material didactic pentru curs - acasa | asociatia de podiatrie pentru curs asistente 2017.pdf ·...

Material didactic pentru curs

www.podiatrie.ro

PROGRAM

Înregistrare curs

Bufet

Norina Alinta GÂVANDeschiderea cursului

Evaluare pre - curs

Iulia DRĂGOI IOVANCAElemente de bază în biomecanica piciorului şi metode moderne de ortezare ale piciorului diabetic

Pauză de cafea

Evaluare post - curs

Încheiere curs Eliberarea certificatelor de participare

Ioan A. VEREŞIUConceptul de picior diabetic

Georgeta INCEUNeuropatia diabetică. Educația specifică îngrijirii picioarelor la persoanele cu diabet zaharat

Raluca Maria POPESCUExaminarea piciorului diabetic

Paula Loredana PAVELBoala arterială periferică la pacienţii cu diabet zaharat

Eduard L. CATRINAInfecția piciorului la pacientul diabetic

CURS DE PODIATRIEÎngrijirea piciorului diabetic

Cornelia BALAEducaţia terapeutică în piciorul diabetic

Programul pe ore va fi comunicat în funcţie de planificările pentru fiecare curs în parte.

ABSTRACTE

Norina Alinta GÂVAN

Doctor în biochimie clinică

Președinte al Asociației de Podiatrie

Secretar general al Societății de Neuropatie Diabetică

Membră a College of Podiatry, Londra, UK

Membră a Grupului Internaţional de Lucru pe Picior Diabetic (IWGDF)

Asociația de Podiatrie

Misiunea•Promovarea și dezvoltarea specializării medicale de podiatrie şi specializarea

personalului mediu sanitar• Promovarea și dezvoltarea meseriei de podiatru• Promovarea și dezvoltarea culturii de îngrijire a picioarelor în rândul întregii

populații și mai ales în rândul persoanelor cu diabet zaharat

Obiectivele noastre• Susținerea și promovarea activităților medicale de instruire, de educare, de

cercetare și dezvoltare pentru prevenția și managementul piciorului diabetic• Susținerea și promovarea activităților medicale de instruire, de educare, de

cercetare și dezvoltare în îngrijirea piciorului• Promovarea comunicării și cooperării între asociațiile şi instituțiile cu

atribuții în domeniul sănătății sau a aparaturii medicale• Promovarea schimbului de informații în domeniul sănătății, aparaturii

medicale cu organizații similare din țară și din străinătate• Editarea și tipărirea de materiale și publicații în legătură cu scopurile și

activitățile Asociației de Podiatrie• Organizarea de simpozioane și acțiuni de educare și pregătire profesională

pentru atragerea și utilizarea de resurse financiare• Derularea de programe de sprijinire a activităților medicale, de dezvoltare și

de cercetare pentru prevenția și managementul piciorului diabetic

Asociația de Podiatrie face încă un pas în promovarea și dezvoltarea competenţei, a specializării şi a meseriei de podiatru în România și organizează primul curs destinat asistenților medicali în vederea formării competențelor în îngrijirea podiatrică specifică piciorului diabetic.

Proiectul educațional își propune să instruiască asistenții medicali care activează cu precădere în zonele de diabetologie, chirurgie, chirurgie vasculară și ortopedie pentru a dobândi capacitățile necesare în îngrijirea adecvată a persoanelor cu picior diabetic, prin acțiuni de prevenție și tratament.

Prin organizarea primului curs de Podiatrie din România, mergem direct la publicul nostru țintă, asistenții medicali, pe care îi vom instrui în domeniu, potrivit obiectivelor pe care le-am avut încă de la înființarea Asociației de Podiatrie. Profesia de podiatru are conexiuni cu multe specialități medicale. Educația în Podiatrie începe să fie din ce în ce mai vizibilă, datorită demersurilor noastre, iar noi o susținem activ, de mai bine de un an.

Experiența acumulată, dar și ceea ce vedem că se întâmplă pe plan mondial, în îngrijirea piciorului, ne demonstrează cât de importantă și necesară este meseria de podiatru și ne-am propus să îi găsim locul meritat și în țara noastră.

La baza primului curs de Podiatrie destinat asistenților medicali se află o pregătire minuțioasă și un program integrat de îngrijire a piciorului diabetic, prin care sunt standardizate competențele clinice în abordarea piciorului diabetic. În acest sens, Asociația de Podiatrie utilizează programul de instruire a asistenților medicali dezvoltat în cadrul Grupului Internațional de Lucru pentru Picior Diabetic al Federației Internaționale de Diabet.

Înființată în aprilie 2015, Asociaţia de Podiatrie își propune să dezvolte specialitatea de podiatrie în rândul asistenţilor medicali şi să creeze meseria de podiatru și în România, sprijinind activitățile medicale, de cercetare și dezvoltare pentru prevenția și managementul piciorului diabetic.

PRIMUL CURS DE PODIATRIE PENTRU ASISTENŢII MEDICALI


Ioan A. VEREŞIU

Doctor în medicină

Conferențiar la catedra de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Universitatea de Medicină și Farmacie ”Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, România

Șeful secției de diabet în cadrul Spitalului Județean de Urgență, Cluj-Napoca, România

Președintele Federației Române de Diabet

Membru fondator al Societății de Neuropatie Diabetică

Președintele Societății de Neuropatie Diabetică

Membru fondator al Asociației de Podiatrie

Vice-președinte al Asociației de Podiatrie

Abordarea multiplelor complicaţii ale diabetului zaharat la nivelul membrelor inferioare care pot avea ca şi consecinţe ulceraţii şi amputaţii, sub titlul de „picior diabetic” (cu varianta „sindromul piciorului diabetic”) s-a impus ca o necesitate din punct de vedere a interpretării etio-patogenezei, a abordării terapeutice şi nu în ultimul rând din punct de vedere didactic. Expresia „picior diabetic” nu este un diagnostic, ci un concept care facilitează înţelegerea modului în care interacţiunea mai multor factori cauzali, intrinseci (ex. neuropatia, arteriopatia, deformările picioarelor) şi extrinseci (traumatismele), pot duce la distrucţii tisulare (ulceraţii) şi care, datorită alterării procesului de cicatrizare şi a infecţiei, să necesite efectuarea de amputaţii.

În primele decenii ale secolului XX problematica leziunilor picioarelor la pacienţii cu diabet era tratată în manuale sub titlul “gangrena diabetică”, care se manifesta fie prin forma „uscată”, mai ales la pacienţii vârstnici şi foarte dureroasă, fie ca şi „gangrenă umedă”, mai frecventă la tineri la care infecţiile extensive complicau ulceraţii până atunci nedureroase („mal perforant du pied”). De cele mai multe ori însă soluţia, pentru ambele situaţii era amputaţia înaltă. Un progres foarte important l-a reprezentat efectuarea în 1941 a primei amputaţii "în rază" (amputaţia unui deget şi a articulaţiei metatarso-falangiene infectate respective, fără a se ţine cont de criterii anatomice foarte precise, sub forma unei felii de tort) la un pacient tânăr la King's College Hospital. Această tehnică s-a aplicat la insistenţele lui RD Lawerence - cel care avea să devină primul preşedinte al British Diabetes Association. Evoluţia favorabilă a cazului a surprins chiar şi echipa operatorie, inaugurându-se astfel strategia intervenţiilor chirurgicale menite să conserve maximum posibil din funcţiile piciorului.

Deceniile următoare au fost marcate de introducerea şi diversificarea antibioterapiei, introducerea şi perfecţionarea tehnicilor de explorare angiologică invazivă şi non-invazivă (inclusiv a microcirculaţiei), de perfecţionarea tehnicilor de explorare a biomecanicii piciorului (măsurarea presiunilor plantare) şi mai ales de contribuţiile majore la înţelegerea mecanismelor de producere şi a strategiilor de prevenire a ulceraţiilor. În anul 1998 s-a constituit Grupul de Lucru pentru Piciorul Diabetic al Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului Zaharat, iar în anul 1999 a fost publicat primul Consens Internaţional privind Piciorul Diabetic, elaborat de către un grup de lucru sub auspiciile IDF-Regiunea Europa (care a fost tradus şi în limba română în 2003). Anul 2005 a fost declarat de către Federaţia Internaţională de Diabet ca “ anul piciorului diabetic “, iar Ziua Mondială a Diabetului (14 nov) a avut ca şi deviză “Puneţi piciorul pe primul loc - Preveniţi amputaţiile !“.

Ulceraţiile picioarelor au ajuns la ora actuală una dintre cele mai frecvente complicaţii ale diabetului zaharat prin faptul că între 15 şi 25% dintre pacienţii cu diabet au un astfel de episod pe parcursul vieţii. Riscul pentru amputaţii este 10-20 de ori mai mare la pacienţii cu diabet decât la cei fără diabet şi de 2-3 ori mai mare la pacienţii cu diabet şi cu istoric de ulceraţii comparativ cu cei fără ulceraţii în antecedente, iar 80% dintre aceste amputaţii sunt precedate de ulceraţii. Este de remarcat şi faptul că mai mult de 50% dintre pacienţii cu ulceraţii ale picioarelor au semne de infecţie la prima examinare. Mai multe studii au arătat că rata de vindecare a ulceraţiilor, chiar în centre specializate, este de 50-60% la 20 de săptămâni şi de aproximativ 75% la un an.

CONCEPTUL DE PICIOR DIABETIC


Iulia DRĂGOI IOVANCA

Licenţiat în Fiziokinetoterapie, Timişoara

Licenţiat şi autorizat în Formator de formatori, adulţi, Bucureşti

Licenţiat în Fizioterapia sportului, Curtin Univercity, Perth, Australia

• Membru şi reprezentant ştiinţific pentru dezvoltare şi educare profesională în biomecanica piciorului şi reprezentant comercial pentru România al Vasyli Medical International, grup de cercetare şi educare în podiatrie şi biomecanica piciorului, grup dezvoltator orteze prefabricate de picior

• Reprezentant ştiinţific şi formare profesională pentru România al Manual Concepts Australia, reprezentând o societate de prestigiu în cercetare, terapie manuală şi educare profesională continuă în fizioterapie, afiliată Universităţii Curtin, Perth , WA, Australia

• Membru şi reprezentant comercial pentru România al Institutului McKenzzie International

• Reprezentant de formare profesională şi comercială pentru România al MOTUS, tehnici de Taping miofascial, reprezentantă de Vincent De Bono, departamentul de ştiinte şi cercetare în terapie fascială, Univerisatea de Ştiinţe şi Cercetare, Chicago, SUA

• Membru al Podiatry Arena, grup de specialitate în probleme de sănătate a piciorului şi podiatrie

• Membru al fundaţiei FIOP, actualmente Orion Healthy, organizaţie nonprofit de cercetare în ortodonţie, protetică, evaluare posturologie şi ortognatologie, educaţie profesională a tinerilor absolvenţi de Medicină şi Educaţie Fizică şi Sport şi reabilitare interdisciplinară în afecţiunile aparatului stomatognat

• Asociat şi administrator în societatea SC. FAST THERAPY SRL, societate de import intra şi extracomunitar de produse ortopedice şi dermatocosmetice, SC. FAST FIZIO CLINIC SRL, societate cu domeniul de activitate clinic în fizioterapie şi recuperare medicală, kinetoterapie, SC. FAST FIZIO SCHOOL SRL, societate de educare profesională şi furnizare de cursuri, seminarii, congrese cu specific medical şi în fizioterapie.

• Lector în biomecanica piciorului în Asociaţia de Podiatrie din România

Legile mecanice se aplică la nivelul organismelor vii și în mod special, la nivelul sistemului locomotor.

Piciorul uman este definit ca normal atunci când se îndeplinesc toate acele condiții în care va funcționa în așa fel încât nu va determina individul să adopte un răspuns advers de natură fizică sau emoțională. Acest concept se aplică în situația în care membrele inferioare sunt utilizate într-un mediu obișnuit, la intensitate medie, conform necesităților societății din acel moment.

Raportat la societatea modernă şi activitățile moderne fizice, suprafețele de sprijin și încălțăminte, piciorul uman necesită îndeplinirea unor abilități funcționale, musculare, biomecanice și structurale corespunzătoare, alături de capacitatea de adaptare la condițiile de mediu.

Legile biomecanice explică modul în care funcționează piciorul uman și ne permit înțelegerea forțelor fizice care se aplică asupra piciorului în timpul mersului și activităților fizice. În codițiile în care sunt prezente aberații structurale sau morfologice ale piciorului, variațiuni de plan sau axe, traumatisme sau disfuncții musculare sau funcționale, piciorul uman este supus riscului de a dezvolta patologie. Pentru a identifica, înțelege și trata disfuncțiile piciorului, este necesară înțelegerea funcțiilor piciorului normal. Cunoașterea anatomiei, funcției și biomecanicii piciorului sunt primul pas în identificarea patologiei.

Piciorul dezvoltă compensații normale, cât și patologice pentru a se adapta suprafețelor de sprijin și condițiilor la care este supus în timpul mersului sau a altor activități.

Câteva patologii ale piciorului sunt consecința problemelor de biomecanică și necesită cunoașterea lor. Cunoașterea fazelor ciclului mersului sunt esențiale pentru a identifica erorile biomecanice ale piciorului și ulterior a implementa tratamentul potrivit.

Asistarea tulburărilor biomecanice ale piciorului se face prin metode de tratament podiatric, fizioterapie și recuperare funcțională, ortezare funcțională, adaptarea încălțămintei sau chirurgie. Metodele curative se aplică după ce clinicianul înțelege patologia și stabilește obiectivul pentru care alege metoda, metodele potrivite de tratament.

În același mod, înțelegerea nevoilor funcționale ale piciorului poate susține recomandarea tipului de încălțăminte potrivită și alegerea caracteristicilor potrivite ale acesteia.

ELEMENTE DE BAZĂ ÎN BIOMECANICA PICIORULUI ŞI METODE MODERNE DE ORTEZARE ALE PICIORULUI DIABETIC


Georgeta INCEU


Asistent Universitar la catedra de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Universitatea de Medicină și Farmacie ”Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, România

Medic primar în Diabet, Nutriție și Boli Metabolice

La nivel mondial, asistăm la o dinamică impresionantă a creșterii prevalenței diabetului zaharat, o boală cronică, progresivă, care necesită îngrijire medicală continuă, bazată pe strategii multifactoriale de reducere a riscului. Caracterul permanent și progresiv al acestei maladii conduce la apariția complicațiilor cronice specifice microvasculare (neuropatia, retinopatia, nefropatia) și macrovasculare (boala coronariană, boala cerebrovasculară, arteriopatia cronică obliterantă), având un impact negativ asupra duratei de viață, calității acestei, precum și asupra costurilor extrem de ridicate pe care le induce.

Neuropatia diabetică este cea mai frecventă complicație cronică a diabetului afectând peste jumătate dintre pacienți pe parcursul vieții, fiind un factor de risc major pentru apariția ulcerațiilor picioarelor la pacienții cu diabet zaharat. Peste 70% din totalul amputațiilor membrelor inferioare apar la persoanele cu diabet zaharat. Diabetul zaharat poate afecta toate structurile sistemului nervos, însă forma cea mai frecventă de manifestare a neuropatiei diabetice, reprezentând peste 90% din totalul neuropatiilor la pacienții cu diabet este polineuropatia periferică simetrică senzitivo-motorie. Dintre factorii de risc incriminați ca fiind implicați în patogeneza neuropatiei diabetice se numără controlul glicemic, hipertensiunea, fumatul, vârsta, IMC-ul, trigliceridele și colesterolul seric.

În urma Consensului Grupului de Lucru de la Toronto s-a decis clasificarea neuropatiilor diabetice în tipice și atipice. Din punct de vedere patofiziologic s-au emis două ipoteze referitoare la mecanismele posibile de inducere a neuropatiei diabetice: ”teoria vasculară” și ”teoria metabolică”.

Screeningul și diagnosticul neuropatiei diabetice periferice somatice senzitivo-motorii are câteva caracteristici particulare: neuropatia diabetică fiind un diagnostic de excludere, primul pas îl reprezintă eliminarea cauzelor non-diabetice de neuropatie simptomatică; este necesar efectuarea unui screening periodic pentru toți pacienții cu diabet zaharat, deoarece lipsa simptomelor nu este echivalentă cu absența neuropatiei diabetice; diagnosticul neuropatiei diabetice se bazează pe tabloul clinic (semne, simptome), pe diverse teste și explorări paraclinice.

Managementul neuropatiei diabetice presupune un control metabolic optim, tratamente bazate pe concepte patogenetice și tratamente simptomatice, alături de alte abordări terapeutice mai recente.

Educația terapeutică reprezintă o componentă fundamentală în managementul diabetului zaharat, având un rol esențial în prevenție. Educația pentru îngrijirea picioarelor se face de la debutul diabetului și trebuie adaptată la nevoile individuale ale pacientului, condiție care se poate realiza doar prin examinarea sistematică a picioarelor pacienților și stadializarea riscului. Astfel, în timp ce la pacienții cu risc crescut (deformări ale picioarelor, prezența neuropatiei și a arteriopatiei) evaluările trebuie efectuate trimestrial, iar educația trebuie să fie intensivă și continuă, la pacienții cu risc scăzut (cu sensibilitatea păstrată, fără deformări ale picioarelor, fără patologie vasculară periferică) este suficientă evaluarea anuală a picioarelor și nu sunt recomandate schimbări majore în stilul de viaţă. Este esențială cunoașterea atât de către medic cât și de către pacient a factorilor de risc care duc la apariția ulcerațiilor. Obținerea și menținerea unui echilibru glicemic optim reprezintă o componentă fundamentală în prevenția și încetinirea progresiei complicațiilor microvasculare. Pacientul trebuie încurajat și sprijinit în deprinderea tehnicilor de auto-îngrijire cum sunt inspecția zilnică a picioarelor, îngrijirea corectă a unghiilor, controlul atent al temperaturii apei folosite pentru spălarea picioarelor, igienă corespunzătoare și riguroasă, purtarea de încălțăminte adecvată.

Educația îngrijirii picioarelor la persoanele cu diabet zaharat este un proces continuu care stă la baza unui auto-management eficient și trebuie să fie simplă, relevantă, consistentă și repetată.

NEUROPATIA DIABETICĂEDUCAŢIA SPECIFICĂ ÎNGRIJIRII PICIOARELOR LA PERSOANELE CU DIABET ZAHARAT


Raluca Maria POPESCU


Medic primar în Diabet, Nutriție și Boli Metabolice

Lector în cadrul catedrei de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice al Universității de Medicină și Farmacie Iași, România


Trezorier al Societății de Neuropatie Diabetică

Membru al Asociației de Podiatrie

Formator în domeniul podiatriei și a îngrijirii piciorului diabetic

Formator de formatori în domeniul îngrijirii piciorului diabetic

Pentru a preveni dezvoltarea ulceraţiilor picioarelor la pacienţii cu diabet zaharat sau pentru a le gestiona într-un mod cât mai eficient odată ce acestea s-au dezvoltat, este important să se înțeleagă patogeneza acestora. Astfel, vorbim de recunoaşterea factorilor de risc sau "triada piciorului diabetic", constând în neuropatie, vasculopatie (ischemie) și infecție. La unii pacienți, există o dominanţă a uneia dintre componente (de exemplu gangrenă uscată datorată ischemiei), la alţii există o combinație de doi/trei factori (gangrenă umedă datorită neuropatiei/ischemiei peste care se suprapune infecția). Examinarea piciorului la pacienții diabetici trebuie efectuată în mod sistematic, la fiecare consultaţie și este formată din şase părți:

• Inspecția• Palparea• Evaluarea neurologică• Evaluarea vasculară• Evaluarea încălțămintei• Examinarea generală

Inspecția: Trebuie să se inspecteze ambele picioare, adică suprafeţele dorsală şi plantară, marginile laterale ale piciorului, regiunea calcaneană şi spaţiile interdigitale. Este necesară o evaluare a tegumentului (temperatură, culoare, necroză, bătături şi calus), a unghiilor (infecții ale unghiilor, culoarea patului ungheal), prezenţa edemului, deformările picioarelor (picior hiperescavat, degete în ciocan sau în gheară, hallux valgus, picior Charcot (activ sau inactiv), deformări ale piciorului legate de traume anterioare sau de chirurgie și prezența mobilității articulare limitate.

Palparea: Este important să se evalueze pulsaţiile arteriale (artera pedioasă, tibială posterioară, artera poplitee, femurală), temperatura piciorului (piciorul cald poate fi cauzat de celulită, picior Charcot activ, gută, leziuni ale țesuturilor moi, fracturi, tromboză venoasă profundă; piciorul rece poate fi datorat ischemiei cronice sau ischemiei acute), prezenţa edemului sau a crepitaţiilor (datorate infecției anaerobe).

Evaluarea neurologică: simpla inspecție va dezvălui semne ale neuropatiei motorii şi vegetative. Neuropatia senzitivă se detectează prin testarea sensibilităţilor superficiale şi profunde (termică, tactilă, dureroasă, vibratorie şi mioartrokinetică). Neuropatia vegetativă presupune existenţa hiperkeratozei, a anhidrozei distale secundară scăderii secreţiei sudorale ce determină apariţia fisurilor plantare (ce devin porţi de intrare pentru diverşi germeni) dar şi a dilataţiilor venoase datorate deschiderii șunturilor arterio–venoase asociate neuropatiei autonome. Neuropatia motorie va avea drept consecinţă prezenţa amiotrofiilor distale, deplasarea stratului plantar de grăsime şi existenţa unui arc plantar hiperescavat, toate acestea determinând expunerea capetelor metatarsienelor direct sub piele şi consecutiv a punctelor presionale anormale la nivel plantar.

Evaluarea vasculară: Cea mai importantă manevră pentru detectarea ischemiei este palparea pulsurilor periferice. Examenul Doppler şi indicele gleznă-braţ reprezintă explorări noninvazive care stabilesc prognosticul dar şi managementul respectivei leziuni.

Evaluarea încălțămintei: Este important să se examineze pantofii și șosetele pacientului pentru a identifica eventualele modificări la acest nivel (corpi străini în pantofi, eritem la scoaterea pantofului).

Examinarea generală: Toți pacienții trebuie să aibă un examen fizic complet, inclusiv sistemul cardiovascular, sistemul respirator, digestiv, genito-urinar și acuitate vizuală.

EXAMINAREA PICIORULUI DIABETIC


Paula Loredana PAVEL


Medic primar în Chirurgie generală

Fondator al Cabinetului de Picior Diabetic în cadrul Centrului de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice din Cluj-Napoca, România

Membru al următoarelor asociații profesionale• Societatea Română de Angiologie și Chirurgie Vasculară • Societatea Română de Microchirurgie• Membru fondator al NeuroDiab• Membru al Asociației de Podiatrie



Stagii post-universitare:• Institutul Rizzoli Bologna, Italia• Stagiu de practică în microchirurgie•Concepte și principii de reabilitare posttraumatice și postchirurgicale ale

mâinii• Stagiu de practică în sutură vasculară• Stagiu de practică în chirurgie vasculară• Provocări actuale în diagnosticarea și tratarea patologiilor venoase cronice.

Participare la congrese naționale și internaționale de: diabet zaharat și boli nutriționale, chirurgie generală și vasculară, terapia plăgilor (EWMA), Simpozion Internațional de Picior Diabetic.

Boala arterială periferică (BAP) este mult mai frecvent întâlnită la pacienţii diabetici (30% la vârste peste 50 de ani) şi este prezentă până la jumătate dintre cei care au o ulceraţie la nivelul piciorului. Este o complicaţie predominantă arborelui vascular infra-inghinal şi diferă în caracteristici, tratament şi rezultate faţă de cea a persoanelor fără diabet. Identificara BAP la pacienţii cu ulceraţii ale membrelor inferioare este foarte importantă deoarece prezenţa ei este asociată cu rezultate ale tratamentului mult mai slabe (vindecare mai tardivă sau lipsa acesteia), amputaţii ale extremităţii inferioare şi mortalitate ridicată. Riscul de BAP creşte cu vârsta, durata diabetului alături de controlul metabolic precar, prezenţa neuropatiei periferice şi asocierea bolii cornice de rinichi.

Diagnosticarea BAP este dificilă la această categorie de pacienţi, datorită lipsei frecvente ale simptomelor clasice, precum claudicaţia intermitentă sau durerea de repaos, chiar şi în prezenţa unei pierderi substanţiale de ţesut. Polineuropatia periferică diabetică, medioscleroza, edemul şi infecţia locală, fiecare dintre ele pot influenţa negativ testele diagnostic pentru BAP. Examenul clinic implică anamneza amănunţită pentru identificarea simptomelor clinice şi palparea pulsurilor iar testele screening pentru excluderea BAP sunt reprezentate de Doppler-ul manual (semnal la arteră pedioasă şi tibială posterioară) şi măsurarea indicelui gleznă-braţ.

Diagnosticul este confirmat de prezenţa claudicaţiei sau durerii de repaus, absenţa pulsurilor distal, semnale Doppler absenţe sau monofazice obţinute la una sau ambele artere ale piciorului, idex gleznă-braţ <0,9. Evaluarea severităţii în ceea ce priveşte potenţialul de vindecare a ulceraţiilor este exprimată de o valoare a indexului gleznă-braţ <0,6 .

Procedurile de revascularizare (chirurgie reconstructivă vasculară, tehnici endovasculare) trebuie să fie parte a unui plan de îngrijire bine cuprinzător, alături de descărcarea de presiune, controlul infecţei, debridarea, controlul glicemic şi tratamentul comorbidităţilor. Cele mai multe studii arată rate de salvare a membrelor după procedurile de revascularizare între 80-85% şi vindecarea ulcerului >60% la 12 luni.

Morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară sunt semnificativ crescute la pacienţii diabetici, ulceraţii distale şi BAP de aceea este obligatorie gestionarea agresivă a factorilor de risc cardio-vasculari: renunţarea la fumat, tratamentul hipertensiunii arteriale, tratament cu statine şi antiagregante plachetare (aspirină în doze mici sau clopidogrel).

Pacienţii cu semne şi simptome de BAP şi o leziune infectată la nivelul piciorului au un risc extrem de ridicat de amputaţie majoră şi trebuie trataţi ca o urgenţă medicală în termen de 24 de ore.

BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ LA PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT


Eduard L. CATRINA


Medic primar în Chirurgie generală, secția de Chirurgie generală a Spitalului I. Cantacuzino, București, România

Șef de lucrări în cadrul Catedrei de Chirurgie Generală, Universitatea de Medicină și Farmacie ”Carol Davila”, București, România


Membru al Consiliului Director al Societății de Neuropatie Diabetică

Membru al Asociației de Podiatrie



Infecția piciorului reprezintă cea mai frecventă complicație a pacienților diabetici, fiind principala cauză de spitalizare și cel mai important motiv de intervenție chirurgicală și de amputație a acestor pacienți. Practic, evoluția unui proces infecțios la nivelul piciorului crește riscul de spitalizare și de amputație de 50 respectiv de 150 de ori față de diabeticii fără infecție.

Patogenia infecțiilor piciorului diabetic reprezintă un proces complex determinat pe de o parte de un deficit al apărării imune la diferite niveluri caracteristic terenului diabetic, de asocierea în procente diferite a arteriopatiei și neuropatiei diabetice precum și de anumite aspecte anatomice de la nivelul extremității pelvine care favorizează evoluția infecțiilor.

Este dovedit și recunoscut faptul că infecțiile complică ulcerațiile piciorului diabetic, fiind consecința și nu cauza acestor ulcerații. Mai mult, prezența infecției determină creșterea morbidității și mortalității pacienților cu picior diabetic.

Diagnosticul infecției se bazează pe tabloul clinic și este susținut de rezultatele testelor microbiologice, a celor de laborator sau imagistice. În ciuda cercetărilor exhaustive, nu sunt valabile suficiente studii randomizate care să susțină o atitudine unitară în fața acestor complicații, iar o serie de aspecte legate de diagnosticul și tratamentul infecțiilor piciorului diabetic rămân încă controversate.

Examenul bacteriologic este esențial pentru diagnosticul etiologic al infecțiilor. În general bacteriile Gram pozitive sunt cele mai frecvent întâlnite, dar germenii Gram negativi imprimă de cele mai multe ori gravitate infecțiilor, mai ales în situația infecțiilor de părți moi a celor extensive sau în infecțiile pluribacteriene. Uneori, în cazul ulcerelor ischemice sau a infecțiilor necrotizante se pot asocia germenii anaerobi. Se consideră azi că un diagnostic de certitudine necesită examen bacteriologic din profunzime a ulcerațiilor pentru a evita izolarea germenilor de suprafață care contaminează orice plagă deschisă. Osteomielita a cărei prezență este suspicionată de fiecare dată când în profunzimea ulcerației se pune în evidență contactul osos, crește riscul amputației a segmentului afectat, deși actualmente, există indicația ca, în anumite situații, infecția osului să fie tratată conservator.

Managementul infecțiilor piciorului diabetic cuprinde atât tratament antibiotic cât și debridarea chirurgicală sau amputația segmentului afectat, alături de măsuri de terapie intensivă și de echilibrare metabolică sau, acolo unde este posibil, de terapii adjuvante (oxigenoterapie hiperbară, aplicarea de presiune negativă, debridare biologică cu larve). Gravitatea infecțiilor dar și starea generală a pacientului, necesitatea intervenției chirurgicale, posibilitatea utilizării măsurilor amintite, face ca tratamentul infecțiilor să fie făcut în condiții de ambulator sau în spital. Prognosticul infecțiilor depinde de severitatea infecției și virulența germenilor, de gradul de vascularizație tisular local și de statusul biologic general, dar și de precocitatea și complexitatea tratamentului aplicat.

Infecțiile piciorului diabetic necesită o atenție deosebită și un management coordonat, iar echipa de îngrijire multidisciplinară este necesar să includă un specialist infecționist sau microbiolog.

INFECŢIA PICIORULUI LA PACIENTUL DIABETIC


Cornelia BALA


Medic primar în Diabet, Nutriție și Boli Metabolice la Centrul de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, Cluj-Napoca, România

”Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, România

Preşedinte al Asociaţiei Române pentru Educaţie şi Diabet

Şef de lucrări în cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie

Educaţia terapeutică (ET) este definită ca acea formă de educaţie care este oferită de către personal medical cu pregătire pentru ET şi care dă posibilitatea pacientului (sau unui grup de pacienţi şi familiilor lor) de fi implicaţi în managementul bolii lor şi de a preveni complicaţiile acesteia, concomitent cu menţinerea sau îmbunătăţirea calităţii vieţii.

Neuropatia diabetică periferică este, fără îndoială, cea mai frecventă complicaţie în diabetul zaharat atât de tip 1 cât şi de tip 2. Necontrolată, duce la scăderea calităţii vieţii din cauza simptomatologiei dureroase precum şi la creşterea riscului de ulceraţii şi amputaţii dacă se asociază cu scăderea sau abolirea sensibilităţii protective. Pe de altă parte, în cadrul neuropatiei diabetice se pot întâlni şi forme de afectare vegetativă, asociate şi ele cu scăderea calităţii vieţii prin afectarea tractului digestiv, a sistemului cardiovascular sau genito-urinar.

Eforturile sistemului de îngrijire a pacienţilor cu diabet zaharat sunt frecvent direcţionate către depistarea, tratamentul şi monitorizarea neuropatiei diabetice, ceea ce implică şi costuri semnificative mai ales când este necesar tratamentul complicaţiilor neuropatiei, printre care cele mai de temut sunt cele legate de ulceraţii şi amputaţii. Toate aceste acţiuni presupun o colaborare eficientă de tip interdisciplinar, în care sunt implicaţi, pe lângă medicii diabetologi, şi medici neurologi, medici de familie, chirurgi, cardiologi. La acestea trebuie să se adauge obligatoriu şi un modul specific de educaţie terapeutică.

Persoanele cu diabet trebuie să fie învăţate care sunt primele semne ale neuropatiei diabetice, care sunt măsurile prin care pot preveni apariţia acesteia, cum trebuie să-şi îngrijească picioarele astfel încât să prevină apariţia complicaţiilor, care sunt tratamentele disponibile şi cum trebuie ele folosite, evident toate acestea sub supravegherea medicului şi cu ajutorul asistentelor specializate în educaţie.

Principalele mesaje care trebuie transmise în cadrul şedinţelor de educaţie sunt:1. Inspecţia picioarelor se va face zilnic cu ajutorul oglinzii şi a unei surse de lumină.2. Spălarea zilnică a picioarelor cu apă călduţă şi săpun; apa se încearcă cu cotul şi nu cu mâna sau cu picioarele, deoarece din cauza afectării nervilor este posibil să nu se simtă apa fierbinte şi să se producă arsuri; băile cu apă fierbinte şi cu sare nu sunt indicate în diabet.3. Ştergerea picioarelor se va face prin tamponare cu un prosop de bumbac insistându-se în spaţiile interdigitale pentru că umiditatea favorizează micozele (ciuperca piciorului) dintre degete.4. Pe picioare, mai ales pe călcâi, se pot aplica creme hidratante cu glicerină, pentru a înmuia pielea – din cauza pielii uscate, la nivelul călcâielor pot apărea fisuri, care pot duce la apariţia infecţiilor.5. Tăierea unghiilor se va face drept, nu prea scurt; NU se îndepărtează bătăturile cu obiecte ascuţite, deoarece se pot produce răni şi infecții. NU sunt recomandaţi plasturii pentru bătături (pot arde pielea şi produce ulceraţii) 6. Se va folosi o încălţăminte comodă, moale, uşor de purtat, care să nu facă presiuni pe picior şi să nu aibă barete care să facă presiune interdigitală7. Este obligatoriu ca persoana cu diabet să NU umble desculţă, să fie încălţată cu încălțăminte cu talpă tare pentru a evita înţepăturile sau loviturile.8. Se vor folosi ciorapi de bumbac moi, (pentru a absorbi transpiraţia şi a avea picioarele uscate), largi (pentru ca sângele să circule uşor).9. Pentru senzaţia de picioare reci NU se folosesc surse de încălzit precum sobe, reşouri, sticle cu apă fierbinte, perne electrice, pentru că pot provoca arsuri grave.10. Persoana cu diabet se va adresa imediat medicului dacă apar dureri sau dacă s-a pierdut sensibilitatea.

EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN PICIORUL DIABETIC


For the first time in Romania, The Association for Podiatry Opens the debates on foot care and organizes

stThe 1 National CongressWith international participation

2 days of intensive workshopsand state of the art lecturesfor physicians and nurses

June 1-3, 2017 Ramada Parc Hotel, Ramada Plaza HotelBucharest, Romania

Save the date

Find out more and register on www.podiatrie.rowww.podiatrie-event.org

Management eveniment:

material didactic pentru curs - acasa | asociatia de podiatrie pentru curs asistente 2017.pdf ·...

Documents