I.URGENTELE APARATULUI RESPIRATOR

1.1.INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA (I.R.A.)

Def.I.R.A. - incapacitatea plamanilor de a face fata schimburilor fiziologice de gaze,in conditii de repaus si efort.Are loc hipoxemia (scaderea oxigenului din sange),asociata sau nu cu hipercapnie (cresterea CO2 din sange).

1.1.1.Cauze

a.de origine bronhopulmonara

-stenoze functionale si organice ale cailor aeriene superioare (laringe, trahee):corpi straini,edem Quincke,laringite acute,crup difteric,neoplasme, raumatisme mecanice,chimice (intoxicatii cu corozive),termice,afectiuni neuro-musculare.

-bronhoalveolite de deglutitie (regurcitare in caile aeriene a continutului gastric).

-crize de astm bronsic

-reducerea acuta a campului respirator:pneumotorax spontan,pleurezie masiva hipertoxica si bronhopneumonie,tuberculoza miliara,emfizem mediastinal

-B.P.O.C. (bronhopneumopatie obstructive cronica) acutizata.

b.de origine cardiaca-astmul cardiac -infarctul miocardic

-edemul si cordul pulmonar acut

c.de origine extrapulmonara-alterarea functiei centrului respirator:intoxicatii (barbiturice,opiacee,alcool metilic),acidoza meTabolica (coma diabetica sau uremica),alcaloza metabolica,oxigenoterapie irationala,meningite,meningoencefalite, tumori endocraniene, accidente vasculare cerebrale.

-afectiunile paretice sau spastice ale muschilor respiratori: tetanos, poliomielita, poliradiculonevrite,traumatisme medulare,come grave,rahianestezie inalta,narcoza profunda, hipokaliemie,hiperkaliemie severa.

-boli ale cutiei toracice,defecte neuromusculare (miastenia gravis,fracturi costale,operatii pe torace,traumatisme toracice si toracoabdominale).

-boli ale sistemului nervos:traumatisme cranio-cerebrale,leziuni cerebromedulare, sindroamele de hipertensiune craniana.

-afectiuni abdominale: ascite masive acute,peritonite acute,operatii laborioase pe abdomen.

d.Cauze generale

-Intoxicaii acute:medicamente sau toxice deprimante ale S.N.C.,medicamente sau toxice convulsivante (compui organo-fosforici,CO2, CO,scderea O2)

-Afeciuni sangvine: anemii

-Alte afeciuni: obezitate, trichinoz, stare de oc.

1.1.2. Simptomatologie

a.Dispneea-Poate aprea sub form de: bradipnee inspiratorie, insoit de tiraj (retracia spaiilor intercostale), cornaj (inspiraie lent i zgomotoas), traduce obstacole in cile respiratorii superioare;

bradipnee expiratorie (vezi criza de astm bronic) ;

bradipnee-(intoxicaii cu deprimante ale S.N.C.);

polipnee;

respiraie Kussmaul-respiraie in 4 timpi:inspiraie-pauz,expiratie-pauz (acidoza metabolic);

respiraia Cheyne-Stockes:respiraie (polipnee) cu amplitudini crescinde pin la maximum i sczind pin la apnee ce dureaz 10-20 sec. (apare in: hipertensiunea intracranian,hipoxemia centrilor nervoi,arterioscleroza cerebral).

b.Cianoza

-Exprim desaturarea de oxigen a singelui arterial,creterea hemoglobinei in singe.

-Se manifest la buze,unghii, pavilionul urechilor i apoi se generalizeaz.

-Cianoza lipseste in: anemii, stri de oc hipovolemic, intoxicaii cu CO i cianuri, alcaloz.

c.Modificarea amplitudinii micrilor respiratorii (m.r.)-m.r.sunt:-Rare,ample;Frecvente,superficiale (fracturi costale);

-Micri ale unui hemitorace (paralizia musculaturii unui hemitorace, colecii pleurale abundente,pneumonie masiv,obstruarea unei bronhii principale, hemitorace bolnav, pneumotorax spontan)-Respiraie paradoxal (turtirea plminului de partea lezat in inspiraie i reexpansiunea acestuia in expiraie)-in plgi pleuro-pulmonare; volet costal.

d.Tahicardia-fenomen compensator

e.Alte semne clinice-apar i alte semne,ce depind de cauza care a determinat insuficiena respiratorie

-Durerea toracic cu sediu precordial sau retrosternal (afeciuni coronariene,mediastinale,traheit,embolie pulmonar);la baza hemitoracelui (infarct pulmonar,pneumotorax spontan).Caracterul e constrictiv,intens (embolie pulmonar, coronaropatie), junghi toracic violent (pneumotorax spontan).

-Tegument cald,umed,cu transpiraii abundente.

-Hipersalivaie (datorit hipoxiei, hipercapniei)

-Hipersonoritate (pneumotorax, emfizem pulmonar)

-Matitate (pneumonii, colecii lichidiene in pleur)

-Raluri (zgomote patologice ce iau natere in alveole sau bronhii).Sunt: crepitante (ca zgomotul pe care-1 auzim cind frecm intre degete o uvi de pr sau cind aruncm sare pe o plit incins-apar in pneumonii, edem pulmonar); ronflante (groase ca nite sunete de contrabas-se datoresc secreiilor abundente in bronhii);sibilante (ca iuitul vintului);subcrepitante (ca zgomotul care se aude cind se sufl intr-un tub de sticl plin cu ap-in bronite, supuraii pulmonare).

-Anxietate sau somnolen, confuzie, delir.

1.1.3. Conduita de urgen

a.Controlul i asigurarea permeabilitii cilor aerieneIn orice form de insuficien respiratorie acut grav fr etiopatogenez se aplic in urgene msuri terapeutice generale.

-Obstruciile supraglotice (cderea limbii, ptrunderea 1ichidului de vrstur sau regurgitaie in cile aeriene,acumularea cheagurilor de singe, secreii,ptrunderea unor corpi strini din cavitatea bucal) se controleaz vizual, se combat prin manevrele cunoscute (cap.2.6.-reanimarea respiratorie);

-Pt.a impiedica cderea limbii inapoi: aezarea bolnavului in decubit dorsal cu capul In hiperextensie.

-impingerea anterioar a mandibulei,susinerea ei-impreun cu hiperextensia capului indeprteaz pericolul de obstrucie prin alunecarea posterioar a limbii la bolnavii incontieni). In cazul inundrii cilor aeriene cu lichid de vrstur, primul gest este inclinarea lateral a capului victimei.-Curarea orofaringelui de secreii sau de vrsturi cu ajutorul degetelor infurate in tifon (fig. 1.1) cu tampoane sau prin aspiraie orofaringian (fig. 1.2 a) sau nazofaringian (fig. 1.2 b).

Fig.1.1.Curatarea orofaringelui de

Fig.1.2.a-Aspiratia orofaringiana a secretiilor

corpi straini,secretii,varsaturi

b-Aspiratia nazofaringiana-Dac sora medical ii d seama c nu se permeabilizeaz caile respiratorii,aplic bolnavului aezat in poziie semiventral aplecat inainte, lovituri cu palma (de citeva ori) in regiunea interscapulovertebral i continu incercrile de scoatere a corpilor strini prin introducerea degetelor in cavitatea bucofaringian a bolnavului.

-Traciunea limbii se face cu mijloace improvizate sau pens special.

-Se face intubaie orofaringian cu canula Guedel, care, plasat in cavitatea bucofaringian, impiedic de asemenea alunecarea posterioar a limbii (fig. 2.12, 2.13)

b.Permeabilizarea cailor respiratorii in obstruciile subglotice

-In obstruciile subglotice (secreii traheobronice), dac actul deglutiiei este tulburat sau la bolnavii incontieni, dezobstruarea se face prin aezarea bolnavului in poziie de drenaj postural.

-Sora medical aaz bolnavul in decubit ventral sau lateral, cu capul mai jos fa de trunchi, intors intr-o parte (drenajul postural in decubit dorsal este greu de suportat).

-La bolnavii aezai in decubit ventral se poate introduce in regiunea inghinal, un suport format din pern sau sul de pturi (fig, 1.3.) prin aceasta se mrete eficacitatea drenajului;poziia corpului va fi schimbat la intervale de 20-30 de minute.Fig.1.3.Drenaj postural ventral-Secreiile care nu se elimin prin drenaj postural vor fi extrase (aspirate) cu sering Guyon,tromp de vid,aspirator de oxigen.In saloanele de terapie intensiv aspiratoarele sint acionate central.Aspiraia se face totdeauna cu instrumente perfect sterile.-In obstrucia cailor respiratorii cu alimente sau ali corpi strini se mai recomand apsarea diafragnului de jos in sus (fig.1.4),astfel incit acesta,ca un piston,s imping aerul existent in bronhii i trahee,favorizind eliminarea corpilor strini.

Fig.1.4.-Compresiunea puternica in epigastru de jos in sus

-Obstruciile subglotice se combat,in cazul bolnavului contient, prin provocare de tuse artificial, dup ce secreiile bronice au fost fluidificate cu medicamente.-in obstruciile laringo-traheale severe se practic de ctre medic intubaia orotraheal sau traheotomie,dup care se face aspiraia secreiilor cu unul din aparatele amintite, la care se racordeaz sondele de asipraie.

Not.In unele cazuri, sediul i natura obstruciei se determin prin laringoscopie sau bronhoscopie,in care scop sora va pregti de urgen materialul i instrumentarul necesare.

c.Respiraia artificial

Dup asigurarea permeabilitii cii bucofarinfgiene,sora medical verific dac bolnavul are sau nu respiraie spontan (observ micrile cutiei toracice, apropie urechea i obrazul de gura bolnavului pt.a surprinde micarea aerului).

Dac bolnavul nu are respiraie spontan, se trece la respiraie artificial, folosind metoda gur la gur sau gur la nas,trusa de ventilaie tip Ruben sau dispozitivul de respiraie artificial cu burduf acionat manual (fig. 2.21)

Not. Aceste metode se folosesc la domiciliul bolnavului,in timpul transportului la spital,in camera de gard a serviciilor ambulatorii sau spitaliceti i inainte de instituirea ventilaiei (respiraiei artificiale) mecanice.

d).Oxigenoterapia se utilizeaz in toate formele de insuficient respiratorie acut.

-Cadrul mediu tb.s se asigure c in prealabil au fost dezobstruate cile aeriene.

-S aib la dispoziie sonde nazale sterile (metoda de administrare pe sond nazal este cea mai utilizat i este o metod eficace).

-S asigure umidificarea oxigenului (2/3 ap i 1/3 alcool etilic)

-Sora medical va introduce sonda nazal pin in faringe (o lungime egal cu distanta care separ nasul de lobul urechii) (fig. 1.5 a, b).

Fig.1.5.-Administrarea oxigenului prin intermediul unei sonde:

a).masurarea distantei aripa nasului-lobul urechii;

b).pozitia corecta a sondei nazofaringiene in timpul oxigenoterapiei.

-Se verific debitul(16-18 l/minut).

Not. Sora tb.s tie c oxigenoterapia iraional,prea indelungat sau concentrat duce la efecte nedorite.

e).Mijloace terapeutice ajuttoare-Evacuarea revrsatelor pleurale sau peritoneale prin puncii.Evacuarea aerului in pneumotorax.

-Fixarea voletelor costale in traumatisme toracice.

-Stimularea medicamentoas a centrilor respiratori in cazul deprimrii primare a acestor centri (intoxicaii,leziuni nervoase);cofein,micoren,(karion) i ahypnon, (megimid).-Folosirea analepticelor respiratorii este mai puin recomandat din cauza riscurilor pe care le comport: cresc consumul de O2, provoaca crize de tahicardie.

-Combaterea acidozei respiratorii (perfuzii cu bicarbonat de sodiu 14,5 la mie 200-300 ml).

-Tratamentul simptomatic al unor manifestri patologice suprtoare (durere, anxietate, tuse)

-Bronhodilatatoare cu aciune moderat (papaverina, sulfat de magneziu).f).Msuri terapeutice etiopatogenetice

-Scoaterea din mediu,respiraie artificial,oxigenoterapie in insuficienele respiratorii aprute in condiii de aer viciat.

-Tratament (la indicaia medicului) cu hemisuccinat de hidrocortizon (100-300mg) i.v. in perfuzie in cazurile de edem laringian alergic,laringite edematoase,intoxicaie cu corozive,bronhoalveolit de deglutiie.Se pot aduga calciu clorat i.v., claciu gluconic (sol. 20% -10-20ml i.v.).

-Ser antidifteric in crup difteric.

-Spasmolitice in cazul spasmului glotic.

-Combaterea spasmului bronic (Miofilin 2-3 fiole in 24 ore)

Atenie! Pe ling tratamentele etiologice indicate de medic,sora medical se ingrijeste de linitirea bolnavului,aezarea lui in poziie comod,eventual semiezind, creeaza o atmosfer umed (vas cu ap la fiert cu ceai de mueel),aplica comprese calde pe gitul bolnavului,se ingrijeste de aerisirea camerei.

Morfina i barbituricele sunt evitate,datorita efectelor deprimante respiratorii.1.2.CRIZA DE ASTM BRONSIC

Def.Astmul bronic-criz de dispnee paroxistic expiratorie provocat de stenoza funcional spastic a bronhiilor.

Bronhospasmul se datoreaz contraciei musculaturii,edemului mucoasei bronice i hipersecreiei bronice,fenomene care duc la obstrucia bronic,ce stingherete eliminarea aerului in expiraie.

1.2.1. Factori determinani i predispozani

Factori alergici (astmul extrinsec sau alergic)

Factorii alergeni sunt:praful de cas,polenul,pulberile,prul de animal, alergenele alimentare (carne,albu de ou,lapte,pete),medicamente (penicilin, analgetice),detergeni, colorani.

Factori nealergici (astmul intrinsec):factorii infecioi (bronite cronice, sinuzite)

Apariia crizelor poate fi favorizat de expuneri la frig,cea,umezeal,trecerea brusc de la aer cald la aer rece si de factori emoionali.

1.2.2. Simptomatologie

Criza de astm bronic incepe brusc,survine noaptea.Accesul este precedat de o stare prodromal (strnut, hidroree nazal,tuse uscat).

Criza de astm se caracterizeaz prin :

-Dispnee cu caracter expirator prelungit: bradipnee,cu expiraie forat (laborioas i zgomotoas) uiertoare.

-Dispneea este urmat de tuse i expectoraie mucoas, filant, eliberatoare.

Bolnavul este gsit in poziie ezind(ortopnee),cu capul inclinat spre spate i sprijinit in miini (fig.1.6.).

Fig.1.6.-Astm bronsic,criza.

-Faciesul exprim spaim i sete de aer: exoftalmie, gur intredeschis.

-Tegument palid-cenuiu acoperit de transpiraii reci.

-Hipersonoritate pulmonar,murmur vezicular diminuat,raluri sibilanfe i ronflante.

-Bradicardie.

Criza are durat variabil (1/4 or-3 ore) i se termin relativ brusc.1.2.3. Conduit de urgenta

Crizele de astm bronic se pot trata i in condiii ambulatorii:

Bolnavul,meninut in poziie ezind,sprijinit in poziia cea mai comod,va fi ters de transpiraii.

Pin la venirea medicului care este chemat imediat, vor fi date bolnavului:

-antispastice: papaverina,lizadon

-dilatatoare ale bronhiilor: eufilin,miofilin.

-simpaticomimetice:tablete de efedrin,asmofug,asmopent,alupent,berotec in inhalaii sau sub form de spray.

Atenie! In cazul primului acces de astm aprut la un bolnav in ale crui antecedente nu sint semnalate crize de astm bronic sau care este cunoscut ca hipertensiv sau are valori tensionale crescute,se evit simpaticomimeiicele. Medicul face indicaia medicaiei de urgen, medicamentele uzuale de urgen fiind:

-miofilin (bronhodilatator) 1-2 fiole a 0,24 g in injecie i.v.Se administreaz lent (3-5 min.);

-hemisuccinat de hidrocortizon 50-200 mg i.v. (in cazul c criza nu cedeaz la miofilin);

-oxigenoterapie.Prin sond introdus prin nrile bolnavului pin in faringe (6-8 cm) oxigenul se administreaz umidificat cu debit de 6-8 l./minut.In caz de ineficien se recurge i la alte medicamente: sulfat de magneziu injectat i.v. lent (10-20ml).

Se continu administrarea de:

-simpaticomimetice sub form de inhalaii (asmopent,alupent,berotec, solbutamol),bronbodilatin sublingual;

-efedrin (fiole a 1ml 5% in injecii s.c. 1-2 fiole), adrenalin (fiole a 1ml 1% injectate subcutanat).

Atenie! Simpaticomimeticele sunt contraindicate la hipertensivi,coronarieni, hipertiroidieni.

De reinut! Sora tb.s tie s diferenieze astmul bronic de astmul cardiac sau de edemul pulmonar acut,pt.a se evita greelile fatale in conduita de urgen.Se difereniaz prin caracterul dispneii.In astmul cardiac dispneea este polipneic,inspiratorie,bolnavul este inclinat inainte,rezemat in miini,cu umerii ridicai;tahicardie.Criza evolueaza sub o form grav:edem pulmonar,cind sufocarea se agraveaz,cianoz,expectoraie spumoas rozat.

Fig.1.7.-Astm cardiac.

1.3. STAREA DE RU ASTMATIC

Def.Starea de rau astmatic-stadiul clinic cel mai sever al astmului bronic. Se manifest prin sindrom asfixic (crize prelungite).Poate s dureze chiar peste 24 h.1.3.1.Cauze declanatoare

-Infecie bronic difuz (bacterian,virotic)

-Reacii alergice imediate,provocate de medicamente si prafuri alergizante din atmosfer.

-Abuzul de simpaticomimetice, bronhodilatatoare.

-Medicamente sedative,tranchilizante,opiacee,prin deprimarea centrului respirator.

-Suprimarea brutal a corticoterapiei.

-Utilizarea necorespunztoare a oxigenului.

1.3.2.Tabloul clinic Bolnavul st in poziie ezind,cu toracele impins inainte,cu faa anxioas i semne de insuficien respiratorie accentuat.

Polipnee,cu expiraie prelungit i tiraj.

Cianoz.

Transpiraiile profuze chinuiesc bolnavul,care este lac de ap.

Absena tusei i expectoraiei.

Diminuarea extrem a murmurului vezicular,raluri bronice mari i mici (la auscultaie).

Atenie! Pt.cadrul mediu este greu s fac diagnosticul diferenial cu edemul pulmonar acut (E.P.A.),astmul cardiac,embolia pulmonar,pneumotoraxul spontan, bronhopneumopatia cronic obstructiv acutizat (BPCO).Tb.s se orienteze,s se informeze despre antecedentele bolnavului:

-dac bolnavul este un vechi astmatic (in absena unei cardiopatii stingi);dac este purttor al unei BPCO;de existena unor antecedente cardiace.Diferenierea se face inind seama de caracterul dispneii:in edemul pulmonar cardiogen (forma sever a astmului cardiac) dispneea este inspiratorie,iar zgomotul uiertor este prezent in inspiraie i in expiraie.

1.3.3.Conduita de urgen

-Orice bolnav in stare de ru astmatic tb.internat de urgen in spital intr-o secie de interne;cind starea bolnavului nu este critic,se explic necesitatea de a tui i expectora i nevoia de a rmine in stare de veghe pin !a instalarea echilibrului respirator.

-In cazurile de gravitate extrem,se transfer in secia de terapie intensiv,unde se practica intubaia traheal,aspiraie bronic i ventilaia mecanic.

1.3.4.Medicaia de urgen

Bronhospasmolitice: miofilin 2 fiole in perfuzie cu ser glucozat 5% ;

hemisuccinat de hidrocortizon in doz iniial de 50 mg (2 fiole) i.v.,apoi cite 25mg (1fiol) din 4 in 4 ore, timp de 24 de ore

In cazurile grave doza iniial recomandat este mult mai mare (100-250mg) apoi 50mg, respectiv 100 mg din 4 in 4 ore;

oxigenoterapie(se instituie inc de la domiciliu) ;

antibiotice i chimioterapeutice se administreaz in cazuri de suprainfecii bronice, conform antibiogramei.

Se pot folosi:

-biseptol de 3 ori o tablet /zi,-vibramicin 200 mg in prima zi i apoi cite 100 mg/zi (1 capsula),

-tetraciclin 2 g/zi.

Important! Se evit penicilina care este unul din antibioticele cele mai alergizante.

Nu se administreaza: morfin, mialgin i nici sedative sau tranchilizante.

Psihoterapie susinut de incurajare a bolnavului aflat in criz.

Tratamentul de fond (intre crize) indicat de medic, cuprinde:

-inlturarea cauzei care a determinat alergia (msuri antialergice:vaccinri, desensibilizri,substane antialergice);

-prevenirea i tratamentul infeciei bronice ;

-via linitit in aer uscat, gimnastic respiratorie;

-cure balneo-climaterice in staiunile recomandate de medic.

Toate acestea tb.cunoscute i de sora medical,care participa la dispensarizarea bolnavului prin:aciuni de educaie sanitar,aplicarea tratamentelor prescrise de medic i in lipsa medicului, va acorda primul ajutor.

1.4.HEMOPTIZIA

Def.Hemoptizia-expectorarea unei cantiti variabile de singe provenind din cile respiratorii.

1.4.1. Cauze :-Tuberculoza pulmonar; -Broniectazia sau chiar bronita cronic;

-Cancerul bronhopulmonar; -Stenoza mitral i staza pulmonar din insuficiena cardiac;-Anevrismul aortic (prin erodarea unei bronhii); -Traumatisme toracice i pulmonare;-Alte afeciuni ale aparatului respirator,afeciuni cardio-vasculare, intoxicaii.1.4.2. Simptomatologie

Senzaie de gidilare a laringelui. Cldur retrosternal.

Gust de singe in gur.

Tuse iritativ care expulzeaz singele.

Aspect rou-aprins,aerat,spumos al singelui expectorat.

Singele este amestecat cu un coninut mucos sau mucopurulent.

Hemoptiziile mari i mijlocii determin paloare,anxietate,transpiraii,tahipnee, tahicardie,scderea tensiunii arteriale.

De reinut: diagnosticul diferenial se face cu: hematemeza,epistaxisul i hemoragia de origine faringian, dentara (gingivoragii).

Spre deosebire de hemoptizie hematemeza este precedat i insoit de greuri i vrsturi, survenind la bolnavi cu antecedente gastrice.

-Singele din hematemez este negru,macerat,amestecat cu resturi alimentare,iar hemoragia se oprete brusc.

Hemoragiile rinofaringiene i epistaxisul sint diagnosticate prin examen local.

1.4.3.Conduita de urgen

Orice hemoptizie este o urgen,chiar in cantitate redus,deoarece in orice moment evoluia poate lua aspect grav sau foarte grav.

-Repaus absolut, in poziie semiezind, in camer bine aerisit.

-Repaus vocal absolut,vorbeste in oapt,prin simpla micare a buzelor sau semne fcute cu gesturi minime.

-Se recomand respiraia pe nas, lent i profund.

-Se d bolnavului s bea lichide reci in cantiti mici i repetate.

-Se aplic pung cu ghea pe regiunea sternal sau asupra zonei presupus singertnd,ca i pe zona genital (testicule sau vulv-reflex vasoconstrictor).

-Bolnavul va fi cit mai puin perturbat de cei din jur,cu examinri minime (puls, T.A.,temperatur).

-In hemoptiziile abundente (stenoz mitral) se poate face ligatura celor 4 membre (alternativ) pt.a diminua intoarcerea venoas (20-30 minute). Se poate face de mai multe ori in cursul zilei.Dezlegarea se face progresiv,lent i alternativ,pt.a nu mri brusc intoarcerea venoas a singeiui la inim.

-Se combate tusea cu codenal (2-3 tablete odat) dionin sau calmotusin (10-12 picturi,se pot administra la 2 ore interval).

-Sora medical pregtete medicaia i o administreaz la recomandarea medicului:

-se va evita administrarea preparatelor morfinice,care au riscul parezei bronhiilor i reteniei singelui in arborele bronic.Se dau soluii hipertonice i.v. (NaCl 10%,10-20ml);soluie glucoza 40% (40-50ml),sau o lingur de sare la un pahar cu ap, peroral;

-medicaie hemostatic:clorur de calciu soluie 10% i.v.lent 10-30 ml;vit.C (0,5-1g injecii i.m.sau i.v.),clauden,coagulen,venostat, adrenostazin l-2-4 fiole/zi, novocain 1%, 5-10ml, i.v. foarte lent (dup testarea sensibilitii s.c.), vasopresin 20 U.I. in 200ml soluie glucozat 5% injectat i.v. lent (timp de 20 de minute) sub controlul continuu al T.A.;extract de hipofiz posterioar i.m. sau i.v.1 fiol (este indicat in forme grave, rebele la alte tratamente).

-Transfuzii mici de singe proaspt,in funcie de posibilitile primului ealon medical.

-in cazuri excepionale se incearc crearea unui emfizem subcutanat pe faa anterioar a hemitoracelui afectat, prin introducerea a 400-600 ml aer sau oxigen cu o sering de 20 ml.

-Schimbarea bolnavului,igiena corporal se fac reducind la minim mobilizarea bolnavului.

-Cu menajamente deosebite,supravegheat strict,se transport bolnavul la spital, dei este de dorit evitarea deplasrii.

-Spitalizarea este necesar in toate cazurile de hemoptizii medii i mari i in cele in care diagnosticul etiologic nu este precizat.

-In spital,tratamentul general hemostatic se completeaz cu tratament etiologic.

-Alte metode de oprire a hemoragiei care se pot incerca in spital cind msurile de mai sus nu dau rezultate:

pneumoperitoneu (sint introdui in cavitatea peritoneal 500-1000 cm3 aer cu ajutorul aparatului de pneumotorax) ;

pneumotorax artificial hemostatic (de partea plminului afectat,500-700 cm3 de aer cu aparatul de pneumotorax);

in hemoptiziile persistente din stenoza mitral:singerare,400-500ml.

-Tratamentul chirurgical este indicat uneori de urgent:traumatisme toraco-pulmonare,eroziuni arteriale,varice bronice,tuberculoz pulmonar,chist hidatic, cancer bronic.

1.5.Pneumotoraxul spontan (accidental)

Def.Pneumotoraxul-afectiune caracterizata prin prezenta unei colectii gazoase in cavitatea pleurala.Aerul patrunde in pleura printr-o perforatie patologica a seroasei.

1.5.1. Cauze-Tuberculoz pulmonar 60-70%; -Emfizem pulmonar ; -Chisturi aeriene pulmonare; -Broniectazii ; -Bronite cronice;-Tuse convulsiv; -Pneumotoraxul idiopatic benign (cu etiologie necunoscut,apare mai ales la tineri de 18-35 ani); -Pneumotoraxul traumatic (uneori hemopneumotorax) -pneumotoraxul traumatic poate s survin prin:-plgi penetrante (se insoete de hemotorax); -fracturi costale (un fragment osos ascuit poate perfora pleura); -acte chirurgicale (voluntar sau involuntar)De reinut.Cind orificiul de perforaie este larg,pleura comunic permanent cu arborele bronic (cu exteriorul).

In cazul plgii penetrante pleuro-pulmonare cu torace deschis,in care cavitatea pleural comunic larg cu exteriorul,aerul iese i intr la fiecare micare respiratorie cu un uierat caracteristic.In aceste cazuri este vorba de pneumotorax deschis.O alt varietate este pneumotoraxul cu supap compresiv (vezi traumatisme toracice: insuficien respiratorie in pneumotoraxul deschis i pneumotoraxul compresiv cu supap).

1.5.2. Simptome

junghi toracic foarte violent (apare brusc,dup efort,chint de tuse,durere comparat cu o lovitur de pumnal");

dispnee foarte accentuat i polipnee;

anxietate, cianoz ;

tuse chintoas i fenomene de insuficien respiratorie acut;

fenomene de oc (oc pleural),tahicardie,puls mic i rapid,fenomene de colaps,paloare cu cianoza extremitilor,transpiraii reci;

-semne fizice

bombare i imobilizare a hemitoracelui interesat;

abolirea murmurului vezicular,hipersonoritate sau timpanism cu dispariia matitii cardiace.

1.5.3. Conduita de urgen

-Aezarea bolnavului in poziie semiezind

-Repaus complet, inclusiv repaus vocal

-Combaterea durerii:

algocalmin 1-2 fiole,

fortral 1-2 fiole,

sintalgon-oral,

excepional (in caz de dureri ocogene): mialgin 1 fiola (100mg) i.v. sau i.m. sau morfin in injecii s.c. (0,01-0,02 g).

-Anxiolitice:

plegomazin injecii i.m.

hidroxizin injecii i.m.

diazepam, nitrazepam, romergan

-Oxigenoterapie (balon, sond nazal)

-Sedative ale tusei: codein, dionin

-In formele masive sau in cele asfixice cu supap,medicul execut exsuflaie decompresiv. Se folosete un ac cu lumen larg i bizou scurt care se leag de un tub scufundat in ser fiziologic sau soluie Dakin.O exsuflaie eficient necesit folosirea unui trocar prevzut cu supap.

Cadrul mediu va asigura materiale sterile i va respecta cu strictee msurile de asepsie, pentru a preveni riscul infeciei.

-Transportul bolnavului la spital se va face cu menajamente deosebite.1.6.BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONICA ACUTIZAT (BPOC ACUTIZAT)

Def.Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) se refer la bolnavi cu bronit cronic i bolnavi cu emfizem pulmonar.

Astmul bronic intricat cu bronit cronic i emfizem pulmonar este inclus in sindromul de BPOC.

Bolnavul purttor al BPOC are o insuficien respiratorie cronic.Datorit unor suprainfecii bronice, aceasta declaneaz pusee acute de insuficien respiratorie.

Procesul infecios accentueaz sindromul obstructiv prin exacerbarea edemului inflamator, a hipersecreiei i a spasmului musculaturii bronice.

1.6.1. Simptome

Dispnee cu polipnee, uneori bradipnee expiratorie.

Cianoz intens i difuz,predominind la buze,unghii.Cianoza exprim creterea hemoglobinei in singele aterial (prin desaturarea cu 02 a oxihemoglobinei).

Transpiraii profuze.

Cefalee tenace.

Anxietate sau somnolen, stare confuzional, uneori stare precomatoas.

Decompensarea respiratorie a BPOC se asociaz cu decompensarea hemodinamic (cord pulmonar cronic decompensat) cu:tahicardie,tulburri de ritm,extrasistole,hepatomegalie dureroas,meteorism abdominal,jugulare turgescente.

1.6.2. Msurile de urgen

-Oxigenoterapie pe sond nasofaringiana, pt.combaterea hipoxemiei. Oxigenoterapia necesit o deosebit atenie i pruden,deoarece administrarea unor cantiti mari de oxigen la bolnavii cu hipercarbie cronic este periculoas. Centrii respiratori la hipercapnici nu mai sint sensibili la C02,singurul stimulent rminind hipoxemia. inlturarea brusc a hipoxerniei prin administrarea de cantiti mari de 02 inseamn inlturarea stimulului,deprimarea centrilor respiratori i agravarea pe aceast cale a hipoventilaiei alveolare i hipercarbiei.

De aceea 02 tb.administrat in doze moderate,cu supravegherea indeaproape a bolnavului.Administrarea oxigenului se incepe cu un debit de 1-2 1 /minut.

-Perfuzie cu urmtorul cocteil:hemisuccinat de hidrocortizon 200mg, cloramfenicol hemisuccinat 1 g,miofilin 2 fiole a 0,24 g,deslanosid 1fiol a 0,4mg,30-40 picturi pe minut (supravegheat).

-Sub strict supraveghere se transport la spital,unde se face tratament complex.

-in spital

-combaterea obstruciei prin drenaj postural,aspiraie bronic i spltur bronic.Utilizarea drenajului postural,asociat cu percuia toracelui,determin mobilizarea secreiilor bronice i creterea expectoraiei.

-Aspiraia endobronic se execut prin cateter introdus pe cale nazal sau pe bronhoscop. Spltur bronic se execut dup aspiraie,prin introducerea la interval de 5-10 minute de cantiti mici de bisolvon (3-5ml),care apoi se aspir.

-combaterea inflamaiei cu antibiotice:ampicilin 2-3g in 24 ore sau tetraciclin 2g/zi timp de 7-10 zile.Se continu antibioterapia cu vibramicin 100mg/zi.In forme mai uoare,penicilin asociat cu streptomicin.Cind exist intoleran la peniciline se administreaza eritromicin 1-2g,biseptol 3-4 tablete/zi; corticoizii sint indicai pt. aciunea antiinflamatoare,antisecretoare i antibronhospastic: prednison in doze 20-30mg/zi (4-6 tablete a 5mg) timp de 7-10 zile (doz descrescind);

-combaterea spasmului prin: bronhodilatatoare:aminofilin administrat i.v.lent sau perfuzie (2-3 fiole miofilin) 24 h.in soluie glucozat izotonic 5% 1.000-1.500 ml;-administrarea de fluidifiante ale secreiei bronice:bromhexin,30 de picturi de 3 ori pe zi alfachimotripsin in aerosoli de 2-3 ori pe zi;

-la nevoie: tonicardiace,diuretice,anticoagulante,singerare,ventilaie mecanic

Observaie:BPOC se intilnete mai ales la fumtori, la cei supui noxelor (pulberi i vapori iritani).2.URGENTE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR

2.1.EDEMUL PULMONAR ACUT (E.P.A.)

Edemul pulmonar acut survine prin inundarea brutal a alveolelor de un transsudat sangvinolent necoagulabil din capilarele pulmonare,inundare provocat de creterea presiunii singeiui in capilarele venoase pulmonare,de creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare i alte cauze.

Exist dou tipuri principale:E.P.A. hemodinamic (cardiogen),E.P.A. lezional (necardiogen).

2.1.1. Factori etiologici principali

a).E.P.A.cardiogen

insuficien ventricular sting

infarctul miocardic acut

cardiopatie ischemic

hipertensiune arterial -cardiopatiile valvulare

tulburri de ritm paroxistice

b).E.P.A.lezional

Este provocat de cauze:

toxice (gaze sufocante:clor,benzen,C02,organofosforice,intoxicaii cu oxid de carbon)

infecioase (infecii pulmonare, grip, broniolit capilar)

neurologice:leziuni ale S.N.C.(traumatisme,accidente vasculare ccrebrale (A.V.C.), abcese,tumori cerebrale,encefalite acute etc.)

iatrogenice (hipervolemie prin supraincrcarea sistemului vascular; perfuzii, transfuzii)

edemul pulmonar la inecai

edemul pulmonar uremic

edemul pulmonar in bronhoalveolita de deglutiie (inhalare de lichid gastric) la copii mici,etilici,comatoi.

Alterarea permeabilitii capilare este mecanismul fundamental al E.P.A. Acest mecanism este prezent in ambele tipuri de E.P.A.

2.1.2. Manifestri clinice

-se instaleaz in cursul nopii (E.P.A. cardiogen),

-dispnee intens sever, survenit brusc

-respiraie polipneic i zgomotoas,sete de aer,

-ortopnee,-anxietate extrem,

-tuse uscat (in prima faz),apoi cu sput spumoas rozat,aerat, caracteristic,

-transpiraii,

-cianoz,

-turgescena jugularelor de la baza gitului (in E.P.A. cardiogen),

-raluri subcrepitante,-tahicardie,

-T.A. poate fi: crescut, normal sau sczut

Observaii.In E.P.A.lezional-apar i alte semne in funcie de etiologie (febr,tuse cu expectoraie mucopurulent,dureri toracice).

2.1.3.Conduita de urgen

-tratamentul simptomatic

Tratamentul edemului pulmonar acut cardiogen comport msuri de extrem urgen, care trebuie aplicate la domiciliul bolnavului,in timpul transportului ctre spital,in unitile ambulatorii i in spital (in ambele tipuri de E.P.A.)

-Instalarea bolnavului in poziie ezinda pe scaun sau fotoliu, sau pe marginea patului cu gambele atirnind. De altfel bolnavii ii aleg singuri aceast poziie (care nu este recomandat in caz de hipotensiune).

-Se aspir expectoraia i se cur gura bolnavului.

-Aplicarea garourilor la rdcina a trei membre fr comprimarea arterelor. Din 10 in 10 minute, unul din garouri se schimb la al patrulea membru.Scoaterea garoului se face progresiv.Aceste msuri scad circulaia de intoarcere,contribuie la descongestionarea plminilor. Este un tratament comun ambelor forme de E.P.A.

-Oxigen (pe sond nasofaringian) umidificat prin barbotaj 2/3 ap + 1/3 alcool.

Atenie:sonda nazal trebuie s fie introdus pin in orofaringe (inainte de a o introduce se repereaz pe sond o lungime egal cu distana dintre nas i lobul urechii )

-Aerosoli antispum-cu alcool etilic i bronhodilatatoare

-La nevoie, intubaia cu aspiraie i respiraie artificial.

2.1.3.1. Tratamentul E.P.A. in funcie de etiologie-cardiogen cu T.A. normal sau uor crescut Morfin 0,01-0,02g i.m. sau i.v.(fiole 1ml = 0,02g)

In caz de reacie vagal (bradicardie, vrsturi) se va asocia atropin 1mg i.m.(1fiol) sau 0,5mg i.v.

Atenie:morfina nu se administreaz in caz de astm bronic, A.V.C., B.P.C.O. Morfina poate fi inlocuit cu mialgin in doze de 100mg (1 fiol) i.m. sau i.v.

Digitalice: deslanozid-doza iniial 2 fiole i.v. (1 fiol 0,4 mg);lanatozid 2 fiole (1 fiol 0,4 mg); digoxin 2 f. i.v. lent (1fiola 0,5 mg)

Diuretice: furosemid 2 fiole i.v. lent timp de 1-2 minute (1 fiola 20 mg)

Venesecie -emisiune de singe rapid 300-500 ml in 5 minute

Venesecia este contraindicat in infarctul miocardic acut i la bolnavii virstnici cu ateroscleroz cerebral.

Ventilaie mecanic -prin intubaie traheal,

Nitroglicerin 1-4 tablete sublingual, se recomand in special la coronarieni

Antihiperiensive in funcie de tensiunea arterial

E.P.A.cu tensiune sczut

-in asemenea cazuri sint contraindicate:

-emisiunea de singe,-morfina,

-hipotensoarele,

-cind tensiunea arterial este complet prbuit,bolnavul va fi aezat in decubit dorsal.

2.1.3.2. Tratamentul E.P.A. lezional (necardiogen)

a).din intoxicaii-Scoaterea din mediul toxic

-Antidot (atunci cind acesta exist)-Ventilaie artificial

b).de origine infecioas

Morfina este contraindicat-Corticoterapie: hemisuccinat de hidrocortizon in perfuzie i.v.in doz de 1g/zi

-Tetraciclin 2 g/zi sau cotrimoxazol 3 tablete/zi-Tonicardiace

-Oxigenoterapie

-Se practic singerare de necesitate

c).de cauze neurologice-Tratament simptomatic

-Singerare abundent (300-500ml)-Diurez osmotic cu manitol i furosemid

Morfina este contraindicat

d).E.P.A. iatrogen-Emisiune de singe(300-500ml)

-Furosemid -doz iniial 3-5 fiole i.v.

e).E.P.A. la inecai-Intubaie orotraheal, aspiraie bronic, ventilaie mecanic

-Oxigenoterapie masiv 10-12 1/minut

-La bolnavii inecai in ap dulce:-singerare 300-500ml;-furosemid i.m. sau i.v.(doza iniial 2 fiole; 1fiola = 20mg)

Atenie: la boln.inecai in ap de mare sint contraindicate singerarea i diureticele. La acetia se corecteaz hipovolemia prin perfuzii cu dextran 70 (500ml) sub controlul T.A.

f).E.P.A. la uremici

-Oxigen,

-Aerosoli antispumani,

-Aplicare de garouri la rdcina membrelor,

-Tonicardiace,

-Epuraie extrarenal,

Atenie sint contraindicate morfina i singerarea (din cauza anemiei uremice)

g).E.P.A.bronho-alveolit de deglutiie

-respiraie asistat

-corticoterapie in doze mari2.2.EMBOLIA PULMONARA

Def.Embolia pulmonar-obstrucia arterei pulmonare sau a unor ramuri ale acesteia;se dezv.rapid o insuficien cardiac dreapt, numit cord pulmonar acut. Obstrucia arterei pulmonare sau a ramurilor acesteia este data in 90% din cazuri de mobilizarea unor cheaguri (trombi),care au ca punct de plecare o tromboz venoas profund a membrelor inferioare i intr-un nr.restrins de cazuri,venele pelviene (flebitele pelviene).Apariia trombozei venoase este favorizat de:

-insuficient cardiac, infarct miocardic.

-intervenii chirurgicale (pe micul bazin,pe abdomen),traumatisme (ale membrelor inferioare i ale pelvisului),nateri,neoplasme,boli infecioase,imobilizri prelungite (fracturi, ederi prelungite pe scaun).Obstrucia circulaiei arteriale pulmonare este data de embolia gazoas prin:

-injecii, perfuzii, catetere in vena subclavicular sau vena cav superioar,

-in insuflaia de aer (retropneumoperitoneu, histerosalpingografie, encefalografii),

-intervenii chirurgicale, mai ales in regiunea gitului.

Obstrucia arterelor pulmonare poate fi dat i de o embolie grsoas survenit in cazul fracturilor osoase (ale femurului i tibiei).

2.1.1. Manifestari clinice

Clinic embolia pulmonar are un aspect dramatic:

Durerea este constrictiv, intens sub form de junghi, iradiaz ctre git i membrele superioare, este acompaniat de anxietate marcat.

Dispnee, polipnee superficial

Cianoz

Stare de oc: cu extremiti reci, cianotice, sudori reci

Tahicardie (100-160 bti/minut)

Hipotensiune arterial

Hepatomagalie

Turgescena jugularelor.

Observaii: emboliile pulmonare au tabl.clinic al infarctului pulmonar care pe ling:

-junghiul brutal toracic se insoete de tuse cu sput hemoptoica (fig. 2.1).

Fig.2.1.-Simptomele emboliei pulmonare

-apoi stare febril, tahicardie i hipotensiune arterial.

Pt.atestarea diagnosticului de embolie pulmonar recurgem i la explorri paraclinice:electrocardiogram,radiografie toracic,angiografie pulmonar, scintigrafie pulmonar.

Diagnosticul diferenial se face cu:

-infarctul miocardic,pneumotoraxul spontan,anevrismul disecant de aort, emfizemul mediastinal spontan i alte afeciuni care evolueaz cu durere toracic (zona Zoster) i stare de oc.

Observaii:De mare ajutor este un cadru mediu care tie s informeze medicul de existena unor circumstane etiologice ca afeciuni emboligene (flebite), boli cardiace, boli pulmonare cronice.

2.2.2. Atitudinea de urgen

Orice bolnav cu embolie pulmonar trebuie internat,inind seama c evoluia emboliei pulmonare poate fi foarte grav,muli bolnavi decedind imediat sau in citeva h..

Msurile aplicate imediat sint:

-repaus absolut i combaterea durerii severe prin analgezice:

mialgin intramuscular (100mg = 1fiol). Se poate repeta la nevoie de 2-3 ori in 24 de ore

fortral i.m.(30mg = 1fiol) in formele hiperalgice ocogene

oxigen pe sond nazofaringian 6-8 litri/min.sau pe masc 10-15 l/min.

-in staionar

-substane vasoactive (in caz de oc):

-isuprel -in perfuzie cu ser glucozat 5% 1mg (5 fiole) in 200ml ser glucozat intr-un ritm de 20-30 de picturi pe minut,

-dopamin -1 fiol in 500 ml ser glucozat 5%,

-norartrinal (cind tensiunea arterial este prbuit) 1-2 f. sol. 4%0 in 500 ml ser glucozat izotonic 5%.

Atenie: se msoar tensiunea arterial din 5 in 5 minute.

-Anticoagulante:heparin-se injecteaz intravenos 50-100mg(1-2 fiole).Apoi in perfuzie 50mg in timp de 3 ore (400mg in 24 de ore).

-Trombolitice: streptochinaza i urochinaza pentru dezobstrucie arterial pulmonar prin liza embolilor.

-Tratament chirurgical.De reinut:In emboliile gazoase ale inimii drepte,primul gest este aezarea boln. in decubit lateral sting,cu capul mai jos decat corpul.Pt.personalul mediu,msurile de prevenire a trombozei venoase (fig. 2.2) de evitare a emboliei gazoase in cursul injeciilor i.v.,al recoltrii de singe,al transfuziilor in de competenta lor.

Incurajati bolnavul sa faca miscari in pat prin exercitii active sau pasive.

Fig.2.2.-Prevenirea trombozei venoase.

2.3.INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (I.M.A.)

Def.Infarctul miocardic-o zon de necroz ischemic in miocard, produs prin obliterarea unei ramuri coronariene.

Etiologie: in 90-95% din cazuri ateroscleroz coronarian.

Factorii care favorizeaz apariia infarctului cunoscui sub numele de factori de risc sunt:virsta,sexul,hipertensiunea arterial,diabetul zaharat,hiperlipemia,obezitatea, fumatul,stresurile,sedentarismul.(fig.2.3).

Fig.2.3.Factorii de risc ai infarctuluiFactorii declanatori: efort,mese copioase,stres,infecii acute ale tractulul respirator,factorii meteorologici.

2.3.1. Semne clinice

Durerea: retrosternal sau precordial.

Caracterul durerii variaz de la un bolnav la altul i este descris ca:

-senzaie de constricie sau in gheara"

-senzaie de presiune sau ca un corset de fier care impiedic respiraia-ca o simpl jen retrosternal,senzaie de arsur,de greutate sau apsare suportabil. Durerea iradiaz in umrul i braul sting-in regiunea cervical si mandibul. Durerea poate fi localizat extratoracic,in epigastru,abdomen,brae,antebrae, coate, pumni.Durerea iradiaza in orice regiune a toracelui,depind in sus gitul,iar in jos iradiaza in epigastru, hipocondrul drept sau sting.Cea mai frecventa localizare si iradiere a durerii sunt zonele din figura 2.4.

Fig.2.4.-Localizarea si iradierea durerii coronariene. In zonele hasurate cu linii orizontale,durerea iradiaza mai rar (Silber si Katz,1976,modificat)-Durata durerii poate fi de la 30 de minute pin la citeva ore (48 de ore),nu cedeaz la nitrii,apare in repaus,determin agitaia bolnavului.Durerea este insoit de:

-anxietate extrem,

-senzaie de moarte iminent,-grea i vrsturi mai rar diaree,

-distensie abdominal, senzaie de plenitudine epigastric,

-transpiraii reci, adinamie, astenie i ameeli.

Hipotensiunea arterial apare imediat sau la citeva ore,precedat de usoara cretere a T.A.(datorit aciunii stresante a durerii).Cind T.A.scade brusc, pericolul ocului cardiogen este iminent.T.A.tb.supravegheat tot timpul,fiind un element capital pt.diagnostic i prognostic i tratament. Hipotensiunea arterial este insoit de tahicardie.

Febra, absent la inceput, apare la 12-24 H. de la debut (in jur de 38C)

Alte semne:Starea de oc domin tabloul clinic de la inceput,manifestat prin paloare,tegument rece i umed,puls rapid filiform,alterarea strii generale, oligurie grav.ocul inexplicabil",edemul pulmonar,insuficiena cardiac rapid progresiv,tulb.de ritm atrag atenia asupra infarctului miocardic chiar in absena durerii.

De reinut:debutul atipic este frecvent,la virstnici;debut nedureros,mascat de simptomele i semnele menionate anterior,ce aparin complicaiilor infarctului miocardic acut.I.M.A.este una din afeciunile in care evoluia duce la moarte,iar ingrijirea acestor bolnavi constituie o urgen medical.Sora medical tb.s tie s acorde primul ajutor oricind i oriunde va solicitat.

2.3.2. Conduita de urgen

In faza de prespitalizare.

Faza de prespitalizare este intervalul de la debutul infarctului miocardic i pin in momentul sosirii bolnavului in spital.

Deoarece mortalitatea cea mai mare (2/3 din cazuri) are loc in aceast faz,sora medical tb.s fie familiarizat cu principalele probleme de rezolvat in aceast perioad.

-prevenirea morii subite

Aezarea boln.in decubit dorsal i interzicerea efecturii oricrei micri.

Atenie S nu se uite psihoterapia

-preintimpinarea altor complicaii

Sedarea durerii: (la indicaia medicului)

-morfin 0,01g -0,02 g (1fiol = 0,02g) subcutanat sau i.m., i.v.,incet, diluat in ser fiziologic,sub controlul respiraiei ;

-mialgin 0,10 g subcutanat sau i.m.,i.v., diluat in 10 ml ser fiziologic sau glucoz 10%,

-fortral 30 mg intravenos sau intramuscular.

Atenie:Morfina provoaca hipotensiune arterial i deprimarea ventilaiei pulmonare.Asocierea cu atropin (1mg subcutan sau i.m.,0,5mg i.v.) previne aceste fenomene.Dac durerile sint de mic intensitate se incearca linitirea lor cu algocalmin, fenobarbital, codeina.

Urmrirea T.A. i P.Meninerea T.A. cu perfuzii de glucoz 5%,dextran,marisang i H.H.C.Urmrirea pulsului i corectarea extrasistolelor cu xilin de uz cardiologie. Meninerea permeabilitii cilor aeriene prin aspiraie.

Oxigenoterapie.

-scurtarea timpului pin la internarea in spital

Transportul de urgen intr-o unitate spitaliceasc cu autosanitare i obligator cu targa.Pt.reducerea mortalitii prin infarct miocardic,ideale sunt ambulanele dotate cu aparatur de monitorizare,defibrilare i reanimare i insoite de medic i cadru mediu-aa-zisele uniti mobile coronariene.

Pt.a se acorda ingrijiri in unitile spitaliceti i pt.a se putea interveni de urgent,sora medical tb.s aib pregtit o trus de prim ajutor,care s cuprind:

-medicaie pt.calmarea durerii,sedative,anticoagulante,xilin, coronarodilatatoare (intensain),hemisuccinat de hidrocortizon (HHC);

-seringi sterile,soluii de perfuzat,aparat de perfuzie,deschiztor de gur,pipe Guedel,aspirator de secreii,aparat de respiraie artificial de tip Ruben,aparatur pt. monitorizare i defibrilare.

2.3.3.Ingrijirea in unitile spitaliceti

1-instalarea bolnavului in pat

-Transportul bolnavului de la salvare se face direct in secie (cardiologie,terapie intensiv sau interne),cu targa,intr-un timp cit mai scurt.

-Mutarea bolnavului de pe targ in pat o face personalul sanitar fr s permit bolnavului nici o micare,pentru ca s nu i se agraveze situaia,

-Sora medical are grij s-i fie asigurat un climat de linite, salon bine inclzit, aerisit.

-Poziie cit mai comod,in pat (este bine ca paturile s fie prevzute cu somiere reglabile pentru a se evita poziiile forate).

2-aplicarea in continuare a msurilor de prim ajutor

La indicaia medicului:

-sedarea durerii: derivaii de opiacee (morfin, mialgin),fortral sau amestecuri litice (romergan +Largactil+ mialgin);

-combaterea anxietii:sedative (fenobarbital, diazepam).Se evit administrarea sedativelor concomitent cu a opiaceelor ;

-oxigenoterapie.

3-supravegherea funciilor vitale

-Urmrirea ideala a unui infarct este monitorizarea cu supravegeherea permanent in primele zile a E.C.G. i T.A. i a ritmului cardiac.In seciile obinuite de boli interne, in lips de aparatur de monitorizare,supravegherea const in msurarea T.A.,frecvenei pulsului i a respiraiei la o or,la nevoie mai des,in funcie de starea bolnavului,inregistrarea zilnic a E.C.G.i a temperaturii,de cite ori este indicat de medic.

4-recoltarea probelor de laborator-Sora medical va recolta singe pt.probe de laborator indicate de medic (pt. dozrile enzimatice,a fibrinogenului, glicemiei,determinarea leucocitozei,a V.S.H., colesterolului, acidului uric).5-prevenirea complicaiilor tromboembolice

Anticoagulante (heparin 300-400 mg/24 ore) (1fiola.=50 mg),cite 2 fiole la 4-6h.;

-Concomitent-trombostop (4-6 tablete pe zi iniial,apoi in funcie de timpul Quick).

6-preintimpinarea hiperexcitabilitii miocardului

-Xilin -200mg intramuscular (20ml 1%) sau i.v. ori in perfuzie

7-administrarea medicaiei

Foarte important!

Se va face cu mare punctualitate,deoarece intirzierile pot provoca bolnavului emoii inutile.

Tratamentul medicamentos se face la pat, in poziie orizontal.

Sora medical arepregtite medicamente pentru eventuale complicaii.

Dei medicamentele se dau strict la indicaia medicului,in unele cazuri de urgen,cadrul mediu tb.s intervin cu unele medicamente (nitroglicerin) i oxigen.

8-alimentaia bolnavilor

-Mesele vor fi fracionate pt.a se evita consumul de cantiti mari la o mas.

-Se va face alimentaie pasiv la pat,in primele zile in decubit dorsal.Treptat se trece la alimentaie activ la pat (numai la recomandarea medicului in poziie ezinda).Dup mobilizarea bolnavului,i se poate servi masa in sala de mese.

-Regimul alimentar-hiposodat i hipocaloric.In primele zile este alctuit din lichide i piureuri date lent,cu lingura,ceaiuri,compoturi,supe,lapte,sucuri de fructe,ou moi,dar sunt evitate alimentele care produc gaze sau intirzie tranzitul intestinal.

-Se interzice total fumatul.

9-urmrirea evacurilor de urin i fecale

Se va servi bolnavul cu urinar i bazinet, fr s fie ridicat in poziie ezind.

Constipaia trebuie combtut cu clisme uleioase sau laxative uoare.

Diureza i scaunul se noteaz pe foaia de observaie.

10-igiena bolnavului-Baia general sau parial se face la pat fr s oboseasc bolnavul(in primele zile fr s fie ridicat)11-mobilizarea bolnavului-Repaus absolut la pat in prima sptmin-Durata imobilizrii va fi adaptat in funcie de evoluia simptomelor i de prezena complicaiilor.

-Dac bolnavul nu are dureri,febr sau alte complicaii,incepind chiar din primele zile, se pot face micri pasive ale degetelor de la miini i picioare.

-Treptat se permit schimbarea poziiei in pat, micri active ale membrelor.

-Mobilizarea se face progresiv (ederea pe marginea patului,ederea in fotoliu,ridicarea din pat),sub controlul pulsului i a tensiunii arteriale,in prezena medicului.

12-crearea mediului psihologic favorabil

Se vor evita discuiile cu voce tare, chemrile la telefon.

Nu se permite vizitarea in grup.

Se evit vizitele lungi.

Nu se comunic veti neplcute.

Se va facilita contactul cu bolnavii restabilii, cu efect psihic bun.

13-educaia sanitar

Prin aceasta urmrim instruirea bolnavului asupra modului de via la externare:

-Modul cum trebuie luate medicamentele

-Semnele supradozrii digitalice

-Prezentarea la control periodic.

Atenie! 0 bun educaie a bolnavului reduce ansele unei descompensri sau agravri.

-Se incearca s se restabileasc la aceti bolnavi increderea in sine i capacitatea de munc anterioar imbolnvirii.

-Se insista asupra respectrii regimului alimentar,nocivitii fumatului, programului raional de munc i via.

2.4.ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV ACUT

Def.Encefalopatia hipertensiv-sindrom clinic ce const din simptome i semne neurologice cu caracter acut,tranzitoriu,determinat de o criz hipertensiv (cretere brusc a T.A.).

Encefalopatia hipertensiv apare la bolnavii cu hipertensiune arterial cronic,in cursul crizelor hipertensive,cu creterea ambelor valori tensionale, dar si a celei diastolice (diastolica depete 130 mmHg sau mai mult).

Cauzele principale ale encefalopatiei hipertensive sint:

-hipertensiunea arterial din :-glomerulonefrita acut,-toxemia gravidic,

-H.T.A. esenial forma malign,-feocromocitomul.

Encefalopatia hipertensiv se asociaz cu trei modificri hemodinamice:

-creterea brusc a T.A.,

-scderea fluxului sangvin cerebral ;

-vasoconstricia arteriolar cerebral.

Are loc o ischemie cerebral rspunztoare de fenomenele clinice de baz ale encefalopatiei hipertensive.

2.4.1.Tablou clinic

Cefalee intens, violent, pulsatil.

Vrsturi.

Convulsii.

Tulburri mintale (stare confuzional)

Tulb.de vedere (fotofobie,diplopie,vedere inceoat) i tulb.de auz (acufene, hipoacuzie).

Ameeli, vertij, obnubilare i eventual com.

De reinut.Cadrul mediu nu poate face diagnosticul diferenial cu diversele forme clinice ale accidentelor vasculare cerebrale cu care se confund: cu ischemia cerebral acut tranzitorie sau cu hemoragia subarahnoidian.Tb.s tie s relateze medicului dac boln.este un vechi hipertensiv,o gravid cu fenomene de disgravidie,bolnav cu nefropatie cronic.

2.4.2. Conduita de urgen

-Internarea de urgen in spital in toate cazurile.

-Supravegherea bolnavului:

-in caz de acces eclamptic,convulsii,se iau msurile:evitarea mucrii limbii,evitarea accidentrii acestuia (se protejeaz bolnavul,se indeprteaz din jur obiectele de care acesta s-ar putea lovi).Se controleaz i se scot protezele dentare.Se aspir mucozitaile i secreiile bucale.

-Pt.reducerea prompt a valorilor tensionale,sedarea i combaterea convulsiilor, combaterea edemului cerebral,a strii de agitaie,sora are pregtit medicaia pe care o administreaza la indicaia medicului.

-Hipotensoare:

Diazoxidul Hiperstat" (este ideal cind exist posibilitatea,efectul hipotensor apare dup un minut sau in primele 3-5 minute).Se administreaz i.v. in bolus in doz de 300mg sau de 5 mg/kg. Injectarea tb.fcut rapid in 10-20 sec. (1 fiol =20 ml coninind 300 mg substan activ).

Rezerpina (raunervil) 2,5 mg (1 fiol) i.m. Se asociaz un diuretic cu aciune rapid : furosemid, fiole a 20 mg,2-4 fiole i.v.

-Pt.combaterea edemului cerebral:

Sulfat de Mg 25% foarte lent i.v. 2-4 fiole in 24 ore

Soluii hipertone: glucoz 33% sau 20%, 40-50 ml i.v,

-Pentru combaterea strii de agitaie i hiperexcitabilitate neuromuscular:

- Fenobarbital 0,10-0,20g i.m. (1fiol a 2ml =-200mg).

Not.In spital,in tratamentul encefalopatiei hipertensive,medicamentul de elecie recomandat este nitroprusiatul de sodiu (niprid) atunci cind exist posibilitatea de monitorizare atent.Cand monitorizarea bolnavului nu poate fi fcut cea mai util i prompt asociere terapeutic : diazoxid + furosemid.

-Tratamentul de intreinere:

raunervil,

furosemid,

perfuzii cu soluii hipertone: manitol 10 sau 25% in perfuzie, glucoz hiperton, dextran 70 (300-500 ml) in perfuzie lent,

sedative i hipnotice (fenobarbital, plegomazin, diazepam)

-Sora medical supravegheaza bolnavul prin urmrirea T.A. i a strii generale. Va respecta indicaiile medicului in aplicarea tratamentului.

2.5.TAMPONADA CARDIACA

Def.Tamponad cardiaca-acumularea anormal de lichid in spaiul intraperi cardic.

Are loc o comprimare a inimii prin creterea presiunii intrapericardice,ce impiedic umplerea cu singe a inimii in timpul diastolei.

Cantitatea de revrsat capabil s determine aceast situaie critic depinde de viteza de acumulare:

-in caz de acumulare lent este nevoie de peste 1.000 ml pentru ca s aib iloc tamponada,deoarece pericardul are rgazul s se destind i s se adapteze la dezvoltarea revrsatului.

-in caz de acumulare brusc,pericardul nu se destinde repede,fiind suficiente numai 200-300 ml de lichid.

2.5.1.Cauze

Hemoragia intrapericardic (hemopericardul acut) este cea mai frecvent cauz a tamponadei cardiace.

-Cauzele majore ale hemopericardului:

a).leziuni toracice penetrante sau nepenetrante.Recunoaterea tamponadei in cazul plgilor este uneori uurat prin descoperirea orificiului de intrare a agentului agresor. Trebuie avut ins in vedere i posibilitatea plgilor cardiace la injunghierile abdominale. In plgile injunghiate,cu cuitul lsat pe loc, micrile acestuia,sincronice cu pulsul,sunt aproape patognomonice.

Atenie.In astfel de cazuri cuitul nu va fi niciodat extras inaintea interveniei chirurgului.

b).ruptura peretelui aortic (anevrism disecant al aortei).

c).ruptura inimii in cursul evoluiei infarctului miocardic acut.

d).perforarea pereilor inimii in cursul cateterismului cardiac sau prin alte procedee de diagnostic (cand bolnavul este sub tratament anticoagulant).

e).contuziile cardiace violente i ruptura de atriu.

Pericarditele exsudative (viral, tuberculoas, bacterian).

2.5.2. Tabloul clinic

Simptomele i semnele in funcie de modul de instalare a tamponadei (instalarea acut sau progresiv).

In instalarea acut a tamponadei aspectul bolnavului este dramatic, in instalarea progresiv tabloul clinic este mai puin sever.

Simptomele i semnele sint in raport cu etiologia tamponadei cardiace.

durere precordial in traumatismele inimii i in pericardite,

dispnee-polipnee cu ortopnee,

anxietate extrem,

hipotensiune arterial, provocat de scderea debitului cardiac,

creterea ariei matitii cardiace,

puls paradoxal (dispariia btilor in inspiraie). Pulsul paradoxal este greu de detectat in cazurile care evolueaz cu hipotensiune arterial sever i tahipnee,

turgesccna jugularelor,

hepatomegalie,

cianoz a extremitilor cefalice i a extremitilor,

transpiraii profuze,

sunt evidente semnele colapsului cardiogen,puls mic paradoxal,prbuirea T.A.,in contrast cu valorile foarte mari ale presiunii venoase.

Detectarea prin inspecie a creterii presiunii venoase centrale (P.V.C.) este dificil.

Msurarea presiunii venoase centrale printr-un cateter introdus pin in subclavie este un criteriu sigur pentru detectarea tamponadei cardiace, ins aceast explorare se face numai in staionare. Traumatizaii cu tamponad cardiac sunt in oc (vezi tamponada cardiac din cadrul traumatismelor toracice).

Not.Ecocardiografia este procedeul de elecie pentru diagnosticul pericarditelor cu lichid.

2.5.3. Msuri de urgen-Dac exist posibilitatea,se face de urgen o puncie pericardic in scop decompresiv,singura msur care duce rapid la retrocedarea fenomenelor.Sora medical are grij ca materialul necesar s fie pregtit steril i serveste medicul, respectind msurile de asepsie.-Dac nu se poate face puncie,se instituie de urgen primele msuri de combatere a ocului (perfuzii cu lichide, oxigen).

-Transportul de urgen intr-un serviciu de specialitate,unde se face tratamentul bolii de baz,tratamentul de susinere i eventual tratament chirurgical.

2.6.RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

Oprirea respiraiei (stopul respirator) i a inimii (stopul cardiac),deci incetarea funciei respiratorii i a funciei cardiace duc la stopul cardiorespirator (sau sincopa cardiorespiratorie),care corespunde cu moartea clinic.

Oprirea intr-o prim etap a respiraiei (stopul respirator) fr oprirea inimii,cu prezena pulsului bun la artera carotid,permite pe un interval variabil (3-10 min. sau 12 min.) ca reanimarea respiratorie s aib succes (C. Ionescu).

Stopul cardiac este urmat invariabil i de stopul respirator in 20-30 de secunde.

Din punct de vedere practic,exist reanimare respiratorie fr masaj cardiac,in opriri accidentale ale respiraiei cu hemodinamic (circulaie sangvin) pstrat,dar nu exist masaj cardiac fr respiraie artificial,pt.c o dat cu stopul cardiac se oprete rapid i respiraia.

Moartea clinic incepe o data cu stopul cardiac,care determin i oprirea circulaiei cerebrale.Moartea clinic este un proces reversibil i victima poate reveni complet la o via normal dac i se acord primul ajutor competent in timpul util.

Moartea clinic (interval in care se poate incepe resuscitarea cardiorespira- torie cu unele anse) dureaz 34 minute (potrivit afirmaiilor lui C. lonescu numai 30-90 de secunde).Orice intirziere in acordarea primului ajutor eficient duce datorit lipsei de oxigen in creier la moartea biologic,adic la moartea definitiv,ireversibil a victimei (leziuni ireversibile in creier i alte organe,midriaz fix i cornee opac,apariia petelor cadaverice).

In cadrul unui stop cardiorespirator salvatorul tb.s intervin cu cea mai mare grab,in scopul de a preveni transformarea unui fenomen reversibil, (moartea clinic) intr-unul ireversibil, care este moartea biologic.

2.6.1.Semne clinice

-oprirea micrilor respiratorii,toracice i abdominale,

-incetarea btilor inimii (btile inimii se cerceteaz prin auscultare,in partea sting a toracelui,sub mamelon),

-absena pulsului la artera carotid,

-paloarea extrem (sau cianoza) tegumentului,

-midriaz, cu globii oculari imobili,

-pierderea cunotinei,

-relaxarea complet a musculaturii,a sfincterelor,ceea ce duce la pierderi necontrolate de urin i materii fecale

De reinut:inainte de a incepe reanimarea cardiorespiratorie,salvatorul se asigura foarte rapid,fr a pierde timp preios,c nu este vorba de oprire cardiac, prin:

-controlul respiraiei: semnul oglinzii (se pune in faa buzelor oglinda,care nu se va aburi cind nu exist respiraie);se va incerca ascultarea respiraiei direct,lipind urechea de toracele bolnavului;se va apropia urcchea i cbrazul de gura bolnavului pentru a sesiza micarea aerului sau se va urmri micarea foiei de la o igar sau a unui tifon (care nu se va mica" in caz de stop respirator),

-controlul reflexului pupilar (midriaz)

2.6.2.Primul ajutor si reanimarea respiratorieReanimarea respiratorie se practic in stopul respirator i in cel cardiac.

-Neaplicarea rapid i corect a reanimrii respiratorii duce (prin hipoxemie, hipercapnee) la stopul cardiac secundar (hipoxemia i hipercapneea provoac asfixia).

-In practic,urgenta pe care o comport primul ajutor nu ne permite stabilirea exact a cauzei care a determinat oprirea respiraiei.Manevrele de reanimare incep cu :

a.1..Eliberarea cilor aeriene superioare (gur,nas,orofaringe) i cind exist condiii tehnice i a celor inferioare,subglotice laringe,trahee,bronhii,care poate fi executat numai de specialiti cu instrumentar i truse speciale,(vezi:insuficiena respiratorie acut,eliberarea cilor aeriene).Fr ci aeriene libere,permeabile,orice efort de reanimare devine inutil.

Eliberarea cilor aeriene este suficient pt.ca victima s-i reia respiraia (fr s mai fie nevoie de respiraie artificial).Manevrele prin care se poate obine eliberarea cilor respiratorii se pot executa prin:Poziiile diferite in care este aezat victima,

Hiperextensia capului i luxaia anterioar a mandibulei impreun cu baza limbii pentru degajarea orificiului glotic.

Curirea orofaringelui,aspiraia,introducerea unei pipe Guedel,

De reinut:La orice bolnav care i-a pierdut cunotina,se controleaza i elibereaza (dezobstruarea) cile aeriene.

Semnele obstrurii acestora: absena micrilor respiratorii normale,dispnee zgomotoas,balans intre torace i abdomen,lipsa curentului de aer la nas sau gur, cianoz i oprirea respiraiei.La accidentai fr cunotin obstrucia se face cel mai frecvent prin cderea limbii dac accidentatul este culcat pe spate,sau prin prezena corpilor strini (singe, secreii, ap, vrsturi, proteze dentare)

Diferite poziii in care putem aeza bolnavul:decubit lateral (ofer cea mai mare securitate pentru bolnav).Intoarcerea bolnavului:salvatorul ingenunchiaz lateral de bolnav i fixind cotul i genunchiul opus al acestuia,il intoarce cu o singur micare pe partea lateral (fig.2.5 a)(gamba superioar se flecteaz prin indoirea genunchiului,cealalt gamb rmine intins.Braul inferior este plasat la spatele corpului intins,iar cel de deasupra sprijin brbia,in timp ce capul este tras spre spate in hiperextensie) poziie de siguran (fig. 2.5, b)

Fig.2.5.a.-Intoarcerea pe partea lateralaFig.2.5.b- Pozitia de siguranta

Atenie:manevra este contraindicat in unele leziuni (fracturi de coloan,leziuni ale peretejuj toracic).In decubit lateral capul se afla decliv,permiand scurgerea apei (la inecat),a singelui,a secreiilor la traumatizai.

a.2.Hiperextensia capului (avind grij s nu aib fractur a coloanei cervicale superioare) se poate executa prin dou procedee: se trece o min sub gatul bolnavului i i se ridic ceafa,iar cu a doua min,aezat pe frunte,se impinge capul spre spate (fig. 2.6);

Fig.2.6.-Metoda de realizare a hiperextensiei capului.

salvatorul aplic o min sub cretet,iar a doua sub brbia bolnavului i ii impinge capul spre spate (fig. 2.7).

Fig. 2.7-Alt procedeu de aezare a capului in hiperextensie.-Hiperextensia capului se uureaz i se permanentizeaz prin Introducerea unui sul improvizat (hain, ptur) sub umerii bolnavului (fig.2.8).Dezobstrucia este eficace dac hiperextensia capului se completeaz cu:

-luxarea mandibulei,apsind pe unghiurile posterioare ale mandibulei (gonion) cu ultimele patru degete de la ambele miini,iar policele pe brbie;se proiecteaz mandibula inainte,in aa fel incit arcada dentar inferioar s depeasc pe cea superioar (fig. 2.9).

Fig. 2.8-Alt procedeu de aezareFig, 2.9-Propulsia mandibulei a capului in hiperextensie.

Scopul acestei manevre este de a realiza concomitent cu propulsia mandibulei i pe cea a limbii,a crei baz impins astfel inainte,descoper in spatele ei orificiul glotic (fig. 2.10).

Fig.2.10.-Dezobstruarea orificiului glotic prin propulsia mandibulei (sectiune sagitala a capului si gatului:1.cornetul nazal superior;2.cornetul nazal mijlociu; 3.cornetul nazal inferior;4.orofaringe;5.palatul moale;6.palatul dur; 7.mandibula; 8.muschiul limbii;9.osul hioid;10.epiglota;11.orificiul glotic larg deschis;12.cartilajul tiroid;13.traheea;1.esofagul.

La sugari i copii mici hiperextensia capului nu dezobstrueaz glota,poate agrava obstructia.In aceste cazuri se va susine numai mandibula sau se va luxa anterior,fr hiperextensia capului.

a.3.Curarea orofaringelui i aspiraia (vezi insuficiena respiratorie acut: permeabilizarea cilor respiratorii in obstruciile supraglotice i subglotice).

Faringele este cercetat i la nevoie eliberat prin curarea cu degetele infurate intr-o batist (tifon curat fig.2.11.) cu un tampon improvizat dintr-o baghet de lemn sau metal,infurat cu o batist (pinz).In timpul acestei operaiuni salvatorul va avea grij ca victima s nu-i mute degetul.Pt.siguran,gura se men|ine intredeschis fixind intre arcadele dentare,pe la captul buzelor,un sul mai gros (dintr-o pinz) sau o coad de lingur de lemn.Dac este cazul,cu degetele celeilalte miini,invelite intr-o batist,se apuc i se trage limba afar din gur.

Fig.2.11.-Curatarea faringelui cu degetele indasurate intr-o compresa (batista).

In timpul curirii,dac este posibil,victima se intoarce cu faa intr-o parte.in cazul in care cile aeriene sint astupate de corpi strini (mai frecvent la copii-bile,nasturi, fragmente de os),se ridic copilul in sus de picioare,i se deschide gura i se aplic citeva lovituri intre omoplai.La aduli loviturile se aplic aezind bolnavul in decubit lateral.

-aspiratia cailor aeriene-Aspiraia se face cu pompa aspiratoare (din trusele medicale auto),cu aspiratoare portative cu pedal sau in lips de aspiratoare, secreiile pot fi indeprtate aspirindu-le din gura bolnavului cu un tub de cauciuc care are cealalt extremitate invelit intr-o batist,in gura salvatorului.Dac se repet,cderea limbii,meninerea liber a cilor aeriene superioare se obine prin introducerea unei pipe orofaringiene (Guedel,Mayo),care susine limba,impiedic obstrucia prin limb,indiferent de poziia care se d capului bolnavului.In timpul transportului,odat pipa faringian corect plasat,nu mai este necesara meninerea hiperextensiei capului;se poate face aspiraia permanent a secreiilor din gur,ce uureaz executarea manevrelor de respiraie artificial gur la gur.

-introducerea pipei Guedel-Introducerea pipei Guedel se execut in 2 timpi: se intredeschide gura victimei introducind pipa cu virful spre bolta palatin (cerul gurii),concavitatea invers fa de convexitatea limbii.Salvatorul o introduce treptat spre faringe.Pe msur ce inainteaz, virful pipei se menine tot timpul in contact strins cu bolta palatin,cu cerul gurii,pin ce atinge peretele posterior al faringelui(fig.2.12.).Aplicarea pipei Guedei este obligatorie la toi comatoii care sint transportai in decubit dorsal.'

Fig.2.12.-Timpul I al intubatiei orofaringiene-introducerea pipei Guedel cu concavitatea spre bolta palatina.

Apoi se roteaz pipa,astfel ca varful s alunece spre faringe (fundul gitului),iar concavitatea ei sa se muleze pe convexitatea limbii(fig.2.13).In acest fel incrcm corpul i baza limbii in concavitate,fixind extremitatea sondei intre arcadele dentare ale bolnavului.In caz de trismus i alte condiii ce impiedic deschiderea gurii,se introduce o sond nazofaringian din cauciuc,care are acelai rol de a impiedica obstrucia prin limb.

Fig.2.13.-Timpul II al intubatiei orofaringiene,pipa Guedel se opune caderii limbii inapoi,asigurand permeabilitatea cailor respiratorii.

Pipele orofaringiene i cele nazofaringiene se introduc numai la bolnavi incontieni (declaneaz reflexe periculoase de tuse si/sau vrsatur ).

De reinut:dac cu toate aceste manevre victima continu s nu respire,ne aflm fr indoial in fata unui stop respirator,care necesit aplicarea de urgen a respiraiei artificiale.

Dintre multiplele manevre care pot realiza ventilarea artificiala a plamanilor,cea mai indicat tehnic pt.salvarea bolnavului (traumatizat, accidentat) este respiraia artificial gur Ia gur sau gur la nas.2.6.2.1.Tehnica respiratiei artificiale

Pt.ca respiraia artifidal s fie eficient,metoda tb.corect insuit,aplicat cu o respectare riguroas in ceea ce privete succesiunea timpilor de executie i acurateea cu care se desfoar toate gesturile.Pt.respectarea timpilor folosii.In resuscitarea cardiorespiratorie se folosete formula mnemotehnic:HELP-ME,ceea ce in limba englez inseamn ajut-m!

In cadrul respiraiei artificiale gur la gur,fiecare liter din cuvantul HELP, indica insiruirea succesiunii timpilor i semnificaia gesturilor obligatorii,care preced insuflarea aerului:

H-hiperextensia capului;E-eliberarea cilor respiratorii;

L-luxarea (proiectarea) mandibulei nainte; P-pensarea nasului.

Literele cuvintului ME se refer la masajul extern al inimii i se aplic in toate cazurile in care stopul respirator este urmat de cel cardiac.Tehnica:se aaz bolnavul in decubit dorsal,salvatorul se plaseaz in genunchi la capul victimei de partea lateral (sting:dr.Firic,dr.Ionescu sau dreapt:dr.Bejan,dr.Toma) i execut metoda respectind timpii formulei mnemotehnice (HELP):

1.Hiperextensia capului: prin tehnica amintit la eliberarea cilor aeriene

2.Eliberarea cilor respiratorii superioare:prin aceleai metode descrise la eliberarea cilor aeriene i tehnicile descrise la cap.1:permeabilizarea cilor respiratorii in Insuficienta respiratorie acut.

3.Luxarea (propulsia) mandibulei se realizeaza prin mai multe procedee:

aplicind ultimele 4 degete de la ambele miini pe unghiul mandibulei (gonion),iar policele pe brbie,se proiecteaz mandibula inainte vezi fig. 2.9;

mandibula se luxeaz trgind-o inainte cu policele de la mina sting fcut cirlig, o fixeaz in aceast poziie cu mina dreapt mentinind gura semideschis (fig.2.14) (salvatorul fiind aezat in dreapta bolnavului) ;

Fig.2.14-Propulsia mandibulei folosind pt.agarea arcadei policele pt.agarea arcadei p de la mina sting fcut calig.

fixarea ramurei stingi a mandibulei intre policele de la mina sting introdus in gur i celelalte 4 degete,plasate extern.

Se tracioneaz mandibula inainte i in sus.(Se practic atunci cind se folosete batista salvatorului") (fig. 2.15).

Fig.2.15-Alt procedeu de propulsie a mandibulei i eliberarea glotei.

4.Pensarea nasului: se execut de asemenea in mai multe feluri:

a).Cu policele de la ambele miini penseaz nrile (in cazul in care luxarea mandibulei s-a fcut cu ambele miini).In acest caz: fixarea unghiului mandibulei se face numai cu ajutorul ultimelor 3 degete de la ambele miini,degetul al 4-lea este plasat pe brbie i particip la propulsia mandibulei concomitent cu meninerea gurii in poziie semideschis,iar cu policele de la ambele miini se penseaz nasul (fig. 2.16).

Fig.2.16-Modalitate de pensare a nasului pt.tehnica respiratiei gura la gurab).Cu mina sting (in cazul in care fixarea mandibulei se face cu mina dreapt).In acest caz,cu mina sting eliberat,salvatorul poate aterne peste gura victimei un material de protecie (tifon, batist) apoi penseaz nasul (fig. 2.17).

Fig.2.17-Pensarea nasului cu mina sting.c).Cu pense speciale din truse de prim ajutor medical a conductorilor auto.

Nasul fiind astupat,aerul introdus cu putere de salvator in gura victimei nu mai poate scpa prin nrile acesteia,fiind obligat s intre in totalitate in plmani.

-Respiratia gura-la-gura-Dup aceast pregtire,salvatorul -trage aer in piept (inspiraie profund),

-ii reine respiraia in inspiraie profund (apnee voluntar),

-aplica repede cu gura larg deschis, buzele peste gura intredeschis a victimei i insufl cu putere aerul din plminii si in cile respiratori ale victimei (fig. 2.18).(Toma).Circumferina buzelor sale s acopere buzele victimei, pt.a impiedica pierderile de aer la comisurile bucale.

Fig.2.18.-Insuflatia gura la gura.

Atenie. S nu se apese peglt cu latura miinii ce se sprijin pe mandibul.

-Salvatorul se ridic,face o nou inspiraie (in acest timp las liber nasul i gura,aerul ieind astfel din plminii victimei),apoi insufl din nou aer in plminii victimei, repetind aceast succesiune de 14-16 ori pe min.(cind exist i stop cardiac, concomitent se instituie i masajul cardiac).La aduli se insufla cu for,la copii mai uor,la sugari foarte uor,cu deosebit grij (se produc rupturi de alveole de plmini).

-In timpul insuflaiei se indreapt privirea asupra toracelui victimei,pt.a aprecia eficiena respiraiei.Tehnica respiraiei artificiale gur la gur nu poate fi aplicat din anumite motive:

-gura victimei nu poate fi deschis,

-exist leziuni care intereseaz cavitatea bucal,

-fracturi ale mandibulei

-gura salvatorului este mai mic decit a victimei.

Respiratia gura-la-nas

Atunci se face respiraia gur la nas:ca tehnic se pstreaz in linii mari timpii de lucru descrii la metoda gur la gur.Mandibula este susinut cu palma,iar salvatorul aplic gura sa pe nasul victimei, introducind pe aceast cale aerul in plminii victimei.

-Cu obrazul,salvatorul acoper gura bolnavului.La sugari i la copii mici este posibil simultan respiraia artificial gur la gur i la nas,deci salvatorul va putea cuprinde cu gura sa nasul i gura copilului.

De reinut.Se recomand in cazul respiraiei gur la gur i in respiraia gur la nas, s se acopere regiunea peribucal sau perinazal cu o compres (batist, tifon).

-Se va evita pierderea de timp cu controlul respiraiei, cu cutarea unor aparate inutile.

-Evitarea hiperventilaiei,deoarece salvatorul care execut respiraia artificial, poate, prin hiperventilaie (prin inspiraii profunde disperate), s aib vertije sau chiar apnee.

Alte metode de respiraie artificial

Respiraia artificial poate fi executat i prin :-respiraie gur la masc,

-respiraie gura la sonda

-respiraie cu aparate simple, portabile (balon Ruben, trus Ambu, trus Ranima).

Aceste metode au avantaje asupra ventilaiei gur la gur ca eficacitate i condiie igienic (cind exist suspiciunea unei intoxicaii cu substane toxice-cianur, parathion,cind apar vrsturi). Pt.respiraia gur la sond se utilizeaz o sond special confecionat (sonda Safar),care jumtate intubeaz cavitatea orofaringian a victimei,iar cealalt jumtate rmine in afar,pt.ca salvatorul s poat insufla (fig. 2.19).

Fig.2.19.-Respiratia gura la sonda (folosind sonda Safar).

-Respiraia gur la masc se poate executa cu o masc ce intr in componena unui aparat de ventilaie artificial (fig. 2.20).

Fig.2.20.-Respiratia gura la masca.

Aplicarea corect a mtii pe figura bolnavului se face cu ancoa mare pe brbie i cea mic pe nas, bine fixat cu indexul i policele miinii stingi,iar cu restul degetelor se susine mandibula,pt.ca poziia de hiperextensie a capului s fie bine meninut.In cazul respiraiei cu aparate portabile,mana dreapt rmine liber pentru a aciona pe burduf sau balonul aparatului (fig. 2.21 a, b).

a

bFig.2.21.a-Resiratie manuala pe timpul transportului folosind dispozitivul Ranima.

b-Respiratie artificiala manuala pe timpul transportului folosind balonul Ruben.

De reinut:respiraia artificial tb.continuat pin la reluarea micrilor respiratorii spontane eficiente sau pin la unitatea spitaliceasc unde se poate institui ventilaia mecanic controlata.

2.6.2.2.Masajul cardiac extern (resuscitarea cardiorespiratorie)

Repetand ca moartea clinica incepe o data cu stopul cardiac,care determina si oprirea circulatiei cerebrale,rezulta ca resuscitarea cardiorespiratorie tb.inceputa imediat,pt.a preveni transformarea mortii clinice (fenomen reversibil) in moarte biologica (fenomen ireversibil).Reanimarea stopului cardiac se face obligatoriu si paralel cu respiratia artificiala,deoarece stopul cardiac este urmat si de stopul respirator in 20-30 secunde.

Dup constatarea opririi activitii inimii,prima msur este masajul cardiac extern, combinat cu respiraia artificiala.

-Se aaz victima rapid in decubit dorsal pe un plan dur (pe sol, duumea);dac este in pat va fi deplasat la marginea patului,unde este un plan dur,sau se poate introduce sub torace o scindur,o planet).Dac victima este la sol, salvatorul se aaz in genunchi.

Unii autori recomand ca la inceputul reanimrii oricrui stop cardiorespirator s se incerce stimularea inimii prin aplicarea unei singure lovituri uoare cu pumnul de la o inlime de 20-32 cm in mijlocul regiunii presternale (fig. 2.22).

Fig.2.22.-Manevra de aplicare a loviturii de pumn pe regiunea precordiala,care poate actiona ca un stimul al activitatii cardiace.

In caz de insucces,se trece la respiraie artificial i masaj cardiac.

Respiraia artificial gur Ia gur (gur la nas",masc) cf. formulei H.E.L.P.

Hiperextensia capului

Eliberarea cilor respiratorii superioare

Luxarea mandibulei inainte

Pensarea nasului

Insuflarea aerului (vezi tehnica respiraiei artificiale)

Dup una-dou insuflrii de aer se trece la comprimarea ritmic a sternului in 1/3 inferioar-masaj cardiac (5-6 compresiuni).

-Dup 5-6 compresiuni,salvatorul intrerupe masaju] i face rapid respiraie gur la gur, apoi reia imediat masajul cardiac.

De reinut:repetind aceast succesiune,se obine un ritm de 14-16 respiraii pe minut i 60-70 de compresiuni sternale pe minut.

Insuflaia se face prin metoda respiraiei artificiale gur la gur,prin celelalte metode amintite (gur la nas,gur la masc,la sond sau cu dispozitive de respiraie artificial portabile-ventilatoare manuale).

-Tehnica masajului cardiacSe aplic transversal podul palmei uneia din miini (de obicei stinga) pe 1/3 inferioar a sternului,iar cealalt palm (dreapta,a crei for este mai mare) se suprapune perpendicular pe prima. Cu cele dou miini suprapuse i cu braele intinse,ajutindu-se de greutatea corpului,salvatorul exercit presiuni ritmice asupra sternului. Fiecare compresiune va fi brusc i scurtata proximativ o secunda i va exercita o presiune vertical a sternului spre coloana vertebral,in aa fel ca sternul s fie infundat cu aproximativ 5-6 cm. Se apas cu podul palmei,degetele fiind ridicate pt.a se evita comprimarea coastelor (se pot rupe) (fig. 2.23).Dup fiecare compresiune sternul este lsat s revin in poziia iniial,fr s s se ridice miinile de pe sternul victimei.

Fig.2.23.-Tehnica masajului extern

Timpul I:comprimarea inimii intre stern si coloana vertebrala prin compresiune manuala pe stern.

Timpul II:revenirea inimii la volumul initial prin incetarea compresiunii asupra sternului.

Observatii

1).Dac este un singur salvator se fac:-dou insuflaii urmate de 12-14 compresiuni-se recomand s se execute:-trei insuflatii rapide,urmate de 15 compresiuni sternale.

In acest fel se atinge raportul optim de 1/5 dintre ritmul ventilaiei pulmonare i al compresiunilor cardiace.

2).Dac sint 2 salvatori,unul face o insuflatie pulmonara urmat de 5 compresiuni sternale,executate de cellalt (fig. 2.24).Fig.2.24-Tehnica respiraiei gur la gura si masaj cardiac.3).Dac sint 3 salvatori este bine ca al treilea salvator s ridice picioarele victimei cu 30-40 de grade mai sus de planul orizontaI pt.a crete cantitatea de singe care iriga organele cele mai importante:creierul,ficatul i rinichii (fig. 2.25).

Fig.2.25.Dac sint trei salvatori,al treilea va menine membrele inferioare ale victimei cu 30-40 de grade mai sus de planul orizontal.Sau monteaza o perfuzie dac este cadru medical.

Atenie.Compresiunea nu se face nici spre apendicele xifoid (pericol de rupere a ficatului),nici pe coaste in stinga sternului (pericol de fracturi costale si leziuni splenice.

-La copii se poate comprima cu o singur min (fig. 2.26),iar

Fig.2.26-Compresiunea sternal Ia copii se execut numai cu o singur min in 1/2 superioar a sternului.-la nou-nascuti cu 1-2 degete,in ritm de 80-100 compresiuni pe minut (fig. 2.27,a, b)

Fig.2.27.a-Masaj cardiac extern la nou-nscut.Fig.2.27.b.Masaj cardiac extern la sugar

2.6.2.3.Eficiena resuscitrii cardio-respiratorii

Eficienta ventilaiei artificiale i a masajului cardiac se apreciaz prin :

-apariia pulsului la vasele mari (carotid, femural)

-dispariia midriazei, reapariia reflexului la lumina-recolorarea tegumentului.De aceea pulsul tb.palpat periodic dup primul minut de la inceperea resuscitrii cardiorespiratorii i apoi la fiecare 5 minute.

De reinut:Instalarea respiraiei poate intarzia dup ce inima si-a reluat activitatea in urma masajului cardiac extern.Respiraia artificial tb.continuat pin ce bolnavul respira singur in mod normal.-Chiar dac bolnavul ii reia activitatea respiratorie i cardiac,este interzis ridicarea lui din poziia orizontal;toate manevrele complimentare (imobilizri, hemostaz, injecii) i transportul se fac in poziie orizontal,sub stricta supraveghere, pt.c in orice moment stopul cardio-respiralor poate reaparea.

2.6.2.4. Complicaiile i accidentele

Complicaiile reanimrii cardio-respiralorii:

-Dac poziia capului victimei nu este corect (nu asigur libertatea cilor aeriene) aerul insuflat poate lua calea digestiv,provocind dilatarea stomacului creand pericol de vrsturi cu inundarea cailor aeriene.Se apasa din timp in timp pe epigastru (partea superioar a abdomenului) in timpul expiraiei pasive,se controleaza i corecteaza poziia de hiperextensie a capului la adult.

-Caderea limbii i ineficacitatea insuflaiilor.

2.6.2.5. Contraindicaiile masajului cardiac extern

leziuni grave ale peretelui toracic cu fracturi costale

hemoragie masiv intrapericardic i tamponada inimii

embolie gazoas masiv.

2.6.2.6. Alte precizri

Masajul cardiac trebuie executat pin la reluarea batilor inimii.In practic putem considera c dup 50-60 de minute de resuscitare cardio-respiratorie la o victim la care semnele ce caracterizeaz instalarea morii biologice nu se remit,manevra de resuscitare trebuie intrerupta.Se citeaz totui cazuri in care inima nu i-a reluat activitatea decit dun 2 h. de resuscitare neintrerupt.

In afara metodei de respiraie artificial direct (insuflare activ de aer),care a fost descris,exist i metode indirecte de respiraie artificial (externa) prin comprimarea toracelui (metoda Howard-Thomson,Holger-Nielsen, Schafer,Silvester) care nu au fost descrise.Acestea sint mai puin eficace decit metodele interne si sint folosite mai rar, numai in anumite situaii.

In afara primului ajutor descris pin aici cadrul mediu are pregtite (dac este posibil i dac face parte din echipajul unei autosanitare bine dotat) unele medicamente si instrumentar necesare s fie folosite concomitent. Pentru manevre sau tehnici pe care le face medicul,are pregtite:

-andrenalin 3-4ml 1/10.000 (1f. 1 diluat in 10 ml ap distilat),

-clorur de calciu 10%,

-droguri antiaritmice,

-trus pentru dezobstrucia cilor aeriene subglotice prin intubaie traheal (se execut de medici specialiti)

-defibrilatoare (pentru defibrilarea electric a inimii),-monitoare (pentru monitorizarea funciilor vitale),-aparate automate pentru respiraie artificial,

-va avea pregtite:truse de perfuzie,soluii de perfuzie (substitueni plasmatici,solutii cristaloide),

-oxigen.

-aceste manevre de strict specialitate pot fi aplicate la locul accidentului sau in timpul transportului de cadre perfecionate, de anesteziti-reanimatori, in ambulane cu dotare de reanimare.

In concluzie.Sub dirijarea O.M.S. (Organizaia Mondial a Sntii) in toate rile se fac eforturi pentru ca mase cit mai largi de oameni s ineleag si s-i insueasc prin lecii,experiene pe manechin,tehnicile imediate de salvare a accidentailor cu stop cardio-respirator.

Accidentele rutiere,inecul i electrocutarea,leziunile minime,comoiile cerebrale trectoare pot omori accidentaii,la care supravieuirea ar fi posibil cu prime ajutoare aplicate rapid,de oricine este instruit,deja la locui accidentului (dr. lonescu).Oricine si oriunde poate face reanimarea in stopul cardiorespirator.Sunt suficiente 2 miini.

2.7.TULBURARILE DE RITM ALE INIMII

In grosimea miocardului exist un esut specific,autoexcitabil i bun conductor al impulsurilor.Se numete i sistemul de comand al inimii (asigur automatismul cardiac).Acest esut specific care formeaz esutul excitoconductor al inimii este alctuit din nodul sinoatrial'(Keith-Flack) situat in peretele atriului drept i nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara) situat in grosimea septului interatrial.De la acest ultim nod pleac fasciculul Hiss,care ptrunde in septul inter-ventricular,de unde se ramific alctuind reeaua Purkinje.

In mod normal impulsul pentru asigurarea contraciilor cardiace (care activeaz atriile i ventriculii) ia natere in nodul sinusal (Keith i Flack),care emite stimuli cu o frecvena de 60-80 pe minut.Astfel,schematic amintit,de la nodul sinusal (Keith-Flack) stimulul pleac la nodul atrio-ventricular (Aschoff),de unde trece prin fasciculul Hiss i reeaua Purkinje la intreaga mas ventricular.In acest caz stimulul .determin ritmul sinusal.In cazuri patologice impulsurile pot porni din alte locuri ale sistemului excitoconductor i anume din nodul Aschoff-Tawara sau fasciculul Hiss, sau chiar din diferite zone ale miocardului, determinind apariia aritmiilor.

Aceste ritmuri de origine extrasinusal sint denumite ritmuri ectopice.

2.7.1. Etiologia tulburrilor de ritm

Boli cardiace-cardiovasculare,-cardiopatii ischemice,

-cardiopatii hipertensive,

-cardiomiopatii,-leziuni valvulare,

-boli congenitale,

-boli ale pericardului,-tumori i traumatisme ale inimii

Boli extracardiace:

-boli infecioase,

-boli digestive,

-boli pulmonare,

-boli neuropsihice,-boli endocrine (hipertiroidism),

-in intoxicaii medicamentoase (digitalice)

-in mari dezechilibre funcionale (hidroclectrolitice,acido-bazice, respiratorii, circulatorii)

La subieci sntoi:-intoxicaii cu cafea,tutun,alcool i la cei supui factorilor de stres

2.7.2. Tulburri funcionale in aritmii

`Tulburrile funcionale care pot s apar sunt :-palpitaii,-dispnee, -ameeli,

-lipotimii,-dureri precordiale, jen retrosternal,

-tulburri de vedere, mioz, midriaz; -tulburri de auz,

-semne de escitaie neuro-psihic,

-alte semne necaracteristice (cefalee,greuri,vrsturi,diaree,transpiraii, sughi).

De reinut.Msura in care se manifest tulburrile funcionale din aritmii depinde de natura i severitatea aritmiei,de gradul tulburrilor hemodinamice,de durata accesului,starea vaselor,varsta i sensibilitatea bolnavului,astfel c simptomele i semnele pe care le provoac aritmiile atriale variaz de la simple palpitaii pan la sincop i sindrom Adams-Stokes (ischemie cerebral acut ajungind pin la pierderea cunotinei). In general apar:

-tulburri de irigaie cerebral (anxietate, ameeli, lipotimie, sincop)

-tulburri de irigaie coronarian (dureri anginoase)

-tulburri de irigaie mezenteric (greuri,vrsturi,distensie abdominal),

-tulburri de irigaie renal (oligurie, poliurie),

-apar semne de insuficient circulatorie acut periferic (hipotensiune arterial,stare de oc),semne de insuficient cardiac congestiv subacut (cianoz, jugulare turgescente).

Diagnosticul tulburrilor de ritm se precizeaz pe baz de E.C.G.

2.7.3. Clasificarea tulburrilor de ritm

-tulburri in formarea stimulilor (de emisie,tulburri ale automatismelor).

-tulburri in conducerea stimulului.

2.7.3.1. Tulburri n formarea stimulilor

In funcie de sediul de formare a impulsurilor aritmiile se clasifica in:-aritmii -atriale

-ventriculare

2.7.3.1.1.Aritmii atriale-Sunt tulburri de ritm ale inimii,in care mecanismul de producere a acestora acioneaz in atrii fie :a).in nodul sinusal

b).intr-un focar ectopic, situat in afara nodului sinusal

a).Aritmii sinusale

a.l.Tahicardia sinusal este accelerarea ritmului cardiac intre 100-150/minut,cu frecvent regulat.Poate fi fiziologic (apare la efort,emoii,in timpul digestiei) sau patologic:intoxicaii cu tutun, cafea,alcool,medicamente,stri febrile, hemoragii,stri nevrotice, colaps.Tahicardia sinusal este bine suportat.

a.2.Bradicardia sinusal este scderea ritmului sub 60 pulsaii/minut.Ritmul este regulat.Bradicardia este fiziologic,la sportivi bine antrenai,la tineri,in somn,in sarcin,la virstnici sau apare in stri patologice:hipertensiune intracranian,icter,febr tifoid,mixedem, intoxicaii cu digital,saturnism.

b).Aritmii extrasinusale (ectopice).In aceste cazuri,pt.o perioad oarecare sau definitiv comanda inimii este preluat de centrul ectopic (extrasinusal).Aritmiile extrasinusale cele mai frecvente sint:b.l.Extrasistolele atriale sunt contracii premature ale inimii, declanate de impulsuri pornite din focare ectopice situate in pereii atriilor.Apar la indivizii sntoi (emoii,efort,tulburri digestive,dup abuz de cafea,tubun) i la bolnavi cu afeciuni organice de inim sau in alte boli (vezi etiologia).

Obiectiv,la palparea pulsului se constat o pulsaie mic,urmat de o pauz lung