HEMORAGIILE DIN TIMPUL HEMORAGIILE DIN TIMPUL SARCINII IISARCINII II

Placenta praevia

Definiţie: Placenta praevia, placenta anormal Definiţie: Placenta praevia, placenta anormal inserată, placenta jos inserată reprezintă inserată, placenta jos inserată reprezintă inserţia placentei pe segmentul inferior, inserţia placentei pe segmentul inferior, situaţie care determină un sindrom redutabil situaţie care determină un sindrom redutabil prin hemoragiile apărute în ultimul trimestru prin hemoragiile apărute în ultimul trimestru de sarcină şi în travaliu care pot pune în de sarcină şi în travaliu care pot pune în pericol viaţa mamei şi a fătului.pericol viaţa mamei şi a fătului.

Frecvenţa : Prin diagnosticul clinic în Frecvenţa : Prin diagnosticul clinic în sarcina placentă praevia este considerată sarcina placentă praevia este considerată a fi de 0,3-1% din naşteri. În realitate a fi de 0,3-1% din naşteri. În realitate diagnosticul clinic şi/sau anatomic diagnosticul clinic şi/sau anatomic postpartum (distanţa între marginea postpartum (distanţa între marginea placentei şi ruptura membranelor mai placentei şi ruptura membranelor mai mică de 10 cm) pune în evidenţă mult mică de 10 cm) pune în evidenţă mult mai multe cazuri de placente jos mai multe cazuri de placente jos inserate. inserate.

Etiopatogenie : Etiologic nu se cunosc cauzele reale Etiopatogenie : Etiologic nu se cunosc cauzele reale ale inserţiei placentei pe segmentul inferior, ci numai ale inserţiei placentei pe segmentul inferior, ci numai unii dintre factori favorizatori şi anume:unii dintre factori favorizatori şi anume:-multiparitatea (80%), avorturi şi chiuretaje -multiparitatea (80%), avorturi şi chiuretaje preexistente, cicatrici uterine, malformaţii uterine, preexistente, cicatrici uterine, malformaţii uterine, fibroame, inflamaţii (endometrite), sarcini gemelare fibroame, inflamaţii (endometrite), sarcini gemelare cu placente întinse sau izoimunizare Rh, mamele cu placente întinse sau izoimunizare Rh, mamele diabetice cu placenta mare, antecedente de placentă diabetice cu placenta mare, antecedente de placentă praevia, vârsta mai înaintată ,anomalii placentare praevia, vârsta mai înaintată ,anomalii placentare (placenta difuză, zonaria, reflexe, multilobata).(placenta difuză, zonaria, reflexe, multilobata).

Patogenie :Modalităţile de inserţie şi dezvoltarea heterologică a trofoblastului explică dezvoltarea placentei praevia şi varietatea sa anatomoclinică.Placenta istmică primară rezultă din implantarea primitivă a oului în regiunea istmică – Dezvoltarea locală dă naştere placentei praevia centrale (când acoperă orificiul intern) sau zonaria (inelară) când centrul placentei nesusţinut trofic de deciduală în zona orificiului se atrofiază, evoluând în jurul orificiului, pe segmentul inferior.Placenta istmică secundară. Oul se grefează în regiunea corporală din care trofoblastul găsind zone trofice mai favorabile în regiune inferioară evoluează către aceasta, formând placenta praevia laterală şi marginală.Placenta praevia capsulară (reflexă) se explică prin persistenţa vilozităţilor coriale şi pe decidua reflectată care va fuziona cu decidua vera, vilozităţile conţinând să se dezvolte.În această situaţie există o proporţie ridicată de aderenţe anormale până la placenta accreta, incretă.

Hemoragia, sindrom major al placentei praevia, este explicată prin diferite teorii precum: - Teoria distensiei segmentului inferior Creşterea uterului şi a placentei se face paralel până în luna a VI-a de cand începe formarea segmentului inferior – placenta rămânând aproximativ aceeaşi se produce discrepanţa dintre creşterea placentei şi suprafaţa sa de inserţie, ceea ce duce la un clivaj între placenta şi segmentul inferior având ca şi consecinţă hemoragia.- Teoria alunecării (Schroeder) consideră clivajul placenta-segment ca o continuare rapidă a formării segmentului în dilataţie, care în mod normal glisează segmentul de caducă fără hemoragie, lucru care nu se întâmplă dacă în această zonă este inserată placenta.- Teoria tracţiunii membranelor (Pinard). Contracţia uterină determină creşterea presiunii intraamniotice cu bombarea membranelor, care tracţionează pe marginea placentei. În cazul unei elasticităţi normale tracţiunea este repartizată egal şi modulată de elasticitate. În placenta praevia membranele fiind groase, rigide, contracţia creează o mare tensiune în polul inferior cu tracţiune corespunzătoare pe marginea placentei care se dezlipeşte urmând hemoragia.

Presiunea mai ridicată din zona de inserţie placentară împinge sângele spre zona centrală, de unde acumulare de sânge, rupturi vilozitare, sângerare.- In delivrenţă hemoragia poate avea mai multe cauze :- retenţia placentară de resturi sau cotiledoame aderente; - retracţie şi contracţie deficitară a segmentului inferior;- aderenţe anormale ale placentei: placenta parţial sau total accreta;- tulburări de coagulare (defibrinare acută prin fibrinoliza sau CID).

Hemoragia este esenţial de origine maternă prin sinusurile sanghine care rămân deschise şi într-o mică măsură (4%) şi fetală.

Anatomie patologică : Placenta este în general neregulată ca formă şi inegală ca grosime. Este largă, etalată, plată. Pe când placenta normală scade ca grosime de la inserţia cordonului spre periferie, în placenta praevia situaţia este inversă. Se observă zone transparente, atrofiate, cotiledoane aberante şi infarcte albe şi roşii.

Membranele: sunt groase, rugoase, friabile, uneori fără limite netede cu placenta. Orificiul de ruptura al membranelor este apropiat de marginea placentară distantă dintre aceste elemente fiind mai mică de 10 cm.Inserţia cordonului:

Cordonul se inseră de obicei la marginea placentei, deci aproape de orificiul intern fapt ce determină numeroase procidente.

Segmentul inferior: Uneori vilozităţile pătrund între fibrele musculare ale segmentului ceea ce explică fragilitatea segmentului inferior şi hemoragiile consecutive (uneori penetraţie crescută – placenta accretă, incretă sau percretă) ele sunt cauza lipsei de decolare sau decolării parţiale a placentei şi retenţia de resturi placentare.

Varietăţile topografice: după raportul placentei cu orificiul intern al colului, se disting patru varietăţi de inserţii principale:- placenta praevia laterală, cu inserţie la distanţa de orificiul intern;

- placenta praevia marginală: circumferinţa placentei este tangentă la orificiul intern;

- placenta paevia parţial centrală: placenta acoperă numai o parte a orificiului uterin;

- placenta praevia total centrală: placenta acoperă în întregime orificiul intern.(Toate aceste varietăţi sunt traduse de simptomatologia clinică).

- placenta praevia anatomică este o inserţie joasă a placentei, fără simptomatologie clinică. Diagnosticul este pus retrospectiv după delivrenţă, intraoperator sau ecografic când se constată că orificiul de ruptură al membranelor este la mai puţin de 10 cm de marginile placentei.

Autorii anglo-saxoni utilizează clasificarea în grade a lui Norman White :

grd I – inserţie laterală;grd II – inserţie marginală;grd III – placentă parţial centrală;grd IV – placentă total centrală.

DIAGNOSTICULDIAGNOSTICUL

Singura manifestare clinicSingura manifestare clinică a placentei praeviua este hemoragia.ă a placentei praeviua este hemoragia.Aceasta prezintă unele particularităţi:Aceasta prezintă unele particularităţi:- este indoloră, apare în repaus, noaptea- este indoloră, apare în repaus, noaptea- Sângele este de culoare roşie, sânge matern provenit din arterele utero-- Sângele este de culoare roşie, sânge matern provenit din arterele utero-placentareplacentare- Amploarea hemoragiei este diferită, iar reapariţia ei este imprevizibilă- Amploarea hemoragiei este diferită, iar reapariţia ei este imprevizibilă- Hemoragia din placenta praevia fiind exteriorizată, există o corelaţie - Hemoragia din placenta praevia fiind exteriorizată, există o corelaţie directă între amploarea ei şi răsunetul ei hemodinamic şi hematologic directă între amploarea ei şi răsunetul ei hemodinamic şi hematologic (pot apare anemie, şoc hipovolemic)(pot apare anemie, şoc hipovolemic)

Clinic se urmăresc:Clinic se urmăresc:- semnele clinice ale tulburărilor hemodinamice: paloare, tahicardie, hTA- semnele clinice ale tulburărilor hemodinamice: paloare, tahicardie, hTA- starea uterului şi prezentaţia- starea uterului şi prezentaţia- starea fătului - starea fătului - excluderea de alte sângerări vulvo-vagino-perineale- excluderea de alte sângerări vulvo-vagino-perineale

Ecografia permite nu numai precizarea diagnosticului clinic de placentă praevia ci şi depistează în cursul explorărilor ultrasonice de rutină placente jos inserate nesimptomatice.

În practică, diagnosticul pozitiv se face pe baza simptomelor clinice şi examenul ecografic.

Tuşeul vaginal este interzis la gravidele cu suspiciune de placenta praevia.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

În timpul sarcinii se face cu avortul, endometrita, mola, sarcina ectopică, sau de leziuni nedeterminate de sarcină: rupturi de varice vulvare, leziuni vulvo-vaginale, tumori benigne sau maligne ale colului.

În ultimele 3 luni de sarcină diagnosticul diferenţial se face cu apoplexia uteroplacentară, ruptura uterină. hemoragii fetale prin ruptura vaselor vilamentoase, melene intrauterine (observată după ruperea de membrane sau prin amnioscopie), hemoragii de cauză generală (discrazii sanghine congenitale sau caştigate, posttraumatice, toxice etc), hemoragii ale căilor genitale precum tumori benigne sau maligne, inflamaţii, tumori benigne sau maligne, inflamaţii, traumatisme, varicetraumatisme, varice..

CONDUITA

În prima instanţă scopul tratamentului este oprirea sau reducerea hemoragiei şi a consecinţelor ei. Se apelează la: - mijloace medicale: repaus la pat cu monitorizarea maternă şi fetală (în special aprecierea hemoragiei, TA, puls, tablou

sanguin), tocolitice, echilibrare volemică în special echilibrare sanguină; - ruperea artificială a membranelor- operaţie cezariană.

Beta-adrenomimemitcele sunt contraindicate la gravidele cu sângerări datorită efectului lor vasodilatator.

În travaliu operaţia cezariană este indicată de la început în:- placenta praevia centrală;- primipare la care colul este lung;- hemoragie abundentă, indiferent de varietatea topografică a placentei;- condiţii asociate nefavorabile (bazin viciat, uter cicatricial, prezentaţii distocice, prezentaţii pelviene, primipare în vârstă etc.)

Unii autori indică operaţia cezariană totdeauna în placenta praevia în afara situaţiei sarcinii cu feţi neviabili.

Histerectomia totală intră în discuţie în placenta accreta, rupturi ale segmentului inferior, sângerare nestăpânită după naştere pe cale naturală sau operaţie cezariană.

APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ

Definiţie: Apoplexia utero-placentară, decolarea prematură de placenta normal inserată, decolarea prematură de placentă, abruptio placentae, hematom retroplacentar, hematom decidual bazal sunt denumiri aproape sinonime care descriu un sindrom de decolare accidentală, parţială sau totală a placentei din sediul sau de inserţie normală în orice timp înainte de naştere.

În mod obişnuit accidentul se declanşează în ultimul trimestru de sarcină sau în travaliu, dar poate surveni oricând şi după săptămâna a 20-a de sarcină.

Decolarea poate fi completă, parţială sau numai marginală (ruptură de sinus marginal).

FrecvenţaFrecvenţa: Frecvenţa apoplexiei utero-: Frecvenţa apoplexiei utero-placentare variază între 0,4-1% din naşteri. placentare variază între 0,4-1% din naşteri. O parte din decolările circumscrise fără O parte din decolările circumscrise fără manifestări simptomatice şi terminate cu manifestări simptomatice şi terminate cu naşterea unui copil viu pot fi trecute cu naşterea unui copil viu pot fi trecute cu vederea iar studiile macroscopice şi vederea iar studiile macroscopice şi microscopice ale placentei arată o frecvenţă microscopice ale placentei arată o frecvenţă mai mare de decolări premature fără mai mare de decolări premature fără manifestări clinice.manifestări clinice.

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

O serie de factori se asociază mai frecvent cu abruptio placentae:O serie de factori se asociază mai frecvent cu abruptio placentae:- HTA- HTA- Traumatismele materne abdominale sau traumatismele prin precipitare- Traumatismele materne abdominale sau traumatismele prin precipitare- Decompresia brutală (evacuarea bruscă a unui hidramnios, expulzia - Decompresia brutală (evacuarea bruscă a unui hidramnios, expulzia primului făt din gemelară)primului făt din gemelară)- Fumatul- Fumatul- Deficitul de acid folic- Deficitul de acid folic- Mai rar întâlniţi: cordon ombilical scurt, obstrucţia venei cave - Mai rar întâlniţi: cordon ombilical scurt, obstrucţia venei cave inferioare, vârsta înaintată a mamei şi multiparitatea.inferioare, vârsta înaintată a mamei şi multiparitatea.

Hemoragia poate înceta fără ca naşterea să aibă loc, rămânând Hemoragia poate înceta fără ca naşterea să aibă loc, rămânând un hematom între placentă şi peretele uterului.un hematom între placentă şi peretele uterului.

Riscul recurenţei creşte dupăRiscul recurenţei creşte după o abruptio placentae în o abruptio placentae în antecedente.antecedente.

TABLOU CLINIC

Pot apare:- Hemoragie vaginală variabilă, nu foarte

importantă, cu sânge maroniu- durere de intensitate diferită (frecvent intensă)- contractură uterină importantă – uter de lemn- moartea fătului – sindrom Couvelaire- CID ( scăderea fibrinogenului, alungirea timpului de coagulare, apariţia în plasmă a produşilor de degradare ai fibrinei).- instalarea stării de şoc

CLASIFICAREA STADIALĂ

- Gradul I - simptomatologia nu este evidentă- hematomul (150-500 ml) descoperit retrospectiv după expulzia

placentei- Gradul II

- tabloul clinic prezent- hematom peste 500 ml- hipoxia fetală nu provoacă moartea fătului

- Gradul III- tabloul clinic prezent- moartea fătului - coagulopatia nu este obligatorie

- sd. Couvelaire- extensia leziunilor vasculare apoplectiforme spre peritoneul parietal,

anexe, viscere abdominale- CID- insuficienţă renală acută- insuficienţă hepaatică- stare de şoc

DIAGNOSTICUL

Diagnosticul pozitiv va fi stabilit de:- hipertonie uterină- suferinţa/moartea fetală- metroragii mici sau moderate cu sânge maroniu- evidenţierea hematomului prin ultrasonografie (confirmarea ecografică nu este obligatorie)

Diagnosticul diferenţial se face cu:- placeta praevia- ruptura uterină- hemoragia retroperitoneală consecutivă unor traumatisme- fibromul uterin necrobiozat sau torsionat etc

CONDUITA

Instituirea măsurilor terapeutice va avea în vedere:- corectarea tulburărilor imputabile sd. ( hipovolemie, CID, IRA, stare de şoc cu patologie complexă)- tulburările de hemodinamică şi coagulare se corectează cu sânge proaspăt, crioprecipitat, masă trombocitară, fibrinogen.- beta-adrenomimeticele sunt contraindicate pentru că produc dilatarea vaselor utero-placentare mărind hemoragia.

Dacă fătul este viu, se practică operaţia cezariană, iar dacă este mort se preferă naşterea pe căi naturale deoarece gravitatea complicaţiilor din postpartum este mai mică.

Histerectomia de hemostază poate fi necesară dacă uterul nu se retractă şi nu poate fi asigurată hemostaza.

RUPTURILE UTERINE PE PARCURSUL SARCINII ŞI ÎN TRAVALIU

Rupturile uterine reprezintă una din marile urgenţe obstetricale de o gravitate deosebită ce interesează prognosticul vital matern şi se soldează cu o rată a mortalităţii perinatale de 50-75%.

Incidenţa rupturilor uterine oscilează între 0,1-1%.

CLASIFICARE

- Rupturi ale uterului indemn – spontane sau traumatice- Rupturi ale uterului cicatricial - spontane sau traumatice

Rupturile uterine pot să se producă:- antepartum (de obicei pe uterele cicatriciale)- intrapartum.

Anatomopatologic rupturile uterine pot fi:- complete (cavitatea uterină comunică cu cea peritoneală)- incomplete (nu interesează peritoneul visceral, dar poate deveni ulterior completă)

ETIOLOGIEPe uterul indemn ruptura uterină

poate fi favorizată de:

- multiparitate

- supradistensia uterină ( gemelaritate, hidramnios)

- utere malformate

- inserţia acreta sau increta de placentă

În travaliu rupturile uterine se datoresc:- o asistenţă obstericală precară în prezentaţii distocice, disproporţii cefalo-pelvice, distocii de col, obstacole praevia- hiperstimularea dinamicii uterine cu oxitocină, prostaglandine- traumatisme externe- versiuni externe

În expulzie rupturile uterine se datoresc:- versiuni interne- aplicaţii de forceps dificile- extarcţii pelvine- manevra Kristeller exagerată- placente cu inserţii anormale şi extarcţii deficitare

Rupturile uterine apar pe utere cicatriciale:

- post operaţie cezariană- după intervenţii plastice sau conservatoare ( miomectomii, miometrectomii)- după histerorafii ( post rupturi uterine în antecedente, post perforaţii uterine după chiuretaje, sau leziuni accidentale ale uterului)

CLINICA RUPTURILOR UTERINE

Clasic sunt descrise stadiile:

- Preruptură

- Ruptură

- Şoc

Sindromul de preruptură uterină Bandl-Frommel (iminenţă de ruptură uterină) se prezintă astfel:- travaliu hiperalgic, hiperchinetic, hiperton

- gravida este agitată, anxioasă, poate prezenta febră, tahicardie

- uterul “în clepsidră” sau “în bisac”, la limita de separaţie apare inelul de retracţie Bandl, ligamentele rotunde pot fi palpate ca nişte corzi dureroase

- bătăile cordului fetal sunt afectate – hipoxie severă

Ruptura uterină

- anunţată de o durere sfâşietoare- contarcţiile uterine de travaliu încetează- fătul devine uşor accesibil palparii , iar la TV nu se mai palpează nici o parte fetală- BCF dispar- placenta se decolează- la TV se poate palpa breşa uterină- sângele nu se exteriorizează în totalitate

Ruptura uterelor cicatriciale nu este precedată de stadiul de preruptură.

Hemoragia vaginală este mică sau moderată şi precede ruptura uterină.

Pacienta încetează brusc să mai acuze contracţii uterine dureroase, devine palidă, prezintă ameţeli, lipotimii, pulsul este slab, frecvent, TA se prăbuşeşte, evoluează spre şoc hemoragic.

PROFILAXIA CONSTĂ ÎN:- diagnosticul obstetrical corect- stabilirea căilor de naştrere- supravegherea şi conducerea atentă a travaliului

PROGNOSTICULPrognosticul fetal este rezervat , mortalitatea

fetală fiind mare în rupturile uterului indemn, dacă intervenţia nu este promptă.

Dacă hemoragia este importantă şi intervenţia tardivă se mai înregistrează încă decese materne prin rupturi uterine.

CONDUITA

Operaţia cezariană va fi practicată de urgenţă în iminenţa rupturii uterine sau în ruptura declarată.

În rupturile uterului indemn histerectomia este deseori necesară (85%), în timp ce în cazul uterelor cicatriciale este de obicei suficientă sutura soluţiei de continuitate după extragerea fătului şi a placentei.

Practicarea operaţiei cezariene la toate uterele cicatriciale nu este obligatorie.

Se practică operaţia cezariană profilactică dacă gravida prezintă:- 2 operaţii cezariene în antecedente- anomalii ale micului bazin- fătul nu este în prezentaţie craniană flectată-placenta este jos inserată.