunchiul inferior din rădăcinile C8 şi T1

b/ partea infraclaviculară: • în axilă, este reprezentată de către f a s c i c u l e l e p l e x u l u i

b r a h i a l FORMAREA FASCICULELOR PLEXULUI BRAHIAL : •în vârful axilei (posterior de claviculă) fiecare trunchi al plexului brahial trimite câte două ramuri : ventrală şi dorsală ; aceste ramuri formează fasciculele plexului brahial astfel :

⇒ rr.ventrale ale trunchiurilor superior şi mijlociu >>>

fasciculul lateral

⇒ r.ventrală a trunchiului inferior >>> fasciculul medial

⇒ rr.dorsale ale celor 3 trunchiuri >>> fasciculul posterior

CLASIFICAREA RAMURILOR PLEXULUI BRAHIAL

ramuri colaterale ramuri

terminale

din rădăcinile plexului

• rr.la mm.scaleni (C5-

8) • r.pt.m.lung al gâtului • r.comunicantă cu n.frenic (C5)

• n.toracic lung (C5-7) • n.dorsal al scapulei (C5)

RAMURI DIN PARTEA

SUPRACLA-VICULARA

din trunchiul superior

• n.suprascapular • n.subclavicular

74

ramuri

colaterale ramuri terminale

RAMURI DIN PARTEA

INFRACLA-VICULARA

din fasci-culele

plexului brahial

• din fasciculul lateral: n.pectoral lateral.

• din fasciculul medial: n.pectoral medial.

• din fasciculul posterior: • nn.subscapulari superior si inferior

• n.toracodorsal

• din fasciculul lateral: • n.musculocutan (MSC) • rădăcina laterală a n. median (MED)

• din fasciculul medial: • n.cutanat brahial medial (CBM)

• n.cutanat antebrahial medial (CAM)

• n.ulnar (UL) • rădăcina medială a n. median (MED)

• din fasciculul posterior: • n.axilar (AX) • n.radial (RAD)

4.1.2. Ramurile colaterale ale plexului brahial

N.DORSAL AL SCAPULEI (DS) m.ridicător al scapulei

m.romboid mic m.romboid mare

N.TORACIC LUNG (AL LUI CHARLES BELL) (TL) m.dinţat anterior

N.SUBCLAVICULAR (SCL) m.subclavicular

N.SUPRASCAPULAR (SSC) m.supraspinos m.infraspinos

N.PECTORAL LATERAL (PL) m.pectoral mare m.pectoral mic

N.PECTORAL MEDIAL (PM) m.pectoral mare m.pectoral mic

NN.SUBSCAPULARI SUPERIOR ŞI INFERIOR (SBSC-SUP, SBSC-INF)

m.subscapular m.rotund mare

N.TORACODORSAL (TD) m.latissimus dorsi

• nn.pectorali schimbă fibre pe dinaintea arterei axilare, inferior de a.toracoacromială, formând astfel ansa pectoralilor. Această ansă nervoasă se află anterior de artera axilară, imediat distal de originea arterei toracoacromiale.

75

4.1.3. Ramurile terminale ale plexului brahial

4.1.3.1. Nervul axilar

DEFINIŢIE - nerv mixt, ram terminal al plexului brahial, distribuit motor şi senzitiv la umăr

ORIGINE - origine în axilă, postero-lateral de artera axilară din fasciculul posterior al plexului brahial

TRAIECT

o originea şi prima porţiune – în axilă o traversează spaţiul humero-birondo-tricipital,

inferior de art.umărului o traiect profund de m.deltoid, unde se ramifică

RAPORTURI

� în axilă se găseşte aşezat pe m.subscapular, lateral de n.radial şi postero-lateral de artera axilară;

� traversează pătratul lui Velpeau (spaţiul humero-birondo-tricipital), însoţit de vasele circumflexe humerale posterioare; vine în raport cu mm.ce delimitează acest spaţiu (mm.rotunzi, m.triceps brahial) şi cu humerusul. Raportul superior cu art.umărului justifică posibilitatea de a fi lezat în luxaţii ale umărului.

RAMURI

Trimite un filet senzitiv la articulaţia umărului. În spaţiul humero-birondo-tricipital nervul axilar se divide într-un ram anterior şi unul posterior. Ramura anterioară >>> mixtă, înconjură colul chirurgical al humerusului, profund de m.deltoid pe care îl inervează. Raportul cu colul chirurgical humeral explică leziunile acestui nerv în fracturile humerale. Ramura posterioară >>> inervează m.rotund mic şi fasciculul posterior al m.deltoid; apoi se continuă cu nervul cutanat brahial lateral superior (ram terminal) ce ocoleşte marginea posterioară a deltoidului şi inervează tegumentul posterior al regiunii deltoidiene.

TERITORIU

1.teritoriu motor – mm.rotund mic şi deltoid, inervaţi prin rr.musculare 2.teritoriu senzitiv – articulaţia umărului (prin filetul articular) şi tegumentul posterior al umărului (prin n.cutanat brahial lateral superior)

76

4.1.3.2. Nervul musculocutan

Este ramură terminală mixtă din fasciculul lateral al plexului brahial; s.n.nervul perforant al coracobrahialului (Casserius).

TRAIECT, RAPORTURI: 1. la origine este în axilă, lateral de artera axilară; se îndreaptă

infero-lateral şi perforează muşchiul coracobrahial; 2. în loja anterioară a braţului este plasat între cele două planuri

musculare ale acestei loji: planul superficial >> muşchiul biceps brahial şi planul profund >> muşchii coracobrahial şi brahial

3. în partea infero-laterală a braţului iese dintre mm.biceps brahial şi brahial şi devine superficial în şanţul bicipital lateral al fosei cubitale, cu numele de nerv cutanat antebrahial lateral, având raport cu vena cefalică.

RAMURI:: 1. ramuri musculare = motorii = pentru muşchii lojei

anterioare a braţului >> m.biceps brahial, m. coracobrahial şi m.brahial

2. ramuri articulare = senzitive, pentru articulaţia cotului; 3. ramura terminală:

� se numeşte nerv cutanat antebrahial lateral � coboară subcutanat în partea laterală a antebraţului, în

raport cu vena cefalică; � inervează tegumentul antero-lateral al antebraţului

4.1.3.3. Nervul cutanat brahial medial

Este ramură terminală senzitivă din fasciculul medial al plexului

brahial.

TRAIECT, RAPORTURI: � cea mai subţire ramură a plexului brahial; � originea nervului este în axilă, medial şi posterior de a.axilară; � de la origine se îndreaptă medial si inferior, încrucişând anterior sau

posterior v.axilară; medial de vena axilară se anastomozează cu nn.intercostobrahiali (aceştia provin din rr. perforante laterale ale nn.intercostali T1-T3);

77

� devine superficial perforând fascia brahială, în 1/3 superioară a braţului.

RAMURI: trimite ramuri superficale care inervează tegumentul de la baza axilei si tegumentul feţei mediale a braţului.

4.1.3.4. Nervul cutanat antebrahial medial

Nerv senzitiv, este ramură terminală din fasciculul medial al plexului

brahial (C8 - T1).

TRAIECT, RAPORTURI: a/ originea în axilă; aici se găseşte medial de a.axilară;

78

b/ coboară în loja anterioară a braţului: •se află medial de elementele mănunchiului vasculonervos brahial; •în treimea distală a braţului străbate fascia brahială prin hiatusul venei bazilice şi devine subcutanat, terimiţând două ramuri terminale.

RAMURI: 1. ramura anterioară >> încrucişează vena mediobazilică si coboară în

partea medială a antebraţului, până la nivelul gâtului mâinii; inervează tegumentul feţei antero-mediale a antebraţului;

2. ramura ulnară >> trece pe partea medială a v.bazilice; la antebraţ coboară pe partea postero-medială, până la nivelul gâtului mâinii; inervează pielea în 2/3 proximale ale feţei postero-mediale a antebraţului.

4.1.3.5. Nervul median

DEFINIŢIE - nerv mixt al membrului superior, ram terminal al plexului brahial, distribuit motor la antebraţ şi deopotrivă senzitiv şi motor la mână

ORIGINE

- origine în axilă, anterolateral de artera axilară - are 2 rădăcini de origine: laterală şi medială ce sunt porţiunile terminale ale fasciculelor lateral şi medial ale plexului brahial

TRAIECT

1.1.1.1. la origine şi în prima porţiune se găseşte în axilă 2.2.2.2. coboară la braţ – în loja anterioară – în canalul

brahial – satelit marginii mediale a m.biceps brahial

3.3.3.3. trece prin şanţul bicipital medial al fosei cubitale 4.4.4.4. la antebraţ coboară în loja anterioară 5.5.5.5. traversează canalul carpian 6.6.6.6. se termină în regiunea palmară prin nervi digitali

palmari comuni

RAPORTURI

� În axilă: are originea anterolateral de artera axilară; lateral vine în raport cu m.coracobiceps şi n.musculocutan; medial are n.ulnar; posterolateral are n.radial.

� La braţ: satelit marginii mediale a bicepsului brahial, în loja anterioară a braţului. Face parte din pachetul vasculonervos brahial împreună cu vasele

79

brahiale (încrucişează fie pe dinainte fie pe dinapoi a.brahială, trecând din partea ei laterală – proximal – în partea ei medială – distal -).

� În şanţul bicipital medial e medial de tendonul m.biceps brahial şi de a.brahială; are profund m.brahial şi are anterior lacertus fibrosus.

� La antebraţ: trece între capetele m.rotund pronator în loja anterioară a antebraţului; apoi coboară pe sub arcada fibroasă a m.flexor superficial al degetelor şi continuă profund de acesta în fascia musculară; distal iese de sub marginea laterală a m.flexor superficial al degetelor şi se observă între tendoanele mm.flexor radial al carpului şi palmar lung.

� La mână: • trece în canalul carpian, profund de retinaculul

flexorilor, împreună cu tendoanele mm.flexori ai degetelor, superficial şi profund, şi tendonul m. flexor lung al policelui.

• ajunge în loja palmară mijlocie, sub aponevroza palmară, în planul pretendinos, unde se termină prin nervi digitali palmari comuni ce trec pe sub arcada arterială palmară superficială.

RAMURI COLATERALE

- în axilă şi la braţ – nu dă ramuri - la antebraţ:

o rr.musculare – plecate din n.median în şanţul bicipital medial, inervează 4 muşchi: rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor superficial al degetelor

o n.interosos anterior – nerv motor, pleacă din n.median distal de m.rotund pronator şi inervează: m.flexor lung al policelui, ½ laterală a m.flexor profund al degetelor şi m.pătrat pronator (acest nerv coboară pe membrana interosoasă unde are medial vasele interosoase anterioare)

o r.palmară superficială – senzitivă, pleacă proximal de gâtul mâinii şi trece şi inervează pielea jumătăţii laterale a palmei mâinii

80

RAMURI TERMINALE

Pretendinos, la nivelul lojei palmare mijlocii, nervul median trimite 2 trunchiuri: - trunchiul lateral este mixt şi trimite:

o rr.musculare pentru mm.tenari (scurtul abductor al policelui, opozantul policelui şi capul superficial al scurtului flexor al policelui) şi primul m.lumbrical lateral

o nn.digitali palmari proprii: 2 pentru police şi 1 pentru ½ laterală a indexului

- trunchiul medial este de asemenea mixt şi trimite: o 1 ram pentru al doilea m.lumbrical o 2 nn.digitali palmari comuni ce se

bifurcă în câte 2 nn.digitali palmari proprii şi inervează: � indexul – medial � mediusul � inelarul – lateral

NN.DIGITALI PALMARI INERVEAZĂ PE FAŢA

PALMARĂ DEGETELE RESPECTIVE DAR ŞI PE FAŢA

DORSALĂ FALANGELE UNGHIALE ALE PRIMELOR

3,5 (SAU DOAR 2,5) DEGETE LATERALE

TERITORIUL SENZITIV

- tegumentul lateral al regiunii palmare (loja tenară) – prin r.palmară superficială

- 3,5 (sau doar 2,5) degete laterale pe faţa palmară – prin nn. digitali palmari (rr.terminale)

- pe faţa dorsală a celor 3,5 (sau doar 2,5) degete laterale – tegumentul falangelor distale (unghiale)

TERITORIUL MOTOR

1. mm.ai antebraţului: a. prin rr.musculare >>> mm..RP, FRC, PL, FSD b. prin n.interosos anterior >>> mm.FLP, ½ lat.

FPD, PP 2. mm.ai mâinii: ABP, OP, capul superf. SFP, primii 2

MM.LUMBRICALI LATERALI

81

4.1.3.6. Nervul ulnar

DEFINIŢIE - este un nerv mixt al membrului superior, ram terminal al plexului brahial, distribuit motor la antebraţ şi deopotrivă senzitiv şi motor la mână

ORIGINE - origine în axilă, posteromedial de artera axilară - e ram terminal din fasciculul medial al plexului brahial

TRAIECT

1. origine şi prima porţiune – în axilă 2. traiect la braţ:

a. proximal la braţ e în loja anterioară b. distal – în loja posterioară

3. trece pe faţa posterioară a epicondilului medial humeral

4. traiect apoi în loja anterioară a antebraţului, satelit m.flexor ulnar al carpului

5. ajunge lateral de pisiform, în loja lui Guyon, unde se termină cu un ram superficial şi unul profund; primul trece pretendinos la palmă, al doilea – retrotendinos

RAPORTURI

� în axilă e posteromedial de a.axilară şi de n.median; raport cu mm.peretelui posterior axilar: subscapular, latissimus dorsi şi rotund mare. Are anteromedial v.axilară.

� la braţ – proximal e în loja anterioară – medial de m.biceps brahial şi de pachetul vasculonervos al braţului

� distal la braţ e în loja posterioară (posterior de septul intermuscular medial al braţului)

� pe faţa posterioară a epicondilului medial e însoţit de vasele colaterale ulnare superioare (C.U.S.)

� trece între capetele de origine ale m.flexor ulnar al carpului iar în loja anterioară a antebraţului e satelit acestui muşchi; distal la antebraţ i se alătură pe partea laterală artera ulnară

� în loja lui Guyon – păstrează raportul lateral cu a.ulnară şi se bifurcă terminal

82

RAMURI COLATERALE

� în axilă şi la braţ nu dă ramuri � la antebraţ trimite:

• rr.musculare – motorii pentru m.flexor ulnar al carpului şi ½ medială a m.flexor profund al degetelor

• r.dorsalis manus (r.dorsală a mâinii) – senzitivă, pentru:

o ½ medială a dorsului mâinii o 2,5 degete mediale, pe faţa dorsală

• r.palmaris manus (r.palmară) – senzitivă, pentru ½ medială a palmei mâinii

RAMURI TERMINALE

R.SUPERFICIALĂ - ram mixt, se

ramifică în planul pretendinos al palmei mâinii

- inervează cu un ram motor m. palmar scurt

- trimite 2 nn. digitali palmari ce inervează senzitiv 1,5 degete mediale, pe faţa palmară

R.PROFUNDĂ - ram motor, cu traiect în

planul retrotendinos al palmei mâinii

- inervează: o mm.interosoşi ai

mâinii o cei 2

mm.lumbricali mediali

o mm.degetului mic: opozant, scurt flexor, abductor

o mm.adductor şi scurt flexor ai policelui

TERITORIUL MOTOR

1. mm.ai antebraţului – flexor ulnar al carpului şi ½ medială a m.flexor profund al degetelor

2. mm.ai mâinii: mm.interosoşi, cei 2 mm.lumbricali mediali, m.palmar scurt, mm.eminenţei hipotenare (opozant al degetului mic, scurt flexor al degetului mic, adductor al degetului mic) dar şi mm.ai eminenţei tenare (adductor şi scurt flexor ai policelui)

TERITORIUL SENZITIV

� ½ medială a feţei dorsale a mâinii � 2,5 degete mediale, pe faţa dorsală � 1,5 degete mediale, pe faţa palmară

83

4.1.3.7. Nervul radial

DEFINIŢIE - este un nerv mixt al membrului superior, ram terminal al plexului brahial, distribuit motor la braţ şi antebraţ şi senzitiv la braţ, antebraţ şi mână

ORIGINE - origine în axilă, posterior de artera axilară - e ram terminal din fasciculul posterior al plexului brahial

TRAIECT

1. originea şi prima porţiune – în axilă 2. traversează spaţiul humero-rondo-tricipital 3. traiect oblic infero-lateral posterior de

humerus, în loja posterioară a braţului

84

4. ajunge în şanţul bicipital lateral unde se termină printr-o ramură superficială şi o ramură profundă

RAPORTURI

o în axilă se găseşte posterior de a.axilară şi nn.median şi musculocutan; coboară încrucişând mm.subscapular şi latissimus dorsi şi pătrunde în spaţiul humero-rondo-tricipital unde e însoţit de vasele brahiale profunde;

o pe faţa posterioară a diafizei humerale e însoţit de vasele brahiale profunde în şanţul nervului radial; pachetul vasculonervos al lojei posterioare a braţului e dispus între capetele lateral şi medial ale m.triceps brahial;

o în porţiunea superioară a şanţului bicipital lateral se găseşte între mm.brahioradial şi brahial; distal de interlinia articulară se termină prin r. superficială şi r.profundă.

RAMURI COLATERALE

� n.cutanat brahial posterior – senzitiv, pentru tegumentul posterior al braţului

� n.cutanat brahial lateral inferior – senzitiv pentru tegumentul infero-lateral al braţului

� n.cutanat antebrahial posterior – senzitiv, pentru tegumentul posterior al antebraţului

� rr.colaterale musculare pentru: i. m.triceps brahial

ii. m.anconeu iii. m.brahioradial iv. m.lung extensor radial al carpului

RAMURI TERMINALE

RAMURA SUPERFICIALĂ � senzitivă, începe la nivelul şanţului bicipital lateral de unde coboară în

loja anterioară a antebraţului, trecând peste m.rotund pronator şi dispusă medial de m.brahioradial (m.satelit); cu vasele radiale, dispuse medial de nerv, alcătuieşte pachetul vasculonervos radial; - distal la antebraţ trece profund de tendonul m.brahioradial şi se

termină prin nn.digitali dorsali care traversează în plan superficial tabachera anatomică

85

� teritoriul ramurii superficiale a n.radial la mână: � pielea laterală a eminenţei tenare � pielea laterală a dorsului mâinii � 3,5 (sau doar 2,5) degete laterale, pe faţa dorsală, CU

EXCEPŢIA FALANGELOR DISTALE CARE SUNT INERVATE DE N.MEDIAN

RAMURA PROFUNDĂ - ramură motorie ce începe în şanţul bicipital lateral şi va străbate

m.supinator pe sub arcada fibroasă a lui Frohse de la acest nivel (retracţiile fibroase provoacă sindroame paralitice ale r.profunde a n.radial);

- străbate în continuare loja posterioară a antebraţului, mai întâi între păturile musculare apoi, distal, ajunge pe membrana interosoasă luând numele de nerv interosos posterior

- inervează: o m.scurt extensor radial al carpului o m.supinator o mm.extensori: al degetelor, al indexului, al degetului mic o m.extensor ulnar al carpului o m.lung abductor al policelui o m.scurt extensor al policelui O m.lung extensor al policelui

TERITORIUL MOTOR

N.radial este nervul motor al lojilor posterioare ale braţului şi antebraţului, inervând mm.triceps şi anconeu (la braţ) şi mm.lojilor posterioară dar şi laterală, la antebraţ. În loja laterală > mm.brahioradial, lung şi scurt extensori radiali ai carpului şi supinator. În loja posterioară > mm.extensori ai degetelor, indexului, degetului mic, extensor ulnar al carpului, lung abductor al policelui, lung şi scurt extensor ai policelui.

TERITORIUL SENZITIV

- tegumentul posterior al braţului - tegumentul infero-lateral al braţului - tegumentul posterior al antebraţului - tegumentul lateral al eminenţei tenare - tegumentul lateral al dorsului mâinii - 3,5 (sau doar 2,5) degete mediale pe faţa dorsală, cu

excepţia falangelor unghiale inervate de n.median

86

87

4.1.4. Note şi comentarii privind nervii membrului

superior

88

89

90

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Anatomia lui Gray descriptivă şi aplicată. ed.27 – vol.III Angiologie,

neurologie - tradusă şi adaptată de Gr.T.Popa şi Florica Gr.Popa –

Ed.Jean Leon, Bucureşti, 1945

2. FENEIS, H., DAUBER, W. – Pocket atlas of Human Anatomy, Georg

Thieme Verlag, 2000

3. NETTER, F. – Atlas of Human Anatomy, 2nd ed., Novartis, 1997

4. PATURET, G. – Traite d’anatomie humaine - Masson et.C-ie. Editeurs,

Paris, 1958

5. POIRIER, P., BAUMGARTNER, A. – Precis de dissection, Masson et

C.ie, Paris, 1909

6. RANGA, V., ZAHARIA, C., PANAITESCU, V., ISPAS, AL. –

Anatomia omului, vol.II – 2.Membrele – Facultatea de Medicină

Generală, Catedra de Anatomie, Bucureşti, 1979 – 1980

7. ROUVIERE, H. – Anatomie humaine, descriptive, topographique et

fonctionelle; Masson et.C-ie. Editeurs, Paris, 1974

8. BOUTILLIER, B., OUTREQUIN, G. – Anatomie – www.remede.org,

2001