1

FUNDATIA CULTURAL UMANITARA HENRI COANDA

ORADEA

SUPORT DE CURS - UZ INTERN-

MODULUL 29

O.R.L. SI NURSING IN O.R.L

Specializarea ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ANUL II

2

OTOLOGIA

Notiuni de anatomie si fiziologie a urechii

Urechea este organul de sim care capteaz, recepteaz i transmite creierului semnalele sonore.

Localizare: cavitate spat n stanca osului temporal.

Rol: auz.

Structur: Este format din trei pri:

Urechea extern este partea extern a urechii, i este alcatuit din:

Pavilion care capteaz i dirijeaz undele sonore spre conductul auditiv extern, care le transmite

apoi membranei timpanului. Multe mamifere pot sa-i mite pavilionul pentru a-i concentra

auzul intr-o anumit direcie, la fel cum fac cu ochii. Oamenii i-au pierdut aceast abilitate.

Ca structur, pavilionul este alctuit din tesut fibro-

cartilaginos. Pe faa extern prezint o serie de reliefuri i

depresiuni. De retinut: tragus (Semnul tragusului)

Conductul auditiv extern are o lungime de aproximativ

25mm, este cptuit cu piele ce conine foliculi piloi (foliculi

ai firului de pr), glande sebacee (produc sebuum grsime

cutanat), glande ceruminoane (produc cerumen ceara),

glande sudoripare (produc sudoraia transpiraia).

Substana pstoas cu aspect ceros care se formeaz n

interiorul conductului auditiv extern are rol n protecia

urechii.

Membrana timpanului separ urechea extern de urechea medie i are grosimea de 0,1mm,

structur fibroas, funcionnd ca un rezonator (vibreaz la

modificarile de presiune determinate de undele sonore).

Ureche extern

Urechea externa Conduct auditiv extern - dop cerumen Membrana timpanic

3

Urechea Medie, compus dintr-o cavitate centrala numit casa timpanului i anexele acesteia:

Trompa lui Eustachio i apofiza mastoid. Delimitat spre exterior de membrana timpanic, n

cavitatea urechii medii se afl 3 oscioare (cele mai mici oase ale corpului), fiecare cu o form

caracteristic: ciocan, nicoval i scri. Vibraiile membranei timpanice se transmit prin cele

3 oscioare, iar de acolo la fereastra oval, situat la limita dintre urechea medie i cea intern.

Cavitatea timpanic este o cavitate mic ce conine aer, pereii sunt tapetai de o mucoas.

- Urechea medie comunic cu faringele prin Trompa lui Eustachio, un conduct cu rolul

de a menine presiunile egale n urechea medie i extern. Acest conduct este nchis

aproape tot timpul, se deschide doar n timpul inghiirii (deglutiiei), cscatului sau

strnutului. La copil acest conduct nu este suficient dezvoltat i are un traiect mai

scurt i aproape orizontal fa de adult, fapt ce favorizeaz apariia otitelor

repetate, avnd ca punct de plecare focarul infecios nazal/faringian.

- Fereastra rotund i fereastra oval 2 orificii

care realizeaz comunicarea cu urechea intern.

Urechea intern, este situat n osul temporal, imediat n

spatele orbitei

oculare. Urechea

intern cuprinde att

organul de auz

(cochilia sau melcul),

ct i aparatul

vestibular, un organ

de echilibru format din trei canale semicirculare i

vestibul.

- Este construit dintr-un labirint osos, care

conine un labirint membranos. Labirintul

osos cuprinde o cavitate, denumita vestibul auricular, trei canale semicirculare si

aparatul auditiv propriu-zis sau cohleea. Vestibulul comunica cu cohleea si este legat de

cavitatea craniana prin apeductul vestibulului. Canalele semicirculare, care se deschid n

vestibul, formeaza trei semicercuri n interiorul carora circula un lichid limfatic. Cohleea,

Labirintul membranos

4

cu rol major n receptia sunetelor, este o cavitate n forma de spirala cuprinznd lama

spirala si membrana bazilara.

- Membrana bazilara contine organul lui Corti, receptorul vibratiilor, care transforma

vibratiile sonore n impulsuri nervoase. Mesajul sonor este transmis prin intermediul

fibrelor nervoase la creier, care intercepteaza atunci influxul nervos, iar sunetele devin

audibile.

Fiziologie - Urechea cuprinde doua tipuri de structura, sistemul auditiv si sistemul vestibular.

- Sistemul auditiv cuprinde un aparat de transmisie, format din urechea externa i medie;

i un aparat de perceptie, format din labirintul anterior (cohleea urechii interne).

Sunetul, energie vibratorie de o anumit intensitate i frecven este excitantul specific al

aparatului auditiv. Frcvenele sunetelor auzite de urechea uman sunt cuprinse ntre 20

20.000Hz. infra i ultrasunetele nu dau senzaie auditiv. n medii diferite undele sonore

se propag diferit, viteza de propagare fiind proporional cu densitatea mediului. n

audiometrie se utilizeaz pentru msurarea auzului decibelul (Db). Cea mai mic

intensitate a unui ton perceput de ureche se numete prag auditiv. Pavilionul are rol n

orientarea spaial a sunetelor i identificare sursei sonore. Sunetul este reflectat i

propagat spre timpan de ctre conductul auditiv extern. Vibraia membranei timpanice

este transmis lanului de oscioare (mediu aerat) i apoi ferestrei ovale, care face

legtura ntre urechea medie i urechea intern. Dup intrarea n urechea intern unda

sonor este propagat prin intremediul cohleei pn la organul lui Corti (organul de

percepie a sunetelor). Celulele ciliate de la nivelul organului lui Corti transform unda

vibratorie n impuls nervos care este apoi transmis prin nervul acustic la nivelul

sistemului nervos central

- Sistemul vestibular este format din vestibul, care da informatii privind acceleratia

lineara a capului si canalele semicirculare, care dau informatii in ce priveste acceleratia

unghiulara a capului.

Semiologia urechii

Otoree = scurgere de lichid provenind din ureche

Otoree cerebrospinala (otolicvoree) dupa traumatisme scrugere de lichid clar, ca apa

de stanca (LCR)

Otoree seroasa eczeme

Otoree mucoasa - otite medii cronice

Otoree mucopurulenta otite medii cronice

Otoree purulenta otite medii cronice, otita externa

Otoragia hemoragia din ureche (traumatisme, otite cronice)

Provine din conductul autitiv extern (otita externa) sau din urechea medie infectata prin

drenarea secretiilor secundar perforarii timpanului sau scurgerea de LCR secundar unui

traumatsim cranian sever.

5

Acuta otita externa, otita medie acuta

Cronica otite medii cronice

Poate fi n cantitate minim sau abundent. Cauze: Fractura bazala de craniu ;Otita medie

cronica ,Otita externa, Otita medie ,Membrana timpanului perforata; Tuberculoza; Polipi

auriculari; Dermatita canalului auditiv extern, Dermatita infectioasa exematoasa; Mastoidita

; Meningita ; Abces epidural; Traumatisme; Tumori maligne; Corpi straini; Colesteatom.

Acufene (tinitus) = sunete pe care bolnavul le aude, dar care nu provin din mediul exterior.

Otalgia(otodinie) = durerea auricular. Poate fi provocat de inflamaii ale conductului auditiv

extern (furuncul, otite externe, tumori), ale urechii medii(otite acute sau cronice acutizate, tumori).

Deseori durerea pe care bolnavul o acuz la nivelul urechii i gsete etiologia n suferina altui

organ ( ultimii molari, faringe, laringe, coloana vertebral cervical, articulaia temporo-

mandibular, glande parotide) i atunci vorbim de otalgie reflex.

Patologia urechii

Corpi strini auriculari.

Sunt animati (insecte, gndaci, musculite, fluturi, viermi etc.) i neanimati sau inerti

(endogeni ca: dopul de cerumen, dopul epitelial sau exogeni, introdui accidental sau n jocurile

copiilor: cael de usturoi n durerile de dinti empiric introdus de pacient pentru calmarea durerii,

mrgele, guma de sters, bete de chibrit, scobitori, bucati de hrtie etc.).

Cei animai provoac simptome alarmante: durere puternica, ameteli, zgomote auriculare

date de deplasarea insectei pe timpan, tulburri reflexe uneori grave (convulsii, chiar sincope).

Dopul de cerumen determin o scdere a auzului, senzaie de ureche plina, nfundata,

apruta de obicei dup o baie sau mai ales dupa o tentativa de curare a urechii cu diverse obiecte,

manevra total nerecomandata. Dopul de cerumen fiind higroscopic, absoarbe apa si obstrueaza

complet conductul, mpiedicnd astfel accesul sunetului la urechea medie (surditatea).

Extragerea corpilor straini se face prin splatura cu ap curat la temperatura corpului, cu o

seringa special (seringa Guyon) sau cu o par de cauciuc. Operaia trebuie facut de medicul

specialist, deoarece exista riscul, daca nu se respecta regula de a dirija jetul de apa spre peretele

posterior si superior al conductului s se sparg timpanul (care normal rezista Ia o presiune de pn

la 2 atmosfere), cu care ocazie se infecteaza urechea medie; Dopul de cerumen vechi, aderent,

trebuie nmuiat n prealabil prin instilare n ureche de apa oxigenat sau din amestecul carbonat de

sodiu 2 g, glicerin si apa oxigenat cte 10 g, de 5-6 ori pe zi, l-2 zile. Pentru dopurile epiteliale

dure se folosete pentru nmuiere solutie de acid salicilic 1%, instilat l-2 zile nainte de spltura

auricular.

Traumatismele urechii

Pot interesa urechea extern, urechea medie sau urechea intern separat sau concomitent.

Cele ale urechii externe pot interesa pavilionul auricular, sub forma plgilor, prin tiere, prin

zdrobire, a contuziilor cu strivirea esuturilor fr ruptura nvelisului de piele cum ar fi othematomul

6

(colecie de serozitate i snge ntre cartilajul pavilionar i nvelisul pericondrocutan al acestuia).

Tratamentul l aplica specialistul otorinolaringolog, care evacueaza colecia si face un pansament

compresiv timp de mai multe zile, n condiii de perfect sterilitate, pentru a evita infectarea cu

distrugerea cartilajului i deformarea pavilionului.

Traumatismele urechii medii pot interesa timpanul (ruptura acestuia survine cnd presiunea

aplicat brusc depete 2 atmosfere, cum ar fi o lovitur de palma pe ureche sau suflul unei

explozii sau o cdere pe ureche), coninutul casei (lanul de oscioare auditive, ce pot fi luxate sau

fracturate) sau pereii casei timpanului. Astfel, n fracturile de baza ale craniului cu intersectarea

urechii si ruptura meningelui apare scurgerea prin ureche a lichidului cefalorahidian, lichid clar sau

n cele cu interesarea arterei carotide interne apare o hemoragie fulgeratoare, cataclismica, ce duce

la decesul bolnavului;

Otitele medii acute

Reprezint inflamaia acut a casei timpanului datorat virusurilor sau microbilor, de obicei

apare n cadrul unei infecii care prinde i organele vecine (nas, gt, faringe). Prezena vegetaiilor

adenoide la copil, a cazurilor de cornete hipertrofice, a corpilor strini, tumori nazale sau

rinofaringite favorizeaz apariia otitelor.

Formele uoare (catarale): simptome scderea auzului, senzaie de ureche nfundat, i

aude vocea n urechea bolnav (autofonie), aude zgomote n ureche sub forma de vjituri, durere n

ureche accentuate la tuse, stranut, suflatul nasului, la efort fizic. Tratament: decongestionare nazal

(picturi n nas + inhalaii/aerosoli cu alcool mentolat 2%), picturi auriculare. n cele mai multe

cazuri durerea cedeaz n cteva zile. Persistena cauzelor, suprainfectarea cu un germen virulent

poate duce la complicaii (otita medie acut supurat). Repetarea n timp al catarului otic (aceste

otite simple) se poate complica cu scderea auzului prin scleroza ce intereseaz coninutul casei

timpanului i urchea intern, cu pierderea definitiv a auzului.

Otita medie acut supurat. Determinate de suprainfecia bacterian (Streptococcus

Pneumoniae, Haemophilus influenyae, Streptococ pzogenes) a unei otite catarale.

Simptome: dureri auriculare violente, pulsatile cu iradiere n ceaf, dini i cretetul

capului, febra nalt (39-40C), cefalee, surditate accentuat, vjituri n urechea afectat, ameeli,

uneori vrsturi i convulsii (n special la copii), insomnie, stare general modificat. Apasarea cu

degetul pe os napoia urechii (presiune pe apofiza mastoida) provoaca dureri vii, iar la copil,

apasarea naintea urechii (Semnul Tragusului), de asemenea, este foarte dureroasa. Dupa cteva

zile, abcesul care s-a format n urechea medie perforeaza timpanul, moment n care simptomele

acuzate de bolnav se mai linistesc si apare o secretie purulenta n conductul auditiv extern ce

pateaza perna sau scufita la copil. Durerea se linisteste, febra scade. In caz de evolutie favorabila,

aceasta diminua progresiv, secretia auriculara se reduce si devine din purulenta, seromucoasa,

pentru a disparea n circa 2 saptamni, perforatia timpanului se nchide si auzul revine ncet spre

normal (n circa o luna). Alteori, n lipsa unui tratament corespunzator, din cauza terenului slabit

(diabet, sifilis, tuberculoza, bolnav tarat cu boli de ficat, rinichi, inima, boli infectioase) sau din

cauza virulentei deosebite a microbilor, boala se poate complica sau croniciza (cronicizarea fiind ea

nsasi o complicatie).

7

Complicaiile snt date de propagarea infectiei la grupele celulare mastoidiene (mastoidita

acuta), la labirint (labirintita acuta), la venele mari din craniu (tromboflebita sinusului lateral), cu

producerea unei septicemii cu abcese diseminate la distanta n alte organe, la meninge (meningita

acuta, localizata - nchistata - sau generalizata), la nervul facial (paralizii faciale), la muschii gtului

si mprejurul faringelui. Prevenirea bolii se face prin tratamentul corect al tuturor rinitelor si

infectiilor de vecinatate, ca si al leziunilor traumatice ale urechii medii, care se pot complica cu

otita.

Tratamentul general se face cu antibiotice (penicilina, eritromicina fiind cele mai indicate).

Surditatea cedeaza treptat, o data cu reluarea functiei tubei Eustachio, functia auditiva recapatndu-

se mai rapid prin practicarea de insuflatii de aer n ureche facute de medicul specialist (insuflatii

tubare), sau manevra Valsalva facuta de bolnav. Inlaturarea tuturor cauzelor favorizante: obstructia

nazala, focarele de infectie din vecinatate (amigdalite, rinosinuzite), tratarea corecta a tuturor

infectiilor acute n aceasta regiune duce la prevenirea otitei medii acute supurate.

Otita medie supurata cronica. Este o complicatie a otitei medii supurate acute, favorizata

de cauzele mentionate. Exista o forma simpla, asa-zisa otoree tabara sau mezotimpanita (care nu da

complicatii grave) si o forma grava, otoreea maligna (care necesita supraveghere si tratament

medical de specialitate), ce genereaza complicatii grave, mortale.

Hipoacuzia

Este scderea parial ntr-un grad oarecare a auzului ( a acuitii auditive) la una sau ambele

urechi. Gradul pierderii auzului este stabilit cu ajutorul audiometriei tonale. n funcie de aceasta,

hipoacuzia se clasific n: uoar, moderat, sever sau profund. n funcie mecanismul de

producere,putem avea: hipoacuzie de transmisie (cnd este afectat transmisia sunetului prin

urechea extern sau medie); percepie sau neuro-senzorial (atunci cnd sunetele sunt propagate

la nivelul urechii, ns fie nu sunt percepute la nivelul urechii medii, fie la nivel central) sau mixt

(cnd ambele mecanisme descrise coexist la aceeai ureche.

Hipoacuzia de transmisie. Cauze: conductul auditiv extern este obstruat (corpi straini,

inflamaii, tumori); membrana timpanic este perforat sau imobil; lanul osicular este imobil sau

ntrerupt; barotraume, disfuncia trompei lui Eustachio sau otita cataral (aerul din urechea medie

este nlocuit cu lichid).

Hipoacuzia de percepie. Cauze: Imbtrnirea (presbiacuzie), zgomotele puternice , variatii

bruste de presiune (zbor, inot), infectii: parotidita epidemica (oreion), meningita , intoxicatie

medicamentoasa (ATB, Aspirina, Diuretice), leziune a urechii interne (afectare virala), atingerea

fibrelor nervoase ale nervului auditiv, tumori cerebrale .

Din punct de vedere cantitativ, pierderea de auz se msoar in Decibeli (dB) (unitatea de

msur a percepiei intensitii sunetelor). Cmpul auditiv normal al omului se ntinde de la 20 Hz

la 20,000 Hz(frecven) i 1 i 120dB (intensitate). Vorbim despre hipoacuzie uoar/discret atunci

cnd pierderea de auz este ntre 15-30dB; pierdere moderat de pn la 50dB, hipoacuzie accentuat

pn la 70dB i de hipoacuzie profund peste 70dB. La diferite frecvene pierderile de auz pot s

difere. Hipoacuzia de transmisie nu poate determina o pierdere mai mare de 65dB i vocea de

Amplificator auricular

8

conversaie este nc perceput. Hipoacuzia neuro-senzorial poate

avea orice valori, inclusiv pierdere total a acuitii auditive.

Surditatea

Este un simptom frecvent ntlnit n bolile urechii, dar si n

bolile sistemului nervos, cum ar fi leziuni ale nervului auditiv

(neurinomul nervului acustic), leziuni ale trunchiului cerebral,

leziuni ale scoartei cerebrale (ramolismente, hemoragii, tumori,

leziuni traumatice ce intereseaza cmpurile corticale de integrare

auditiva din cortexul lobului temporal).

Definiie pierderea auzului prin scderea brusc sau

progresiv a percepiei sunetelor.

Cauze zgomotul, vrsta, dop cerumen, medicaie

ototoxic, traumatisme auriculare/craniene, infeciile urechii,

tumori benigne.

Simptome: auzul redus (estompt), dificultatea de a nelege ce se vorbete n jur, n special

cnd n fundal se aud i alte sunete sau voci; ascultarea televizorului sau radioului la un volum mai

ridicat dect n trecut; evitarea conversaiei i interaciunii sociale; depresia; acufene, otalgie, otoree

purulent/sanguinolent, vertij.

Clasificare:

- Surditate ereditar determinat prin anomalii transmise genetic;

- Cauze neonatale - sifilis congenital precoce, prematuritate, traumatism obstetrical,

anoxie a ftului

- Cauze postnatale traumatisme, otite, labirintite, meningite, ototoxicoze

n caz de surditate congenital sau aprut n primul an de via, mama aduce copilul pentru

c acesta nu vorbete, mai rar pentru c i se pare c nu rspnde la stimuli sonori. Audiograma

obinuit nu se poate efectua inainte de vrst de 6-7 ani, de aceea se recurge la audiogram cu

potenial evocat (simultan cu redarea sunetelor se efectueaz o nregistrare de tip EEG pentru

vizualizarea potenialelor provocate de stimulii sonori), sau la copilul mai mare se poate realiza

audiograma de reflexe condiionae vizual-auditiv: n momentul n care aude un sunet ntr-o parte,

dreapta sau stnga, apare i o imagine plcut i n acest mod examinatorul poate aprecia care este

pragul de auz al copilului.

Dac surditatea s-a instalat nainte sau n jurul vrstei instalrii vorbirii, copilul va fi surdo-

mut. Dei aparatul su fonator (de vorbire) este integru, el nu poate vorbi pentru c nu a auzit

cuvintele, nu tie s le pronune i nu poate controla auditiv propriile emisii sonore. Dac surditatea

a aprut dup ce copilul a nvat s vorbeasc, bagajul su de cuvinte i pronunia vor fi cu att mai

bune cu ct surditatea s-a instalat mai trziu. Lsat fr o educaie i o instrucie special, copilul

surdo-mut va rmne izolat de societate, va putea efectua doar activiti simple i comunicarea cu

semenii va fi dificil i parial.

Tratament. Hipoacuzia neuro-senzorial beneficiaz de tratament curativ. Dac examenul auzului

descoper un prag de 70-80dB, copilul va putea fi protezat, eventual bilateral. El va fi deficient

auditiv i va urma o coal normal sau special dup modul de reuit al protezei, vrsta la care a

9

fost protezat i caacitile intelectuale ale copilului. Scopul colii speciale este de a nva copilul

surdo-mut s citeasc cuvintele dup micarea buzelor (labio-lectur) i s pronune cuvinte

inteligibile.

Protezarea auditiv. Reprezint o ameliorare a auzului bolnavului folosind proteza

auditiv, aparat ce amplific i prelucreaz sunetele culese din mediul nconjurtor, pentru a fi

oferite urechii ntr-un mod care s suplineasc ct mai fidel funcia deficitar a urechii. Protezele

sunt montate n cutii, care se pot purta la nivelul toracelui anterior, retroauricular sau n braul

ochelarilor permaneni sau intra-auricular (n interiorul conductului auditiv extern). Indicaiile

protezrii auditive: hipoacuzie ntre 30-90dB, obligatoriu bilateral n condiiile unui bolnav psihic

sntos (nu se protezeaz oligofrenii care nu pot nelege limbajul). Dac surditatea se poate rezolva

chirurgical, se va recomanda intervenia i se vor proteza insuccesele chirurgicale, bolnavii cu

contraindicaii sau care refuz operaia. Contraindicaiile protezrii sunt definitive n cazul n care

proteza nu reuete s ofere bolnavului nelegerea cuvintelor; sau temporare pentru urechile care

supureaz sau au afeciuni ale tegumentului conductului.

Imtul cochlear este un aparat electronic care are rolul de a inlocui functia total pierduta a

urechii interne, deci este un organ artificial. Imtul cochlear se bazeaza pe faptul ca, desi urechea

interna este nefunctionala, terminatiile nervului cochlear sunt capabile sa preia un impuls

electric si sa-l transmita pe caile de conducere spre cortexul auditiv. Impulsul este transmis de

niste electrozi introdusi in urechea interna prin fereastra rotunda. Auzul oferit de imtul cochlear este

rudimentar si diferit de auzul normal, motiv pentru care pacientul imtat trebuie sa urmeze un

antrenament special pentru a intelege limbajul vorbit. Progresele tehnologice fac ca performantele

noilor modele sa fie tot mai bune, asfel ca unii pacienti reusesc sa recunoasca cuvintele si la telefon.

Pentru bolnavii la care nici nervul cochlear nu este functional, s-au construit aparate la care

electrozii sunt fixati pe suprafata trunchiului cerebral, in contact cu nucleii auditivi (imtul nuclear).

RINOLOGIA

Este tiina care se ocup cu studiul nasului i al organelor anexe.

Anatomia nasului i a sinusurilor

Fosele nazale au rol n aprare de infecii a cilor respiratorii, n

vorbire prin funcia de cavitate de rezonan i n declanarea unor

reflexe. Organul mirosului este constituit din poriunea superioar

a mucoasei, care este difereniat ca organ receptor la excitanii

chimici adui de aer.

Scheletul nasului este format din:

1. Oasele nazale

10

2. Montantul osului maxilar alcatuieste peretele lateral osos al nasului

3. Septul nazal cartilaj unic ce desparte ca un perete cele doua nari

4. Cartilajele alare superioare (se mai numesc si cartilaje triunghiulare)

5. Cartilajele alare inferioare

In interior, narile sunt acoperite de o membrana bine vascularizata numita mucoasa. Aceeasi

mucoasa capitoneaza si cornetele nazale, structuri care confera interiorului nasului un aspect de

labirint. Rolul acestor cornete este de a maximiza contactul aerului inspirat cu mucoasa. Astfel aerul

care ajunge prin faringe, laringe si trahee in plamani, este incalzit si purificat. Pe peretii laterali ai

foselor nazale se afla cate trei reliefuri rulate in forma de plnie, situate unul deasupra altuia, numite

cornete (superior, mijlociu si inferior).

Sinusurile au rol de caviti de rezonan n vorbire i rol n nclzirea i umidificarea aerului

respirat.

Sinusurile sunt caviti situate n grosimea oaselor feei, pline cu aer i acoperite de o mucoasa

identica cu cea care acopera fosele nazale. Ele se deschid in nas.

Semiologia nasului

Anosmie abolirea mirosului. Intereseaz simultan mirosul

i gustul.

Cauze:

- obstrucia nazal mecanic (deviaie de sept,

tumori, rinita acut i cronic hipertrofic, alergia

nazal), se opun ptrunderii particulelor

odorinectoare ctre zona olfactiv.

- Atrofia, alterarea epiteliului olfactic (intoxicaii

cu nicotin, mediu cu Crom, Ciment, Plumb,

vulcanizare cauciuc; folosirea abuziv a picturilor de nas

- Nevrite olfactive: gripa, viroze neurotrope

- Secionarea filetelor olfactive: fracturi frontobazale

- Lipsa de funcionare a epiteliului olfactiv

- Atrofia nervului olfactiv proces de mbtrnire, abuzul de mirosuri, avitaminoza

Diagnosticul anosmiilor se bazeaza pe interogatoriu, rinoscopie anterioara, rinoscopie

posterioara, examenul functiei respiratorii nazale si examenul functional olfactiv calitativ si

cantitativ.

- Clasificare:

Totala: traum. Occipitale, tumori cerebrale

Partiala: traum. parietale

Tranzitorie: anosmii de cauza inflamatorie

11

Definitiva: traum. Occipitale, tumori cerebrale, atrofia receptorului periferic si

infectiuni ale filetelor nervoase

Bilaterala: traum. Occipitale, tumori cerebrale

Unilaterala: anosmii de cauza mecanica

Precoce: tumori cerebrale

Tardiva

Paradoxala, senzitivo-senzoriala : anosmia isterica (conservarea perceperii

senzatiilor gustative)

Cacosmia perceperea de ctre o persoan sau de anturaj a unor mirosuri urte ce par a proveni din

cile aerodigestive superioare.

Rinoreea prezena secreiilor apoase/mucoase/muco-purulente la nivelul nasului.

Hidroree hipersecreie nazal (apoas), neparoxistic, scurgere permanent, fr stranut,

fr lacrimare de lichid seros din ambele narine Coriza banala, rinita alergica

Rinoree purulent secreie groas, galben-verzui uni sau bilateral sinuzita anterioara

supurat, sinuzita supurat bilateral, rinita cronic purulent

Secreie crusoas cruste galben-verzui, greu de detaat rinita atrofic.

Obstrucia nazal =Insuficiena respiratorie nazal tulburare a funciei respiratorii a nasului prin

obstacole n fosele nazale: obstacol mecanic (deviaii de sept nazal simple sau duble, hipertrofia

cornetelor, polipoza nazal, fibroame, cancerul etmoidomaxilar, vegetaii adenoide) sau obstacol

funcional (inflamaia mucoasei, vasodilataie local). Clinic: senzatie de greutate in respiratie,

uni/bilaterala, voce nazonata, bilaterala/partiala, absoluta/relativa., rinofonie (vorbire pe nas).

ACUTA: inflamatii acute ale mucoasei nazale

PROGRESIVA: rinita cronica hipertrofica, polipi mucosi

PERMANENTA: vegetatii adenoide, deviatii de sept

EVOLUTIE INSIDIOASA: compensare prin respiratie bucala, sforait nocturn, apnee

de somn, obseala matinala, gura si gat usact la trezire dimineata

Hemoragia nazal = Epistaxis = scurgere de snge prin nas (rinoragia), pictur cu pictur.

Cauze: Locale: eroziunea capilarelor din pata vasculara (Kisselbach) traumatism,

zgarietura cu unghia; Inflamatii acute si cronice ale mucoasei nazale; Tumori ale cavitatilor nazale .

Generale: HTA, Ateroscleroza ; Tulburari de coagulare: hemofilie, trombocitopenie, Tratament cu

anticoagulante. Traumatice: fracturi ale bazei craniului, fractura lamei ciuruite a etmoidului,

fractura piramidei nazale, intervenii chirurgicale asupra foselor nazale. Factori favorizani:

alcoolul, exerciii fizice, ascensiune, bi de soare prelungite, munca la temperaturi nalte, munca la

mare adncime.

Tratamentul epistaxisului.

Forme usoare: compresiunea digitala a aripii nazale pe sept/ aplicarea unui tampon de vata

imbibata in apa oxigenata in nara sangeranda.; Cauterizare chimica a petei vasculare

12

Forme mijlocii (leucemii, insuficienta renala): aplicarea locala de tampoane biologice

(Gelaspon)/ tamponament anterior, hemostatice generale

Forme severe: tamponament anterior si posterior, Ligatura arterei carotide externe, a.

etmoidala anterioara, Embolizari arteriale selective

ATENTIE !!! HIPERTENSIVII SUNT LASATI SA SANGEREZE DEPLETIE SANGUINA

(epistaxisul este o supapa de siguranta se evita astfel un AVC)

Patologia nasului i sinusurilor

Afeciunile inflamatori ale nasului i cavitilor anexe

Rinita acut banal (Coriza acut). Are origine viral, fiind urmat la 2-3 de infecie bacterian

(prin exacerbarea florei saprofite locale). Germenii microbieni cel mai frecvent incriminai sunt:

Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Strept. Pzogenes, Klebsiella Pneumoniae, H.

Influenzae. Este favorizat de frig, umezeal, schimbari brute de temperatur i de factori locali

nazali (deviaii de sept, hipertrofii de cornete, vegetaii adenoide). Factorii generali ca alergia,

tulburri endocrine, denutriia, surmenajul joac un rol favorizant. Afeciunea poate apare endemic

n perioadele reci, chiar de mai multe ori pe an. Mucoasa nazal la debut prezint vasoconstricie

dupa care urmeaz perioada de vasodilataie, cu edem local, hipersecreie i infiltrat inflamator

limfoplasmocitar.

Boala debuteaz prin semne generale: indispoziie, febr, curbatur, usturimi n gt, mialgii,

artralgii, frisoane; i semne locale:prurit nazal, obstrucie nazal, strnuturi, sup 1-2 zile apare

rinoreea apoas, cefalee frontal prin obstrucia canalului fronto-nazal, hiposmie, anosmie,

hipoacuzie, acufene. Dupa24 de ore secreia seromucoas devine muco-purulent prin infecie

bacterian. Treptat secreia diminu i n 6-8 zile dispar toate semnele de boal i apare vindecarea.

Uneori rinita acut se poate complica cu sinuzite, otite, laringotraheite, bronite, amigdalite acute.

Tratamentul este simptomatic. Obstrucia nazal se combate prin soluii vasoconstrictoare

(instilaii, pulverizaii, aerosoli); la copii se administreaz ser fiziologic. Combaterea febrei se

realizeaz cu antitermice (Aspirin, Algocalmin, Paracetamol), pentru creterea rezistenei

organismului proteinoterapie sau vitaminoterapie.

Rinita acut banal a sugarului. Clinic: strnuturi, rinoree apoas, febr, obstrucie nazal,

alimentaie dificil, scdere ponaderal. Evoluia bolii poate fi favorabil i se vindec n 7-8 zile.

Dac secreia devine muco-purulent pot aprea complicaii (otite, bronite acute, tulburri

digestive).

Rinite acute specifice.

Rinita gripal apare n epidemiile de grip, cu febr ridicat (39-40C), curbatur, cefalee,

meningism, are debut brutal i se complic cu otite, sinuzite, laringite. Epistaxisul este frecvent.

Dup vindecare rmn cefalee rebel, tuse spasmodic, anosmie.

Rinita rujeolic, scarlatinoas, varicelic exist n cursul bolilor infecioase, unde reprezint

manifestarea lor de debut.

13

Rinita cronic cataral se prezint ca un guturai permanent cu obstrucie nazal prelungit i

secreii abundente mucoase sau mucopurulente, galben-verzui. Produce tuse i tulburri digestive n

urma cderii secreiilor n laringe i trahee i a deglutiiei lor. Tratamentul urmrete ndeprtarea

cauzelor favorizante locale (deviaii de sept, hipertrofii de cornete, sinuzite cronice, vegetaii

adenoide) i a cauzelor generale (tratarea limfantismului, a diatezei exudative, alergiei, carenelor

vitaminice, a deficitului endocrin). Sunt indicate cure crenoterapice sulfuroase i alcaline n staiuni

balneoclimaterice (Govora, Slnic Moldova, Herculane), suflatul corect al nasului, instilaii sau

pulverizaii cu soluii de vitamina A+D, hiposulfit de sodiu 5% .

Rinita cronic hipertrofic este caracterizat prin obstrucie nazal permanent, cu absena

secreiilor. Se prezint sub dou forme evolutive: faza vasomotorie sau congestiv i faza

parenchimatoas. Rinita cronic hipertrofic este secundar unor rinite acute repetate, recidivante.

n faza congestiv, obstrucia nazal este variabil i dependent de schimbrile de temperatur, de

prnzuri abundente, de decubit (se obtureaz fosa de pe partea pe care doarme bolnavul = rinita n

balan). Obstrucia nazal este produs de prezena cornetelor nazale care sunt mrite i se retract

la vasoconstrictoare. Insuficiena respiratorie nazal este permanent, constant, fr s fie

influenat de poziia bolnavului. Hipertrofia poate s intereseze tot cornetul inferior sau s fie

localizat numai la nivelul cozii (vizibil la rinoscopia posterioar). n faza congestiv, tratamentul

urmrete reducerea volumului cornetelor inferioare, prin injecii intracornetale cu hidrocortizon

sau cu soluii

sclerozante, cauterizare chimic cu acid cromic 1/3 sau galvano-cauterizare. n faza

parenchimatoas sau conjunctiv se ndeparteaz chirurgical excesul de mucoas hipertrofiat

(mucotomie sau ablaia cozilor de

cornete). Se vor ndeprta cauzele favorizante locale i generale.

Rinita cronic atrofic. Din punct de vedere clinic sunt cunoscute dou varieti de rinit

cronic atrofic : rinita atrofic simpl i ozena (rinita cronic atrofic cu fetor). O entitate special

o constituie rinita sicca, afeciune profesional ntlnit la persoane care lucreaz n mediu cu praf,

uscat, cu temperaturi ridicate (turntori, vulcanizatori, oelari, sticlari). Rinita atrofic simpl, fr

cruste i fetiditate, este o consecin a rinitelor din bolile infecto-contagioase, a sinuzitelor cronice

(n special etmoidite cronice) sau a sifilisului i tuberculozei nazale. Ozena este caracterizat prin

triada simptomatic: atrofie, cruste, fetiditate. Fetorul caracteristic din ozen provine din prezena

crustelor galben-verzui, formate din secreia vicioas nazala, cruste prezente sub meate, coane i n

restul cavitii nazale. Bolnavul nu percepe mirosul dezagreabil datorit atrofiei mucoasei nazale

extinse la nivelul mucoasei olfactive. Este mai frecventa la femei, debuteaz la pubertate, ca o rinit

cronic mucopurulent. Etiologia i patogenia rmn nc neelucidate (ereditate, lues, TBC,

sideropenie, carene vitaminice, infecii specifice). Bacteriologia ozenei este diferit, fiind incluse

trei tipuri de germeni:

klebsiella, corynebacteria si cocobacili. Tratamentul urmrete mai multe obiective locale :

debarasarea

foselor nazale de secreiile crustoase prin splturi cu ser fiziologic cldu i aplicarea de pomezi

unguente; combaterea mirosului neplacut cu pomezi aromate, pe baz de mentol, combaterea

14

uscciunii i revitalizarea mucoasei prin badijonri locale cu vit.A, glicerin iodat, ape iodate - n

instilaii i aerosoli; combaterea infeciei ozenoase prin autovaccin preparat din secreia nazal; Se

administreaz pe cale general vit A i C, preparate din fier, aeroterapie, helioterapie, crenoterapie

iodat. Pentru reducerea volumului foselor nazale se execut operaii proteice.

Rinita alergic (Alergia nazo-sinusal)

Este o form de manifestare a bolii alergice la nivelul nasului i cavitilor anexe.

Sensibilitatea locala a mucoasei nazosinuzale este rezultatul conflictului dintre diveri alergeni

(digestivi sau trofalergeni, respiratori sau pneumalergeni, ageni fizici termici) i anticorpii din

organism care elibereaz o cantitate mare de histamin, responsabil de vasodilataie, creterea

permeabilitii vasculare, edem, hipersecreie glandular; alergia se dezvolt pe un teren predispus

ereditar cu diatez exudativ, tulburri neurovegetative i disfuncie endocrin, caren de Calciu,

vitamine A, C, D, unele maladii parazitare (helmintiaza, micoze) sau infecii bacteriene.

Simptomatologia este dominat de strnuturi repetate, n salve, rinoree apoas, obstrucie nazal

alternant i progresiv. La examenul obiectiv rinoscopic mucoasa pituitar apare edemaiat,

palid i uor violacee (n perioada latenta) sau hiperemic (n perioadele acute). Examenul

citologic al secreiei nazale pune n eviden prezena eozinofilelor, al cror procent este, ca i n

snge, crescut. Radiografia SAF(Sinusuri anterioare ale feei) arat o ngroare a mucoasei

nazosinuzale, sinusurile prezentnd un contur policiclic.

Tratamentul general vizeaz n primul rnd : ndeprtarea alergenului - schimbarea

lenjeriei, a produselor cosmetice, ndeprtarea blnurilor, schimbarea locuinei sau chiar a

localitii; aciune asupra conflictului antigen-anticorp prin metode de desensibilizare specific la

alergenul depistat prin testele de sensibilizare; aciune asupra terenului prin desensibilizare

nespecific - histaminoterapie, cu diluii extreme n injecii interdemice, tratament neuroendocrin,

corticoterapie pe cale general sau local, n aerosoli sub form de Prednison, in doze descrescnde,

aerohelioclimatoterapie; actiune asupra efectelor locale ale procesului alergic prin antihistaminice

de sintez - Feniramin, Tavegyl, Clorfenoxamina, Claritine; Tratament local este medicamentos -

injecii intracornetale cu cortizon i chirurgical (ablaia polipilor).

Sinuzitele acute.

Sinuzita acut maxilar.

Cauze: locale rinorigene favorizeaz trecerea inflamaiei din nas n sinus, prin continuitate

anatomic. ngustarea orificiului sinusal provoac stagnare mucusului i un deficit de aerare, care

permit accentuarea inflamaiei i dezvoltarea infeciei. Obstacolele nazale sunt reprezentate de

deviaia de sept, rinita cronic hipertrofic, vegetaiile adenoide, corpii strini nazali, tumorile

nazale. Toate aceste cauze locale determin infectarea fie a sinusului maxilar, etmoid sau frontal

15

uni- sau bilateral. Cauzele generale constau din fragilitatea imunobiologic a terenului diatez

exudativ, alergie, diabet, avitaminoze, anumite afeciuni (gripa, boli infecioase).

Bacteriologia ntlnit n sinuzitele acute este dominat de Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Strept. Pzogenes, etc. Simptomele locale subiective constau n: senzaie de

tensiune, plenitudine intranazal sau hemicranie, durere spontan determinat de efectul acumulrii

puroiului i de nevrita ramurilor nervoase care asigur sensibilitatea mucoasei, cacosmia cauzat de

flora microbian anaerob. Obiectiv se constat congestia mucoasei nazale i la bucofaringoscopie

secreii la nivelul peretelui faringian posterior. La palparea peretelui anterior al sinusului se constat

sensibilitate. Examenul radiologic al sinusurilor paranazale arat o cretere a densiti sinusale,

nivel de lichid n sinusul maxilar.

Sinuzita acut frontal.

Se manifest prin durere cu o periodicitate caracteristic, apare dimineaa la ore fixe, atinge

intensitate maxim ctre prnz, dup care cedeaz odat cu eliminarea de puroi pe nas (colici

frontale). Durerea este explicat de prezena mecanic a puroiului, care se acumuleaz n timpul

nopii n sinusul fronal, iar dimineaa, datorit poziiei anatomice a canalului fronto-nazal, puroiul

apas pe mucoasa inflamat i ncearc sa-i fac loc, pn l strbate n toat lungimea sa i se

elimin. La palpare, regiunea frontal sinuzal este dureroas.

Tratamentul const n administrarea de antibiotice (Amoxicilin, Penicilin, Augmentin,

Cedax), decongestionante nazale, analgezice, antiinflamatorii. Evoluia sinuzitelor acute este

favorabil sub tratament, ns netratate, pot s genereze complicaii, prin extinderea procesului

infecios la organele din jur.

Sinuzitele cronice. Cronicizarea unei sinuzite acutre apare n urma nediagnosticrii sau netratrii la

timp a puseului acut sau poate fi determinat de fragilitatea constituional a mucoasei respiratorii

(alergie, boli cronice, tulburri metabolice). Sinuzita cronic maxilar este total nedureroas n afara

puseelor de acutizare. Totul se rezum la o rinoree purulent unilateral, mai mult sau mai puin

abundent, nsoit de o scurgere la nivelul peretelui posterior al faringelui. Diagnosticul de sinuzit

cronic se stabilete pe simptomatologia subiectiv, pe semne obiective i pe investigaii

paraclinice. Evoluia sinuzitelor cronice tratate este favorabil.

Corpii strini nazali.

Sunt ntlnii cu precdere la copii i sunt introdui pe cale narinar, fiind, de obicei, unilaterali.

Natura corpilor strini este variat, ncepnd de la boabe de porumb, fasole, jucrii - bile, mrgele,

fragmente din plastic, pn la nasturi, gum, burete, hrtie. Aceti corpi strini nazali sunt introdui

din joac (curiozitate, inventivitate). O alt cale de ptrundere este cea coanal -cnd sunt proiectate

din gur, n timpul alimentaiei, diverse fragmente, cnd apare un acces de tuse, strnut, rs. Cu

totul excepional, ptrund corpi strini nazali pe cale extern, n cursul traumatismelor (accidente de

munc, circulaie) sau se formeaz prin depunere de sruri de calciu peste un mic fragment ignorat -

aa-ziii corpi strini endogeni sau rinolii. Simptomele se caracterizeaz prin obstrucie nazal,

unilateral, senzaie de gdiltur, strnut, hidroree. Dac existena corpului strin este ascunsa sau

16

este ignorat, apare rinoreea purulent fetid. Diagnosticul este uor de stabilit din anamez, iar

rinoscopia anterioara certific existena corpului strin nazal. Corpii strini se extrag pe calea pe

care au patruns. Excepie fac corpii strini nazali care au intrat prin orificiile coanale .

Traumatismele nasului

Avnd n vedere poziia central - n mijlocul feei - a nasului, acesta este frecvent supus la diverse

traumatisme.

Etiopatogenia lezrii piramidei nazale este legat de accidente de munc, de circulaie, agresiune

individual, accidente casnice. Simptomatologia este strns legat de formele anatomo-clinice. Cea

mai simpl form clinic este escoriaia piramidei nazale, unde este interesat numai stratul

tegumentar, cu aspect de zgrietur.

Urmeaz contuzia care reprezint zdrobirea esuturilor, fr lezuni de continuitate, care determin

echimoze i hematoame. Nu necesit tratament pe cale general, ci numai local, igiena cu

antiseptice, comprese reci.

Plgile pot fi superficiale sau profunde, transfixiind cartilajele alar, triunghiular sau s descopere

oasele proprii nazale, avnd marginile netede sau neregulate. Necesit toaleta cu ap oxigenat,

cloramin, sutura i, pe cale general, tratament cu antibiotice. Oasele proprii nazale pot fi

traumatizate, n funcie de agresivitatea agentului cauzal, sub form de fisur sau de fractur simpl

cu deplasare sau fractur cominutiv cu deplasare. Oasele roprii pot fi fracturate singure sau n

contextul unei agresiuni mai violente cnd pot fi interesate i oasele vecine - ramurile montate ale

maxilarelor, septul nazal, sinusurile paranazale, orbita- sau pot apare n cadrul unui traumatism

cranio-cerebral i pot fi traumatisme nchise (fr plag) sau deschise (cu plag). Deformrile i

aspectul clinic sunt dependente de mecanismul de producere al fracturii, de fora i direcia loviturii

. Bolnavii cu fractura oaselor proprii nazale acuz epistaxis, durere nazal, obstrucie nazal,

prezena sau absena plgii nazale, nfundarea piramidei nazale (cnd agentul traumatizant

acioneaza antero-posterior) sau laterodeviere (cnd lovitura este lateral), crepitaii osoase i

mobilitate anormal la palpare. La inspecie se observ chimoze palpebrale )n ochelari), cu

lrgirea distanei interpalpabrale. Radiografia piramidei nazale stabilete tipul de fractur.

Tratamentul urmrete reducerea ortopedic a focarului de fractur cu contenia intern i extern a

piramidei nazale, care se menine timp de 5 zile, sub protecie antibiotic i antialgice. La nivelul

septului nazal se ntlnesc hematoame, luxaii i fracturi.

Hematomul septului se manifest prin durere, senzaie de jen i tensiune intranazal, obstrucie

nazal total, bilateral, anosmie, rinolalie nchis. Colecia de snge se gsete ntre pericondru i

cartilajul patrulater, ducnd la bombarea septului n bisac (vizibil la rinoscopia anterioar). Ea se

poate resorbi spontan (hematom mic), se poate infecta secundar (abces al septului) sau organiza

fibros (ngroare definitiv a septului).

Hematomul de sept beneficiaz de tratament chirurgical, prin incizie i drenare, urmate de

tamponament anterior bilateral 24-48 ore, antibiotice. Acelai tratament i pentru abcesul de sept.

Luxaiile nasului intereseaz oasele proprii i cartilajul septal. Lovitura lateral luxeaz oasele

proprii nazale, modificnd forma rdcinii nasului. Dac lovitura actioneaz antero-posterior se

produce luxaia cartilajului condrovomerian (fractura Jarjaway). n aceste forme de luxaie

17

sepractic reducerea imediat cu ajutorul unei pense, introdus n fosele nazale, iar contenia se face

prin tamponament anterior unilateral (de partea

luxat).

Tumorile foselor nazale, sinusuri

Tumori benigne. Simptomatologia: obstrucie nazal.

- Papiloamele foselor nazale, formaiuni conopidiforme galben-cenuii, inflamate la

nivelul vestibulului narinar al foselor nazale . Etiologia viral a fost demonstrat.

Tratament excizie chirurgical.

- Osteomul foselor nazale proliferare osoas situat n poriunea nalt a foselor nazale

- Condromul tumor cartilaginoas localizat n inferioar a septului cartilaginos

- Polipul sngernd al septului nazal formaiune angiofibromatoas pediculat situat

la nivelul petei vasculare. Simptomatologie epistaxis unilateral, repetat i obstrucie

nazal de aceeai parte. Tratamentul este chirurgical.

- Mucocelul etmoidofrontal se dezvolt prin retenia de mucus la 2 sau mai multe celule

etmoidale. Infecia sinusal cronic, traumatismele, corpii strini nazo-sinusali pot

determina obstrucia orificiului de drenaj, al celi etmoidal sau al canalelor fronto-nazale.

Blocajul ostial determin formarea unui chist de retenie (mucocelul) care cu timpul ,

capt dimensiuni considerabile, producnd eroziunea pereilor osoi.

Tumori maligne.

- Cancerele piramidei nazale au caracterul cancerului de piee i se dezvolt pe leziuni

preexistente, inflamatorii sau tumorale benigne. Clinic: ulceraie sngernd.

- Cancerele foselor nazale i sinusurilor paranazale 7% din totalul tumorilor ORL. n

etiologia tumoral factorii favorizani sunt unele produse chimice poluante, rini

lemnoase.

FARINGOLOGIE

Structura faringelui

Faringele este un conduct musculo-fibros, situat ntre baza craniului i marginea inferioar a

cartilajului cricoid i corespunde ca limit inferioar celei de-a VI-a vertebre cervicale.

Dimensiunea este de 12-13 cm la aduli i este format din trei etaje principale:

- Nazofaringele (numit i epifaringe, cavum sau rinofaringe) se ntinde de la baza

craniului superior pn la nivelul unui plan imaginar care trece prin palatul moale.

Elementele anatomice importante de la acest nivel sunt:

Anterior: orificiile coanale, pe unde comunic cu fosele nazale

Superior: planseul sinusului sfenoidal

Lateral: orificiul faringian al trompei lui Eustachio.

18

- Orofaringele (bucofaringe sau mezofaringe) se intinde de la nivelul unui plan orizontal

care trece prin platatul moale pana la nivelul marginei superioare a epiglotei

- Hipofaringele (sau laringofaringe) se intinde de la nivelul marginei superiore a epiglotei

la nivelul limitei inferioare a cartilajului cricoid si comunica anterior cu laringele.

Inferior se continua cu esofagul.

Funciile faringelui:

Faringele formeaz o rspntie unde se ncrucieaz calea digestiv cu calea respiratorie,

avnd un rol principal n funcia acestora.

1. Funcia de deglutiie. Dup ce bolul alimentar s-a deplasat prin actul voluntar bucal pn la

nivelul faringelui, depind istmul bucal, mecanismul deglutiiei devine reflex. Pereii musculo-

fibrinoi ai faringelui se contract, lrgindu-l, iar valul palatului moale ridicndu-se, nchid

trecerea bolului alimentar spre rinofaringe. n timpul al doilea se ridic baza limbii, stlpii

palatini se apropie i nchid istmul bucal, apoi prin deplasarea napoi a bazei limbii i ridicarea

laringelui se nchide calea aerian, iar bolul alimentar va lua calea esofagian, sub aciunea

musculaturii constrictoare.

2. Funcia de respiraie. Comunicarea larg a rinofaringelui cu bucofaringele permite aerului s

ajung n laringe. Vascularizaia i glandele secretorii ale faringelui ajut la nclzirea i

hidratarea aerului inspirat.

3. Funcia de fonaie. Faringele are rol de cutie de rezonan, cu rol n determinarea timbrului

vocii. Orice schimbare n structura i motilitatea faringelui detrmin schimbarea timbrului

vocal. La bolnavii cu laringectomie total (extirparea complet a laringelui), faringele joac

rolul unui rezervor de aer i al unui vibrator.

4. Funcia de aprare antiinfecioas (funcie imunologic). Aceast funcie este exercitat prin

intermediul inelului Waldayer, format din o serie de structuri de origine limfatic-ganglionar:

tonsila faringian, tonsilele palatine, tonsila tubar, tonsila lingual de la baza limbii. Aceste

structuri, n cazul unei infecii sunt prima staie, ele fiind primele care sufer modificri de tip

inflamator. n formaie complet sunt prezente pe parcursul copilriei, ele involund odat cu

vrsta, doar tonsilele palatine (amigdalele) fiind prezente i n viaa adult.

5. Funcia senzorial, de percepie a gustului amar. Papilele de la baza limbii, care percep

gustul amar, sunt prezente n numr mult mai mic i la nivelul faringelui.

Patologia faringelui.

Corpi strini faringieni. Faringele este adesea sediul de fixare a corpilor strini, datorat faptului c

acesta este un tub anfractuos i contractil, prin spasmele care se produc reflex la anumii stimuli, pot

determina reinerea i fixarea corpilor strini la acest nivel. Scderea sensibilitii mucoasei bucale,

ingerarea prea rapid a alimentelor, tusea spastic, strnutul pot favoriza localizarea corpilor strini

la acest nivel. Localizarea n rinofaringe prin mpingerea cu degetul, strnut, vom determin

tulburri respiratorii, fonatorii, tuse, iar extragerea lor nu este deloc uoar. n cazul localizarii la

nivelul bucofaringelui (ntre amigdale i pilieri amigdalieni) (oase de pete, fragmente de sticl,

buci de lemn, creioane, srme, broe, cuie, fire din peria de dini, scobitori) dau senzaia de

19

neptur, disfagie (nghiire) dureroas. Vizibilitatea fiind mai bun la acest nive, ndeprtarea lor

este mai facil. Corpii strini localizai la nivelul hipofaringelui, mai ales n amigdala lingual sau

la gura esofagului dau disfagie dureroas, hipersalivaie, accese de vom. Din cauza leziunilor

locale ce pot fi determinate de corpul strin apare edem locoregional cu tulburri respiratorii

consecutive.Extracia acestora se face cu ajutorul penselor, oglinzii laringiene.

Afeciuni inflamatorii ale faringelui.

Inflamaiile acute ale faringelui.

Inflamaiile acute ale faringelui poart numele de angine sau faringite acute. Agenii patologici cei

mai des ntlnii n cursul anginelor sunt: virusuri adenovirusuri, virusuri ale unor boli specifice,

oreion, rujeol, grip, poliomielit (angine roii are gtul rou); ciuperci (angine albe); bacterii

(streptococ).

Angina acut banal (cataral, eritematoas). Este o afeciune sezonier, una dintre cele mai

frecvente forme de angin, fiind legat de anotimpul rece i umed, i de factorii care scad rezistena

organismului (aerul viciat, obstruciile nazale, alcoolul, fumatul, pulberile iritative). Afeciunea este

de origine virotic. Debutul se declar brusc cu dureri de cap, senzaie de frig, gt uscat, jen la

deglutiie, temperatur. La copilul mic apare adesea obstrucia nazal din cauza prezenei

concomitente a unei adenoidite acute. La examenul obiectiv se constat congestie faringian.

Complicaiile cele mai frecvente sunt orice, laringiene. Tratamentul este general i local i const n

repaus la pat, izolarea bolnavului, regim hidric, antitermice i antiinflamatoare. Antibioterapia este

recomandat doar n cazul suspicionrii unei suprainfecii bacteriene.

Angina eritemato-pultacee. Este de origine microbian,

produs cel mai frecvent de streptococul beta hemolitic de grup

A sau grup B, cel mai adesea fiind contactat din laptele de vac

nefiert. Debutul este brusc cu febr ridicat, frisoane, durere la

nivelul urechii i gtului i senzaie de arsur faringian.Mult

mai puin frecvent se constat vrsturi, constipaie, limb

proas, respiraie urt mirositoare (halen fetid), dificultate la

deschiderea gurii. La examenul obiectiv se constat amigdale congestionate cu depozite albe-

purulente, noduli limfatici mrii la nivelul gtului (adenopatie

satelit). Tratamentul : repaus la pat, regim hidric, antiinflamatoare,

antitermice i antibioterapie n urma testrii la antibiotice

Penicilina, Eritromicina.

Angina cu false membrane (pseudo-membranoas). Cauze:

Bacilul difteric (angina difterica), Streptococ , Stafilococ ,

Pneumococ. Angina difterica este forma grava de angina care

debuteaza cu focal amigdalian apoi se extinde in intreaga cavitate

bucala formnd membrane aderente la mucoasa, iar tentativa de

indepartare las mucoas a sangernda i ulcerata. Cauzeaza

20

numeroase complicatii la nivel pulmonar, neurologic, articular, miocardita nefrita, insuficienta

cardiaca progresiva. Mult mai rar datorit vaccinarii DTP.

Angina pseudo-membranoas banala: Clinic pacientul prezint febra ridicata >39, stare generala

alterata. Initial angina virala (congestie faringiana) urmata de suprainfectie bacteriana (strepto,

stafilo, pneumococ) urmnd ca apoi s devine alba, pultacee, pseudomembranoasa. Falsele

membrane nu depesc faa interna a amigdalei si nu sunt aderente la mucoasa . Adenita

inflamatorie reactiva. Complicatii loco-regionale si generale (septicemia). Tratamentul : Penicilina.

Complicatiile anginelor. n unele forme mai severe de angina sau n cazul n care pacientul nu

urmeaz nici un tratament pot apare complicaii:

- Loco-regionale: supuraii faringiene i perifaringiene

- De vecintate: otite, sinuzite, laringite

- Generale: septicemii cu abcese metastatice perinefritic sau determinri la distan

glomerulonefrite, endocardite, reumatism articular acut.

Flegmonul periamigdalian este o colecie purulent care se dezvolt ntre capsula amigdalian i

peretele lateral al faringelui. O angin complicat cu apariia flegmonului periamigdalian determin

creterea febrei n jurul valorii de 39 C greu responsiv la antitermice. Bolnavul prezint o durere

accentuat unilateral, exacerbat de deglutiie. Disfagia este progresiv, apare trismusul i

sialoreea, precum i imposibilitatea de a nghii saliva. Vocea devine caracteristic voce

faringian, flegmonoas. Local se observ asimetria orofaringelui cu tumefierea i bombarea velo-

amigdalian de o parte. La palparea ganglionar se poate decela adenit submandibular unilateral.

Cel mai frecvent germene determinant al anginelor acute este

streptococul beta hemolitic de grup A, deseori incriminat n

declanarea crizei de reumatism articular acut. Focarul

anginos sau amigdalita cronic determin pe cale reflex reacii

rapide la nivelul articulaiilor, mecanism la care se adaug i

efectul toxic al streptococului. Toxinele eliberate de

Streptococul beta Hemolitic de grup A ptrund n circulaia

general determinnd formarea de anticorpi specifici (decelabili

n analizele de laborator prin valoarea ASLO = anticorpi anti

Strepto-lizin O). n timpul acutizrilor amigdaliene cantitatea

de anticorpi crete datorit rspunsului organismului la microb,

iar prin conflictul Antigen-Anticorp apare o reacie cu

eliminarea de produi toxici pentru articulaii, parenchim renal

sau pereii vaselor sanguine. Ca prima intenie terapeutica este asanarea focarelor de infecie sub

protecie antibiotic (amigdale, carii dentare, etc).

Acelai mecanism este incriminat i n cazul nefritelor acute. Glomerulonefrita acuta

poststreptococic debuteaz de obicei brutal cu un sindrom edematos (edem moale, alb, decliv, las

godeu). Sindromul urinar se manifest prin oligurie sau albuminurie, cilindrurie i hematurie

21

macroscopica. Ureea sanguin este normal, tensiunea arterial uor crescut. Nefrita acut se

vindec sub tratament corect fr sechele ns se poate repeta. n unele cazuri se poate croniciza.

Inflamaiile cronice ale faringelui

Faringita cronica. Inflamaia cronic a faringelui reflect lupta necontenit dintre diferiii ageni

patogeni exteriori i formaiunile limfoide lae inelului Waldayer (prima staie de aprare mpotriva

infeciilor). n funcie de gradul i ntinderea procesului inflamator, inflamaia cronic faringian

poate avea caracter difuz sau localizat. Faringita cronic definete inflamaia difuz la nivelul

faringelui. Factori cauzatori: supuraiile nazale i sinusale, infeciile dentare i amigdaliene, toate

afeciunile care detemin obstrucie nazal, si astfel pacientul este nevoit s foloseasc respiraia

oral (respir pe gur); n plus, folosirea excesiv a vocii, abuzul de alcool, condimente, tutun,

poluarea mediului pot avea un efect cauzator al faringitei cronice.

Simptomatologia: senzaii de uscciune a gurii, usturimi sau mncrimi n gt, jen la deglutiie sau

senzaia de nod n gt sau corp strin. Toate aceste manifestri sunt mai accentuate dimineaa la

trezire, cnd bolnavul efectueaz toaleta gtului. n cursul zilei fenomenele se linitesc, i se

reintensific n cursul serii , datorit expunerii la factori iritativi favorizani: oboseal vocal, fumat,

atmosfer poluat. Tratamentul impune o igien faringian n sensul c trebuie s nghit repetat, s

evite hemajul, repaus vocal. Pentru calmarea senzaiilor locale se recomand soluii saline, inhalaii

emoliente, badijonri cu glicerin iodat (n faringita cataral), cu soluii slabe de nitrat de argint n

faringita hipertrofic sau cu soluie uleioas de vitamina A sau glicerin iodat n faringita atrofic.

Calea de administrare a medicamentelor pentru a ajunge la faringe este cea nazal sub form de

instilaii, inhalaii, pulverizaii, aerosoli. Aceste procedee terapeutice sunt utilizate n staiuni

balneoclimaterice Govora, Slnic Moldova, Herculane, cu ape sulfuroase n faringitele catarale i cu

ape iodate n faringitele atrofice (terapia cu ape minerale denumindu-se crenoterapie). Este indicat

cura heliomarin sau limatoterapia i clirea organismului prin educaie fizic, sport. Avnd n

vedere multitudinea de factori care determin faringitele este imperios necesar asanarea acestora.

Amigdalita cronic. Este inflamaia cronic a amigdalelor palatine, consecutiv anginelor

repetate. Cronicizarea este favorizat de structura criptic a amigdalelor, obstrucia nazal, bolile

infecto-contagioase, terenul limfatic i alergic, atosfera poluat. Aceast afeciune este frecvent n

copilrie, mai rar n adolescen i perioada de adult.

Anginele recidivante dei sunt bilaterale prezint totui

tendina de a fi mai manifeste constant de

aceeai parte. Evoluia anginelor (5-6 zile) este scurtat

prin tratamente antiinfecioase dar se complic frecvent cu

supuraii locale sau perifaringiene (adenoflegmoane

cervicale). La angin se pot asocia fenomene la distan -

cefalee, artralgii, mialgii, lumbalgii, tumefieri articulare,

sau chiar a unor complicaii focale - glomerulonefrit,

reumatism poliarticular, endocardite acute, valvulopatii.

Pot determina i alte afeciuni la distan : coree, urticarie,

22

migren, eczeme, eritem nodos, purpur, maladia Basedow, diabet insipid. Simptomele acuzate de

bolnav constau din jen n gt, senzaie de corp strin, tuse seac, halen fetid, expulzarea de

dopuri cazeoase cu aspect de chit.

Amigdalita cronic hipertrofic moale sau simpl datorit hiperplaziei foliculilor limfatici

amigdalieni. Este ntlnit la copilul mic, de vrst precolar. Amigdalele sunt mrite de volum,

palide, moi, depresibile

i determin tulburri mecanice de respiraie, deglutiie i fonaie, tulburri auriculare (hipoacuzie

prin astuparea trompei) i tulburri reflexe (tuse uscat, iritativ). Hipertrofia moale este simetric i

asociat cu vegetaiile adenoide.

Amigdalita hipertrofic dur este determinat de proliferarea esutului conjunctiv amigdalian ; este

ntlnit la adult. Amigdalele mari, roii, ferme sau renitente, cu cripte vizibile produc acelai tablou

clinic ca i forma

precedent la care se adaug i elementul infecios (amigdalite acute cu repetiie).

Amigdalita cronic scleroatrofic apare n urma invadrii cu esut scleros a amigdalelor i

reprezint forma cea mai periculoas de amigdalit cronic, cu diseminri toxiinfecioase la distan

(reumatism, glomerulonefrit).

Amigdalita cronic cazeoas sau criptic este ntlnit la copii dup 7 ani i la adult i se

caracterizeaz prin prezena dopurilor cazeoase, fetide n cripte. n anumite situaii (deshidratarea i

infiltraia calcar a concreiunilor cazeoase) cazeumul intracriptic se poate transforma n calculi

amigdalieni sau amigdalolii.

n toate formele pilierii anteriori sunt congestionai iar prin compresia amigdalelor dopurile

cazeoase sunt bine evideniate ori din cripte se elimin un lichid purulent cu aspect lptos.

Adenopatia regional subangulomandibular este prezent constant. Amigdala palatin poate s fie

etichetat drept focar de infecie pe baza criteriilor clinice (amigdal sclero-atrofic, cazeumul i

secreia purulent n cripte, apsarea dureroas unilateral pe pilierul anterior, roeaa pilierului

anterior, ganglionul amigdalian satelit subangulomandibular

i examenele de laborator - VSH crescut, hiperleucocitoz, examenul bacteriologic al produselor

patologice de pe suprafaa amigdalelor sau din profunzimea criptelor, ASLO ridicat ). Se consider

c focarul infecios amigdalian este cel mai frecvent ntlnit n organism 60-70%, urmeaz cel

dentar 20-30% i apoi cel sinuzal 2-

6%. Complicaiile la distan ale focarului amigdalian se produc prin mecanisme diverse. Prin

bacteriemie sau septicemie germenele responsabil ajunge n curentul sangvin i se fixeaz la

distan n esuturi determinnd

metastaze infecioase (septico-pioemie). n alte cazuri germenele rmne n focar i numai toxina

lui este vehiculat la distan. Acest mecanism explic complicaiile nervoase ale difteriei. Infecia

focal explic tulburrile renale, endocardice i articulare prin dou mecanisme : alergic i

neuroendocrin. Dup mecanismul alergic exotoxinele microbiene sau germenele specific

(streptococul) produc n organism anticorpi. La o nou descrcare din focar apare un conflict ntre

microbi sau toxinele lor i anticorpii specifici formai anterior, care provoac reacii fluxionare n

articulaii, parenchimul renal i n endocard. Dup mecanismul neuroendocrin focarul amigdalian

declaneaz excitaii ale filetelor nervoase din jur care determin un dezechilibru al

23

hormonilor hipofizari i suprarenalieni cu rspunsuri reflexe patologice ca vasoconstricie renal, n

articulaii i n endocard. Tratamentul amigdalitei cronice i a focarului de infecie amigdalian este

de elecie cel chirurgical - amigdalectomie, sub protecie de antibiotice.

Indicaiile amigdalectomiei sunt:

- Amigdalite repetate cu streptococ beta hemolitic de grup A confirmate bacteriologic

sau cu aspect clinic sugetiv dac determin: 7 episoade n ultimul an SAU 5 episoade/an

n ultimii 2 ani SAU 3 episoade/an n ultimii 3 ani.

- Abces periamigdalian

- Respiraie dificil prin unirea pe linia median a amigdalelor hipertrofiate (apnee de

somn, malocluzie dentar)

- Amigdale asimetrice cu ulceraii

- Halen fetid cu eliminarea din cripte de cazeum persistent.

Adenoidita cronic Vegetaiile adenoide sau adenoidita cronic reprezint inflamaia cronic nsoit de

hiperplazia amigdalei faringiene a lui Luschka. n mod normal, la copii, amigdala epifaringian prezint dimensiuni moderate i regreseaz spontan spre pubertate. n perioada primei copilrii (3-6 ani) se produc frecvente infecii ale esutului limfoid de la nivelul faringelui. Limfatismul i infeciile repetate sunt factorii care predomin n formarea vegetaiilor adenoide. Limfatismul este o diatez adesea familial, care se manifest printr-o reacie limfoid exagerat att la nivelul inelului limfatic Waldeyer, ct i la diverse grupe ganglionare sau esuturi i organe ca ficatul i splina. Corizele banale, infeciile repetate ale rinofaringelui n boli infectocontagioase, condiiile de alimentaie i igien, climatul umed i rece fac parte tot din factori favorizani ai infeciei rinofaringiene. La colari vegetaiile adenoide sunt asociate cu amigdalita cronic hipertrofic n proporie de 14-50%. La pubertate amigdala faringian se atrofiaz nct la adult mucoasa rinofaringelui este neted, fr esut limfatic. esutul limfatic hiperplaziat din adenoidita cronic poate fi dispus sub forma unui strat subire ce ocup toat bolta rinofaringelui sau sub form globuloas cu aspect pseudotumoral bine delimitat median. Dup volum, vegetaiile adenoide pot fi : mari (astup complet coanele), mijlocii (obstrueaz parial orificiile coanale) i mici (situate numai pe bolta rinofaringelui). Din punct de vedere clinic se manifest prin obstrucie nazal i infecii repetate. Copilul ine gura deschis, respir zgomotos, sforie n somn, se alimenteaz greu, sugarul nu poate suge. Vocea este nazonat rinolalie nchis. Afirmativ prezint infecii rinofaringiene i de vecintate ( corize, rinite mucopurulente, sinuzite, otite catarale supurate, amigdalite, laringite, traheobronite). Copiii fac pusee febrile nejustificate sau sindroame febrile prelungite, prezint anorexie, enurezis nocturn, tulburri dispeptice, apatie cu tulburri de atenie i concentrare cu randament sczut la nvtur (aprosexie sau inapeten intelectual). La examenul obiectiv se observ aspectul patognomonic al feei (faciesul adenoidian) cu obrajii palizi i turtii transversal, buza superioar ridicat descoperind dinii de sus care sunt nclecai, vicios implantai, buza inferioar atrn inert, privirea pierdut, lipsit de expresivitate. Bucofaringoscopia arat bolta palatin ogival, implantarea vicioas a dinilor, hipertrofia moale a amigdalelor palatine, secreii mucopurulente pe peretele posterior faringian ce coboar din cavum. Rinoscopia anterioar evideniaz septul nazal deviat, fose nazale strmtate i pline de secreii mucopurulente. Rinoscopia posterioar arat forma, dimensiunile i aspectul vegetaiilor. Otoscopia vizualizeaz timpane rozate , retractate datorit tulburrilor de permeabilitate ale trompei. Copilul adenoidian prezint modifocri scheletale la nivelul toracelui -

24

torace cu stern proeminent i turtit lateral - pectus galinatus , deformri costale , ale coloanei vertebrale cifoze, scolioze; abdomenul este mrit de volum existnd o disproporie ntre torace i membrele superioare care sunt nefiresc de lungi (aspect de pianjen). Complicaiile generate de vegetaiile adenoide sunt :

- complicaii infecioase - adenoidite acute , amigdalite acute , rinosinuzite mucopurulente , laringite , traheobronite , bronhopneumonii , abces retrofaringian.

- complicaii oculare - blefarite , conjunctivite , ulceraii corneene - complicaii ganglionare - adenite acute cervicale care determin contractura musculaturii vecine - torticolis rinofaringian

- complicaii digestive prin piofagie - gastrite , gastroenterite , apendicite - complicaii reflexe - enurezis nocturn , astm infantil , laringite striduloase - complicaii la distan - reumatism poliarticular , glomerulonefrita - complicaii endocrine - ntrziere n cretere. Prognosticul vegetaiilor adenoide este strict dependent de precocitatea interveniei

chirurgicale.Tratamentul adecvat este cel chirurgical i const n ndeprtarea vegetaiilor care se poate efectua la orice vrst.

Traumatismele faringelui

Faringele poate fi lezat pe cale intern sau extern. Pe cale intern se produce traumatizarea sa prin ingerare voluntar sau accidental de substane corozive care produc edem local reacional , tulburri respiratorii i de deglutiie. Arsurile faringelui pot fi provocate de absorbia voluntar sau accidental a unor substane chimice ( sod caustic) , de un jet de vapori fierbini sau de gaze iritante. Subiectiv : durere foarte vie , care ulterior se atenueaz.Funcie de cantitatea i concentraia agentului cauzal se pot produce arsuri de 4 grade :

gradul l eritem al mucoasei

gradul ll bule sau vezicule pline cu lichi citrin

gradul lll coagularea i necrobioza corionului mucoasei gradul lV carbonizarea profund a esutului.

Tratamentul arsurilor se face cu gargarisme locale alcaline i antiseptice , administrare de antialgice , iar n cazul leziunilor profunde pentru a evita infecia bacterian se administreaz antibiotice pe cale general. nepturile de viespe pot fi extrm de grave prin edemul alergic care se instaleaz rapid la nivelul hipofaringelui ; apar fenomene dramatice de insuficien respiratorie acut care poate periclita viaa bolnavului. Tratamentul n acest caz trebuie s fie energic , cu antiedematoase. Tot pe cale endofaringian se pot produce plgi ale mucoasei aa cum se ntlnesc la copiii care in n gur obiecte ascuite (creion) i la care , prin cdere se produc leziuni ale mucoasei palatului , amigdalei , peretelui

posterior. Tratamentul const n dezinfecia plgii i sutur. Pe cale extern , faringele poate fi traumatizat n accidente de munc , de circulaie , tentative de suicid n care se produce secionarea prilor moi ale gtului , laringelui i hipofaringelui traumetism deschis faringo-laringian.

Recunoaterea cointeresrii faringiene se face pe prezena salivei n plag. Tratamentul se face n clinica O.R.L. i const n explorarea i sutura plgii la care se adaug tratament antibiotic , i antialgic.

25

Corpi strini faringieni

Faringele fiind un tub musculo-membranos se poate contracta reflex i astfel poate reine o serie de corpi strini. Acetia se pot localiza n oricare dintre cele trei etaje ale faringelui : rino- , oro- , hipofaringe. De oprirea corpilor strini n faringe sunt responsabile accesele de tuse, strnut , rs care survin n timpul alimentaiei;de asemenea mncatul n grab cu masticaie insuficient i greitul obicei de a ine n gur materialele cu care lucreaz(tapieri , tmplari , croitori , cizmari). Corpii strini ascuii se inclaveaz n esutul amigdalian (amigdalele palatine i lingual) iar restul corpilor strini se opresc n valecule , sinusuri piriforme. n cavum , corpii strini ajung prin proiectarea lor n timpul alimentaiei prin tuse , rs , strnut sau vom. Simptomatologia este neplcut i este reprezentat de nepturi , jen la deglutiie , durere , disfagie , sialoree. Sediul corpului strin este stabilit prin buco-faringoscopie , rinoscopie posterioar i laringoscopie direct sau indirect. Extragerea corpilor strini se face cu pense adecvate, dup anestezie local.

Tumorile faringelui

1. TUMORILE RINOFARINGELUI TUMORI BENIGNE

ANGIOFIBROMUL NAZOFARINGIAN JUVENIL

Este cea mai important tumor benign cu localizare faringian ; se ntlnete aproape exclusiv la biei n perioada de pubertate fiind numit i tumora pubertii masculine. Se dezvolt din esutul fibro-cartilaginos ce acoper vertebra cervical superioar de unde protubereaz n rinofaringe i uneori n nas. Se extinde n fosele nazale , fosa pterigo-palatin , fosa temporal i endocraniu. Dezvoltarea tumorii este n legtur cu tulburri endocrine ale pubertii i adolescenei(scderea 17-cetosteroizilor n urin).Este o tumor fibroas , bine vascularizat (prezint canale venoase , veritabile lacuri vasculare, cptuite cu un endoteliu aplatizat ceea ce i confer un caracter foarte hemoragic motiv pentru care Sebilean a denumit-o tumora sngernd a pubertii masculine. Din punct de vedere histologic este benign dar prin evoluia clinic este malign. Diagnosticul pozitiv se sprijin pe simptomatologie , semne obiective i examene paraclinice. Debutul este insidios cu obstrucie nazal unilateral nsoit de epistaxis repetat , hipoacuzie , rinolalie nchis , tulburri de gust i de miros. Insuficiena respiratorie nazal nu cedeaz la tratamentele obinuite ci se accentueaz treptat i devine bilateral. Simultan , apare rinoree purulent , cefalee i anemie marcat datorat sngerrilor nazale repetate. Prin invadarea organelor vecine se produc deplasarea globului ocular , exoftalmia , lrgirea rdcinii nasului i deformri faciale impresionante (fa de broasc). La rinoscopia anterioar i posterioar se pun n eviden n fosa nazal i n cavum mase tumorale roietice-violacee , bine delimitate , care nu ader la structurile vecine (sept , cornete) pe care le mpinge i deformeaz. Aprecierea gradului de extensie tumoral se face prin examen radiologic care precizeaz starea cavitilor anexe i n special a sinusului sfenoidal care este frecvent invadat de prelungirile tumorale.Pentru aceasta , se practic radiografii de fa i profil , politomografii , tomografie

computerizat , rezonan magnetic nuclear. Arteriografia urmat de embolizare este util n scop diagnostic dar i terapeutic preliminar. Netratat , invadeaz organele din jur i expune la complicaii. Unicul tratament de care beneficiaz este cel chirurgical ablaia tumorii n totalitate.

TUMORI MALIGNE

Este n cretere continu din punct de vedere al incidenei i afecteaz n special adulii i vrstnicii. Etiologia este multifactorial i sunt discutai n special factorii genetici i virali - virusul Epstein Barr care produce limfomul Burkitt. Cancerele nedifereniate se nsoesc de creterea

26

numrului de anticorpi direcionai mpotriva virusului Epstein-Barr , numr ce scade dup iradierea tumorii i crete din nou n caz de recidiv. Simptomatologia difer funcie de stadiul bolii. Perioada de debut este mult timp lipsit de simptomatologie. Ulterior apar tulburri auriculare(obstrucie tubar i otit seroas), respiratorii(criz prelungit cu secreii ce conin striuri sanguinolente) , neurologice (cefalee n casc,nevralgie de trigemen) , ganglionare (adenopatie subangulomandibular). n perioada de stare obstrucia nazal se accentueaz i tulburrile auriculare se amplific. La rinoscopia posterioar se observ tumefacia tumoral n spatele orificiului faringian al trompei lui Eustachio sau pe bolta rino-faringelui. n perioada invaziv tumore se extinde n mai multe direcii : spre fosele nazale , orbit sau oro-faringe , baza craniului invadnd stnca temporal. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului cavumului , radiotomografiilor bazei craniului , a scanner-ului i biopsiei. Limfoamele maligne neHodgkiniene snt limfo- sau reticulosarcoame.Sediul lor este rino faringele i amigdala palatin. Determin adenopatii cervicale precoce care pot fi aparent primitive iar tumora rinofaringian apare mai trziu.Aspectul este neted , neregulat , acoperit de mucoas normal.Examenul rinofaringian trebuie fcut cu minuiozitate , sub anestezie local folosind ridictorul de vl sau sonda Nelaton.examinarea cere timp , rbdare pentru c este dificil - cavumul reprezint cutia cu surprize a specialitii O.R.L. Rinoscopia posterioar se poate completa cu fibroscopia flexibil. Tratamentul de elecie este radioterapia pe zona rinofaringelui i a ariilor ganglionare jugulocarotidiene. Prognosticul este funcie de extensia tumorii primare , adenopatia , tipul histologic , vrsta pacientului.

2. TUMORILE BUCOFARINGELUI Tumorile benigne ale cavitii bucale i orofaringelui se localizeaz la nivelul limbii , planeului bucal , lojilor amigdaliene , vlului palatin i peretelui posterior. PAPILOAME se pot localiza pe vl , luet , pilieri , amigdale.Se prezint ca tumori mici , ct un bob de piper , cu aspect muriform , mamelonat ,de culoare roie , pediculate sau cu baz larg de implantare. Simptomatologia este cea a unui corp strin. Se extirp chirurgical , snt supuse examenului anatomo-patologic pentru c un anumit potenial de malignizare. ANGIOAME situate pe vl , amigdale , limb , buze;se prezint ca nite tumori netede , roii sau violacei , depresibile.

TUMORI MIXTE SALIVARE localizate pe vl i bolta palatin, se dezvolt din glandele salivare accesorii i au aspectul unor tumori rotunde acoperite de mucoas normal care bombeaz iar la palpare au consisten renitent. Se decoleaz i se extirp pe cale endobucal. TUMORA TIROIDIAN sub form de gu aberant sau accesorie situat la baza limbii ca urmare a necoborrii tiroidei , parial sau n totalitate.Are simptomatologie de corp strin situat n dreptul hioidului. La buco-faringoscopie apare o formaiune rotund situat pe linia median i care ocup parial valeculele. RANULA sau GRENUETA este o tumor chistic a glandei sublinguale care apare prin obstrucia canalului excretor i este situat n planeul bucal avnd un aspect translucid , albstrui i consisten moale , renitent. Se extirp chirurgical. Tumorile maligne ale bucofaringelui.

Sunt aproximativ egale ca inciden cu cancerul laringian i reprezint aproximativ 40% din totalitatea cancerelor faringiene. Tipul histologic este n legtur direct cu structura anatomic. La nivelul amigdalelor palatine , vlului , peretelui posterior i bazei limbii , din esutul epitelial pavimentos stratificat se dezvolt carcinomul epidermoid. La nivelul palatului moale se gsesc glande salivare i apar adenoame chistice

27

i adenocarcinoame. Amigdalele palatine i linguale au esut limfoid i aici apar limfoepitelioame. NEOPLASMUL LIMBII

Poate cuprinde numai poriunea mobil a organului pn la V-ul lingual;poate interesa numai baza limbii (poriunea din spatele V-ului lingual) sau poate prinde concomitent ambele poriuni. Simptomatologia difer dup localizarea iniial a tumorii. La nceput apar vagi dureri ale limbii care se accentueaz pe parcurs , sialoree sanguinolent , tumefacia regiunii linguale afectate , disfagie , limitarea micrilor limbii , halen fetid , hemoragii linguale. Ulterior apar metastaze ganglionare regionale. Diagnosticul este simplu pentru c limba este un organ care se examineaz uor.Tumora apare ca muguri crnoi sau ca ulceraie sngernd situat pe marginile limbii i poate fi eronat etichetat ca ulceraie dentar. Bolnavul acuz jen la masticaie i arsuri ale limbii. Confirmarea anatomopatologic este obligatorie. Tratamentul este chirurgical - rezecia cuneiform , evidare ganglionar cervical urmat de cobaltoterapie i chimioterapie. Dac cancerul este ntins sunt necesare rezecii mutilante. Prognosticul este nefavorabil.

3. TUMORILE HIPOFARINGELUI Se localizeaz la nivelul sinusului piriform. Apare predominat la sexul masculin. Pentru c exist dou sinusurI piriforme prin care trece bolul alimentar iar cancerul se localizeaz numai la unul , boala este mult timp

asimptomatic. De multe ori adenopatia cervical este cea care aduce pacientul la medic. n faza iniial se constat doar staz salivar n sinusul piriform respectiv.n perioada de stare apare disfagia i otalgia reflex. n faze avansate tumora invadeaz gura esofagului i laringele. Macroscopic tumora este ulcero-vegetant , interesnd fie versantul laringian al sinusului,fie peretele extern , fie cel posterior ; tumora poate bloca

spaiul piriform n totalitate. La contactul cu tubul de directoscopie tumora este foarte sngernd. Tratamentul este oncologic prin chimioterapie i iradiere . Prognosticul este nefavorabil.

LARINGOLOGIA

28

Structura laringelui

Laringele, parte a aparatului respirator care separa calea aeriana de cea digestiva n timpul

deglutiiei, este un conduct de trecere a aerului i n acelai timp ndeplinete i funcia fonatorie,

indispensabil din punct de vedere social. La om, laringele are cea mai perfect dezvoltare.

Laringele este situat n regiunea antero-median a gtului i corespunde ultimelor 4 vertebre

cervicale.

Forma laringelui este asemntoare cu a unei piramide trunchiate, deschis n partea

superioar a hipofaringelui, iar partea inferioar se continu cu traheea. Scheletul laringelui este

format din cinci cartilaje (2 perechi: cartilajele aritenoide i corniculate, 3 neperechi: cricoid,

epiglot, tiroid (neperechi). Muchii laringelui sunt: extrinseci, care imprim micrile de coborre,

ridicare ale laringelui i intrinseci, cu rol n a inchide i deschide glota i cel de tensor al coryilor

vocale. Cavitatea laringelui este mprit n trei zone: vestibulul laringelui, glota i cavitatea

infraglotic. Corzile vocale sunt cele mai importante elemente ale glotei.

Funciile laringelui

Funcia respiratorie: n repaus glota este deschis parial iar cantitatea de aer care poate trece prin

ea este suficient pentru respiraie. n cazul inspirurilor profunde, glota se deschide complet.

Eforturile fizice care necesit un aport mai mare cresc ritmul i

amplitudinea micrilor respiratorii.

Funcia de protecie: situat la rspntia aerodigestiv, n timpul

deglutiiei calea aerian trebuie s fie inchis, prin ridicarea

laringelui, epiglota acoper deschiztura laringelui (vestibulul).

Cnd particulele strine ating mucoasa laringian se produce o

inchidere reflex a glotei i apar accese de tuse, pentru a ndeprta

aceste particule.

Funcia de tuse i expectoraie: Att mucoasa laringian ct i retul arborelui respirator sunt zone

intens reflexogene, de unde pleac accesul de tuse. n actul de tuse, se produce o inspiraie

profund, se nchide glota, aerul toracic sufer o comprimare, glota se deschide brusc, cu expulzarea

rapid a aerului ce antreneaz particulele strine i excreiile adunate n trahee sau bronhii.

Funcia fonatorie: sistemul nervos central reglez intensitatea respiraiei i fonaiei prin impulsuri

motorii pe care le trimite la

29

nivelul laringelui. n timpul fonaiei glota se nchide, muchii totacici i abdominali ridic

tensiunea volumului de aer din torace. Cnd glota se deschide, contraciile corzilor vocale imprim

coloanei de aer o serie de vibraii. Laringele produce un ton fundamental nsoit de armonice. Acest

ton vocal poate fi emis sub form de tonuri diferite prin modificarea presiunii suflului expirator,

formei glotei, tensiunea corzilor vocale. Corzile vocale capat vibraii care sunt limitate de

marginea intern cnd se emit sunete nalte; vibraia cuprinde ntreaga coard cnd se emit sunete

joase. n cazul sunetelor nalte, corzile sunt mai ntinse, n cazul celor grave sunt mai relaxate.

Cutia de rezonan se adapteaz prin elementele ei : gura, limba, valul palatin, obrajii; producnd

astfel mulajul vocii. Vocea are o serie de atribute ca: intensitate, nlime, timbru. Vocea i vorbirea

sunt condiionate de organul auditiv. Auzul cuprinde frecvene sonore ntre 20 i 18.000Hz, ns cea

mai mare sensibilitate a auzului fun frecvenele cuprinse ntre 500 i 4.000Hz.

Patologia laringelui

Afeciunile inflamatorii ale laringelui

Inflamaiile laringelui se numesc laringite. Manifestrile clinice n laringite sunt variate, de aceea

este necesar s definim ctiva termeni:

Disfonia apare ca o caracteristic a afeciunilor laringiene, se poate manifesta sub diferite forme:

- Oboseal a vocii la vorbit sau cntat

- Rgueal, observat la bolnavii cu laringit

- Vocea baritonal (diplopofonia) care apare n paralizii unilaterale ale corzilor vocale

- Afonia, sau pierderea complet a vocii

- Vocea enucoidal , care apare la tineri n perioada pubertii sau n unele afeciuni

endocrine.

Durerea laringian este localizat la nivelul laringelui, n special la nivelul epiglotei resimit n

timpul deglutiiei.

Tusea din afeciunile laringelui are cteva caractere: uscat (laringite, tumori), tuse ltrtoare (n

tusea convulsiv, laringit subglotic), tusea umed (n traheo bronite).

Dispneea laringian este determinat de toate procesele care ngusteaz laringele. Aceast ngustare

se poate manifesta prin modificri de ritm, profunzime a respiraiei asociat cu cornaj, tiraj,

suprasternal i intercostal. Se poate instala brusc sau progresiv.

Laringita acut

Este o afeciune deosebit de frecvent, determinat de o inflamaie banal simpl,

nespecific a mucoasei laringiene. Poate aparea izolat sau sa fie nsoit de inflamaii asemntoare

ale foselor nazale, rinoferingelui sau traheei, sau n cadrul bolilor infecto-contagioase. Afeciunea

se ntlnete mai frecvent la brbai. Factori favorizani ai laringitelor sunt: frig, fumat, alcool,

umiditate, efort vocal, obstrucie nazal, inflamaii de vecintate, surmenaj fizic.

Simptome: la inceput bolnavul acuz senzaie de uscciune, arsur, durere, disfonie, tuse

uoar, alterarea strii generale, semne de insuficie respiratorie acut (tiraj supracostal, cornaj,

bti ale aripioarelor nazale, stridor). Tratamentul const n repaus vocal, medicaie antitusiv,

30

antitermice, meninerea hidratrii organismului, umidificarea atmosferei, suplimentarea aportuui de

oxigen (pe masca), corticoizi intravenos.

Laringitele copiilor sunt mult mai frecvente datorit dimensiunilor reduse ale laringelui i

multitudinii de intercurene respiratorii la nivelul cilor aeriene superioare. Apare aproape exclusiv

n anotimpul rece consecutiv adenoiditelor, rinofaringitelor, gripei, rujeolei. Simptome: n cursul

nopii copilul se trezete din somn dispneic, cu sete de aer, tiraj, cornaj, stare de agitaie, tuse

uscat, ltrtoare. Complicaiile pot fi reprezentate de bronhopneumonie, laringo traheobronit.

Arsurile laringelui

Sunt arsuri termice sau chimice, produse pe cale intern, n urma ingerrii sau inhalrii de

lichide sau vapori fierbini sau toxici. Ingestia de substane caustice (sod caustic, acizi, baze)

determin leziuni corozive similare celor din esofagita postcaustic.

CLINIC, n ingerarea substanelor caustice domin tulburrile respiratorii. Obiectiv - edem

puternic al coroanei laringiene ce nsoete leziunile bucofaringiene. Arsurile prin inhalare

intereseaz tot arborele respirator, producnd fenomene bronho-pulmonare i determin intoxicaie

general.

Arsurile termice produc edem laringian, asociat cu edem traheobronic i alveolar (edem

pulmonar). Zonele de edem (istmul gtului, coroana laringian, marginea liber a benzilor

ventriculare i corzile vocale) se acoper de false membrane albe. Ele sunt responsabile de

accidente asfixice, care necesit traheotomie; acestea provoac ulterior stenoze cicatriciale.

Substanele chimice inhalate pot fi : amoniacul (fabricarea gheei, ngrminte azotate), clorul

(dezinfecie, decolorare), acidul sulfuric (dezinsecie), acidul azotic (ngrminte, explozivi);

acestea exercit o aciune iritant asupra cilor respiratorii, provocnd spasme ale glotei,

laringotraheobronita sufocant i edem pulmonar. Gazele de lupt sunt clasificate n gaze iritante

lacrimogene

(bromura de benzil, cloracetofenona) i iritante respiratorii, gaze sufocante (clor, fosgen, trifosgen,

surpalita, cloropicrina), vezicante (iperita i lewizita) i toxice generale care se fixeaz pe hematii,

pe care le distrug (acidul

cianhidric i clorura de cianogen). La acestea se adaug neurotoxicele care sunt substane

organofosforice ce ptrund n organism prin inhalare i pe cale cutant (tabun, sarin, soman).